第一篇：二甲評審組反饋意見匯總

二甲評審組反饋意見匯總

席維岳主任組共性問題：

1、廢棄物管理：生活垃圾使用黑色塑料袋，醫(yī)療廢棄物使用黃色塑料袋；

2、醫(yī)技科室均未成立質(zhì)量控制小組，未制定質(zhì)控計(jì)劃、流程，對科室質(zhì)量每月要進(jìn)行評價(jià)、分析、總結(jié)；

3、醫(yī)院行政、業(yè)務(wù)查房、保安巡邏科室要有記錄，有整改。

檢驗(yàn)、影像方面存在的問題：

1、開展新項(xiàng)目應(yīng)進(jìn)行審批；

審批流程：檢驗(yàn)科征求臨床意見→醫(yī)務(wù)科上報(bào)衛(wèi)生行政部門審批→報(bào)請價(jià)格部門定價(jià)→檢驗(yàn)科收集匯總臨床意見

2、全自動生化分析儀等儀器產(chǎn)生的液體廢棄物處理時(shí)要進(jìn)行登記；

3、細(xì)菌室菌種傳承要登記，菌種處理要有記錄；

4、加強(qiáng)標(biāo)本移送過程的感染管理；

5、科內(nèi)對各室簽字人員應(yīng)頒發(fā)簽字授權(quán)書；

6、報(bào)告單審核不合格時(shí)要有記錄；

7、室內(nèi)質(zhì)控要進(jìn)行平評價(jià)、分析；

8、不能開展的項(xiàng)目要與一家三甲醫(yī)院簽訂委托檢驗(yàn)協(xié)議；

9、輸血病歷中應(yīng)增加輸血過程記錄單和輸血不良反應(yīng)記錄單（抽調(diào)的兩份輸血病歷中內(nèi)科2013001039號病歷無輸血知情同意書）；

10、加樣槍、生化分析儀每年要進(jìn)行校準(zhǔn)，要有質(zhì)監(jiān)部門的校準(zhǔn)報(bào)告或證書。院內(nèi)感染方面存在的問題：

1、院感制度建設(shè)不完善，制度缺失嚴(yán)重；

2、細(xì)菌檢測要有計(jì)劃（分一般部門、重點(diǎn)部門）、有記錄、有整改措施等；

3、細(xì)菌檢測、耐藥菌檢測工作基本停滯。傳染病管理方面存在的問題：

1、各類傳染病防護(hù)措施（書面形式制度）；

2、傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、處理流程；

3、應(yīng)急演練要有記錄。黨鎖鳳主任組：

1、部分制度內(nèi)容陳舊，需更新；

2、各科室急救藥品檢查無記錄（應(yīng)專人負(fù)責(zé)，定期對各科室急救藥品檢查，及時(shí)更換及補(bǔ)充）；

3、無超藥品說明用藥的相關(guān)之制度及目錄；

4、抗菌藥物使用權(quán)限應(yīng)以正式文件的形式授權(quán)具體醫(yī)師；

5、處方書寫有缺陷（診斷與用藥不符、處方上不顯示規(guī)格等）；

6、病歷中長期醫(yī)囑有合計(jì)*支（系統(tǒng)設(shè)置不合理）；

7、部分病歷臨床用藥不合理(如：注射用頭孢曲松鈉、奧硝唑注射液半衰期較長，每天應(yīng)使用一次)；

8、門診處方抗菌藥物皮試無批示結(jié)果顯示。王鳳鈺院長組：

1、補(bǔ)充：腸道外營養(yǎng)規(guī)范與指南（可網(wǎng)上下載）；

激素與血液制品使用指南

2、完善外出會診管理制度與流程；

3、對住院超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)，有明確的管理規(guī)定；

4、科室住院超過30天的患者作為大查房重點(diǎn)，要有評價(jià)分析記錄；（第四章4.5.9節(jié)）

5、手術(shù)分級（醫(yī)院手術(shù)授權(quán)表）應(yīng)按科室進(jìn)行歸類；

6、成立醫(yī)院考評組織或小組（人員：高級職稱、科主任）；

7、大手術(shù)、新手術(shù)審批表；

8、外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南（補(bǔ)充：下載）；

9、腫瘤手術(shù)病理標(biāo)本有明確規(guī)定與流程；

10、制定手術(shù)后患者管理制度與流程；

11、重癥醫(yī)學(xué)科雖未建立，但應(yīng)完善好資料；

12、建立健全康復(fù)科各種管理制度；

鄧華寧院長組：

1、“CT中心”、“信息中心”等

第二篇：二甲評審反饋匯總--資料查閱

二甲現(xiàn)場評審反饋匯總—資料查閱

專家查閱資料，涉及整冊書一至六章全部內(nèi)容，重點(diǎn)檢查26個(gè)項(xiàng)目，253個(gè)條款，其中核心條款19項(xiàng)。通過1天半的檢查，我覺得收獲最大的是管理理念上的改變，真的是受益匪淺，以后也會將這些理念運(yùn)用到工作中。下面，我將具體檢查內(nèi)容匯總?cè)缦拢?/p>

工作亮點(diǎn)

1、各種制度、流程及預(yù)案等，均按評審標(biāo)準(zhǔn)制定好了，并及時(shí)調(diào)整了質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，雖然有待進(jìn)一步完善，但確實(shí)看到了我們對標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和把握下了苦功。

2、《二甲員工知識手冊》：濃縮了標(biāo)準(zhǔn)中許多需要員工必須掌握的東西，專家對此普遍給予好評和認(rèn)可，為我們評審工作掙分不少。

3、開展了災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，這是一門新興的醫(yī)學(xué)理念，姜科長對此深感意外。由此，很熱情的給我們指導(dǎo)了下一步應(yīng)開展的工作。

4、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)登記本：盡管是初步建立的，也指出了里面有許多漏洞和不足，但還是對我們的這項(xiàng)工作給予了肯定。

5、臨床教學(xué)工作及醫(yī)保部分：原始資料很齊全，這兩部分原來的B/C均給了A。

存在的不足或需進(jìn)一步完善的項(xiàng)目

一、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

1、要求以紅頭文件下發(fā)具體的實(shí)施方案

2、要有基地培訓(xùn)老師及培訓(xùn)醫(yī)師的雙向滿意度調(diào)查表，并對此過程有監(jiān)管及獎懲措施

二、臨床路徑管理

要求有入徑、變異病種及出徑的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)字—這個(gè)需信息化支持（縣級醫(yī)院普遍的現(xiàn)象）

三、應(yīng)急管理

1、要求盡早建立“發(fā)言人”制度：科室—職能部門—院級（三級體系）

對待患者家屬及媒體應(yīng)統(tǒng)一口徑，不能一人說一樣，使沖突加劇。

2、應(yīng)急物資儲備目錄：（設(shè)備科提供2008年1份）顯示--N95口罩1850只（上報(bào)政府的）現(xiàn)倉庫有500只左右---訪談：發(fā)放去向？有無登記和監(jiān)管？目錄的更改、更新？

3、應(yīng)急物資協(xié)議： 訪談（設(shè)備科）：突發(fā)應(yīng)急事件時(shí)，如消毒物品、藥品等從哪里弄來？

比如板藍(lán)根，漲到100元每包，要不要？

要求：①應(yīng)急物資儲備---供應(yīng)商---書面協(xié)議（合同）：發(fā)生應(yīng)急事件物品價(jià)格的相關(guān)規(guī)定

②職能部門加強(qiáng)監(jiān)管：誰監(jiān)管？

4、多部門協(xié)調(diào)機(jī)制：應(yīng)急預(yù)案的啟動，物資的調(diào)配、管理等 四、三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

1、臨床有三級醫(yī)療活動：①對衛(wèi)生院的扶持與培養(yǎng) ②上級醫(yī)院對我院的對口支援工作

但醫(yī)院總的計(jì)劃中無相應(yīng)的規(guī)定及實(shí)施方案

2、要求：①以書面協(xié)議的方式將三級服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診納入醫(yī)院總體計(jì)劃中

②對“雙向轉(zhuǎn)診”要有具體的實(shí)施方案，并納入醫(yī)保管理，體現(xiàn)連續(xù)性服務(wù)并有記錄。

五、住院∕轉(zhuǎn)診∕轉(zhuǎn)科管理

1、入院流程：普通病人、危重病人 入院---交接---過程的監(jiān)管（誰來管）？ 床邊辦理出院手續(xù)能否做到？

2、轉(zhuǎn)診∕轉(zhuǎn)科：①如何向患者溝通？誰來溝通？

②交接：醫(yī)---醫(yī)

護(hù)---護(hù)

（內(nèi)容、注意事項(xiàng)等）

3、職能部門的監(jiān)管：有多少轉(zhuǎn)科∕轉(zhuǎn)院？要做好記錄并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析原因---查找隱患

六、出院指導(dǎo)∕隨診

1、回訪：①回訪內(nèi)容、人員、科室的設(shè)定---每月隨機(jī)抽取科室，不需要回訪全部出院病人，工作量太大，易流于形式

②回訪內(nèi)容要涉及整個(gè)醫(yī)療活動全過程（從入院到出院，包括檢查）

③查看回訪登記本：內(nèi)8科吳克涼表揚(yáng)最多---原因？與實(shí)際相符合嗎？有無偏差？

1、出院健康指導(dǎo)：①應(yīng)包括服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練及注意事項(xiàng)等，還有中長期預(yù)約診療

②健康指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)在出院小結(jié)中完整的記錄

七、投訴管理

1、投訴管理要與績效考核掛鉤：

員工被投訴怎么處理？某個(gè)員工或科室反復(fù)被投訴，有無調(diào)查和監(jiān)管？

2、發(fā)言人制度：

八、危急值管理：

1、危急值信息系統(tǒng)不能直接提示—這個(gè)-需信息系統(tǒng)支持

2、危機(jī)值的處理：能否設(shè)定一個(gè)流程（從登記---上報(bào)---處理---病歷）對整個(gè)過程進(jìn)行監(jiān)管。

3、危急值的設(shè)定：有無臨床科室與輔助科室的協(xié)調(diào)記錄，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

4、職能部門的監(jiān)管與分析

九、核心制度：要完善每一項(xiàng)核心制度的監(jiān)督檢查

1、科室質(zhì)控小組：①人員名單要以紅頭文件下發(fā)

②加班費(fèi)的傾斜

2、考核標(biāo)準(zhǔn)：（查看了我院制定的內(nèi)、外科系統(tǒng)及醫(yī)技特檢部門的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)）

看到我們真的在努力做，給提出許多合理化建議。

比如依法執(zhí)業(yè)的“零容忍”項(xiàng)目，不能以扣分為準(zhǔn)，應(yīng)一票否決。

十、患者安全目標(biāo)管理：

要求：十大目標(biāo)的檢查與反饋→整改后→再檢查

“PDCA”

十一、醫(yī)療技術(shù)管理：

1、各級手術(shù)目錄，高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)目錄及相關(guān)的授權(quán)

→要求盡快建立“數(shù)據(jù)庫”進(jìn)行動態(tài)管理（如主治?副高，授權(quán)的變更等）

2、對每1例高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病歷進(jìn)行追蹤：術(shù)前告知→手術(shù)方案→術(shù)后訪視，體現(xiàn)全過程

3、各科室新技術(shù)╱新項(xiàng)目的申請、審批等要有計(jì)劃。

要做出“可行性報(bào)告”→好處？風(fēng)險(xiǎn)？人才培養(yǎng)？投資？等

4、委員會要組織相關(guān)的討論、審核：

科主任答辯→醫(yī)院規(guī)定例數(shù)、時(shí)間→經(jīng)濟(jì)效益分析（分配）

5、介入技術(shù)：我院無資質(zhì)，還在大事宣揚(yáng)，要注意避免這種原則性的錯誤。

十二、醫(yī)療質(zhì)量管理：

（一）病歷：加強(qiáng)科室及質(zhì)控小組監(jiān)管力度，提高科主任的職責(zé)，職能部門對病歷的檢查監(jiān)督，直接與科主任績效掛鉤

（二）各專業(yè)治療規(guī)范：（我院各專業(yè)有自己的診療規(guī)范，不是單一的上級下發(fā)的固定標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了我院的特色，但需進(jìn)一步完善和改進(jìn)）

（三）學(xué)科建設(shè)、科室特色及人才梯隊(duì)培養(yǎng)：科室要計(jì)劃好，并定期修改。

（四）重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)：監(jiān)管問題、涉及多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，要全院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

（五）會診：查了兩個(gè)科室會診登記本（內(nèi)

三、內(nèi)五）→并根據(jù)住院號追蹤病歷

存在的問題：內(nèi)五的會診登記本上，會診人是張文志主任，而病歷的會診記錄

實(shí)際會診人是李奎運(yùn)主任

（六）病情評估表：醫(yī)療評估、護(hù)理評估、術(shù)前評估等等、如何整合？（需要考慮！！）

（七）各種檢查通報(bào)的落實(shí)情況：

回答：各職能部門 每月檢查→檢查內(nèi)容、處罰及整改措施→院周會公布

追蹤檢查：內(nèi)

二、內(nèi)四科 主任╱護(hù)士長院周會記錄本

（內(nèi)四科護(hù)士長記的很全面，可以反映是否將會議內(nèi)容傳達(dá)到科室每個(gè)人）

要求：對相關(guān)會議內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)管

（八）科室服務(wù)能力不足的處理：我院有制度及流程，但無具體落實(shí)的登記記錄

----體現(xiàn)多部門協(xié)調(diào)機(jī)制

（九）口頭醫(yī)囑的執(zhí)行：如何對這部分醫(yī)囑（補(bǔ)錄醫(yī)囑）進(jìn)行監(jiān)管？內(nèi)容與實(shí)際是否相符？

----需信息化支持

十三、傳染病管理：

1、我院有網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，有傳染病上報(bào)流程。有門診部登記與監(jiān)管，有分析

2、要求：最好信息化支持（科室上報(bào)?門診部核查）

并能夠進(jìn)行流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)和分析

十四、藥事管理：

1、無專業(yè)的臨床藥師

2、無集中配制腸道外營養(yǎng)制劑

十五、康復(fù)科、疼痛科、精神病科的設(shè)立

下一步工作計(jì)劃

1、能馬上整改的立即按要求做好。

2、需職能部門協(xié)商解決的，與職能部門負(fù)責(zé)人溝通解決。

3、醫(yī)院需做的總計(jì)劃部分內(nèi)容，如“發(fā)言人制度”“三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”及“雙向轉(zhuǎn)診”等，準(zhǔn)備提交相關(guān)負(fù)責(zé)人。

4、制度、規(guī)范的完善和修改工作：準(zhǔn)備與各職能部門協(xié)調(diào)，需要整合的內(nèi)容該怎么整合？--考慮！

比如：口頭遺囑制度、轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診制度、出院健康指導(dǎo)、回訪等等，制度出來后，要適合所有醫(yī)護(hù)人員。（不能醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感，各家發(fā)各家的制度）

第三篇：二甲評審專家意見

二甲評審專家組意見反饋

綜合管理組（曾義嵐組長）：

綜合管理組是按照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》2012版的要求，2013年11月28日到11月30日,對安岳縣第三人民醫(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場檢查，共檢查的醫(yī)院科室14個(gè)，部門19個(gè)，病房8個(gè)，訪談醫(yī)院工作人員共141人次，其中：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)12人次，管理者23人次，科室主任23人次，醫(yī)生22人次，護(hù)士24人次，藥師6人次，醫(yī)技人員18人次，工程技術(shù)人員5人次，訪談患者及家屬8人次，現(xiàn)場查看設(shè)備設(shè)施33臺件，查閱病歷17份，現(xiàn)將情況反饋如下：

安岳縣第三人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及全院職工高度重視等級評審工作，以“評審”為工作抓手，建章立制，以評審標(biāo)準(zhǔn)為指引，逐點(diǎn)梳理，逐點(diǎn)整改，在醫(yī)院管理中，表現(xiàn)出如下亮點(diǎn)：

1、安岳縣第三人民醫(yī)院在醫(yī)院黨政班子的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持社會公益性，以人為本，服務(wù)社會，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，服務(wù)社會的宗旨，積極開展“三好一滿意”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”“服務(wù)百姓健康行動”等活動，為本區(qū)域百姓提供了“安全可靠”“便捷價(jià)廉”的衛(wèi)生服務(wù)；

2、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理規(guī)范；財(cái)務(wù)監(jiān)督能起到事前、事中和事后的監(jiān)督，有較為詳實(shí)、定期的財(cái)務(wù)分析報(bào)告，對持續(xù)改進(jìn)財(cái)務(wù)管理，有較大幫助；

3、醫(yī)院病案管理科、質(zhì)控管理部門對住院病案首頁定期管理監(jiān)督，有整改措施，能夠?qū)φ穆鋵?shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)，監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)有成效；

4、醫(yī)院重視病員的就醫(yī)體驗(yàn)，就醫(yī)環(huán)境干凈整潔，保潔管理措施有力，監(jiān)管到位。

本著“以評促建、以評促改”的精神，我們就對亮點(diǎn)不再贅述。下面通報(bào)檢查中發(fā)現(xiàn)的不足和建議：

1、制度建設(shè)和人力資源：醫(yī)院人力資源配置不足，床位設(shè)置與工作人員之比未達(dá)標(biāo)；未見住院醫(yī)生接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度；醫(yī)院發(fā)文格式前后不一，時(shí)間與發(fā)文號存在邏輯錯誤的情況；各類會議記錄未分類歸檔；未見行政后勤人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評檔案；財(cái)務(wù)管理方面：醫(yī)院從2011年至2013年每百元業(yè)務(wù)收入的人員支出比例，雖然逐年有所上升，但人員支出在整個(gè)支出中的比例偏低，建議逐步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)支出比例到衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的水平；醫(yī)院績效分配方案欠合理，全院分配體系未充分體現(xiàn)院科二級管理，建議績效分配體系要加大對醫(yī)院管理層、中層管理人員和年輕住院醫(yī)生傾斜，提高管理人員和低年資醫(yī)務(wù)人員的積極性，強(qiáng)化執(zhí)行近期和遠(yuǎn)期人才戰(zhàn)略，加大人才培養(yǎng)力度；

2、應(yīng)急管理：災(zāi)害脆弱性分析不夠，未進(jìn)行分類排序；應(yīng)急藥品大箱儲存，不利于分發(fā)攜帶；醫(yī)院視頻監(jiān)控和消防同時(shí)集中設(shè)置場所，配置的消防器材和防爆器材不足；建議規(guī)范脆弱性分析，梳理應(yīng)急預(yù)案針對性，合理配置應(yīng)急物資，提高應(yīng)急處置能力；

3、醫(yī)療質(zhì)量安全和病歷管理：病歷中的入出院證、知情同意書等有缺項(xiàng)，公布的醫(yī)生出診信息與實(shí)際情況不符；門診醫(yī)生離開診室無去向說明；門診診室未做到一室一患；門診病員登記本有缺項(xiàng)；門診病歷書寫簡單；檢查申請單書寫不符合要求，缺項(xiàng)較多；未按要求在醫(yī)院顯著的地點(diǎn)公示投訴及相關(guān)信息，如管理部門、上級部門的電話；入出院結(jié)賬處的意見箱未按規(guī)定開箱，在門診部未見患者投訴記錄；醫(yī)院的入院證不規(guī)范，骨科高值耗材使用知情告知不完善；建議加強(qiáng)二三級質(zhì)控考核，確保各種醫(yī)療文書填寫不缺項(xiàng)和漏項(xiàng)；嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范相關(guān)要求，強(qiáng)化培訓(xùn)，嚴(yán)格監(jiān)督，切實(shí)提高病歷書寫質(zhì)量；強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，減少醫(yī)療糾紛隱患；

4、后勤保障和信息化建設(shè)：信息科的建設(shè)有所滯后，醫(yī)院缺乏門診、住院醫(yī)生工作站，LIS、PACS、OA等系統(tǒng)，機(jī)房未配置防雷裝置；數(shù)據(jù)無異地容災(zāi)備份；消火栓未用密封條加簽章作為日常檢查的標(biāo)識，部分安全出口標(biāo)識沒有處于常明狀態(tài)；醫(yī)院氧氣室沒有使用防爆照明，應(yīng)該使用防爆燈，而是使用的普通照明；總務(wù)科對食堂進(jìn)行有效監(jiān)管，食品未按規(guī)定留樣；節(jié)能降耗工作缺乏數(shù)據(jù)收集；設(shè)備科對全院設(shè)備運(yùn)行情況沒有進(jìn)行定時(shí)巡檢；建議進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院的信息化建設(shè)；每年應(yīng)有固定預(yù)算，用于圖書館的建設(shè)，以適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。

以上是管理組反饋的不足和缺陷，由于時(shí)間較為短促，評審人員視角的局限性，難免有不全面的地方。最后，希望醫(yī)院以本次評審活動為契機(jī)，在管理上敢于創(chuàng)新，始終將嚴(yán)格制度的執(zhí)行和監(jiān)管放在特別重要的位置，進(jìn)一步強(qiáng)化管理和學(xué)科建設(shè)，以結(jié)構(gòu)調(diào)整為最終著力點(diǎn)，優(yōu)化人力資源配置，加強(qiáng)精細(xì)化管理，以病人為中心，持續(xù)改善環(huán)節(jié)質(zhì)量，為當(dāng)?shù)厝嗣裉峁皟?yōu)質(zhì)”、“及時(shí)”、“滿意”、“價(jià)廉”的衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療藥事組（劉文君組長）：

我們醫(yī)療藥事組，四位專家經(jīng)過對醫(yī)院二天的現(xiàn)場評價(jià)，共檢查了科室20個(gè)，訪談人員40人次，檢查儀器18臺，病歷32份?，F(xiàn)在我代表醫(yī)療藥事組，將情況通報(bào)如下：

工作亮點(diǎn)：

1、全院職工高度重視本次評審工作，各部門、科室聯(lián)動較好，科室員工回答問題積極主動；

2、內(nèi)一科、內(nèi)三科、外一科病情評估及醫(yī)患溝通執(zhí)行較好，患者的滿意度較高；

3、各科室院內(nèi)會診，均能在24小時(shí)內(nèi)完成，隨機(jī)抽查內(nèi)二科急會診到位率好；

4、醫(yī)技及臨床科室對危急值報(bào)告處置流程比較熟悉，均能較準(zhǔn)確的回答；

5、外科在手術(shù)方式告知的選擇、最后方式的選擇上處處為病人著想，并能用形象易懂的語言與病人溝通，指導(dǎo)病人術(shù)后康復(fù)，得到了受訪病人及家屬的高度評價(jià)；

6、麻醉科醫(yī)生，在工作極度繁忙的情況下，仍能堅(jiān)持每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病人討論，不斷的提高業(yè)務(wù)技能；

7、醫(yī)院高度重視藥品管理的持續(xù)改進(jìn)工作，2013年以來持續(xù)優(yōu)化藥品目錄，陽光采購考核項(xiàng)目中“基本藥物”比例、“四川造藥物”使用比例等指標(biāo)均達(dá)標(biāo)；醫(yī)院的藥品目錄結(jié)構(gòu)合理，能確保醫(yī)院提供給患者的藥品有效、價(jià)廉。

可能醫(yī)院在工作中還有許多亮點(diǎn)，由于只有二天的時(shí)間，難免有疏漏。下面通報(bào)存在的問題與建議：

1、部分科室核心醫(yī)療制度執(zhí)行不足，表現(xiàn)在下面幾個(gè)方面：A、疑難危重病例討論不及時(shí)，記錄不規(guī)范，不完善，內(nèi)容不深入，上午在晨報(bào)中已經(jīng)通報(bào)了具體的科室；B、死亡病例討論記錄不規(guī)范，死亡的時(shí)間，未單獨(dú)列出，參加搶救的相關(guān)護(hù)理人員未參與討論，死亡原因討論欠深入；C、三級醫(yī)生查房質(zhì)量有待提高，查房不規(guī)范，個(gè)別病例僅體現(xiàn)了二級醫(yī)師查房；D、部分科室危急值處置不當(dāng)，處置后未記錄，病歷上未記錄，而且轉(zhuǎn)歸不清楚，處置后的情況不清楚，有些危急值設(shè)置不合理；E、產(chǎn)科的有關(guān)質(zhì)控指標(biāo)，比如產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)兒死亡率等沒有記錄，而且沒有分析，不利于監(jiān)控；F、重大手術(shù)審批，醫(yī)務(wù)部門無審核登記記錄；建議科室加大核心制度的落實(shí)與考核的力度，醫(yī)院要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，并持續(xù)改進(jìn)。

2、急診科布局不合理，設(shè)備比較簡陋，急診醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)不足，醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力，如醫(yī)院已向科室下達(dá)整改通知，但科室無整改記錄；

3、醫(yī)院急診患者入院制度中，第五條，所有患者入院前，均需要繳納預(yù)交款，我們認(rèn)為不符合危重患者要“先診療、后付費(fèi)”的原則；

4、急救物品儲放的地方不合理，檢查中發(fā)現(xiàn)，門診二樓的急救物品放在胃鏡室，不能滿足急救之需；

5、建議進(jìn)一步完善門診預(yù)約服務(wù)，管理組已經(jīng)提到；

6、醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)麻醉醫(yī)師的授權(quán)管理，加強(qiáng)麻醉效果的追蹤及評價(jià)，完善“麻醉前鎮(zhèn)痛計(jì)劃”；

7、麻醉機(jī)旁應(yīng)有規(guī)范的中文操作程序；

8、建議醫(yī)院在“高值耗材”的告知書中，附上病人可以選擇的材料目錄；

9、醫(yī)院開展的POCT項(xiàng)目較少，建議醫(yī)院開展必要的POCT項(xiàng)目，并進(jìn)行有效的質(zhì)控管理；

10、醫(yī)院應(yīng)對實(shí)施臨床路徑及單病種管理的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用、平均住院日、自愿率、患者滿意度等方面進(jìn)行分析與評估，并對退出臨床路徑的病例，進(jìn)行原因分析及總結(jié)；

11、醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，完善抗菌藥物的臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系，比如配備專職的臨床藥師，開展抗菌藥物的臨床應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評，設(shè)置感染性疾病科，配備感染的專業(yè)醫(yī)師，完善特殊使用級抗菌藥物會診流程，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用；

12、盡快建立完善計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，使用電子病歷、電子處方、電子醫(yī)囑，規(guī)范門診處方等；此條管理組也已經(jīng)通報(bào)；

13、藥劑科應(yīng)進(jìn)一步質(zhì)量安全管理體系，完善質(zhì)量與安全管理的指標(biāo)；定期考核，用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作；

14、建議在科級層面，建立人員緊急替代方案以確保醫(yī)療安全。

以上是我們在現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的一些問題，如與事實(shí)不符，敬請批評。護(hù)理院感組（趙佛蓉組長）

11月28日到30日，我們根據(jù)衛(wèi)生廳醫(yī)院評審辦公室的安排，依據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，對安岳縣第三人民醫(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場評審，我們通過查看醫(yī)院自評報(bào)告、醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)信息，持續(xù)檢查、抽查考核等方式，走訪查看了20多個(gè)科室，訪談人員有80多人次，查看了儀器40余臺件，現(xiàn)將情況反饋如下：

工作亮點(diǎn)：

1、全院護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)意識很強(qiáng)，執(zhí)行力很強(qiáng)，上午發(fā)現(xiàn)的問題，下午再查，就普遍得到了整改；

2、病人的住院環(huán)境舒適、整潔，護(hù)理服務(wù)好，病人滿意度高，我們凡是抽查到的病人都伸起大拇指說“態(tài)度好”；

3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作得到了科室主任、醫(yī)生的理解和大力支持；

4、有完善的醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，重點(diǎn)部門開展了目標(biāo)性監(jiān)測、落實(shí)到位，而且質(zhì)量控制得到了持續(xù)改進(jìn)；

5、血透室分區(qū)、布局、設(shè)施合理，運(yùn)行規(guī)范，并能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程；

6、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制規(guī)范，院感科的監(jiān)管到位。存在的不足及建議：

1、在醫(yī)院感染管理方面，細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警應(yīng)該加強(qiáng)；重點(diǎn)部門醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解醫(yī)院感染的細(xì)菌譜和耐藥率；

2、抗生素使用患者標(biāo)本送檢率比較低，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率偏低，建議醫(yī)院改善細(xì)菌室培養(yǎng)設(shè)備，對院感工作開展提供技術(shù)支持；

3、手衛(wèi)生依從性不足，職能部門應(yīng)加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，醫(yī)院感染科應(yīng)規(guī)范其名稱；

4、建議醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的規(guī)范管理，改善污水處理的條件； 護(hù)理管理方面：

1、希望醫(yī)院應(yīng)該認(rèn)真落實(shí)《護(hù)士條例》的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際工作量，合理配備護(hù)理人員，科學(xué)使用護(hù)理人力資源；

2、加強(qiáng)護(hù)士“三基三嚴(yán)”和?？颇芰Φ呐囵B(yǎng)，提高護(hù)士業(yè)務(wù)技能，尤其應(yīng)該加強(qiáng)重點(diǎn)部門護(hù)士業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)；

3、建議醫(yī)院保障供給臨床必用、必備患者醫(yī)療用物，以滿足臨床常規(guī)醫(yī)療、急救和應(yīng)急之需；規(guī)范外來手術(shù)器械的管理環(huán)節(jié)，確保手術(shù)的安全和防范醫(yī)療糾紛以及院內(nèi)感染的發(fā)生；

4、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)制度，有效杜絕男女病人混收一室的現(xiàn)象，使病人的隱私權(quán)得到尊重和保護(hù)；

5、建議醫(yī)院充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)小組的職能，落實(shí)組員的職責(zé)，有效推動“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”工作的常態(tài)化開展；

6、進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理核心制度的執(zhí)行力度，確保醫(yī)療安全；

7、醫(yī)院應(yīng)該有效、規(guī)范的落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、分級護(hù)理工作，為病人提供安全、必須的護(hù)理服務(wù)；

這是我們的整個(gè)通報(bào)、反饋意見情況。

最后，衷心的感謝安岳縣第三人民醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)以及我們的全體員工，在我們現(xiàn)場評審的期間，給予的大力支持、配合，謝謝大家。社會監(jiān)督員（游建講話）：

尊敬的濮組長、各位評審專家、各位領(lǐng)導(dǎo)、同志們：

經(jīng)過幾天來的緊張、努力工作，我縣第三人民醫(yī)院二甲評審工作圓滿完成了各項(xiàng)規(guī)定動作。

本次評審，專家組的全體同志，嚴(yán)格執(zhí)行評審工作組的紀(jì)律要求，恪盡職守，工作嚴(yán)謹(jǐn)，平易近人，切實(shí)做到了“公平、公正、公開”，評審的程序規(guī)范，全部成員廉潔自律，其行為完全符合中央、省市有關(guān)紀(jì)律要求。達(dá)到了讓評審工作成為評價(jià)醫(yī)院的管理水平及綜合實(shí)力的重要參考，成為幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)管理缺陷、全面改進(jìn)各項(xiàng)工作的重要工具的目的。

我作為享受衛(wèi)生健康服務(wù)的安岳公民，與醫(yī)院全體干部職工一樣，非常期待三人民醫(yī)院成功創(chuàng)建“二甲”，另外三人民醫(yī)院創(chuàng)建“二甲”，是幾代三醫(yī)人的夢想，凝聚了幾代三醫(yī)人的心血和汗水，金誠所至，金石為開。此次若能成功，必將成為第三人民醫(yī)院持續(xù)、健康發(fā)展史上的重要里程碑。

衷心感謝專家組一行對安岳衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)愛與支持，由衷敬佩你們專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)、公正、廉潔的職業(yè)操守，感謝全院職工為此次評審工作，付出的艱辛勞動。

最后，讓我們一起共同歡迎各位專家常作客安岳，不吝賜教三醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者，指導(dǎo)安岳衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，謝謝。

整理時(shí)間：2013-12-14

整理人：黃謙

第四篇：二甲評審

“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識》

http://004km.cn 時(shí)間：2017-02-24 10:31

“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識》

感染科

張鳳 1.二甲院感評審存在的主要問題 2.臨床和重點(diǎn)科室評審指標(biāo) 3.臨床科室準(zhǔn)備的臺賬 4.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)知、應(yīng)會、應(yīng)做 第一部分 二甲評審院感檢查存在問題

共性問題

1、護(hù)理人員手衛(wèi)生正確率達(dá)到90%以上，但醫(yī)技和工勤人員普遍未正確掌握六部洗手法。

2、手衛(wèi)生知識知曉率達(dá)不到100%的C級標(biāo)準(zhǔn)，洗手方法正確率距離評審標(biāo)準(zhǔn)≥95%的要求相差甚遠(yuǎn)。

3、各級各類人員對本部門醫(yī)院感染情況、崗位職責(zé)、核心制度知曉率低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于知曉率100%的標(biāo)準(zhǔn)要求。

4、臨床科室沒有對感染管理質(zhì)量進(jìn)行自查，無自查記錄，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷無改進(jìn)措施。

5、臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度抄襲院級制度，未結(jié)合本科室實(shí)際制定，無可操作性，同時(shí)落實(shí)不到位。

共性問題

6、部分科室現(xiàn)病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報(bào)不及時(shí)，有漏報(bào)現(xiàn)象。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例，未及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌檢查，未落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施等。

7、醫(yī)療廢物分類不清，個(gè)別科室與生活垃圾等混放；醫(yī)療廢物袋盛裝非感染性廢物，很多科室用來領(lǐng)用物品，甚至盛裝無菌物品；醫(yī)療廢物暫存箱未加鎖保存、不貼“封口貼”，收集人員與病房護(hù)士沒做到面對面交接、不稱重，任何人任何時(shí)間均可隨意分揀，甚至取走，醫(yī)療廢物外流存在空間。運(yùn)輸醫(yī)療垃圾通道與人員通道混用。

下一步工作要求

手衛(wèi)生：人人考核，人人達(dá)標(biāo)

科室組織學(xué)習(xí)并掌握崗位職責(zé)、核心制度、應(yīng)知應(yīng)會 填補(bǔ)醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質(zhì)量進(jìn)行自查，補(bǔ)充自查記錄和改進(jìn)資料 重新制定完善本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度 感染病例及治療用抗菌藥物應(yīng)及時(shí)送病原微生物培養(yǎng)

多重耐藥菌感染病例床位醫(yī)師應(yīng)立即下達(dá)“接觸隔離”醫(yī)囑，全科落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施

檢查方法--臨床科室 現(xiàn)場抽考：

每個(gè)科室抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；查看2 名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì) 算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的 清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展控制措施、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消 毒機(jī)，維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄；醫(yī)療廢物交接登記 本。

檢查方法 檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報(bào) 告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置、消毒隔離等?，F(xiàn)場檢查：

場檢查 手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對高?；颊哂袩o保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防 與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報(bào)告情 況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類 收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。

檢查方法 現(xiàn)場詢問：

隨機(jī)詢問監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職 責(zé)；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診 斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：查現(xiàn)病歷，查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報(bào)、病原菌送檢等情況。

共性題目 手衛(wèi)生的指征； 快速手消劑的優(yōu)點(diǎn)？

什么是院感爆發(fā)及疑擬爆發(fā)？

何為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？針刺傷后如何處理？ 何為多重耐藥菌？如何防止傳播？ 何為消毒與滅菌，分別例舉？

新生兒科 你所在科室有哪些多重耐藥菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培養(yǎng)陽性率更高？ 如何減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防措施？

婦 科 你科是如何備皮的？ 如何減少SSI？

婦科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防措施？

描述一病人術(shù)后換藥的流程

護(hù)

理

門診大廳地面被病人的一灘血液、或一傳染病人嘔吐物污染，如何處理？ 傳染病人如何做好預(yù)檢分診？隔離處理措施？

進(jìn)行診療護(hù)理操作時(shí)，可能發(fā)生血液、分泌物噴濺時(shí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括哪些防護(hù)用品的使用？ 體溫表如何消毒？扎脈帶、氧氣濕化瓶如何消毒？ 口罩的分類？一次性口罩可戴幾小時(shí)？

抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體與啟封抽吸的各種溶媒有效期分別為多少？ 第三部分 臨床科室準(zhǔn)備資料目錄

科室準(zhǔn)備資料梳理目錄

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本（醫(yī)院感染管理工作記錄手冊）

院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄 醫(yī)院感染管理小組活動記錄

院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單

相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展 各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記 紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)等記錄 醫(yī)療廢物交接登記本。

第四部分

院感管理應(yīng)知、應(yīng)會、應(yīng)做

應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容 1.醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī) 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、暴露報(bào)告與處理制度 4.醫(yī)院感染的診斷與報(bào)告

醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理制度

5.控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié)（無菌操作、消毒隔離、重點(diǎn)部位感染

預(yù)防控制措施）

6、多重耐藥菌的管理與抗菌藥物的合理應(yīng)用

7、醫(yī)療廢物管理

8、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

醫(yī)院感染管理控制指標(biāo) 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，現(xiàn)患實(shí)查率≥96% 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10% Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤0.5% 消毒滅菌合格率100% 使用中消毒劑細(xì)菌菌落總數(shù)≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物 消毒后內(nèi)鏡細(xì)菌菌落總數(shù)≤20cfu/件，滅菌物品必須無菌清潔手術(shù)預(yù)防 使用抗菌藥物百分率≤30% 病原微生物送檢率≥60% 使用中紫外線燈管照射強(qiáng)度不低于70uW/cm2 你必須知道的感染控制制度（1）醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)制度 醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中華人發(fā)共和國傳染病防治法》

法規(guī)

2003年《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 2006年《艾滋病防治條例》

規(guī)章

2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》 2006年《醫(yī)院感染管理辦法》

規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)

2001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).2003年醫(yī)療廢物分類目錄.2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定.2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）

2004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行).2005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范.2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知.2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范.2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn).醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范.醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范.2009年

《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》

關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知

2010年

《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》

2011年

《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 》??

2012年

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012年8月1日實(shí)施）《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》（2012年8月1日實(shí)施）《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（2012年11月1日實(shí)施）你必須知道的感染控制制度（2）醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生制度及要求

手衛(wèi)生 是二甲評審檢查的重點(diǎn)！

二甲評審個(gè)案追蹤檢查中

這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不僅院感組檢查，而且臨床組、護(hù)理組、醫(yī)技組、管理組等均要檢查，涉及各級各類人員、各臨床醫(yī)技和職能科室；檢查的3天，無論進(jìn)行何種操作前后、檢查的每一位病人查體前后，包括每一位門診病人診視前后，均要進(jìn)行手衛(wèi)生，用速干手消毒劑進(jìn)行六部洗手法洗手。

手衛(wèi)生貫穿到全院各個(gè)部門，從病人進(jìn)入門診開始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術(shù)等等，凡是病人經(jīng)過的地方、有操作治療的地方，都是手衛(wèi)生要查的地方，計(jì)算出醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

醫(yī)院感染管理科

手衛(wèi)生管理要求 所以手衛(wèi)生這一項(xiàng)是全院醫(yī)務(wù)人員必須掌握的重點(diǎn)！

各臨床科室及職能科室，再次組織手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，對每一位工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識考核，做到人人考核，人人達(dá)標(biāo)。

務(wù)必達(dá)到手衛(wèi)生知識知曉率100%、正確率≥95%、依從率≥95%的標(biāo)準(zhǔn)要求；沒有安裝非手觸式水龍頭的科室盡快安裝；干手紙巾沒有配備和領(lǐng)用科室務(wù)必配備使用到位。

做為一名醫(yī)務(wù)人員

必須掌握的手衛(wèi)生知識 1.手衛(wèi)生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手衛(wèi)生？

洗手：醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。手衛(wèi)生5個(gè)重要時(shí)刻 肥皂含菌濃度：1×10個(gè)/g 肥皂含菌濃度：1×10個(gè)/g

洗手六步驟 濕手 取液 揉搓 沖洗 干手 護(hù)膚

洗手與衛(wèi)生手消毒方法 應(yīng)遵循的原則

當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用皂液和流動水洗手 手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛(wèi)生依從性低原因分析 你必須知道的感染控制制度（3）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、暴露報(bào)告與處理制度 職業(yè)暴露感染血液傳播疾病的特點(diǎn)

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染經(jīng)血液傳播的疾病的途徑：

皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 6-74-

53、發(fā)生暴露后感染的幾率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、國外研究證實(shí)：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

醫(yī)務(wù)人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 使用安全的注射用具 加強(qiáng)安全防范意識 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 正確執(zhí)行安全操作規(guī)范 加強(qiáng)免疫預(yù)防接種

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測報(bào)告制度 職業(yè)暴露是可防、可控的 最有效的辦法是：防止不發(fā)生

手套 口罩

防護(hù)服與隔離衣 眼罩與面罩 帽子

長統(tǒng)膠靴/鞋套

重要有是以上用品要正確使用！

使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒

在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險(xiǎn)的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時(shí)須使用手套 在為不同病人進(jìn)行診療時(shí)要更換手套

在診治同一個(gè)病人時(shí)，如果要把手從一個(gè)污染的身體部位移至清潔的部位時(shí)，必須更換或脫去手套 手套不能重復(fù)使用。手套有破損應(yīng)立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應(yīng)洗手或手消毒

口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；

不用口罩時(shí)要立即摘掉，不要長時(shí)間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進(jìn)行手衛(wèi)生；

選擇醫(yī)用防護(hù)口罩，每次使用前都應(yīng)作密合性試驗(yàn)，調(diào)整合適后再進(jìn)行操作?？谡謶?yīng)完全覆蓋口鼻和下巴

把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部 注：外科口罩有顏色的一面向外，絕對不要用手去壓口罩。隔離病室不同顏色的隔離標(biāo)志 你必須知道的感染控制制度（4）醫(yī)院感染的診斷與報(bào)告制度 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理制度

下列情況不屬于醫(yī)院感染：

在皮膚、粘摸開放性傷口只有細(xì)菌定植而無臨床癥狀或體征者。由損傷產(chǎn)生的炎癥或由非生物因子刺激產(chǎn)生的炎癥?；颊咴械穆愿腥驹卺t(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

與并發(fā)癥或入院時(shí)已存在的感染有關(guān)的感染，除非病原體或癥狀強(qiáng)烈提示為醫(yī)院內(nèi)感染。

醫(yī)院感染的報(bào)告

正確填寫醫(yī)院感染個(gè)案登記表和感染病例報(bào)告表，散發(fā)病例24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科。發(fā)生感染病例24h內(nèi)，防、控、治療、送病原學(xué)檢查，醫(yī)院感染管理科核查。

衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范

醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告時(shí)限

醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑，科室應(yīng)立即電話向醫(yī)院感染管理科報(bào)告.感染管理科立即報(bào)告院感委員會，并立即同醫(yī)務(wù)科護(hù)理部進(jìn)行調(diào)查。院感委員會下列情況應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生廳和疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。

1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

2、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。你必須知道的感染控制制度（5）控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié) 無菌操作 消毒隔離

重點(diǎn)部位感染預(yù)防控制措施

消毒、滅菌基本基本原則

重復(fù)作用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)行清潔，再進(jìn)行消毒滅菌。

清潔—消毒—滅菌 被阮病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。

環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。

你必須知道的感染控制制度（6）多重耐藥菌的管理 抗菌藥物合理應(yīng)用

超級細(xì)菌是一類細(xì)菌的名稱，這類細(xì)菌的共性是對幾乎所有的抗生素都有強(qiáng)勁的耐藥性。更確切的講，是對帶有耐藥基因細(xì)菌的統(tǒng)稱。其復(fù)制能力很強(qiáng)，傳播速度快且容易出現(xiàn)基因突變，可以跨越不同的細(xì)菌種類，廣泛存在于各種細(xì)菌中，使各種病菌擁有快速傳播和變異的驚人潛能。人一旦被這類細(xì)菌感染后很難治愈，甚至死亡。

認(rèn)識耐藥菌、重視耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的銅綠/鮑曼（IRPA/IRAB）等 發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染（定植）者的處置

報(bào)告科主任、護(hù)士長，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科

1、隔離病員（開具隔離醫(yī)囑，單間或床旁隔、掛離標(biāo)識）。

2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

3、洗手和/或手消毒。

4、醫(yī)療器械（如聽診器、體溫表或血壓計(jì)等）專人專用或一用一消毒。

5、不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），用后清洗及消毒。

6、按照藥敏選藥。

7、終末消毒。

8、病人轉(zhuǎn)送科或手術(shù)，應(yīng)說明或注明感染情況。

9、病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物規(guī)定處理。

耐藥菌管理控制措施 隔離 洗手 消毒 污物處理 會診 解除隔離 上報(bào)

抗菌藥物合理應(yīng)用 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏 根據(jù)各種抗菌藥物的抗菌活性和藥代動力學(xué)正確選用抗菌藥物

外科手術(shù)預(yù)防用藥 ：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)小于30%且禁止聯(lián)合用藥，用藥時(shí)機(jī)應(yīng)為術(shù)前0.5～2小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)停藥，必需延長使用時(shí)間，病程應(yīng)詳細(xì)記錄原因。抗菌藥物專項(xiàng)整治，“今天不采取行動，明天就無藥可用” 你必須知道的感染控制制度（7）醫(yī)療廢物管理 醫(yī)療廢物分類 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學(xué)性廢物

黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋 銳器盒放損傷性醫(yī)療廢物。

處置原則：嚴(yán)格分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、集中暫存、專人負(fù)責(zé) 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫(yī)療垃圾

醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應(yīng)加蓋使用，醫(yī)療廢物暫存箱應(yīng)加鎖，收集人員與病房護(hù)士應(yīng)面對面交接、按實(shí)際稱重量進(jìn)行登記，醫(yī)療廢物袋裝滿3/4應(yīng)貼“封口貼”進(jìn)行有效封口，暫存于專用周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。

包裝袋污染或破損時(shí)，必須再加一層清潔的包裝袋 你必須知道的感染控制制度（8）醫(yī)院感染監(jiān)測制度 監(jiān)測可能的暴發(fā) 提示

某部門或特定部位如手術(shù)切口發(fā)生感染增加，或某種病原體引起數(shù)例感染，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團(tuán)菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應(yīng)考慮醫(yī)院感染暴發(fā) 信息來源 目標(biāo)性監(jiān)測 實(shí)驗(yàn)室報(bào)告和記錄 醫(yī)院職工 其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

在做任何一項(xiàng)醫(yī)療活動、醫(yī)療行為時(shí)，要同步考慮的是： “我這樣做患者安全嗎？” 院感工作管理的注意事項(xiàng)

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》 樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念，保證職業(yè)安全

嚴(yán)格遵守重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的消毒隔離制度

手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、等 嚴(yán)禁穿工作服出入食堂、會議室

嚴(yán)禁穿洗手衣及拖鞋出入病區(qū)或其它場所 預(yù)防院感—我們責(zé)無旁貸 關(guān)注院感—我們共同參與 二甲評審—從感控做起

2017年單縣婦幼保健院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練

信息來源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-05-18 18:29

為了有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，做好職業(yè)暴露的預(yù)防和處理，保障工作人員的身體健康和確保工作人員的職業(yè)安全，根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》和二甲婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，2017年5月17日16：30，醫(yī)院感染管理科聯(lián)合檢驗(yàn)科等科室在五樓會議室，進(jìn)行職業(yè)暴露不同方式的實(shí)際演練。

演練前，感染科主任對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了職業(yè)暴露預(yù)防和處理相關(guān)知識的培訓(xùn)、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練預(yù)案》及《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處置演練方案》學(xué)習(xí)。

演練中，當(dāng)班檢驗(yàn)人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進(jìn)銳器盒時(shí)，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。當(dāng)時(shí)就有血液滲出，立即停止操作，當(dāng)班檢驗(yàn)科副主任譚帥立即對陳振暴露部位進(jìn)行緊急局部處理，具體流程：肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜。如血液濺入口內(nèi)，要立即吐出，用生理鹽水反復(fù)漱口。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止對傷口的局部用力擠壓和吸吮傷口。暴露部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應(yīng)當(dāng)用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。醫(yī)務(wù)人員按標(biāo)準(zhǔn)流程處置傷口后，應(yīng)當(dāng)填寫《醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表》一式二份，若遇“陽性”情況一并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。院感科組織醫(yī)院職業(yè)暴露領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)人員對傷口進(jìn)行評估、心理咨詢和健康關(guān)懷和隨訪。

最后，全體人員進(jìn)行討論，找出不足，分析原因，對演練進(jìn)行總結(jié)。院感辦主任張鳳進(jìn)行點(diǎn)評。這次演練使醫(yī)務(wù)人員重新了解職業(yè)安全要求以及安全注射的重要性，掌握防護(hù)用品的正確使用、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、銳器傷的預(yù)防措施、血液、體液暴露防護(hù)措施以及對血液、體液職業(yè)暴露處理流程等相關(guān)知識，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識，提高了防護(hù)能力和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的依從性，規(guī)范了各項(xiàng)操作，避免或減少職業(yè)暴露的發(fā)生，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

單縣婦幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度醫(yī)院感染管理委員會會議

信息來源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召開了2017年第一次醫(yī)院感染管理委員會會議。醫(yī)院感染管理委員會全體成員參加了會議，會議由感染科主任張鳳主持。

會上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報(bào)了2017年醫(yī)院感染管理工作情況,包括醫(yī)院感染培訓(xùn)、醫(yī)院感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理和醫(yī)院感染科研等工作，分析了當(dāng)前醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，并針對這些問題進(jìn)行討論，提出了持續(xù)改進(jìn)措施，并達(dá)成決議。

張鳳主任強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，是我院創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”重點(diǎn)工作之一，此項(xiàng)工作牽涉到醫(yī)院每個(gè)科室、貫穿于醫(yī)療工作的各個(gè)方面及全過程，需要全院每個(gè)人的積極參與，要求全院各科室及全體醫(yī)護(hù)人員從自我做起，認(rèn)真履行醫(yī)院感染控制管理各項(xiàng)制度、規(guī)范，按照院感委員會會議精神，積極自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規(guī)，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，為創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2017年第一季度多重耐藥菌聯(lián)席會議

信息來源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-03-22 15:19

為加強(qiáng)對多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，發(fā)揮多部門管理機(jī)制在多重耐藥菌管理中的作用，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者醫(yī)療安全，3月17日下午17：00，在五樓會議室召開了多重耐藥菌管理聯(lián)席會議。會議感染科主任張鳳主持，檢驗(yàn)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、婦科、產(chǎn)科、新生兒科及臨床科主任等人參加了此次會議。

首先，院感科張鳳主任對2017年第一季度多重耐藥菌監(jiān)測情況和各部門對多重耐藥菌防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行了通報(bào)。會議中參會成員們分析了我院微生物檢驗(yàn)的現(xiàn)狀，對目前工作中存在的問題進(jìn)行了熱烈的討論，隨后就標(biāo)本的采集情況、如何保證標(biāo)本質(zhì)量和縮短報(bào)告時(shí)間、臨床醫(yī)師對檢驗(yàn)報(bào)告的分析以及檢驗(yàn)報(bào)告的信息化等問題提出了建議，并達(dá)成以下共識：

一、進(jìn)一步落實(shí)微生物標(biāo)本的采集制度，包括標(biāo)本采集時(shí)間和采集質(zhì)量；

二、檢驗(yàn)科必須落實(shí)專人負(fù)責(zé)接收標(biāo)本，并及時(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)；

三、檢驗(yàn)科盡可能縮短報(bào)告時(shí)間，并及時(shí)將結(jié)果發(fā)布網(wǎng)上；

四、藥劑科深入臨床，指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，每季度及時(shí)發(fā)布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警；

五、加強(qiáng)工作考核：標(biāo)本質(zhì)量由檢驗(yàn)科考核，多重耐藥菌控制措施的落實(shí)情況和送檢率由院感科考核，合理用藥的情況由質(zhì)控辦考核。

最后，張鳳主任強(qiáng)調(diào)，多重耐藥菌管理不是院感科一個(gè)科室的工作，需要各科室、各部門以及全體醫(yī)務(wù)人員的共同協(xié)作才能完成。為了加強(qiáng)我院多重耐藥菌管理，強(qiáng)化微生物檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用，希望各部門各科室能夠認(rèn)真履行各自的職責(zé)，通過多部門合作管理，切實(shí)做好多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制工作。

2017年醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練記錄

信息來源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-03-22 15:09

為提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)的防控意識和應(yīng)急處置水平，加強(qiáng)各部門之間協(xié)調(diào)配合，降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置演練。分管院長肖忠坤、醫(yī)務(wù)科主任張洪全、護(hù)理部主任孫啟云、院感辦主任張鳳、藥劑科主任馬慧清、化驗(yàn)室主任侯茗賀、總務(wù)科主任王云峰以及新生兒科及相關(guān)科室人員參加了演練。本次演練內(nèi)容設(shè)定新生兒科發(fā)生5例多重耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染病人，院感辦接到檢驗(yàn)科及新生兒監(jiān)護(hù)室醫(yī)生的電話報(bào)告，感控科張鳳主任立即向肖忠坤副院長匯報(bào)，并馬上組織人員到現(xiàn)場調(diào)查，按防控要求進(jìn)行二級防護(hù)，實(shí)行隔離、專人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施；接到院感辦報(bào)告，肖院長下令“立即啟動應(yīng)急預(yù)案，立即現(xiàn)場調(diào)查，隨時(shí)匯報(bào)情況”。

經(jīng)專業(yè)人員初步調(diào)查分析確定為醫(yī)院感染暴發(fā)，院感科專職人員張鳳協(xié)助檢驗(yàn)科人員侯茗賀現(xiàn)場采樣并進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，醫(yī)務(wù)科組織專家會診制定救治和隔離方案。對存在問題進(jìn)行整改，及時(shí)遏制病情，避免造成嚴(yán)重后果。并由肖院長召開醫(yī)務(wù)科、院感辦、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、新生兒監(jiān)護(hù)室多部門協(xié)作會對感染狀況進(jìn)行評估，剖析存在問題及提出整改意見。

演練按照真實(shí)事件的處置流程要求進(jìn)行，內(nèi)容包括逐級報(bào)告，對所有新生兒監(jiān)護(hù)室病人、可疑傳染源、環(huán)境、物品等進(jìn)行采樣病原學(xué)檢查，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生采樣監(jiān)測，查找傳染源；對病人床單、呼吸機(jī)管道、床旁物品等物表采樣、進(jìn)行新生兒監(jiān)護(hù)室環(huán)境監(jiān)測，床旁肺部X線攝片檢查，演示穿脫隔離衣、手衛(wèi)生消毒等細(xì)節(jié)。通過專家會診，床旁采集病史、檢查患者體征。專家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行成立。半個(gè)月后，新生兒監(jiān)護(hù)室5名鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染患者感染得到及時(shí)有效控制，病情好轉(zhuǎn)均轉(zhuǎn)出新生兒監(jiān)護(hù)室或康復(fù)出院，未有新感染病例出現(xiàn)。參與演練的各部門分工合作，配合默契，演練順利進(jìn)行。

最后，肖院長宣布演練結(jié)束并進(jìn)行現(xiàn)場總結(jié)，對此次演練給予了充分肯定，指出醫(yī)院感染防控很重要，在平時(shí)工作中，醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)醫(yī)院感染防控意識，重視手部衛(wèi)生，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，降低感染暴發(fā)的隱患。并指出本次演練的成功和不足之處，強(qiáng)調(diào)大家要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止類似事件的發(fā)生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會議

信息來源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，縣衛(wèi)計(jì)局召開人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會議。培訓(xùn)中，縣疾病預(yù)防控制中心防疫科負(fù)責(zé)人曹鋒主任組織，聽取了國家衛(wèi)計(jì)局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新電視會議。國家衛(wèi)計(jì)局就人感染H7N9禽流感最新形勢、主要臨床癥狀、傳播方式、傳染源管理、市民應(yīng)注意事項(xiàng)、個(gè)人防護(hù)措施和如何做好預(yù)防等方面內(nèi)容為與會人員進(jìn)行了詳細(xì)的講解和培訓(xùn)?？h直各醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、防保站、縣疾控中心傳染病應(yīng)急反應(yīng)機(jī)動隊(duì)全體成員參加了培訓(xùn)。

進(jìn)入2016年12月，我國部分地區(qū)H7N9疫情呈現(xiàn)上升態(tài)勢。目前，我國已進(jìn)入H7N9疫情高發(fā)季節(jié)，疫情總體特點(diǎn)未發(fā)生改變。最近一段時(shí)間，我國內(nèi)地H7N9疫情仍呈散發(fā)態(tài)勢，不排除在南方部分地區(qū)，病例持續(xù)出現(xiàn)等情況。近期我國湖南、江西、貴州等地均發(fā)現(xiàn)了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天時(shí)間就有6人被確診為H7N9患者。

專家提醒，如何防治？應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和健康意識，注意勤洗手，有發(fā)熱伴呼吸道癥狀應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并告知醫(yī)生發(fā)病前的禽類市場和禽只接觸情況；日常生活中應(yīng)盡可能減少對活禽的直接或間接接觸，避免在活禽檔口長時(shí)間逗留，不購買、不進(jìn)食來歷不明的禽肉或病死禽，接觸禽只、禽肉后應(yīng)及時(shí)洗凈雙手；從事禽類養(yǎng)殖、屠宰、販賣、運(yùn)輸?shù)认嚓P(guān)職業(yè)人群應(yīng)做好自我防護(hù)，工作時(shí)應(yīng)穿戴口罩、手套等防護(hù)用品，工作后應(yīng)及時(shí)洗凈雙手，不在檔口食宿，不在家中暫存活禽。生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽肉和蛋類后要徹底洗手。

衛(wèi)計(jì)就人感染H7N9禽流感防控提出三點(diǎn)要求：一是科學(xué)安排，不慌不亂；二是密切關(guān)注散發(fā)事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)切實(shí)履行自身職責(zé)，做好相關(guān)工作。

目前，各地正積極組織開展疫情防控工作。一是疫情發(fā)生省份已對轄區(qū)內(nèi)H7N9疫情防控工作進(jìn)行進(jìn)一步強(qiáng)化部署。二是疫情發(fā)生省份發(fā)生加大疫情防控一線督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發(fā)生。三是尚未發(fā)生疫情的省份，加強(qiáng)疫情監(jiān)測和風(fēng)險(xiǎn)評估，做好疫情防范準(zhǔn)備。

培訓(xùn)結(jié)束后，參會醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了各單位專項(xiàng)培訓(xùn)。此次培訓(xùn)，使我院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步提高了認(rèn)識，掌握了防控救治知識，為我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基礎(chǔ)。

醫(yī)院感染管理信息簡報(bào) 2017年 第一期

信息來源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-02-13 10:41 春節(jié)是中國傳統(tǒng)佳節(jié)，已歷時(shí)4000多年。古代春節(jié)，特指二十四節(jié)氣中的立春，或泛指整個(gè)春季。表示春天的到來或開始，與歲首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快樂、工作順利、身體健康、雞年大吉！

一、2009年世界衛(wèi)生組織發(fā)起了“拯救生命：清潔你的手”全球宣傳運(yùn)動，著重強(qiáng)調(diào)手部清潔在衛(wèi)生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛(wèi)生日。WHO在2015年手衛(wèi)生日呼吁更多的人參與到手衛(wèi)生的宣傳活動中來，承諾“我提供清潔醫(yī)療”、“我應(yīng)得清潔醫(yī)療”、“我提倡清潔醫(yī)療”，并注冊加入“拯救生命：清潔你的手”聯(lián)盟。長期以來，我院一直積極響應(yīng)并參與此活動，致力于改善醫(yī)務(wù)人員在提供衛(wèi)生保健服務(wù)時(shí)的手部衛(wèi)生狀況。為進(jìn)一步推進(jìn)手衛(wèi)生在我院規(guī)范、有效地實(shí)施，提升衛(wèi)大家手衛(wèi)生的自覺性、主動性和依從率、正確率，全面推動我院醫(yī)院感染預(yù)防控制整體能力和水平的提高，努力實(shí)踐以“清潔的手呵護(hù)健康”的莊嚴(yán)承諾。根據(jù)原衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計(jì)劃（2015-2018年）》，結(jié)合我院當(dāng)前手衛(wèi)生的實(shí)際,特實(shí)施本專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案。

一、工作主題 清潔的手，呵護(hù)健康

二、工作目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)

全面推動我院手衛(wèi)生的有效開展，探索建立手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制，推動醫(yī)院感染整體防控制度措施的落實(shí)，有效防控經(jīng)手傳播醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染發(fā)生率。

（二）具體目標(biāo)

1.開展現(xiàn)狀調(diào)查，基本掌握我院手衛(wèi)生相關(guān)基線數(shù)據(jù)，包括手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率、正確率等；

2.科學(xué)規(guī)范手衛(wèi)生培訓(xùn)及手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置，普及速干手消毒劑的使用，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率和正確率；開展手衛(wèi)生實(shí)施效果評價(jià)，建立評價(jià)體系和數(shù)據(jù)庫；

4.以改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況為切入點(diǎn)，推動醫(yī)院感染管理整體政策措施的落實(shí)，降低醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率；

5.及時(shí)總結(jié)專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施成功實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，探索建立符合我院實(shí)際的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制。

（三）量化指標(biāo)

1.我院手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%；重點(diǎn)部門依從率和正確率分別達(dá)到95%和100%以上。

三、任務(wù)

各省級醫(yī)院感染質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)著手開展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛(wèi)生基線調(diào)查

2.制定并實(shí)施第一工作方案。

重點(diǎn)規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置；加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；通過督導(dǎo)與檢查，查找醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范存在的主要問題及成因等，具體內(nèi)容包括：

（1）根據(jù)調(diào)查中手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置現(xiàn)狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置的工作方案；（2）總結(jié)我國院實(shí)施手衛(wèi)生的經(jīng)驗(yàn)，在充分利用WHO的手衛(wèi)生工具的基礎(chǔ)上，實(shí)施多種形式的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識和知識知曉率，促進(jìn)良好手衛(wèi)生習(xí)慣的形成；

（3）開展以查找不足和問題為主要目的的手衛(wèi)生規(guī)范落實(shí)情況督導(dǎo)。各科室對督導(dǎo)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總上報(bào)。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并實(shí)施第二工作方案。具體內(nèi)容包括： 1.完善、改造不符合規(guī)范要求的手衛(wèi)生設(shè)施； 2.實(shí)施針對不同崗位工作特點(diǎn)的手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；

3.開展以醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率、手衛(wèi)生產(chǎn)品使用情況等為目標(biāo)事項(xiàng)的常規(guī)監(jiān)測，并形成制度；

4.階段性總結(jié)與經(jīng)驗(yàn)分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并實(shí)施第三工作方案，全面深化手衛(wèi)生各項(xiàng)工作措施，完成專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施總結(jié)。具體內(nèi)容包括：

（1）制定并實(shí)施手衛(wèi)生工作考核辦法，將專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案中行之有效的經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐制度化，探索建立實(shí)現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效管理機(jī)制；

（2）各科室認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施的成功經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐，對確有成效的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐加以普及、推廣，促進(jìn)行業(yè)共識的形成；

（3）制定并實(shí)施我院手衛(wèi)生目標(biāo)監(jiān)測規(guī)范，明確監(jiān)測基本指標(biāo)體系構(gòu)成與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集，指導(dǎo)監(jiān)測工作的規(guī)范實(shí)施；

（4）開展專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施效果評價(jià)。2.實(shí)施效果評價(jià)

選取不同類別科室開展干預(yù)后手衛(wèi)生工作調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容與方法同第一年的基線調(diào)查，以具體評價(jià)：（1）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率、手衛(wèi)生宣傳和培訓(xùn)覆蓋率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從率與正確率；

（2）醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率等；（3）推進(jìn)手衛(wèi)生工作的經(jīng)驗(yàn)、措施與方法；

（4）我院手衛(wèi)生工作特點(diǎn)及推進(jìn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議；（5）對我院推進(jìn)手衛(wèi)生的貢獻(xiàn)。

四、工作目標(biāo)

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥50%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥75%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥80%；手衛(wèi)生知識知曉率≥70%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥40%，手衛(wèi)生正確率≥60%；

4.結(jié)合本單位業(yè)務(wù)工作實(shí)際，開展醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率等相關(guān)監(jiān)測； 5.了解手衛(wèi)生產(chǎn)品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥70%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥90%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥90%，手衛(wèi)生知識知曉率≥85%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥50%；手衛(wèi)生正確率≥70%；

4.結(jié)合實(shí)際實(shí)施醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測，并開展監(jiān)測事項(xiàng)與手衛(wèi)生關(guān)聯(lián)性分析；

5.監(jiān)測手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品的使用量，有能力的科室應(yīng)開展手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%，其中，重點(diǎn)部門依從率和正確率分別達(dá)到95%和100%以上；

4.對比專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施前后醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測結(jié)果變化，及其與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)性；

5.深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用與手衛(wèi)生依從率的關(guān)聯(lián)性，探索符合實(shí)際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范；

6.制定科學(xué)的手衛(wèi)生考核評價(jià)體系，包括考核評價(jià)指標(biāo)、方法和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容，撰寫形成本科室的執(zhí)行報(bào)告；

7.在對專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案進(jìn)行全面總結(jié)、評價(jià)的基礎(chǔ)上，建立目標(biāo)明確，科學(xué)、規(guī)范、可操作的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效管理機(jī)制。

第五篇：二甲評審必備材料

醫(yī)院等級評審必備資料

按照衛(wèi)生部等級評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，根據(jù)各醫(yī)院情況：

一、科室

（一）臨床科室十大項(xiàng)資料

1、科室花名冊：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護(hù)人員：床位=1.15：1

護(hù)士：床位=0.4：1

科主任接班人3人?？剖一麅砸c院內(nèi)花名冊一致。

2、崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。(Y)

3、各種制度：要找5年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度。(Y)

4、制度落實(shí)的記錄：要真實(shí)記錄。

5、技術(shù)水平：要有原始確認(rèn)證明。

6、工作計(jì)劃：單項(xiàng)性計(jì)劃（某一項(xiàng)工作的單項(xiàng)計(jì)劃），、半年、季度計(jì)劃，A4紙4號字打印4—6頁。提供3年的工作計(jì)劃就可以，還要有1年的工作計(jì)劃。(Y)

7、工作總結(jié)：要有成效，200次以上，動態(tài)評估?！?/p>

8、實(shí)施情況：必須是紅頭文件，4—5頁A4紙。

9、人才培養(yǎng)計(jì)劃：按《細(xì)則》。

10、護(hù)理和院內(nèi)感染等

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研論文，前3名作者。

2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表：3個(gè)人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字，并有日期。

3、病例：重點(diǎn)死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例

4、院務(wù)會議記錄

5、值班記錄

（三）要求

1、材料用A4紙，如有不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯

2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標(biāo)明原件出處

3、提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡介的文字說明

4、科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方簽名。

二、醫(yī)院

（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 下設(shè)四個(gè)?？菩〗M：

1、行政組

2、臨床組

3、醫(yī)技組

4、綜合組

小組成員最好每個(gè)科室保證醫(yī)護(hù)各2人，專職負(fù)責(zé)資料的準(zhǔn)備。

（二）確立重點(diǎn)?？?/p>

（三）掛牌醫(yī)學(xué)院校的實(shí)習(xí)醫(yī)院

（四）體現(xiàn)軟實(shí)力核心內(nèi)容

1、承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。

2、承擔(dān)衛(wèi)生局?？婆嘤?xùn)基地任務(wù)。

※

3、承擔(dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù)：一項(xiàng)以上。

4、醫(yī)療質(zhì)量萬里行總評分在前25名。

5、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：單項(xiàng)評價(jià)前10名?！?/p>

6、實(shí)施臨床路徑。

※

7、抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范：要低于50%

8、近三年無安全責(zé)任事故（核心點(diǎn)）。

※

9、近三年無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。

10、平安醫(yī)院達(dá)標(biāo)?！?/p>

11、醫(yī)院感染管理嚴(yán)格。

※

12、支農(nóng)效果顯著：往一、二級醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人員進(jìn)修培訓(xùn)?！?/p>

13、科學(xué)合理用血（占了5個(gè)核心內(nèi)容）。

14、重要信息報(bào)送準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確。

15、完成重大醫(yī)療保障任務(wù)。

16、落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作。

※※※

17、近三年受市縣政府表彰（每年5-6個(gè)證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。

18、推進(jìn)預(yù)約掛號工作，增加50%診量、實(shí)現(xiàn)3個(gè)月預(yù)約和多種預(yù)約掛號形式，有隨診登記記錄。

19、病例首頁符合率大于95% ※20、急診科、手術(shù)室、ICU、氧氣站、財(cái)務(wù)科、人事部門是必查科室。

※

21、急診科獨(dú)立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要?！?/p>

22、ICU編制流程：醫(yī)生：護(hù)士：床位=0.8：0.4：1

23、重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位的8%

24、在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于50%，且大專以上學(xué)歷者大于50%

25、工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于1% ※

26、平均住院日小于12天。

※

27、調(diào)整性用藥小于5%，開展特需服務(wù)要控制在5%以下。

28、開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待。

29、使用腕帶識別患者身份的標(biāo)識，ICU、手術(shù)室、急診室、新生兒室（2根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障礙的患者。且至少使用2種身份識別方式。

30、對住院超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)，有評價(jià)分析記錄。

31、有院內(nèi)評審資料目錄和科室評審資料目錄。

32、藥事開會每年4次，記錄6次?！?/p>

三、應(yīng)急預(yù)案

1、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)（院長是第一責(zé)任人）。

3、主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

4、有各部門各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。

※

5、醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程圖掛墻。

※

6、有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理職責(zé)明確，隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰、跨度合理。

7、相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。

8、有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。

9、有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定2-3人。

10、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，每年2次。有總結(jié)分析、評價(jià)、持續(xù)改進(jìn)。

※

11、編制各類應(yīng)急預(yù)案，有總體預(yù)案和部門預(yù)案，人員的職責(zé)和流程。

※

12、脆弱性分析（自查毛病）分為專項(xiàng)性預(yù)案和科室專項(xiàng)性預(yù)案（自2006年以后的、不少于15個(gè)。）且有修訂。

※

13、有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案，包括人員、應(yīng)急物資、通訊工具。

※

四、急診綠色通道管理

（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（2）、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。（3）、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。

（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。

（5）、救護(hù)車配備齊全，心電圖機(jī)、血壓計(jì)、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機(jī)、頸托等幾十種。

（6）、司機(jī)至少具有3年以上安全駕駛記錄。

五、醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè)：不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)?！?/p>

2、實(shí)行管理問責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報(bào)批和公示。職工知曉率＞80% ※

3、各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。

4、指定中長期發(fā)展規(guī)劃與計(jì)劃，并與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。

※

六、人力資源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認(rèn)定、聘用、考核、評價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

3、有崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)行。

4、加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制。

5、建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。

七、財(cái)務(wù)

1、執(zhí)行《會計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)。

2、財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制和經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動。

3、有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行集體決策制度和責(zé)任追究制度，實(shí)行總會計(jì)師制。

※

4、實(shí)行全成本核算下的績效考核方案。

5、落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度，確保信息準(zhǔn)確。

6、執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗(yàn)試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科是重點(diǎn)。

7、實(shí)行內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評價(jià)與監(jiān)控，3個(gè)月做一次帳，第三方審計(jì)。審計(jì)結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。

8、內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。

八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

1、有制度和獎懲措施，并認(rèn)真落實(shí)。

2、有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控和約束。

3、有院徽、院歌和口號。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)?！?/p>

2、水、電、氣、物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，持證上崗。有警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施原理圖，實(shí)行24小時(shí)值班制。有應(yīng)急預(yù)案和演練。有日常進(jìn)行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3個(gè)單位以上）。

3、為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。

4、有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。

5、安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。

6、安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)在急診、手術(shù)室、財(cái)務(wù)室、人事科、消毒供應(yīng)室、氧氣站、新生兒室、ICU等。

7、達(dá)到愛國衛(wèi)生運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。

2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。

3、消防安全教育作為新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，每年2次全院職工

消防安全教育。

4、每月2次消防安全檢查，開展檢查、季度檢查、專項(xiàng)檢查，有完整的檢查記錄。

5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。

6、加強(qiáng)重點(diǎn)部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。

7、職工熟悉消防安全知識，知曉報(bào)警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預(yù)案疏散病人。

8、科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，有應(yīng)急分工。

十一、護(hù)理

（一）護(hù)理管理組織體系

1、四項(xiàng)內(nèi)容 護(hù)理分級管理

責(zé)任制護(hù)理（包干到床位）4張/人 整體護(hù)理 優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程

2、崗位說明書

3、制定實(shí)施方案

4、制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃

5、科室對落實(shí)情況進(jìn)行月、季度檢查1次，并對問題有改進(jìn)措施。

※

6、護(hù)理部對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評價(jià)、分析，對存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。對科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

（二）護(hù)理人員資源管理

1、有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

※

2、護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

3、實(shí)行彈性調(diào)配。

※

4、有績效考核制度，護(hù)理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容。

5、有在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，有實(shí)施記錄。

（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

1、有質(zhì)量科追溯機(jī)制

2、實(shí)施整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)?！?/p>

3、提供術(shù)前術(shù)后護(hù)理，提供治療、用藥等護(hù)理措施并及時(shí)觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服務(wù)?！?/p>

4、建立護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。

5、有3年護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。

6、有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。

7、有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護(hù)理人員知曉率100%

8、有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。

9、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率100%

10、患者和醫(yī)護(hù)人員滿意度高。

（四）護(hù)理安全管理

1、有護(hù)理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！?/p>

2、有主動報(bào)告護(hù)理不良事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

※

3、有護(hù)理不良事件的成因分析和改進(jìn)機(jī)制。

4、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，每年報(bào)告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報(bào)15起／100張床／年。

5、護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。

6、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。

（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

1、有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

2、有供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

3、有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

4、其他特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測和改進(jìn)效果評價(jià)的記錄。

十二、醫(yī)療

1、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行

督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2、實(shí)施臨床路徑。

3、對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。

（1）、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表的要求分類）（4）、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

4、定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

5、根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。

6、各項(xiàng)指標(biāo)呈正向變化趨勢。

7、病歷

※（1）、死亡病歷，近8年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷

（3）、大額病歷：物價(jià)局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。※※（5）、住院超過30天的病歷：必查項(xiàng)目?！?）、再手術(shù)病歷：必查項(xiàng)目。