第一篇：有關(guān)醫(yī)保協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容

第一項(xiàng)：醫(yī)保協(xié)議書重點(diǎn)解讀

一、醫(yī)院必須按照人力社保行政部門和衛(wèi)生行政部門確定的醫(yī)療服務(wù)范圍為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，也就是說(shuō)必須遵照經(jīng)營(yíng)許可證的許可范圍經(jīng)營(yíng)。（見醫(yī)保協(xié)議第一條）

二、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)會(huì)計(jì)制度的規(guī)定建立健全財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范會(huì)計(jì)核算和現(xiàn)金管理。不得偽造票據(jù)，虛構(gòu)交易。（第七條）

三、醫(yī)院應(yīng)做好醫(yī)保問(wèn)題的首問(wèn)崗位工作。（第九條）

四、醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)療文書、藥品和耗材進(jìn)出庫(kù)單及收據(jù)存根以及計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)等檔案資料保存至少3年以上。（第十一條）

五、醫(yī)院?jiǎn)挝恢黧w信息變更后應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定在30個(gè)工作日內(nèi)到醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。例：醫(yī)保聯(lián)系人的手機(jī)號(hào)碼、接收醫(yī)療費(fèi)用的銀行賬號(hào)、單位的基本信息變更登記等。（第十二條）

六、醫(yī)院在為參保病人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真校驗(yàn)其本人的醫(yī)保卡和《證歷本》。（第十四條）

七、醫(yī)生要按規(guī)定在《證歷本》記載就診服務(wù)情況?！兜谑鍡l》

八、醫(yī)院應(yīng)按照就醫(yī)流程為參保人員提供診療服務(wù)?！兜谑鶙l》

九、為參保人員提供代配藥的服務(wù)：

1、僅限為一人代配，單人單次。

2、認(rèn)真校對(duì)雙方身份證件（能夠證明代配人身份的證件即可，并非一定要身份證）。

3、認(rèn)真填寫好代配藥本上的內(nèi)容。（第十八條）

十、為參保人員提供醫(yī)學(xué)康復(fù)診療的服務(wù)：

1、病人是否適合康復(fù)治療

2、病人適合什么康復(fù)治療

3、康復(fù)治療的療程（第二十三條）

十一、關(guān)于外配處方：

1、醫(yī)院不得推諉參保病人合理的處方外配需求。

2、外配處方應(yīng)加蓋單位的外配處方專用章，并做好登記。

3、醫(yī)院若暫停醫(yī)保，醫(yī)院無(wú)外配處方的權(quán)利。（第二十四條）

十二、醫(yī)院提供的藥品和醫(yī)療服務(wù)，其價(jià)格不得超過(guò)醫(yī)保支付規(guī)定。（第二十五條）

十三、乙方不得向參保人員實(shí)行各種單方讓利或優(yōu)惠措施（第二十六條）

十四、醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》及我區(qū)關(guān)于醫(yī)保用藥管理、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的有關(guān)規(guī)定。（第二十八條）

十五、醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥和用藥原則，為參保人員提供與疾病治療有關(guān)的藥品，不符合藥品說(shuō)明書適應(yīng)癥、用法、用量的費(fèi)用，醫(yī)保不予以支付。（第三十條）

十六、醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定做好電子臺(tái)賬的管理，并留存購(gòu)進(jìn)記錄和銷售憑證。醫(yī)院有違反電子臺(tái)賬有關(guān)規(guī)定的，醫(yī)?？砂聪嚓P(guān)管理規(guī)定處理。（第三十二條）

十七、醫(yī)院的信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)符合審核結(jié)算等相關(guān)要求。（第三十五條）

十八、醫(yī)院下屬的分支機(jī)構(gòu)必須單獨(dú)申請(qǐng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議資格。（第三十八條）

十九、參保人員在醫(yī)院發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)均應(yīng)如實(shí)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)并即時(shí)上傳。（第三十九條）

二十、執(zhí)業(yè)地未登記備案在本院而在本院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不納入醫(yī)保結(jié)算。（第四十五條）二

十一、醫(yī)院和醫(yī)保應(yīng)按照《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定做好醫(yī)保醫(yī)師管理工作。醫(yī)院的醫(yī)保醫(yī)師因違規(guī)被暫?；蛉∠麨閰⒈Ｈ藛T服務(wù)資格的，其提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保不予支付。（第四十九條）

二十二、醫(yī)院不得有各類串換藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的行為，若查實(shí)，醫(yī)保在拒付違規(guī)費(fèi)用的同時(shí)，終止與醫(yī)院的服務(wù)協(xié)議。（第五十二條）

第二項(xiàng)：醫(yī)保違規(guī)行為查處情況分析

一、向參保人員實(shí)施各種單讓利及優(yōu)惠政策

第二十六條：醫(yī)院不得向參保人員實(shí)行各種單方面讓利或優(yōu)惠政策措施。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)?？蓵和７?wù)協(xié)議3個(gè)月。

二、默許冒名就醫(yī)行為

第十四條：醫(yī)保查實(shí)醫(yī)院默許冒名就醫(yī)的，在扣除相關(guān)費(fèi)用的同時(shí)暫停服務(wù)協(xié)議3-6個(gè)月。

三、未按要求在《證歷本》記載就診服務(wù)情況行為 第十五條：醫(yī)院在為參保人員提供診療服務(wù)時(shí)，首先應(yīng)審閱參保人員的病例記載，并按衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療文書書寫的要求在《證歷本》中規(guī)范、完整、清楚、準(zhǔn)確地記載就診服務(wù)情況，即時(shí)辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)并出具統(tǒng)一票據(jù)。醫(yī)院應(yīng)做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）或病程記錄等相符。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定辦理的，甲方可拒付相關(guān)費(fèi)用并暫停服務(wù)協(xié)議1個(gè)月。

四、違反就醫(yī)流程的行為

第十六條：醫(yī)院在為參保人員進(jìn)行診治時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的就醫(yī)流程執(zhí)行，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違反就醫(yī)流程的，醫(yī)?？删芨断嚓P(guān)費(fèi)用，并暫停服務(wù)1個(gè)月。

五、藥品使用不符合說(shuō)明書適應(yīng)癥、用法

第三十條：醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥和用藥原則，為參保人員提供與疾病治療有關(guān)的藥品，不符合藥品說(shuō)明書適應(yīng)癥、用法、用量的費(fèi)用，醫(yī)保不予以支付。

六、違反電子臺(tái)賬的管理行為

第三十二條：醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定做好電子臺(tái)賬的管理，并留存購(gòu)進(jìn)記錄和銷售憑證。醫(yī)院有違反電子臺(tái)賬有關(guān)規(guī)定的，醫(yī)保可按相關(guān)管理規(guī)定處理。（詳見蕭社險(xiǎn)【2014】18號(hào)文件）

七、私自將非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?/p>

第三十八條：未經(jīng)許可，醫(yī)院不得將任何分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)以任何方式聯(lián)網(wǎng)接入醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。一經(jīng)查實(shí)，醫(yī)保應(yīng)扣回違規(guī)費(fèi)用并解除服務(wù)協(xié)議。

八、遮擋、移動(dòng)、損壞監(jiān)控設(shè)備行為

第四十八條：醫(yī)院必須按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，安裝視頻監(jiān)控設(shè)備，確保正常使用。由于醫(yī)院原因造成監(jiān)控設(shè)備無(wú)法正常工作的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)?？蓵和７?wù)協(xié)議直至恢復(fù)正常。

九、提供虛假醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表、憑據(jù)，騙取醫(yī)?；鹬幍男袨?/p>

十、上傳了醫(yī)保結(jié)算信息但未進(jìn)行相關(guān)治療、檢查

醫(yī)保辦

2016-03-07

第二篇：醫(yī)保內(nèi)容

2015年6~8月份醫(yī)保情況通報(bào)

2015年6~8月城鎮(zhèn)職工醫(yī)保出院 7641人次，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保出院10691人次。部分科室在管理、用藥、檢查、服務(wù)等環(huán)節(jié)未能完全按醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行，導(dǎo)致不合理費(fèi)用的發(fā)生，現(xiàn)通報(bào)如下：

一、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保情況： 1.不合理費(fèi)用

2015年6~8月發(fā)生不合理費(fèi)用730例，其中因超說(shuō)明書用藥發(fā)生扣費(fèi)304例，如尖吻蝮蛇血凝酶按說(shuō)明書規(guī)定為單次術(shù)前預(yù)防性止血藥物，術(shù)后多次給藥止血為不合理用藥。因使用限病種藥物發(fā)生扣費(fèi)104例，如轉(zhuǎn)化糖適用于需要非口服途徑補(bǔ)充水分或能源及電解質(zhì)的患者的補(bǔ)液治療；唑來(lái)膦酸注射液限重度骨質(zhì)疏松骨折、癌癥骨轉(zhuǎn)移和工傷保險(xiǎn)。因收費(fèi)問(wèn)題發(fā)生扣費(fèi)189例，如新生兒科未做動(dòng)靜脈置管術(shù)，收動(dòng)靜脈置管護(hù)理問(wèn)題；腹腔鏡手術(shù)無(wú)需術(shù)后中換藥qd，既不符合中換藥收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也不能體現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)。因過(guò)度檢查發(fā)生扣費(fèi)76例，如男性腫瘤標(biāo)志物八項(xiàng)、女性腫瘤標(biāo)志物九項(xiàng)等都屬于過(guò)度檢查。（各科室發(fā)生不合理費(fèi)用例數(shù)見附表）

2．職工醫(yī)保部分病種限額包干控費(fèi)情況

根據(jù)協(xié)議要求，社保中心對(duì)尿毒癥透析治療和器官移植（腎移植）抗排異治療采取“定額包干，超支不補(bǔ)，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，個(gè)人負(fù)擔(dān)固定”的結(jié)算辦法，每月結(jié)算，超結(jié)算定額的統(tǒng)籌支付費(fèi)用當(dāng)月扣除，低于結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)的當(dāng)月獎(jiǎng)勵(lì)。

2014尿毒癥透析治療和腎移植抗排異治療的費(fèi)用超支較大，醫(yī)保辦與相關(guān)科室協(xié)商并制定整改措施。從新的醫(yī)療開始，將費(fèi)用情況每月整理并下發(fā)給各相關(guān)科室，及時(shí)與科室溝通分析，督促并協(xié)助科室進(jìn)行費(fèi)用控制，取得了較好成效.圖1 尿毒癥透析治療和腎移植抗排異治療病人的費(fèi)用超支情況（單位：萬(wàn)元）

20.0015.0010.00尿毒癥透析包干治療器官移植（腎移植）5.000.001月-5.002月3月4月5月6月7月8月9月

二、需要注意的問(wèn)題：

1．收治非疾病住院的參保人員時(shí)，首診醫(yī)師要將患者或家屬所陳述的外傷原因及經(jīng)過(guò)作為第一手資料在首次病程記錄及病歷中真實(shí)、具體、詳盡地記錄,把好初審關(guān)，不可寫“因外傷后***、或不慎外傷”等，否則因描述含糊不清導(dǎo)致未按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)所發(fā)生的費(fèi)用由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。

2．參保人員住院期間應(yīng)隨身攜帶社保卡和身份證備查，一次住院期間，兩次檢查參保病人不在床且無(wú)請(qǐng)假條、社保卡或身份證未帶的，社保中心不予支付住院費(fèi)用。請(qǐng)各科室認(rèn)真核對(duì)患者相關(guān)信息，杜絕冒名頂替情況，如核對(duì)不符，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦公室進(jìn)行復(fù)查。

3．社保中心將對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材、試劑、藥品等進(jìn)行抽查，希望各科室認(rèn)真對(duì)待，做到出入庫(kù)數(shù)量、費(fèi)用與實(shí)際使用收費(fèi)相符。

希望各科室加強(qiáng)管理，對(duì)醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問(wèn)題做到早發(fā)現(xiàn)、早糾正，杜絕不合理情況的發(fā)生。

附：2015年5~7月居民、6~8月職工醫(yī)保不合理費(fèi)用情況

醫(yī)療部醫(yī)保

2015.10.15

第三篇：2012年醫(yī)保重點(diǎn)工作匯報(bào)

2012年醫(yī)保重點(diǎn)工作進(jìn)展情況匯報(bào)

2012年，我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以黨的十七大五中、六中全會(huì)、省、**人力資源社會(huì)保障工作會(huì)議和**市委第十二次黨代會(huì)精神為指導(dǎo)，按照上級(jí)社會(huì)保障工作總體部署，深入貫徹落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，以強(qiáng)化基礎(chǔ)管理、提升服務(wù)水平為中心，緊扣目標(biāo)，奮力拼搏，開拓創(chuàng)新，扎實(shí)工作，服務(wù)發(fā)展。實(shí)現(xiàn)確保基金平衡和確保醫(yī)療保障水平改善的“兩個(gè)確?！钡慕y(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)提升。根據(jù)“對(duì)標(biāo)找差、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)要求，2012年醫(yī)保重點(diǎn)工作進(jìn)展情況和下步工作：

一、1-5月份完成情況

全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)79萬(wàn)人，其中：基本醫(yī)保16.4萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保1.9萬(wàn)人，農(nóng)村合作醫(yī)保60.7萬(wàn)人，基金征繳2.1億元。基本醫(yī)保年底參保人數(shù)有望達(dá)到17萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在現(xiàn)有人數(shù)基礎(chǔ)上再增加5000人。

二、下一步工作要點(diǎn)

1、調(diào)整征繳基金基線。從今年起，**醫(yī)保征繳基數(shù)由原來(lái)的社平工資23916元調(diào)整到30235元，繳費(fèi)額由2630元調(diào)整到3325元，上漲了約700元。最低繳費(fèi)由70%調(diào)整為60%，最低繳費(fèi)額由1841元調(diào)整到1995元，上漲了154元，僅此一項(xiàng)，全年預(yù)計(jì)多征繳基金3500余萬(wàn)元，保證了任務(wù)的70%。

2、加大擴(kuò)面力度。近幾年來(lái)，**城市化進(jìn)程較快，農(nóng)村集中居住水平大幅提高，許多農(nóng)民已洗腳上岸，無(wú)田可種，成了實(shí)際意義的市民。鑒于這個(gè)形勢(shì)，新的一年，我們?cè)卺t(yī)保擴(kuò)面上準(zhǔn)備采取三項(xiàng)措施：一是宣傳《社保法》，借勢(shì)促保，聯(lián)合工商、稅務(wù)、工會(huì)等單位，對(duì)未參保的用人單位逐個(gè)過(guò)濾，逐個(gè)做工作，形成參保的高壓態(tài)勢(shì)。二是宣傳基本醫(yī)保的優(yōu)勢(shì)，把農(nóng)保、居保和基本醫(yī)療進(jìn)行比較宣傳，促動(dòng)農(nóng)保、居保參保人員向基本醫(yī)保轉(zhuǎn)化。三是到**新村、開發(fā)區(qū)集中居住區(qū)、**高新區(qū)、**集中居住區(qū)等大規(guī)模拆遷安置集中居住點(diǎn)宣傳發(fā)動(dòng)，引導(dǎo)農(nóng)民參加醫(yī)療保險(xiǎn)，全年力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)新參加基本醫(yī)保1萬(wàn)人，轉(zhuǎn)保1萬(wàn)人，吸收基金超2000萬(wàn)元。

3、以管節(jié)流。定點(diǎn)醫(yī)院、藥店是醫(yī)?；鹆鞒龅闹饕ǖ?，在保障群眾醫(yī)保消費(fèi)的前提下，我們將加大管理力度，減少不必要支出。一要減少過(guò)度醫(yī)療，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保處方權(quán)的管理，成立醫(yī)保處方審核委員會(huì)，建立處方權(quán)醫(yī)師聘任機(jī)制，將醫(yī)保處方權(quán)與信息系統(tǒng)銜接，加強(qiáng)監(jiān)管。二要消滅違規(guī)刷卡，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店加強(qiáng)督查，建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，及時(shí)把握動(dòng)態(tài)信息，加大對(duì)不規(guī)范醫(yī)療行為的查處力度，嚴(yán)厲打擊盜用、冒用、欺詐、騙取等使用醫(yī)保基金的行為，努力凈化醫(yī)保環(huán)境。三要嘗試特殊用藥定點(diǎn)購(gòu)買，防止虛抬藥價(jià)，亂開發(fā)票報(bào)銷等問(wèn)題發(fā)生。四要嚴(yán)格執(zhí)行年初與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的目標(biāo)責(zé)任狀，超額自理，不足有獎(jiǎng)。五要擴(kuò)大單病種結(jié)算范圍，爭(zhēng)取10個(gè)醫(yī)療費(fèi)用高、治療

價(jià)格差別大的病種納入單病種結(jié)算框架，最大限度削減醫(yī)保基金支出。

第四篇：醫(yī)保政策宣傳內(nèi)容

醫(yī)保政策宣傳內(nèi)容

1、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶多長(zhǎng)時(shí)間劃撥一次？

答：在職人員每月劃撥一次，退休人員每半年劃撥一次（每年1月及7月）。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是否可以累計(jì)使用？

答：可以。個(gè)人賬戶的本金和利息歸參保人員所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

3、參保人員怎樣看病、購(gòu)藥？

答：參保人員必須持醫(yī)療保險(xiǎn)卡（IC）和病歷卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，或者到定點(diǎn)零售藥店刷卡購(gòu)藥。

4、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶上的余額怎么查詢？

答：⑴ 醫(yī)療消費(fèi)發(fā)票上有顯示；

⑵ 常州勞動(dòng)保障網(wǎng)上可以查詢；

⑶ 12333電話咨詢

⑷ 到市社會(huì)保障服務(wù)中心刷卡查詢。

5、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的用途是什么？

答：自2010年1月1日起，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的支付范圍逐步擴(kuò)大到藥品、診療項(xiàng)目的和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中原來(lái)由個(gè)人先按比例自付的費(fèi)用，以及原來(lái)由個(gè)人現(xiàn)金自付的準(zhǔn)字號(hào)藥品。

6、醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡遺失后如何補(bǔ)辦？

答：可以先通過(guò)電話12333對(duì)IC卡進(jìn)行掛失，然后持身份證去就近的交通銀行網(wǎng)點(diǎn)辦理補(bǔ)辦手續(xù)，或者直接在交通銀行辦理掛失、補(bǔ)辦手續(xù)。

7、使用醫(yī)?？ㄐ枰⒁饽男﹩?wèn)題？

答：⑴ 目前醫(yī)?？ㄎ丛O(shè)置密碼，參保人員應(yīng)注意保管好，防止卡上資金被盜用。⑵ 參保人員購(gòu)藥時(shí)應(yīng)使用本人醫(yī)?？?，若親屬代購(gòu)藥品時(shí)應(yīng)提供身份證明。

醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢電話：12333

投訴舉報(bào)電話：86811120

常州亞細(xì)亞大藥房有限公司

第五篇：醫(yī)保協(xié)議學(xué)習(xí)2014

臨汾市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn) 2014定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)協(xié)議學(xué)習(xí)

第二部分 醫(yī)療服務(wù)管理

第十一條 乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，努力減輕參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)，切實(shí)維護(hù)參保人員的利益。

第十二條 參保人員在乙方就醫(yī)時(shí)，乙方首診醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)提醒、詢問(wèn)患者是否為參保人員，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別，發(fā)現(xiàn)人、證不符時(shí)應(yīng)及時(shí)告知甲方，將門診處方姓名、性別、年齡等填寫正確清楚，不一致的應(yīng)拒絕刷卡結(jié)算，扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡，并及時(shí)通知甲方。

第十三條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉符合住院條件的參保人員住院，也不得將不符合住院條件的參保人員收住入院。乙方應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)。乙方不得以甲方指標(biāo)控制為由，將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)病人催趕出院或自費(fèi)住院。

在出院15個(gè)工作日內(nèi)（除特殊情況外）給參保人員辦理再次入院，視為分解住院。

乙方因拒收危重病人所造成的病情加重、死亡等嚴(yán)重后果的，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)保待遇，按自費(fèi)病人處理。

乙方對(duì)參保人員的住院治療期最長(zhǎng)不得超過(guò)三個(gè)月，住院期滿三個(gè)月時(shí)，乙方要為其辦理出院結(jié)算手續(xù)。如確需繼續(xù)住院治療的重新辦理住院手續(xù)。

第十四條 乙方在收治住院服務(wù)對(duì)象時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)住院管理保證住院服務(wù)對(duì)象24小時(shí)在院率，杜絕掛床住院，除以下時(shí)間段（11：30-14：00，17：30-19：30）參保人員不在院的,按掛床處理。

第十五條 乙方應(yīng)為參保人員就診建立門診及住院病歷, 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》，就診記錄及住院病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并妥善保存?zhèn)洳椋换?yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明，并有結(jié)果分析，使用理由、目的。乙方應(yīng)做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。

第十六條 乙方應(yīng)保證參保人員知情同意權(quán)，及時(shí)向參?；颊咛峁╅T診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單,建立自費(fèi)項(xiàng)目參保患者知情確認(rèn)制度。確因病情需要使用部分自費(fèi)或全自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目時(shí)，須逐項(xiàng)填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)病人自費(fèi)自付項(xiàng)目同意書》，在執(zhí)行前向病人或家屬解釋清楚，簽字確認(rèn)后方能使用(搶救及術(shù)中用藥可事后補(bǔ)簽)。凡事前未簽字或填寫內(nèi)容不全不準(zhǔn)的費(fèi)用，甲方和參保

人員均有權(quán)拒付。

乙方不得要求住院患者到門診繳費(fèi)或藥店購(gòu)藥。第十七條 參保人員住院時(shí)乙方收取住院押金不得超過(guò)預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)總額的30%。出院實(shí)行即時(shí)結(jié)算，參保人員向乙方支付按政策應(yīng)由個(gè)人支付的部分，乙方應(yīng)開具專用收據(jù)。

第十八條 乙方因技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。禁止在參保人員尚未痊愈時(shí)，乙方為病人辦理多次出院、住院手續(xù)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，而非本身病情需要而推諉、拒收醫(yī)保病人（特別是危重病人）住院及頻繁轉(zhuǎn)院的現(xiàn)象。否則造成參保人員權(quán)益受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

第十九條 乙方應(yīng)對(duì)參保人員在甲方確定的其他同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查化驗(yàn)結(jié)果，實(shí)行互認(rèn)，充分予以利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

第二十條 乙方應(yīng)執(zhí)行門診處方外配制度，參保病人門診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)允許參保人員持乙方執(zhí)業(yè)醫(yī)生開具的醫(yī)保處方（外配處方）到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店外購(gòu)藥品，并不得干涉參保人員的購(gòu)藥行為。其中，手寫的外配處方應(yīng)書寫規(guī)范，字跡工整，并應(yīng)加蓋相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效印章；采用電子處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)為參保人員打印紙質(zhì)處方，并應(yīng)加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效印章。

第二十一條 乙方應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)管理服務(wù)工作，明確異地就醫(yī)管理流程，為異地就醫(yī)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人員按相關(guān)政策結(jié)算，納入甲方監(jiān)管和考核范圍。異地就醫(yī)非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人員應(yīng)按本地參保人員管理要求，為其提供合理醫(yī)療服務(wù)。出院時(shí)需提供住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用結(jié)算總清單、疾病診斷證明書和出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院公章，注明聯(lián)系方式）。乙方應(yīng)配合異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用情況。

乙方不得無(wú)故拒收異地參保患者，不得拒用異地社會(huì)保障卡結(jié)算費(fèi)用。

第二十二條 甲方與乙方具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員簽訂醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。沒有與甲方簽訂協(xié)議的醫(yī)務(wù)人員與參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，甲方拒付相關(guān)費(fèi)用。

第二十三條 乙方應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，確保醫(yī)保醫(yī)師熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，熟練掌握醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)，自覺履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)規(guī)定。

第二十四條 乙方負(fù)責(zé)對(duì)本院意外傷害參保住院病人的受傷原因進(jìn)行調(diào)查認(rèn)定，如實(shí)記錄意外傷害病人門診和住院病歷致傷原因，對(duì)因工傷、交通事故、刑事犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺自殘、蓄意違反法律規(guī)定造成身體傷害等不符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的意外傷害參保人員，不得納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。其它

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定后，符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的意外傷害人員住院、結(jié)算手續(xù)仍通過(guò)網(wǎng)絡(luò)辦理。辦理住院手續(xù)后三個(gè)工作日內(nèi)應(yīng)上報(bào)甲方。乙方?jīng)]有按照上述條款執(zhí)行或在此過(guò)程中如有弄虛作假、開虛假證明等行為的，甲方拒付相關(guān)費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重者處2-5倍違約金。

第二十五條 乙方為生育保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)者，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，不具備臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，產(chǎn)婦或家屬要求剖宮產(chǎn)的，按順產(chǎn)結(jié)算。

第二十六條 乙方不能出租、承包科室為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，不得擅自將協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍。

第三部分 目錄管理

第二十七條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市制定的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。第二十八條 參保人員入院檢查應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的常規(guī)檢查項(xiàng)目，檢查應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行，不允許進(jìn)行“套餐式”或無(wú)目的的“拉網(wǎng)式”檢查，以及不必要的重復(fù)檢查，確因診療所需增加其它檢驗(yàn)項(xiàng)目或在診療過(guò)程中因病情必須進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目的，應(yīng)在病歷中記錄檢查、檢驗(yàn)的原因和目的，并在檢查后對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

第二十九條 醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入掛鉤。

第三十條 乙方應(yīng)準(zhǔn)確做好藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目的對(duì)照

工作，不得將目錄外藥品串換成目錄內(nèi)藥品； 對(duì)藥品目錄中限定使用范圍的藥品，乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，并提供相關(guān)證據(jù)便于甲方核查。嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥和用藥原則，不得用于超出藥品說(shuō)明書以外的病癥。

第三十一條 乙方應(yīng)要求醫(yī)保醫(yī)師在治療過(guò)程中使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品，并且按照逐級(jí)用藥原則，先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑，先常釋劑型后緩（控）釋劑型等選擇藥品。盡量不用或少用自費(fèi)藥品，禁止開與疾病無(wú)關(guān)藥品，并將用藥情況告知參保病人。同類藥品（通用名相同，商用名不同）有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合GMP標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種，所售藥品價(jià)格不能高于國(guó)家或省級(jí)物價(jià)部門定價(jià)，對(duì)高出部分甲方不予支付。

第三十二條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不得超過(guò)50%；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率不超過(guò)30%，外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時(shí)內(nèi)給藥，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。門診抗菌藥物處方比例不得超過(guò)15%。對(duì)接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%，落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。

第三十三條 參保人員出院時(shí)，乙方只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），急性病不得超過(guò)7天量，慢性病不

得超過(guò)15天量，品種數(shù)不得超過(guò)4個(gè)。不得帶檢查和治療項(xiàng)目出院。

第三十四條 門診處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。行動(dòng)不便的不超過(guò)2周量的規(guī)定執(zhí)行。高血壓等門診大額慢性病患者，可放寬到一個(gè)月量。不得開人情方、大處方，不允許搭車開藥。乙方應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)保醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)，并向甲方備案。

第四十條 乙方在診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的有關(guān)規(guī)范指標(biāo)控制。

行業(yè)主要規(guī)范指標(biāo)：參保住院病人使用抗生素進(jìn)行耐藥菌株及藥敏試驗(yàn)檢查率≥30%、藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例≤48%(中醫(yī)院≤58%，精神病醫(yī)院≤56%，傳染病醫(yī)院≤59%)、大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥70%、病人自費(fèi)藥品占藥品費(fèi)用比例(三級(jí)醫(yī)院≤15%，二級(jí)以下醫(yī)院≤10%)、入出院診斷符合率≥95%；術(shù)前診斷和術(shù)后（病理）診斷符合率≥90%。

第四十一條 禁止為了控制藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例而讓參保人員外購(gòu)藥品，否則由此引起的費(fèi)用及其它糾紛由乙方負(fù)責(zé)。甲方不予支付相關(guān)費(fèi)用。

第四十四條 乙方應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確上傳參保病人住院信息（包

括科室、病區(qū)、床號(hào)、疾病名稱、處方醫(yī)生信息等）及費(fèi)用明細(xì)。并按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，將入院診斷與出院診斷符合率控制在98%以上。由乙方責(zé)任造成入院診斷與出院診斷不符合的，甲方拒付所涉及參保病人的應(yīng)由醫(yī)保基金支付的全部醫(yī)療費(fèi)用。

第七部分 違約責(zé)任

第五十七條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中有下列情形之一的，甲方對(duì)其下達(dá)《違約整改通知書》并通報(bào)批評(píng):

1、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制沒有達(dá)到甲方要求的；

2、未按規(guī)定驗(yàn)證患者身份導(dǎo)致他人冒名就診的；

3、不配合醫(yī)保工作，不及時(shí)、準(zhǔn)確、完整提供甲方檢查中要求其提相關(guān)資料的。相關(guān)資料包括完整的病歷、處方，費(fèi)用明細(xì)清單，藥品、檢查治療、醫(yī)用材料價(jià)格單等。

4、不保障參保人員知情權(quán)，不為參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等結(jié)算資料的；

5、敷衍參保人員投訴和社會(huì)監(jiān)督的。

第五十八條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中有下列情形之一的，甲方對(duì)其下達(dá)《違約整改通知書》，所涉及的違規(guī)費(fèi)用不予結(jié)算，并核減2—5倍的費(fèi)用。

1、違反衛(wèi)生行政部門管理要求，過(guò)度檢查、過(guò)度治療；違反用藥管理規(guī)定、超適應(yīng)癥用藥；違反物價(jià)政策、分解收費(fèi)等情況；

2、要求參保人員在住院期間到門診或另設(shè)自付帳號(hào)交費(fèi)；為了控制藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例而讓參保人員外購(gòu)藥品的。

3、診療時(shí)出現(xiàn)“五不統(tǒng)一”現(xiàn)象（票據(jù)、住院醫(yī)囑、病程記錄和、費(fèi)用清單治療記錄）。

4、應(yīng)用乙（丙）類藥品或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)未履行告知義務(wù)、未讓參保人或家屬簽訂《醫(yī)療保險(xiǎn)病人自費(fèi)自付項(xiàng)目同意書》的；

5、向享受門診大額疾病補(bǔ)助的參保人員超量售藥或不合理售藥的（注：每次售藥量不得超過(guò)1個(gè)月，月累計(jì)售藥量不得超過(guò)參保人員月用藥量，年累計(jì)不超過(guò)用藥量）

6、納入醫(yī)保支付的高額醫(yī)用耗材相關(guān)信息存在虛報(bào)瞞報(bào)的；

7、床位重疊使用的。

8、其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

第五十九條 乙方有下列情形之一的，甲方對(duì)其下達(dá)《違約整改通知書》，根據(jù)違規(guī)情節(jié)中止協(xié)議關(guān)系1-3個(gè)月。主要責(zé)任在科室或醫(yī)護(hù)人員的，將暫?？剖一蜥t(yī)護(hù)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格。所涉及的違規(guī)費(fèi)用不予結(jié)算，并核減3-5倍的費(fèi)用（涉及大額基金結(jié)算的，甲方全額拒付）

1、發(fā)生上述第五十七條、第五十八條情況，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)重?fù)p失或造成嚴(yán)重社會(huì)影響的；

2、乙方不配合甲方對(duì)其監(jiān)督檢查的；

3、無(wú)指證應(yīng)用化學(xué)藥物治療或違反禁忌癥實(shí)施化學(xué)藥物治療 的；

4、將基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付的,串換醫(yī)保目錄內(nèi)外項(xiàng)目，虛假申報(bào)、申報(bào)與實(shí)際使用不符的；

5、違反衛(wèi)生行政部門有關(guān)執(zhí)業(yè)、診療規(guī)定超范圍經(jīng)營(yíng)，造成醫(yī)?；饟p失的；

6、無(wú)腫瘤治療資質(zhì)擅自開展惡性腫瘤治療的；

7、超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

第六十條 乙方有下列情形之一的，甲方對(duì)其下達(dá)《違約整改通知書》，根據(jù)違規(guī)情節(jié)中止協(xié)議關(guān)系4-6個(gè)月，主要責(zé)任在科室或醫(yī)護(hù)人員的，將暫?？剖一蜥t(yī)護(hù)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格。所涉及的違規(guī)費(fèi)用不予結(jié)算，并核減4-5倍的費(fèi)用（涉及大額基金結(jié)算的，甲方全額拒付）。違規(guī)情節(jié)極其嚴(yán)重、在社會(huì)造成極壞影響的，終止協(xié)議并上報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格，同時(shí)取消相關(guān)責(zé)任人員的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，并上報(bào)衛(wèi)生行政部門建議取消其執(zhí)業(yè)資格：

1、存在冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的；

2、存在冒名頂替享受門診規(guī)定病種待遇或住院冒名頂替造成基金損失的；

3、偽造住院病歷或醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)及影像學(xué)資料、偽造醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、涂改或銷毀原始醫(yī)療資料，惡意套取醫(yī)保統(tǒng)籌基金的；

4、替非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店代刷醫(yī)保IC卡結(jié)算的；

5、為未取得醫(yī)保定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的；

6、、偽造虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)?；鸬模凰阶月?lián)網(wǎng)并申請(qǐng)結(jié)算有關(guān)醫(yī)保費(fèi)用的。

7、將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員或其他機(jī)構(gòu)出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，并以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開展診療活動(dòng)，且發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

8、違反《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)藥師法》《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》等國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)，聘用無(wú)證人員從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的；

9、被衛(wèi)生、醫(yī)藥監(jiān)督、物價(jià)、工商等行政部門通報(bào)處理的；

10、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自聯(lián)網(wǎng)進(jìn)入醫(yī)保結(jié)算程序的

11、推諉參?；颊咴斐善洳荒芗皶r(shí)救治而死亡的；

12、偽造參保人售藥信息及費(fèi)用單據(jù)套取現(xiàn)金或騙取基金的。

13、新開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目未經(jīng)衛(wèi)生行政部門、物價(jià) 部門、人力資源和社會(huì)保障行政部門審批，擅自納入醫(yī)保結(jié)算的；

第六十一條 乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重或有下列行為之一的，除處以警告處理外，可取消其醫(yī)保醫(yī)師的資格，對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保結(jié)算。

1、外傷患者病史記錄不清楚的；

2、濫用藥物、無(wú)指征或重復(fù)檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)

?；饟p失的；

3、協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的；

4、串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等，騙取醫(yī)保基金的；

5、其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第六十二條 甲方在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管中如發(fā)現(xiàn)乙方或乙方工作人員違反社會(huì)保險(xiǎn)管理等法律法規(guī)，可向有關(guān)行政部門提出行政處罰建議，涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。