第一篇：申辦醫(yī)療機構(gòu)申請放射工作許可承諾書

申辦醫(yī)療機構(gòu)申請放射工作許可承諾書

寶坻

區(qū)（縣）行政審批局：

本單位（人）于

****年**月**日向貴部門申請辦理

建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗收（備案）事項審批，并按照規(guī)定要求遞交了相關(guān)申請材料。現(xiàn)就有關(guān)事宜承諾如下：

1、本單位（人）已認(rèn)真學(xué)習(xí)了相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和規(guī)范性文件，了解了該項審批的有關(guān)要求，對有關(guān)規(guī)定的內(nèi)容已經(jīng)知曉和全面理解，承諾自身能夠滿足辦理該事項的條件、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)要求。

2、本單位（人）承諾完全按照貴部門在“天津市行政許可服務(wù)網(wǎng)上辦事大廳”公布的申請材料要求和標(biāo)準(zhǔn)，提交了全部申請材料。

3、本單位（人）承諾所提供的申請材料實質(zhì)內(nèi)容均真實、合法、有效。

4、本單位（人）承諾所提供的紙質(zhì)申請材料和電子申請材料內(nèi)容完全一致。

5、本單位（人）承諾主動接受有關(guān)監(jiān)管部門的監(jiān)督和管理。

6、本單位（人）承諾對違反上述承諾的行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。因違反有關(guān)法律法規(guī)及承諾，被撤銷行政審批 1 決定所造成的經(jīng)濟(jì)和法律后果，愿意自行承擔(dān)。

7、本單位（人）承諾以上陳述真實、有效，是本單位（人）真實意思的表示。

承諾人簽字（蓋章）：

承諾時間：

****年**月**日

注：

1、本承諾書一式兩份。一份由區(qū)（縣）行政審批局存檔，一份由申請人保存。

2、審批進(jìn)件時，提交的該承諾書必須經(jīng)法定代表人簽字，加蓋公章。網(wǎng)上申報的，在網(wǎng)上錄入承諾人姓名，領(lǐng)取決定書時，將承諾書簽字并加蓋公章后，連同申請材料一并遞交。

3、自然人作為申請主體的，必須由其本人簽字；法人或其他組織作為申請主體的，必須由其法定代表人簽字并加蓋單位公章。

4、申請人在作出承諾前，必須仔細(xì)閱讀，準(zhǔn)確理解承諾書的內(nèi)容，然后作出承諾，并在承諾書上簽字蓋章。申請人一經(jīng)簽字、蓋章即被視為作出承諾。

5、橫線處，請?zhí)顚戅k理的具體事項。

第二篇：申請辦理放射診療許可承諾書

申請辦理放射診療許可承諾書

中牟縣衛(wèi)生局：

本單位（人）申請從事經(jīng)營本單位（人）

已認(rèn)真學(xué)習(xí)《放射診療管理規(guī)定》等衛(wèi)生法律及相關(guān)的辦證須知，了

解辦理放射診療許可的有關(guān)要求?，F(xiàn)向中牟縣衛(wèi)生局申請辦理衛(wèi)生許可事宜，并作出承諾如下：

1、本單位（人）對以上告知內(nèi)容已清楚、全面了解，承諾履

行貴行政機關(guān)告知的義務(wù)，接受貴行政機關(guān)的監(jiān)督和管理。

2、本單位（人）承諾一定按貴行政機關(guān)告知的許可條件進(jìn)行

經(jīng)營和管理。

3、本單位（人）承諾在不符合許可條件或未獲得貴行政機關(guān)的許可，不從事的經(jīng)營活動。

4、本單位（人）承諾在經(jīng)營中遵守國家的機關(guān)法律、行政法

規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件。

5、本單位（人）承諾申辦提供的申請材料均真實、合法、有效。

6、本單位（人）承諾以上陳術(shù)真實、合法，是本單位（人）的真實意思的表示。

7、本單位（人）承諾對本單位（人）違反承諾的行為，承擔(dān)

相應(yīng)的法律責(zé)任。貴行政機關(guān)有權(quán)按法律、法規(guī)、規(guī)章對本單

位（人）予以行政處罰。

特此承諾

申請單位（加蓋公章）：

人（簽名）：

月日 法定代表人或負(fù)責(zé)年

第三篇：申請醫(yī)療機構(gòu)變更許可須知

申請醫(yī)療機構(gòu)變更許可須知

審批程序 ：受理--審核--核發(fā) 醫(yī)療機構(gòu)變更項目：

醫(yī)療機構(gòu)變更名稱、地址、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人、所有制形式、服務(wù)方式、注冊資金、診療科目、床位。辦理時限

材料齊全,同意受理后30日完成。提交材料 ：

（一）變更診療科目：

1、《醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書》；

2、相關(guān)人員的資質(zhì)證明(身份證、職稱證、醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書)原件及復(fù)印件；

3、增加新項目所需的醫(yī)療設(shè)備清單；

4、增加新項目所需的場地面積及平面圖；

5、原《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本。

（二）變更醫(yī)療機構(gòu)所有制形式：

1、《醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書》；

2、營利性醫(yī)療機構(gòu)須提供工商部門認(rèn)定的所有制形式變更材料；

3、原《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本。

（三）變更醫(yī)療機構(gòu)名稱：

1、《醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書》；

2、營利性醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供工商部門出具的《預(yù)先核準(zhǔn)名稱通知書》；獨立法人的非營利性醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供編辦或民政部門認(rèn)定的的名稱變更材料；非獨立法人的非營利性醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供編辦或民政部門認(rèn)定的的其上級單位名稱變更材料；

3、原《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本。

（四）變更醫(yī)療機構(gòu)地址：

1、《醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書》；

2、新地址的《房產(chǎn)證》及《房屋租賃協(xié)議書》；新址方位圖和新址平面圖；

3、原《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本。

（五）變更醫(yī)療機構(gòu)法定代表人：

1、《醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書》；

2、變更法定代表人申請書(寫明變更理由)；上級單位決定變更法定代表人的正式文件；機構(gòu)的組織機構(gòu)代碼，法人代碼證書；新法定代表人的三證(身份證、畢業(yè)證、職稱證)、聘書；如為獨立法人單位要填寫《簽字表》、《任職表》(指直屬單位)；

3、原《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本。

（六）變更醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人：

1、《醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書》；

2、原醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人免職決定；

3、新任醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人任職決定；

4、新任醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人資質(zhì)證明(身份證和專業(yè)技術(shù)資格證明)；

5、《主要負(fù)責(zé)人簽字表》；

6、原《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本。

（七）變更醫(yī)療機構(gòu)注冊資金：

1、《醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書》；

2、營利性醫(yī)療機構(gòu)提供會計師事物所或?qū)徲嫴块T證明；

3、原《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本。

（八）變更床位（牙椅）

1、《醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書》；

2、增加床位及牙椅所需的醫(yī)療設(shè)備清單；

3、提供所需的場地面積及平面圖；

4、增加牙椅所需相關(guān)人員的專業(yè)技術(shù)資格證書原件及復(fù)印件；

5、原《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本。

第四篇：醫(yī)療機構(gòu)許可材料

醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置申請

一、申請材料

1． 設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書；

2． 設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)可行性報告。內(nèi)容為：

（1）申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼：

①單位申請：提供法人資格證明及復(fù)印件（如營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證書等）、法定代表人身份證及復(fù)印件（驗原件交復(fù)印件）；

②個人申請：提供身份證及復(fù)印件（驗原件交復(fù)印件）；（2）所在地區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展概況；

（3）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；

（4）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求；（5）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；（6）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)方式、時間、診療科目和床位編制；

（7）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；

（8）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的儀器、設(shè)備配備；

（9）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其它醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系影響；

（10）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；（11）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；

（12）資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）；（13）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的投資預(yù)算；

（14）擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測分析；

3、附申請設(shè)置單位或設(shè)置人的資信證明；

4、選址報告和建筑設(shè)計平面圖（自購或自建房須提供房產(chǎn)證明，租房須提供房主的房產(chǎn)證明及租房協(xié)議）。（1）選址依據(jù)；

（2）選址所在地區(qū)的環(huán)境和公共設(shè)施情況；

（3）選址與周圍托幼機構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系；

（4）占地和建筑面積；

5、由兩個以上法人或者其它組織共同申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)以及兩人以上合伙申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的，除提交可行性研究報告和選址報告外，還必須提交由各方共同簽署的協(xié)議書。

6、選址所在地區(qū)縣衛(wèi)生局同意設(shè)置證明材料。

7、如委托辦理，提供法定代表人委托書及委托人、受委托人身份證復(fù)印件（蓋公章）

二、承諾期限 28個工作日

醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可登記

一、申請材料

1、《醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》

2、《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書》或者《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)備案回執(zhí)》

3、醫(yī)療機構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明

4、醫(yī)療機構(gòu)建筑設(shè)計平面圖

5、驗資證明、資產(chǎn)評估報告

6、醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度

7、醫(yī)療機構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和衛(wèi)生技術(shù)人員有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書復(fù)印件

8、省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料：醫(yī)療機構(gòu)科室設(shè)置、衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)及各類人員的結(jié)構(gòu)；萬元以上的醫(yī)療設(shè)備清單。部隊編制外的醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記，應(yīng)當(dāng)提交上級主管部門的批準(zhǔn)文件。

9、環(huán)保部門環(huán)評意見、消防部門消防意見、《放射診療許可證》、醫(yī)療廢棄物處理協(xié)議。如有資源共享，提供相關(guān)協(xié)議。申請門診部登記的，還應(yīng)當(dāng)提交附設(shè)藥房（柜）的藥品種類清單、衛(wèi)生技術(shù)人員名錄及其有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件以及醫(yī)療器械和設(shè)備清單。

10、如委托辦理，提供法定代表人委托書及委托人、受委托人身份證復(fù)印件（蓋公章）

二、承諾期限 40個工作日

醫(yī)療機構(gòu)變更登記申請

一、申請材料

（一）增設(shè)診療科目

1、機構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人簽署的《醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書》（網(wǎng)上下載）

2、申請報告（蓋公章）

3、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件（驗原件、蓋公章）

4、所增設(shè)科室的衛(wèi)生技術(shù)人員有關(guān)證書復(fù)印件（驗原件、蓋公章）

5、所增設(shè)科室的平面圖

6、所增設(shè)科室的基本設(shè)備清單（蓋公章）

（二）變更法定代表人

1、機構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人簽署的《醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書》（網(wǎng)上下載）

2、申請報告（蓋公章）

3、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件（驗原件、蓋公章）

4、新法定代表人身份證復(fù)印件

5、新法定代表人簡歷

注：公立醫(yī)療機構(gòu)還需填法定代表人簽字表、任職證明書，并提供正式任命文件的復(fù)印件（驗原件）。股份制、民營醫(yī)療機構(gòu)提供董事會會議紀(jì)要及股東簽字的證明，并出具不屬于《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第十二條之

（二）、（三）、（四）、（五）、（六）款的人員證明材料。

（三）變更主要負(fù)責(zé)人

1、機構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人簽署的《醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書》（網(wǎng)上下載）

2、申請報告（蓋公章）

3、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件（驗原件、蓋公章）

4、新負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件

5、新負(fù)責(zé)人簡歷

注：公立醫(yī)療機構(gòu)提供正式任命文件的復(fù)印件（驗原件）。股份制、民營醫(yī)療機構(gòu)提供董事會會議紀(jì)要及股東簽字的證明，并出具不屬于《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第十二條之

（二）、（三）、（四）、（五）、（六）款的人員承諾書。

（四）變更地址

1、機構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人簽署的《醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書》（網(wǎng)上下載）

2、申請報告（蓋公章）

3、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件（驗原件、蓋公章）

4、選址報告（需選址所在區(qū)衛(wèi)生局同意蓋章）

5、房屋產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同復(fù)印件（驗原件）

6、建筑設(shè)計平面圖

7、環(huán)保部門環(huán)評意見、消防部門消防意見、《放射診療許可證》，如有資源共享，提供相關(guān)協(xié)議。

（五）增加床位

1、機構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人簽署的《醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書》（網(wǎng)上下載）

2、申請報告（蓋公章）

3、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件（驗原件、蓋公章）

4、提供與增加后總床位相應(yīng)數(shù)量的衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)證書、資格證書復(fù)印件（驗原件）。

5、提供與增加后總床位相應(yīng)數(shù)量的房屋產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同復(fù)印件（驗原件）

（六）注銷診療科目

1、機構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人簽署的《醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書》（網(wǎng)上下載）

2、申請報告（蓋公章）

3、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件（驗原件、蓋公章）

（七）變更醫(yī)療機構(gòu)名稱

1、機構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人簽署的《醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書》（網(wǎng)上下載）

2、申請報告（蓋公章）

3、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件（驗原件、蓋公章）

（八）增設(shè)健康體檢項目

1、健康體檢場所平面圖

2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件（蓋公章）

3、至少具有2名具有內(nèi)科或外科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，每個臨床檢查科室至少具有1名中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定醫(yī)師審核簽署健康體檢報告。負(fù)責(zé)簽署健康體檢報告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有內(nèi)科或外科副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級以上人民政府衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)并考核合格。

4、至少具有10名注冊護(hù)士，提供護(hù)士的相關(guān)證書；

5、他衛(wèi)生技術(shù)人員名單及相關(guān)證書；

6、健康體檢儀器設(shè)備清單

7、醫(yī)療機構(gòu)申請開展健康體檢服務(wù)申請報告，報告說明申請開展健康體檢服務(wù)的原因和理由；

8、本單位擬開展的《健康體檢項目目錄》

9、如委托辦理，提供法定代表人委托書及委托人、受委托人身份證復(fù)印件（蓋公章）

二、承諾期限 20個工作日

醫(yī)療機構(gòu)校驗申請

一、申請材料

1、《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》（網(wǎng)上下載）

2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件

3、工作總結(jié)（含工作數(shù)量、質(zhì)量、效率和醫(yī)療安全等各項統(tǒng)計信息資料），校驗周期3年的醫(yī)療機構(gòu)要提供3年的工作總結(jié)

4、校驗期內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況（衛(wèi)生技術(shù)人員要提供執(zhí)業(yè)證、資格證及職稱證原件及復(fù)印件）

5、現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員相關(guān)證書（執(zhí)業(yè)證、資格證及職稱證）原件及復(fù)印件

6、校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

7、校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況

8、特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況

9、《放射診療許可證》原件及復(fù)印件（開設(shè)相關(guān)專業(yè)或醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中必需設(shè)X光室的醫(yī)療機構(gòu)提供，驗原件交復(fù)印件）

10、如委托辦理，提供法定代表人委托書及委托人、受委托人身份證復(fù)印件（蓋公章）

二、承諾期限

28個工作日

母嬰保健技術(shù)服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可

一、申請材料

1、書面申請報告一式二份

主要包括：申請服務(wù)項目機構(gòu)類別、床位、行政管理、規(guī)章制度、人員、設(shè)備設(shè)施、藥品配備、?？茦I(yè)務(wù)用房平面圖等基本情況

2、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表》

3、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書》

4、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件

3、有關(guān)醫(yī)師的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》

二、承諾期限

55個工作日

母嬰保健技術(shù)服務(wù)機構(gòu)許可項目變更

一、申請材料

變更母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可項目，需重新辦理母嬰保健技術(shù)服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可，申請材料同母嬰保健技術(shù)服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可的材料。

二、承諾期限 20個工作日 母嬰保健技術(shù)服務(wù)機構(gòu)申報項目變更

一、申請材料

1、變更項目的書面申請

2、變更后的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本及復(fù)印件，副本及復(fù)印件

3、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》正本、副本

二、承諾期限 20個工作日、母嬰保健技術(shù)服務(wù)機構(gòu)校驗申請

一、申請材料

1、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗申請書》（一式兩份）

2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件

3、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》副本

4、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》原件及復(fù)印件

二、承諾期限

28個工作日

第五篇：申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)承諾書

申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)承諾書

深圳市南山區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局：

鑒于本申請人(承諾人,以下簡稱申請人)在申請設(shè)置社會醫(yī)療機構(gòu)的行政許可時，尚不完全具備取得該項行政許可的條件，謹(jǐn)在此作出以下承諾：

一、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的選址

本申請人承諾嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的要求進(jìn)行選址，其場所為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并能提供場所使用權(quán)的證明文件（具體承諾附頁填寫）。

二、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的科室設(shè)置、人員聘用、醫(yī)療設(shè)備配備 本申請人承諾嚴(yán)格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《深圳市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)范》的要求進(jìn)行醫(yī)療機構(gòu)的籌建（具體承諾附頁填寫）。

三、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的籌建經(jīng)費

本申請人承諾經(jīng)費到位，投資額能滿足醫(yī)療機構(gòu)籌建的需要（具體承諾附頁填寫）。

四、關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理

本申請人承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合《醫(yī)療廢物管理條例》和環(huán)保部門的要求。

五、關(guān)于醫(yī)療用房的消防

本申請人承諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門的要求。

六、申報材料

本申請人承諾所提供的材料準(zhǔn)確、真實、合法、有效。

七、法律責(zé)任

申請人如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合《深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會行政許可實施辦法》的規(guī)定，行政許可決定機關(guān)有權(quán)不予行政許可或撤銷已核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》。如本申請人在未獲得《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》的情況下已開展醫(yī)療機構(gòu)籌建及醫(yī)療活動，行政許可決定機關(guān)可按無證經(jīng)營予以處罰。

八、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第十二條的規(guī)定，有下列情形之一的，不得申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)：

（一）不能獨立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；

（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；

（三）醫(yī)療機構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；

（四）發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；

（五）因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員；

（六）被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)法定的代表人或者主要負(fù)責(zé)人；

（七）無刑事犯罪記錄；

（八）省、自治區(qū)、直轄市政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）項所列情形之一者，不得充任醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人。

本人擬申請擔(dān)任（醫(yī)療機構(gòu)）的法定代表人/主要負(fù)責(zé)人，現(xiàn)在此承諾無上述條款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）項所列情形。

謹(jǐn)此承諾。

本承諾書一式３份，行政許可受理機關(guān)、行政許可決定機關(guān)和申請人各一份。

申請人（承諾人）：

身份證號碼：

年 月 日