第一篇：醫(yī)療機構(gòu)申請放射診療許可證校驗資料目錄

醫(yī)療機構(gòu)申請放射診療許可證校驗應提供資料目錄

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1、河北省放射診療許可校驗申請表

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2、《放射診療許可證》正、副本原件 □

3、放射診療人員清單及變動情況

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4、放射診療專業(yè)技術(shù)人員相關(guān)資質(zhì)證書 □5、2013年1月份以來放射診療工作場所檢測報告、放射診療設(shè)備性能檢測報告復印件

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6、放射診療人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康檢查和教育培訓情況

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7、放射診療工作和放射防護管理工作開展情況報告 □

8、放射事件發(fā)生與處理情況

注：請在提供資料項目前的“□”內(nèi)劃“√”，按順序排列裝訂成冊。

第二篇：放射診療許可證校驗應提供資料目錄范文

醫(yī)療機構(gòu)申請放射診療許可證校驗應提供資料目錄

□

1、河北省放射診療許可校驗申請表

□

2、《放射診療許可證》正、副本原件 □

3、放射診療人員清單及變動情況

□

4、放射診療專業(yè)技術(shù)人員相關(guān)資質(zhì)證書（復印件）

□

5、放射診療人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康檢查和教育培訓情況

□6、1年內(nèi)放射診療工作場所檢測報告、放射診療設(shè)備性能檢測報告復印件

□

7、放射事件發(fā)生與處理情況 □

8、衛(wèi)生許可經(jīng)辦人授權(quán)委托書

注：請在提供資料項目前的“□”內(nèi)劃“√”，按順序排列裝訂成冊。

第三篇：醫(yī)療機構(gòu)申請放射診療許可證應提供資料目錄

醫(yī)療機構(gòu)申請放射診療許可證應提供資料目錄

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1、放射診療許可申請表

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2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本或《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書》

復印件 □

3、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件復印件

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4、放射診療工作人員名單、放射工作人員證及專業(yè)技術(shù)職稱資格證書復印件 □

5、放射診療設(shè)備與防護用品清單 □

6、放射防護檢測與質(zhì)量保證設(shè)備清單 □

7、質(zhì)量控制方案及管理組織

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8、本放射診療設(shè)備及場所放射防護檢測報告復印件 □

9、放射診療建設(shè)項目竣工驗收合格證明文件復印件 □

10、放射診療工作場所平面圖及周圍布局圖

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11、安全防護管理組織、制度和放射事件應急處理預案

注：請在提供資料項目前的“□”內(nèi)劃“√”，按順序排列裝訂成冊。

第四篇：校驗校驗《放射診療許可證》須提交的資料

。校驗《放射診療許可證》須提交的資料：

1.放射診療許可證校驗申請表（附件1），一式三份；

2.《放射診療許可證》正本和副本；

3.本周期有關(guān)放射診療設(shè)備性能與輻射工作場所的檢測報告（原件），一式兩份；

4.本周期放射衛(wèi)生管理工作情況報告，一式兩份；報告的內(nèi)容包括：放射診療設(shè)備增減情況及運行情況；放射診療專業(yè)技術(shù)人員增減情況；安全防護與質(zhì)量保證方案實施情況；放射人員職業(yè)健康監(jiān)護情況（包括職業(yè)健康檢查、劑量監(jiān)測和放射工作人員證）。

5.放射診療工作專業(yè)技術(shù)人員一覽表（附件2），一式兩份；

6.放射診療設(shè)備、防護與質(zhì)量控制設(shè)備清單（附件3），一式兩份。

第五篇：醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料

醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料簽收單

（申請單位）：

今收到你單位送來下述醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料：

1、《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》一式4份（）

2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（07年8月起第一次校驗需交正本）（）

3、法人或負責人及衛(wèi)生技術(shù)人員名單及執(zhí)業(yè)、技術(shù)資格證書復印件

（）

4、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明（）

5、具有法定資格的驗資機構(gòu)出具的驗資證明或資產(chǎn)評估報告

（）

6、醫(yī)療機構(gòu)主要儀器設(shè)備名錄（）

7、本校驗期執(zhí)業(yè)總結(jié)（）內(nèi)容包括：①醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)開展情況，包括《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療廣告發(fā)布、經(jīng)營管理等情況；（）

②法人、負責人、執(zhí)業(yè)地點、診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員等執(zhí)業(yè)登記項目及變更情況；（）

③衛(wèi)生行政部門批準的特殊醫(yī)療技術(shù)項目和衛(wèi)生行政部門批準設(shè)置的“中心”工作開展情況；（）

④大型醫(yī)療設(shè)備配置許可情況；（）⑤醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)德醫(yī)風教育和實行院務(wù)公開的情況；（）⑥發(fā)生醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的報告處理情況。（）

簽收人員簽名： 年 月 日

注：本簽收單一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關(guān)備案。醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料補正通知書

（行政區(qū)劃簡稱）衛(wèi)醫(yī)校補〔〕 號

（申請單位）：

經(jīng)查，你單位提交的醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料中尚缺少下列資料（內(nèi)容）：

1、《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》（）

2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（）

3、法人或負責人及衛(wèi)生技術(shù)人員名單及執(zhí)業(yè)、技術(shù)資格證書復印件

（）

4、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明（）

5、驗資證明或資產(chǎn)評估報告（）

6、醫(yī)療機構(gòu)主要儀器設(shè)備名錄（）

7、本校驗期執(zhí)業(yè)總結(jié)（）請你單位自收到本通知書后30日內(nèi)（年 月 日前）將上述資料（內(nèi)容）送至。

申請單位簽名： 登記機關(guān)蓋章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關(guān)備案。醫(yī)療機構(gòu)校驗申請不予受理通知書

（行政區(qū)劃簡稱）衛(wèi)醫(yī)校不受〔〕 號

（申請單位）：

經(jīng)查，你單位提交的醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料不全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式，我廳（局）于 年 月 日出具了《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料補正通知書》（編號），請你單位在 年 月 日前補正相關(guān)材料及內(nèi)容，但你單位逾期未補正或者補正資料不完全（不符合規(guī)定內(nèi)容及形式），我廳（局）決定不予受理你單位的校驗申請。

申請單位簽名： 登記機關(guān)蓋章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關(guān)備案。醫(yī)療機構(gòu)校驗申請受理通知書

（行政區(qū)劃簡稱）衛(wèi)醫(yī)校受〔〕 號

（申請單位）：

經(jīng)查，你單位提交的醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料齊全，符合相關(guān)規(guī)定，我廳（局）決定自今日起正式受理。

登記機關(guān)蓋章：

年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關(guān)備案。