第一篇：廣東醫(yī)保

2010廣州醫(yī)保住院報(bào)銷比例

廣州醫(yī)保報(bào)銷的范圍

醫(yī)保報(bào)銷的范圍僅限于醫(yī)保目錄上的藥品、檢查、治療方式、標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的住宿費(fèi)等。超出目錄范圍的項(xiàng)目，您必須自行支付，稱為自費(fèi)項(xiàng)目。而在目錄上，部分項(xiàng)目的報(bào)銷比例會(huì)有所不同。但您不需要過分擔(dān)心，只要您辦理入院手續(xù)時(shí)已經(jīng)出示醫(yī)?？ǎ鶕?jù)有關(guān)規(guī)定，醫(yī)生在開醫(yī)保范圍外的藥品、檢查等前，必須征求您的同意，并獲得您的簽字授權(quán)。

提示：醫(yī)保的報(bào)銷范圍僅限于住院期間及費(fèi)用及出院帶藥物的費(fèi)用。之前的門診檢查和治療費(fèi)用是不能報(bào)銷的。而出院后的檢查及治療費(fèi)用也是不能報(bào)銷的。

住院待遇標(biāo)準(zhǔn)（不同保險(xiǎn)報(bào)銷比例不同）

1.參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；蜢`活就業(yè)人員醫(yī)保的住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

不同等級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院等級(jí)

起付標(biāo)準(zhǔn)（元）

在職職工

退休職工

一級(jí)醫(yī)院

500

350

二級(jí)醫(yī)院

1000

700

三級(jí)醫(yī)院

2000

1400

這里的起付點(diǎn)指醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用部分，起付點(diǎn)以下的金額，由個(gè)人負(fù)擔(dān)，超過部分才會(huì)按報(bào)銷比例報(bào)銷。

住院醫(yī)療費(fèi)用雙方分擔(dān)比例一覽表

醫(yī)院等級(jí)

在職職工

退休職工

統(tǒng)籌基金支付

個(gè)人支付

統(tǒng)籌基金支付

個(gè)人支付

一級(jí)醫(yī)院

90%

10%

93%

7%

二級(jí)醫(yī)院

85%

15%

89．5%

10．5%

三級(jí)醫(yī)院

80%

20%

86%

14%

2.參加外來工醫(yī)保享受待遇標(biāo)準(zhǔn)

符合規(guī)定條件,參保單位成功辦理了登記并繳費(fèi)，從繳費(fèi)的次月起，參保人如患病需要就醫(yī)，即可享受門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特定項(xiàng)目以及住院等統(tǒng)籌支付待遇：

住院醫(yī)療總費(fèi)用計(jì)算

住院總醫(yī)療費(fèi)用

自費(fèi)費(fèi)用

基本醫(yī)療費(fèi)用

超過年度基金最高支付限額部分的費(fèi)用

起付線

基本醫(yī)療費(fèi)用共付段

個(gè)人支付比例

統(tǒng)籌基金支付比例

一級(jí)醫(yī)院 250元

一級(jí)醫(yī)院

28%

一級(jí)醫(yī)院

72%

二級(jí)醫(yī)院

500元

二級(jí)醫(yī)院

32%

二級(jí)醫(yī)院

68%

三級(jí)醫(yī)院

1000元

三級(jí)醫(yī)院

36%

三級(jí)醫(yī)院

64%

個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)費(fèi)用

統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)費(fèi)用

實(shí)際的報(bào)銷金額=（住院總費(fèi)用—自付費(fèi)用—起付線）×報(bào)銷比例。

3.參加廣州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保享受待遇標(biāo)準(zhǔn)

本地寶提醒：從2010年起，廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保年度”)調(diào)整為：當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日。

2009居民醫(yī)保年度相應(yīng)調(diào)整為：2009年7月1日至2010年8月31日。

2010年廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有所調(diào)整，以下表為準(zhǔn)：

參保

人群

住院起付標(biāo)準(zhǔn)

首次參保的共付段住院及

門診特定項(xiàng)目基金支付比例

普通門（急）診待遇

待遇范圍

待遇標(biāo)準(zhǔn)

未成年人及在校學(xué)生

一級(jí)醫(yī)院150元

二級(jí)醫(yī)院300元

三級(jí)醫(yī)院600元

一級(jí)醫(yī)院85％

二級(jí)醫(yī)院75％

三級(jí)醫(yī)院65％

按規(guī)定就醫(yī)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的藥費(fèi)

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或所在學(xué)校的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)基金按80％的比例支付，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)基金按50％的比例支付；最高支付限額：300元/人·月。

非從業(yè)居民

一級(jí)醫(yī)院500元

二級(jí)醫(yī)院1000元

三級(jí)醫(yī)院2000元

一級(jí)醫(yī)院75％

二級(jí)醫(yī)院65％

三級(jí)醫(yī)院55％

無普通門（急）診待遇

老年

居民

一級(jí)醫(yī)院350元

二級(jí)醫(yī)院700元

三級(jí)醫(yī)院1400元

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)基金按50％的比例支付；最高支付限額：100元/人·月。

以梁先生的情況為例，如果醫(yī)保項(xiàng)目 11000元，自費(fèi)項(xiàng)目 800元。

那么在一級(jí)醫(yī)院治療的話，費(fèi)用計(jì)算算法如下：

報(bào)銷部分：(11000-500)X90%=9450元。

個(gè)人負(fù)擔(dān)部分：(11000-9450)+800=2350元。

在二級(jí)醫(yī)院治療的話，費(fèi)用計(jì)算算法如下：

報(bào)銷部分：(11000-1000)X85%=8500元。

個(gè)人負(fù)擔(dān)部分：(11000-8500)+800=3300元。

在三級(jí)醫(yī)院治療的話，費(fèi)用計(jì)算算法如下：

報(bào)銷部分：(11000-2000)X80%=7200元。

個(gè)人負(fù)擔(dān)部分：(11000-7200)+800=4600元。

梁先生選擇的中山一院是三級(jí)甲等醫(yī)院，按這個(gè)費(fèi)用情況，將會(huì)比在一級(jí)醫(yī)院多花2250元左右。因此，建議您根據(jù)自己的情況與附近醫(yī)院的情況，合理選擇就醫(yī)的醫(yī)院，在一、二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)可以大大降低您自負(fù)的費(fèi)用。

如何使醫(yī)保卡支付住院費(fèi)用

如果要用醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶支付住院費(fèi)用，在出院結(jié)算前出告訴醫(yī)院的結(jié)算工作人員，按正常的刷卡手續(xù)辦理即可。醫(yī)保內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，您既可以全部用醫(yī)?？ㄖЦ?余額足夠的話)，也可以支付一部分。所謂個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，指起付點(diǎn)以下的部分(如三級(jí)醫(yī)院的2000元)，以及報(bào)銷比例個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分(如三級(jí)醫(yī)院的20%)。自費(fèi)項(xiàng)目是不能用醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶支付的。

梁先生為例，他的總費(fèi)用11800元，其中醫(yī)保報(bào)銷7200元。實(shí)際需要支付費(fèi)用4600元。

由于他入院時(shí)用信用卡支付了預(yù)付金6000元。所以，結(jié)算時(shí)可以直接由醫(yī)院退回現(xiàn)金1400元。

但考慮到醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶還有4000元，他決定用醫(yī)保卡支付3600元。

告知結(jié)算工作人員后，刷醫(yī)?？?600元。醫(yī)院退回現(xiàn)金5000元。

為了結(jié)算方便，您最好事前到任意有銀聯(lián)標(biāo)志的柜員機(jī)上查詢一下醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶的余額。因?yàn)榻Y(jié)算工作人員是無法查看到的，如果您也不清楚的話，余額足夠付全部款項(xiàng)還好，如果只夠付一部分，就只能慢慢試了。除了影響工作人員的效率外，更會(huì)影響后面排隊(duì)的人。

我們回頭來看看梁先生的整個(gè)住院費(fèi)用：

總費(fèi)用 11800元，其中：

醫(yī)保報(bào)銷 7200元(由醫(yī)保中心直接與醫(yī)院結(jié)算)

醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶支付 3600元

個(gè)人現(xiàn)金支付醫(yī)保項(xiàng)目費(fèi)用 200元

個(gè)人現(xiàn)金支付自費(fèi)項(xiàng)目 800元。

本地寶提醒：

住院報(bào)銷比例提高5%

按照此前報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，參保人住院、門診特定項(xiàng)目、指定慢性病及普通門(急)診的基本醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鹉甓壤塾?jì)最高支付限額為上年度本市城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的2倍，即80374元?！锻ㄖ穭t進(jìn)一步減輕參保人負(fù)擔(dān)，將最高報(bào)銷限額提高到同期社平工資的3倍。

2009年度城鎮(zhèn)職工平均工資尚未公布，最高報(bào)銷限額該怎么算?市人社局醫(yī)保處處長張學(xué)文表示，標(biāo)準(zhǔn)公布之前，最高限額標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算仍以2008年度3780元/月的工資水平為準(zhǔn)，即3780x12x3=136080元，較上年度標(biāo)準(zhǔn)高出5萬多元?！?009年度工資標(biāo)準(zhǔn)公布后，參保人的待遇水平也將相應(yīng)提高。”張學(xué)文表示，目前廣州居民醫(yī)保的住院總體平均報(bào)銷比例達(dá)到53%，調(diào)整后將提高到58%，而門診病人的報(bào)銷水平也有望從58%提高到65%。

此外，《通知》將符合規(guī)定的生育期內(nèi)產(chǎn)前門診檢查醫(yī)療費(fèi)用納入保險(xiǎn)基金支付范圍，今后，參保人員符合計(jì)劃生育政策規(guī)定，在生育期內(nèi)所發(fā)生的產(chǎn)前門診檢查醫(yī)療費(fèi)用也可報(bào)銷。

第二篇：廣東醫(yī)?；鸬墓芾?/a>

一、基金監(jiān)管手段與措施



本市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以市為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用?；鸬墓芾黻P(guān)系到整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和職工的切身利益，加強(qiáng)基金監(jiān)管，要從制度入 手，抓好四個(gè)環(huán)節(jié)：

一要抓基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政管理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專 戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用；

二要抓醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理，要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度；

三要抓基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和完 整，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不能從基金中提取，由各地財(cái)政預(yù)算解決；四要抓基 本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政監(jiān)督和審計(jì)。具體采用下列措施：



（一）基金分配使用的標(biāo)準(zhǔn)力求科學(xué)、準(zhǔn)確、規(guī)范、清晰，具有可操作性。



（二）運(yùn)用現(xiàn)代監(jiān)管手段，盡量采用電腦收費(fèi)、電腦托收、電腦收集分析數(shù)據(jù)信息、會(huì)計(jì)核算實(shí)現(xiàn)“無紙化”，或電子計(jì)算機(jī)加手工相結(jié)合，在減少手工操作的同時(shí)，便于分析 掌握各期費(fèi)用水平和發(fā)展趨勢(shì)，并有針對(duì)性采取有效措施，堵塞各種漏洞。



（三）加強(qiáng)基金使用的監(jiān)督與管理和醫(yī)療保險(xiǎn)的執(zhí)法檢查，尤其對(duì)“平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”中分解 處方、重復(fù)掛號(hào)、重復(fù)記帳，由個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)向統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)移支付等問題，要堅(jiān)持 嚴(yán)格把關(guān)，獎(jiǎng)罰嚴(yán)明。



（四）正確宣傳和使用個(gè)人帳戶，不能將個(gè)人帳戶片面理解為包羅萬象，任由個(gè)人自由支配的儲(chǔ)蓄卡，嚴(yán)格限制其使用范圍，杜絕將營養(yǎng)滋補(bǔ)品、日常用品也納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。



（五）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專戶儲(chǔ)存、?？顚Ｓ弥贫?，健全財(cái)務(wù)管理，絕不允許將基金自由支配或挪作他用。





二、基金使用應(yīng)預(yù)防的問題



（一）確保參保人的基本權(quán)益不受侵害并能基本滿足定點(diǎn)醫(yī)療單位直接為醫(yī)療保險(xiǎn)提供服務(wù)的費(fèi)用補(bǔ)償。



（二）堅(jiān)持量入為出，控制總量平衡。



（三）嚴(yán)格執(zhí)行?？顚Ｓ弥贫?。要做到收支兩條線，?？顚Ｓ茫坏门灿盟?。

（四）基金投資必須以安全可靠為前提，積極穩(wěn)妥地實(shí)現(xiàn)基金的保值增值，切忌貪大求全，不切實(shí)際。同時(shí)，對(duì)實(shí)現(xiàn)的保值增值收入要嚴(yán)格管理，按規(guī)定的用途使用。



三、個(gè)人醫(yī)療帳戶管理



（一）嚴(yán)格做好個(gè)人帳戶核算，主要包括：



1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)分配進(jìn)入個(gè)人醫(yī)療帳戶時(shí)的核算；



2、參保人因病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在個(gè)人醫(yī)療帳戶支付時(shí)的核算。



（二）統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要按照各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。

（三）嚴(yán)格限制個(gè)人帳戶的使用范圍，?？顚Ｓ?，只能用于合理的醫(yī)療消費(fèi)。

第三篇：廣東：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例不低于80%

明年廣東省各地職工醫(yī)保封頂線不低于12萬元；醫(yī)?？ú粌H可全家共用，還可支付住院、門診醫(yī)療費(fèi)用中的自費(fèi)藥；醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余率逐步降到10%左右??昨天，廣東省勞動(dòng)保障廳在轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理指導(dǎo)意見時(shí)，結(jié)合廣東實(shí)際，提出了多項(xiàng)實(shí)施意見。

廣州醫(yī)?？ㄈ乙部晒灿?/p>

文件提出，要加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋步伐，包括簽訂勞動(dòng)合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員、就業(yè)困難人員等，均有相應(yīng)規(guī)定；2009年，對(duì)政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例不低于80%，累計(jì)最高支付限額不低于10萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例不低于55%，累計(jì)最高支付限額不低于6萬元。2010年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保累計(jì)最高支付限額不低于12萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷比例不低于65%，累計(jì)最高支付限額不低于8萬元；各地要建立健全基金預(yù)算管理制度，基金當(dāng)期結(jié)余率逐步降到10%左右，累計(jì)結(jié)余逐步降到上統(tǒng)籌基金支出6個(gè)月以內(nèi)；凡實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的地區(qū)，不再執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶實(shí)行實(shí)賬管理，各地要及時(shí)將應(yīng)劃入個(gè)人賬戶資金劃入個(gè)人賬戶，進(jìn)一步擴(kuò)大個(gè)人賬戶支出范圍，個(gè)人賬戶可以供家庭成員統(tǒng)籌用于看病購藥、健康體檢以及支付住院、門診醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)部分（包括“三個(gè)目錄”以外的醫(yī)療費(fèi)用）。

據(jù)了解，省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳今年2月就已要求醫(yī)?？扇夜灿?，這次又進(jìn)一步明確。目前，廣州市醫(yī)?？ㄟ€未能全家共用，記者今早從廣東省勞動(dòng)部門了解，這一政策全省通行，廣州也不例外。

大中專學(xué)生今年全部參保 考試資料網(wǎng)

昨天，廣東省發(fā)布了關(guān)于將在廣東省就讀的大學(xué)生、中職技校生納入居民醫(yī)保的實(shí)施意見，這意味著今年底前廣東280萬大學(xué)生和中職技校生會(huì)全數(shù)納入醫(yī)保，其中在廣州就讀的中大、華工學(xué)生將納入廣州居民醫(yī)保。

據(jù)了解，廣州等地在開展居民醫(yī)保時(shí)，已將大學(xué)生納入。然而，居民醫(yī)保需財(cái)政提供補(bǔ)助，目前廣州市屬高校已經(jīng)參保，而中山大學(xué)、華南理工大學(xué)等部屬及省屬高校的財(cái)政補(bǔ)助未明確，這部分高校學(xué)生暫時(shí)仍未納入醫(yī)保。

昨天發(fā)布的實(shí)施意見明確，公眾關(guān)注的中大、華工等高校學(xué)生參保問題將迎刃而解，這些學(xué)校將按屬地原則在就讀地參保。實(shí)施意見明確，全省大學(xué)生和中職技校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)，統(tǒng)一按每年9月1日至次年8月31日?qǐng)?zhí)行。2009年的保險(xiǎn)可暫按原規(guī)定執(zhí)行作為過渡，但從2010年起，所有大學(xué)生和中職技校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一律按照9月1日至次年8月31日?qǐng)?zhí)行。

下月月初起廣東省普門統(tǒng)籌

廣東省昨天還通知要求，廣東省各地都要在2009年11月1日前出臺(tái)普通門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法。

據(jù)介紹，開展普通門診統(tǒng)籌（即普通門診也納入醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌報(bào)銷），可以擴(kuò)大城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益面、減輕參保人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普惠性。今年初，省勞動(dòng)保障廳《關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》要求各地要在今年7月1日前上報(bào)實(shí)施方案，但目前還有個(gè)別地市沒有制定普通門診統(tǒng)籌的實(shí)施辦法。有關(guān)通知要求，這些地市要加快進(jìn)度，在2009年11月1日前出臺(tái)普通門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法。

企業(yè)再困難也保退休員工

昨天，廣東省還同時(shí)發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步解決困難企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障問題的通知》，直接惠及20多萬群眾。

據(jù)了解，昨天發(fā)布的通知，在粵府辦〔2007〕74號(hào)文件規(guī)定的關(guān)閉、破產(chǎn)、解散國有和縣級(jí)以上集體企業(yè)的基礎(chǔ)上，又增加了同類停產(chǎn)、半停產(chǎn)或停止經(jīng)營企業(yè)的退休人員以及困難企業(yè)退休人員。

通知明確，困難企業(yè)退休人員按屬地管理原則參加職工醫(yī)保，凡是2009年6月30日之前已在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取長期養(yǎng)老金，且沒有參加職工醫(yī)保的困難企業(yè)退休人員，應(yīng)在2009年年底前納入職工醫(yī)保。

困難企業(yè)由縣級(jí)以上勞保和財(cái)政部門共同審核確認(rèn)，具體條件為：嚴(yán)重資不抵債，不能清償?shù)狡趥鶆?wù)的；因經(jīng)營困難已停產(chǎn)1年以上的；企業(yè)實(shí)施關(guān)閉破產(chǎn)的；企業(yè)嚴(yán)重虧損，連續(xù)虧損2年以上，企業(yè)負(fù)債率80%以上，瀕臨破產(chǎn)的；企業(yè)因經(jīng)營困難已半停產(chǎn)1年以上，其主營業(yè)務(wù)銷售收入或產(chǎn)值近3年每年遞減30%以上，并連續(xù)兩年較大虧損的。通知還要求，要加快解決困難企業(yè)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題。

第四篇：2018廣東公務(wù)員考試申論熱點(diǎn)：醫(yī)?？刭M(fèi)

2018廣東公務(wù)員考試申論熱點(diǎn)：醫(yī)?？刭M(fèi)

|背景鏈接*

2017年年底，醫(yī)保控費(fèi)又成熱點(diǎn)，“某地三甲醫(yī)院緊急停用部分醫(yī)用耗材”“某醫(yī)院設(shè)定費(fèi)用上限，到額度后趕患者出院”“某地慢性病藥品只能開一周，上限300元”之類的消息傳開，引發(fā)公眾關(guān)注，更引發(fā)部分患者擔(dān)憂：“醫(yī)保是不是已經(jīng)沒錢了?”

|綜合分析* 作為社會(huì)保險(xiǎn)基金之一，醫(yī)?；鹩袊?yán)格的管理規(guī)定。制度上，設(shè)計(jì)了多道防線確保安全，即使稍有透支，還有財(cái)政來兜底;具體執(zhí)行上，絕大多數(shù)地區(qū)醫(yī)?；饘?shí)行的是總額控制的支付方式，保證了費(fèi)用不可能突破總額，基金穩(wěn)定運(yùn)行是有保障的。從相關(guān)權(quán)威部門公布的結(jié)果看，各省份的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金均有結(jié)余，部分地區(qū)甚至存在結(jié)余過多的問題。正如有論者指出的，相關(guān)利益方拿“醫(yī)保控費(fèi)傷害患者利益”來說事，有借機(jī)擺脫醫(yī)?？刭M(fèi)約束、謀不當(dāng)利益之嫌。

醫(yī)?？刭M(fèi)源于醫(yī)保收入有限與人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求不斷增長的矛盾，在醫(yī)?；鸸┙o總量適度增長的同時(shí)，大力提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效益，更好滿足人民群眾日益增長的美好生活需要，是醫(yī)?？刭M(fèi)的本質(zhì)。近年來，國家對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)越來越重視，出臺(tái)了一系列文件，提出了具體要求，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長已從單純的醫(yī)保業(yè)務(wù)工作轉(zhuǎn)變?yōu)樯罨t(yī)改的重要內(nèi)容。

醫(yī)保控費(fèi)，控的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總額，不針對(duì)群眾個(gè)體。醫(yī)保控費(fèi)不是不讓群眾用好藥、享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)，而是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)技術(shù)和管理，減少費(fèi)效比不高的輔助用藥、超常規(guī)用藥和高值醫(yī)用耗材，降低單項(xiàng)醫(yī)療成本，在保證質(zhì)量的同時(shí)將醫(yī)療總費(fèi)用降下來，這是可行的，也是合理的。當(dāng)前，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不從機(jī)制體制入手，不敢動(dòng)既得利益者的“奶酪”，簡(jiǎn)單地將任務(wù)分到科室，科室分給醫(yī)生，醫(yī)生又將控費(fèi)壓力轉(zhuǎn)到患者身上，將深化醫(yī)改的好經(jīng)念成了“緊箍咒”。一些監(jiān)管部門平時(shí)不管不查，美其名曰“只要結(jié)果不管過程”，年底發(fā)現(xiàn)要超標(biāo)了，才倉促發(fā)聲、突擊發(fā)文、突擊檢查，既無法挽回已造成的基金損失，又給群眾造成不便。

|參考對(duì)策*

醫(yī)?？刭M(fèi)離不開群眾支持，必須堅(jiān)持合理的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，讓群眾參與控費(fèi)。目前，我國實(shí)施的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度強(qiáng)調(diào)“?；尽⒈Ｗ≡?、保大病”，治病時(shí)個(gè)人要負(fù)擔(dān)一定的比例：費(fèi)用大，自身負(fù)擔(dān)大;費(fèi)用少，個(gè)人負(fù)擔(dān)省。這樣就能引導(dǎo)群眾合理選擇經(jīng)濟(jì)有效的治療方案，適合當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展現(xiàn)狀，這是必須長期堅(jiān)持的。如果一味強(qiáng)調(diào)提高待遇，不考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰?，將各類昂貴的藥品和醫(yī)用耗材塞入醫(yī)保范圍，將醫(yī)療保險(xiǎn)福利化，造成治病花了多少錢與個(gè)人無關(guān)，就會(huì)削弱群眾參與控制醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)保基金的動(dòng)力，必定不可持續(xù)。

推動(dòng)醫(yī)?？刭M(fèi)要結(jié)合推進(jìn)醫(yī)改來實(shí)施，保障醫(yī)生的合理收入。醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥政策必須聯(lián)動(dòng)，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制必須徹底破除。當(dāng)體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理了，當(dāng)醫(yī)生的收入與醫(yī)院藥品、耗材、大型檢查等業(yè)務(wù)收入不再掛鉤了，讓醫(yī)生積極推動(dòng)“花小錢治大病”就不難實(shí)現(xiàn)。

作為監(jiān)管部門，抓醫(yī)?？刭M(fèi)必須常態(tài)化。年初要有明確任務(wù)目標(biāo)，要利用現(xiàn)代信息技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)控監(jiān)測(cè)，定期調(diào)度檢查，將醫(yī)療費(fèi)用在一定范圍排序公開，讓不合理費(fèi)用較高的單位和個(gè)人及時(shí)“出出汗”，防止釀成“大病”。

原標(biāo)題：醫(yī)?？刭M(fèi)須從年初開始 來源：光明日?qǐng)?bào) 作者：羅容生

第五篇：醫(yī)保

醫(yī)保

醫(yī)保制度

1988年，中國政府開始對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革。1998年，中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

中國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金原則上實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。目前，用人單位的繳費(fèi)比例為工資總額的6%左右，個(gè)人繳費(fèi)比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人賬戶；個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費(fèi)用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額；個(gè)人賬戶主要用于支付一般門診費(fèi)用。

為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，中國政府加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行資格認(rèn)定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，國家同時(shí)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和藥品生產(chǎn)流通的市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，以解決社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補(bǔ)助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。國家還將逐步建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

中國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正穩(wěn)步推進(jìn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。到2001年底，全國97%的地市啟動(dòng)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工達(dá)7629萬人。此外，公費(fèi)醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。醫(yī)保結(jié)算程序

(一)住院及特殊病種門診治療的結(jié)算程序

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日前，將上月出院患者的費(fèi)用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費(fèi)用。

經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動(dòng)保障部門指定的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用直接記帳，即時(shí)結(jié)算。

(二)急診結(jié)算程序

參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人或單位墊付，急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、發(fā)票、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。

(三)異地安置人員結(jié)算程序

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人或所在單位先行墊付，治療結(jié)束后，由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費(fèi)

用票據(jù)、復(fù)式處方、住院費(fèi)用清單等在規(guī)定日期到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算

1、參保人員因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊∞D(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療的，需填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核，分管院長簽字，報(bào)市醫(yī)保中心審批后，方可轉(zhuǎn)院。

2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須由本市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。

3、參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人或單位先用現(xiàn)金墊付，醫(yī)療終結(jié)后，由參保人或其代理人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、病歷證書、處方及有效單據(jù)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費(fèi)用。醫(yī)保難題跨省報(bào)銷 異地監(jiān)督

據(jù)人力資源和社會(huì)保障部相關(guān)人士介紹，由于各個(gè)城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，從而導(dǎo)致了各地醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)保政策的不同，比如，各地醫(yī)藥三大目錄（藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）不一致，醫(yī)保賬戶的支付比例及住院報(bào)銷比例也不同。這就導(dǎo)致異地醫(yī)保報(bào)銷審核更為繁瑣。

目前，我國異地就醫(yī)的參保人員主要是長期差旅人員和隨子女居住的退休職工。他們?cè)诋惖鼐歪t(yī)時(shí)，需在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保指定醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，由患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行墊付，后期憑票據(jù)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)行報(bào)銷；如果所在城市設(shè)有異地審核代辦機(jī)構(gòu)和人員，則必須在報(bào)銷前經(jīng)過審核人員的初審簽字。

據(jù)了解，全國很多地區(qū)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)在北京、上海、廣州等主要城市設(shè)有醫(yī)保代理機(jī)構(gòu)或人員。這種協(xié)辦機(jī)制也得到勞動(dòng)和社會(huì)保障部門的肯定和推廣。

全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算很難實(shí)現(xiàn)

對(duì)于異地代辦機(jī)構(gòu)和人員的“關(guān)卡現(xiàn)象”，有關(guān)專家表示，因?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對(duì)異地所設(shè)的代辦機(jī)構(gòu)和審核人員的把控相對(duì)較弱，只要各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策不一致，這種代辦機(jī)構(gòu)和人員就被賦予一定的權(quán)力，“道德風(fēng)險(xiǎn)”也就不可避免。但如果對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督同樣會(huì)增加納稅人的負(fù)擔(dān)，也不可行。

山東省東營市社保局有關(guān)人員表示，如果只是簡(jiǎn)單審核醫(yī)?；颊叩纳矸莺桶l(fā)票的真?zhèn)?，設(shè)置一個(gè)機(jī)構(gòu)或人員是沒有必要的。中國石油大學(xué)（華東）在東營，有很大一批教職工退休后回到了北京。對(duì)此，東營市社保局的工作人員每季度來北京一次，對(duì)他們的醫(yī)保單據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一報(bào)銷結(jié)算?！翱傮w上來講，只有全國建立統(tǒng)一的醫(yī)療體系，統(tǒng)一醫(yī)保政策、實(shí)行一致的醫(yī)藥目錄和報(bào)銷政策才能從根本解決問題。”由于各地經(jīng)濟(jì)水平和財(cái)力不同，讓經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的城市降低醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，或讓經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的城市提高標(biāo)準(zhǔn)，都是不現(xiàn)實(shí)的。有關(guān)機(jī)構(gòu)曾做過一個(gè)技術(shù)模型，提出全國可以按照最低標(biāo)準(zhǔn)作為統(tǒng)一的醫(yī)保政策，各個(gè)城市超出最低標(biāo)準(zhǔn)的部分另行進(jìn)行補(bǔ)貼。“但這一技術(shù)模型因牽涉到龐大的現(xiàn)金結(jié)算，可操作性并不強(qiáng)”?！八?，我們也在探索工作方式，建立一種工作機(jī)制，在現(xiàn)有信息系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)還沒有到位的情況下，盡可能地方便老百姓，讓他們少跑腿、少墊資。”人力資源和社會(huì)保障部的相關(guān)人士表示。

近年來，很多城市都進(jìn)行過省內(nèi)跨地區(qū)或者跨省聯(lián)合結(jié)算的嘗試，但都遇到現(xiàn)實(shí)的難題。在各地財(cái)政對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支出不平衡的情況下，兩地很難達(dá)成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的意愿，東營市社保局的嘗試就證明了這一點(diǎn)。中國石油大學(xué)(華東)在青島設(shè)立校區(qū)后，一些師生和職工需要在青島就醫(yī)和報(bào)銷，于是，東營市社保部門有意與青島市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但青島市卻對(duì)此沒有太大動(dòng)力，因?yàn)榍鄭u沒有大量參保人員在東營就醫(yī)，聯(lián)網(wǎng)后在醫(yī)保費(fèi)用上的支出必然大于東營，將給本地增加負(fù)擔(dān)。而實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算并非易事?！斑@需要一個(gè)長期的過程，需要實(shí)現(xiàn)高度的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、網(wǎng)絡(luò)化，而建立全國統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)和結(jié)算中心是一項(xiàng)系統(tǒng)復(fù)雜的工程，銀聯(lián)用了這么多年才完成全國統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)，而我國全民醫(yī)保政策剛剛啟動(dòng)，醫(yī)保系統(tǒng)還不完善，需要一步步推進(jìn)。”人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心的相關(guān)人士坦言。醫(yī)?？缡?bào)銷新進(jìn)展

全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部部長陳竺，2011年3月10日在參加“兩會(huì)”時(shí)表示，異地報(bào)銷兩年內(nèi)將會(huì)有成效。陳竺表示，目前醫(yī)療異地報(bào)銷在省域范圍內(nèi)已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)，跨省之間異地報(bào)銷已在長三角地區(qū)實(shí)現(xiàn)，目前異地報(bào)銷的主要問題是信息系統(tǒng)不融合，“兩年內(nèi)會(huì)看到成果?！蓖瑫r(shí)，陳竺還表示，精神衛(wèi)生法今年?duì)幦〕雠_(tái)，精神病治療、康復(fù)也納入醫(yī)保體系。他強(qiáng)調(diào)，在公共服務(wù)衛(wèi)生均等化過程中要側(cè)重對(duì)精神疾病患者和不幸家庭的關(guān)懷。

關(guān)于異地報(bào)銷的問題，已經(jīng)成為醫(yī)改過程中最受人關(guān)注的問題之一。很多網(wǎng)友表示，因?yàn)樽约涸谕獾毓ぷ?，父母年歲大了，要搬到自己的工作所在地與自己住在一起。醫(yī)保無法實(shí)現(xiàn)“全國統(tǒng)籌”，看病只能回原居住地,實(shí)在是不方便。

全國人大代表、志高集團(tuán)董事長李興浩就在此次人大會(huì)議上提出，外出務(wù)工者、探親旅游者、公務(wù)出差者經(jīng)常往返于各大城市，異地就醫(yī)相當(dāng)普遍。但是，現(xiàn)行的醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員只有到當(dāng)?shù)刂付ǖ尼t(yī)院看病才能按標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，跨省則難報(bào)銷或報(bào)銷比例比本地標(biāo)準(zhǔn)大幅降低。因此他建議，異地就醫(yī)直接按照參保地標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，簡(jiǎn)化異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷程序，不需本人輾轉(zhuǎn)兩地。