第一篇：醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料

醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料

基 本 政 策

1、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，以較低的籌資水平，盡可能覆蓋所有職工的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是我國社會(huì)保障體系的重要組成部分?，F(xiàn)階段我局在川參保單位執(zhí)行的是四川省省級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，其保障水平在四川省各地市州的醫(yī)療保險(xiǎn)中是較高的。

2、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是建立多層次醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分，由企業(yè)自籌資金建立。

我局在川單位現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的最高支付限額（封頂線）為22.5萬元，即您一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用（包括住院和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用）不能超過22.5萬元。參加了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，最高限額可以再提高43萬元達(dá)到65.5萬元。

3、我的醫(yī)療個(gè)人賬戶資金（IC卡）是如何計(jì)算的？多久注入？ 個(gè)人賬戶資金的劃撥分在職和退休兩種情況，在職職工的計(jì)算方法是：

50周歲以下：本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù) ×（2% + 實(shí)足周歲×0.02%）

50周歲以上（含50歲）：本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù) ×（2% + 實(shí)足周歲×0.035%）繳費(fèi)基數(shù)按個(gè)人養(yǎng)老繳費(fèi)基數(shù)，現(xiàn)每年7月份調(diào)整。

退休職工的計(jì)算方法是：本人上年度養(yǎng)老金 ×（2% + 實(shí)足周歲×0.035%）

養(yǎng)老金低于上年度成都市平均工資的，按上年度成都市平均工資計(jì)算，2008年為1828 元，每年7月調(diào)整。

舉例來說：

①一位35歲的在職職工，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為1200元/月，每月的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金為：1200×（2% + 35×0.02%）= 32.40元；

②一位52歲的在職職工，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為1800元/月，每月的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金為：1800×（2% + 52×0.035%）= 68.76元；

③一位61歲的退休職工，養(yǎng)老金為2000元/月，每月的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金為：2000×（2% + 61×0.035%）= 82.70元。

局社保處每月中旬(12日-15日)為職工注入上月個(gè)人賬戶資金，每年12月31日為賬戶計(jì)息一次，當(dāng)年上賬部分，按活期存款利率計(jì)息，上年結(jié)轉(zhuǎn)的資金本息，按3個(gè)月整存整取利率計(jì)息。

4、醫(yī)保卡加密方法

① 在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或聯(lián)網(wǎng)藥店僅限于密碼設(shè)置，不能進(jìn)行密碼修改。

操作方法：首次設(shè)置密碼：登錄門診（住院）收費(fèi)程序→讀卡→提示輸入出生日期8位數(shù)→輸入6位數(shù)密碼→再輸入6位數(shù)密碼→提示“密碼設(shè)置成功”;設(shè)置密碼后使用,直接輸入密碼即可；

出生日期準(zhǔn)確查找方法可直接通過勞人科醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人核實(shí) 設(shè)置密碼后遺忘處理請參保人員找勞人科醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人處理 ② 通過電話醫(yī)療保險(xiǎn)語音查詢系統(tǒng)設(shè)置和修改。參保人員通過查詢電話、按語音提示設(shè)置和修改本人密碼，查詢電話：成都路電061－38790、市電028－86438790；

5、我的IC卡遺失了怎么辦？

如果您的醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡遺失了，為了避免不必要的損失，撥打路局醫(yī)療保險(xiǎn)熱線38790（028-86438790）自行掛失，也可立即通過勞人科的經(jīng)辦人將IC卡掛失凍結(jié)，再由勞人科經(jīng)辦人員按規(guī)定到醫(yī)保中心補(bǔ)辦IC卡。

6、我在外地（出差、出乘、旅游、探親等）得了急病需要住院怎么辦？

如果您在外地（出差、出乘、旅游、探親等）得了急病需要在當(dāng)?shù)刈≡褐委煟〒衿谑中g(shù)除外），您需要在入院三日內(nèi)報(bào)單位經(jīng)辦部門在局社保處備案，出院（轉(zhuǎn)院）后將相關(guān)資料準(zhǔn)備齊全交單位報(bào)銷。

一 般 門 診 就 醫(yī)

1、門診就醫(yī)（購藥）如何結(jié)算？

聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院（在川：原鐵路醫(yī)院、四川省第二人民醫(yī)院即省腫瘤醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、成都肛腸醫(yī)院、成都交通醫(yī)院、涼山州第一人民醫(yī)院、達(dá)州第四人民醫(yī)院）：憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡及病歷本→掛號(hào)→診室就診→持檢查申請單、處方等→收費(fèi)處劃價(jià)并沖銷個(gè)人IC卡賬戶資金→檢查、處置、取藥。（也就是說聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院可以直接刷鐵路醫(yī)療卡）非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：如果您在不能刷卡的醫(yī)院（藥房）產(chǎn)生了醫(yī)療（藥品）費(fèi)，您可以先用現(xiàn)金墊支，然后到轄區(qū)內(nèi)原鐵路醫(yī)院沖卡報(bào)銷（即將您個(gè)人賬戶上的資金沖減后退現(xiàn)金給本人），成鐵中心醫(yī)院、分局醫(yī)院每周三上午醫(yī)院財(cái)務(wù)辦理此項(xiàng)業(yè)務(wù)。

2、我在門診做了一些檢查，醫(yī)生建議我住院治療怎么辦？ 如果您在門診做了一些大型檢查（如彩超、CT、核磁共振、內(nèi)窺鏡等）且結(jié)果為陽性，醫(yī)生又建議您立即住院治療，您可以選擇定點(diǎn)醫(yī)院中的任何一家住院治療。如果您在三天內(nèi)入院，您所作的這些特殊檢查費(fèi)用可以并入住院費(fèi)用一同報(bào)銷。

門診特殊疾病就醫(yī)

一、什么是門診特殊疾病？

門診特殊疾病是指在病情穩(wěn)定的情況下，需長期在門診治療，且發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用較高的病種，目前規(guī)定的門診特殊疾病共有19個(gè)病種。

二、門診特殊疾病有哪些種類？ 門診特殊疾病分為兩類：

第一類：明確診斷后，可以在門診依靠藥物進(jìn)行治療的疾病，只能報(bào)銷藥品費(fèi)用和符合規(guī)定的檢查費(fèi)用。包括14個(gè)病種：（1）糖尿??；（2）高血壓?、颉ⅱ笃?；（3）再生障礙性貧血；（4）甲亢?。唬?）腦血管意外后遺癥；（6）精神病（穩(wěn)定期）；（7）肝硬化；（8）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；（9）肺心??；（10）帕金森氏病。（11）結(jié)核?。?2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（13）硬皮?。?4）冠心病心臟介入抗血小板凝集治療

第二類：病情穩(wěn)定后可以在門診治療的疾病，可以報(bào)銷藥品費(fèi)用和診療費(fèi)用。包括5個(gè)病種：（1）惡性腫瘤的放、化療及手術(shù)后門診支持性治療；（2）慢性白血?。唬?）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（4）慢性腎功能衰竭的透析治療；（5）器管移植術(shù)后的抗免疫排斥藥物治療。

三、門診特殊疾病如何管理？

門診特殊疾病實(shí)行“六定”管理，即定病種、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定藥品目錄、定治療項(xiàng)目、定治療周期、定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的管理制度。

四、門診特殊疾病的申報(bào)

1.患門診特殊疾病的參保人員，可到路局指定的定點(diǎn)醫(yī)療構(gòu)填寫《成都鐵路局在川單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申請表》，明確申報(bào)病種，并按要求提供三級(jí)醫(yī)院相關(guān)資料。

2.因局管內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)轉(zhuǎn)，在原統(tǒng)籌地區(qū)已成功申報(bào)門診特殊疾病的參保人員，在四川統(tǒng)籌區(qū)有相應(yīng)的門診特殊疾病，憑原統(tǒng)籌區(qū)相關(guān)證明，確定本人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)醫(yī)?？坪罄^續(xù)享受相應(yīng)待遇。

3.審批結(jié)論有效時(shí)限按如下規(guī)定執(zhí)行：

糖尿病、高血壓、再生障礙性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦血管意外后遺癥、精神?。ǚ€(wěn)定期）、肝硬化、肺心病、帕金森氏病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、冠心病介入治療術(shù)后抗血小板凝集治療、惡性腫瘤、慢性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭透析治療、肝、腎移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療為5年；慢性乙型、丙型、甲、戊型、丁型肝炎、結(jié)核病為1年。審批結(jié)論有效期自審批成功之日起計(jì)算，超過有效時(shí)限的須重新辦理申報(bào)審批手續(xù)。

五、門診特殊疾病就醫(yī)管理

1.門診特殊疾病實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)制度，參保人員可在特殊定點(diǎn)醫(yī)機(jī)構(gòu)中選擇一家作為本人門診特殊疾病就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);異地居住人員在本人備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為個(gè)人門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.門診特殊疾病用藥須嚴(yán)格執(zhí)行四川省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心規(guī)定的“門診特殊疾病用藥范圍”、“門診特殊疾病診療項(xiàng)目”；一類門診特殊疾病每次取藥量不能超過一個(gè)月，治療同種疾病的主要藥品不得超過三種，一種疾病每月取藥一次，兩次取藥間隔時(shí)間須超過25天；同時(shí)患有多種門診特殊疾病的參保人員在就醫(yī)、開藥時(shí)須按病種在《門診特殊疾病治療手冊》中分別填寫。

3.為方便參保人員就醫(yī)取藥，切實(shí)解決醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷周期長的問題，參保人員可以在社保處指定的為門診特殊疾病處方提供外配服務(wù)的定點(diǎn)藥店購藥并享受相關(guān)待遇。

六、門診特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整

1.參保人員門診特殊疾病待遇自局社會(huì)保險(xiǎn)管理處批準(zhǔn)之日起計(jì)算。

2.取消一類門診特殊疾病首先扣減個(gè)人當(dāng)期賬戶的規(guī)定，增加一類門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按自然年度計(jì)算，每自然年度為400元。一類門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充保險(xiǎn)不予補(bǔ)助。3.一類門診特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由每自然年度1500元調(diào)整為2500元。

4.一類門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付比例由原來的在冊職工40%、退休人員60%，調(diào)整為參保人員60%。統(tǒng)籌基金支付門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助在冊職工70%、退休人員90%。最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)均不予支付。

5.二類門診特殊疾病待遇不變。

二類門診特殊疾病，一個(gè)自然年度內(nèi)治療該類疾病的統(tǒng)籌內(nèi)費(fèi)用超過970元的部分由統(tǒng)籌基金會(huì)補(bǔ)助80%，如果您參加了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)籌內(nèi)的剩余部分還可以由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助70%，退休人員90%。超過統(tǒng)籌基金封頂線部分在冊職工和退休人員的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均為90%。

附件： 省級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

省級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

第一類特殊疾病

一、糖尿病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.糖尿病癥狀＋餐后任一時(shí)相的靜脈血漿葡萄糖（VPG）≥11.1mmol∕L。

2.空腹靜脈血漿葡萄糖(FVPG)≥7.0mmol∕L。

3.口服葡萄糖耐糖試驗(yàn)2h 血糖(2h PG)≥11.1mmol∕L。具備以上任何一項(xiàng)指標(biāo)時(shí)還須在另一天重復(fù)測定一次靜脈血漿葡萄糖（VPG）,其結(jié)果也須達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的不同日期兩次以上達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的靜脈血漿葡萄糖化驗(yàn)報(bào)告單；

2.三級(jí)醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。

二、高血壓病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.達(dá)到高血壓水平3 級(jí)SBP≥180mmHg 或DBP≥110mmHg 者。2.達(dá)到高血壓水平2 級(jí)SBP160-179mmHg 或DBP100-109mmHg者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的①血壓測量24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測報(bào)告，②必要時(shí)提供靶器官損害或臨床相關(guān)病變的檢查報(bào)告單；

2.三級(jí)醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。

三、再生障礙性貧血

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。

2.骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少），骨髓小粒成份中應(yīng)見非造血細(xì)胞增多。（有條件者應(yīng)作骨髓活檢等檢查）。

3.能除外其它引起全血細(xì)胞減少的疾病。如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合癥中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。符合以上3 項(xiàng)者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的①血常規(guī);②骨髓檢查報(bào)告單； 2.三級(jí)醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。

四、甲亢病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1.甲亢的臨床表現(xiàn)。

2.甲狀腺功能試驗(yàn)指標(biāo)達(dá)到甲亢病診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合以上2 項(xiàng)者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的甲狀腺功能測定檢查報(bào)告單； 2.三級(jí)醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。

五、腦血管意外后遺癥

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

⒈ 有急性腦血管病病史（如腦血栓、腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）。

⒉ 有相應(yīng)的客觀檢查診斷依據(jù)資料（如腦CT 或MRI 報(bào)告單等）。

⒊ 經(jīng)臨床治療三個(gè)月后仍遺留以下癥狀和體征：（須有任意2 項(xiàng)以上達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者）

?意識(shí)障礙 格拉斯哥（Glasgow coma scaie,GCS）昏迷量表評(píng)定≤11 分； ?肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙：①肌力（Lovett 分級(jí)法）＜Ⅲ級(jí)肌力；②肌張力：Ashworth 痙攣量表評(píng)定≥Ⅱ級(jí)； ③偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（Brunnstrom 評(píng)價(jià)法）≤3 級(jí)；

?失語癥程度（BDAE 分級(jí)法）＜2 級(jí)；

?認(rèn)知障礙：簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE）＜17 分。

4.經(jīng)臨床治療三個(gè)月后腦血管意外后遺癥達(dá)到中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分為中型或重型者。

具有以上1、2、3 條件或1、2、4 條件達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院腦CT 或MRI 報(bào)告單；

2.三級(jí)醫(yī)院提供的近期神經(jīng)功能體征檢查記錄和證明； 3.三級(jí)醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。

六、精神?。ǚ€(wěn)定期）

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1.精神分裂癥

?癥狀標(biāo)準(zhǔn) 在下述癥狀中至少具有2 項(xiàng)：①聯(lián)想障礙；② 妄想；③情感倒錯(cuò)或明顯的情感淡漠；④幻聽；⑤行為障礙；⑥意志減退；⑦思想插入、被奪或中斷；⑧被動(dòng)體驗(yàn)。

?嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn) 行有效交談。

?病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1 個(gè)月。?排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成 癮物質(zhì)所致精神障礙。符合上列四條標(biāo)準(zhǔn)者。

2．情感性精神障礙（躁狂發(fā)作）

?癥狀標(biāo)準(zhǔn) 在下述癥狀中至少具有3 項(xiàng)：①言語增多；② 聯(lián)想加快或觀念飄忽；③注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；④自我評(píng)價(jià)過高；⑤自我感覺良好或精力特別充沛，活動(dòng)增多；⑥睡眠需要減少；⑦行為輕率，不顧后果；⑧性欲亢進(jìn)。

?嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良 后果。

?病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1 周。?排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成 癮物質(zhì)所致的繼發(fā)性躁狂。符合上列四條標(biāo)準(zhǔn)者。3.情感性精神障礙（抑郁發(fā)作）

?癥狀標(biāo)準(zhǔn) 在下述癥狀中至少具有4 項(xiàng)：①興趣喪失、無 愉快感；②精力減退或疲乏感；③聯(lián)想困難或自覺思考能力顯著下降；④自我評(píng)價(jià)過低或自責(zé)自罪；⑤動(dòng)作遲鈍或激越；⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺行為；⑦失眠、或早醒，或睡眠過多；⑧食欲降低或體重下降；⑨性欲減退。

?嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。?病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2 周。?排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成 癮物質(zhì)所致抑郁。符合上列四條標(biāo)準(zhǔn)者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院精神病專科、成都市第四人民醫(yī)院的病 情證明書 ；

2.四川大學(xué)華西醫(yī)院精神病?？啤⒊啥际械谒娜嗣襻t(yī)院的門 診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。

七、肝硬化

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1.慢性肝病病史。

2.肝功能檢查（有任意2 項(xiàng)以上達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者）?轉(zhuǎn)氨酶升高，AST/ALT>1.2； ?凝血酶原時(shí)間延長；

?白蛋白降低，白球蛋白比例倒置； ?總膽紅素升高。

3．超聲或CT 檢查和（或）胃鏡檢查（有任意2 項(xiàng)以上達(dá)到 標(biāo)準(zhǔn)者）

? 門靜脈直徑＞1.5 cm，脾臟增大，脾靜脈>0.8cm； ? 早期肝大，晚期肝縮小，肝裂增寬，左右葉比例失調(diào)，肝表面凹凸不平； ? 腹水；

? 食管胃底靜脈曲張。符合以上1、2、3 條件。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的①血常規(guī)；②肝功能；③肝脾B 超或CT 和（或）胃鏡檢查報(bào)告單；

2.三級(jí)醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）

八、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.急性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊型）為一種自限性疾病，多數(shù)病人在6 個(gè)月內(nèi)能治愈。急性期常規(guī)住院治療，如出院后需繼續(xù)門診治療者（其享受門診特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的期限為6 個(gè)月）。

2.慢性乙型肝炎（具備以下3 項(xiàng)者）? 病程超過半年。

? 有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者（轉(zhuǎn)氨酶升高大于正 常值上限的二倍）或肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎（肝組織學(xué)顯示Knodell HAI ≥4，或炎癥壞死G≥2 或中度以上纖維化S≥2）。

? 有一種以上現(xiàn)癥HBV 感染標(biāo)志陽性：①血清HBsAg 陽性； ②血清HBV DNA 陽性；③血清抗-HBc IgM 陽性；④肝內(nèi)HBcAg 和/或HBsAg 陽性，或HBV DNA 陽性。3.慢性丙型肝炎（具備以下3 項(xiàng)者）? 病程超過半年。

? 有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者（轉(zhuǎn)氨酶升高大于正 常值上限的二倍）或肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎（肝組織學(xué)顯示炎癥壞死G≥2 或中度以上纖維化S≥2）。

? 有血清抗-HCV 陽性，或血清和/或肝內(nèi)HCV RNA 陽性。4.慢性丁型肝炎（具備以下3 項(xiàng)者）? 病程超過半年。

? 有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者（轉(zhuǎn)氨酶升高大于正 常值上限的二倍）或肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎（肝組織學(xué)顯示炎癥壞死G≥2 或中度以上纖維化S≥2）。

? 有血清抗-HDV IgG 持續(xù)高滴度，HDV RNA 持續(xù)陽性，肝 內(nèi)HDV RNA 和/或HDVAg 陽性。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院、成都市傳染病醫(yī)院提供的①近期（3 個(gè)月內(nèi)）肝功能檢查報(bào)告單和（或）肝組織病理學(xué)檢查報(bào)告單；②病原學(xué)—肝炎標(biāo)志物檢測報(bào)告單；

2.三級(jí)醫(yī)院、成都市傳染病醫(yī)院的門診病歷或出院證（記載 病情和治療方案）。

九、肺心病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1.有慢性肺胸疾病的病史。2.有肺氣腫、右心功能不全體征。

3.胸部X 線或心電圖或心臟彩超檢查結(jié)果符合肺動(dòng)脈高壓、右心室增大的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

? 胸部X 線表現(xiàn)：①右肺下動(dòng)脈干橫徑≥15mm，或其橫徑 與氣管橫徑比值≥1.07，或動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上；②右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。

? 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)中P 波高尖，電壓≥0.25mV 呈“肺型P 波”；

②重度順鐘向轉(zhuǎn)位V5 R/S＜1，V1 R/S＞1，aVF R/S 或R/Q＞ 1，RV1＋SV5＞1.2mV。?心臟彩超： 主要條件：

①右室流出道≥30mm； ②右心室舒張末期內(nèi)徑≥20mm；

③右心室壁厚度≥5 mm，或有博動(dòng)增強(qiáng)者； ④左/右心室內(nèi)徑比值<2；

⑤右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18 mm，或主肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥20 mm； ⑥右室流出道/左房內(nèi)徑比值>1.4mm；

⑦肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象（“a”波低平或<2mm，有收縮中期關(guān)閉征等）。參考條件：

⑧室間隔厚度≥12 mm，震幅<5 mm，或呈矛盾運(yùn)動(dòng)征象； ⑨右心房增大≥25mm（劍突下區(qū)）；

⑩三尖瓣前葉曲線的DE、EF 速度增快，E 峰呈高尖型或有 AC 間期延長。二尖瓣曲線幅度低，CE<18 mm，CD 段上升緩慢呈水平位，或EF 下降速度緩慢<90mm/S。

具有以上1、2、3 條件，其中在第3 條件中須有任意一種以上的檢查并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的①X 光片（心三位片）報(bào)告單；②心電圖報(bào)告單；③心臟彩超報(bào)告單；

2.三級(jí)醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。

十、帕金森氏病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.中(老)年患者，具備下述特征性癥狀: ?肢體手指震顫； ?動(dòng)作緩或運(yùn)動(dòng)減少；

?肌肉強(qiáng)直，面部表情呆板等癥狀； ?姿勢步態(tài)異常，行走呈“慌張步態(tài)”。

2.隱襲起病，緩慢進(jìn)展，逐時(shí)加重的病程，需要長期治療。3.頭顱CT 或MRI 檢查支持本病診斷。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)?？瞥鼍卟∏樽C明書；

2.三級(jí)醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。

十一、結(jié)核病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.有結(jié)核病史或接觸史及臨床表現(xiàn)。2.X 線檢查或其他相關(guān)檢查呈結(jié)核病表現(xiàn)。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查；痰結(jié)核菌檢查（陽性），結(jié)核菌素試驗(yàn)為陽 性反應(yīng)。

（二）申報(bào)所需資料：

1.成都市傳染病醫(yī)院、成都市結(jié)核病防治院、四川省人民 醫(yī)院感染科、四川大學(xué)華西醫(yī)院結(jié)核病?？浦腥我患裔t(yī)院的病情診斷證明書及相關(guān)的檢查報(bào)告單。

2.上述醫(yī)院的門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。

十二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

?晨僵至少1 小時(shí)（≥6 周）； ?3 個(gè)或3 個(gè)以上關(guān)節(jié)腫賬（≥6 周）； ?對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹≥6 周）；

?腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹（≥6 周）； ?皮下有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)； ?手X 線片改變；

?類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1:32）。凡具備以上7 項(xiàng)中4 項(xiàng)或4 項(xiàng)以上者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫?？频牟∏樵\斷證明書及相關(guān)的 檢查報(bào)告單；

2.三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫?？崎T診病歷或出院證（記載病情 和治療方案）。

十三、硬皮病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.四肢遠(yuǎn)端，面、頸或軀干部皮膚硬化。

2.①指（趾）皮膚硬化，②指部點(diǎn)狀凹陷性疤痕，③雙側(cè) 肺底部纖維化。具備以上?或?中的兩項(xiàng)者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫?？频牟∏樵\斷證明書及相關(guān)的 檢查報(bào)告單；

2.三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫?？崎T診病歷或出院證（記載病情 和治療方案）。

十四、冠心病心臟介入治療術(shù)后抗血小板聚集治療(一)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：已進(jìn)行了冠心病心臟介入治療手術(shù)需抗血小 板聚集治療者。

(二)申報(bào)所需資料：定點(diǎn)醫(yī)院的相關(guān)出院證明書（含冠心病 心臟介入治療手術(shù)紀(jì)錄和出院記錄）。第二類特殊疾病

一、惡性腫瘤病人的補(bǔ)充放化療及手術(shù)后門診支持性治療

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.有惡性腫瘤病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)以及影象 學(xué)診斷依據(jù)，并已進(jìn)行了惡性腫瘤手術(shù)、放化療治療者。2.惡性腫瘤病人經(jīng)治療生存五年以上需繼續(xù)進(jìn)行放化療及 支持性治療者，應(yīng)重新提供相關(guān)的資料（重新復(fù)查惡性腫瘤病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)以及影象學(xué)檢查而獲得的陽性結(jié)果報(bào)告）。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的①X 光片或CT 或MRI 報(bào)告單；②腫瘤病 理學(xué)檢查報(bào)告單；

2.三級(jí)醫(yī)院出院證或門診病歷（記載病情和治療方案）。

二、慢性白血病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1.相關(guān)病史及臨床表現(xiàn)；

2、血液學(xué)檢查，骨髓檢查報(bào)告符合慢性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的①血常規(guī)；②骨髓檢查報(bào)告單； 2.三級(jí)醫(yī)院出院證或門診病歷（記載病情和治療方案）。

三、紅斑狼瘡

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1.蝶形紅斑或盤狀紅斑； 2.光敏感； 3.口鼻腔粘膜潰瘍；

4.非畸形性關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)痛； 5.胸膜炎或心包炎； 6.癲癇或精神癥狀； 7.蛋白尿或管型尿或血尿； 8.血小板＜100×109／L 或白細(xì)胞＜4×109／L 或溶血性貧血；

9.抗Sm 抗體陽性；

10.抗核抗體（ANA）陽性≥1:80； 11.抗ds－DNA 抗體陽性或LE 細(xì)胞陽性； 12.補(bǔ)體C3 降低；

13.皮膚狼瘡帶試驗(yàn)（非皮損部位）或腎活檢陽性。符合上述13 項(xiàng)中的4 項(xiàng)以上(含4 項(xiàng))者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的①血、尿常規(guī)；②狼瘡細(xì)胞學(xué)檢查；③相 關(guān)免疫學(xué)檢查；

2.三級(jí)醫(yī)院出院證或門診病歷（記載病情和治療方案）。

四、慢性腎功能衰竭的透析治療

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：患有慢性腎功能衰竭并符合腹膜透析或血 液透析指標(biāo)，現(xiàn)已進(jìn)行透析治療者。慢性腎功能衰竭的透析指標(biāo)：

1.腹膜透析指征： 血肌酐在707 μ ml/L(8mg/dl)或 Ccr<10ml/min 伴出現(xiàn)尿毒癥癥狀者；若為糖尿病并發(fā)者指征相應(yīng)放寬，Ccr<15ml/min。

2.血液透析指征：①Ccr 5-10ml/min 開始透析，糖尿病患 者可提早至15ml/min；②出現(xiàn)水潴留、心力衰竭或尿毒癥性心包炎；③有難以控制的高血壓和高磷血癥，臨床及X 線檢查發(fā)現(xiàn)軟組織鈣化。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的腎功能檢查（血肌酐、尿素氮）報(bào)告單； 2.定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行透析的病情證明書；

3.三級(jí)醫(yī)院出院證或門診病歷（記載病情和治療方案）。

五、腎移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：已進(jìn)行了腎移植手術(shù)后需抗免疫排斥藥物 治療者。

（二）申報(bào)所需資料：腎移植術(shù)后出院證和門診病歷（三級(jí) 醫(yī)院）（記載病情和治療方案）。

六、肝移植受者后續(xù)抗排斥門診治療

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：肝移植受者術(shù)后需抗免疫排斥藥物治療。

（二）申報(bào)所需資料：肝移植術(shù)后出院證和門診病歷（三級(jí) 醫(yī)院）（記載病情和治療方案）。

住 院 就 醫(yī)

1、在任何醫(yī)院住院都可以報(bào)銷嗎？

不是?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，即參保人員只有在局社保處公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)才能享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（急診搶救除外），否則將由個(gè)人承擔(dān)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

從2008年8月起，本地居住參保人員可以在局社保處已經(jīng)公布（在川、在渝、在黔）的路局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中任意選擇醫(yī)院就醫(yī)。

2、異地居住 人員如何選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？ 居住在路局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍外地區(qū)的退休及非在崗人員可申請辦理異地居住手續(xù)，可選擇4家公立醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院限一家）作為自己的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并只能在這4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

3、如何報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用？

如果您住的是聯(lián)網(wǎng)或后付制的定點(diǎn)醫(yī)院，您只需要提供您的醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡，就可以直接享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。出院結(jié)算時(shí)您只需要支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該支付的部分費(fèi)用由局社保處定期與醫(yī)院清算。

如果您住的是非聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院，您出院時(shí)需要全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，并將報(bào)銷資料準(zhǔn)備齊全交單位經(jīng)辦部門報(bào)送局社保處醫(yī)療保險(xiǎn)科審核報(bào)銷，報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)由局社保處支付給您的單位，由單位經(jīng)辦部門代收代付。

4、報(bào)銷需要提供的資料？

在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地居住人員個(gè)人備案醫(yī)院住院就醫(yī)，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用需提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算票據(jù)（報(bào)銷聯(lián)原件）、出院證明（復(fù)印件）和費(fèi)用清單（復(fù)印件）。

外傷住院除提供上述資料外還需提供客觀病歷(復(fù)印件), 個(gè)人傷情說明、單位核實(shí)傷情證明。

5、什么是聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院？

聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu):參保人員可以持醫(yī)療卡、醫(yī)療證（身份證）在醫(yī)院就醫(yī)并刷卡結(jié)算（包括門診和住院都能使用鐵路醫(yī)?？ǎ诔鲈航Y(jié)算時(shí)只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用由社保處與醫(yī)院清算。目前在川聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院包括：原鐵路醫(yī)院、四川省第二人民醫(yī)院即省腫瘤醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、成都肛腸醫(yī)院、成都交通醫(yī)院、涼山州第一人民醫(yī)院、達(dá)州第四人民醫(yī)院）

6、什么是后付制醫(yī)院？

后付制醫(yī)院是指參保人員住院就醫(yī)不用墊付全部醫(yī)療費(fèi)，在出院結(jié)算時(shí)只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用由社保處與醫(yī)院清算。目前實(shí)行后付制的地方定點(diǎn)醫(yī)院包括： 四川省人民醫(yī)院、成都軍區(qū)總醫(yī)院、成都三六三醫(yī)院、江油市人民醫(yī)院。

其中四川省人民醫(yī)院、成都軍區(qū)總醫(yī)院、成都三六三醫(yī)院共四家醫(yī)院，參保人員須憑住院就醫(yī)證明、醫(yī)?？ā⑸矸葑C（醫(yī)療保險(xiǎn)證）到社保處醫(yī)療保險(xiǎn)科開具“成都鐵路局在川單位參保人員住院就醫(yī)證明”。

7、住院治療有哪些需要注意的地方？

為了避免不必要的損失，保障您的合法權(quán)益不受侵害，在住院治療時(shí)請您注意以下一些事項(xiàng)：

①保存好您住院期間的所有相關(guān)票據(jù)，包括入院時(shí)的預(yù)交費(fèi)單據(jù)、出院結(jié)算收據(jù)、明細(xì)清單、雙處方等等；

②向醫(yī)護(hù)人員聲明您的參保身份，請他們按照醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策開展治療和用藥；

③在使用貴重藥物或進(jìn)行大型檢查、治療前，首先明確這些項(xiàng)目能否報(bào)銷，您可以咨詢醫(yī)院醫(yī)保辦或局社保處（86432341）； ④如果您需要使用單價(jià)超過3000元的特殊材料，必須向社保處申報(bào)審批后才能報(bào)銷；

⑤保管好您的醫(yī)療保險(xiǎn)卡；

⑥出院結(jié)算時(shí)請仔細(xì)核對(duì)您的費(fèi)用清單，對(duì)不明確的收費(fèi)項(xiàng)目您可以要求醫(yī)院給出合理的解釋。

8、住院治療時(shí)哪些費(fèi)用是不能報(bào)銷的？ ①不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用； ②不在基本醫(yī)療診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的診療費(fèi)用； ③自費(fèi)和超標(biāo)部分的服務(wù)設(shè)施費(fèi)用； ④器官源以及取得器官源的相關(guān)手術(shù)費(fèi)用

9、什么是起付標(biāo)準(zhǔn)？

起付標(biāo)準(zhǔn)即我們通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“門檻費(fèi)”。需要說明的是，這個(gè)“門檻費(fèi)”并不是說您去住院就要首先付給醫(yī)院這么多錢，而是指住院統(tǒng)籌內(nèi)費(fèi)用超過這個(gè)“門檻費(fèi)”的部分才能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷范疇。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)按定點(diǎn)醫(yī)院級(jí)別確定和住院次數(shù)計(jì)算，現(xiàn)行的起付標(biāo)準(zhǔn)是三級(jí)醫(yī)院800元（意思就是如果您今年第一次住三級(jí)醫(yī)院治療，那么您所產(chǎn)生的統(tǒng)籌內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用高于800元的部分才能夠報(bào)銷），二級(jí)醫(yī)院400元，一級(jí)或未定級(jí)醫(yī)院200元。一個(gè)自然年度內(nèi)兩次以上（含兩次）住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低100元，但最低不低于160元。

參保人員年滿90周歲及以上和患有精神病或艾滋病住院治療的不計(jì)算統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員因惡性腫瘤手術(shù)及放化療治療，腎功能衰竭透析及移植手術(shù)，慢性白血病、重型再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、骨髓增生性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療和肝、腎、骨髓（含造血干細(xì)胞）移植術(shù)后抗排異治療需多次住院的，按照一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次性起付標(biāo)準(zhǔn)的原則處理，起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員首次住院治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定。

參保人員因病情需要，由低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別綜合醫(yī)院不再另計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

10、什么是統(tǒng)籌支付比例？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付比例是指統(tǒng)籌基金為您支付費(fèi)用的比例，具體算法是：75% +您的實(shí)足年齡×0.2％，舉例來說，如果您實(shí)足45周歲，那么您的統(tǒng)籌支付比例應(yīng)該是75% + 45×0.2%=84%。

需要說明的是，您不能用住院總費(fèi)用直接乘以統(tǒng)籌支付比例來計(jì)算統(tǒng)籌支付金額，而應(yīng)該用統(tǒng)籌內(nèi)費(fèi)用（住院總費(fèi)用減去自費(fèi)部分）減去起付標(biāo)準(zhǔn)的差額乘以統(tǒng)籌支付比例才能得到正確的統(tǒng)籌支付金額。

11、我突發(fā)急病需要搶救，但是附近又沒有定點(diǎn)醫(yī)院怎么辦？ 急診搶救遵循的是就近原則，如果您突發(fā)急病，可以在就近的醫(yī)院進(jìn)行搶救治療，三日內(nèi)轉(zhuǎn)回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，其費(fèi)用按一次住院報(bào)銷。如果三日內(nèi)病情仍然不穩(wěn)定可以報(bào)社保處備案待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)院治療。

12、急診搶救的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷嗎？需要什么手續(xù)？ 急診搶救治療的費(fèi)用可以按照住院的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，需要的手續(xù)包括醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)（藥品需要附處方、特殊檢查需要附檢查報(bào)告）、急診病歷、單位證明。如果急診搶救直接轉(zhuǎn)住院，其費(fèi)用并入住院費(fèi)用按一次住院報(bào)銷。

13、哪些疾病算是急診搶救？

急診搶救的范圍包括：猝死、心肺腦復(fù)蘇、昏迷、休克、暈厥、急性眩暈綜合癥、急性心肌梗塞、心絞痛、急性心力衰竭、嚴(yán)重心率不齊、高血壓危象、急性重癥心肌炎、急性心包填塞、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、支氣管哮喘急性發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)、咯血、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性上消化道出血、急性胃擴(kuò)張、胃腸道穿孔、自發(fā)性食管破裂、急性胰腺炎、膽石癥急性發(fā)作、急性化膿性膽管炎、嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、低血糖性昏迷、內(nèi)分泌危象、彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎功能衰竭、急性尿潴留、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞、癲癇病發(fā)作、顱內(nèi)高壓綜合癥、重癥肌無力危象、急性中毒（包括工業(yè)、農(nóng)業(yè)、日常生活化學(xué)性毒物、植物性和動(dòng)物性毒物中毒）、顱腦創(chuàng)傷、開放性骨折、頸椎神經(jīng)損傷、脊柱外脊椎神經(jīng)損傷、急性動(dòng)脈栓塞、腎、輸尿管及膀胱損傷、電擊傷、重癥中暑、宮外孕、卵巢黃體破裂、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧克力囊腫）破裂、子宮穿孔、子宮破裂、上頜骨、下頜骨、顴骨及顴骨弓骨折、急性化膿性頜骨骨髓炎、眼球穿通傷、化學(xué)性眼燒傷、眼底中央動(dòng)脈阻塞及中央靜脈栓塞、球后視神經(jīng)炎、急性閉角性青光眼、眶底骨折、中耳炎顱內(nèi)并發(fā)癥、氣管及食道異物、喉外傷、急性喉軟骨骨折、急性喉梗塞。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、門檻費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn): 在原局管鐵路醫(yī)院住院的門檻費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：在冊職工40％，退休60%；地方定點(diǎn)醫(yī)院住院的門檻費(fèi)補(bǔ)助：標(biāo)準(zhǔn)為在冊職工20％、退休人員30％。

2、住院床位費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

普通職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合計(jì)支付床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為40元/日;副處級(jí)以上干部（含副處級(jí)、副高以上基數(shù)職稱人員、省部級(jí)及以上勞模）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為70元/日。

3、乙類藥品、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目及特殊材料費(fèi)用補(bǔ)助: 參保職工住院或門診特殊疾病就醫(yī)產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的乙類藥品、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目及特殊材料費(fèi)用，先由個(gè)人按比例自付的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助50％;患下列特殊重大疾病時(shí)，補(bǔ)助90％；惡性腫瘤、慢性白血病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，慢性腎功能衰竭的透析治療、器官移植術(shù)后抗免疫排斥治療。

4、住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付后個(gè)人自付部分的補(bǔ)助： 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，統(tǒng)籌基金支付后個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，在冊職工補(bǔ)助70%，退休人員90%。超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，補(bǔ)助均為90%。

5、特殊門診補(bǔ)助：

一類特殊門診統(tǒng)籌基金支付門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助在冊職工70%、退休人員90%。二類特殊門診統(tǒng)籌內(nèi)的剩余部分還可以由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助70%，退休人員90%。超過統(tǒng)籌基金封頂線部分在冊職工和退休人員的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均為90%。

附:1.一般醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院 2.特殊門診定點(diǎn)醫(yī)院 3.一般醫(yī)療定點(diǎn)藥房 4.工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院

第二篇：魯?shù)獒t(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳資料

魯?shù)榭h醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳資料

（2017年）

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）參保人員類型

我縣范圍內(nèi)的各類企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民間非營利組織、個(gè)體工商戶；

（二）參保管理：以單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新參保人員填《批量新參保信息采集表》，每人附身份證復(fù)印件一份、22元卡費(fèi)。

（三）參保繳費(fèi)：單位繳費(fèi)8%、個(gè)人繳費(fèi)2%，繳費(fèi)基數(shù)以上月平均工資計(jì)算。退休人員單位及個(gè)人均不繳費(fèi)。

（四）待遇享受

一是起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院300元，一級(jí)醫(yī)院200元；

二是昭通市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例為，當(dāng)次總醫(yī)療費(fèi)用扣除起付金后甲類費(fèi)用在職人員報(bào)銷比例85%，退休人員報(bào)銷比例90%，乙類藥品個(gè)人先自付3%后、乙類項(xiàng)目個(gè)人先自負(fù)10%后，在按甲類報(bào)銷。轉(zhuǎn)往省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例降低5%，省級(jí)非定點(diǎn)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例降低15%，轉(zhuǎn)往省外非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例降低20%。

三是大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（根據(jù)政策相應(yīng)變動(dòng)）單位每人每年82.00元，個(gè)人每人每年60.00元。報(bào)銷比例：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)報(bào)銷90%，省內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)報(bào)銷85%，省外及省內(nèi)非定點(diǎn)報(bào)銷80%（全自費(fèi)除外）。

（五）費(fèi)用報(bào)銷所需資料 一是統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院： 各參保人員患病住院，攜帶個(gè)人身份證、社會(huì)保障卡在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算（外傷患者需要先行墊付后到醫(yī)保局保帳）。

二是在統(tǒng)籌區(qū)外非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，將提供以下資料： 1.參保患者的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表；

2.住院發(fā)票、住（出）院證明、醫(yī)藥費(fèi)診療清單原件； 3.魯?shù)榭h基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷清單。

二、工傷生育保險(xiǎn)

（一）參保管理

1、工傷生育保險(xiǎn)參保時(shí)，應(yīng)提交以下材料（1）、昭通市工傷生育保險(xiǎn)單位信息采集表和個(gè)人資料信息采集表；（2）、營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件、法人證書復(fù)印件、法人身份證復(fù)印件各一份。

（二）工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)

按照工傷保險(xiǎn)基金“以支定收、收支平衡”的原則，一至八類行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率分別為：一類行業(yè)0.8%，二類行業(yè)1.2%，三類行業(yè)1.5%，四類行業(yè)1.8%，五類行業(yè)2.1%，六類行業(yè)2.4%，七類行業(yè)２.7%，八類行業(yè)3.0%。

國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位（不含自收自支事業(yè)單位人員）在職在編人員費(fèi)率按0.5%執(zhí)行，并實(shí)行單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算。

工傷保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率調(diào)整的具體標(biāo)準(zhǔn)，將按照《人力資源和社會(huì)保障部 財(cái)政部關(guān)于做好工傷保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整工作、進(jìn)一步加強(qiáng)基金管理的指導(dǎo)意見》（人社部〔2015〕72號(hào)）中規(guī)定“實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌的地區(qū)，基金累計(jì)結(jié)存（含儲(chǔ)備金）的正常規(guī)模原則上控制在12個(gè)月左右平均支付水平”的原則，由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局依據(jù)工傷發(fā)生率、工傷保險(xiǎn)基金支付能力等情況適時(shí)調(diào)整，聯(lián)合發(fā)文實(shí)施。

建筑企業(yè)費(fèi)率由工程項(xiàng)目總承包企業(yè)一次性繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，工傷保險(xiǎn)費(fèi)以項(xiàng)目工程稅前總造價(jià)的3.6‰為基數(shù)計(jì)算。參保時(shí)限為繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)之日起至工程項(xiàng)目竣工時(shí)止。

（三）待遇享受： 一是工亡待遇

職工因工死亡，其近親屬可以享受一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金，供養(yǎng)親屬撫恤金。喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月的昭通市上職工月平均工資。

一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為職工死亡時(shí)上全國城鎮(zhèn)居民可支配收入的20倍，供養(yǎng)親屬撫恤金按《工傷保險(xiǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并參與工傷保險(xiǎn)待遇調(diào)整。

二是工傷待遇

1.工傷職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬可以享受因工死亡待遇。1-4級(jí)工傷職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受喪葬補(bǔ)助金和供養(yǎng)親屬撫恤金，不享受一次性工亡補(bǔ)助金。

2.工傷職工停工留薪期間工資福利待遇不變，由所在單位支付。3.工傷待遇項(xiàng)目

工傷醫(yī)療費(fèi)（舊傷復(fù)發(fā)治療費(fèi)）、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、異地就醫(yī)交通食宿費(fèi)和工傷康復(fù)治療費(fèi)；一次性傷殘補(bǔ)助金；勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)；經(jīng)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定達(dá)到護(hù)理依賴的生活護(hù)理費(fèi)和需要安裝輔助器具的輔助器具配置費(fèi)。

4.經(jīng)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定達(dá)到1-4級(jí)的享受一次性傷殘補(bǔ)助金：一級(jí)傷殘為27個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為25個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為23個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為21個(gè)月的本人工資，按月享受傷殘津貼：一級(jí)傷殘為本人工資的90%；二級(jí)傷殘為本人工資的85%，三級(jí)傷殘為本人工資的80%，四級(jí)傷殘為本人工資的75%。5-10級(jí)享受一次性傷殘補(bǔ)助金：五級(jí)傷殘為18月的本人工資，六級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，七級(jí)傷殘為13個(gè)月本人工資，八級(jí)傷殘為11個(gè)月的本人工資，九級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資，十級(jí)傷殘為7個(gè)月的本人工資。

5.5-10級(jí)的工傷職工經(jīng)本人向所在單位提出申請辭職或因其它原因與用人單位解除（終止）勞動(dòng)人事關(guān)系的，由用人單位按《辦法》的規(guī)定支付一次性就業(yè)補(bǔ)助金，工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。5-10級(jí)享受一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：五級(jí)傷殘為15月的統(tǒng)籌地區(qū)上職工月平均工資，六級(jí)傷殘為13個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上職工月平均工資，七級(jí)傷殘為8個(gè)月統(tǒng)籌地區(qū)上職工月平均工資，八級(jí)傷殘為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上職工月平均工資，九級(jí)傷殘為3個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上職工月平均工資，十級(jí)傷殘為2個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上職工月平均工資。

由工傷保險(xiǎn)基金支付的工傷保險(xiǎn)其它待遇，如工亡待遇及供養(yǎng)親屬撫恤金、康復(fù)治療待遇、輔助器具配置待遇等，按工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定提供相關(guān)資料。

三、勞動(dòng)能力鑒定

昭通市轄區(qū)內(nèi)的工傷職工醫(yī)療終結(jié)后確需要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的，由用人單位、工傷職工或其直系親屬向昭通市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室申請；因病、非因工傷職工由用人單位申請。申請時(shí)須提供以下資料：

1.工傷認(rèn)定書原件或復(fù)印件一份（工傷等級(jí)鑒定用）；

2.昭通市勞動(dòng)能力鑒定表一份并貼被鑒定人近期一寸免冠證件相；

3.與傷病有關(guān)的原始醫(yī)療資料及其復(fù)印件一份； 4.身份證復(fù)印件一份；

5.《昭通市勞動(dòng)能力鑒定承諾書》一份，注：

1、此承諾書只需工傷職工或其親屬申請勞動(dòng)能力鑒定時(shí)填寫，用人單位申請時(shí)不填寫；

以上材料送縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理局（代收），報(bào)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)受理，并在受理之日起一般在60日內(nèi)（特殊情況可延長至90日）由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)組織專家進(jìn)行鑒定。對(duì)昭通市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論不服的，可在收到鑒定結(jié)論15日內(nèi)向云南省勞動(dòng)鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請，云南省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。復(fù)查鑒定，鑒定結(jié)論滿1年后，如工傷職工傷病情發(fā)生了變化，市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)根據(jù)工傷職工或其親屬、用人單位提出復(fù)查鑒定的申請，作出復(fù)查鑒定結(jié)論。

四、生育保險(xiǎn)繳費(fèi)

（一）參保繳費(fèi)。根據(jù)《女職工勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定》（國務(wù)院第9號(hào)令）和《云南省企業(yè)生育保險(xiǎn)暫行辦法》（云政辦發(fā)【1997】156號(hào)）的規(guī)定，按屬地管理原則，本轄區(qū)內(nèi)的各類企業(yè)的單位職工在辦理養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)的同時(shí)辦理生育保險(xiǎn)，按在職職工工資總額的1%繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，建立企業(yè)職工生育保險(xiǎn)基金。

（二）待遇享受： 一是生育津貼費(fèi)用

1.職工生育、懷孕流產(chǎn)或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，享受假期生育津貼。標(biāo)準(zhǔn)以所在單位上職工月平均工資和本通知規(guī)定的假期天數(shù)為實(shí)際計(jì)發(fā)數(shù)。計(jì)算公式為：

實(shí)際計(jì)發(fā)數(shù)(元)=月平均工資(元)÷30(天)×假期天數(shù)(天)。

2.機(jī)關(guān)事業(yè)單位（不含自收自支）在編職工生育、懷孕流產(chǎn)或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)假期間，以及在編男職工護(hù)理假期間的工資待遇不變，由原渠道發(fā)放，生育保險(xiǎn)基金不再支付假期生育津貼。

3.企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位非在編職工和自收自支事業(yè)單位職工生育、懷孕流產(chǎn)或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)假期間，以及男職工護(hù)理假期間的生育津貼，由生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

二是生育醫(yī)療費(fèi)用

職工生育、懷孕流產(chǎn)或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)應(yīng)享受的醫(yī)療費(fèi)用，按照“結(jié)余歸己、超支自擔(dān)”的原則，由生育保險(xiǎn)基金實(shí)行包干結(jié)算。

1.正常生育醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：

（1）生育產(chǎn)前檢查費(fèi)1000元。

（2）順產(chǎn)的單胞胎2000元，雙胞胎3000元。

（3）難產(chǎn)（臀位助產(chǎn)、胎頭吸引和產(chǎn)鉗助產(chǎn)）的單胞胎3000元，雙胞胎4000元。（4）剖宮產(chǎn)的單胞胎4000元，雙胞胎5000元。

生育多胞胎（三胞胎及以上）的，在（2）—（4）項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，每多生育1個(gè)嬰兒增加醫(yī)療費(fèi)用2000元。

2.懷孕流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：

懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的800元；懷孕滿4個(gè)月及以上，未滿7個(gè)月流產(chǎn)的2000元；懷孕滿7個(gè)月及以上流產(chǎn)或生育未存活胎兒，且在計(jì)劃生育政策范圍內(nèi)的，享受正常生育醫(yī)療費(fèi)用。

3.實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：

（1）女職工放置宮內(nèi)節(jié)育器的500元；經(jīng)批準(zhǔn)，摘取宮內(nèi)節(jié)育器的300元；實(shí)施皮埋術(shù)的300元；經(jīng)批準(zhǔn)，實(shí)施皮埋取除術(shù)的200元；實(shí)施輸卵管結(jié)扎術(shù)的2000元；經(jīng)批準(zhǔn)，實(shí)施輸卵管復(fù)通術(shù)的3000元。

（2）男職工實(shí)施輸精管結(jié)扎術(shù)的1000元；經(jīng)批準(zhǔn)，實(shí)施輸精管復(fù)通術(shù)的2000元。4.不孕不育癥醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：

參加生育保險(xiǎn)的職工，被確診為不育不孕癥，在具備國家衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)輔助生殖技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行人工受精或試管嬰兒技術(shù)的，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)給予最高3000元的一次性補(bǔ)助。

5.單方參保生育醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：

參保男職工的配偶未就業(yè)，符合計(jì)劃生育政策規(guī)定正常生育的，可享受正常生育醫(yī)療費(fèi)用及營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)，按照包干標(biāo)準(zhǔn)支付給男職工，在生育保險(xiǎn)基金中列支。

6.生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

參保女職工從懷孕開始到生育假期結(jié)束期間，以及男職工未就業(yè)配偶從懷孕開始到生育住院期間，因生育引起的符合規(guī)定并發(fā)癥產(chǎn)生的住院費(fèi)用，已參加醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合的，先按照醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（不含醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合規(guī)定的全自費(fèi)部分）扣除生育醫(yī)療包干費(fèi)用后，再由生育保險(xiǎn)基金補(bǔ)助70%；未參加醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合產(chǎn)生的住院費(fèi)用（不含醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合規(guī)定的全自費(fèi)部分），扣除生育醫(yī)療包干費(fèi)用后，再由生育保險(xiǎn)基金補(bǔ)助80%。

規(guī)定并發(fā)癥有：異位妊娠（宮外孕），妊娠高血壓綜合征，各種原因引起的產(chǎn)前、產(chǎn)中或產(chǎn)后大出血、子宮破裂、羊水栓塞、重度產(chǎn)褥感染。

三是生育營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)

1、職工正常生育的享受營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)1000元；正常生育多胞胎（三胞胎及以上）的，每多生育1個(gè)嬰兒增加1000元。

2、在計(jì)劃生育政策范圍內(nèi)懷孕滿7個(gè)月及以上流產(chǎn)或生育未存活胎兒的，享受營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)1000元。

四是生育死亡補(bǔ)助費(fèi)

參保職工因正常生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)導(dǎo)致死亡的，由生育保險(xiǎn)基金給予一次性補(bǔ)助。標(biāo)準(zhǔn)按死亡時(shí)上昭通市在崗職工月平均工資的6倍計(jì)發(fā)。

五、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）參保對(duì)象：全縣城鄉(xiāng)居民，參加城鎮(zhèn)職工除外。

（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 2018年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為180元/年（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）。城鄉(xiāng)低保對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)180元/年后，由民政直接補(bǔ)助到低保對(duì)象手中；建檔立卡戶、五保供養(yǎng)對(duì)象、城市三無人員財(cái)政全額資助，個(gè)人不繳費(fèi)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)不用再交錢直接參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

報(bào)銷時(shí)所需資料：醫(yī)?？ā⑸矸葑C（或戶口冊）、發(fā)票、用藥清單、住院證明、按規(guī)定提供相應(yīng)病歷。

（三）享受待遇標(biāo)準(zhǔn) 一是住院報(bào)賬標(biāo)準(zhǔn)

1.起付標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院150元，縣級(jí)醫(yī)院400元，市級(jí)醫(yī)院800元，省級(jí)1200元。建檔立卡戶鄉(xiāng)級(jí)取消起付線，縣級(jí)及以上起付線減半。但由低級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)到高級(jí)別醫(yī)院的需補(bǔ)足起付金差額部分，再次入院的需再次收取住院起付金。

2.最高支付限額：在一個(gè)自然內(nèi)大病保險(xiǎn)最高支付限額為15萬元。3.住院費(fèi)用報(bào)銷比例：

一般戶在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)、市省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例分別為90%、80%和50%。建檔立卡戶報(bào)銷比例鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)、市省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例分別為95%、85%和70%。參保人政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過0.5萬元以上3萬元以下部分大病保險(xiǎn)報(bào)銷50%；3萬元以上5萬元以下部分大病保險(xiǎn)報(bào)銷60%；5萬元以上部分大病保險(xiǎn)報(bào)銷80%。

二是門診待遇： 普通門診：

鄉(xiāng)村級(jí)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診（含急診）的報(bào)銷比例為55%；市級(jí)?？崎T診、縣（市、區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為30%。每年個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷限額為400元。

慢性病門診：

患下列特殊慢性病的費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，享受特殊慢性病門診補(bǔ)助。慢性病病種：

1、慢性腎炎，2、冠心，3、糖尿病，4、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓Ⅱ-Ⅲ期，5、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退），6、癲癇，7、支氣管擴(kuò)張，8、慢性阻塞性肺疾病，9、心力衰竭，10、腦血管意外，11、活動(dòng)性結(jié)核病，12、慢性活動(dòng)性肝炎，13、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

享受待遇標(biāo)準(zhǔn)：

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例為50%-70%。一個(gè)自然內(nèi)個(gè)人門診慢性病醫(yī)療費(fèi)醫(yī)保基金累計(jì)最高報(bào)銷限額為1200-2400元。

申報(bào)時(shí)間

患以上慢性病的參保人員，申報(bào)時(shí)間與每年的參保續(xù)保時(shí)間一致，提供病歷及相應(yīng)的檢查，申報(bào)審核通過后，從次月開始享受待遇。

3．特殊疾病門診：

（1）病種：

1、惡性腫瘤，2、腎功能衰竭；

3、器官移植，4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，5、再生性障礙貧血，6、精神分裂及雙相情感障礙癥；

7、帕金森氏病，8、血友病，9、兒童生長發(fā)育障礙，10小兒腦癱，11、重癥肌無力，12、兒童免疫缺陷病。

（2）享受待遇標(biāo)準(zhǔn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為70%。一個(gè)自然內(nèi)個(gè)人門診慢性病醫(yī)療費(fèi)醫(yī)?；鹄塾?jì)最高報(bào)銷限額為1200元。腎功能衰竭、精神分裂及雙相情感障礙癥報(bào)銷90%，不設(shè)起付線，不受最高限額限制。

（3）申報(bào)時(shí)間

疾病確診后，提供病歷及相應(yīng)的檢查，即使向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，申報(bào)審核通過后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，從次月開始享受待遇。

三是新生兒待遇

城鄉(xiāng)居民新生兒，出生后三個(gè)月內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的（辦理參保手續(xù)不受每年例行參保手續(xù)時(shí)間限制），其出生后至當(dāng)年結(jié)束的醫(yī)療費(fèi)用，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定給予報(bào)銷。

（四）費(fèi)用報(bào)銷所需資料

1.參?；颊叩霓D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表；

2.住院發(fā)票、?。ǔ觯┰鹤C明、醫(yī)藥費(fèi)診療清單原件；

第三篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料2010.3.23

基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料

一、醫(yī)保IC卡

1、醫(yī)保卡初始密碼為：“000000”，卡丟失或損壞新辦卡密碼“01”

2、IC卡丟失或被盜的，由本人向段勞動(dòng)人事科辦理掛失手續(xù)（可電話掛失，掛失電話：35125），然后由單位向局社保處醫(yī)保辦辦理掛失，補(bǔ)辦IC卡、制卡費(fèi)10元／張，由個(gè)人承擔(dān)。掛失前及辦理掛失手續(xù)后24小時(shí)之內(nèi)所造成的經(jīng)濟(jì)損失由本人承擔(dān)。

二、住院及報(bào)銷

1、職工住院應(yīng)選擇局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能確診職工所患疾病或無條件治療而需轉(zhuǎn)往非局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需經(jīng)局定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理部門審核，報(bào)局社保處醫(yī)保辦審批。

2、在局定點(diǎn)醫(yī)院住院因醫(yī)院的原因而未直接統(tǒng)籌報(bào)銷的，住院費(fèi)用先由本人墊付，出院后交段勞動(dòng)人事科上報(bào)到局社保處，需交的材料：出院證明、結(jié)算的發(fā)票、住院費(fèi)用匯總明細(xì)單、醫(yī)?？ā?/p>

3、子女住院報(bào)銷所需交的材料：出院證明、結(jié)算的發(fā)票、住院費(fèi)用匯總明細(xì)單、參保子女和男職工戶口本復(fù)印件、男職工身份證復(fù)印件、參保子女醫(yī)療保險(xiǎn)證和保險(xiǎn)卡的復(fù)印件。

4、有下列情形之一的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付：

1、自殺、自殘（精神病除外）；

2、斗毆、吸毒；

3、醫(yī)療事故、交通肇事；

4、參保人員出國或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間的醫(yī)療費(fèi)用；

5、國家、自治區(qū)規(guī)定的其他不應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的。

三、14種慢性?。?/p>

1、肺源性心臟病

2、慢性支氣管炎

3、高血壓?、蚱谝陨希ê蚱冢?/p>

4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

5、腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥

6、糖尿病

7、各種惡性腫瘤

8、慢性腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭

9、精神病

10、肝硬化

11、慢性活動(dòng)性肝炎

12、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡

13、癲癇

14、糖尿病并發(fā)癥

四、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)（2008年新標(biāo)準(zhǔn)）

參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(包括門診和住院)醫(yī)療費(fèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付醫(yī)療費(fèi)內(nèi)累計(jì)超過1000元以上數(shù)額，由企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按如下比例分段補(bǔ)助:1．參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在1001--10000元（含10000元）之間的，企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助80％；2．參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在10001—30000元（含30000元），企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助 85％；3．參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在30000元以上，企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助 90%。

4、內(nèi)參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付醫(yī)療費(fèi)企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助的最高限額為5萬元。

小家屬參加計(jì)劃生育家庭子女保險(xiǎn)所需資料：

我單位男職工、子女戶口本復(fù)印件；子女出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件；子女近期1寸免冠照片2張；100元錢（如女職工是我單位職工，配偶為非鐵路職工，還需上交女職工配偶單位的子女未在對(duì)方單位參保證明或戶口所在社區(qū)出具的無工作單位的證明）

小參保注意事項(xiàng)：

小家屬住院后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)打全疆報(bào)案電話：0991-2834371（上班）、2306975（下班）或全國免費(fèi)報(bào)案電話95519,以確保醫(yī)療保險(xiǎn)的及時(shí)賠付.外地上學(xué)在當(dāng)?shù)卮?5519咨詢當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。理賠情況查詢電話：0991-2810117 小家屬參保對(duì)象：鐵路局符合國家和自治區(qū)計(jì)劃生育政策的22周歲以下子女（獨(dú)生子女;少數(shù)民族光榮子女;雙胞胎;多胞胎;少數(shù)民族二孩;特批指標(biāo)二、三孩。

理賠所需上報(bào)的材料：

投保人（參保職工）的身份證或戶口本的復(fù)印件、被保險(xiǎn)人（孩子）的戶口本復(fù)印件、家屬醫(yī)療保險(xiǎn)證（復(fù)印件）、IC卡的復(fù)印件、出院證明（原件）、結(jié)算發(fā)票（原件）、用藥明細(xì)清單（原件）、住院病歷復(fù)印件（蓋復(fù)印件章），工資卡（工商銀行）復(fù)印件，附銀行回執(zhí)單。在屬地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的所有單據(jù)或證明。超

—1—

過18周歲以上必須用本人的工商銀行的復(fù)印件，附銀行回執(zhí)單。復(fù)印件必須A4紙規(guī)格。

保險(xiǎn)責(zé)任:A、給付比例（符合三個(gè)藥品目錄）：

①未開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)(僅限吐魯番地區(qū)、沙灣和烏蘇縣)的鐵路計(jì)劃生育參保子女發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合條款的免賠200元后，按90%給付；

②參加當(dāng)?shù)匕l(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的鐵路計(jì)劃生育參保子女，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在取得城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余部分符合保險(xiǎn)條款，扣除100元免賠額，給付比例90%。

③所在地啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后未參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或參加屬地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后未經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)審批報(bào)銷的鐵路計(jì)劃生育參保子女所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合條款，扣減400元免賠額，給付比例90％。

B、被保險(xiǎn)人自保單生效之日起，因意外事故造成殘疾，保險(xiǎn)公司按《人身保險(xiǎn)殘疾程度保險(xiǎn)金給付表》比例給付保險(xiǎn)金。最高保險(xiǎn)金額為9000元。責(zé)任免除：

因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出住院或特定門診醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不承擔(dān)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任：

一、保險(xiǎn)單中特別約定的本公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的事項(xiàng)；

二、被保險(xiǎn)人在本附加合同生效前的未愈疾?。?/p>

三、被保險(xiǎn)人的遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常；

四、被保險(xiǎn)人患性?。?/p>

五、被保險(xiǎn)人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復(fù)；

六、被保險(xiǎn)人的視力矯正手術(shù)或變性手術(shù)；

七、被保險(xiǎn)人非因意外傷害導(dǎo)致的整容或矯形手術(shù)；

八、被保險(xiǎn)人在香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺(tái)灣地區(qū)或中國境外的診療；

九、主合同列明的責(zé)任免除事項(xiàng)；

十、當(dāng)?shù)貙W(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他責(zé)任免除事項(xiàng)。

生育保險(xiǎn)

一、女職工生育、流產(chǎn)報(bào)銷所需材料：

1、流產(chǎn)報(bào)銷：（住院）出院證明、結(jié)算的發(fā)票、住院費(fèi)用匯總明細(xì)單、身份證復(fù)印件；（門診）門診結(jié)算單、身份證復(fù)印件

2、生育報(bào)銷：出院證明、結(jié)算的發(fā)票、住院費(fèi)用匯總明細(xì)單、身份證復(fù)印件、生育服務(wù)證復(fù)印件、小孩出生（或死亡）證明復(fù)印件、結(jié)婚證復(fù)印件

二、男、女職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)報(bào)銷材料：門診結(jié)算單、身份證復(fù)印件

三、男職工家屬生育、流產(chǎn)報(bào)銷所需的材料：

1、流產(chǎn)報(bào)銷：（住院）出院證明、結(jié)算的發(fā)票、住院費(fèi)用匯總明細(xì)單、男職工及家屬兩人身份證復(fù)印件；（門診）門診結(jié)算單、家屬證復(fù)印件

2、生育報(bào)銷：出院證明、結(jié)算的發(fā)票、住院費(fèi)用匯總明細(xì)單、男職工及家屬兩人身份證復(fù)印件、生育服務(wù)證復(fù)印件、小孩出生（或死亡）證明復(fù)印件、結(jié)婚證復(fù)印件、家屬證復(fù)印件

局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店

一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（共34個(gè)）

1、新疆醫(yī)科大學(xué)一附院；

2、新疆醫(yī)科大學(xué)二附院；

3、新疆醫(yī)科大學(xué)五附院；

4、新疆醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院；

5、自治區(qū)人民醫(yī)院；

6、自治區(qū)中醫(yī)院

7、蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院；

8、武警新疆總隊(duì)醫(yī)院；

9、中國人民解放軍第 —2— 474醫(yī)院（空軍醫(yī)院）;

10、烏魯木齊市友誼醫(yī)院;

11、烏魯木齊市中醫(yī)院；

12、烏魯木齊市第一人民醫(yī)院分院（原烏魯木齊縣醫(yī)院）

13、烏魯木齊市安寧醫(yī)院

14、烏魯木齊市火車西站醫(yī)院

15、新疆醫(yī)科大學(xué)六附院（新疆建工醫(yī)院）；

16、新疆心腦血管病醫(yī)院；

17、自治區(qū)人民醫(yī)院分院（原交通醫(yī)院）；

18、烏魯木齊市友誼醫(yī)院青年路分院；

19、哈密地區(qū)第一人民醫(yī)院 20、哈密地區(qū)第二人民醫(yī)院；

21、哈密紅星醫(yī)院 ；

22、甘肅瓜州縣柳園中心衛(wèi)生院；

23、鄯善石油醫(yī)院；

24、吐魯番大河沿鎮(zhèn)醫(yī)院；

25、巴州人民醫(yī)院 ；

26、庫爾勒市第一人民醫(yī)院；

27、庫爾勒市第二人民醫(yī)院

28、阿克蘇第一人民醫(yī)院；

29、阿克蘇第一人民醫(yī)院分院 30、喀什第二人民醫(yī)院 ；

31、伊犁州奎屯醫(yī)院

32、伊犁州奎屯醫(yī)院鐵路分院；

33、石河子市人民醫(yī)院

34、阿拉山口人民醫(yī)院

二、職工工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（共13個(gè)）

1、新疆醫(yī)科大學(xué)五附院

2、烏魯木齊市火車西站醫(yī)院

3、哈密地區(qū)第二人民醫(yī)院

4、庫爾勒市第二人民醫(yī)院；

5、吐魯番大河沿鎮(zhèn)醫(yī)院

6、鄯善石油醫(yī)院；

7、阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院

8、喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院

9、伊犁州奎屯醫(yī)院鐵路分院

10、阿拉山口人民醫(yī)院；

11、甘肅瓜州縣柳園中心衛(wèi)生院 ；

12、新疆醫(yī)科大學(xué)六附院（新疆建工醫(yī)院）；

13、伊犁州奎屯醫(yī)院鐵路分院石河子衛(wèi)生所

三、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（35個(gè)）

1、烏魯木齊市婦幼保健院

2、烏魯木齊鐵路局職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院

四、家屬醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（共14個(gè)）

1、新疆醫(yī)科大學(xué)一附院

2、新疆醫(yī)科大學(xué)五附院；

3、新疆醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

4、烏魯木齊火車西站醫(yī)院

5、烏魯木齊市第一人民醫(yī)院分院（原烏魯木齊縣醫(yī)院）；

6、哈密地區(qū)第二人民醫(yī)院

7、庫爾勒市第二人民醫(yī)院

8、吐魯番大河沿鎮(zhèn)醫(yī)院；

9、鄯善石油醫(yī)院

10、阿克蘇第一人民醫(yī)院；

11、喀什第二人民醫(yī)院

12、伊犁州奎屯醫(yī)院

13、阿拉山口人民醫(yī)院

14、甘肅瓜州縣柳園中心衛(wèi)生院

五、計(jì)劃生育家庭子女保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

烏魯木齊鐵路局職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院及自治區(qū)境內(nèi)縣團(tuán)級(jí)二級(jí)以上公立醫(yī)院；外地上學(xué)在當(dāng)?shù)卮?5519咨詢當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

六、門診特殊慢性病診斷鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（14個(gè)）：

1．新疆醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院；2．新疆醫(yī)科大第五附屬醫(yī)院；3．新疆醫(yī)科大附屬腫瘤醫(yī)院；

4．新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院；5．新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院；6．烏魯木齊火車西站醫(yī)院；7．新疆巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院；8．哈密地區(qū)第二人民醫(yī)院；9．庫爾勒市第二人民醫(yī)院；10．哈密地區(qū)第一人民醫(yī)院； 11．伊犁州奎屯醫(yī)院；12．伊犁州奎屯醫(yī)院鐵路分院；13．兵團(tuán)農(nóng)十三師哈密紅星醫(yī)院；14．蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院；

七、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店（30個(gè)）

1、康泰東方藥品超市；

2、哈密康泰藥店；

3、哈密康泰道北店；

4、普濟(jì)堂大藥房華夏店；

5、普濟(jì)堂大藥房庫爾勒店；

6、普濟(jì)堂庫爾勒鐵路店；

7、普濟(jì)堂石河子大藥房；

8、烏魯木齊濟(jì)康藥品超市；

9、烏魯木齊五一濟(jì)康藥品超市；

10、阿克蘇益壽堂大藥房；

11、烏西頭區(qū)同一堂大藥房；

12、奎屯市鑫象藥品超市；

13、哈密醫(yī)藥公司大橋藥店；

14、百草堂大藥房（鐵路23街）；

15、烏市新特藥西站分店；

16、新疆喀什市新特藥店；

17、濟(jì)仁堂庫爾勒鐵路店；

18、奎屯環(huán)球大藥房

19、鄯善鐵路地區(qū)鴻康大藥房；20、吐魯番鐵路地區(qū)便民大藥房；

21、九州通大藥房（烏市迎賓路）

22、火車西站華英藥店；

23、火車西站花園街藥店；

24、哈密鐵路地區(qū)健康大藥房；

25、紅新世紀(jì)大藥房（世紀(jì)花苑）

26、普濟(jì)堂18分店（天天樂）

27、烏市太醫(yī)堂大藥房；

28、新特藥鐵路局店；

29、庫爾勒市康寧大藥房；30、庫爾勒福永康大藥房

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養(yǎng)老保險(xiǎn)基本知識(shí)

1、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)：根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的工資總額口徑計(jì)算，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入，每年4月份根據(jù)上平均工資確定的基數(shù)調(diào)整新的養(yǎng)老保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)

2、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)比例：企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)比例為8%，企業(yè)繳費(fèi)比例為20%；

3、享受退休養(yǎng)老金的條件：一是按規(guī)定參加養(yǎng)老保險(xiǎn)并繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)年限滿15年以及以上的；二是達(dá)到法定退休年齡（男滿60周歲，女職工滿50周歲，特殊工種：男滿55周歲，女滿45周歲）；具備以上條件，職工可按月享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。

4、養(yǎng)老金的領(lǐng)取：養(yǎng)老金實(shí)行社會(huì)化發(fā)放，職工退休后，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將養(yǎng)老金打入退休職工銀行卡

5、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人帳戶：調(diào)出單位可辦理個(gè)人帳戶關(guān)系轉(zhuǎn)移；辭職或調(diào)出我局亦可轉(zhuǎn)移養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人帳戶；在職職工死亡后個(gè)人帳戶余額一次性支取由法定繼承人繼承。

工傷保險(xiǎn)基本知識(shí)

1、職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業(yè)病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的；

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

2、職工有下列情形之一的，視同工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；

（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；

（三）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

職工有前款第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇；職工有前款第（三）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

3、職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

（一）因犯罪或者違反治安管理傷亡的；

（二）醉酒導(dǎo)致傷亡的；

（三）自殘或者自殺的。

4、職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：

（一）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為24個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為22個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為20個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資；

（二）從工傷保險(xiǎn)基金按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為本人工資的90%，二級(jí)傷殘為本人工資的85%，三級(jí)傷殘為本人工資的80%，四級(jí)傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額；

（三）工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn) —4— 待遇?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。

職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

5、職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇：

（一）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為14個(gè)月的本人工資；

（二）保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為： 五級(jí)傷殘為本人工資的70%，六級(jí)傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額。

經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

6、職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇：

（一）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為12個(gè)月的本人工資，八級(jí)傷殘為10個(gè)月的本人工資，九級(jí)傷殘為8個(gè)月的本人工資，十級(jí)傷殘為6個(gè)月的本人工資；

（二）勞動(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

7、有下列情形之一的，有關(guān)單位和個(gè)人可以依法申請行政復(fù)議；對(duì)復(fù)議決定不服的，可以依法提起行政訴訟：

（一）申請工傷認(rèn)定的職工或者其直系親屬、該職工所在單位對(duì)工傷認(rèn)定結(jié)論不服的；

（二）用人單位對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的單位繳費(fèi)費(fèi)率不服的；

（三）簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配臵機(jī)構(gòu)認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未履行有關(guān)協(xié)議或者規(guī)定的；

（四）工傷職工或者其直系親屬對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的工傷保險(xiǎn)待遇有異議的。

8、用人單位應(yīng)當(dāng)按時(shí)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人不繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

失業(yè)保險(xiǎn)基本知識(shí)

1、失業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率：失業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)同養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)相同，失業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)個(gè)人比例為1％。

2、失業(yè)保險(xiǎn)待遇：（1）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金；（2）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的門診及醫(yī)療補(bǔ)助金；（3）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間死亡的失業(yè)人員的喪葬補(bǔ)助金和其供養(yǎng)的配偶、直系親屬的撫恤金；

3、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金必須具備的條件：（1）按照規(guī)定參加失業(yè)保險(xiǎn)，所在單位和本人已按照規(guī)定履行繳費(fèi)義務(wù)滿一年的；（2）非本人意愿中斷就業(yè)的；（3）已辦理失業(yè)登記，并有求職要求的。具備以上條件的可以按照規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金。

4、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的期限和待遇：

（1）失業(yè)金繳費(fèi)時(shí)間滿1年不滿2年的，可領(lǐng)取3個(gè)月失業(yè)保險(xiǎn)金；（2）失業(yè)金繳費(fèi)時(shí)間滿2年不滿3年的，可領(lǐng)取6個(gè)月失業(yè)保險(xiǎn)金；（3）失業(yè)金繳費(fèi)時(shí)間滿3年不滿4年的，可領(lǐng)取9個(gè)月失業(yè)保險(xiǎn)金；（4）失業(yè)金繳費(fèi)時(shí)間滿4年不滿5年的，可領(lǐng)取12個(gè)月失業(yè)保險(xiǎn)金；（5）失業(yè)金繳費(fèi)時(shí)間滿5年不滿6年的，可領(lǐng)取14個(gè)月失業(yè)保險(xiǎn)金；

（6）繳費(fèi)時(shí)間滿6年和6年以上的，每滿1年，享受失業(yè)保險(xiǎn)金的時(shí)間增加1個(gè)月，但最長不超過24個(gè)月。

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（7）失業(yè)金領(lǐng)取的前12個(gè)月每月享受標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)刈畹凸べY的60%，12個(gè)月以后每月享受標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)刈畹凸べY的55%，以上標(biāo)準(zhǔn)將隨最低工資的調(diào)整而相應(yīng)調(diào)整。

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第四篇：石阡縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳資料

石阡縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳資料

一、參保人群

1．在本縣內(nèi)有非農(nóng)業(yè)戶口且不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(包括幼兒園、普通中小學(xué)、職業(yè)中學(xué)、特殊學(xué)校的在校學(xué)生）。

2．關(guān)閉破產(chǎn)和困難企業(yè)的職工；

3．靈活就業(yè)人員；

4．失地農(nóng)民和被征地農(nóng)民。5．外來常駐人口及務(wù)工人員子女。

二、申報(bào)資料

1．第一次申報(bào)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的持戶口簿或身份證。

2．低保對(duì)象（指縣民政部門認(rèn)定的享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的城鎮(zhèn)居民），還要到參保中心領(lǐng)取《登記表》填寫后到所在社區(qū)和民政部門審核蓋章的享受低保待遇的證明。

3．重殘人員（指經(jīng)縣殘疾人聯(lián)合會(huì)認(rèn)定的喪失勞動(dòng)能力的被評(píng)為1-3級(jí)的重度殘疾人）、“三無人員”（指民政部門認(rèn)定的無勞動(dòng)能力、無生活來源、又無法定贍養(yǎng)及撫養(yǎng)義務(wù)人），參保時(shí)出示原件并交復(fù)印件一份。

三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1．18歲以上城鎮(zhèn)居民（不含18歲）：130元/年/人。2．18周歲以下城鎮(zhèn)居民（包含18歲）：40元/年/人。3．低保人群：20元/年/人。

4．重殘人員（1--3級(jí)）和“三無人員”：不交費(fèi)。5．學(xué)校學(xué)生集體參保繳費(fèi)，40元/年/人。6．學(xué)生以個(gè)人名義參保，享受城鎮(zhèn)居民待遇。

四、繳費(fèi)期限及時(shí)間

1.新參保繳費(fèi)，自參保之日繳至當(dāng)年底，并預(yù)繳次年全年費(fèi)用，繳費(fèi)之日后15日進(jìn)入保險(xiǎn)期；已經(jīng)參保但中斷繳費(fèi)的，斷保6個(gè)月內(nèi)，繳全年費(fèi)用，繳費(fèi)后次日進(jìn)入保險(xiǎn)期；斷保6個(gè)月以上按新參保處理。

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自然繳費(fèi)，每年繳納一次，每年9月1日至12月20日為繳納次醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)時(shí)間。

3.在校學(xué)生集體參保按學(xué)繳費(fèi)（9月1日至次年8月31日為一個(gè)“學(xué)”），每年的9月1日至10月31日為繳納次醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)時(shí)間。

4.新生兒在出生之后3個(gè)月內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的，自出生之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1．報(bào)銷起付線：一級(jí)醫(yī)院為50元；二級(jí)醫(yī)院為100元；三級(jí)及三級(jí)以上醫(yī)院和轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外三級(jí)及三級(jí)以上醫(yī)院為300元。

2．報(bào)銷比例：符合醫(yī)保政策報(bào)銷的費(fèi)用，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)在一級(jí)醫(yī)院住院治療按85﹪報(bào)銷，在二級(jí)醫(yī)院住院治療按75﹪報(bào)銷，在三級(jí)及三級(jí)以上醫(yī)院住院治療按65﹪報(bào)銷；在統(tǒng)籌區(qū)外的三級(jí)及三級(jí)以上醫(yī)院住院治療按55﹪報(bào)銷；重度殘疾病人，在以上各級(jí)醫(yī)院住院治療，報(bào)銷比例均提高5%;大病病人在三級(jí)及三級(jí)以上醫(yī)院住院治療后，報(bào)銷比例提高5%；狂犬疫苗門診及特殊檢查費(fèi)：符合醫(yī)保政策的費(fèi)用按30﹪報(bào)銷（統(tǒng)籌區(qū)外的異地長住參保人群按要求辦理異地備案手續(xù)后同樣享受該政策）。3．藥品目錄及診療項(xiàng)目依照“三目錄”進(jìn)入統(tǒng)籌結(jié)算。4．最高支付限額：

（1）、參保一年內(nèi)：6萬元／年；

（2）、連續(xù)參保3年：6.5萬元／年；

（3）、連續(xù)參保6年：7萬元／年；

（4）、連續(xù)參保10年以上（包含10年）：8萬元／年。

六、住院分娩如何報(bào)銷

出院現(xiàn)金支付后到社保局直接報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)除提供一般住院報(bào)銷的資料外，還需出示準(zhǔn)生證、出生證原件并交復(fù)印件一份，符合國家計(jì)生政策和醫(yī)保政策報(bào)銷的費(fèi)用按住院比例報(bào)銷。

七、外傷住院治療如何報(bào)銷

出院時(shí)現(xiàn)金支付后到社保機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)除提供一般住院報(bào)銷資料外，還需提供所在人社中心審核屬實(shí)并加蓋人社中心公章的《外傷調(diào)查證明》，符合醫(yī)保政策的住院費(fèi)用按相應(yīng)比例進(jìn)行報(bào)銷。

八、異地就醫(yī)申請的辦理

長期居住在統(tǒng)籌區(qū)（銅仁市）外的參保人員，在社保機(jī)構(gòu)領(lǐng)取申請表，選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)院辦理相關(guān)手續(xù)，進(jìn)行登記備案即可。

九、普通門診醫(yī)療費(fèi)

1．已參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并足額交納當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付50％，個(gè)人支付50％，內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為100元/人，當(dāng)未使用完的額度不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次。

2．學(xué)生門診醫(yī)療費(fèi)用待遇，根據(jù)學(xué)校學(xué)生集中繳費(fèi)參保的實(shí)際參保人數(shù)，按20元/年/人標(biāo)準(zhǔn)，由參保所在地社保機(jī)構(gòu)直接撥付到學(xué)校，由學(xué)校按規(guī)定使用和管理。

十、特殊大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、特殊大病申請：參保人員凡有慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析、結(jié)腸透析不限）、各類惡性腫瘤、慢性白血病、器官移植后的抗排異藥物治療、再生障礙性貧血系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者，持二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院的住院記錄和診斷該大病的檢查單到參保單位申請大病審批。

2、特殊大病門診醫(yī)療費(fèi)：大病審批通過后，治療該大病的門診費(fèi)用，符合醫(yī)保政策報(bào)銷的費(fèi)用按50﹪報(bào)銷；

十一、醫(yī)療卡使用須知

1.打開軟件后→接口管理→修改密碼，原始密碼“111111”，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置新密碼后才能消費(fèi)。

2.忘記新密碼，本人持醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C到社保局刪除密碼恢復(fù)成原始狀態(tài)。

(咨詢電話：0856-7622184、7620755，傳真：0856-7621728)

石阡縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局

2016年1月1日

第五篇：重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌宣傳資料

重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌宣傳資料

高新區(qū)社保局制

一、就醫(yī)流程：

參保職工應(yīng)攜帶醫(yī)保證、醫(yī)?？?、醫(yī)保病歷前往醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)時(shí)請出示醫(yī)保證，結(jié)算時(shí)請使用醫(yī)?？ǎ嚓P(guān)病情請記錄在醫(yī)保病歷上。凡是符合政策規(guī)定應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用醫(yī)院不會(huì)向患者收取，患者只需支付應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用。發(fā)票上應(yīng)注明統(tǒng)籌基金支付了多少金額，個(gè)人賬戶支付了多少金額，個(gè)人現(xiàn)金支付了多少金額，請仔細(xì)核對(duì)。門診及住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)院都應(yīng)該提供明細(xì)清單，出院結(jié)帳時(shí)醫(yī)院還應(yīng)提供《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人住院費(fèi)用結(jié)算表》。如有疑問，可到就診醫(yī)院的醫(yī)保辦咨詢。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有明顯違反醫(yī)保政策之處可向醫(yī)院所在地的醫(yī)保中心或市醫(yī)保中心投訴（目前市醫(yī)保中心與各醫(yī)院之間簽定的定額結(jié)算協(xié)議不涉及參保職工個(gè)人待遇，醫(yī)院以超過定額金額拒不收治病患或要求患者短期內(nèi)出院再入院治療增加患者自付等均為醫(yī)院違反醫(yī)保政策的行為）。高新區(qū)轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向高新區(qū)社保局投訴，投訴電話為：68633901。

二、常用詞語：

起付線：一級(jí)醫(yī)院400元，二級(jí)醫(yī)院640元，三級(jí)醫(yī)院880元。（各類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在此標(biāo)準(zhǔn)上降低100元）

支付限額：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額32000元/自然。大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額300000元/自然。

醫(yī)保費(fèi)：完全符合醫(yī)保政策可以直接進(jìn)行報(bào)銷比例計(jì)算的費(fèi)用。

甲乙類：

1、甲類藥品、診療費(fèi)或服務(wù)設(shè)施是指完全符合醫(yī)保政策的收費(fèi)項(xiàng)目（100%屬于醫(yī)保費(fèi)）。

2、乙類藥品、診療費(fèi)是指部分符合醫(yī)保政策的收費(fèi)項(xiàng)目（最常見的分擔(dān)比例是80%屬于醫(yī)保費(fèi)，20%為自費(fèi)）

3、自費(fèi)藥品、診療費(fèi)或服務(wù)設(shè)施是不符合醫(yī)保政策的收費(fèi)項(xiàng)目（非醫(yī)保費(fèi)）

三、普通門診及藥店購藥：

普通門診及購藥應(yīng)使用本人醫(yī)?？ㄟM(jìn)行結(jié)算，符合醫(yī)保政策的費(fèi)用優(yōu)先用個(gè)人賬戶中金額支付，余額不足時(shí)才需繳納現(xiàn)金。超過醫(yī)保規(guī)定范圍外的費(fèi)用不能使用個(gè)人賬戶中的資金（例如：自費(fèi)藥品及檢查治療項(xiàng)目、美容、預(yù)防保健、體檢、咨詢、醫(yī)學(xué)鑒定、打架、酗酒、戒毒、生育、交通事故、工傷、自殺等均不能使用個(gè)人賬戶中的金額進(jìn)行結(jié)算）。相關(guān)文件：渝勞發(fā)【1999】179號(hào)文。

四、特病門診：

特殊疾病種類：惡性腫瘤、腎功能衰竭透析治療、（腎、心瓣膜、骨髓、肝）移植后抗排異、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓、冠心病、風(fēng)心病、腦卒中后遺癥、慢支伴阻塞性肺氣腫（支氣管哮喘）、肺源性心臟病、肝硬化（僅限失代償期）、慢性再生障礙性貧血、精神?。ň穹至?、抑郁狂躁癥、偏執(zhí)性精神障礙）、結(jié)核（不限部位）、血友病。

申報(bào)辦證：請?jiān)诿吭?0日前（注意：遇節(jié)假日不順延）將申報(bào)表1份、清晰的有效身份證復(fù)印件1份、1寸近照2張交至社保局，并于申報(bào)當(dāng)月的23-24日（遇節(jié)假日順延）撥打68633901（待遇二科辦公電話）、登錄高新區(qū)社保局網(wǎng)站004km.cn查詢集中體檢的具體時(shí)間和醫(yī)院以及本人體檢序號(hào)。體檢為上午，一般早上8點(diǎn)半開始（申報(bào)糖尿病及肝硬化的人員須空腹前往），請自帶檢查所需費(fèi)用（體檢時(shí)需用現(xiàn)金繳款）。參加體檢時(shí)盡可能攜帶齊全既往相關(guān)病歷資料及證件（含：既往就診的原始門診病歷、與申報(bào)病種相關(guān)的檢驗(yàn)/檢查資料的原件和原片、二級(jí)以上醫(yī)院的住院病歷復(fù)印件須醫(yī)院加蓋鮮章、以及身份證、醫(yī)保證、醫(yī)?？ǎｓw檢必須是本人前往，年邁體弱者應(yīng)由家屬陪同前往，異地就醫(yī)人員或因病重臥床不起而不能親自參加體檢的人員須在申報(bào)時(shí)提供居住地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的病情證明，經(jīng)核實(shí)后可以由家屬攜帶相關(guān)資料及證件代為辦理。體檢次月的15日（遇節(jié)假日順延）合格人員即可憑身份證在社保局領(lǐng)取特殊疾病門診醫(yī)療證。原來已辦理了特殊疾病證又新增病種的人員，領(lǐng)取新證同時(shí)要收回舊證銷毀。指定醫(yī)院：

原則上一個(gè)人只能指定一家定點(diǎn)醫(yī)院為其特病的就醫(yī)醫(yī)院，特殊情況下可以再增加一家：

1、既辦理了精神病、結(jié)核同時(shí)辦理有其他種類特病的人員可以額外選擇一家精神病或結(jié)核病的?？漆t(yī)院，但申請時(shí)需由本人或監(jiān)護(hù)人出具承諾書，承諾只在該院進(jìn)行精神病或結(jié)核病的治療，另一家醫(yī)院則只進(jìn)行其他特殊疾病的治療，否則發(fā)生的費(fèi)用自行承擔(dān)。

2、惡性腫瘤患者如果原來選定的醫(yī)院無中醫(yī)科（需醫(yī)院出具證明），則可額外選擇一家中醫(yī)醫(yī)院，但申請時(shí)需由本人或直系親屬出具承諾書，承諾只在中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行中醫(yī)藥治療，另一家醫(yī)院則只進(jìn)行西醫(yī)藥治療，否則發(fā)生的費(fèi)用自行承擔(dān)。（此規(guī)定系市醫(yī)保中心于2008年4月16日在主城九區(qū)醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)上口頭提出，目前尚無相關(guān)文件規(guī)定，如與其他文件規(guī)定沖突則以文件規(guī)定為準(zhǔn)。）

一般辦證一年以上才能申請變更指定醫(yī)院，當(dāng)月已在原定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)則不得辦理變更，需要變更的人員在每年的12月底將本人特病證及1寸近照一張交單位經(jīng)辦人，1月1-10日由單位經(jīng)辦人統(tǒng)一前來辦理變更手續(xù)。藥店購特病藥：市級(jí)統(tǒng)籌目前指定有4家藥店（和平藥房渝中區(qū)中心店、昌野藥房重慶市九龍坡區(qū)德善藥房、重慶琪宏醫(yī)藥器械有限公司宏聲橋大藥房陳家坪店、重慶市沙坪壩區(qū)同生藥房連鎖有限公司連鎖總店）?；颊邞{特病證上指定的醫(yī)院出具特病處方及病歷，持有效證件可在上述藥店使用醫(yī)保卡購藥，視同在指定醫(yī)院就醫(yī)，可以享受特病門診待遇。

注意事項(xiàng)：審批合格并領(lǐng)取了特病證后，就醫(yī)時(shí)必須出示特病證，繳費(fèi)時(shí)必須使用醫(yī)?？ńY(jié)算。持證者本人因?qū)徟细竦牟》N并在指定的特病定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)并且符合政策規(guī)定范圍的費(fèi)用才能享受待遇（各病種報(bào)銷范圍詳見渝勞社辦發(fā)【2002】166號(hào)文）。結(jié)算完畢請仔細(xì)核對(duì)發(fā)票及處方上有無特病標(biāo)識(shí)。

如果特病證遺失，請持一寸近照、本人身份證或單位證明前來補(bǔ)辦。報(bào)銷比例：符合政策的特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以下的，惡性腫瘤、腎功能衰竭透析治療、器官移植后抗排異這3種疾病基金按90%支付，其余按80%支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上至大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以下基金按100%支付。符合政策需由個(gè)人按比例自付的的醫(yī)療費(fèi)用優(yōu)先使用個(gè)人賬戶中金額支付，個(gè)人賬戶余額不足時(shí)才繳納現(xiàn)金，而不符合政策規(guī)定應(yīng)全額自付的醫(yī)療費(fèi)用則只能用現(xiàn)金支付。報(bào)銷示例：某職工特殊疾病為惡性腫瘤，指定醫(yī)院為三級(jí)，全年特病門診就醫(yī)總費(fèi)用50000元，其中自費(fèi)藥品和檢查治療費(fèi) 1000元，乙類藥品和檢查治療費(fèi)19000元，甲類藥品和檢查治療費(fèi)30000元。那么他的報(bào)銷金額見下表： 醫(yī)保范圍發(fā)生額（單位：元）內(nèi)比例 醫(yī)療費(fèi) 自費(fèi)金額 醫(yī)保費(fèi)

甲類藥品診療費(fèi) 100% 30000.00 0.00 30000.00 乙類藥品診療費(fèi) 80% 19000.00 3800.00 15200.00 自費(fèi)藥品診療費(fèi) 0% 1000.00 1000.00 0.00 合 計(jì) — 50000.00 4800.00 45200.00

醫(yī) 保 費(fèi) 用 結(jié) 算

分段額 支付額 醫(yī)保費(fèi) 報(bào)銷比例 個(gè)人自付 基金支付 起付標(biāo)準(zhǔn)以下 880.00 0% 880.00 0.00 起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額以35555.56 90% 3555.56 32000.00 下

大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支

8764.44 100% 0.00 8764.44 付

合 計(jì) 45200.00 — 4435.56 40764.44 費(fèi)用分類

那么他的醫(yī)保費(fèi)為：45200.00元

實(shí)際個(gè)人自付為：4800.00﹢4435.56+＝9235.56元 基金支付40764.44元

因基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額為32000.00元，所以超過部分由大額基金支付。

五、住院：

報(bào)銷比例：符合政策的費(fèi)用按以下比例報(bào)銷

統(tǒng)籌基金支付比例 個(gè)人自付比例

在職 在職

住院醫(yī)療費(fèi)用

45歲45歲以退休 45歲以45歲以上退休 以下 上（含）下（含）

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5千元（含）70% 75% 85% 30% 25% 15% 5千元至1萬元（含）75% 80% 90% 25% 20% 10% 1萬元至基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支

80% 85% 95% 20% 15% 5% 付限額以下

基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上至大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限100% 100% 100% 0% 0% 0% 額以下 注意事項(xiàng)：就醫(yī)時(shí)請務(wù)必出示醫(yī)保證并使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，否則將無法享受到醫(yī)保待遇。美容、打架、酗酒、吸毒、生育、車禍、工傷、自殺等均不屬于醫(yī)保支付范圍。應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用醫(yī)院不會(huì)向患者收取，患者只需支付應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用，出院結(jié)帳時(shí)請仔細(xì)核對(duì)費(fèi)用清單、發(fā)票及《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人住院費(fèi)用結(jié)算表》。醫(yī)院使用醫(yī)保政策規(guī)定為自費(fèi)的收費(fèi)項(xiàng)目為患者治療時(shí)，應(yīng)事先告知患者或患者家屬此項(xiàng)目所需費(fèi)用金額，并由患者或患者家屬簽字確認(rèn)愿意自費(fèi)使用（搶救等緊急情況除外）。相關(guān)文件：渝府發(fā)【2001】120號(hào)文、渝勞發(fā)【1999】179號(hào)文。

報(bào)銷示例：某退休職工因冠心病住院，醫(yī)院為三級(jí)，住院總費(fèi)用50000元，其中自費(fèi)藥品和檢查治療費(fèi) 5000元，乙類藥品和檢查治療費(fèi)15000元，甲類藥品和檢查治療費(fèi)30000元。那么他的報(bào)銷金額見下表：

醫(yī)保范圍發(fā)生額（單位：元）內(nèi)比例 醫(yī)療費(fèi) 自費(fèi)金額 醫(yī)保費(fèi)

甲類藥品診療費(fèi) 100% 30000.00 0.00 30000.00 乙類藥品診療費(fèi) 80% 15000.00 3000.00 12000.00 自費(fèi)藥品診療費(fèi) 0% 5000.00 5000.00 0.00 合 計(jì) — 50000.00 8000.00 42000.00

醫(yī) 保 費(fèi) 用 結(jié) 算

分段額 支付額 醫(yī)保費(fèi) 報(bào)銷比例 個(gè)人自付 基金支付 起付標(biāo)準(zhǔn)以下 880.00 0% 880.00 0.00 起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5千元

4120.00 85% 618.00 3502.00（含）

5千元至1萬元（含）5000.00 90% 500.00 4500.00 費(fèi)用分類 1萬元至基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下 大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付

合 計(jì)

25261.05 95% 1263.05 23998.00 0.00 6738.95 3261.05 38738.95

6738.95 100% 42000.00 —

那么他的醫(yī)保費(fèi)為：42000.00元

實(shí)際個(gè)人自付為：3261.05﹢8000.00＝11261.05元 基金支付38738.95元

1萬元至基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下段金額25261.05元是推算出來的數(shù)據(jù)，因基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為32000元，前兩段已分別支付了3502.00元和4500.00元，那么32000.00元﹣4500.00元﹣3502.00元＝23998.00元，由此推算出報(bào)銷比例95%段醫(yī)保費(fèi)應(yīng)為25261.05元。超過限額的由大額基金支付。

六、異地就醫(yī)：

長期異地居住人員應(yīng)填報(bào)異地就醫(yī)申報(bào)表。一個(gè)人最多可填報(bào)三家異地醫(yī)院。特殊疾病門診只能在三家之中選定一家，三家醫(yī)院都可以住院。待遇享受標(biāo)準(zhǔn)與在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。如因病情需要要求轉(zhuǎn)回本地就醫(yī)的，應(yīng)由單位提供情況說明及異地醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明，可為其暫時(shí)取消異地就醫(yī)信息，待治療完畢后由參保人提出書面申請恢復(fù)異地就醫(yī)。

臨時(shí)外出在異地突發(fā)疾病住院的，需在入院后10個(gè)工作日內(nèi)通過電話向社保局申報(bào)登記，登記時(shí)應(yīng)提供該職工的身份證號(hào)碼、姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、入院診斷、入住醫(yī)院名稱、醫(yī)院級(jí)別、是否當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，登記的內(nèi)容在報(bào)銷時(shí)需提供由醫(yī)院蓋章的書面證明材料。如登記情況與事實(shí)不符，根據(jù)實(shí)際情況是否符合醫(yī)保政策來決定本次臨時(shí)異地就醫(yī)費(fèi)用是否報(bào)銷。

職工在異地就醫(yī)需全額墊付費(fèi)用，保留原始發(fā)票，處方，檢查或檢驗(yàn)單據(jù)，費(fèi)用清單，診斷證明書，出院證，住院病歷復(fù)印件等相關(guān)資料（注意所有資料上均應(yīng)有醫(yī)院加蓋鮮章，無法證明來源的印刷品或白條不能作為報(bào)銷憑證）。每月20日前由單位填報(bào)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表并將相關(guān)資料報(bào)送社保局。經(jīng)審核應(yīng)報(bào)銷的金額在次月劃撥到單位帳戶上，職工在單位領(lǐng)取現(xiàn)金。

每年的醫(yī)療費(fèi)用最遲請?jiān)诖文甑?月31日前交社保局報(bào)銷，注意不要錯(cuò)過報(bào)銷時(shí)限以免導(dǎo)致不必要的損失。

七、急診搶救：

如因危重病搶救就醫(yī)，在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)請刷卡結(jié)算，如當(dāng)時(shí)未帶相關(guān)證件或醫(yī)?？ǎ埧陬^告知醫(yī)院工作人員自己是醫(yī)保職工并盡快到醫(yī)院補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，請保留原始就醫(yī)憑證（急診病歷、發(fā)票，處方，檢查或檢驗(yàn)單據(jù)，費(fèi)用清單，診斷證明書等）以備報(bào)銷。急診搶救后馬上住院的，費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算，未住院的只報(bào)銷自發(fā)病之日起三日內(nèi)費(fèi)用。相關(guān)文件：渝勞社發(fā)【2001】60號(hào)文