第一篇：瞬時(shí)彈性成像：檢測肝硬化的有效方法

瞬時(shí)彈性成像：檢測肝硬化的有效方法 作者：陳景壽

許多研究提示，超聲瞬時(shí)彈性成像是一種檢測肝纖維化的無創(chuàng)方法，有望替代肝活檢。美國學(xué)者Talwalkar等的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，基于超聲的瞬時(shí)彈性成像可能是臨床檢測肝硬化的一種有效方法。[Clin Gastroenterol Hepatol 2007，5（10）∶1214]

研究者應(yīng)用手工目錄搜索和電子搜索的方式，收集應(yīng)用瞬時(shí)彈性成像和肝活檢的方法檢測肝纖維化的臨床對照研究，進(jìn)行系統(tǒng)性回顧和薈萃分析，綜合各研究中瞬時(shí)彈性成像的敏感性、特異性和似然比進(jìn)行評價(jià)。

結(jié)果顯示，共納入9項(xiàng)研究，Ⅵ期肝纖維化（肝硬化）的混合敏感性、特異性、陽性似然比和陰性似然比分別為87％[95％可信區(qū)間（CI）為84％～90％]、91％(95％ CI為89％～92％)、11.7(95％ CI為7.9～17.1)和0.14(95％ CI為0.10～0.20)。在其中7項(xiàng)調(diào)查研究中，Ⅱ～Ⅳ期肝纖維化的混合敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為70％(95％CI為67％～73％)、84％(95％ CI為80％～88％)、4.2(95％ CI為2.4～7.2)和0.31(95％ CI為0.23～0.43)。診斷界值（cut-off值）偏倚是導(dǎo)致這兩組混合結(jié)果具有異質(zhì)性的主要原因。（陳景壽）

肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)，是以超聲檢查為基礎(chǔ)，通過肝硬度測量，對慢性肝病患者作出肝纖維化的診斷，并由此給出分級(jí)。它由三個(gè)關(guān)鍵部分組成：產(chǎn)生超聲波并作為超聲波接收器的換能器；位于換能器上發(fā)出低頻震動(dòng)波的探針；可以記錄數(shù)據(jù)的軟件程序。儀器配有的軟件程序?qū)⒌皖l超聲波在肝組織內(nèi)的運(yùn)行速度，通過專用的運(yùn)算系統(tǒng)，換算成肝組織彈性。彈性數(shù)值越大，肝組織質(zhì)地就越硬。

測量時(shí)，患者仰臥，右手放在頭后，暴露胸部肝右葉區(qū)的肋間隙。換能探頭將緊貼肋間隙皮膚做檢查。每名患者需測10個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)測定時(shí)間不到20秒，整個(gè)檢查時(shí)間不到10分鐘。該檢查法安全方便、操作簡便，對患者也不會(huì)造成痛苦，具有多次測定的良好重復(fù)性。

已有研究人員對不同階段慢性肝病患者肝硬度值進(jìn)行了測量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非活動(dòng)性表面抗原攜帶者、慢性乙型肝炎、肝硬化代償期和失代償期肝的硬度值，是隨著病情的發(fā)展而逐漸升高的。肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)不僅在診斷肝纖維化、肝硬化上有良好的表現(xiàn)，而且對肝硬化并發(fā)癥的診斷也有幫助。

當(dāng)然，事物都有兩面性。盡管肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是一種無創(chuàng)、定量評估肝纖維化程度的好方法，但研究發(fā)現(xiàn)它也存在局限性，影響了診斷的普及率和準(zhǔn)確性。

肝活檢與無創(chuàng)標(biāo)志物

近年來出現(xiàn)的肝纖維化無創(chuàng)診斷方法瞬時(shí)彈性成像（Fibroscan）及血清學(xué)指標(biāo)，是否能取代肝活檢？

《指南》認(rèn)為，血清學(xué)指標(biāo)只有利于評價(jià)肝纖維化的兩個(gè)極端——輕微纖維化和肝硬化，對于評價(jià)處于中間階段的纖維化或追蹤肝纖維化的進(jìn)展，意義不大。

瞬時(shí)彈性成像尚未被FDA批準(zhǔn)，目前不能替代肝活檢，另外，在肥胖患者中，該方法診斷纖維化的成功率低。此外目前有證據(jù)表明，壞死炎癥活動(dòng)性高的急性病毒性肝炎患者，即使沒有纖維化，瞬時(shí)彈性成像評分也會(huì)增高

2009年歐洲肝病年會(huì)對于慢性乙型肝炎診治指南 北京佑安醫(yī)院 肝病消化科 李鵬

慢性乙肝的發(fā)病率和死亡率與病毒持續(xù)復(fù)制和疾病進(jìn)展為肝硬化或肝癌密切相關(guān)。對慢性乙肝患者的縱向研究表明，患者被確診后，肝硬化累積5年發(fā)生率為8%～20%，肝臟失代償5年累積發(fā)生率約為20%。代償性肝硬化患者5年生存率約為80%～86%，失代償性肝硬化患者預(yù)后不好，5年生存率為14%～35%。在慢性乙肝患者中，每年HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌的發(fā)生率較高，在已經(jīng)確定的肝硬化患者中其發(fā)生率為2%～5%，不過，HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌的發(fā)生率與地域以及肝病分期均相關(guān)。

新版指南闡述了慢性乙肝診治中的10個(gè)重要問題：

1、治療前如何對肝病進(jìn)行評價(jià)？

2、治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)是什么？

3、如何定義治療應(yīng)答？

4、一線治療的最理想選擇是什么？

5、療效的預(yù)測因素是什么？

6、耐藥相關(guān)的定義是什么，如何處理耐藥？

7、如何進(jìn)行治療監(jiān)測？

8、何時(shí)停藥？

9、特殊人群如何治療？

10、目前尚未解決的問題是什么？

1、治療前評估

首要一步，應(yīng)確定肝病與HBV感染的的因果關(guān)系并評價(jià)肝病的嚴(yán)重性。并非所有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）都持續(xù)增高。免疫耐受期患者ALT可持續(xù)正常，一部分HBeAg陰性的慢性乙肝患者ALT可間斷正常。因此，適當(dāng)?shù)?、縱向長期隨訪是重要的。

（1）對肝病嚴(yán)重性進(jìn)行評估的生化指標(biāo)包括：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和ALT、γ谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、凝血酶原時(shí)間（PT）、血清白蛋白、血細(xì)胞計(jì)數(shù)。通常，ALT高于AST。然而，當(dāng)疾病進(jìn)展為肝硬化時(shí)，AST/ALT比值逆轉(zhuǎn)，此外，還可觀察到血清白蛋白降低、PT延長以及血小板計(jì)數(shù)降低。還可采用肝臟超聲進(jìn)行評估。（2）檢測HBV-DNA水平對于疾病的診斷、治療的決定和后期監(jiān)測是必要的。強(qiáng)力推薦采用實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）法進(jìn)行隨訪，主要因?yàn)槠漭^高的敏感性、特異性、精確性以及其較寬的動(dòng)態(tài)范圍。世界衛(wèi)生組織確定了一個(gè)表達(dá)HBV-DNA水平的國際正常標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用IU/ml表示血清HBV-DNA水平，以確保所測數(shù)值具有可比性。對同一例患者應(yīng)采用一種測量方法，以便評估抗病毒效果。

（3）應(yīng)全面檢查是否存在引起慢性肝病的其他原因包括HDV、HCV或HIV混合感染，是否并存酒精性、自身免疫性、代謝性、脂肪性肝病。

（4）肝臟的形態(tài)學(xué)檢測結(jié)果有助于決定是否開始治療，因此對于ALT升高或者HBV-DNA大于2000IU/ml（或者兩者兼有）的患者，推薦其接受肝組織活檢以確定炎癥反應(yīng)和纖維化程度。肝組織活檢也常應(yīng)用于評估其他可能原因的肝病如脂肪變或脂肪肝。盡管肝穿是一項(xiàng)侵襲性操作，但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)很小（1/4000～10000），肝穿針的大小應(yīng)當(dāng)能夠達(dá)到精確分析肝臟的損傷和纖維化程度的目的。

對于具有纖維化臨床證據(jù)的患者，或具有治療指征無須考慮炎癥活動(dòng)度或纖維化分期的患者，通常不需要進(jìn)行肝穿。應(yīng)用無創(chuàng)方法包括血清學(xué)指標(biāo)、瞬時(shí)彈性成像法，評估肝纖維化越來越受到關(guān)注，這些方法是對肝活檢的補(bǔ)充，可以避免肝活檢。

2、治療目的

治療乙肝的目的是，阻止疾病向肝硬化、失代償性肝硬化、終末期肝病、肝癌、死亡的進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。如果乙肝病毒能夠被持久抑制，則慢性肝炎組織學(xué)活動(dòng)性、肝硬化發(fā)生危險(xiǎn)、肝癌發(fā)生危險(xiǎn)均降低，治療乙肝的目的就達(dá)到了。然而，由于共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）存在于受感染的肝細(xì)胞核中，HBV感染不能完全被清除。

3、治療終點(diǎn)

通過治療必須將HBV-DNA降至盡可能低的水平，理想的是低于PCR檢測低限（10～15IU/ml），病毒被抑制的程度應(yīng)確保能使生化指標(biāo)復(fù)常、組織學(xué)改善和并發(fā)癥得以預(yù)防。干擾素和核苷類似物治療使HBV-DNA降至低水平與疾病緩解有關(guān)。

持續(xù)保持HBV-DNA低至檢測不到水平，是降低病毒對核苷類似物發(fā)生耐藥危險(xiǎn)的關(guān)鍵。持續(xù)保持HBV-DNA低至檢測不到水平也增加了HBeAg陽性患者發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換、HBeAg陽性和HBeAg陰性患者HBsAg轉(zhuǎn)陰的可能性。如果無法采用實(shí)時(shí)PCR法，應(yīng)盡可能應(yīng)用敏感的方法檢測HBV-DNA。

（1）對于HBeAg陽性和HBeAg陰性患者，最理想的治療終點(diǎn)是持續(xù)的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗體出現(xiàn)。這關(guān)系到慢性肝炎活動(dòng)性完全并明確的緩解和長期轉(zhuǎn)歸的改善。

（2）在HBeAg陽性患者中，持久的HBeAg血清轉(zhuǎn)換是滿意的終點(diǎn)，因?yàn)橐呀?jīng)證實(shí)其與預(yù)后改善相關(guān)。

（3）未達(dá)到HBeAg血清轉(zhuǎn)換的HBeAg陽性患者以及HBeAg陰性患者，經(jīng)核苷類似物治療后，維持HBV-DNA在檢測不到水平或經(jīng)干擾素治療后，HBV-DNA持續(xù)檢測不到，是另一個(gè)最滿意的治療終點(diǎn)。

4、應(yīng)答的定義

兩類藥物可用于慢性肝炎的治療：干擾素α和核苷（酸）類似物（本指南中統(tǒng)稱為NUC）。對抗病毒治療產(chǎn)生應(yīng)答的定義，依據(jù)治療方法的不同而不同。

（1）干擾素治療 ●原發(fā)性無應(yīng)答是指治療3個(gè)月后，HBV-DNA較基線降低不到1log10IU/ml?！癫《緦W(xué)應(yīng)答是指治療24周時(shí)，HBV-DNA水平小于2000IU/ml。

●血清學(xué)應(yīng)答是指HBeAg陽性的慢性乙肝患者發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。（2）核苷類似物治療

●原發(fā)性無應(yīng)答是指治療3個(gè)月后，HBV-DNA較基線降低不到1log10IU/ml?！癫《緦W(xué)應(yīng)答是指治療48周時(shí)實(shí)時(shí)PCR法檢測不到HBV-DNA。

●部分病毒學(xué)應(yīng)答是指HBV-DNA降低超過1log10IU/ml但通過實(shí)時(shí)PCR檢測仍可檢測到HBV-DNA。

采用中等強(qiáng)度藥物或耐藥基因屏障低的藥物（拉米夫定或替比夫定）治療時(shí)，應(yīng)在24周時(shí)評估是否存在部分病毒學(xué)應(yīng)答，以便調(diào)整治療方案。采用強(qiáng)效抗病毒藥物或耐藥基因屏障高或耐藥出現(xiàn)較晚的藥物（恩替卡韋、阿德福韋和替諾福韋）治療時(shí)，應(yīng)在48周時(shí)評估是否存在部分病毒學(xué)應(yīng)答，以便調(diào)整治療方案。

●病毒學(xué)突破是指在治療過程中HBV-DNA水平比最低值升高超過1log10IU/ml。

病毒學(xué)突破常常發(fā)生于生化學(xué)突破（ALT水平升高）之前。核苷類藥物治療過程中發(fā)生病毒學(xué)突破的主要原因是，治療的依從性差和出現(xiàn)HBV耐藥病毒株。

最新治療結(jié)果

目前有7種藥物可用于慢性乙肝的治療：包括普通干擾素、聚乙二醇干擾素和核苷類似物。治療HBV感染的核苷類似物有三類：L-核苷類（拉米夫定、替比夫定和恩曲他濱），脫氧鳥苷類似物（恩替卡韋）和開環(huán)磷酸核苷類似物（阿德福韋和替諾福韋）。拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋已被歐盟批準(zhǔn)用于治療乙型肝炎，替諾福韋和恩曲他濱混合片劑已被批準(zhǔn)治療HIV感染。

以上藥物的療效已被1年期（替比夫定為兩年）的隨機(jī)對照試驗(yàn)所評價(jià)。在某些亞組患者中，已得到拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋的長期治療結(jié)果（接近5年）。圖1和圖2為在不同試驗(yàn)中上述藥物的應(yīng)答率，這些試驗(yàn)采用不同的HBV-DNA測定方法，所有的藥物也并非頭對頭比較。

（1）對于HBeAg陽性患者，聚乙二醇干擾素α-2a/2b、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋治療1年時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答率（不同試驗(yàn)和現(xiàn)有不同指南對病毒學(xué)應(yīng)答的定義也不同）分別為24%、36%～39%、21%、67%、60%和74%。普通干擾素和聚乙二醇干擾素的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率為30%，核苷類似物約為20%，隨著核苷類似物治療時(shí)間的延長，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率可以增高，但如果發(fā)生耐藥則會(huì)受影響。應(yīng)用聚乙二醇干擾素1年時(shí)HBsAg消失率為3%～4%，拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定均為0，替諾福韋為3%。

（2）對于HBeAg陰性患者，聚乙二醇干擾素α-2a（派羅欣）、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋治療1年時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答率（不同試驗(yàn)和現(xiàn)有不同指南對病毒學(xué)應(yīng)答的定義也不同）分別為63%、72%、51%、90%、88%和91%。1年時(shí)聚乙二醇干擾素的HBsAg消失率為3%，拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋均為0。

圖

1、采用聚乙二醇干擾素α-2a（PEG-IFN）、拉米夫定（LAM）、阿德福韋（ADV）、恩替卡韋（ETV）、替比夫定（LDT）和替諾福韋（TDF）治療HBeAg陽性慢性乙肝患者，1年時(shí)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、HBV-DNA檢測不到率和ALT復(fù)常率比較。這些研究采用不同的HBV-DNA檢測方法，所有藥物并非頭對頭比較。

圖

2、采用聚乙二醇干擾素、拉米夫定、ADV、ETV、LDT和TDF治療HBeAg陰性慢性乙肝患者，1年時(shí)HBV-DNA檢測不到率和ALT復(fù)常率比較。這些研究采用不同的HBV-DNA檢測方法，所有藥物并非頭對頭比較。

治療適應(yīng)證

治療適應(yīng)證同樣適用于HBeAg陽性和HBeAg陰性慢性乙肝患者，主要基于三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：血清HBV-DNA水平、血清ALT水平和組織學(xué)分級(jí)分期。

當(dāng)患者HBV-DNA水平高于2000IU/ml（大約10000拷貝/ml）和（或）血清ALT水平超過1倍正常值上限（ULN），肝活檢（或已在HBV感染患者中經(jīng)過證實(shí)的無創(chuàng)標(biāo)志物）顯示中度至重度活動(dòng)性壞死炎癥和（或）纖維化（采用標(biāo)準(zhǔn)評分系統(tǒng)，例如METAVIR評分至少A2級(jí)或F2期）時(shí)，應(yīng)考慮治療。同時(shí)需要考慮到患者年齡、健康狀況和各國抗病毒藥物的應(yīng)用狀況。

應(yīng)考慮到下列特殊患者群。

免疫耐受患者：對于大多數(shù)30歲以下ALT持續(xù)正常、HBV-DNA水平較高（通常超過10E7IU/ml）、沒有肝臟疾病的任何疑點(diǎn)，也沒有肝癌或肝硬化家族史的患者，不要求即刻行肝活檢或治療，但必須進(jìn)行隨訪。

輕度慢性肝炎患者：對于ALT輕度升高（小于2×ULN）、組織學(xué)檢查示輕度病變（METAVIR評分低于A2F2）的患者，可以不治療，但必須隨訪。

代償性肝硬化患者：如果檢測到HBV-DNA，即使ALT水平正常和（或）HBV-DNA水平低于2000IU/ml（約10000拷貝/ml），也應(yīng)考慮治療。失代償肝硬化患者：迫切需要抗病毒治療。對此類患者尤其應(yīng)迅速而強(qiáng)效地抑制病毒，并應(yīng)有效預(yù)防耐藥的發(fā)生。臨床癥狀的顯著改善與病毒復(fù)制得到控制密切相關(guān)，但極晚期肝病患者可能不會(huì)從治療中受益，應(yīng)考慮進(jìn)行肝臟移植。

預(yù)測應(yīng)答

目前已發(fā)現(xiàn)一些基線特征和治療中指標(biāo)，是治療后應(yīng)答的預(yù)測因素。抗病毒治療在不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)答的預(yù)測因素，因抗病毒藥物的不同而不同。

（1）以干擾素α為基礎(chǔ)的治療

預(yù)測發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換的治療前因素是低病毒載量（HBV-DNA低于10E7IU/ml或7log10IU/ml），高血清ALT水平（>3×ULN），肝活檢示活動(dòng)性評分較高（至少A2）。

治療過程中，12周時(shí)HBV-DNA降至20000IU/ml以下，對于HBeAg陽性患者，發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換的概率為50%；對于HBeAg陰性患者，獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的概率為50%。

治療過程中，24周時(shí)HBeAg水平下降可以預(yù)測HBeAg血清轉(zhuǎn)換。

需要更進(jìn)一步的研究來確定HBsAg定量分析在預(yù)測獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答和HBsAg消失中的作用。

同HBV基因C型和D型患者相比，基因A型和B型患者對干擾素α有更好的應(yīng)答。然而，HBV基因型對個(gè)體的預(yù)測價(jià)值較差，目前單憑基因型不能決定選擇何種治療方法。

（2）以核苷類似物為基礎(chǔ)的治療

預(yù)測發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換的治療前因素是低病毒載量（HBV-DNA低于10E7IU/ml或7log10IU/ml），高血清ALT水平（>3×ULN），肝活檢示活動(dòng)性評分較高（至少A2）。

拉米夫定、阿德福韋或替比夫定治療過程中，在24周或48周時(shí)產(chǎn)生病毒學(xué)應(yīng)答（實(shí)時(shí)PCR法測不到HBV-DNA）與耐藥率低密切相關(guān)，相應(yīng)地，HBeAg陽性患者獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答和發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的概率也較高。

HBV基因型不影響對任何核苷類似物的應(yīng)答。

乙型肝炎肝纖維化無創(chuàng)性診斷的研究進(jìn)展

陳國鳳

在我國慢性肝炎的患者中乙型肝炎患者數(shù)量最為龐大，部分患者在數(shù)年或數(shù)十年的慢性病程中由慢性肝炎發(fā)展至肝硬化，在這個(gè)過程中，肝纖維化是肝病進(jìn)展的重要因素。檢測肝纖維化程度依靠肝組織病理學(xué)診斷、綜合實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及影像學(xué)結(jié)果綜合判斷，但肝穿刺獲得肝組織為有創(chuàng)檢查，患者往往難以接受，而且受到取得的標(biāo)本質(zhì)量、病理醫(yī)師診斷標(biāo)準(zhǔn)、檢查難以重復(fù)等因素的影響，而依靠實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查診斷肝纖維化往往時(shí)機(jī)較晚，易延誤診治[1,2]。因此，肝病學(xué)界一直在探求敏感且無創(chuàng)的檢查手段。近年來在無創(chuàng)診斷方面取得了一些進(jìn)展。肝纖維化血清學(xué)診斷指標(biāo)[3]： 1.1 血清Ⅲ型前膠原氨基端肽（PIIINP）

血清PIIINP測定血中PⅢP可以間接了解肝臟膠原的合成代謝，其主要價(jià)值在于動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝臟纖維增生的過程:急性肝炎時(shí)，肝細(xì)胞炎癥壞死啟動(dòng)了肝纖維增生過程，血清PⅢP可一過性升高，若持續(xù)升高則提示有慢性纖維增生，可能發(fā)展為慢性肝炎甚至肝硬化。肝硬化晚期由于纖維合成與增生已不如初期活躍，血清PⅢP反而較之前德水平低，故臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況解釋測定結(jié)果。

1.2 血清層粘連蛋白（LN）

血清LN是基底膜成分中的主要糖蛋白，在肝內(nèi)與血清Ⅳ膠原（Ⅳ〃C）共同分布，大量沉積則引起肝竇毛細(xì)血管化，故其血清值被認(rèn)為是反映基底膜更新率的指標(biāo)，可反映肝竇的毛細(xì)血管化和匯管區(qū)纖維化。LN經(jīng)蛋白酶消化產(chǎn)生7個(gè)肽鏈片斷，目前研究和檢測的LN主要為片斷1，即LNP1，它來自LN的中心部位。血清LNP1對判斷肝纖維化的特異性為98%，敏感性為63%，不及PⅢP和7S膠原。另外應(yīng)注意LN在許多惡性腫瘤、結(jié)締組織病也會(huì)明顯升高。

1.3 血清透明質(zhì)酸（HA）

HA是一種大分子量的糖胺多糖，為結(jié)締組織基質(zhì)中的主要成分，有研究報(bào)道，由肝炎到肝硬化發(fā)展過程中血清HA含量逐漸升高，對肝硬化診斷準(zhǔn)確率達(dá)89.77%，敏感度為86.89%。在分析HA臨床價(jià)值應(yīng)注意:（1）血清HA與肝分泌能力及腎排泄速率相關(guān)并與門靜脈壓力呈正相關(guān)。（2）血清HA水平升高亦見于肺纖維化、硬皮病、晚期惡性腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)等。

（3）在急性肝炎及大量肝細(xì)胞壞死時(shí)（藥物、酒精、炎癥等）HA水平可很高。

（4）真正到假小葉形成，肝已縮小時(shí)（肝纖維化晚期），HA水平反而并不太高，甚至正常。

1.4 血清Ⅳ膠原（Ⅳ〃C）

Ⅳ型膠原從結(jié)構(gòu)上包括Ⅳ型膠原氨基末端（7S片段），羧基末端球狀片段（NC1）、Ⅳ型膠原三螺旋中心區(qū)（Ⅳ-C），三個(gè)部分均可分別測定。Ⅳ型膠原主要分布肝竇周圍，與LN一起構(gòu)成內(nèi)皮細(xì)胞和肝細(xì)胞之間的功能性基底膜。有資料認(rèn)為，7S膠原對判斷肝硬化有較高敏感性（79%）和特異性（82%），是反映活動(dòng)性肝纖維化的最佳指標(biāo)。值得注意的是，甲狀腺功能亢進(jìn)、中晚期糖尿病、硬皮病等亦有CⅣ降解異常。同時(shí)，在肝臟纖維過度增生時(shí)，Ⅳ型膠原的合成與降解都處于較高水平。故其測定值亦需根據(jù)病情綜合判定。

1.5 其他

血清標(biāo)記物金屬基質(zhì)蛋白酶（MMP）、金屬蛋白酶組織抑制因子（TIMPS）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、血小板衍生生長因子（PDGF）、TGF-α等均與肝纖維化有關(guān)，在肝纖維化及肝硬化時(shí)檢測有一定的意義，但目前這些指標(biāo)的敏感性和特異性還有待進(jìn)一步研究，臨床上尚沒有普遍使用。

α2-巨球蛋白（alpha 2-macroglobulin，α2-M）、結(jié)合珠蛋白（haptoglobin）、載脂蛋白A1（apolipoprotein A1，ApoAl），常用于檢測肝纖維化的生化組合指標(biāo)中[4,5]。α2-M是一種由肝臟（肝細(xì)胞、星狀細(xì)胞、肉芽腫）合成的蛋白質(zhì)，在星狀細(xì)胞活化時(shí)合成增加，纖維化時(shí)其血清濃度升高。它抑制蛋白酶尤其是膠原酶活性，因此，可通過抑制細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的降解而增加纖維化。目前國際上多個(gè)模型如Fibrometer模型[6]、國內(nèi)曾民德[7]等所建立的模型都采用了這一參數(shù)。結(jié)合珠蛋白是肝臟合成的一種蛋白，纖維化發(fā)生時(shí)，它的調(diào)節(jié)是與α 2-M相反的，這可由肝細(xì)胞生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子在纖維形成和炎癥時(shí)的相反作用所解釋。肝細(xì)胞生長因子刺激α 2-M的合成并減少結(jié)合珠蛋白的合成。ApoAl是肝臟合成用于轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇的一種蛋白。肝纖維化時(shí)，ApoAl自肝臟細(xì)胞的釋放受到細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原纖維所阻礙（通過賴氨酸殘基和膠原相互作用），而且它的轉(zhuǎn)錄也同樣減少，故而血清ApoAl在纖維化存在時(shí)下降。肝纖維化診斷的數(shù)學(xué)模型

鑒于目前單一血清學(xué)檢查指標(biāo)難于準(zhǔn)確反映肝纖維化程度與病情變化之間的關(guān)系，很多研究者在探索將其中幾個(gè)指標(biāo)組合成血清學(xué)模型進(jìn)行無創(chuàng)性肝纖維化診斷，主要包括以下幾種：Firotest、Forns指數(shù)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶-血小板比值指數(shù)（APRI）、纖維化可能性指數(shù)（fibrosis probability index，F(xiàn)PI）、歐洲肝纖維化組（ELFG）模型、Fibrometer模型等。主要用于診斷慢性乙型肝炎肝纖維化的有：Fibrotest模型，F(xiàn)orns指數(shù)，Hui模型，zeng模型，AST/ALT比值等。Sebastiani等[8]對幾種模型進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)Forns指數(shù)的陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）為100%，APRI、Fibrotest和Hui模型的PPV為92%，并認(rèn)為ARPI和Fibrotest能使肝穿刺需求降低50%～80%。

2.1 Fibrotest評分系統(tǒng)[4,5,9] 包括5項(xiàng)指標(biāo)：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT），結(jié)合珠蛋白（haptoglobin），總膽紅素（total bilirubin，TB），膽紅素（bilirubin，BIL），ApoAl，α 2-M，并進(jìn)行年齡、性別和體重指數(shù)（body mass index，BMI）調(diào)整，用于早期肝纖維化的診斷敏感性較好，對慢性丙型肝炎肝纖維化診斷敏感性為87%，特異性為59%；對慢性乙型肝炎肝纖維化的診斷不同資料報(bào)道的數(shù)據(jù)差別較大，敏感性高者達(dá)89%，低者僅18%，相應(yīng)的特異性分別為52%和99%，該模型目前應(yīng)用較多，具有一定的應(yīng)用前景。

Myers等[4]認(rèn)為對慢性乙型肝炎患者，F(xiàn)ibrotest能準(zhǔn)確地預(yù)測顯著肝纖維化，可以減少46%的活檢并保證92%的準(zhǔn)確率。且診斷準(zhǔn)確率不受種族、HBV DNA情況和是否有丁肝病毒合并感染的影響，但Myers等提出HBeAg陽性的患者診斷準(zhǔn)確率高。Poynard等[10]2005年研究了Fibrotest用于拉米夫定治療前后的觀察與活檢的比較。認(rèn)為其對乙型肝炎患者的診斷價(jià)值與慢性丙型肝炎患者類似，可以用于治療隨訪。Thabut等[11]認(rèn)為Fibrotest可以幫助判斷肝活檢無肝硬化的患者有無嚴(yán)重門脈高壓，并減少內(nèi)鏡檢查的必要性。

用于診斷肝纖維化的模型診斷效果：慢性丙型肝炎見表1，慢性乙型肝炎見表2。瞬時(shí)彈性成像（transient elastography，TE）：FibroScan FibroScan作為一種新的無創(chuàng)診斷肝纖維化的方法，正在被廣大患者及臨床醫(yī)師所接受，關(guān)于FibroScan的研究取得較大進(jìn)展。

3.1 FibroScan原理[20-22]

彈性模量是描述物質(zhì)彈性的一個(gè)物理量，是物體變形難易程度的表征，包括：楊氏模量、剪切模量、體積模量等，其值越大，使組織發(fā)生一定彈性變形的應(yīng)力也越大，即在一定應(yīng)力作用下，組織的剛度越大，發(fā)生彈性變形越小。肝臟彈性變化的主要因素是肝纖維化，統(tǒng)計(jì)分析表明肝臟纖維化級(jí)別與彈性模量顯著相關(guān)，提示測量肝臟的彈性模量可以反映肝臟的纖維化程度。根據(jù)物理學(xué)原理：對組織施加一個(gè)激勵(lì)（可以是內(nèi)部或外部、動(dòng)態(tài)或靜態(tài)的），在彈性力學(xué)、生物力學(xué)等物理規(guī)律作用下，組織將產(chǎn)生一系列的變化，如位移、應(yīng)變、速度的分布等改變。對上述變化的描述，并結(jié)合數(shù)字信號(hào)處理，可得到彈性模量的改變，從而獲得肝纖維化信息。

FibroScan的原理主要是基于一維瞬時(shí)彈性波，通過測定肝臟瞬時(shí)彈性圖譜來測量肝臟的硬度，進(jìn)而判斷肝臟纖維化的程度。Fibro Scan儀器的探頭包括一個(gè)電動(dòng)換能器（震動(dòng)器）和一個(gè)超聲換能器，由電動(dòng)換能器產(chǎn)生一組頻率為50 HZ，振幅為2 mm的彈性剪切波在肝臟中傳播，與此同時(shí)超聲換能器則進(jìn)行連續(xù)的超聲采集，來跟蹤測量彈性剪切波在肝臟中的傳播速度，通過儀器配有的電子計(jì)算機(jī)將所測量到的剪切波速度，換算成肝臟彈性，以千帕（kPa）表達(dá)。正常肝內(nèi)低頻超聲波的傳導(dǎo)速度約1 m/s。肝質(zhì)地越硬，超聲切割波在肝內(nèi)運(yùn)行的速度越快，得出的彈性kPa值越高，說明肝臟硬度越大。除了彈性測定的kPa數(shù)值外，以診斷敏感度為縱坐標(biāo)，特異性為橫坐標(biāo)，得出的ROC曲線下面積（AUROC）也反映肝的硬度。AUROC面積越大，肝臟硬度越大。

3.2 FibroScan檢查的臨床應(yīng)用

既往用于臨床診斷肝纖維化的參數(shù)主要包括相關(guān)病因、病程、治療情況及臨床表現(xiàn)等指標(biāo)，上述指標(biāo)對診斷肝硬化尤其是失代償期肝硬化具有重要意義，但對肝硬化代償期及肝纖維化診斷的靈敏度較低。資料表明，感染時(shí)程、年齡、性別、飲酒量及合并其他病毒感染與肝纖維化進(jìn)程有相關(guān)性，但其對肝纖維化的反應(yīng)有滯后性，且預(yù)測價(jià)值有限。臨床參數(shù)的評估容易受患者主觀感受及醫(yī)生主觀判斷影響，無法取得準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)，F(xiàn)ibroScan檢查則可以較準(zhǔn)確的反映肝臟纖維化的程度并且可以予以分級(jí)。孫德勝等[23]對103例肝病患者和28例健康對照組研究，并測定了不同程度肝纖維化中的剪切波速度，結(jié)果顯示剪切波速隨肝纖維化分級(jí)的增高而增快。并且在與肝臟穿刺病理活檢的對照分析中還發(fā)現(xiàn)，除了F0與F1級(jí)之間，F(xiàn)3與F4之間的波速無顯著性差異外，其余各級(jí)之間均有顯著性差異，說明剪切波可以用于早期肝纖維化的分級(jí)判斷。Rockey等[24]研究發(fā)現(xiàn)瞬時(shí)彈性值與肝纖維化分期顯著相關(guān)。

法國de Ledinghen等[25]用FibroScan測定兒童肝纖維化，發(fā)現(xiàn)診斷價(jià)值也比生化指標(biāo)高。2007年Sebastiani等[26]通過對經(jīng)組織學(xué)確診為肝纖維化的110例慢性乙型肝炎患者觀察，比較了幾種非侵入性指標(biāo)建立的數(shù)學(xué)模型預(yù)測肝纖維化的準(zhǔn)確性，F(xiàn)ibroScan對肝纖維化和肝硬化都有較好的預(yù)測，并認(rèn)為它能使肝組織學(xué)檢查降低50%～80%。

Marcellin P等[27]對202例慢性乙型肝炎患者同時(shí)進(jìn)行肝臟穿刺（LB）和肝臟彈性檢查（LSM）即FibroScan檢查，并進(jìn)行肝纖維化METAVIR和Ishak分期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FibroScan值和肝纖維化METAVIR（r=0.65）及Ishak（r=0.65）顯著相關(guān)，并且得出不同肝纖維化分期相對應(yīng)的FibroScan值，結(jié)果如下：F0:5.1（2.5～8.5）kpa；F1:6.0（2.7～35.3）kpa；F2:7.0（2.8～17.6）kpa；F3:12.8（5.9～54.1）kpa；F4:23.7（6.4～59.3）kpa。F≥

2、F≥3和F=4時(shí)AUROC曲線下面積分別是0.81、0.93和0.93，LSM值在F≥2時(shí)為7.2 kPa，F(xiàn)=4時(shí)為11.0 kPa時(shí)敏感性和特異性最高，LSM值在F≥2為7.2kPa，F(xiàn)=4時(shí)為18.2kPa時(shí)診斷準(zhǔn)確率最高，結(jié)論是FibroScan檢測LSM診斷慢性乙型肝炎患者肝纖維化和肝硬化結(jié)果可靠，其cut-off值與慢性丙型肝炎患者僅有輕微差別。Melin et al[28]提出，以13KPa為臨界值可診斷早期肝硬化，肝活檢穿刺診斷肝纖維化的陽性預(yù)測值達(dá)97%，此時(shí)生化指標(biāo)大多正常（PLT＞120×109/L，凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度＞80%），且多數(shù)無臨床體征。雖然目前對于診斷肝纖維化的肝臟彈性值的研究不同，但均說明肝臟彈性可用于評估肝纖維化程度，并且可早期診斷肝硬化。肝硬化時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶升高中度以上者，其對應(yīng)的FibroScan值為16.6（8.0～36.9）kpa，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高者，其對應(yīng)的FibroScan值為12.3（9～34.3）kpa（P=0.02）。

中國人民解放軍第302醫(yī)院對近10 000例慢性乙型肝炎患者應(yīng)用FibroScan檢測儀進(jìn)行肝纖維化檢測，李梵等對364慢性HBV相關(guān)肝病患者FibroScan檢測結(jié)果進(jìn)行了分析（論文待發(fā)表），結(jié)果提示肝硬度值（FS值）肝硬化失代償期＞代償期肝硬化＞慢性肝炎期，同時(shí)結(jié)果也提示FibroScan診斷肝纖維化較B超更加敏感。李冰等對247例慢性肝病患者FS值不同進(jìn)行分組（論文待發(fā)表），結(jié)果提示FS值與白蛋白（albumin，ALB）、膽堿酯酶（cholinesterase，CHE）結(jié)果呈負(fù)相關(guān)，即血ALB、CHE值越低，肝臟FS值越大，并且FS值可能與ALT、BIL水平相關(guān)，即肝臟炎癥明顯時(shí)，可能對FS檢測結(jié)果有放大效應(yīng)，因此，對于慢性肝炎活動(dòng)期如果檢測FS值明顯升高，應(yīng)注意綜合其他檢測結(jié)果對肝纖維化程度進(jìn)行綜合判定。

3.3 FibroScan檢查的預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測

乙型肝炎肝硬化失代償期出現(xiàn)的腹水、電解質(zhì)紊亂、肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥，其治療效果差，預(yù)后兇險(xiǎn)，因此提前預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要，F(xiàn)oucher J等[29]研究發(fā)現(xiàn)，肝臟硬度與臨床參數(shù)（靜脈曲張出血史、原發(fā)性肝癌、腹水）和生物參數(shù)（食管靜脈曲張度、脾大）顯著相關(guān)，可以預(yù)測肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生。以彈性值17.6為臨界值，檢測肝硬化的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均＞90%，在此前提下，有食管靜脈曲張2～3級(jí)的臨界值為27.5KPa，既往曾有腹水的臨界值為49.1 KPa，伴有肝細(xì)胞癌的臨界值為58.7 KPa，食管靜脈曲張出血的臨界值為62.7 kpa。Masuzaki R[31]

[30]

等研究發(fā)現(xiàn)得出同樣的結(jié)論。但也有學(xué)者認(rèn)為FibroScan判定食管靜脈曲張結(jié)果并不可靠，準(zhǔn)確診斷仍需內(nèi)鏡檢查。

3.4 FibroScan檢查的局限性

盡管FibroScan具有無創(chuàng)、無痛、無并發(fā)癥、安全性高、檢查快速、操作方便、價(jià)格便宜，也可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝病發(fā)展及療效評價(jià)，容易被患者接受等優(yōu)勢，但是關(guān)于FibroScan的研究目前仍存在一些問題，在許多方面仍需不斷完善，并且，F(xiàn)ibroScan彈性值的確定也是根據(jù)“金標(biāo)準(zhǔn)”肝臟穿刺做出的，一些研究表明，F(xiàn)ibroScan檢查受ALT等影響，在ALT升高時(shí)，檢測到的TE值偏高，因此，在急性肝炎或慢性肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)要注意FibroScan檢測結(jié)果可能對肝硬度值的判斷有影響。因此，F(xiàn)ibroScan檢查仍不能取代肝臟穿刺在肝纖維化診治中的地位[29,32]。另外，肝硬化腹水、孕婦、安裝心臟起搏器、肥胖等患者不宜進(jìn)行檢查。還需注意，如果單次檢測結(jié)果與臨床不符或有疑問，可以通過二次獨(dú)立檢測提高診斷的準(zhǔn)確性[31]。其他影像學(xué)檢查 4.1 B超檢查 B超檢查判定肝臟有否纖維化及肝硬化應(yīng)綜合以下指標(biāo)予以判斷：（1）肝外形和體積改變：早期體積增大，晚期縮小；外形不規(guī)則，輪廓不整齊，肝臟各葉比例失調(diào)，肝裂增寬；肝臟表面不光滑，呈現(xiàn)凸凹不平，邊緣鈍。

（2）肝實(shí)質(zhì)回聲：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲致密、回聲增粗、增強(qiáng)，可呈條索狀或結(jié)節(jié)狀回聲。

（3）肝內(nèi)血管：走行紊亂、不清，變細(xì)、分布減少。門靜脈主干內(nèi)徑＞13 mm。（4）脾臟：體積不同程度增大，脾靜脈擴(kuò)張，內(nèi)徑＞8 mm。

（5）其他表現(xiàn)：腸系膜上靜脈曲張、臍靜脈重新開放、腹水等。對明顯肝纖維化甚至肝硬化診斷較準(zhǔn)確。

4.2 計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）

早期肝硬化CT可根據(jù)肝臟外形以及肝裂的改變來判斷，而晚期肝硬化時(shí)肝臟大小、形態(tài)、各葉比例、脾臟大小等方面表現(xiàn)與B超相似，不具有更高的敏感度。但對早期發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌，較B超有優(yōu)勢。

4.3 磁共振成像（MRI）

MRI可以更清晰地顯示肝臟的血管結(jié)構(gòu)及走行，在肝硬化合并囊腫、血管瘤，肝細(xì)胞癌時(shí)，較CT具有更好的鑒別診斷價(jià)值。

4.4 MR彈性成像技術(shù)（MR elastography）

L.Huwart等[33]報(bào)告MR彈性成像技術(shù)用于無創(chuàng)診斷肝纖維化時(shí)，其檢測肝臟體積更大，而且為三維成像技術(shù)，能更精確分析肝臟粘彈性參數(shù)，對于有腹水及肥胖的患者也不影響檢測結(jié)果，因此與FibroScan檢測比較具有明顯的優(yōu)勢。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示除了肝纖維化之外，在肝臟炎癥、脂肪變性及在細(xì)胞外基質(zhì)沉積前的肝肌成纖維細(xì)胞激活時(shí)均可導(dǎo)致肝臟彈性值增加，MR彈性成像技術(shù)目前還沒有進(jìn)行臨床多中心應(yīng)用的觀察指標(biāo)。而且由于其成本明顯增高，恐難做為常規(guī)檢查項(xiàng)目，可用于FibroScan等檢查的補(bǔ)充手段。

4.5 實(shí)時(shí)彈力成像技術(shù)（Real-time elastography）Friedrich-Rust M

[34]

等報(bào)告用Hitachi EUB-8500和EUB-900常規(guī)超聲探頭進(jìn)行彈力成像檢查肝臟硬度，其成本較FibroScan更低，操作簡單，但其對肝纖維化程度≥F2、F3、F4時(shí)的AUROC曲線下面積分別低于FibroScan，并且也不如APRI準(zhǔn)確。FibroScan檢查與血清學(xué)模型聯(lián)合檢查肝纖維化

目前，非創(chuàng)傷檢查肝纖維化的方法中，對于F3、F4以上的肝纖維化，相對容易檢測出來，但難度在于區(qū)分F0、F1、F2。Masuzaki R[35]對386例慢性丙型肝炎患者進(jìn)行肝活檢、FibroScan及APRI檢查，以肝活檢為“金標(biāo)準(zhǔn)”，以FibroScan 15.9 kPa為肝硬化臨界值（F4），其診斷敏感性為78.9%，特異性81.0%，APRI值在肝硬度值（LSM）較高組明顯高于LSM較低組（P=0.019）。

Castera等[36-37]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ibroScan檢查聯(lián)合血清學(xué)診斷模型有助于提高肝纖維化評估的準(zhǔn)確性，F(xiàn)ibroScan檢查聯(lián)合APRI、FibroTest或FibroTest/APRI對診斷肝纖維化準(zhǔn)確性的ROC曲線下面積（AUC），均高于單一檢查結(jié)果。結(jié)論提示，對肝纖維的診斷：Fibroscan＞Fibrotest＞APRI，而Fibroscan和Fibrotest聯(lián)合診斷價(jià)值最高，其AUROC值對F≥

2、F≥3和F=4分別為0.88、0.95、0.95。當(dāng)兩者結(jié)果一致時(shí)（占70%～80%），與活檢的符合率對F≥

2、F≥3和F=4分別為84%、95%和94%。所以聯(lián)合應(yīng)用Fibroscan和Fibrotest評價(jià)纖維化可以使多數(shù)的慢性丙型肝炎患者避免肝活檢。

國內(nèi)對Fibrotest與Fibroscan的研究才剛剛起步，應(yīng)當(dāng)投入更多的人力、物力研究Fibrotest與Fibroscan聯(lián)合應(yīng)用對肝纖維化的診斷價(jià)值。FibroScan檢查與其他影像學(xué)檢查

肝纖維化改變主要包括肝臟形態(tài)學(xué)和硬度的變化，肝纖維化早期，肝臟形態(tài)多無明顯異常改變，因此，測定肝臟硬度的FibroScan檢查具有獨(dú)特的優(yōu)越性。常規(guī)影像學(xué)檢查主要包括超聲、CT和MRI檢查，可以提供肝臟表面、肝臟體積、肝臟實(shí)質(zhì)、脈管管徑及血流等各項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)值，以及肝臟病變的形態(tài)學(xué)信息，對監(jiān)測晚期肝纖維化具有較高的靈敏度和特異度，但對輕中度肝纖維化卻不靈敏。此時(shí)常規(guī)影像學(xué)檢查的臨床意義不大。這是由于超聲、CT和MRI等檢查結(jié)果容易受檢查者的主觀判斷以及操作技術(shù)等因素的影響，且不利于動(dòng)態(tài)隨訪觀察。初步研究顯示，MR彈性成像技術(shù)在測定肝臟硬度方面優(yōu)于FibroScan，今后，可能會(huì)用于其他非創(chuàng)傷檢查不能確定的肝纖維化患者的診斷。展望 FibroScan檢查的出現(xiàn)，為肝纖維化的診斷及療效評估開辟了新的途徑，可以用于未治療患者的診斷、隨訪并決定是否開始治療，用于治療患者的隨訪，肝硬化的確定及隨訪的開始，用于并發(fā)癥危險(xiǎn)性的評估、監(jiān)測及制定治療方案，還可以用于肝移植術(shù)后的隨訪。但是FibroScan不能判定病因和診斷肝臟炎癥損傷程度，因此，需要結(jié)合血生化檢查、B超等影像學(xué)檢查，必要時(shí)還需要肝活檢確診。

相信在不久的將來，可以形成以FibroScan檢查為主的簡便易行且準(zhǔn)確率更高的肝纖維化診斷評估體系，使無創(chuàng)肝纖維化的診斷準(zhǔn)確率更高。

參考文獻(xiàn)

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第二篇：肝硬化病理淺析及最新治療方法

肝硬化病理淺析及最新治療研究成效

——干細(xì)胞與“肝”細(xì)胞的前生今世

這個(gè)時(shí)代在帶給我們諸多先進(jìn)科技成果和無限身心享受的同時(shí)，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也在持續(xù)地亂象叢生，從而衍生或轉(zhuǎn)化出各式頑疾重癥，于是我們在不斷進(jìn)行努力工作以求藉此提升生活品質(zhì)的背后，就讓種種病魔有了可乘之機(jī)，比如醫(yī)學(xué)界一直久攻不下的艾滋病和癌癥晚期。對于不幸染及此疴之人，我們只能報(bào)以深深地遺憾之情，除了祝愿相關(guān)領(lǐng)域能夠早日研究出有效應(yīng)對的方法，我們總要深以為戒，直視到疾病給我們帶來的無限威脅。近年來隨著世界范圍內(nèi)肝硬化患者數(shù)目的急劇增多和死亡病例的頻發(fā)，似乎突然之間懸在我們頭上的無形之劍又多出一把，好在最新的臨床實(shí)驗(yàn)已證明出現(xiàn)階段最有效治療此疾病的方法，這便是干細(xì)胞移植治療法。

依據(jù)醫(yī)學(xué)界統(tǒng)籌歸納的說法，歐美國家肝硬化的類型主要以酒精性肝硬化為主，而在我們國家，則主要表現(xiàn)為肝炎病毒性肝硬化，其次為血吸蟲病肝纖維化肝硬化，酒精性肝硬化亦逐年增加。而如果嚴(yán)格按照病因歸類，又分為肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、寄生蟲性肝硬化、中毒性肝硬化、膽汁性肝硬化、循環(huán)障礙(淤血)性肝硬化、營養(yǎng)不良性肝硬化、隱源性肝硬化、代謝性肝硬化、自身免疫性肝硬化、先天梅毒性肝硬化等十?dāng)?shù)種。而同一病因可發(fā)展為不同病理類型的肝硬化。按病理形態(tài)可分為小結(jié)節(jié)性肝硬化、大結(jié)節(jié)性肝硬化、混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化。早期癥狀表現(xiàn)為乏力、易疲倦、體力減退，少數(shù)病人可出現(xiàn)臉部色素沉著，食欲減退、腹脹或伴便秘、腹瀉或肝區(qū)隱痛等多種，究其原因，主要由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而導(dǎo)致肝硬化。而干細(xì)胞移植治療法的原理就是通過對干細(xì)胞這種被醫(yī)學(xué)界稱作“萬能細(xì)胞”移植后幫助原人體細(xì)胞的恢復(fù)和再生達(dá)到完全康復(fù)和治愈的效果，干細(xì)胞移植治療法也因此被業(yè)內(nèi)人士贊之為是代表著目前自體細(xì)胞研究開創(chuàng)方向。

預(yù)防和治愈肝硬化刻不容緩，你離科學(xué)的飲食、生活習(xí)慣和有效的預(yù)防、治療手段遠(yuǎn)一步，死神便離你近一步。社會(huì)需要關(guān)愛，但同時(shí)也需要自愛，憑著這一項(xiàng)具有無限開發(fā)研究前景的醫(yī)療技術(shù)，愿你我都遠(yuǎn)離肝硬化。干細(xì)胞治療是目前最為先進(jìn)的治療方法，是患者進(jìn)行治療的最理想選擇。南京紅十字醫(yī)院是您最佳選擇。

第三篇：不同報(bào)告方法的瞬時(shí)記憶容量

不同報(bào)告方法的瞬時(shí)記憶容量

張旭

（山西師范大學(xué)教師教育學(xué)院心理系11150201班，山西，041004）摘要：本實(shí)驗(yàn)采用全部報(bào)告法、部分報(bào)告法、延遲部分報(bào)告法三種不同方法探究瞬時(shí)記憶的容量差異。通過進(jìn)行2（性別）×3（報(bào)告方法）雙因素混合實(shí)驗(yàn)得出：1）不同報(bào)告方式的瞬時(shí)記憶容量有顯著差異；2）性別對瞬時(shí)記憶容量無顯著性差異；3）不同報(bào)告方式與性別之間無顯著交互作用。

關(guān)鍵詞：瞬時(shí)記憶全部報(bào)告法部分報(bào)告法延遲報(bào)告法.前言（引言）

瞬時(shí)記憶又稱感覺登記或感覺記憶，是認(rèn)知心理學(xué)用來說明人的感覺作用和記憶形成的術(shù)語。刺激物體的信息接觸到人的感覺器管，使得到暫時(shí)的存貯，這種存貯形式便叫做感覺登記。感覺登記有不同的類型，如視覺登記、聽覺登記等。凡接觸到感覺器官的信息，都成了登記的內(nèi)容。相對短時(shí)記憶而言，感覺登記保持的信息量較大，但它們都處于相對地未經(jīng)加工的原始狀態(tài)。如果人不予注意，感覺登記的信息便很快喪失，所以保持時(shí)間相當(dāng)短。其重要作用在于把環(huán)境刺激保持一定時(shí)間，以便進(jìn)行更精細(xì)加工。

早期瞬時(shí)記憶的研究方法是再認(rèn)法，根據(jù)再現(xiàn)的方法不同又分為全部報(bào)告法、部分報(bào)告法。全部報(bào)告法要求被試熟記材料后，盡量將識(shí)記的全部項(xiàng)目報(bào)告出來。但此項(xiàng)目不能用于研究刺激呈現(xiàn)幾十毫秒以上的情況。而部分報(bào)告發(fā)的特點(diǎn)是要求被試在識(shí)記材料后將指定的部分項(xiàng)目再現(xiàn)出來，再根據(jù)這一部分結(jié)果估算出保存的總量。他可以避免由于呈現(xiàn)時(shí)間短、回憶材料過多及其他干擾和遺忘因素對瞬時(shí)記憶保持量的影響。斯帕林（Sperling,1996）使用字母（3×4矩陣）的實(shí)驗(yàn)材料，呈現(xiàn)時(shí)間為50毫秒，采用全部報(bào)告法和部分報(bào)告法對瞬時(shí)記憶保持量進(jìn)行了研究。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：全部報(bào)告法一般只能識(shí)記4～5個(gè)，而部分報(bào)告法所保持的信息要比全部報(bào)告法要多。

2.研究方法

2.1被試

山西師范大學(xué)心理系學(xué)生33名，其中男生4名，女生29名，平均年齡

20.89，標(biāo)準(zhǔn)差為0.97，各項(xiàng)生理指標(biāo)均正常。

2.2實(shí)驗(yàn)儀器和實(shí)驗(yàn)材料

實(shí)驗(yàn)儀器：PsyTech-EP2009心理實(shí)驗(yàn)臺(tái)

實(shí)驗(yàn)材料 ：大寫的英文字母，字母間無關(guān)聯(lián)，每張3行，每行 4個(gè)字母，即3×4的矩陣材料共20張。

2.3實(shí)驗(yàn)程序

2.3.1登錄并打開PsyTech心理實(shí)驗(yàn)軟件主界面，選中實(shí)驗(yàn)列表中的“不同報(bào)告方法的瞬時(shí)記憶容量”。

2.3.2在開始實(shí)驗(yàn)前進(jìn)行參數(shù)設(shè)置，當(dāng)實(shí)驗(yàn)方法選擇全部報(bào)告法和部分報(bào)告法時(shí)，預(yù)備時(shí)間為1秒、刺激呈現(xiàn)時(shí)間為50毫秒、延遲時(shí)間為1毫秒；當(dāng)實(shí)驗(yàn)方法選擇延遲報(bào)告法時(shí)，預(yù)備時(shí)間為1秒、刺激呈現(xiàn)時(shí)間為50毫秒、延遲時(shí)間為1000毫秒。

2.3.3在開始試驗(yàn)時(shí)，坐在右邊實(shí)驗(yàn)臺(tái)的被試實(shí)驗(yàn)順序?yàn)槿繄?bào)告法、部分報(bào)告法、延遲報(bào)告法；坐在中間實(shí)驗(yàn)臺(tái)的被試實(shí)驗(yàn)順序?yàn)椴糠謭?bào)告法、延遲報(bào)告法、全部報(bào)告法；坐在左邊實(shí)驗(yàn)臺(tái)的被試實(shí)驗(yàn)順序?yàn)檠舆t報(bào)告法、全部報(bào)告法、部分報(bào)告法。

2.3.4選擇不同的實(shí)驗(yàn)方法，其實(shí)驗(yàn)程序也不同，要仔細(xì)閱讀指導(dǎo)語。

全部報(bào)告法：實(shí)驗(yàn)開始后，屏幕中央將呈現(xiàn)3行大寫的英文字母，每行4個(gè)。呈現(xiàn)的時(shí)間很短，你要盡可能地記住它們。當(dāng)字母消失后，請你將看到的英文字母輸入到下面的文本框中，記住多少就輸入多少，順序不限。按回車鍵確認(rèn)后再次進(jìn)入下一次實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)將進(jìn)行很多次。當(dāng)你明白了上述實(shí)驗(yàn)步驟后，請點(diǎn)擊下面的“正式實(shí)驗(yàn)”按鈕開始實(shí)驗(yàn)。

部分報(bào)告法：實(shí)驗(yàn)開始后，屏幕中央將呈現(xiàn)3行大寫的英文字母，每行4個(gè)。呈現(xiàn)的時(shí)間很短，你要盡可能地記住它們。當(dāng)字母消失后，將提示你需要回憶的行數(shù)。請將你看到的該行英文字母輸入到下面的文本框中，記住多少就輸入多少，順序不限。按回車鍵確認(rèn)后將進(jìn)入下一次實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)將進(jìn)行很多次。當(dāng)你明白了上述實(shí)驗(yàn)步驟后，請點(diǎn)擊下面的“正式實(shí)驗(yàn)”按鈕開始實(shí)驗(yàn)。

延遲部分報(bào)告法：實(shí)驗(yàn)開始后，屏幕中央將呈現(xiàn)3行大寫的英文字母，每行4個(gè)。呈現(xiàn)的時(shí)間很短，你要盡可能地記住它們。當(dāng)字母消失后經(jīng)過一段時(shí)間延遲，將提示你需要回憶的行數(shù)。請將你看到的該行英文字母輸入到下面的文本框中，記住多少就輸入多少，順序不限。按回車鍵確認(rèn)后將進(jìn)入下一次實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)將進(jìn)行很多次。當(dāng)你明白了上述實(shí)驗(yàn)步驟后，請點(diǎn)擊下面的“正式實(shí)驗(yàn)”按鈕開始實(shí)驗(yàn)。

2.3.5實(shí)驗(yàn)開始屏幕隨機(jī)呈現(xiàn) 3×4的字母矩陣20張。每呈現(xiàn)完一張都提示被試回憶并報(bào)告識(shí)記過的字母。共3種方法，即全部報(bào)告法、部分報(bào)告法和延遲部分報(bào)告法。被試根據(jù)參數(shù)中設(shè)定的報(bào)告方法及相應(yīng)的指導(dǎo)語，回憶并輸入識(shí)記的字母。

2.3.6實(shí)驗(yàn)結(jié)束，數(shù)據(jù)被自動(dòng)保存。

3.結(jié)果

表1 不同報(bào)告方式的瞬時(shí)記憶容量描述性結(jié)果

性別平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差總數(shù)

部分報(bào)告法男3.900.654女3.821.4229總3.831.3433延遲報(bào)告法男4.160.534女3.831.0529總3.871.0133全部報(bào)告法男6.310.604女4.871.1929總5.041.233

3分析結(jié)果得出，部分報(bào)告法的瞬時(shí)記憶容量最小，延遲報(bào)告法的瞬時(shí)記憶容量次之，全部報(bào)告法的瞬時(shí)記憶容量最大。在相同報(bào)告法的情況下，男生的瞬時(shí)記憶容量大于女生的瞬時(shí)記憶容量。

表2不同報(bào)告方式的多重比較

報(bào)告方式報(bào)告方式平均標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)誤P值

部分報(bào)告法延遲報(bào)告法-0.1360.4390.759

全部報(bào)告法-1.1730.4810.001

延遲報(bào)告法部分報(bào)告法0.1360.4390.759

全部報(bào)告法-1.5960.3840.000

全部報(bào)告法部分報(bào)告法1.1730.4810.001

延遲報(bào)告法1.5960.3840.000

結(jié)果顯示，部分報(bào)告法與全部報(bào)告法、延遲報(bào)告法與全部報(bào)告法之間瞬時(shí)記憶容量存在顯著性差異，而部分報(bào)告法和延遲報(bào)告法之間的瞬時(shí)記憶容量不存在顯著性差異。

表3不同報(bào)告方式和性別的方差分析結(jié)果

dfF值P值

報(bào)告方式29.7370.000

性別12.6640.113

報(bào)告方式*性別21.3760.260檢驗(yàn)結(jié)果表明：球形檢驗(yàn)顯著，P﹥0.05，符合球形分布，因此使用標(biāo)準(zhǔn)一元方差分析結(jié)果。結(jié)果顯示，不同報(bào)告方式的主效應(yīng)顯著，性別的主效應(yīng)不顯著，且不同報(bào)告方式與性別之間無顯著交互作用。

4.討論

4.1材料呈現(xiàn)時(shí)間為50（ms）時(shí)，部分報(bào)告法的瞬時(shí)記憶容量最小，延遲報(bào)告法的瞬時(shí)記憶容量次之，全部報(bào)告法的瞬時(shí)記憶容量最大。斯帕林（Sperling,1996）的實(shí)驗(yàn)結(jié)果為當(dāng)呈現(xiàn)時(shí)間為50毫秒，全部報(bào)告法一般只能識(shí)記4-5個(gè)，而部分報(bào)告法所保存的信息要比全部報(bào)告法要多。很顯然本次實(shí)驗(yàn)與前人的研究結(jié)果不同?？赡艽嬖谝韵聨c(diǎn)原因：1）50（ms）確實(shí)時(shí)間太短，被試反映根本就沒看清楚；2）被試情緒對實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。也就是說，被試從來都沒做過類似實(shí)驗(yàn)，當(dāng)看到實(shí)驗(yàn)要求被試：將一閃而過的字母再現(xiàn)出來，此時(shí)被試本身已經(jīng)對自己不夠自信了，因此被試的反應(yīng)也就“反?！绷恕?/p>

如果自己的選擇與系統(tǒng) 所要鍵入的那一行經(jīng)常性的不同，那么它們會(huì)有一定的挫敗感，因此逐漸倦怠。3)被試會(huì)憑借猜測或僅僅隨便記住一行字母，正確率大大降低，導(dǎo)致保存量也很低。而做全部報(bào)告實(shí)驗(yàn)的時(shí)候，被試同樣憑借猜測，因?yàn)橄到y(tǒng)會(huì)抽出全部的十二個(gè)字母，而且不用考慮順序，被試猜測的正確率大大提高，導(dǎo)致保存量也較高。

4.2結(jié)果得出，性別的主效應(yīng)不顯著。本實(shí)驗(yàn)均采用發(fā)育成熟的被試，所以男女的發(fā)育過程中發(fā)育速度和發(fā)育水平不顯著。也有可能是由于本實(shí)驗(yàn)所用的男生較少，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果沒有代表性。至于具體的原因，還需要進(jìn)一步的探討。

4.3 部分報(bào)告法與全部報(bào)告法、延遲報(bào)告法與全部報(bào)告法之間的瞬時(shí)記憶容量存在顯著性差異，而部分報(bào)告法和延遲報(bào)告法之間的瞬時(shí)記憶容量則不存在顯著性差異。這與斯珀林的研究是不一致的。有很多原因?qū)е铝诉@個(gè)結(jié)果，如由于英文字母只有26個(gè)，被試在回憶不起來時(shí)可以通過猜的辦法來增加記憶容量，但這卻并不真正反映記憶容量。因此，無論在那種延遲時(shí)間下，被試的瞬時(shí)記憶容量都相差不大

4.4對于實(shí)驗(yàn)方法，實(shí)驗(yàn)者認(rèn)為部分報(bào)告法可以將材料縱向呈列，隨機(jī)讓被試報(bào)告一列的字母。原因是大多數(shù)人習(xí)慣于橫向閱讀，而橫向閱讀可能出現(xiàn)被試根本來不及看下面的字母，因此可能導(dǎo)致被試在報(bào)告下面兩行的結(jié)果明顯較差。而全部報(bào)告法則不會(huì)受到影響，因此可能導(dǎo)致全部報(bào)告法記憶容量大于部分報(bào)告法。

5.結(jié)論

5.1不同報(bào)告方式的瞬時(shí)記憶容量有顯著差異。

5.2性別對瞬時(shí)記憶容量無顯著性差異。

5.3不同報(bào)告方式與性別之間無顯著交互作用。

參考文獻(xiàn)

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第四篇：四維超聲成像技術(shù)與方法

四維超聲成像技術(shù)與方法

作者：魏曉光

來源：安太醫(yī)院

近年來計(jì)算機(jī)技術(shù)革命化的進(jìn)步被融入超聲診斷系統(tǒng)，使得三維容積成像的速度在短短的幾年時(shí)間里得到了極大提高，目前已經(jīng)發(fā)展到能夠進(jìn)行動(dòng)態(tài)的四維成像。

高分辨的二維超聲和彩色多普勒超聲的技術(shù)進(jìn)步是超聲診斷學(xué)發(fā)展的重要里程碑，尤其是在婦產(chǎn)科的應(yīng)用，成為無可替代的非侵入性的診斷工具。近年來四維超聲技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，為非侵入性的診斷技術(shù)又開辟了一個(gè)新的領(lǐng)域。

四維超聲技術(shù)能夠克服二維超聲空間顯像的不足，成為二維超聲技術(shù)的重要輔助手段。四維超聲的進(jìn)步體現(xiàn)在能夠迅速地對容積圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行儲(chǔ)存、處理和動(dòng)態(tài)顯示其三維立體圖像，并且能夠得到多平面的圖像，而這一功能以往只有CT和MRI技術(shù)才具備。目前四維超聲尚不可能完全替代二維超聲，但它的確為一些復(fù)雜聲像結(jié)構(gòu)的判斷提供了大量輔助信息，并對某些病變的診斷起到二維超聲無法替代的作用。它的應(yīng)用潛能正隨著經(jīng)驗(yàn)的積累被逐步開發(fā)出來。

一、四維超聲技術(shù)簡介

三維超聲是將連續(xù)不同平面的二維圖像進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理，得到一個(gè)重建的有立體感的圖形。早期的三維重建一次必須采集大量的二維圖像(10～50幅)，并將其存在計(jì)算機(jī)內(nèi)，進(jìn)行脫機(jī)重建和聯(lián)機(jī)顯示，單次三維檢查的圖像數(shù)據(jù)所需的存儲(chǔ)空間達(dá)數(shù)十兆字節(jié)，成像需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天時(shí)間。近年來三維超聲與高速的計(jì)算機(jī)技術(shù)的聯(lián)合使其具備了臨床實(shí)用性。三維表面成像在80年代首次應(yīng)用于胎兒；90年代初期開始了切面重建和_一個(gè)互交平面成像；容積成像則開始干1991年；1994發(fā)展了散焦成像；1996年開始了實(shí)時(shí)超聲束跟蹤技術(shù)，而最新發(fā)展的真正的實(shí)時(shí)三維超聲可以稱作四維超聲(four—dimensional ultrasound)，數(shù)據(jù)采集和顯示的速率與標(biāo)準(zhǔn)的二維超聲系統(tǒng)相接近，即每秒15～30幀，被稱作高速容積顯像(high speed ultrasotlnd v01umetri clmaging，HSUVI)。真正實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)三維成像，將超聲技術(shù)又提高一個(gè)臺(tái)階。新景安太醫(yī)院擁有4臺(tái)四維彩超，專業(yè)的四維彩超檢查醫(yī)生，此技術(shù)已經(jīng)在我院臨床使用4年多，有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。

四維超聲成像方法有散焦鏡法、計(jì)算機(jī)輔助成像和實(shí)時(shí)超聲束跟蹤技術(shù)。

(一)散焦鏡方法(defoctJsi rlg lens metriod)也稱厚層三維圖像，方法簡單，費(fèi)用低。裝置僅需在凸陣或線陣探頭上套上一個(gè)散焦鏡。用此方法可以對胎兒進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，然而胎體緊貼宮壁時(shí)圖像就會(huì)重疊，使胎兒圖像辨別困難。

(二)計(jì)算機(jī)輔助成像 是目前首選的三維成像方法，成像處理過程包括：獲取三維掃查數(shù)據(jù)；建立三維容積數(shù)據(jù)庫；應(yīng)用三維數(shù)據(jù)進(jìn)行三維圖像重建。

(三)實(shí)時(shí)超聲束跟蹤技術(shù) 是三維超聲的最新技術(shù)，其過程類似于三維計(jì)算機(jī)技術(shù)但可以立即成像。僅僅需要定下感興趣部位的容積范圍就可以住掃查過程中實(shí)時(shí)顯示出三維圖像，可以提供連續(xù)的宮內(nèi)胎兒的實(shí)時(shí)三維圖像，例如可以看到胎兒哈欠樣張口動(dòng)作等。

二、四維超聲成像方法

四維超聲的臨床實(shí)用性很大程度上取決于操作人員對此技術(shù)掌握的熟練程度。只有了解四維超聲的基本原理和概念，熟練掌握四維超聲診斷儀的操作方法和步驟，才能充分發(fā)揮三維超聲的最大作用。

(一)四維成像的主要步驟與成像模式 常規(guī)四維成像包括以下步驟：

1．自動(dòng)容積掃查 以三維容積探頭進(jìn)行掃查，獲取三維數(shù)據(jù)。三維數(shù)據(jù)是通過超聲探頭掃查平面的移動(dòng)而獲取的大量連續(xù)二維斷面圖。現(xiàn)有的三維探頭都配有內(nèi)置的凸陣或扇形探頭，探頭內(nèi)電磁感應(yīng)器可以感應(yīng)出每一斷層的相對位置和方向。每一斷面的二維圖像信息連同其空間方位信息都被數(shù)字化后輸入電腦。實(shí)時(shí)二維掃查是基礎(chǔ)，根據(jù)感興趣區(qū)域的空間范圍，任意調(diào)節(jié)斷面的角度、掃查深度和掃查角度，確定三維容積箱(volume box)的位置和大小后進(jìn)行掃查。任掃查時(shí)可以根據(jù)感興趣區(qū)的回聲和運(yùn)動(dòng)特征調(diào)整掃查速度。對運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)可選用快速掃查，但獲得的圖像空間分辨力低；低速掃查圖像分辨力最高，但易受運(yùn)動(dòng)影響；正常速度掃查的空間分辨力介于兩者之間。

2．三維數(shù)據(jù)庫的建立 探頭掃查獲得的數(shù)據(jù)是由許許多多的斷面組成的合成數(shù)據(jù)，作為三維數(shù)據(jù)庫輸入電腦，可以通過濾過干擾信息改善數(shù)據(jù)的質(zhì)量。三維數(shù)據(jù)庫包含一系列的體積像素，每一體積像素既是灰度值也是亮度值，見圖1—2一l。

3．三維圖像重建應(yīng)用三維數(shù)據(jù)庫可以重建出各種圖像，包括三維切而重建和立體三維的觀察。

(1)切面重建：成像最簡單，通過旋轉(zhuǎn)三維數(shù)據(jù)庫可以選定任意一個(gè)平而的二維圖像，進(jìn)行多平面圖像分析。盡管得到的是斷面圖，有時(shí)對診斷卻非常有用，岡為許多平面(例如子宮的冠狀面)是二維超聲難以觀察到的。

(2)容積成像(volLime rendering)：是一種基十體積像素(voxel)的三維數(shù)據(jù)庫的視覺工具。一個(gè)像素(pixel)是二維圖像的最小的圖像信息單位，一個(gè)體積像素則是三維容積數(shù)據(jù)中最小的圖像信息單位。在二維的有立體感的圖像L的每一個(gè)像素都代表著一組三維體積像素，沿著投射線的多個(gè)體積像素經(jīng)過分析處理后

1)表面成像模式：采用此方法能夠建立組織結(jié)構(gòu)的表而立體圖像。通過旋轉(zhuǎn)三維立體數(shù)據(jù)庫選擇感興趣區(qū)域進(jìn)行成像，非感興趣區(qū)可以去除；采用合適的濾過功能，可以濾過周圍低回聲，使圖像突出，例如去除羊水內(nèi)的低回聲，突出眙兒表面高回聲，濾過高時(shí)還可以突出胎兒骨骼結(jié)構(gòu)，顯示出高回聲結(jié)構(gòu)的立體圖像；應(yīng)用圖像自動(dòng)回放的旋轉(zhuǎn)功能，可以從不同角度觀察立體圖像；另外還可以調(diào)節(jié)圖像的明亮度和對比度，使圖像立體感更強(qiáng)。

2)透明成像模式：將實(shí)質(zhì)性的組織結(jié)構(gòu)的所有三維回聲數(shù)據(jù)投射到一個(gè)平面上，選擇性地顯示出高同聲或低回聲結(jié)構(gòu)的特征。采用這種模式要求感興趣結(jié)構(gòu)的回聲特征較周圍組織回聲高或低，例如骨骼、血管或囊性結(jié)構(gòu)。此模式能夠產(chǎn)生類似x線照片的效果，但與x線照片不同的是，可以通過回放旋轉(zhuǎn)功能從各個(gè)角度來觀察圖像。

3)彩色模式：在掃查中采用多普勒方式，可以進(jìn)行血管內(nèi)彩色血流三維重建。三維多普勒能量圖不但能夠觀察組織結(jié)構(gòu)內(nèi)的血流情況，還可以提供一定容積內(nèi)血細(xì)胞量的間接資料，三維血管成像方法能夠跟蹤血管走向，區(qū)分重疊血管，見圖2一l一

10、圖2一l一19等。三維彩色直方圖是最近開發(fā)出來的能夠客觀定量分析血流的一個(gè)新指標(biāo)，是指單位體積內(nèi)代表血管化程度的彩色成分的百分比和代表血流量的平均彩色幅度值，它為定量評估生理和病理情況卜的血管生成提供了一個(gè)非常重要的手段。

(二)容積成像的步驟與方法 在數(shù)秒鐘內(nèi)完成掃查和建立三維數(shù)據(jù)庫后，可以立即進(jìn)行容積成像操作，也可以把數(shù)據(jù)儲(chǔ)存入儀器內(nèi)，過后再調(diào)出分析。容積成像的基本步驟

(1)確定成像范圍：在所掃查的三維容積資料中選定出感興趣區(qū)域(即容積箱)，任容積箱外的結(jié)構(gòu)將不會(huì)被成像。

(2)選擇成像模式：根據(jù)感興趣區(qū)域的回聲特征合理選擇成像模式，以能夠突出病灶特征為原則。

(3)圖像的濾過處理：表面成像時(shí)利用濾過功能對周圍低回聲結(jié)構(gòu)進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊种疲酝怀霰砻娼Y(jié)構(gòu)特征。

(4)旋轉(zhuǎn)三維圖像：進(jìn)行圖像定位，使立體圖像處于最佳顯示角度，從而得出最佳三維圖像。

(5)立體電影回放：采用電影回放的功能可以從不同角度動(dòng)態(tài)地觀察圖像，立體感更強(qiáng)。

(6)電子刀的選擇：利用電子刀的功能能夠去除與感興趣結(jié)構(gòu)表面無關(guān)的立體回聲結(jié)構(gòu)，以及不規(guī)則的周邊，使圖像從任何角度上看都更為清晰、重點(diǎn)突出。

三、四維技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

最新四維超聲系統(tǒng)在婦產(chǎn)科應(yīng)用的主要優(yōu)勢在于四維容積掃查方式的進(jìn)步和四維數(shù)據(jù)處理方式的進(jìn)步。

四維成像技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)：

1．能夠獲得任意平面的圖像，并標(biāo)明其在空間的方向和位置，有利于對圖像進(jìn)行仔細(xì)分析，減少主觀因素干擾。

2．具有精確的體積計(jì)算功能。常規(guī)的二維超聲只能獲取一個(gè)組織結(jié)構(gòu)的三個(gè)切面，通過三個(gè)切面的徑線粗略地估測體積，當(dāng)目標(biāo)形態(tài)不規(guī)則時(shí)則無法估計(jì)。三維超聲可處理多平面資料，模擬出組織的形狀，利用特定的容積計(jì)算公式得出體積大小，使體積的測量更為精確，尤其對不規(guī)則形器官或病灶體積的測量更具優(yōu)越性。新近應(yīng)用的在體器官計(jì)算機(jī)輔助分析技術(shù)(virtual 0rgan compute卜aidedanalysis，VOCAL)具有自動(dòng)測最各種形態(tài)結(jié)構(gòu)之體積的功能，能夠描畫和顯示任何形態(tài)的組織器官外形特征，并計(jì)算出其體積，為不規(guī)則形結(jié)構(gòu)的體積估計(jì)提供了最佳的手段。

3．能夠?qū)Ω信d趣結(jié)構(gòu)重建三維立體圖像，使結(jié)果直觀。清晰的立體圖像可以產(chǎn)生以下效果：

(1)對胎兒異常的觀察更為細(xì)致，對了解病變的全貌優(yōu)干二維超聲檢查，例如對胎兒唇裂的診斷等。

(2)對初學(xué)超聲診斷者，有助于培養(yǎng)空間思維能力和理解圖像的能力。

(3)胎兒異常的三維立體成像使母親及其家屬容易理解，避免醫(yī)務(wù)人員解釋不清所造成的不便。

4．四維掃查在瞬間完成，獲得的容積數(shù)據(jù)可以全部被儲(chǔ)存起來，數(shù)據(jù)可以在患者離開后隨時(shí)調(diào)出來進(jìn)行研究分析，評價(jià)存儲(chǔ)數(shù)據(jù)，由此帶來的優(yōu)點(diǎn)是：

(1)不必匆忙對疑難病例下定論，可以在充分討淪后得出更準(zhǔn)確的判斷。

(2)減少了病人因檢查時(shí)間長而造成的不適，降低了超聲檢查時(shí)間長對胎兒的可能損害。

(3)可使觀察者之間、觀察者本人的差異降到最低，減少了分析圖像中的主觀因素

第五篇：環(huán)氧樹脂檢測方法

二、有關(guān)環(huán)氧樹脂的國家標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)

1、基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn) GB/T1630—1989 環(huán)氧樹脂命名 GB/T2035—1996 塑料術(shù)語及其定義

2、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn) GB/T13657—1992 雙酚 A 型環(huán)氧樹脂

3、方法標(biāo)準(zhǔn) GB/T4612—1984 環(huán)氧化合物環(huán)氧當(dāng)量的測定 GB/T4613—1984 環(huán)氧樹脂和縮水甘油醚無機(jī)氯的測定

4、皂機(jī)氯的測定 GB/T4618—1984 環(huán)氧樹脂和有關(guān)材料易皂化氯的測定

5、加德納色度法 GB/T12007.1—1989 環(huán)氧樹脂顏色測定方法加德納色度法 GB/T12007.2—1989 環(huán)氧樹脂鈉離子測定方法 GB/T12007.3—1989 環(huán)氧樹脂總氯含量測定方法 GB/T12007.4—1989 環(huán)氧樹脂粘度測定方法 GB/T12007.5—1989 環(huán)氧樹脂密度的測定方法、比重瓶法 GB/T12007.6—1989 環(huán)氧樹脂軟化點(diǎn)的測定方法 GB/T12007.7—1989 環(huán)氧樹脂凝膠時(shí)間測定方法 Q/5S69—94 環(huán)氧化合物環(huán)氧當(dāng)量的測定—溴化氫-冰乙酸非水滴定法（中國航空總公司第 014 中心標(biāo)準(zhǔn)）

6、物理性能的確定 GB/T1732—1993 涂料黏度測定法 GB/T2794—1995 膠粘劑黏度測定方法（旋轉(zhuǎn)黏度計(jì)法）GB/T2567—1995 樹脂澆鑄體力學(xué)性能試驗(yàn)方法總則 GB/T2568—1995 樹脂澆鑄體拉伸試驗(yàn)方法 GB/T2569—1995 樹脂澆鑄體壓縮試驗(yàn)方法 GB/T2570—1995 樹脂澆鑄體彎曲試驗(yàn)方法 GB/T2571—1995 樹脂澆鑄體沖擊試驗(yàn)方法 GB/T4726—1984 樹脂澆鑄體扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)方法
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2004-04-26 08:42:00 作者：中國環(huán)氧網(wǎng)/中國環(huán)氧樹脂行業(yè)在線 來源： 文字：【大】【中】 【小】

——雙酚-A 型環(huán)氧樹脂

1、主題內(nèi)容與適用范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了雙酚-A 型環(huán)氧樹脂的技術(shù)要求、試驗(yàn)方法、檢驗(yàn)規(guī)則以及標(biāo)志、億裝、運(yùn)輸和 貯存的要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于雙酚-A 型環(huán)氧樹脂。本標(biāo)準(zhǔn)不適用于含固化劑的雙酚-A 型環(huán)氧樹脂。

2、引用標(biāo)準(zhǔn) GB 1630 環(huán)氧樹脂命名

GB 4612 環(huán)氧化合物環(huán)氧當(dāng)量的測定 GB 4613 環(huán)氧樹脂和縮水甘油酯無機(jī)氯的測定 GB 4618 環(huán)氧樹脂和有關(guān)材料易皂化氯的測定 GB 6678 化工產(chǎn)品采樣總則 GB 6679 固體化工產(chǎn)品采樣通則 GB 6680 液體化工產(chǎn)品采樣通則 GB 6740 漆料揮發(fā)物和不揮發(fā)物的測定 GB 12007.4 環(huán)氧樹脂粘度測定方法 GB 12007.6 環(huán)氧樹脂軟化點(diǎn)測定方法 環(huán)球法 GB 12007.1 環(huán)氧樹脂顏色測定方法 加德納色度法 GB 12007.2 環(huán)氧樹脂鈉離子測定方法 GB 12007.7 環(huán)氧樹脂凝膠時(shí)間測定方法

3、型號(hào)和主要用途 3.1 雙酚-A 型環(huán)氧樹脂應(yīng)按 GB 1630 命名，其型號(hào)和主要用途如表 1 所示。表 1 雙酚-A 型環(huán)氧樹脂型號(hào)和主要用途 樹脂型號(hào) EP 01441-310 EP 01451-310 EP 01551-310 EP 01661-310 EP 01671-310 EP 01681-410 EP 01691-410 主要用途 用于粘合、澆注、浸漬、層壓 用于粘合、澆注、密封、層壓 用于粘合、澆注、密封、層壓 用于粉末涂料、油漆 用于粉末涂料 用于耐腐蝕涂料或絕緣涂料 用于高級(jí)耐腐蝕涂料或絕緣涂料

3.2 雙酚-A 型環(huán)氧樹脂新、老型號(hào)對照見附錄 A。

4、技術(shù)要求 雙酚-A 型環(huán)氧樹脂的技術(shù)要求應(yīng)符合表 2 規(guī)定。表 2 雙酚-A 型環(huán)氧樹脂技術(shù)要求 序 號(hào) 1 2 3 檢驗(yàn)項(xiàng)目 外觀 g/Eq 粘度 25℃，Pa·s 194 200 210 EP 01441-310 EP 01451-310 無明顯的機(jī)械雜質(zhì) 230 240 12～20 5 300 0.70 1.8 1 50 0.10 0.3 4 180 0.30 0.6 8 300 0.50 1.0 1 50 0.10 0.3 250 270 280 21～27 4 100 0.30 0.6 8 300 0.50 1.0 290 EP 01551-310 優(yōu)等品 一等品 合格品 優(yōu)等品 一等品 合格品 優(yōu)等品 一等品 合格品

環(huán)氧當(dāng)量，184～ 184～ 184～ 210～ 210～ 210～ 230～ 230～ 230～

11～14 7～20 6～26 1 50 0.10 0.2 3 180 0.30 1.0

4 軟化點(diǎn)，℃ 5 色度，號(hào) ≤ 6 7 8 無機(jī)氯含 量，ppm ≤ 易皂化氯含 量，% ≤ 揮發(fā)分

（110℃，3h），%≤ 鈉離子含量 9（1），ppm ≤ 10 凝膠時(shí)間 由供需雙方商定 10 10 20-

序 號(hào) 1 2

EP 01661-310 品 外觀 g/Eq 粘度 500 530 品 品

EP 01671-310 品 品 品

EP 01681-410

EP 01691-410

檢驗(yàn)項(xiàng)目 優(yōu)等 一等 合格 優(yōu)等 一等 合格

優(yōu)等品 一等品 合格品 優(yōu)等品 一等品 合格品

無明顯的機(jī)械雜質(zhì) 560 1000 1100 1200 2100 2400 2500 3300 3600 4000

環(huán)氧當(dāng)量，4

450～ 450～ 450～ 800～ 800～ 800～ 1700～ 1700～ 1700～ 2400～ 2400～ 2400～

3（25℃），Pa·s 4 軟化點(diǎn)，℃ 5 色度，號(hào) ≤ 6 7 無機(jī)氯含 量，ppm ≤ 易皂化氯含 量，% ≤ 揮發(fā)分 8（110℃，3h），%≤ 鈉離子含量 9（1），ppm ≤ 10 凝膠時(shí)間 0.6 1 50

60～76 4 100 8 300

90～ 85～ 85～ 115～ 115～ 115～ 130～ 130～ 130～ 102 1 50 104 4 100 106 8 300 0.10 127 1 130 3 0.30 0.50 0.10 135 6 145 1 150 3 0.30 0.50 150 6

0.10 0.30 0.50 0.10 0.30 0.50

0.8

0.6

0.8

0.6

0.8

1.0

0.6

0.8

1.0

由供需雙方商定

注：（1）僅電氣工業(yè)用戶要求時(shí)考核。

5、試驗(yàn)方法 5.1 外觀的測定 環(huán)氧樹脂的外觀以目視測定。取適量樹脂倒入試管中，在透射光下觀察。固體樹脂應(yīng)先在烘 箱中加熱熔融，然后倒入試管，置于溫度 100～120℃的烘箱中除去氣泡，再將試管冷卻至室溫 觀察。5.2 環(huán)氧當(dāng)量的測定 采用 GB 4612 中規(guī)定的方法。5.3 粘度的測定 采用 GB 12007.4 中規(guī)定的方法。5.4 軟化點(diǎn)的測定 采用 GB12007.6 中規(guī)定的方法。其中，EP 01451-310 和 EP 01551-310 樹脂，制樣時(shí)應(yīng)將環(huán)

內(nèi)樹脂與銅片（或鋁片）放在溫度為-20～-15℃條件下冷卻 40min。試驗(yàn)時(shí)，在燒杯中加入 0℃的清潔水，至水面高度為 100～108mm。5.5 色度的測定 5.6 無機(jī)氯含量的測定 采用 GB4613 中規(guī)定的方法。5.7 易皂化氯含量的測定 采用 GB4618 中規(guī)定的方法。5.8 揮發(fā)分的測定 采用 GB6740 中規(guī)定的方法。5.9 鈉離子含量的測定 采用 GB12007.2 中規(guī)定的方法。5.10 凝膠時(shí)間的測定 采用 GB12007.7 中規(guī)定的方法。

6、檢驗(yàn)規(guī)則 6.1 在相同原料、相同配比和相同工藝的條件下，同一生產(chǎn)廠生產(chǎn)的一釜或數(shù)釜經(jīng)均勻混合的 同一型號(hào)產(chǎn)品為一批。6.2 環(huán)氧樹脂的樣品數(shù)和樣品量，按 GB6678 中 6.6 條確定。固體樹脂按 GB6679 中 2.3 條規(guī) 定取樣；液體樹脂按 GB6680 中第 4 章規(guī)定取樣。6.3 生產(chǎn)廠必須保證出廠的產(chǎn)品符合本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的各項(xiàng)技術(shù)要求。6.4 本標(biāo)準(zhǔn)表 2 中規(guī)定的全部項(xiàng)目為出廠檢驗(yàn)項(xiàng)目。生產(chǎn)廠應(yīng)對每批產(chǎn)品進(jìn)行出廠檢驗(yàn)。6.5 使用單位有權(quán)按本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定對收到的環(huán)氧樹脂進(jìn)行檢驗(yàn)。如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量不符合本標(biāo)準(zhǔn)規(guī) 定，應(yīng)在收貨后一個(gè)月內(nèi)向生產(chǎn)廠提出復(fù)驗(yàn)或處理意見。生產(chǎn)廠在接到用戶意見后，應(yīng)在一個(gè)月 內(nèi)答復(fù)。6.6 經(jīng)檢驗(yàn)，有任何一項(xiàng)指標(biāo)不符合要求，應(yīng)重新自同批產(chǎn)品雙倍量的包裝件中抽取試樣進(jìn)行 復(fù)驗(yàn)，并以復(fù)驗(yàn)的結(jié)果定等級(jí)。6.7 當(dāng)供需雙方對產(chǎn)品質(zhì)量發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)由雙方協(xié)商解決或由法定質(zhì)量監(jiān)督部門進(jìn)行仲裁。

7、標(biāo)志、包裝、運(yùn)輸、貯存 7.1 標(biāo)志 包裝件上應(yīng)有清晰、牢固的標(biāo)志，標(biāo)明產(chǎn)品名稱、型號(hào)、等級(jí)、批號(hào)、凈重、生產(chǎn)日期和生 產(chǎn)廠名并附有合格證。

7.2 包裝 液體樹脂用密封良好的白鐵桶包裝；固體樹脂用鐵桶或內(nèi)襯二層塑料袋的編織袋包裝，每件 凈重 25、50、100kg。7.3 運(yùn)輸 本產(chǎn)品應(yīng)采用有篷的運(yùn)輸工具運(yùn)輸，以防雨、防潮和防曬。搬運(yùn)時(shí)應(yīng)避免包裝件破損。本產(chǎn)品為非危險(xiǎn)品。7.4 貯存 本產(chǎn)品應(yīng)存放在通風(fēng)、干燥的庫房內(nèi)。防止日光直接照射，并應(yīng)隔絕火源，遠(yuǎn)離熱源。產(chǎn)品自生產(chǎn)之日起，貯存期為 1 年。超過貯存期可按本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定再行檢驗(yàn)，如符合質(zhì)量要求 仍可使用。?