第一篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)

校 驗(yàn) 申 請(qǐng)

蓮湖區(qū)衛(wèi)生局：

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例，有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)的規(guī)定，我診所在2014年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)工作需要申請(qǐng)衛(wèi)生局專(zhuān)家組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審。

現(xiàn)提出申請(qǐng)。

致

敬禮

西安蓮湖黎娟診所

2014年11月15日

第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)資料

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)資料簽收單

（申請(qǐng)單位）：

今收到你單位送來(lái)下述醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)資料：

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)》一式4份（）

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（07年8月起第一次校驗(yàn)需交正本）（）

3、法人或負(fù)責(zé)人及衛(wèi)生技術(shù)人員名單及執(zhí)業(yè)、技術(shù)資格證書(shū)復(fù)印件

（）

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明（）

5、具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明或資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告

（）

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要儀器設(shè)備名錄（）

7、本校驗(yàn)期執(zhí)業(yè)總結(jié)（）內(nèi)容包括：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)開(kāi)展情況，包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療廣告發(fā)布、經(jīng)營(yíng)管理等情況；（）

②法人、負(fù)責(zé)人、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員等執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目及變更情況；（）

③衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目和衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)置的“中心”工作開(kāi)展情況；（）

④大型醫(yī)療設(shè)備配置許可情況；（）⑤醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和實(shí)行院務(wù)公開(kāi)的情況；（）⑥發(fā)生醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的報(bào)告處理情況。（）

簽收人員簽名： 年 月 日

注：本簽收單一式兩份，一份送申請(qǐng)人，一份留登記機(jī)關(guān)備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)資料補(bǔ)正通知書(shū)

（行政區(qū)劃簡(jiǎn)稱）衛(wèi)醫(yī)校補(bǔ)〔〕 號(hào)

（申請(qǐng)單位）：

經(jīng)查，你單位提交的醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)資料中尚缺少下列資料（內(nèi)容）：

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)》（）

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（）

3、法人或負(fù)責(zé)人及衛(wèi)生技術(shù)人員名單及執(zhí)業(yè)、技術(shù)資格證書(shū)復(fù)印件

（）

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明（）

5、驗(yàn)資證明或資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告（）

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要儀器設(shè)備名錄（）

7、本校驗(yàn)期執(zhí)業(yè)總結(jié)（）請(qǐng)你單位自收到本通知書(shū)后30日內(nèi)（年 月 日前）將上述資料（內(nèi)容）送至。

申請(qǐng)單位簽名： 登記機(jī)關(guān)蓋章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知書(shū)一式兩份，一份送申請(qǐng)人，一份留登記機(jī)關(guān)備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)不予受理通知書(shū)

（行政區(qū)劃簡(jiǎn)稱）衛(wèi)醫(yī)校不受〔〕 號(hào)

（申請(qǐng)單位）：

經(jīng)查，你單位提交的醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)資料不全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式，我廳（局）于 年 月 日出具了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)資料補(bǔ)正通知書(shū)》（編號(hào)），請(qǐng)你單位在 年 月 日前補(bǔ)正相關(guān)材料及內(nèi)容，但你單位逾期未補(bǔ)正或者補(bǔ)正資料不完全（不符合規(guī)定內(nèi)容及形式），我廳（局）決定不予受理你單位的校驗(yàn)申請(qǐng)。

申請(qǐng)單位簽名： 登記機(jī)關(guān)蓋章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知書(shū)一式兩份，一份送申請(qǐng)人，一份留登記機(jī)關(guān)備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)受理通知書(shū)

（行政區(qū)劃簡(jiǎn)稱）衛(wèi)醫(yī)校受〔〕 號(hào)

（申請(qǐng)單位）：

經(jīng)查，你單位提交的醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)資料齊全，符合相關(guān)規(guī)定，我廳（局）決定自今日起正式受理。

登記機(jī)關(guān)蓋章：

年 月 日

注：本通知書(shū)一式兩份，一份送申請(qǐng)人，一份留登記機(jī)關(guān)備案。

第三篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)告知616

衛(wèi)生行政許可文書(shū)

衛(wèi) 生 行 政 許 可 告 知 書(shū)

衛(wèi)

字〔 〕第號(hào)

＿＿＿＿＿＿＿：

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第十五條、第十六條、第十七條、第二十二條，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法》第七條。你單位申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（校驗(yàn)、延續(xù)）應(yīng)提供以下申報(bào)材料：

一、校驗(yàn)

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)》；

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件和復(fù)印件；

3、醫(yī)療技術(shù)人員名錄（包括姓名、執(zhí)業(yè)資格、職務(wù)、所在科室）和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)人員登記表》（附身份證、資格證、執(zhí)業(yè)證等復(fù)印件）；

4、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和門(mén)診部提供診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員和必備醫(yī)療設(shè)備對(duì)應(yīng)關(guān)系表；

5、診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況，特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展情況；

6、申請(qǐng)門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健室衛(wèi)生站的，提交附設(shè)藥房（柜）的藥品種類(lèi)清單。

7、工作報(bào)告。

二、延續(xù)

1、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》；

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)》；

3、醫(yī)療技術(shù)人員名錄（包括姓名、執(zhí)業(yè)資格、職務(wù)、所在科室）和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)人員登記表》（附身份證、資格證、執(zhí)業(yè)證等復(fù)印件）；

4、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和門(mén)診部提供診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員和必備醫(yī)療設(shè)備對(duì)應(yīng)關(guān)系表；

5、診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況，特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展情況；

6、工作報(bào)告；

7、申請(qǐng)門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健室衛(wèi)生站的，提交附設(shè)藥房（柜）的藥品種類(lèi)清單；

8、原《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本。材料應(yīng)用A4紙打（復(fù)）?。▓D紙除外），單位證件、文件、證明等逐頁(yè)加蓋公章，個(gè)人證件需分別提供原件和復(fù)印件，原件審核，復(fù)印件簽字確認(rèn)留存，按順序裝訂，申報(bào)材料的各項(xiàng)內(nèi)容真實(shí)、完整、清楚，不得涂改。申請(qǐng)人不得隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料。

申請(qǐng)人簽收： 準(zhǔn)格爾旗衛(wèi)生和計(jì)劃生育局 年 月 日 年 月 日

第四篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)提交材料

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)提交材料及注意事項(xiàng)

醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提交材料：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)登記注冊(cè)書(shū)；

（二）醫(yī)院申請(qǐng)（紅頭文件）；

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)上個(gè)校驗(yàn)周期的自查報(bào)告（紅頭文件），包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、執(zhí)業(yè)人員聘用、業(yè)務(wù)開(kāi)展情況及按核定的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)執(zhí)業(yè)的運(yùn)營(yíng)情況；

（四）法定代表人及主要負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件，所有衛(wèi)生技術(shù)人員名冊(cè)及其資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件；

（五）醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)管理制度；

（六）執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目變更及大型醫(yī)療設(shè)備配置許可情況；

（七）校驗(yàn)期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

（八）校驗(yàn)期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補(bǔ)償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；

（九）衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展情況；

（十）污水、污物處置情況說(shuō)明；

（十一）供應(yīng)室處置能力的情況說(shuō)明；

（十二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復(fù)印件；

（十三）《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復(fù)印件；

（十四）申請(qǐng)辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)承諾書(shū)（承諾提交材料及相關(guān)情況真實(shí)性）；

（十五）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期滿者，還應(yīng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證換領(lǐng)新證申請(qǐng)；

（十六）工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照正本、組織機(jī)構(gòu)代碼證正本復(fù)印件。

注意事項(xiàng)：各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上的發(fā)證時(shí)間在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將所需材料準(zhǔn)備齊全，按順序整理裝袋。申請(qǐng)單位按照“一機(jī)構(gòu)一袋”自備牛皮紙檔案袋，檔案袋上用正楷字注明“**單位2016年校驗(yàn)申請(qǐng)”字樣，并注明聯(lián)系人、聯(lián)系方式。請(qǐng)嚴(yán)格按照要求準(zhǔn)備材料，否則區(qū)政務(wù)中心衛(wèi)生局窗口將不予受理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)提交材料及注意事項(xiàng)

診所、村站、醫(yī)務(wù)室、門(mén)診部提交材料：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)登記注冊(cè)書(shū)；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)上個(gè)校驗(yàn)周期的自查報(bào)告（紅頭文件），包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、執(zhí)業(yè)人員聘用、業(yè)務(wù)開(kāi)展情況及按核定的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)執(zhí)業(yè)的運(yùn)營(yíng)情況；

（三）法定代表人及主要負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件，所有衛(wèi)生技術(shù)人員名冊(cè)及其資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件；

（四）校驗(yàn)期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；（如果有）

（五）校驗(yàn)期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補(bǔ)償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；（如果有）

（六）衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展情況；（如果有）

（七）污水、污物處置情況說(shuō)明；

（八）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復(fù)印件；

（九）《放射診療許可證》正、副本復(fù)印件；（如）

（十）申請(qǐng)辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)承諾書(shū)（承諾提交材料及相關(guān)情況真實(shí)性）；

（十一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期滿者，還應(yīng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證換領(lǐng)新證申請(qǐng)；

（十二）工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照正本、組織機(jī)構(gòu)代碼證正本復(fù)印件。

注意事項(xiàng)：各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上的發(fā)證時(shí)間在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將所需材料準(zhǔn)備齊全，按順序整理裝袋。申請(qǐng)單位按照“一機(jī)構(gòu)一袋”自備牛皮紙檔案袋，檔案袋上用正楷字注明“**單位2017年校驗(yàn)申請(qǐng)”字樣，并注明聯(lián)系人、聯(lián)系方式。請(qǐng)嚴(yán)格按照要求準(zhǔn)備材料，否則區(qū)政務(wù)中心衛(wèi)生局窗口將不予受理。

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)須提交材料

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)須提交材料

根據(jù)滬衛(wèi)法規(guī)[2006]5號(hào)關(guān)于下發(fā)《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)管理暫行辦法》的通知，申請(qǐng)校驗(yàn)須提交下列材料：

一、《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)》（含工作總結(jié)）；

二、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件；

三、注冊(cè)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的《醫(yī)師資格證書(shū)》復(fù)印件及《醫(yī)師執(zhí)

業(yè)證書(shū)》復(fù)印件；注冊(cè)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士的《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》復(fù)印件；

注：復(fù)印件均須核實(shí)并加蓋本醫(yī)療機(jī)構(gòu)章

上海市##區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所