第一篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書_blank

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請 書 申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）法 定 代 表 人（章）（主要負(fù)責(zé)人）

□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ 登 記 號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)

申請日期

年 月 日 中華人民共和國國家填 表 說 明表1 衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)時(shí)專用。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫》。

3、附表2 隸屬關(guān)系；在后面的括號填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。

4、附表2 所有制形式；在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能一個(gè)。

5、附表2 服務(wù)對象；填寫要求同4。

6、附表2 法定代表人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。

7、附表3 在診療科目代碼前的□內(nèi)用“√”方式填報(bào)。

8、附表3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的只填報(bào)到一級診療科目。在某科目下開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

9、附表3 只開展專科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。

10、附表4 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

11、附表4-1 職工總數(shù)；按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒圓、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”、“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

12、附表4-1人員分類；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”。

13、附表4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生、西醫(yī)醫(yī)生、中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)生技術(shù)人員”之和。5-4-1第一行

“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等與附表5-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會(huì)人員”及“其他人員”之和。

14、附表4-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。

15、附表4-2管理人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中、財(cái)會(huì)人員除外。

16、附表4其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器機(jī)修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作的人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。

17、附表4康復(fù)治療人員；指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。

18、附表5-2普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。

19、附表6出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。20、附表6平均開放病床數(shù)，以及實(shí)際開放總床日數(shù)“被本年日歷數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)?！?/p>

21、附表6實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日每夜12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日每夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)出元者占用總床日數(shù)一天，入院及出院人數(shù)各一人。

22、附表6實(shí)際開放總床日數(shù)；指本年度內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包

括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。

23、附表6出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。

24、附表6出院者平均住院日

計(jì)

算

公

式

：

出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù)

25、附表6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式： 出院人數(shù) 平均開 放總床日數(shù)

26、附表6床位使用率計(jì)算公式： 實(shí)際占用總床日數(shù)

實(shí)

際開放總床日數(shù)

27、附表6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù) 上一年全年門診診療人次總

數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等費(fèi)用。

28、附表6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住

院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。

29、附表6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）住院者平均住院日

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況 表2

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年 月 登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)所有制形式 ⑴全民 ⑵集體 ⑶私人 ⑷中外合資 ⑸其它

（）分類性質(zhì)(1)非營利性

(2)營利性()⑴中央屬 ⑵省、自治區(qū)、直轄市屬 ⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)隸屬 屬 ⑷省轄市區(qū)、地轄市屬 ⑸縣(旗)屬 ⑹街道辦事處屬 ⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 關(guān)系 ⑻村屬 ⑼其它（）主管單位名稱 服務(wù)對象 ⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì) + 境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 電話 傳真 郵政編碼□□□□□□ 法主姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 定要出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 代負(fù)職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 表責(zé)最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 人 人 占地 建筑 綠化率 建筑面積中 面積 面積（%）業(yè)務(wù)用房面積 固定資金 萬元 流動(dòng)資金 萬元 資金總計(jì) 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □出診 □其他 核定床位數(shù) 觀察床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表表3-1請?jiān)凇踔袆潯啊獭?/p>

代碼 診療科目 床位數(shù) 代碼 診療科目 床位數(shù)

代碼 診療科目 床位數(shù) 代碼 診療科目 床位數(shù)

□01.預(yù)防保健科 □08.小兒外科 □02.全科醫(yī)療科 □08.01 小兒普通外科專業(yè) □08.02 小兒骨科專業(yè) □03.內(nèi)科 □08.03 小兒泌尿外科專業(yè) □03.01

呼吸內(nèi)科專業(yè) □08.04 小兒胸心外科專業(yè) □03.02

消化內(nèi)科專業(yè) □08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □03.03

神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)

□03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) □08.06 其他 □03.05 血液內(nèi)科專業(yè) □03.06 腎病學(xué)專業(yè) □09.兒童保健科 □03.07 內(nèi)分泌專業(yè) □03.08 免疫學(xué)專業(yè) □09.01 兒童生長發(fā)育專業(yè) □03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □09.02 兒童營養(yǎng)專業(yè) □03.10 老年病專業(yè) □09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □03.11 其他 □09.04 兒童五官保健專業(yè) □04.外科 □09.05 兒童康復(fù)專業(yè) □04.01 普通外科專業(yè) □09.06 其他 □04.01.01 肝臟移植項(xiàng)目 □04.01.02 胰腺移植項(xiàng)目 □04.01.03 小腸移植項(xiàng)目 □10.眼科 □04.02 神經(jīng)外科專業(yè) □04.03 骨科專業(yè) □11.耳鼻咽喉科 □04.04 泌尿外科專業(yè) □04.04.01 腎臟移植項(xiàng)目 □11.01 耳科專業(yè) □04.05 胸外科專業(yè) □11.02 鼻科專業(yè) □04.05.01 肺臟移植項(xiàng)目 □11.03 咽喉科專業(yè) □04.06 心臟大血管外科專業(yè) □04.06.01 心臟移植項(xiàng)目 □11.04 其他 □04.07 燒傷科專業(yè) □04.08 整形外科專業(yè) □12.口腔科 □04.09 其他 □12.01 牙體牙髓病專業(yè) □05.婦產(chǎn)科 □12.02 牙周病專業(yè) □05.01 婦科專業(yè) □12.03 口腔粘膜病專業(yè) □05.02

產(chǎn)科專業(yè) □12.04

兒童口腔專業(yè) □05.03 計(jì)劃生育專業(yè) □05.04 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □12.05 口腔頜面外科專業(yè) □05.05 生殖健康與不孕癥專業(yè) □12.06 口腔修復(fù)專業(yè) □05.06 其他 □12.07 口腔正畸專業(yè) □06.婦女保健科 □12.08 口腔種植專業(yè) □06.01 青春期保健專業(yè) □12.09 口腔麻醉專業(yè) □06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè)科 □12.10 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè) □06.03 更年期保健專業(yè) □12.11 口腔病理專業(yè) □06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □06.05 婦女營養(yǎng)專業(yè) □12.12 預(yù)防口腔專業(yè) □06.06 其他 □12.13 其他 □07.兒科 □07.01 新生兒專業(yè) □13.皮膚科 □07.0

2小兒傳染病專業(yè) □13.01 皮膚病專業(yè) □07.03 小兒消化專業(yè) □13.02 性傳播疾病專業(yè) □07.04 小兒呼吸專業(yè) □07.05 小兒心臟病專業(yè) □13.03

其他 □07.06

小兒腎病專業(yè) □07.07 小兒血液病專業(yè) □14.醫(yī)療美容科 □07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □14.01 美容外科 □07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □07.10 小兒遺傳病專業(yè) □14.02 美容牙科 □07.11 小兒免疫專業(yè) □14.03 美容皮膚科 □07.12 其他 □14.04 美容中醫(yī)科

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表表3-2請?jiān)凇踔袆潯啊獭?/p>

□15.精神科 □32.醫(yī)學(xué)影像科 □15.01 精神病專業(yè) □32.01 X線診斷專業(yè) □15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) □32.02 CT診斷專業(yè) □15.03 藥物依賴專業(yè) □32.03 磁共振成像診斷專業(yè) □15.04 精神康復(fù)專業(yè) □32.04 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □15.05 社區(qū)防治專業(yè) □32.05 超聲診斷專業(yè) □15.06 臨床心理專業(yè) □32.06 心電診斷專業(yè) □15.07 司法精神專業(yè) □32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □15.08

其他 □32.08

神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □32.09 介入放射學(xué)專業(yè) □16.傳染科 □32.10 放射治療專業(yè) □16.01 腸道傳染病專業(yè)

□32.11

其他 □16.02

呼吸道傳染病專業(yè)

□16.03 肝炎專業(yè) □50.中醫(yī)科 □16.04 蟲媒傳染病專業(yè) □50.01 內(nèi)科專業(yè) □16.05 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) □50.02 外科專業(yè) □16.06 蠕蟲病專業(yè) □50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) □16.07 其他 □50.04 兒科專業(yè) □50.05 皮膚科專業(yè) □17.結(jié)核病科 □50.06 眼科專業(yè) □18.地方病科 □50.07 耳鼻咽喉科專業(yè) □19.腫瘤科 □50.08 口腔科專業(yè) □20.急診醫(yī)學(xué)科 □50.09 腫瘤科專業(yè) □50.10 骨傷科專業(yè) □21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科 □50.11 肛腸科專業(yè) □22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 □50.12 老年病科專業(yè) □50.13 針灸科專業(yè) □23.職業(yè)病科 □50.14 推拿科專業(yè) □23.01 職業(yè)中毒專業(yè) □50.15 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □23.02 塵肺專業(yè) □50.16 急診科專業(yè) □23.03 放射病專業(yè) □50.17

預(yù)防保健科專業(yè) □23.04

物理因素?fù)p傷專業(yè) □50.18 其他 □23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □23.06 其他 □51.民族醫(yī)學(xué)科 □51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) □24.臨終關(guān)懷科 □51.02 藏醫(yī)學(xué) □25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 □51.03 蒙醫(yī)學(xué) □26.麻醉科 □51.04 彝醫(yī)學(xué) □27.疼痛科 □51.05 傣醫(yī)學(xué) □28 重癥醫(yī)學(xué)科 □51.06 其他 □30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 □52.中西醫(yī)結(jié)合科 □30.01 臨床體液，血液專業(yè) □30.02

臨床微生物學(xué)專業(yè) 新增診療科目（無編碼已核定）： □30.03 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè) □30.04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □30.05 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) □30.06 其他 □31.病理科 人 員 情

況

（一）表4-1 其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 行政后勤 職工總數(shù)： 技術(shù)人員數(shù)： 人員數(shù)： 人員數(shù)： 中醫(yī)

主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師

醫(yī)生 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師 西醫(yī) 醫(yī)生 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 中藥 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 西藥 人員 檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)士 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)

人員 護(hù)理員 護(hù)師 護(hù)士 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)理 人員 放射 技師 技士 主任技師 副主任技師 主管技師 技術(shù) 人員 口腔 技師 技士 主任技師 副主任技師 主管技師 技術(shù) 人員 其他技師 其中：營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中：營養(yǎng)士 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他 衛(wèi)技 其他初級 其中： 一技之長 其他中醫(yī) 人員 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學(xué)徒 研究員 副研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 研究 人員 教學(xué) 教授 副教授 講師 助教 人員 人 員 情 況

（二）表4-2 主任

中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 助理醫(yī)師

中醫(yī)師 助理醫(yī)師

管

理 中藥師 中藥士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 人 西藥師 西藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 員 護(hù)師 護(hù)士 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 技師 技士 主任技師 副主任技師 主管技師 中級 初級 其中：高級 其他技術(shù)人員 無職稱人員 工程 高級工程師 工程師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù) 人員 高級會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)師 助理會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 財(cái)會(huì) 人員 高級職稱： 中級職稱： 其他 康復(fù)治療 人員 工人： 人

員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生 村衛(wèi)生員： 設(shè)備情況 表5-

1品 名 數(shù)量 品 名 數(shù)量 ⑴伽瑪?shù)?⑾體外循環(huán)機(jī) 大 型 ⑵核磁共振成像儀（MRI）⑿腹腔鏡（手術(shù)用）醫(yī) 療 ⑶全身CT ⒀碎石機(jī)

設(shè) ⑷超高速CT ⒁彩色多普勒成像儀 備 ⑸鈷—60治療機(jī) ⒂自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上

⑹醫(yī)用直線加速器

⒃血液透析機(jī) ⑺500mAX光機(jī)

⒄環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備

⑻800mAX光機(jī)

⒅愛克司刀（X—刀）

⑼1000mAX光機(jī)

⒆正電子發(fā)色斷層掃描裝置（PET）⑽γ—照相機(jī)

⒇眼科準(zhǔn)分子激光治療 普 注：普通設(shè)備欄如不夠，可自行另附頁 上一年度業(yè)務(wù)工作概況 表6實(shí)際占實(shí)際開門診治療 急 通 儀 器 情 況 診診療入 院 出 院平均開放用總床放總床人 次 人 次 人 數(shù) 床位數(shù) 人次 服 日數(shù) 日數(shù) 務(wù) 量 出診人出院者占用床位周轉(zhuǎn)出院者平床位使用家庭病床

次 總床日數(shù) 次數(shù) 均住院日 率（%）（張）

國家撥款 業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)專項(xiàng) 收入 集資 捐款 貸款 其它 收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助 經(jīng)常性撥款 ?？?來源（萬元）其中 門診 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號費(fèi) 診療費(fèi) 其他 收入分類西藥費(fèi) 中成藥費(fèi) 中草藥費(fèi)（萬元）住院 藥品費(fèi) 其中 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 床位費(fèi) 診療費(fèi) 其他 收入分類 西藥費(fèi) 中成藥費(fèi) 中草藥費(fèi)

（萬元）人員開支 大型藥品設(shè)備消耗品維其儀器支出 購置 購置 購置 修 他 離退休人員 折舊 基本工資 資金補(bǔ)貼 經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）

出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□門診管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 計(jì)算機(jī) □病房醫(yī)囑管理

□藥品管理 □營養(yǎng)膳食管理 □科研項(xiàng)目管理 應(yīng)用 □后勤管理

□財(cái)務(wù)管理 □人事管理 □其他 提交文件、證件及上級主管部門意見、檢驗(yàn)人員意見 表7

申請校驗(yàn)登記提交文件、證件

醫(yī)療機(jī)構(gòu) 申請校驗(yàn)（公章）意見 年 月 日 上級主管 部門簽署年 月 日 所在地的 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局（公章）意見 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng) 表8 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字：

（公章）意見 負(fù)責(zé)人簽字：---年度校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年

月

日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：

合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：

1、不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、限期改正期間、受衛(wèi)生行政部門處罰的

2、評審不合格或未參加評審

3、為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會(huì)開放

4、發(fā)布非法醫(yī)療廣告

5、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱、超范圍執(zhí)業(yè)的、科室名稱不符合規(guī)定的；

6、診療科目及執(zhí)業(yè)人員不符或執(zhí)業(yè)人員未在該科目注冊的；

7、經(jīng)核實(shí)有承包租賃科室或非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置營利性科室的；

8、消防、污水處理不合格的，存在重大事故隱患的；

9、違反《條例》、《細(xì)則》和《衛(wèi)生部實(shí)施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉辦法》 其他條款： 校驗(yàn)科年 月 日 主管領(lǐng)導(dǎo) 意 見 簽字： 年 月 日 局長核批 簽字： 年 月 日 備注 核準(zhǔn)校驗(yàn)事項(xiàng) 表9 室

意

見 簽字：

執(zhí)業(yè)許可證登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 名稱： 地址： 郵編： 法定代理人（主要負(fù)責(zé)人）： 所有制形式： 注冊資金（資本）： 職工人數(shù)： 服務(wù)對象： 服務(wù)方式： 占地面積：平方米 建床位數(shù)：

牙椅數(shù)： 其它項(xiàng)目： 核準(zhǔn)藥品種類： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況 表10校驗(yàn)文

筑面積：平方米 診療科目：

號 校驗(yàn)日期

辦理人簽字： 日期： 受理人簽字 ：

日期： 登記文件 證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 校驗(yàn)公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注

第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書

附表14

批準(zhǔn)文號：

字（）第 號 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書 申請單位（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制

附表14—1—1 填 表 說 明

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》時(shí)專用。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。

3、附表14-2隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。

5、附表14-2服務(wù)對象：填寫要求同4。

6、附表14-2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人情況，只能填一個(gè)。

7、附表14-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報(bào)。

8、附表14-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

9、附表14-3只展專科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。

10、附表14-4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

11、附表14-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

12、附表14-4-1人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。

13、附表14-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”，“西醫(yī)醫(yī)生”，“中藥人員”，“西藥人員”，“檢驗(yàn)人員”，“護(hù)理人員”，“放射技術(shù)人員”，“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表14-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會(huì)人員”及“其他人員”之和。14.附表14-4-1 具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15.附表14-4-2 管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。16.附表14-4 其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。

附表14—1—2 17.附表14-4 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。18.附表14-5 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。19.附表14-6 出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。20.附表14-6平均開放病床數(shù)，以及實(shí)際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。21.附表14-6 實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)”出院者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。22.附表14-6 實(shí)際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病房，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。23.附表14-6 出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。24.附表14-6 出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù)

出院人數(shù) 25.附表14-6 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式： 出院人數(shù) 平均開放病床數(shù) 26.附表14-6 床位使用率計(jì)算公式： 實(shí)際占用總床日數(shù) 實(shí)際開放總床日數(shù) 27.附表14-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。28.附表14-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）/ 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。29.附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）/ 住院者平均住院日

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況 附表14-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年

月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他

（）隸屬關(guān)系

（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬

（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱 服務(wù)對象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 □□□□□□電話 傳真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 主法出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 要定負(fù)代表責(zé)職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 人 人 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地 建筑 建筑面積中 面積平方米 業(yè)務(wù)用房面積平方米 面積平方米 資金總計(jì) 萬元 流動(dòng)資金 萬元 固定資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注

診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 附表14-3-1 請?jiān)凇跚皠潯啊獭? 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 01 預(yù)防保健科

06

婦女保健科 06.01 青春期保健專業(yè) 02 全科醫(yī)療科 06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) 06.03 更年期保健專業(yè) 03 內(nèi)科 06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) 06.05 婦女營養(yǎng)專業(yè) 03.02 消化內(nèi)科專業(yè) 03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) 07 兒科 03.05 血液內(nèi)科專業(yè) 07.01 新生兒專業(yè) 03.06 腎病學(xué)專業(yè) 07.02 小兒傳染病專業(yè) 03.07 內(nèi)分泌專業(yè) 07.03 小兒消化專業(yè) 03.08 免疫學(xué)專業(yè) 07.04 小兒呼吸專業(yè) 03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 07.05 小兒心臟病專業(yè) 03.10 老年病專業(yè) 07.06 小兒腎病專業(yè) 03.12 重癥監(jiān)護(hù)(內(nèi)科)07.07 小兒血液病專業(yè) 07.08 小兒神經(jīng)病專業(yè) 04 外科 07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) 04.01 普通外科專業(yè) 07.10 小兒遺傳病專業(yè) 04.02 神經(jīng)外科專業(yè) 07.11 小兒免疫專業(yè) 04.03 骨科專業(yè) 04.04 泌尿外科專業(yè) 04.05 胸外科專業(yè) 08 小兒外科 04.06 心臟大血管外科專業(yè) 08.01 小兒普通外科專業(yè) 04.07 燒傷科專業(yè) 08.02 小兒骨科專業(yè) 04.08 整形外科專業(yè) 08.03 小兒泌尿外科專業(yè)

04.10 重癥監(jiān)護(hù)(外科)08.04 小兒胸外科專業(yè) 08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) 05 婦科 05.01 婦科專業(yè) 05.02 產(chǎn)科專業(yè) 09 兒童保健科 05.03 計(jì)劃生育專業(yè)

09.01

兒童生長發(fā)育專業(yè)

05.04

優(yōu)生學(xué)專業(yè) 09.02

兒童營養(yǎng)專業(yè)

05.05

生殖健康與不孕癥專業(yè) 09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 09.04 兒童五官保健專業(yè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報(bào)表 附表14-3-2 請?jiān)凇跚皠潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 09.05 兒童康復(fù)專業(yè)

傳染病科 16.01 腸道傳染病專業(yè) 16.02 呼吸道傳染病專業(yè) 10 眼科 16.03 肝炎專業(yè) 16.04 蟲媒傳染病專業(yè) 11 耳鼻喉科 16.05 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) 11.01 耳科專業(yè) 16.06 蠕蟲病專業(yè)

11.02

鼻科專業(yè)

11.03

咽喉科專業(yè) 17 結(jié)核病科 12 口腔科 18 地方病科 12.01 口腔內(nèi)科專業(yè) 12.02 口腔額面外科專業(yè) 19 腫瘤科 12.03 正畸專業(yè) 12.04 口腔修復(fù)專業(yè) 20 急診醫(yī)學(xué)科

12.05

口腔預(yù)防保健專業(yè)

康復(fù)醫(yī)學(xué)科

皮膚科

13.01

皮膚病專業(yè)

運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

13.02

性傳播疾病專業(yè) 23 職業(yè)病科 14 醫(yī)療美容科 23.01 職業(yè)中毒專業(yè) 14.01 美容外科 23.02 塵肺專業(yè) 14.02 美容牙科 23.03 放射病專業(yè) 14.03 美容皮膚科 23.04 物理因素?fù)p傷專業(yè) 14.04 美容中醫(yī)科 23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) 15 精神科 15.01 精神病專業(yè) 15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) 24 臨終關(guān)懷科 15.03 藥物依賴專業(yè) 15.04 精神康復(fù)專業(yè) 25 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 15.05 社區(qū)防治專業(yè) 15.06 臨床心理專業(yè) 26 麻醉科 15.07 司法精神專業(yè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報(bào)表 附表14-3-3 請?jiān)凇跚皠潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 30 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 50.04 兒科專業(yè) 30.01 臨床體液、血液專業(yè) 50.05 皮膚科專業(yè) 30.02 臨床微生物學(xué)專業(yè) 50.06 眼科專業(yè) 30.03 臨床生化檢驗(yàn)專業(yè) 50.07 耳鼻喉科專業(yè) 30.04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 50.08 口腔科專業(yè) 50.09 腫瘤科專業(yè) 50.10 骨傷科專業(yè) 31 病理科 50.11 肛腸科專業(yè) 50.12 老年病科專業(yè) 32 醫(yī)學(xué)影像科 50.13 針炙科專業(yè) 32.01 X 線診斷專業(yè) 50.14 推拿科專業(yè) 32.02 C T 診斷專業(yè) 50.15

康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)

32.03

磁共振成像診斷專業(yè) 50.16 急診科專業(yè) 32.04 核醫(yī)學(xué)專業(yè) 50.17 預(yù)防保健科專業(yè) 32.05 超聲診斷專業(yè) 32.06 心電診斷專業(yè) 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 51 民族醫(yī)學(xué)科 32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) 32.09 介入放射學(xué)專業(yè) 51.02 藏醫(yī)學(xué) 32.10 放射治療專業(yè)

51.03

蒙醫(yī)學(xué) 51.04 彝醫(yī)學(xué) 51.05 傣醫(yī)學(xué) 50 中醫(yī)科 52 中西醫(yī)結(jié)合科 50.01 內(nèi)科專業(yè) 50.02 外科專業(yè) 61 重癥監(jiān)護(hù)室(綜合)50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) 99 管理科室 99.01 感染(管理)科

人 員 情 況

（一）附表14-4-1 職工 其 中 衛(wèi) 生 其

他技術(shù) 行政后勤 ： ： ： ： 總數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人 員 數(shù) 人 員 數(shù) 中醫(yī) 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī) 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗(yàn) 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢 驗(yàn) 師 檢驗(yàn)士 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 護(hù)理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中：營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中： 其他 營養(yǎng)士 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級衛(wèi)技人員 其中： 一技之長 中醫(yī)學(xué)徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 人員 教學(xué) 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員

人 員 情 況

（二）附表14-4-2 主任中醫(yī)師 副主任中

醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術(shù)人員 其中：高級 中級 初級 無職稱人員 工程高級工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級會(huì)計(jì)師 會(huì) 計(jì) 師 助理會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 財(cái)會(huì) 人員 高級職稱： 中 級 職 稱： 其他人員 工 人： 康復(fù)治療人員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 村衛(wèi)生員：

儀 器 設(shè) 備 情 況附表14-5 數(shù)量 名 稱 名 稱 數(shù)量

（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（13）碎石機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）

（14）彩色多普勒成像儀（3）全身CT 大（4）頭部CT（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上）型（5）鈷-60治療機(jī)（16）血液透析機(jī) 儀（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備

器（7）500mA X光機(jī)（18）PET 設(shè)（8）800mA X光機(jī)（19）X到 備

（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光機(jī)

（10）r 照相機(jī)

（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀

（11）體外循環(huán)機(jī)

普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。

普通設(shè)備附頁

普通設(shè)備名稱 數(shù)量 普通設(shè)備名稱 數(shù)量

上一業(yè)務(wù)工作概況 附表14—6

門診治療 入 院 出 院平均開放 實(shí)際占用總床急診診療 實(shí)際開放總床日數(shù)

人 次 人 次 人 數(shù) 床位數(shù) 日數(shù) 人 次 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數(shù) 次 數(shù) 均住院日（張）量 國家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項(xiàng) 集 捐 貸 款 其它 收入 經(jīng)常性撥款 專款 收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助資款 來源（萬元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 門診 收入分類（萬元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 住院 收入分類（萬元）人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設(shè)備 維支 出 品 儀器 其他 離退休人購置 購置 修 基本工資 資金補(bǔ)貼 購置 折舊 員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 計(jì)算機(jī) □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項(xiàng)目管理 應(yīng) 用 □ 后勤管理 □ 財(cái)務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他

提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗(yàn)人員意見附表14—7 1．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書》（）2．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（）申請校驗(yàn)登記

提交的文件、證 件 3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審合格證明（）4．財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告（驗(yàn)資證明）

（）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申

請校驗(yàn)意見

法定代表人

****年**月**日

上級主管部

門簽署意見

年 月 日 審查（調(diào)查核 實(shí)）人員意見

簽字 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng) 附表14—8

校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1． 不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 2． 評審不合格 3． 未參加評審 4． 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會(huì)開放 5． 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6． 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱 7． 限期改正期間 8． 違反《條例》、《細(xì)則》 校驗(yàn)機(jī)關(guān)

（章）經(jīng)辦人

（簽名）

主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日 局長核批 簽字： 年 月 日備注：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況

日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 校驗(yàn)公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注 附表14—9 校驗(yàn)文號 校驗(yàn)日期 辦理人簽字：

第三篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書

` 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請 書 申請單位

（章）法定代表人（章）主要負(fù)責(zé)人

（章）登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申 請 日 期 年 月 日 1

附表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（）（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）股份合作制（6）聯(lián)營（7）有限責(zé)任公司（8）股份有限公司（9）其他內(nèi)資 隸屬關(guān)系（）（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 主管單位名稱 服務(wù)對象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 郵政編碼 電話 傳真 法主姓名 姓名 定要職務(wù) 職務(wù) 代負(fù)表責(zé)身份證號 身份證號 人 人 2業(yè)務(wù)用房面積 m 是否開展靜脈用藥業(yè)務(wù) □是 □否 注冊資金 萬元 固定資金 萬元 流動(dòng)資金 萬元 服務(wù)方式 門診□ 急診□ 住院□ 家庭病床□ 巡診□ 其他□ 床位數(shù) 牙椅數(shù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別（）（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)（綜合）醫(yī)院（3）中醫(yī)專科醫(yī)院（4）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（5）民族醫(yī)院（6）口腔醫(yī)院（7）眼科醫(yī)院（8）耳鼻喉科醫(yī)院（9）腫瘤醫(yī)院（10）心血管醫(yī)院（11）胸科醫(yī)院（12）血液病醫(yī)院（13）婦產(chǎn)（科）醫(yī)院（14）兒童醫(yī)院（15）精神病醫(yī)院（16）傳染病醫(yī)院（17）皮膚病醫(yī)院（18）結(jié)核病醫(yī)院（19）麻風(fēng)病醫(yī)院（20）職業(yè)病醫(yī)院（21）骨科醫(yī)院（22）康復(fù)醫(yī)院（23）整形外科醫(yī)院（24）美容醫(yī)院（25）其他?？漆t(yī)院（26）療養(yǎng)院（27）護(hù)理院（28）護(hù)理站（29）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（30）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（31）街道衛(wèi)生院（32）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(33)綜合門診部（34）中醫(yī)門診（35）中西醫(yī)門診（36）民族門診部（37）普通?？崎T診部（38）口腔門診部（39）眼科門診部（40）醫(yī)療美容門診部（41）精神衛(wèi)生診部（42）其他專科門診部（43）普通診所（44）中醫(yī)診所

（45）中西醫(yī)結(jié)合診所（46）民族醫(yī)診所（47）口腔診所（48）醫(yī)療美容診所（49）精神衛(wèi)生診所（50）其他診所（51）衛(wèi)生所（室）（52）醫(yī)務(wù)室（53）中小學(xué)衛(wèi)生保健所（54）村衛(wèi)生室（55）衛(wèi)生站（56）急救中心（57）急救站（58）婦幼保健院（59）婦幼保健所（60）婦幼保健站（61）職業(yè)病防治所(62)臨床檢驗(yàn)中心（63）臨床檢驗(yàn)所

醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營性質(zhì)（）（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 附表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請?jiān)凇鮾?nèi)劃“√” 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預(yù)防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫(yī)學(xué)科 □ 07.01 新生兒專業(yè) □ 03． 內(nèi)科 □ 07.02 小兒傳染病專業(yè) □ 03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 07.03 小兒消化專業(yè) □ 03.02 消化內(nèi)科專業(yè) □ 07.04 小兒呼吸專業(yè)

□ 03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)

□ 07.05 小兒心臟病專業(yè)

□ 03.04 心血管內(nèi)科專業(yè)

□ 07.06 小兒腎病專業(yè)

□ 03.05 血液內(nèi)科專業(yè)

□ 07.07 小兒血液病專業(yè) □ 03.06 腎病學(xué)專業(yè) □ 07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 03.07 內(nèi)分泌專業(yè) □ 07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 03.08 免疫學(xué)專業(yè) □ 07.10 小兒遺傳病專業(yè) □ 03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 07.11 小兒免疫專業(yè) □ 03.10 老年病專業(yè) □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小兒外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小兒普通外科專業(yè)

□ 04.01 普通外科專業(yè)

□ 08.02 小兒骨科專業(yè)

□ 04.01.01 肝臟移植項(xiàng)目 □ 08.03 小兒泌尿外科專業(yè) □ 04.01.02 胰腺移植項(xiàng)目 □ 08.04 小兒胸心外科專業(yè) □ 04.01.03 小腸移植項(xiàng)目 □ 08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 04.02 神經(jīng)外科專業(yè) □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科專業(yè) □ 09.兒童保健科 □ 04.04 泌尿外科專業(yè) □ 09.01 兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 04.04.01 腎臟移植項(xiàng)目 □ 09.02 兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 04.05 胸外科專業(yè) □ 09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 04.05.01 肺臟移植項(xiàng)目 □ 09.04 兒童五官保健專業(yè) □ 04.06 心臟大血管外科專業(yè)

□ 09.05 兒童康復(fù)專業(yè)

□ 04.06.01 心臟移植項(xiàng)目

□ 09.06 其他 □ 04.07 燒傷科專業(yè) □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科專業(yè) □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科專業(yè) □ 05． 婦產(chǎn)科 □ 11.02 鼻科專業(yè) □ 05.01 婦科專業(yè) □ 11.03 咽喉科專業(yè) □ 05.02 產(chǎn)科專業(yè) □ 11.04 其他 □ 05.03 計(jì)劃生育專業(yè) □ 12.口腔科 □ 05.04 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 12.01 牙體牙髓病專業(yè)

□ 05.05 生殖健康與不孕癥專業(yè)

□ 12.02

牙周病專業(yè)

□ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病專業(yè) □ 06． 婦女保健科 □ 12.04 兒童口腔專業(yè) □ 06.01 青春期保健專業(yè) □ 12.05 口腔頜面外科專業(yè) □ 06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 12.06 口腔修復(fù)專業(yè) □ 06.03 更年期保健專業(yè) □ 12.07 口腔正畸專業(yè) □ 06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 12.08 口腔種植專業(yè) □ 06.05 婦女營養(yǎng)專業(yè) □ 12.09 口腔麻醉專業(yè) □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè) 3

代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 12.11 口腔病理專業(yè) □ 30． 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科

□ 12.12 預(yù)防口腔專業(yè) □ 30.01 臨床體液、血液專業(yè) □ 12.13 其他 □ 30.02 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ 13.皮膚科

□ 30.03 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè) □ 13.01 皮膚病專業(yè) □ 30.04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 13.02 性傳播疾病專業(yè) □ 30.05 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.醫(yī)療美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科專業(yè) □ 32． 醫(yī)學(xué)影像科

□ 14.02 美容牙科專業(yè) □ 32.01 X線診斷專業(yè) □ 14.03 美容皮膚科專業(yè) □ 32.02 CT診斷專業(yè) □ 14.04 美容中醫(yī)科專業(yè) □ 32.03 磁共振成像診斷專業(yè) □ 15.精神科

□ 32.04 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 15.01 精神病專業(yè) □ 32.05 超聲診斷專業(yè) □ 15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 32.06 心電診斷專業(yè) □ 15.03 藥物依賴專業(yè) □ 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ 15.04 精神康復(fù)專業(yè) □ 32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 15.05 社區(qū)防治專業(yè) □ 32.09 介入放射學(xué)專業(yè) □ 15.06 臨床心理專業(yè) □ 32.10 放射治療專業(yè) □ 15.07 司法精神專業(yè) □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 □ 50． 中醫(yī)科

□ 16． 傳染科

□ 50.01 內(nèi)科專業(yè) □ 16.01 腸道傳染病專業(yè) □ 50.02 外科專業(yè) □ 16.02 呼吸道傳染病專業(yè) □ 50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 16.03 肝炎專業(yè) □ 50.04 兒科專業(yè) □ 16.04 蟲媒傳染病專業(yè) □ 50.05 皮膚科專業(yè) □ 16.05 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) □ 50.06 眼科專業(yè) □ 16.06 蠕蟲病專業(yè) □ 50.07 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科專業(yè)

□ 17． 結(jié)核病科

□ 50.09

腫瘤科專業(yè)

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨傷科專業(yè) □ 19． 腫瘤科

□ 50.11 肛腸科專業(yè) □ 20． 急診醫(yī)學(xué)科

□ 50.12 老年病科專業(yè) □ 21． 康復(fù)醫(yī)學(xué)科

□ 50.13 針灸科專業(yè) □ 22． 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

□ 50.14 推拿科專業(yè) □ 23． 職業(yè)病科

□ 50.15

康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)

□ 23.01

職業(yè)中毒專業(yè)

□ 50.16

急診科專業(yè)

□ 23.02 塵肺專業(yè) □ 50.17 預(yù)防保健科專業(yè) □ 23.03 放射病專業(yè) □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素?fù)p傷專業(yè) □ 51． 民族醫(yī)學(xué)科

□ 23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □ 51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) □ 23.06 其他 □ 51.02 藏醫(yī)學(xué) □ 24． 臨終關(guān)懷科

□ 51.03 蒙醫(yī)學(xué) □ 25． 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科

□ 51.04 彝醫(yī)學(xué)

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣醫(yī)學(xué)

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重癥醫(yī)學(xué)科

□ 52． 中西醫(yī)結(jié)合科 4

附表3衛(wèi)生技術(shù)人員名錄 姓名 職稱 執(zhí)業(yè)證書編號 執(zhí)業(yè)地點(diǎn) 執(zhí)

業(yè)

范

圍

注：

1、請?zhí)顚懰性趰徯l(wèi)技人員信息，此頁不夠可復(fù)印。

2、檢驗(yàn)、藥、技人員不用填注冊情況。5

附表4儀器設(shè)備情況表 名稱 數(shù)量 名稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?0）У—照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機(jī) 大（5）鈷—60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀 型（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬儀

（6）加速器 元以上）器 設(shè)（7）500mA X光機(jī)（16）血液透析機(jī) 備（8）800mA X光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA 以上X光機(jī) 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁 6

附表5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請 校驗(yàn)意見 簽字： 年 月 日 本單位（本人）承諾對所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請 校驗(yàn)承諾書 承諾人： 年 月 日 上級主管部門 意見 評審日期： 年 月 日 評審結(jié)論： 合格（）不合格（）審查人員 意見 7

2011校驗(yàn)結(jié)果（劃√）合格（）不合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：

1、不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》

2、評審不合格

3、未參加評審

4、為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會(huì)開放

5、發(fā)布非法醫(yī)療廣告

6、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱

7、限期改正期間違反《條例》、《細(xì)則》和《衛(wèi)生部實(shí)施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉辦法》其他條款 再次校驗(yàn)日期 年 月 日 再次校驗(yàn)結(jié)論 合格（）不合格（）校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）處室意見 簽字 年

月

日

主管領(lǐng)導(dǎo)

意見 簽字 年

月

日

局長核批 簽字 年 月 日 8 附表6校驗(yàn) 核準(zhǔn)登記事項(xiàng)

執(zhí)業(yè)許可證登記號 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 所有制形式 名稱 地址 法定代表人 主要負(fù)責(zé)人 注冊資金 郵政編碼 服務(wù)對象 經(jīng)營性質(zhì)分類 診療科目 床位數(shù) 牙椅數(shù) 有效期 靜脈用藥登記 同意□ 不同意□ 9

附表6醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目核定表 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預(yù)防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫(yī)學(xué)科 □ 07.01 新生兒專業(yè) □ 03． 內(nèi)科 □ 07.02 小兒傳染病專業(yè) □ 03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 07.03 小兒消化專業(yè) □ 03.02 消化內(nèi)科專業(yè) □ 07.04 小兒呼吸專業(yè) □ 03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 07.05 小兒心臟病專業(yè) □ 03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 07.06 小兒腎病專業(yè) □ 03.05 血液內(nèi)科專業(yè) □ 07.07 小兒血液病專業(yè) □ 03.06 腎病學(xué)專業(yè) □ 07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 03.07 內(nèi)分泌專業(yè) □ 07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 03.08 免疫學(xué)專業(yè) □ 07.10 小兒遺傳病專業(yè) □ 03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 07.11 小兒免疫專業(yè) □ 03.10 老年病專業(yè) □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小兒外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小兒普通外科專業(yè) □ 04.01 普通外科專業(yè) □ 08.02 小兒骨科專業(yè) □ 04.01.01 肝臟移植項(xiàng)目 □ 08.03 小兒泌尿外科專業(yè) □ 04.01.02 胰腺移植項(xiàng)目 □ 08.04 小兒胸心外科專業(yè) □ 04.01.03 小腸移植項(xiàng)目 □ 08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 04.02 神經(jīng)外科專業(yè) □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科專業(yè) □ 09.兒童保健科 □ 04.04 泌尿外科專業(yè) □ 09.01 兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 04.04.01 腎臟移植項(xiàng)目 □ 09.02 兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 04.05 胸外科專業(yè) □ 09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 04.05.01 肺臟移植項(xiàng)目 □ 09.04 兒童五官保健專業(yè) □ 04.06 心臟大血管外科專業(yè) □ 09.05 兒童康復(fù)專業(yè) □ 04.06.01 心臟移植項(xiàng)目 □ 09.06 其他 □ 04.07 燒傷科專業(yè) □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科專業(yè) □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科專業(yè) □ 05． 婦產(chǎn)科 □ 11.02 鼻科專業(yè) □ 05.01 婦科專業(yè) □ 11.03 咽喉科專業(yè) □ 05.02 產(chǎn)科專業(yè) □ 11.04 其他 □ 05.03 計(jì)劃生育專業(yè) □ 12.口腔科 □ 05.04 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 12.01 牙體牙髓病專業(yè) □ 05.05 生殖健康與不孕癥專業(yè) □ 12.02 牙周病專業(yè) □ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病專業(yè) □ 06． 婦女保健科 □ 12.04 兒童口腔專業(yè) □ 06.01 青春期保健專業(yè) □ 12.05 口腔頜面外科專業(yè) □ 06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 12.06 口腔修復(fù)專業(yè) □ 06.03 更年期保健專業(yè) □ 12.07 口腔正畸專業(yè) □ 06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 12.08 口腔種植專業(yè) □ 06.05 婦女營養(yǎng)專業(yè) □ 12.09 口腔麻醉專業(yè) □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè) 10

代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 12.11 口腔病理專業(yè) 30． 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科

□ □ 12.12 預(yù)防口腔專業(yè) 30.01 臨床體液、血液專業(yè) □ □ 12.13 其他 30.02 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ □ 13.皮膚科

□ 30.03 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè) □ 13.01 皮膚病專業(yè) □ 30.04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 13.02 性傳播疾病專業(yè) □ 30.05 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.醫(yī)療美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科專業(yè) □ 32． 醫(yī)學(xué)影像科

□ 14.02 美容牙科專業(yè) □ 32.01 X線診斷專業(yè) □ 14.03 美容皮膚科專業(yè) □ 32.02 CT診斷專業(yè) □ 14.04 美容中醫(yī)科專業(yè) □ 32.03 磁共振成像診斷專業(yè) □ 15.精神科

□ 32.04 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 15.01 精神病專業(yè) □ 32.05 超聲診斷專業(yè) □ 15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 32.06 心電診斷專業(yè) □ 15.03 藥物依賴專業(yè) □ 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ 15.04 精神康復(fù)專業(yè) □ 32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 15.05 社區(qū)防治專業(yè) □ 32.09 介入放射學(xué)專業(yè) □ 15.06 臨床心理專業(yè) □ 32.10 放射治療專業(yè) □ 15.07 司法精神專業(yè) □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 50． 中醫(yī)科

□ □ 16． 傳染科 50.01 內(nèi)科專業(yè) □ □ 16.01 腸道傳染病專業(yè) 50.02 外科專業(yè) □ □ 16.02 呼吸道傳染病專業(yè) □ 50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 16.03 肝炎專業(yè) □ 50.04 兒科專業(yè) □ 16.04 蟲媒傳染病專業(yè) □ 50.05 皮膚科專業(yè) □ 16.05 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) □ 50.06 眼科專業(yè) □ 16.06 蠕蟲病專業(yè) □ 50.07 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科專業(yè)

□ 17． 結(jié)核病科

□ 50.09

腫瘤科專業(yè)

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨傷科專業(yè) □ 19． 腫瘤科

□ 50.11 肛腸科專業(yè) 20． 急診醫(yī)學(xué)科

□ 50.12 老年病科專業(yè) □ 21． 康復(fù)醫(yī)學(xué)科

□ 50.13 針灸科專業(yè) □ 22． 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

□ 50.14 推拿科專業(yè) □ □ 23． 職業(yè)病科

□ 50.15

康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)

□ 23.01

職業(yè)中毒專業(yè)

□ 50.16

急診科專業(yè)

□ 23.02 塵肺專業(yè) □ 50.17 預(yù)防保健科專業(yè) □ 23.03 放射病專業(yè) □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素?fù)p傷專業(yè) □ 51． 民族醫(yī)學(xué)科

□ 23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □ 51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) □ 23.06 其他 □ 51.02 藏醫(yī)學(xué) □ 24． 臨終關(guān)懷科

□ 51.03 蒙醫(yī)學(xué) □ 25． 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科

□ 51.04 彝醫(yī)學(xué)

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣醫(yī)學(xué)

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重癥醫(yī)學(xué)科

□ 52． 中西醫(yī)結(jié)合科 11

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況

校驗(yàn)文號 辦理人簽字 日 期 受理人簽字 日 期 領(lǐng)證人簽字 日 期 歸 檔 情 況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 校驗(yàn)公告

刊登情況

記

錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注 12

第四篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書(2016)

醫(yī) 療 機(jī)

構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請 書

申請單位（章）

法定代表人（章）

（主要負(fù)責(zé)人）

登記號

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）

申請日期 年 月 日 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生

育委員會(huì)制

填 表 說 明

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》專用。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。

3、附表14-2隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。

5、附表14-2服務(wù)對象：填寫要求同4。

6、附表14-2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。

7、附表14-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。

8、附表14-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級科目：為劃分二級學(xué)科的（專業(yè)組），指天報(bào)到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣

9、附表14-3只開展專科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。

10、附表14-4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

11、附表14-4-1 職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工、計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

12、附表14-4-1人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。

13、附表14-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表14-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)務(wù)人員”、及“其他人員”之和。

14、附表 14-4-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫 “ 研究人員”、“ 教 學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目。“其他中醫(yī) ” 指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15.附表 14-4-2管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。16.附表14-4其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。17.附表 14-4 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。18.附表 14-5 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。19.附表 14-6 凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng) , 在1994年9 月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。

附表14-1-2 20.附表14-6出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。

21.附表14-6平均開放病床數(shù)，以及實(shí)際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)”(365天或366天)除所得的商數(shù)。22.附表14-6 實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù))的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚l2點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出元者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。

23.附表14-6實(shí)際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論 該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故(如消毒、小修理等)暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。24.附表l4-6出院者占用總床日數(shù)；指出院者(包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者)住院日數(shù)的總和。

25、附表14-6出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者

占

用

總

床

日

數(shù)

出 院 人 數(shù) 出

26、附表14-6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：

院人數(shù)

27、附表14-6

占

用

總

床

日平均開放病床數(shù) 實(shí)際

床位使用率計(jì)算公式：

數(shù)

實(shí)際開放總床日數(shù)

28、附表14-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療

費(fèi)

用

總

數(shù)

（元）

上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。

29、附表14-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。30、附表14-6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）住院者平均住院日

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年

月 登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）國營（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制 隸屬關(guān)系

（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬

（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬

（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）

主管單位名稱

服務(wù)對象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)＋境外人員（）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

電 話 傳 真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 法 主 定 要 出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 代 負(fù) 表 責(zé) 職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 人 人 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地 建筑 建筑面積中 平方米平方米平方米面積 面積 業(yè)務(wù)用房面積 資金總計(jì) 萬元 固定資金 萬元 流動(dòng)資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他

床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注

診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請?jiān)诳谥袆潯啊獭? 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口01． 預(yù)防保健科 口06．婦女保健科 口06．01青春期保健專業(yè) 口02． 全科醫(yī)療科 口06．02圍產(chǎn)期保健專業(yè) 口06．03更年期保健專業(yè)

口03．內(nèi)科 口06．04婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 口03．01呼吸內(nèi)科專業(yè) 口06．05婦女營養(yǎng)專業(yè) 口03．02消化內(nèi)科專業(yè)

口03．03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 口03．04心血管內(nèi)科專業(yè) 口07．兒科 口03．05血液內(nèi)科專業(yè) 口07．01新生兒專業(yè) 口03．06腎病學(xué)專業(yè) 口07．02小兒傳染病專業(yè) 口03．07內(nèi)分泌專業(yè) 口07．03小兒消化專業(yè) 口03．08免疫學(xué)專業(yè)

口07．04小兒呼吸專業(yè) 口03．09變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 口07．05小兒心臟病專業(yè) 口03．10老年病專業(yè) 口 07．06小兒腎病專業(yè) 口03．11 重癥監(jiān)護(hù)（內(nèi)科）口07．07小兒血液病專業(yè) 口03．12其他 口07．08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) 口04．外科 口07．09小兒內(nèi)分泌專業(yè) 口04．01普通外科專業(yè) 口07．10小兒遺傳病專業(yè)口 口04．02神經(jīng)外科專業(yè) 口07．11 小兒免疫專業(yè)口 口04．03骨科專業(yè)

口07．12 其他 口04．04泌尿外科專業(yè)

口04．05胸外科專業(yè) 口08．小兒外科 口04．06心臟大血管外科專業(yè)

口08．01小兒普通外科專業(yè) 口04．07燒傷科專業(yè) 口08．02小兒骨科專業(yè) 口04．08整形外科專業(yè)

口08．03小兒泌尿外科專業(yè) 口04．09重癥監(jiān)護(hù)（外科）口08．04小兒胸外科專業(yè) 口08．05小兒神經(jīng)外科專業(yè) 口08．06其他 口05．婦產(chǎn)科 口05．01婦科專業(yè) 口05．02產(chǎn)科專業(yè) 口09．兒童保健科 口05．03計(jì)劃生育專業(yè) 口09．01兒童生長發(fā)育專業(yè) 口05．04優(yōu)生學(xué)專業(yè) 口09．02兒童營養(yǎng)專業(yè) 口05．05生殖健康與不孕癥專業(yè) 口09．03兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 口05．06其他 口09．04兒童五官保健專業(yè)

診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 附表5-3-2 請?jiān)诳谥袆潯啊獭? 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口09．05兒童康復(fù)專業(yè)

口16．傳染科 口09．06其他 口16．01腸道傳染病專業(yè) 口16．02呼吸道傳染病專業(yè) 口10．眼科 口16．03肝炎專業(yè) 口16．04蟲媒傳染病專業(yè) 口11．耳鼻咽喉科 口16．05動(dòng)物源性傳染病專業(yè) 口16．06蠕蟲病專業(yè) 口11．01耳科專業(yè) 口16．07其他 口11．02鼻科專業(yè) 口11．03咽喉科專業(yè) 口11．04 其他 口17．結(jié)核病科

口12．口腔科 18．地方病科 口口12．01口腔內(nèi)科專業(yè) 口12．02口腔頜面外科專業(yè)

口19．腫瘤科 口12．03正畸專業(yè) 口12．04口腔修復(fù)專業(yè) 口20．急診醫(yī)學(xué)科 口12．05口腔預(yù)防保健專業(yè) 口12．06其他 口21．康復(fù)醫(yī)學(xué)科 口13．皮膚科 口13．01 皮膚病專業(yè) 22．運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 口口13．02性傳播疾病專業(yè) 口13．03其他 口23．職業(yè)病科 口23．01職業(yè)中毒專業(yè) 口14． 醫(yī)療美容科 23．02塵肺專業(yè)

口口14．01美容外科 口23．03放射病專業(yè) 口14．02美容牙科 口23．04物理因素?fù)p傷專業(yè) 口14．03美容皮膚科 口23．05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) 口14．04美容中醫(yī)科 口23．06其他 口15． 精神科 口15．01精神病專業(yè) 口15．02精神衛(wèi)生專業(yè) 口24．臨終關(guān)懷科 口15．03藥物依賴專業(yè) 口15．04精神康復(fù)專業(yè) 口25．特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 口15．05社區(qū)防治專業(yè)

口15．06臨床心理專業(yè) 口26．麻醉科 口15．07司法精神專業(yè) 口27．疼痛科 口15．08其他 口28．重癥醫(yī)學(xué)科

診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請?jiān)诳谥袆潯啊獭? 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口30．醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 口50．04兒科專業(yè) 口30．01臨床體液、血液專業(yè) 口50．05皮膚科專業(yè) 口30．02臨床微生物學(xué)專業(yè)

口50．06眼科專業(yè) 口30．03臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)

口50．07耳鼻咽喉科專業(yè) 口30．04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)

口50．08口腔科專業(yè) 口50．09 腫瘤科專業(yè) 口50．10骨傷科專業(yè) 口31．病理科 口50．11肛腸科專業(yè) 口50．12老年病科專業(yè) 口32．醫(yī)學(xué)影像科 口50．13針炙科專業(yè) 口32．01 X線診斷專業(yè) 口50．14推拿科專業(yè) 口32．02 CT診斷專業(yè) 口50．15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) 口32．03磁共振成像診斷專業(yè) 口50．16急診科專業(yè) 口32．04核醫(yī)學(xué)專業(yè) 口50．17預(yù)防保健科專業(yè)

口32．05超聲診斷專業(yè) 口32．06 心電診斷專業(yè) 口32．07腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 口51．民族醫(yī)學(xué)科 口32．08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 口51．01維吾爾醫(yī)學(xué) 口32．09 介入放射學(xué)專業(yè) 口51．02藏醫(yī)學(xué) 口32．10 放射治療專業(yè)

口51．03蒙醫(yī)學(xué) 口32．11其他 口51．04彝醫(yī)學(xué) 口51．05傣醫(yī)學(xué) 口51．06其他 口50．中醫(yī)科 口50．01 內(nèi)科專業(yè) 口52． 中西醫(yī)結(jié)合科 口50．02外科專業(yè) 口61． 重癥監(jiān)護(hù)室 口50．03 婦產(chǎn)科專業(yè) 口99． 管理科室 口99．01 感染（管理）科 無編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：

人 員 情 況

（一）其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 行政后勤 職工總數(shù)： 技術(shù)人員數(shù)： 人員數(shù)： 人員數(shù)： 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師 中醫(yī) 醫(yī)生 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師 西醫(yī) 醫(yī)生 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 中藥 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 西藥 人員 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)士 檢驗(yàn) 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 護(hù)士 護(hù)理員 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 人員 技士 副主任技師 主管技師 技師 放射技 主任技師 術(shù)人員 技士 副主任技師 主管技師 技師 口腔技 主任技師 術(shù)人員 其中： 其中：營養(yǎng)其他技師 助產(chǎn)士 其他技士 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 營養(yǎng)士 師 其他衛(wèi)技人員 其他初級 其中： 一技之長 其他中醫(yī) 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學(xué)徒 實(shí)習(xí)研究員 副研究員 研究 研究員 助理研究員 人員 副教授 講師 助教 教學(xué) 教授 人員

人 員 情 況

（二）主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 助理醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 助理醫(yī)師 中藥士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 管 西藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 理 護(hù)士 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 人 技士 副主任技師 主管技師 技師 主任技師 員 初級 其中：高級 中級 其他技術(shù)人員 無職稱人員 工程 工程師 技術(shù)員 高級工程師 助理工程師 技術(shù) 人員 會(huì)計(jì)師 助理會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 財(cái)會(huì) 高級會(huì)計(jì)師 人員 中級職稱： 其他 高級職稱： 康復(fù)治療 人員 工人： 人 員： 村衛(wèi)生員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生

儀 器 設(shè) 備 情 況 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量(1)伽瑪?shù)?12)腹腔鏡(手術(shù)用)(2)核磁共振成像儀(MRI)(13)碎石機(jī) 大(14)彩色多普勒成像儀(3)全身CT 型(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬(4)頭部CT 元以上)儀(5)鈷一60治療機(jī)(16)血液透析機(jī) 器(6)加速器(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 設(shè)（18）PET(7)500mA X光機(jī) 備（19）X刀(8)800mA X光機(jī)(9)100mA以上X光機(jī)（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相機(jī)

（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀(11)體外循環(huán)機(jī) 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。

普通設(shè)備名稱 數(shù)量 普通設(shè)備名稱 數(shù)量

上一業(yè)務(wù)工作概況 門診診療 急診診療平均開放 實(shí)際占用 實(shí)際開放 入院人次 出院人數(shù) 人次 人次 床位數(shù) 總床日數(shù) 總床日數(shù) 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平均床位使用率家庭病床出診人次

量 總床日數(shù) 次數(shù) 住院日（％）（張）國家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項(xiàng) 集資 捐款 貸款 其它 收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助 收入 經(jīng)常性撥款 ?？?來源(萬元)門診收 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 入分類(萬元)床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 住院收 入分類（萬元）人員開支 藥 品 設(shè) 備 消耗品大型儀維修 其他 支出 獎(jiǎng)金 離退休人購 置 購 置 購置 器折舊 基本工資 補(bǔ)貼 員經(jīng)費(fèi)(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算機(jī) 口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理 口營養(yǎng)膳食管理 口科研項(xiàng)目管理 應(yīng)用 口后勤管理 口財(cái)務(wù)管理 口人事管理 口其他

提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗(yàn)人員意見 申請校驗(yàn)登記 提交

文件、證件 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申 請校驗(yàn)意見 法定代理人 蓋章 年 月 日 上級主管 部門意見 蓋章 年

月

日 受理通知編號：

受理人員意見 簽字： 年 月 日

年 月 日 審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見 簽字： 校 驗(yàn) 結(jié) 論 登 記 事 項(xiàng)

— 校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：

1、不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》

2、評審不合格

3、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱

4、超范圍執(zhí)業(yè)

5、聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員

6、限期改正期間

7、停業(yè)整頓期間

8、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告

9、出租、承包科室

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷

11、校驗(yàn)審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況

12、其他 簽字 年

月 日 科室負(fù)責(zé)人 意 見 簽字：

年 月 日 主管領(lǐng)導(dǎo) 年

月

日

主任核批 年 月 日 備注：

意 見 簽字：

簽字：

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書(新)

校 驗(yàn) 申 請 我叫 現(xiàn)年 歲，現(xiàn)住禹州市花石鎮(zhèn) 村

組，現(xiàn)已行醫(yī) 年，我的資格證號是：。

我的執(zhí)業(yè)許可證號是：。一年一度的年審 開始了，我懇請上級領(lǐng)導(dǎo)給予審批。申請人： 年 月 日

違法違規(guī)執(zhí)業(yè)受衛(wèi)生行政部門處理情況登記表 做出處罰機(jī)關(guān)

事由 案發(fā)時(shí)間 處罰時(shí)間 行政處罰決定意見 是否執(zhí)行 備注

醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員名錄

專業(yè)技術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)科別 姓名 性別 出生年月 行政職務(wù) 醫(yī)師資格證書編號 備注 任職資格 證書編號

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目、醫(yī)師、護(hù)士及相應(yīng)設(shè)備對應(yīng)關(guān)系表診

療科目名稱 醫(yī)師人數(shù) 護(hù)士人數(shù) 必備醫(yī)療設(shè)備 備注 附表14

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書 申請單位 ：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登 記 號

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）

申請日期

年 月 日 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制 附表14—1—1 填 表 說 明

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》時(shí)專用。

2、附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。

3、附表14-2隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。

5、附表14-2服務(wù)對象：填寫要求同4。

6、附表14-2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人情況。

7、附表14-4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。8.附表14-4 管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）級管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。9.附表14-4 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10.附表14-5 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。11.附表14-6 出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù) 12.附表14-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。13.附表14-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等住院收入。

14、附表14－6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）

出院者平均住院日

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況 附表14—2 開業(yè)日期 年 月 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其它（）(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 隸 屬(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 關(guān) 系(8)村屬(9)其他（）主管單位名稱 服務(wù)對象(1)社會(huì)(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 電話 傳真 郵政編碼□□□□□□ 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 法主出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 定要代負(fù)表責(zé)職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 人 人 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地 建筑 建筑面積中 222面積 m 面積 m 業(yè)務(wù)用房方面 m 流動(dòng)資金 萬元 資金總計(jì) 萬元 固定資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病房 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請表 附表14—2—1請?jiān)凇踔袆潯啊獭?/p>

備注 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 □05.06 其他 □01.預(yù)防保健科 □07.兒科 □07.01 新生兒專業(yè) □02.全科醫(yī)療科 □07.02 小兒傳染病專業(yè) □07.03 小兒消化專業(yè) □03 內(nèi)科 □07.04 小兒呼吸專業(yè) □03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □07.05 小兒心臟病專業(yè) □03.02 消化內(nèi)科專業(yè) □07.06 小兒腎病專業(yè) □03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □07.07 小兒血液病專業(yè) □03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) □07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □03.05 血液內(nèi)科專業(yè)

□07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □03.06 腎病學(xué)專業(yè) □07.10 小兒遺傳病專業(yè) □03.07 內(nèi)分泌專業(yè) □07.11 小兒免疫專業(yè) □03.08 免疫學(xué)專業(yè) □07.12 其他 □03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ □03.10 老年病專業(yè) □08.小兒外科 □03.11 其他 □08.01 小而普通外科專業(yè) □08.02 小兒骨科專業(yè) □04.外科 □08.03 小兒泌尿外科專業(yè) □04.01 普通外科專業(yè) □08.04 小兒胸心外科專業(yè) □04.02 神經(jīng)外科專業(yè)

□08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □04.03 骨科專業(yè) □08.06 其他 □04.04 泌尿外科專業(yè) □11.耳鼻咽喉科 □04.05 胸外科專業(yè) □11.01 耳科專業(yè) □04.06 心臟大血管外科專業(yè)

□11.02 鼻科專業(yè) □04.07 燒傷科專業(yè) □11.03 咽喉科專業(yè) □04.08 整形外科專業(yè) □11.04 其他 □04.09 其他

□12.口腔科 □05.婦產(chǎn)科

□12.01 口腔內(nèi)科專業(yè) □05.01 婦科專業(yè) □12.02 口腔額面外科專業(yè) □05.02 產(chǎn)科專業(yè) □12.03 正畸專業(yè) □05.03 計(jì)劃生育專業(yè) □12.04 口腔修復(fù)專業(yè) □05.04 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □12.05 口腔預(yù)防保健專業(yè) □05.05 生育健康與不育癥專業(yè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請表 附表14—2—1請?jiān)凇踔袆潯啊獭?/p>

備注 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 □31.病理科 □15.精神科 □15.01 精神病專業(yè) □32.醫(yī)學(xué)影像科 □15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) □32.01 X線診斷專業(yè) □15.03 藥物依賴專業(yè)

□32.02 CT診斷專業(yè) □15.04 精神康復(fù)專業(yè) □32.03 磁共振成像診斷專業(yè) □15.05 社區(qū)防治專業(yè) □32.04 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □15.06 臨床心理專業(yè) □32.05 超生診斷專業(yè) □15.07 司法精神專業(yè) □32.06 心電診斷專業(yè) □15.08 其他 腦電及腦血流圖診斷專 □32.07 □16.傳染科 業(yè) □32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □16.01 腸道傳染病專業(yè) □32.09 介入放射學(xué)專業(yè) □16.02 呼吸到傳染病專業(yè)

□32.10 放射治療專業(yè) □16.03 肝炎專業(yè) □32.11 其他 □16.04 蟲媒傳染病專業(yè) □16.05 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) □16.06 蠕蟲病專業(yè) □16.07 其他 □24.臨終關(guān)懷科 □25.特種醫(yī)學(xué)與軍事科學(xué)科 □26.麻醉科 疼痛科 □28.重癥醫(yī)學(xué) □27.科 □30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 □30.01 臨床體液、血液專業(yè)

□30.02 臨床微生物學(xué)專業(yè) □30.03 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)

□30.04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □30.05 其他

人 員 情 況

附表14-4-1

職工 其 中 衛(wèi) 生 行政后勤 ： ： ：25 總數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人 員 數(shù) 中醫(yī) 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī) 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗(yàn) 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢 驗(yàn) 師 檢驗(yàn)士 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 護(hù)理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中：營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中： 其他 營養(yǎng)士 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級衛(wèi)技人員 其中： 中醫(yī)學(xué)徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 人員 教學(xué) 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員

人 員 情 況 附表14-4-2 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)

師 中醫(yī)師 中醫(yī)士 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士1

主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 1 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術(shù)人員 其中：高級 中級 初級 無職稱人員 工程高級工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級會(huì)計(jì)師 會(huì) 計(jì) 師 助理會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 財(cái)會(huì) 3 人員 高級職稱： 中 級 職 稱： 其他人員 工 人：25 康復(fù)治療人員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 村衛(wèi)生員：

儀 器 設(shè) 備 情 況附表14-5 數(shù)量 名 稱 名 稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（13）碎石機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（14）彩色多普勒成像儀（3）全身CT 大

（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上）（4）頭部CT 型

（16）血液透析機(jī)（5）鈷-60治療機(jī) 儀（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（6）加速器 器（18）PET（7）500mA X光機(jī) 設(shè)（19）X到（8）800mA X光機(jī) 備（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光機(jī)

（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（10）照相機(jī)

（11）體外循環(huán)機(jī)

1、普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。

上一業(yè)務(wù)工作概況 附表14—6

門診治療 入 院 出 院平均開放 實(shí)際占用總床急診診療 實(shí)際開放總床日數(shù) 人 次 人 次 人 數(shù) 床位數(shù) 日數(shù) 人 次 服 11459 37 247 232 83 27

249 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數(shù) 次 數(shù) 均住院日（張）量 12.55 4.3 21 47% 27 國家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項(xiàng) 集 捐 貸 款 其它 收入 收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助資款

經(jīng)常性撥款 專款 來源 300 12（萬元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 門診 收入分類 210 12 2（萬元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 住院 收入分類 12 0.5 0.7 1.1（萬元）人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設(shè)備 維品 儀器 其他 支 出 離退休人購置 購置 修 基本工資 資金補(bǔ)貼 購置 折舊 員經(jīng)費(fèi) 320 30 300 12 18 0.5 0.12（萬元）89平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）2740平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）249 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 計(jì)算機(jī) □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項(xiàng)目管理 應(yīng) 用 □ 后勤管理 □ 財(cái)務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他

提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗(yàn)人員意見附表14—7 1申請校驗(yàn)登記 提交的文件、證 件 醫(yī)年 月 日

上級主管部

療機(jī)構(gòu)申

請校驗(yàn)意見

法定代表人

門簽署意見

****年**月**日

審查（調(diào)查核

簽字

實(shí)）人員意見

年 月 日 校驗(yàn)

結(jié)論登記事項(xiàng) 附表14—8

校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1． 不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 2． 評審不合格 3． 未參加評審 4． 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會(huì)開放 5． 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6． 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱 7． 限期改正期間 8． 違反《條例》、《細(xì)則》和《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》

校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）經(jīng)辦人

（簽名）

主管領(lǐng)導(dǎo)意見

簽字： 年 月 日

局長核批 簽字： 年 月 日 備注：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況 附表14—9

校驗(yàn)文號

校驗(yàn)日期

辦理人簽字：

日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 校驗(yàn)公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注