第一篇：2醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)

批準(zhǔn)文號(hào)

臨蘭衛(wèi)醫(yī)字（）第號(hào) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)單位：（章）

法定代表人 ：（章）（主要負(fù)責(zé)人）

登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）

申請(qǐng)日期

年 月 日

臨沂市蘭山區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制

填 表 說(shuō) 明

一、總體要求：

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)時(shí)專(zhuān)用。

2、使用A4規(guī)格紙張反正面打?。ㄖ形氖褂盟误w小四號(hào)字，英文使用12號(hào)字，標(biāo)題使用小2號(hào)黑體字），手寫(xiě)無(wú)效，簽字需用黑色或藍(lán)黑色墨水。

3、使用中國(guó)法定計(jì)量單位和符號(hào)。

4、規(guī)范填寫(xiě)，文字簡(jiǎn)練，不得涂改。

二、封面填寫(xiě)要求：

5、申請(qǐng)單位：申請(qǐng)校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)名稱(chēng)需與印章一致。

6、法定代表人：填寫(xiě)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記的法定代表人。

7、主要負(fù)責(zé)人：如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記的法定代表人與主要負(fù)責(zé)人不一致，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記。

8、登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：填寫(xiě)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號(hào)。

9、申請(qǐng)日期：指注冊(cè)書(shū)上交衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)的日期（現(xiàn)場(chǎng)手簽）。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況填寫(xiě)要求：

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：指衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱(chēng)。

11、所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

12、隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)，所選項(xiàng)目需根據(jù)設(shè)置單位確定。

13、主管單位名稱(chēng)：指設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)的名稱(chēng)。

14、服務(wù)對(duì)象：填寫(xiě)要求同12。

15、醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：與設(shè)置批準(zhǔn)地址一致，行政區(qū)、路、牌、號(hào)應(yīng)填寫(xiě)完整。

16、法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，只填寫(xiě)其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)的，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。

17、占地面積：按土地使用證面積填寫(xiě)，如無(wú)土地使用證，按實(shí)際占用數(shù)填寫(xiě)。

18、建筑面積：按醫(yī)院總辦公建筑面積填寫(xiě)，不包括宿舍建筑面積。

19、資金總計(jì)：固定資金加流動(dòng)資金，應(yīng)與月報(bào)表中的資金占用額一致。

20、固定資金：月報(bào)表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤(pán)虧。

21、備注：填寫(xiě)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼和其他需備注的內(nèi)容。

四、診療科目填寫(xiě)要求：

22、在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。

23、醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目：未劃分二級(jí)學(xué)科的（專(zhuān)業(yè)組），只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門(mén)診”字樣。

24、只開(kāi)展專(zhuān)科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專(zhuān)科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專(zhuān)科病名稱(chēng)，如頸椎病專(zhuān)科診療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專(zhuān)科”。25.診療科目注釋?zhuān)?①預(yù)防保健科：含社區(qū)保健、兒童計(jì)劃免疫、健康教育等； ②全科醫(yī)療科：由醫(yī)務(wù)人員向病人提供綜合（不分科）診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)的均屬此科目，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、基層診所、衛(wèi)生所（室）等提供的服務(wù)； ③小兒外科：醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅在外科提供部分兒童手術(shù)，未獨(dú)立設(shè)立本專(zhuān)業(yè)的，不填報(bào)本科目； ④職業(yè)病科：二級(jí)科目只供職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)使用。綜合醫(yī)院經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)職業(yè)病科的，不需再填二級(jí)科目； ⑤特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科：含航天醫(yī)學(xué)、航空醫(yī)學(xué)、航海醫(yī)學(xué)、潛水醫(yī)學(xué)、野戰(zhàn)外科學(xué)、軍隊(duì)各類(lèi)預(yù)防和防護(hù)學(xué)科等； ⑥介入放射學(xué)：在各臨床科室開(kāi)展介入放射學(xué)檢查和治療的，均應(yīng)申報(bào)本科目。

五、人員情況填寫(xiě)要求：

26、在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

27、職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工、計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

28、人員分類(lèi)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升，技術(shù)職稱(chēng)與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專(zhuān)業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。

29、“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。30、具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱(chēng)的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫(xiě) “ 研究人員”、“ 教 學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)” 指尚未評(píng)定技術(shù)職稱(chēng)的中醫(yī)。“其他初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技

術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。

31、管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱(chēng)分類(lèi)計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。

32、其他人員；指原在大專(zhuān)院校，中專(zhuān)學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專(zhuān)業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。

33、康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。

六、儀器設(shè)備情況填寫(xiě)要求：

34、普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。

七、上一年度業(yè)務(wù)工作概況填寫(xiě)要求：

35、出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。

36、平均開(kāi)放病床數(shù)，以“實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)(365天或366天)除所得的商數(shù)。

37、實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù))的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚l2點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。

38、實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數(shù)總和，不論 該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故(如消毒、小修理等)暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。

39、出院者占用總床日數(shù)；指出院者住院日數(shù)的總出院者占用總床日數(shù) 出 院 出院人數(shù)

平均開(kāi)放病床數(shù)

42、實(shí)際占用總床日數(shù)

實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)

43、平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

和。40、出院者平均住院日計(jì)算公式：

人 數(shù)

41、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：

床位使用率（%）計(jì)算公式：

上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù)

門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。

44、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。

45、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）

住院者平均住院日

八、提交文件、證件和上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)填寫(xiě)要求：

46、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交文件、證件表內(nèi)只填寫(xiě)“見(jiàn)目錄”，具體內(nèi)容另附。

47、上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)簽署意見(jiàn)：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)填寫(xiě)。

九、附表校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況均由登記機(jī)關(guān)填寫(xiě)。

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 開(kāi)業(yè)日期 年 月 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)22位代碼）

所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制

（）

隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）

主管單位名稱(chēng)

服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)＋境外人員（）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 市 縣 號(hào)

組織機(jī)構(gòu)代碼 郵政編碼 聯(lián)系人 電 話 傳 真 姓名 性別 姓名 性別 法 主 出生年月 專(zhuān)業(yè) 出生年月 專(zhuān)業(yè) 定 要 代 職務(wù) 職稱(chēng) 負(fù) 職務(wù) 職稱(chēng) 表 責(zé) 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 人 人 身份證號(hào)碼 身份證號(hào)碼 建筑 建筑面積中 門(mén)診建 占地 平方米業(yè)務(wù)用房面積平方米筑面積平方米面積平方面積 資金總計(jì) 萬(wàn)元 固定資金 萬(wàn)元 流動(dòng)資金 萬(wàn)元 服務(wù)方式 □門(mén)診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他

床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目統(tǒng)計(jì)表 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭? 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注

□04.04

泌尿外科專(zhuān)業(yè) □01.預(yù)防保健科 □04.04.01 腎臟移植項(xiàng)目 □02.全科醫(yī)療科 □04.05 胸外科專(zhuān)業(yè) □04.05.01 肺臟移植項(xiàng)目 □03.內(nèi)科 □04.06 心臟大血管外科專(zhuān)業(yè) □03.01 呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □04.06.01 心臟移植項(xiàng)目 □03.02 消化內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □04.07 燒傷科專(zhuān)業(yè) □03.03 神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □04.08 整形外科專(zhuān)業(yè) □03.04 心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □04.09 其他 □03.05 血液內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □03.06 腎病學(xué)專(zhuān)業(yè) □05.婦產(chǎn)科 □03.07 內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) □05.01 婦科專(zhuān)業(yè) □03.08 免疫學(xué)專(zhuān)業(yè) □05.02 產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) □03.09 變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)業(yè) □05.03 計(jì)劃生育專(zhuān)業(yè)

□03.10 老年病專(zhuān)業(yè) □03.11 其他 □05.04 優(yōu)生學(xué)專(zhuān)業(yè) □05.05 生殖健康與不孕癥專(zhuān)業(yè) □04.外科 □05.06 其他 □04.01 普通外科專(zhuān)業(yè) □04.01.01 肝臟移植項(xiàng)目 □06.婦女保健科 □04.01.02

胰腺移植項(xiàng)目 □06.01 青春期保健專(zhuān)業(yè) □04.01.03 小腸移植項(xiàng)目 □06.02 圍產(chǎn)期保健專(zhuān)業(yè) □04.02 神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè) □06.03 更年期保健專(zhuān)業(yè) □04.03 骨科專(zhuān)業(yè) □06.04 婦女心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)

□06.05

婦女營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè) □07.12

其他

□06.06 其他 □08.小兒外科 □07.兒科 □08.01 小兒普通外科專(zhuān)業(yè) □07.01 新生兒專(zhuān)業(yè) □08.02 小兒骨科專(zhuān)業(yè) □07.02 小兒傳染病專(zhuān)業(yè) □08.03 小兒泌尿外科專(zhuān)業(yè) □07.03 小兒消化專(zhuān)業(yè) □08.04 小兒胸心外科專(zhuān)業(yè) □07.04 小兒呼吸專(zhuān)業(yè) □08.05 小兒神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè) □07.05

小兒心臟病專(zhuān)業(yè) □08.06

其他 □07.06

小兒腎病專(zhuān)業(yè) □09.兒童保健科 □07.07 小兒血液病專(zhuān)業(yè) □09.01

兒童生長(zhǎng)發(fā)育專(zhuān)業(yè) □07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè) □09.02

兒童營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè) □07.09 小兒內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) □09.03

兒童心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) □07.10 小兒遺傳病專(zhuān)業(yè) □09.04

兒童五官保健專(zhuān)業(yè) □07.11 小兒免疫專(zhuān)業(yè)

代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目

備注 □09.05 兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè) □12.11 口腔病理專(zhuān)業(yè) □09.06

其他 □12.12

預(yù)防口腔專(zhuān)業(yè) □10.眼科 □12.13 其他 □11.耳鼻咽喉科 □13.皮膚科 □11.01 耳科專(zhuān)業(yè) □13.01 皮膚病專(zhuān)業(yè) □11.02 鼻科專(zhuān)業(yè) □13.02 性傳播疾病專(zhuān)業(yè) □11.03 咽喉科專(zhuān)業(yè) □13.03 其他 □11.04 其他 □14.醫(yī)療美容科 □12.口腔科 □14.01 美容□14.02

美容牙科 □12.02

牙周病專(zhuān)業(yè) □14.03 美容皮膚科 □12.03 口腔粘膜病專(zhuān)業(yè) □14.04 美容中醫(yī)科

□12.04

兒童口腔專(zhuān)業(yè) □15.精神科 □12.05 口腔頜面外科專(zhuān)業(yè) □15.01 精神病專(zhuān)業(yè) □12.06 口腔修復(fù)專(zhuān)業(yè) □15.02 精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) □12.07

□15.03

藥物依賴(lài)專(zhuān)業(yè) □12.08

口腔種植專(zhuān)業(yè) □15.04

精神康復(fù)專(zhuān)業(yè) □12.09

口腔麻醉專(zhuān)業(yè) □15.05 社區(qū)防治專(zhuān)業(yè) □12.10 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè) □15.06 臨床心理專(zhuān)業(yè)

□15.07

司法精神專(zhuān)業(yè) □17.結(jié)核病科 □15.08 其他 □18.地方病科 □19.腫瘤科 □16.傳染科 □20.急診醫(yī)學(xué)科 □16.01 腸道傳染病專(zhuān)業(yè) □21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科 □16.02 呼吸道傳染病專(zhuān)業(yè) □22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 □16.03 肝炎專(zhuān)業(yè) □16.04 蟲(chóng)媒傳染病專(zhuān)業(yè) □23.職業(yè)病科 □16.05 動(dòng)物源性傳染病專(zhuān)業(yè) □23.01 職業(yè)中毒專(zhuān)業(yè) □16.06 蠕蟲(chóng)病專(zhuān)業(yè) □23.02 塵肺專(zhuān)業(yè) □16.07 其他 1

外科 □12.01

牙體牙髓病專(zhuān)業(yè)

口腔正畸專(zhuān)業(yè)

代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □23.03 放射病專(zhuān)業(yè) □32.01 X線診斷科專(zhuān)業(yè) □23.04 物理因素?fù)p傷專(zhuān)業(yè) □32.02 CT診斷專(zhuān)業(yè) □23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè) □32.03 磁共振成像診斷專(zhuān)業(yè) □23.06

其他 □32.04

核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè) □32.05 超聲診斷專(zhuān)業(yè) □24.臨終關(guān)懷科 □32.06 心電診斷專(zhuān)業(yè) □25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 □32.07 腦電及腦血流圖診斷專(zhuān)業(yè) □26.麻醉科 □32.08 神經(jīng)肌肉電圖專(zhuān)業(yè) □27.疼痛科 □32.09 介入放射學(xué)專(zhuān)業(yè) □28.重癥醫(yī)學(xué)科 □32.10

放射治療專(zhuān)業(yè) □30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 □32.11 其他 □30.01 臨床體液，血液專(zhuān)業(yè) □50.中醫(yī)科□30.02 臨床微生物學(xué)專(zhuān)業(yè) □50.01 內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □30.03 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè) □50.02 外科專(zhuān)業(yè) □30.04 臨床免疫、血清學(xué)專(zhuān)業(yè) □50.03 婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) □30.05 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專(zhuān)業(yè)□50.04 兒科專(zhuān)業(yè) □30.06 其他 □50.05 皮膚科專(zhuān)業(yè) □50.06 眼科專(zhuān)業(yè) □31.病理科 □50.07 耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè) □32.醫(yī)學(xué)影像科 □50.08 口腔科專(zhuān)業(yè)

□50.09

腫瘤科專(zhuān)業(yè) □51.民族醫(yī)學(xué)科 □50.10 骨傷科專(zhuān)業(yè) □51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) □50.11 肛腸科專(zhuān)業(yè) □51.02

藏醫(yī)學(xué) □50.12

老年病科專(zhuān)業(yè) □51.03 蒙醫(yī)學(xué) □50.13 針灸科專(zhuān)業(yè) □51.04 彝醫(yī)學(xué) □50.14 推拿科專(zhuān)業(yè) □51.05 傣醫(yī)學(xué) □50.15 康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè) □51.0 其他 □50.16 急診科專(zhuān)業(yè) □52.中西醫(yī)結(jié)合科 □50.17 預(yù)防保健科專(zhuān)業(yè) 無(wú)編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：□50.18 其他

人 員 情 況 統(tǒng) 計(jì) 表 其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 行政后勤 職工總數(shù)： 技術(shù)人員數(shù)： 人員數(shù)： 人員數(shù)： 中醫(yī)

主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師 醫(yī)生 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī) 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師

中藥劑師 中藥劑士 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 西藥 人員 檢驗(yàn) 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)士 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 護(hù)士 護(hù)理員 人員 放射技 主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技士 術(shù)人員 口腔技 主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技士 術(shù)人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)其中：營(yíng)養(yǎng)其中： 其他技師 助產(chǎn)士 其他技士 師 師 營(yíng)養(yǎng)士 其他衛(wèi) 技人員 其他初級(jí) 其中： 一技之長(zhǎng) 其他中醫(yī) 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學(xué)徒 研究

研究員 副研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 人員 教學(xué) 教授 助教 副教授 講師 人員

主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 助理醫(yī)師 西醫(yī)師 助理醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 管 中藥師 中藥士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 西藥師 西藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 理 護(hù)師 護(hù) 士 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 人 技師 技 士 主任技師 副主任技師 主管技師 中級(jí) 初級(jí) 其中：高級(jí) 其他技術(shù)人員 員 無(wú)職稱(chēng)人員 工程 高級(jí)工程師 工程師 技術(shù)員 助理工程師 技術(shù) 人員 高級(jí)會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 財(cái)會(huì) 助理會(huì)計(jì)師 人員 中級(jí)職稱(chēng)： 其他 高級(jí)職稱(chēng)： 康復(fù)治療 人員 工人： 人 員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生 村衛(wèi)生員：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員名錄

序執(zhí)業(yè)證 執(zhí)業(yè)證 醫(yī)師執(zhí)現(xiàn)注冊(cè)執(zhí)科室 姓名 職務(wù) 職稱(chēng) 備注 號(hào) 書(shū)名稱(chēng) 書(shū)編號(hào) 業(yè)范圍 業(yè)地點(diǎn) 注：藥師、技師不填寫(xiě)注冊(cè)情況。

儀 器 設(shè) 備 情 況 統(tǒng) 計(jì) 表

名 稱(chēng) 數(shù)量

名 稱(chēng) 數(shù)量(1)伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡(手術(shù)用)(2)核磁共振成像儀(MRI)（13）碎石機(jī) 大(3)全身CT（14）彩色多普勒成像儀 型（15）自動(dòng)生化分析儀(10(4)頭部CT 萬(wàn)元以上)儀（16）血液透析機(jī)(5)鈷一60治療機(jī) 器(6)加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備

設(shè)(7)500mA X光機(jī)（18）PET 備(8)800mA X光機(jī)（19）X刀(9)100mA以上X光機(jī)（20）超高速CT(UFCT)

（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療

(10)r一照相機(jī) 儀(11)體外循環(huán)機(jī) 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。普通設(shè)備名稱(chēng) 數(shù)量 普通設(shè)備名稱(chēng) 數(shù)量

上一年度業(yè)務(wù)工作概況

門(mén)診診療 急診診療平均開(kāi)放 實(shí)際占用 實(shí)際開(kāi)放 入院人次 出院人數(shù) 人次 人次 床位數(shù) 總床日數(shù) 總床日數(shù) 服 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平均床位使用率家庭病床務(wù) 出診人次 總床日數(shù) 次數(shù) 住院日（％）（張）量 國(guó)家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專(zhuān)項(xiàng) 捐款 貸款 其它 集資 補(bǔ)助 補(bǔ)助 收入 收入 經(jīng)常性撥款 專(zhuān)款 來(lái)源(萬(wàn)元)掛號(hào)費(fèi) 門(mén)診收 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 入分類(lèi)(萬(wàn)元)住院收 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 入分類(lèi)（萬(wàn)元）人員開(kāi)支 藥 品 設(shè) 備 消耗品大型儀維修 其他 支出 獎(jiǎng)金 離退休人購(gòu) 置 購(gòu) 置 購(gòu)置 器折舊 基本工資 補(bǔ)貼 員經(jīng)費(fèi)(萬(wàn)元)平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算機(jī) 口門(mén)診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁(yè)管理 口醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理 口營(yíng)養(yǎng)膳食管理 口科研項(xiàng)目管理 應(yīng)用 口后勤管理 口財(cái)務(wù)管理 口人事管理 口其他

校驗(yàn)期內(nèi)執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目、衛(wèi)生技術(shù)人員 及大型醫(yī)用設(shè)備等變更情況表

變更項(xiàng)目 變更內(nèi)容 備注 機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（含門(mén)牌號(hào)）所有制形式 機(jī)構(gòu)類(lèi)別 診療科目（含增設(shè)、注銷(xiāo)）

床位（含牙椅）法人代表主要負(fù)責(zé)人 經(jīng)營(yíng)性質(zhì) 衛(wèi)生技術(shù)人員 業(yè)務(wù)科室 大型醫(yī)用設(shè)備 其他

校驗(yàn)期內(nèi)接受衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況表 檢查檢查部門(mén) 指導(dǎo)結(jié)果 整改情況 日期

校驗(yàn)期內(nèi)醫(yī)療民事賠償（補(bǔ)償）情況（包括醫(yī)療事故）及衛(wèi)生技術(shù)人員 行政處罰情況表 醫(yī)療民事賠償時(shí)間 處理結(jié)果 行政處罰情況（補(bǔ)償）案由

提交材料及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)、接收人員意見(jiàn)

申請(qǐng)校驗(yàn)登記 提交材料 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申 請(qǐng)校驗(yàn)意見(jiàn) 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：

****年**月**日

上級(jí)主管部

門(mén)簽署意見(jiàn) 年 月 日

校 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 驗(yàn) 年度校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年 月 日 結(jié) 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）： 合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 論 暫緩原因： 登 1.不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 2.評(píng)審不合格 記 3.未參加評(píng)審 事 4.為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開(kāi)放 項(xiàng) 5.發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6.使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱(chēng) 7.限期改正期間 8.違反《條例》、《細(xì)則》和《衛(wèi)生部實(shí)施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉辦法》 其他條款 校（簽名）

年 月 日 接收人員 意見(jiàn) 簽字：

驗(yàn)機(jī)關(guān)

（章）經(jīng)辦人

主 審 人 意見(jiàn)： 簽字： 年 月

日 分管領(lǐng) 導(dǎo)意見(jiàn)： 簽字： 年 月 日 備注：

第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)

附表14

批準(zhǔn)文號(hào)：

字（）第 號(hào) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)單位（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期 年 月 日 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

附表14—1—1 填 表 說(shuō) 明

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》時(shí)專(zhuān)用。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱(chēng)代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。

3、附表14-2隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

5、附表14-2服務(wù)對(duì)象：填寫(xiě)要求同4。

6、附表14-2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的；填寫(xiě)其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人情況，只能填一個(gè)。

7、附表14-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報(bào)。

8、附表14-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門(mén)診”字樣。

9、附表14-3只展專(zhuān)科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專(zhuān)科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專(zhuān)科病名稱(chēng)，如頸椎病專(zhuān)科診療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專(zhuān)科”。

10、附表14-4在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

11、附表14-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

12、附表14-4-1人員分類(lèi)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升，技術(shù)職稱(chēng)與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專(zhuān)業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。

13、附表14-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”，“西醫(yī)醫(yī)生”，“中藥人員”，“西藥人員”，“檢驗(yàn)人員”，“護(hù)理人員”，“放射技術(shù)人員”，“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表14-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會(huì)人員”及“其他人員”之和。14.附表14-4-1 具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱(chēng)的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫(xiě)“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱(chēng)的中醫(yī)?！捌渌跫?jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15.附表14-4-2 管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱(chēng)分類(lèi)計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。16.附表14-4 其他人員；指原在大專(zhuān)院校，中專(zhuān)學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專(zhuān)業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。

附表14—1—2 17.附表14-4 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。18.附表14-5 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。19.附表14-6 出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。20.附表14-6平均開(kāi)放病床數(shù)，以及實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。21.附表14-6 實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)”出院者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。22.附表14-6 實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病房，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。23.附表14-6 出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無(wú)病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。24.附表14-6 出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù)

出院人數(shù) 25.附表14-6 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式： 出院人數(shù) 平均開(kāi)放病床數(shù) 26.附表14-6 床位使用率計(jì)算公式： 實(shí)際占用總床日數(shù) 實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù) 27.附表14-6平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù) 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。28.附表14-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）/ 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。29.附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）/ 住院者平均住院日

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況 附表14-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 開(kāi)業(yè)日期 年

月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他

（）隸屬關(guān)系

（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬

（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱(chēng) 服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 □□□□□□電話 傳真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 主法出生年月 專(zhuān)業(yè) 出生年月 專(zhuān)業(yè) 要定負(fù)代表責(zé)職務(wù) 職稱(chēng) 職務(wù) 職稱(chēng) 人 人 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地 建筑 建筑面積中 面積平方米 業(yè)務(wù)用房面積平方米 面積平方米 資金總計(jì) 萬(wàn)元 流動(dòng)資金 萬(wàn)元 固定資金 萬(wàn)元 服務(wù)方式 □門(mén)診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注

診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 附表14-3-1 請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭? 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 01 預(yù)防保健科

06

婦女保健科 06.01 青春期保健專(zhuān)業(yè) 02 全科醫(yī)療科 06.02 圍產(chǎn)期保健專(zhuān)業(yè) 06.03 更年期保健專(zhuān)業(yè) 03 內(nèi)科 06.04 婦女心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) 03.01 呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 06.05 婦女營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè) 03.02 消化內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 03.03 神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 03.04 心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 07 兒科 03.05 血液內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 07.01 新生兒專(zhuān)業(yè) 03.06 腎病學(xué)專(zhuān)業(yè) 07.02 小兒傳染病專(zhuān)業(yè) 03.07 內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) 07.03 小兒消化專(zhuān)業(yè) 03.08 免疫學(xué)專(zhuān)業(yè) 07.04 小兒呼吸專(zhuān)業(yè) 03.09 變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)業(yè) 07.05 小兒心臟病專(zhuān)業(yè) 03.10 老年病專(zhuān)業(yè) 07.06 小兒腎病專(zhuān)業(yè) 03.12 重癥監(jiān)護(hù)(內(nèi)科)07.07 小兒血液病專(zhuān)業(yè) 07.08 小兒神經(jīng)病專(zhuān)業(yè) 04 外科 07.09 小兒內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) 04.01 普通外科專(zhuān)業(yè) 07.10 小兒遺傳病專(zhuān)業(yè) 04.02 神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè) 07.11 小兒免疫專(zhuān)業(yè) 04.03 骨科專(zhuān)業(yè) 04.04 泌尿外科專(zhuān)業(yè) 04.05 胸外科專(zhuān)業(yè) 08 小兒外科 04.06 心臟大血管外科專(zhuān)業(yè) 08.01 小兒普通外科專(zhuān)業(yè) 04.07 燒傷科專(zhuān)業(yè) 08.02 小兒骨科專(zhuān)業(yè) 04.08 整形外科專(zhuān)業(yè) 08.03 小兒泌尿外科專(zhuān)業(yè)

04.10 重癥監(jiān)護(hù)(外科)08.04 小兒胸外科專(zhuān)業(yè) 08.05 小兒神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè) 05 婦科 05.01 婦科專(zhuān)業(yè) 05.02 產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) 09 兒童保健科 05.03 計(jì)劃生育專(zhuān)業(yè)

09.01

兒童生長(zhǎng)發(fā)育專(zhuān)業(yè)

05.04

優(yōu)生學(xué)專(zhuān)業(yè) 09.02

兒童營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)

05.05

生殖健康與不孕癥專(zhuān)業(yè) 09.03 兒童心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) 09.04 兒童五官保健專(zhuān)業(yè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報(bào)表 附表14-3-2 請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 09.05 兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè)

傳染病科 16.01 腸道傳染病專(zhuān)業(yè) 16.02 呼吸道傳染病專(zhuān)業(yè) 10 眼科 16.03 肝炎專(zhuān)業(yè) 16.04 蟲(chóng)媒傳染病專(zhuān)業(yè) 11 耳鼻喉科 16.05 動(dòng)物源性傳染病專(zhuān)業(yè) 11.01 耳科專(zhuān)業(yè) 16.06 蠕蟲(chóng)病專(zhuān)業(yè)

11.02

鼻科專(zhuān)業(yè)

11.03

咽喉科專(zhuān)業(yè) 17 結(jié)核病科 12 口腔科 18 地方病科 12.01 口腔內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 12.02 口腔額面外科專(zhuān)業(yè) 19 腫瘤科 12.03 正畸專(zhuān)業(yè) 12.04 口腔修復(fù)專(zhuān)業(yè) 20 急診醫(yī)學(xué)科

12.05

口腔預(yù)防保健專(zhuān)業(yè)

康復(fù)醫(yī)學(xué)科

皮膚科

13.01

皮膚病專(zhuān)業(yè)

運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

13.02

性傳播疾病專(zhuān)業(yè) 23 職業(yè)病科 14 醫(yī)療美容科 23.01 職業(yè)中毒專(zhuān)業(yè) 14.01 美容外科 23.02 塵肺專(zhuān)業(yè) 14.02 美容牙科 23.03 放射病專(zhuān)業(yè) 14.03 美容皮膚科 23.04 物理因素?fù)p傷專(zhuān)業(yè) 14.04 美容中醫(yī)科 23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè) 15 精神科 15.01 精神病專(zhuān)業(yè) 15.02 精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) 24 臨終關(guān)懷科 15.03 藥物依賴(lài)專(zhuān)業(yè) 15.04 精神康復(fù)專(zhuān)業(yè) 25 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 15.05 社區(qū)防治專(zhuān)業(yè) 15.06 臨床心理專(zhuān)業(yè) 26 麻醉科 15.07 司法精神專(zhuān)業(yè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報(bào)表 附表14-3-3 請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 30 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 50.04 兒科專(zhuān)業(yè) 30.01 臨床體液、血液專(zhuān)業(yè) 50.05 皮膚科專(zhuān)業(yè) 30.02 臨床微生物學(xué)專(zhuān)業(yè) 50.06 眼科專(zhuān)業(yè) 30.03 臨床生化檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè) 50.07 耳鼻喉科專(zhuān)業(yè) 30.04 臨床免疫、血清學(xué)專(zhuān)業(yè) 50.08 口腔科專(zhuān)業(yè) 50.09 腫瘤科專(zhuān)業(yè) 50.10 骨傷科專(zhuān)業(yè) 31 病理科 50.11 肛腸科專(zhuān)業(yè) 50.12 老年病科專(zhuān)業(yè) 32 醫(yī)學(xué)影像科 50.13 針炙科專(zhuān)業(yè) 32.01 X 線診斷專(zhuān)業(yè) 50.14 推拿科專(zhuān)業(yè) 32.02 C T 診斷專(zhuān)業(yè) 50.15

康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)

32.03

磁共振成像診斷專(zhuān)業(yè) 50.16 急診科專(zhuān)業(yè) 32.04 核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè) 50.17 預(yù)防保健科專(zhuān)業(yè) 32.05 超聲診斷專(zhuān)業(yè) 32.06 心電診斷專(zhuān)業(yè) 32.07 腦電及腦血流圖診斷專(zhuān)業(yè) 51 民族醫(yī)學(xué)科 32.08 神經(jīng)肌肉電圖專(zhuān)業(yè) 51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) 32.09 介入放射學(xué)專(zhuān)業(yè) 51.02 藏醫(yī)學(xué) 32.10 放射治療專(zhuān)業(yè)

51.03

蒙醫(yī)學(xué) 51.04 彝醫(yī)學(xué) 51.05 傣醫(yī)學(xué) 50 中醫(yī)科 52 中西醫(yī)結(jié)合科 50.01 內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 50.02 外科專(zhuān)業(yè) 61 重癥監(jiān)護(hù)室(綜合)50.03 婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) 99 管理科室 99.01 感染(管理)科

人 員 情 況

（一）附表14-4-1 職工 其 中 衛(wèi) 生 其

他技術(shù) 行政后勤 ： ： ： ： 總數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人 員 數(shù) 人 員 數(shù) 中醫(yī) 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī) 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗(yàn) 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢 驗(yàn) 師 檢驗(yàn)士 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 護(hù)理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中：營(yíng)養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中： 其他 營(yíng)養(yǎng)士 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級(jí)衛(wèi)技人員 其中： 一技之長(zhǎng) 中醫(yī)學(xué)徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 人員 教學(xué) 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員

人 員 情 況

（二）附表14-4-2 主任中醫(yī)師 副主任中

醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術(shù)人員 其中：高級(jí) 中級(jí) 初級(jí) 無(wú)職稱(chēng)人員 工程高級(jí)工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級(jí)會(huì)計(jì)師 會(huì) 計(jì) 師 助理會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 財(cái)會(huì) 人員 高級(jí)職稱(chēng)： 中 級(jí) 職 稱(chēng)： 其他人員 工 人： 康復(fù)治療人員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 村衛(wèi)生員：

儀 器 設(shè) 備 情 況附表14-5 數(shù)量 名 稱(chēng) 名 稱(chēng) 數(shù)量

（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（13）碎石機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）

（14）彩色多普勒成像儀（3）全身CT 大（4）頭部CT（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）型（5）鈷-60治療機(jī)（16）血液透析機(jī) 儀（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備

器（7）500mA X光機(jī)（18）PET 設(shè)（8）800mA X光機(jī)（19）X到 備

（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光機(jī)

（10）r 照相機(jī)

（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀

（11）體外循環(huán)機(jī)

普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。

普通設(shè)備附頁(yè)

普通設(shè)備名稱(chēng) 數(shù)量 普通設(shè)備名稱(chēng) 數(shù)量

上一業(yè)務(wù)工作概況 附表14—6

門(mén)診治療 入 院 出 院平均開(kāi)放 實(shí)際占用總床急診診療 實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)

人 次 人 次 人 數(shù) 床位數(shù) 日數(shù) 人 次 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數(shù) 次 數(shù) 均住院日（張）量 國(guó)家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專(zhuān)項(xiàng) 集 捐 貸 款 其它 收入 經(jīng)常性撥款 專(zhuān)款 收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助資款 來(lái)源（萬(wàn)元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號(hào)費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 門(mén)診 收入分類(lèi)（萬(wàn)元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 住院 收入分類(lèi)（萬(wàn)元）人 員 開(kāi) 支 消耗 大型 藥品 設(shè)備 維支 出 品 儀器 其他 離退休人購(gòu)置 購(gòu)置 修 基本工資 資金補(bǔ)貼 購(gòu)置 折舊 員經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□ 門(mén)診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁(yè)管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 計(jì)算機(jī) □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營(yíng)養(yǎng)膳食管理 □ 科研項(xiàng)目管理 應(yīng) 用 □ 后勤管理 □ 財(cái)務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他

提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)、校驗(yàn)人員意見(jiàn)附表14—7 1．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)》（）2．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（）申請(qǐng)校驗(yàn)登記

提交的文件、證 件 3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證明（）4．財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告（驗(yàn)資證明）

（）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申

請(qǐng)校驗(yàn)意見(jiàn)

法定代表人

****年**月**日

上級(jí)主管部

門(mén)簽署意見(jiàn)

年 月 日 審查（調(diào)查核 實(shí)）人員意見(jiàn)

簽字 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng) 附表14—8

校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1． 不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 2． 評(píng)審不合格 3． 未參加評(píng)審 4． 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開(kāi)放 5． 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6． 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱(chēng) 7． 限期改正期間 8． 違反《條例》、《細(xì)則》 校驗(yàn)機(jī)關(guān)

（章）經(jīng)辦人

（簽名）

主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn) 簽字： 年 月 日 局長(zhǎng)核批 簽字： 年 月 日備注：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況

日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 校驗(yàn)公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注 附表14—9 校驗(yàn)文號(hào) 校驗(yàn)日期 辦理人簽字：

第三篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)

` 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請(qǐng) 書(shū) 申請(qǐng)單位

（章）法定代表人（章）主要負(fù)責(zé)人

（章）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申 請(qǐng) 日 期 年 月 日 1

附表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（）（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）股份合作制（6）聯(lián)營(yíng)（7）有限責(zé)任公司（8）股份有限公司（9）其他內(nèi)資 隸屬關(guān)系（）（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 主管單位名稱(chēng) 服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 郵政編碼 電話 傳真 法主姓名 姓名 定要職務(wù) 職務(wù) 代負(fù)表責(zé)身份證號(hào) 身份證號(hào) 人 人 2業(yè)務(wù)用房面積 m 是否開(kāi)展靜脈用藥業(yè)務(wù) □是 □否 注冊(cè)資金 萬(wàn)元 固定資金 萬(wàn)元 流動(dòng)資金 萬(wàn)元 服務(wù)方式 門(mén)診□ 急診□ 住院□ 家庭病床□ 巡診□ 其他□ 床位數(shù) 牙椅數(shù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別（）（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)（綜合）醫(yī)院（3）中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院（4）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（5）民族醫(yī)院（6）口腔醫(yī)院（7）眼科醫(yī)院（8）耳鼻喉科醫(yī)院（9）腫瘤醫(yī)院（10）心血管醫(yī)院（11）胸科醫(yī)院（12）血液病醫(yī)院（13）婦產(chǎn)（科）醫(yī)院（14）兒童醫(yī)院（15）精神病醫(yī)院（16）傳染病醫(yī)院（17）皮膚病醫(yī)院（18）結(jié)核病醫(yī)院（19）麻風(fēng)病醫(yī)院（20）職業(yè)病醫(yī)院（21）骨科醫(yī)院（22）康復(fù)醫(yī)院（23）整形外科醫(yī)院（24）美容醫(yī)院（25）其他專(zhuān)科醫(yī)院（26）療養(yǎng)院（27）護(hù)理院（28）護(hù)理站（29）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（30）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（31）街道衛(wèi)生院（32）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(33)綜合門(mén)診部（34）中醫(yī)門(mén)診（35）中西醫(yī)門(mén)診（36）民族門(mén)診部（37）普通專(zhuān)科門(mén)診部（38）口腔門(mén)診部（39）眼科門(mén)診部（40）醫(yī)療美容門(mén)診部（41）精神衛(wèi)生診部（42）其他專(zhuān)科門(mén)診部（43）普通診所（44）中醫(yī)診所

（45）中西醫(yī)結(jié)合診所（46）民族醫(yī)診所（47）口腔診所（48）醫(yī)療美容診所（49）精神衛(wèi)生診所（50）其他診所（51）衛(wèi)生所（室）（52）醫(yī)務(wù)室（53）中小學(xué)衛(wèi)生保健所（54）村衛(wèi)生室（55）衛(wèi)生站（56）急救中心（57）急救站（58）婦幼保健院（59）婦幼保健所（60）婦幼保健站（61）職業(yè)病防治所(62)臨床檢驗(yàn)中心（63）臨床檢驗(yàn)所

醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)（）（1）政府辦非營(yíng)利性（2）非政府辦非營(yíng)利性（3）營(yíng)利性 附表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)劃“√” 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預(yù)防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫(yī)學(xué)科 □ 07.01 新生兒專(zhuān)業(yè) □ 03． 內(nèi)科 □ 07.02 小兒傳染病專(zhuān)業(yè) □ 03.01 呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ 07.03 小兒消化專(zhuān)業(yè) □ 03.02 消化內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ 07.04 小兒呼吸專(zhuān)業(yè)

□ 03.03 神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)

□ 07.05 小兒心臟病專(zhuān)業(yè)

□ 03.04 心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)

□ 07.06 小兒腎病專(zhuān)業(yè)

□ 03.05 血液內(nèi)科專(zhuān)業(yè)

□ 07.07 小兒血液病專(zhuān)業(yè) □ 03.06 腎病學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 03.07 內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) □ 07.09 小兒內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) □ 03.08 免疫學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 07.10 小兒遺傳病專(zhuān)業(yè) □ 03.09 變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)業(yè) □ 07.11 小兒免疫專(zhuān)業(yè) □ 03.10 老年病專(zhuān)業(yè) □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小兒外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小兒普通外科專(zhuān)業(yè)

□ 04.01 普通外科專(zhuān)業(yè)

□ 08.02 小兒骨科專(zhuān)業(yè)

□ 04.01.01 肝臟移植項(xiàng)目 □ 08.03 小兒泌尿外科專(zhuān)業(yè) □ 04.01.02 胰腺移植項(xiàng)目 □ 08.04 小兒胸心外科專(zhuān)業(yè) □ 04.01.03 小腸移植項(xiàng)目 □ 08.05 小兒神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè) □ 04.02 神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè) □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科專(zhuān)業(yè) □ 09.兒童保健科 □ 04.04 泌尿外科專(zhuān)業(yè) □ 09.01 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專(zhuān)業(yè) □ 04.04.01 腎臟移植項(xiàng)目 □ 09.02 兒童營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè) □ 04.05 胸外科專(zhuān)業(yè) □ 09.03 兒童心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) □ 04.05.01 肺臟移植項(xiàng)目 □ 09.04 兒童五官保健專(zhuān)業(yè) □ 04.06 心臟大血管外科專(zhuān)業(yè)

□ 09.05 兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè)

□ 04.06.01 心臟移植項(xiàng)目

□ 09.06 其他 □ 04.07 燒傷科專(zhuān)業(yè) □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科專(zhuān)業(yè) □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科專(zhuān)業(yè) □ 05． 婦產(chǎn)科 □ 11.02 鼻科專(zhuān)業(yè) □ 05.01 婦科專(zhuān)業(yè) □ 11.03 咽喉科專(zhuān)業(yè) □ 05.02 產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) □ 11.04 其他 □ 05.03 計(jì)劃生育專(zhuān)業(yè) □ 12.口腔科 □ 05.04 優(yōu)生學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 12.01 牙體牙髓病專(zhuān)業(yè)

□ 05.05 生殖健康與不孕癥專(zhuān)業(yè)

□ 12.02

牙周病專(zhuān)業(yè)

□ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病專(zhuān)業(yè) □ 06． 婦女保健科 □ 12.04 兒童口腔專(zhuān)業(yè) □ 06.01 青春期保健專(zhuān)業(yè) □ 12.05 口腔頜面外科專(zhuān)業(yè) □ 06.02 圍產(chǎn)期保健專(zhuān)業(yè) □ 12.06 口腔修復(fù)專(zhuān)業(yè) □ 06.03 更年期保健專(zhuān)業(yè) □ 12.07 口腔正畸專(zhuān)業(yè) □ 06.04 婦女心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) □ 12.08 口腔種植專(zhuān)業(yè) □ 06.05 婦女營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè) □ 12.09 口腔麻醉專(zhuān)業(yè) □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)專(zhuān)業(yè) 3

代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 12.11 口腔病理專(zhuān)業(yè) □ 30． 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科

□ 12.12 預(yù)防口腔專(zhuān)業(yè) □ 30.01 臨床體液、血液專(zhuān)業(yè) □ 12.13 其他 □ 30.02 臨床微生物學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 13.皮膚科

□ 30.03 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè) □ 13.01 皮膚病專(zhuān)業(yè) □ 30.04 臨床免疫、血清學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 13.02 性傳播疾病專(zhuān)業(yè) □ 30.05 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.醫(yī)療美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科專(zhuān)業(yè) □ 32． 醫(yī)學(xué)影像科

□ 14.02 美容牙科專(zhuān)業(yè) □ 32.01 X線診斷專(zhuān)業(yè) □ 14.03 美容皮膚科專(zhuān)業(yè) □ 32.02 CT診斷專(zhuān)業(yè) □ 14.04 美容中醫(yī)科專(zhuān)業(yè) □ 32.03 磁共振成像診斷專(zhuān)業(yè) □ 15.精神科

□ 32.04 核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 15.01 精神病專(zhuān)業(yè) □ 32.05 超聲診斷專(zhuān)業(yè) □ 15.02 精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) □ 32.06 心電診斷專(zhuān)業(yè) □ 15.03 藥物依賴(lài)專(zhuān)業(yè) □ 32.07 腦電及腦血流圖診斷專(zhuān)業(yè) □ 15.04 精神康復(fù)專(zhuān)業(yè) □ 32.08 神經(jīng)肌肉電圖專(zhuān)業(yè) □ 15.05 社區(qū)防治專(zhuān)業(yè) □ 32.09 介入放射學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 15.06 臨床心理專(zhuān)業(yè) □ 32.10 放射治療專(zhuān)業(yè) □ 15.07 司法精神專(zhuān)業(yè) □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 □ 50． 中醫(yī)科

□ 16． 傳染科

□ 50.01 內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ 16.01 腸道傳染病專(zhuān)業(yè) □ 50.02 外科專(zhuān)業(yè) □ 16.02 呼吸道傳染病專(zhuān)業(yè) □ 50.03 婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) □ 16.03 肝炎專(zhuān)業(yè) □ 50.04 兒科專(zhuān)業(yè) □ 16.04 蟲(chóng)媒傳染病專(zhuān)業(yè) □ 50.05 皮膚科專(zhuān)業(yè) □ 16.05 動(dòng)物源性傳染病專(zhuān)業(yè) □ 50.06 眼科專(zhuān)業(yè) □ 16.06 蠕蟲(chóng)病專(zhuān)業(yè) □ 50.07 耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè) □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科專(zhuān)業(yè)

□ 17． 結(jié)核病科

□ 50.09

腫瘤科專(zhuān)業(yè)

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨傷科專(zhuān)業(yè) □ 19． 腫瘤科

□ 50.11 肛腸科專(zhuān)業(yè) □ 20． 急診醫(yī)學(xué)科

□ 50.12 老年病科專(zhuān)業(yè) □ 21． 康復(fù)醫(yī)學(xué)科

□ 50.13 針灸科專(zhuān)業(yè) □ 22． 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

□ 50.14 推拿科專(zhuān)業(yè) □ 23． 職業(yè)病科

□ 50.15

康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)

□ 23.01

職業(yè)中毒專(zhuān)業(yè)

□ 50.16

急診科專(zhuān)業(yè)

□ 23.02 塵肺專(zhuān)業(yè) □ 50.17 預(yù)防保健科專(zhuān)業(yè) □ 23.03 放射病專(zhuān)業(yè) □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素?fù)p傷專(zhuān)業(yè) □ 51． 民族醫(yī)學(xué)科

□ 23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè) □ 51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) □ 23.06 其他 □ 51.02 藏醫(yī)學(xué) □ 24． 臨終關(guān)懷科

□ 51.03 蒙醫(yī)學(xué) □ 25． 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科

□ 51.04 彝醫(yī)學(xué)

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣醫(yī)學(xué)

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重癥醫(yī)學(xué)科

□ 52． 中西醫(yī)結(jié)合科 4

附表3衛(wèi)生技術(shù)人員名錄 姓名 職稱(chēng) 執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào) 執(zhí)業(yè)地點(diǎn) 執(zhí)

業(yè)

范

圍

注：

1、請(qǐng)?zhí)顚?xiě)所有在崗衛(wèi)技人員信息，此頁(yè)不夠可復(fù)印。

2、檢驗(yàn)、藥、技人員不用填注冊(cè)情況。5

附表4儀器設(shè)備情況表 名稱(chēng) 數(shù)量 名稱(chēng) 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?0）У—照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機(jī) 大（5）鈷—60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀 型（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)儀

（6）加速器 元以上）器 設(shè)（7）500mA X光機(jī)（16）血液透析機(jī) 備（8）800mA X光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA 以上X光機(jī) 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè) 6

附表5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng) 校驗(yàn)意見(jiàn) 簽字： 年 月 日 本單位（本人）承諾對(duì)所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng) 校驗(yàn)承諾書(shū) 承諾人： 年 月 日 上級(jí)主管部門(mén) 意見(jiàn) 評(píng)審日期： 年 月 日 評(píng)審結(jié)論： 合格（）不合格（）審查人員 意見(jiàn) 7

2011校驗(yàn)結(jié)果（劃√）合格（）不合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：

1、不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》

2、評(píng)審不合格

3、未參加評(píng)審

4、為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開(kāi)放

5、發(fā)布非法醫(yī)療廣告

6、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱(chēng)

7、限期改正期間違反《條例》、《細(xì)則》和《衛(wèi)生部實(shí)施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉辦法》其他條款 再次校驗(yàn)日期 年 月 日 再次校驗(yàn)結(jié)論 合格（）不合格（）校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）處室意見(jiàn) 簽字 年

月

日

主管領(lǐng)導(dǎo)

意見(jiàn) 簽字 年

月

日

局長(zhǎng)核批 簽字 年 月 日 8 附表6校驗(yàn) 核準(zhǔn)登記事項(xiàng)

執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別 所有制形式 名稱(chēng) 地址 法定代表人 主要負(fù)責(zé)人 注冊(cè)資金 郵政編碼 服務(wù)對(duì)象 經(jīng)營(yíng)性質(zhì)分類(lèi) 診療科目 床位數(shù) 牙椅數(shù) 有效期 靜脈用藥登記 同意□ 不同意□ 9

附表6醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目核定表 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預(yù)防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫(yī)學(xué)科 □ 07.01 新生兒專(zhuān)業(yè) □ 03． 內(nèi)科 □ 07.02 小兒傳染病專(zhuān)業(yè) □ 03.01 呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ 07.03 小兒消化專(zhuān)業(yè) □ 03.02 消化內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ 07.04 小兒呼吸專(zhuān)業(yè) □ 03.03 神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ 07.05 小兒心臟病專(zhuān)業(yè) □ 03.04 心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ 07.06 小兒腎病專(zhuān)業(yè) □ 03.05 血液內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ 07.07 小兒血液病專(zhuān)業(yè) □ 03.06 腎病學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 03.07 內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) □ 07.09 小兒內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) □ 03.08 免疫學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 07.10 小兒遺傳病專(zhuān)業(yè) □ 03.09 變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)業(yè) □ 07.11 小兒免疫專(zhuān)業(yè) □ 03.10 老年病專(zhuān)業(yè) □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小兒外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小兒普通外科專(zhuān)業(yè) □ 04.01 普通外科專(zhuān)業(yè) □ 08.02 小兒骨科專(zhuān)業(yè) □ 04.01.01 肝臟移植項(xiàng)目 □ 08.03 小兒泌尿外科專(zhuān)業(yè) □ 04.01.02 胰腺移植項(xiàng)目 □ 08.04 小兒胸心外科專(zhuān)業(yè) □ 04.01.03 小腸移植項(xiàng)目 □ 08.05 小兒神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè) □ 04.02 神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè) □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科專(zhuān)業(yè) □ 09.兒童保健科 □ 04.04 泌尿外科專(zhuān)業(yè) □ 09.01 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專(zhuān)業(yè) □ 04.04.01 腎臟移植項(xiàng)目 □ 09.02 兒童營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè) □ 04.05 胸外科專(zhuān)業(yè) □ 09.03 兒童心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) □ 04.05.01 肺臟移植項(xiàng)目 □ 09.04 兒童五官保健專(zhuān)業(yè) □ 04.06 心臟大血管外科專(zhuān)業(yè) □ 09.05 兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè) □ 04.06.01 心臟移植項(xiàng)目 □ 09.06 其他 □ 04.07 燒傷科專(zhuān)業(yè) □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科專(zhuān)業(yè) □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科專(zhuān)業(yè) □ 05． 婦產(chǎn)科 □ 11.02 鼻科專(zhuān)業(yè) □ 05.01 婦科專(zhuān)業(yè) □ 11.03 咽喉科專(zhuān)業(yè) □ 05.02 產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) □ 11.04 其他 □ 05.03 計(jì)劃生育專(zhuān)業(yè) □ 12.口腔科 □ 05.04 優(yōu)生學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 12.01 牙體牙髓病專(zhuān)業(yè) □ 05.05 生殖健康與不孕癥專(zhuān)業(yè) □ 12.02 牙周病專(zhuān)業(yè) □ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病專(zhuān)業(yè) □ 06． 婦女保健科 □ 12.04 兒童口腔專(zhuān)業(yè) □ 06.01 青春期保健專(zhuān)業(yè) □ 12.05 口腔頜面外科專(zhuān)業(yè) □ 06.02 圍產(chǎn)期保健專(zhuān)業(yè) □ 12.06 口腔修復(fù)專(zhuān)業(yè) □ 06.03 更年期保健專(zhuān)業(yè) □ 12.07 口腔正畸專(zhuān)業(yè) □ 06.04 婦女心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) □ 12.08 口腔種植專(zhuān)業(yè) □ 06.05 婦女營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè) □ 12.09 口腔麻醉專(zhuān)業(yè) □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)專(zhuān)業(yè) 10

代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 12.11 口腔病理專(zhuān)業(yè) 30． 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科

□ □ 12.12 預(yù)防口腔專(zhuān)業(yè) 30.01 臨床體液、血液專(zhuān)業(yè) □ □ 12.13 其他 30.02 臨床微生物學(xué)專(zhuān)業(yè) □ □ 13.皮膚科

□ 30.03 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè) □ 13.01 皮膚病專(zhuān)業(yè) □ 30.04 臨床免疫、血清學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 13.02 性傳播疾病專(zhuān)業(yè) □ 30.05 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.醫(yī)療美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科專(zhuān)業(yè) □ 32． 醫(yī)學(xué)影像科

□ 14.02 美容牙科專(zhuān)業(yè) □ 32.01 X線診斷專(zhuān)業(yè) □ 14.03 美容皮膚科專(zhuān)業(yè) □ 32.02 CT診斷專(zhuān)業(yè) □ 14.04 美容中醫(yī)科專(zhuān)業(yè) □ 32.03 磁共振成像診斷專(zhuān)業(yè) □ 15.精神科

□ 32.04 核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 15.01 精神病專(zhuān)業(yè) □ 32.05 超聲診斷專(zhuān)業(yè) □ 15.02 精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) □ 32.06 心電診斷專(zhuān)業(yè) □ 15.03 藥物依賴(lài)專(zhuān)業(yè) □ 32.07 腦電及腦血流圖診斷專(zhuān)業(yè) □ 15.04 精神康復(fù)專(zhuān)業(yè) □ 32.08 神經(jīng)肌肉電圖專(zhuān)業(yè) □ 15.05 社區(qū)防治專(zhuān)業(yè) □ 32.09 介入放射學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 15.06 臨床心理專(zhuān)業(yè) □ 32.10 放射治療專(zhuān)業(yè) □ 15.07 司法精神專(zhuān)業(yè) □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 50． 中醫(yī)科

□ □ 16． 傳染科 50.01 內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ □ 16.01 腸道傳染病專(zhuān)業(yè) 50.02 外科專(zhuān)業(yè) □ □ 16.02 呼吸道傳染病專(zhuān)業(yè) □ 50.03 婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) □ 16.03 肝炎專(zhuān)業(yè) □ 50.04 兒科專(zhuān)業(yè) □ 16.04 蟲(chóng)媒傳染病專(zhuān)業(yè) □ 50.05 皮膚科專(zhuān)業(yè) □ 16.05 動(dòng)物源性傳染病專(zhuān)業(yè) □ 50.06 眼科專(zhuān)業(yè) □ 16.06 蠕蟲(chóng)病專(zhuān)業(yè) □ 50.07 耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè) □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科專(zhuān)業(yè)

□ 17． 結(jié)核病科

□ 50.09

腫瘤科專(zhuān)業(yè)

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨傷科專(zhuān)業(yè) □ 19． 腫瘤科

□ 50.11 肛腸科專(zhuān)業(yè) 20． 急診醫(yī)學(xué)科

□ 50.12 老年病科專(zhuān)業(yè) □ 21． 康復(fù)醫(yī)學(xué)科

□ 50.13 針灸科專(zhuān)業(yè) □ 22． 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

□ 50.14 推拿科專(zhuān)業(yè) □ □ 23． 職業(yè)病科

□ 50.15

康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)

□ 23.01

職業(yè)中毒專(zhuān)業(yè)

□ 50.16

急診科專(zhuān)業(yè)

□ 23.02 塵肺專(zhuān)業(yè) □ 50.17 預(yù)防保健科專(zhuān)業(yè) □ 23.03 放射病專(zhuān)業(yè) □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素?fù)p傷專(zhuān)業(yè) □ 51． 民族醫(yī)學(xué)科

□ 23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè) □ 51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) □ 23.06 其他 □ 51.02 藏醫(yī)學(xué) □ 24． 臨終關(guān)懷科

□ 51.03 蒙醫(yī)學(xué) □ 25． 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科

□ 51.04 彝醫(yī)學(xué)

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣醫(yī)學(xué)

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重癥醫(yī)學(xué)科

□ 52． 中西醫(yī)結(jié)合科 11

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況

校驗(yàn)文號(hào) 辦理人簽字 日 期 受理人簽字 日 期 領(lǐng)證人簽字 日 期 歸 檔 情 況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 校驗(yàn)公告

刊登情況

記

錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注 12

第四篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)(2016)

醫(yī) 療 機(jī)

構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請(qǐng) 書(shū)

申請(qǐng)單位（章）

法定代表人（章）

（主要負(fù)責(zé)人）

登記號(hào)

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）

申請(qǐng)日期 年 月 日 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生

育委員會(huì)制

填 表 說(shuō) 明

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》專(zhuān)用。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱(chēng)代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。

3、附表14-2隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

5、附表14-2服務(wù)對(duì)象：填寫(xiě)要求同4。

6、附表14-2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者：只填寫(xiě)其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。

7、附表14-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。

8、附表14-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目：為劃分二級(jí)學(xué)科的（專(zhuān)業(yè)組），指天報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門(mén)診”字樣

9、附表14-3只開(kāi)展專(zhuān)科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專(zhuān)科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專(zhuān)科病名稱(chēng)，如頸椎病專(zhuān)科診療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專(zhuān)科”。

10、附表14-4在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

11、附表14-4-1 職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工、計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

12、附表14-4-1人員分類(lèi)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升，技術(shù)職稱(chēng)與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專(zhuān)業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。

13、附表14-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表14-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)務(wù)人員”、及“其他人員”之和。

14、附表 14-4-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱(chēng)的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫(xiě) “ 研究人員”、“ 教 學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī) ” 指尚未評(píng)定技術(shù)職稱(chēng)的中醫(yī)。“其他初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15.附表 14-4-2管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱(chēng)分類(lèi)計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。16.附表14-4其他人員；指原在大專(zhuān)院校，中專(zhuān)學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專(zhuān)業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。17.附表 14-4 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。18.附表 14-5 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。19.附表 14-6 凡是在1994年9月1日以前開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫(xiě)此項(xiàng) , 在1994年9 月1日以后申請(qǐng)新開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫(xiě)。

附表14-1-2 20.附表14-6出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。

21.附表14-6平均開(kāi)放病床數(shù)，以及實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)”(365天或366天)除所得的商數(shù)。22.附表14-6 實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù))的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚l2點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出元者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。

23.附表14-6實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數(shù)總和，不論 該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故(如消毒、小修理等)暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。24.附表l4-6出院者占用總床日數(shù)；指出院者(包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無(wú)病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者)住院日數(shù)的總和。

25、附表14-6出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者

占

用

總

床

日

數(shù)

出 院 人 數(shù) 出

26、附表14-6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：

院人數(shù)

27、附表14-6

占

用

總

床

日平均開(kāi)放病床數(shù) 實(shí)際

床位使用率計(jì)算公式：

數(shù)

實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)

28、附表14-6平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門(mén)診醫(yī)療

費(fèi)

用

總

數(shù)

（元）

上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù) 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。

29、附表14-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。30、附表14-6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）住院者平均住院日

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 開(kāi)業(yè)日期 年

月 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）國(guó)營(yíng)（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制 隸屬關(guān)系

（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬

（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬

（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）

主管單位名稱(chēng)

服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)＋境外人員（）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

電 話 傳 真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 法 主 定 要 出生年月 專(zhuān)業(yè) 出生年月 專(zhuān)業(yè) 代 負(fù) 表 責(zé) 職務(wù) 職稱(chēng) 職務(wù) 職稱(chēng) 人 人 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地 建筑 建筑面積中 平方米平方米平方米面積 面積 業(yè)務(wù)用房面積 資金總計(jì) 萬(wàn)元 固定資金 萬(wàn)元 流動(dòng)資金 萬(wàn)元 服務(wù)方式 □門(mén)診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他

床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注

診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)诳谥袆潯啊獭? 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口01． 預(yù)防保健科 口06．?huà)D女保健科 口06．01青春期保健專(zhuān)業(yè) 口02． 全科醫(yī)療科 口06．02圍產(chǎn)期保健專(zhuān)業(yè) 口06．03更年期保健專(zhuān)業(yè)

口03．內(nèi)科 口06．04婦女心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) 口03．01呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 口06．05婦女營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè) 口03．02消化內(nèi)科專(zhuān)業(yè)

口03．03神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 口03．04心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 口07．兒科 口03．05血液內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 口07．01新生兒專(zhuān)業(yè) 口03．06腎病學(xué)專(zhuān)業(yè) 口07．02小兒傳染病專(zhuān)業(yè) 口03．07內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) 口07．03小兒消化專(zhuān)業(yè) 口03．08免疫學(xué)專(zhuān)業(yè)

口07．04小兒呼吸專(zhuān)業(yè) 口03．09變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)業(yè) 口07．05小兒心臟病專(zhuān)業(yè) 口03．10老年病專(zhuān)業(yè) 口 07．06小兒腎病專(zhuān)業(yè) 口03．11 重癥監(jiān)護(hù)（內(nèi)科）口07．07小兒血液病專(zhuān)業(yè) 口03．12其他 口07．08小兒神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè) 口04．外科 口07．09小兒內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) 口04．01普通外科專(zhuān)業(yè) 口07．10小兒遺傳病專(zhuān)業(yè)口 口04．02神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè) 口07．11 小兒免疫專(zhuān)業(yè)口 口04．03骨科專(zhuān)業(yè)

口07．12 其他 口04．04泌尿外科專(zhuān)業(yè)

口04．05胸外科專(zhuān)業(yè) 口08．小兒外科 口04．06心臟大血管外科專(zhuān)業(yè)

口08．01小兒普通外科專(zhuān)業(yè) 口04．07燒傷科專(zhuān)業(yè) 口08．02小兒骨科專(zhuān)業(yè) 口04．08整形外科專(zhuān)業(yè)

口08．03小兒泌尿外科專(zhuān)業(yè) 口04．09重癥監(jiān)護(hù)（外科）口08．04小兒胸外科專(zhuān)業(yè) 口08．05小兒神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè) 口08．06其他 口05．?huà)D產(chǎn)科 口05．01婦科專(zhuān)業(yè) 口05．02產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) 口09．兒童保健科 口05．03計(jì)劃生育專(zhuān)業(yè) 口09．01兒童生長(zhǎng)發(fā)育專(zhuān)業(yè) 口05．04優(yōu)生學(xué)專(zhuān)業(yè) 口09．02兒童營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè) 口05．05生殖健康與不孕癥專(zhuān)業(yè) 口09．03兒童心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) 口05．06其他 口09．04兒童五官保健專(zhuān)業(yè)

診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 附表5-3-2 請(qǐng)?jiān)诳谥袆潯啊獭? 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口09．05兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè)

口16．傳染科 口09．06其他 口16．01腸道傳染病專(zhuān)業(yè) 口16．02呼吸道傳染病專(zhuān)業(yè) 口10．眼科 口16．03肝炎專(zhuān)業(yè) 口16．04蟲(chóng)媒傳染病專(zhuān)業(yè) 口11．耳鼻咽喉科 口16．05動(dòng)物源性傳染病專(zhuān)業(yè) 口16．06蠕蟲(chóng)病專(zhuān)業(yè) 口11．01耳科專(zhuān)業(yè) 口16．07其他 口11．02鼻科專(zhuān)業(yè) 口11．03咽喉科專(zhuān)業(yè) 口11．04 其他 口17．結(jié)核病科

口12．口腔科 18．地方病科 口口12．01口腔內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 口12．02口腔頜面外科專(zhuān)業(yè)

口19．腫瘤科 口12．03正畸專(zhuān)業(yè) 口12．04口腔修復(fù)專(zhuān)業(yè) 口20．急診醫(yī)學(xué)科 口12．05口腔預(yù)防保健專(zhuān)業(yè) 口12．06其他 口21．康復(fù)醫(yī)學(xué)科 口13．皮膚科 口13．01 皮膚病專(zhuān)業(yè) 22．運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 口口13．02性傳播疾病專(zhuān)業(yè) 口13．03其他 口23．職業(yè)病科 口23．01職業(yè)中毒專(zhuān)業(yè) 口14． 醫(yī)療美容科 23．02塵肺專(zhuān)業(yè)

口口14．01美容外科 口23．03放射病專(zhuān)業(yè) 口14．02美容牙科 口23．04物理因素?fù)p傷專(zhuān)業(yè) 口14．03美容皮膚科 口23．05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè) 口14．04美容中醫(yī)科 口23．06其他 口15． 精神科 口15．01精神病專(zhuān)業(yè) 口15．02精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) 口24．臨終關(guān)懷科 口15．03藥物依賴(lài)專(zhuān)業(yè) 口15．04精神康復(fù)專(zhuān)業(yè) 口25．特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 口15．05社區(qū)防治專(zhuān)業(yè)

口15．06臨床心理專(zhuān)業(yè) 口26．麻醉科 口15．07司法精神專(zhuān)業(yè) 口27．疼痛科 口15．08其他 口28．重癥醫(yī)學(xué)科

診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)诳谥袆潯啊獭? 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口30．醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 口50．04兒科專(zhuān)業(yè) 口30．01臨床體液、血液專(zhuān)業(yè) 口50．05皮膚科專(zhuān)業(yè) 口30．02臨床微生物學(xué)專(zhuān)業(yè)

口50．06眼科專(zhuān)業(yè) 口30．03臨床生化檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)

口50．07耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè) 口30．04臨床免疫、血清學(xué)專(zhuān)業(yè)

口50．08口腔科專(zhuān)業(yè) 口50．09 腫瘤科專(zhuān)業(yè) 口50．10骨傷科專(zhuān)業(yè) 口31．病理科 口50．11肛腸科專(zhuān)業(yè) 口50．12老年病科專(zhuān)業(yè) 口32．醫(yī)學(xué)影像科 口50．13針炙科專(zhuān)業(yè) 口32．01 X線診斷專(zhuān)業(yè) 口50．14推拿科專(zhuān)業(yè) 口32．02 CT診斷專(zhuān)業(yè) 口50．15康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè) 口32．03磁共振成像診斷專(zhuān)業(yè) 口50．16急診科專(zhuān)業(yè) 口32．04核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè) 口50．17預(yù)防保健科專(zhuān)業(yè)

口32．05超聲診斷專(zhuān)業(yè) 口32．06 心電診斷專(zhuān)業(yè) 口32．07腦電及腦血流圖診斷專(zhuān)業(yè) 口51．民族醫(yī)學(xué)科 口32．08神經(jīng)肌肉電圖專(zhuān)業(yè) 口51．01維吾爾醫(yī)學(xué) 口32．09 介入放射學(xué)專(zhuān)業(yè) 口51．02藏醫(yī)學(xué) 口32．10 放射治療專(zhuān)業(yè)

口51．03蒙醫(yī)學(xué) 口32．11其他 口51．04彝醫(yī)學(xué) 口51．05傣醫(yī)學(xué) 口51．06其他 口50．中醫(yī)科 口50．01 內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 口52． 中西醫(yī)結(jié)合科 口50．02外科專(zhuān)業(yè) 口61． 重癥監(jiān)護(hù)室 口50．03 婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) 口99． 管理科室 口99．01 感染（管理）科 無(wú)編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：

人 員 情 況

（一）其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 行政后勤 職工總數(shù)： 技術(shù)人員數(shù)： 人員數(shù)： 人員數(shù)： 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師 中醫(yī) 醫(yī)生 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師 西醫(yī) 醫(yī)生 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 中藥 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 西藥 人員 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)士 檢驗(yàn) 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 護(hù)士 護(hù)理員 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 人員 技士 副主任技師 主管技師 技師 放射技 主任技師 術(shù)人員 技士 副主任技師 主管技師 技師 口腔技 主任技師 術(shù)人員 其中： 其中：營(yíng)養(yǎng)其他技師 助產(chǎn)士 其他技士 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 營(yíng)養(yǎng)士 師 其他衛(wèi)技人員 其他初級(jí) 其中： 一技之長(zhǎng) 其他中醫(yī) 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學(xué)徒 實(shí)習(xí)研究員 副研究員 研究 研究員 助理研究員 人員 副教授 講師 助教 教學(xué) 教授 人員

人 員 情 況

（二）主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 助理醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 助理醫(yī)師 中藥士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 管 西藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 理 護(hù)士 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 人 技士 副主任技師 主管技師 技師 主任技師 員 初級(jí) 其中：高級(jí) 中級(jí) 其他技術(shù)人員 無(wú)職稱(chēng)人員 工程 工程師 技術(shù)員 高級(jí)工程師 助理工程師 技術(shù) 人員 會(huì)計(jì)師 助理會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 財(cái)會(huì) 高級(jí)會(huì)計(jì)師 人員 中級(jí)職稱(chēng)： 其他 高級(jí)職稱(chēng)： 康復(fù)治療 人員 工人： 人 員： 村衛(wèi)生員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生

儀 器 設(shè) 備 情 況 名 稱(chēng) 數(shù)量 名 稱(chēng) 數(shù)量(1)伽瑪?shù)?12)腹腔鏡(手術(shù)用)(2)核磁共振成像儀(MRI)(13)碎石機(jī) 大(14)彩色多普勒成像儀(3)全身CT 型(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬(wàn)(4)頭部CT 元以上)儀(5)鈷一60治療機(jī)(16)血液透析機(jī) 器(6)加速器(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 設(shè)（18）PET(7)500mA X光機(jī) 備（19）X刀(8)800mA X光機(jī)(9)100mA以上X光機(jī)（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相機(jī)

（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀(11)體外循環(huán)機(jī) 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。

普通設(shè)備名稱(chēng) 數(shù)量 普通設(shè)備名稱(chēng) 數(shù)量

上一業(yè)務(wù)工作概況 門(mén)診診療 急診診療平均開(kāi)放 實(shí)際占用 實(shí)際開(kāi)放 入院人次 出院人數(shù) 人次 人次 床位數(shù) 總床日數(shù) 總床日數(shù) 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平均床位使用率家庭病床出診人次

量 總床日數(shù) 次數(shù) 住院日（％）（張）國(guó)家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專(zhuān)項(xiàng) 集資 捐款 貸款 其它 收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助 收入 經(jīng)常性撥款 專(zhuān)款 來(lái)源(萬(wàn)元)門(mén)診收 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號(hào)費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 入分類(lèi)(萬(wàn)元)床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 住院收 入分類(lèi)（萬(wàn)元）人員開(kāi)支 藥 品 設(shè) 備 消耗品大型儀維修 其他 支出 獎(jiǎng)金 離退休人購(gòu) 置 購(gòu) 置 購(gòu)置 器折舊 基本工資 補(bǔ)貼 員經(jīng)費(fèi)(萬(wàn)元)平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算機(jī) 口門(mén)診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁(yè)管理 口醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理 口營(yíng)養(yǎng)膳食管理 口科研項(xiàng)目管理 應(yīng)用 口后勤管理 口財(cái)務(wù)管理 口人事管理 口其他

提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)、校驗(yàn)人員意見(jiàn) 申請(qǐng)校驗(yàn)登記 提交

文件、證件 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申 請(qǐng)校驗(yàn)意見(jiàn) 法定代理人 蓋章 年 月 日 上級(jí)主管 部門(mén)意見(jiàn) 蓋章 年

月

日 受理通知編號(hào)：

受理人員意見(jiàn) 簽字： 年 月 日

年 月 日 審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見(jiàn) 簽字： 校 驗(yàn) 結(jié) 論 登 記 事 項(xiàng)

— 校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：

1、不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》

2、評(píng)審不合格

3、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱(chēng)

4、超范圍執(zhí)業(yè)

5、聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員

6、限期改正期間

7、停業(yè)整頓期間

8、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告

9、出租、承包科室

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷

11、校驗(yàn)審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況

12、其他 簽字 年

月 日 科室負(fù)責(zé)人 意 見(jiàn) 簽字：

年 月 日 主管領(lǐng)導(dǎo) 年

月

日

主任核批 年 月 日 備注：

意 見(jiàn) 簽字：

簽字：

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)(新)

校 驗(yàn) 申 請(qǐng) 我叫 現(xiàn)年 歲，現(xiàn)住禹州市花石鎮(zhèn) 村

組，現(xiàn)已行醫(yī) 年，我的資格證號(hào)是：。

我的執(zhí)業(yè)許可證號(hào)是：。一年一度的年審 開(kāi)始了，我懇請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)給予審批。申請(qǐng)人： 年 月 日

違法違規(guī)執(zhí)業(yè)受衛(wèi)生行政部門(mén)處理情況登記表 做出處罰機(jī)關(guān)

事由 案發(fā)時(shí)間 處罰時(shí)間 行政處罰決定意見(jiàn) 是否執(zhí)行 備注

醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員名錄

專(zhuān)業(yè)技術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)科別 姓名 性別 出生年月 行政職務(wù) 醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào) 備注 任職資格 證書(shū)編號(hào)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目、醫(yī)師、護(hù)士及相應(yīng)設(shè)備對(duì)應(yīng)關(guān)系表診

療科目名稱(chēng) 醫(yī)師人數(shù) 護(hù)士人數(shù) 必備醫(yī)療設(shè)備 備注 附表14

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)單位 ：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登 記 號(hào)

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）

申請(qǐng)日期

年 月 日 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制 附表14—1—1 填 表 說(shuō) 明

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》時(shí)專(zhuān)用。

2、附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱(chēng)代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。

3、附表14-2隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

5、附表14-2服務(wù)對(duì)象：填寫(xiě)要求同4。

6、附表14-2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的；填寫(xiě)其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人情況。

7、附表14-4在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。8.附表14-4 管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。9.附表14-4 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10.附表14-5 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。11.附表14-6 出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù) 12.附表14-6平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù) 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。13.附表14-6平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等住院收入。

14、附表14－6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）

出院者平均住院日

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況 附表14—2 開(kāi)業(yè)日期 年 月 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其它（）(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 隸 屬(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 關(guān) 系(8)村屬(9)其他（）主管單位名稱(chēng) 服務(wù)對(duì)象(1)社會(huì)(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 電話 傳真 郵政編碼□□□□□□ 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 法主出生年月 專(zhuān)業(yè) 出生年月 專(zhuān)業(yè) 定要代負(fù)表責(zé)職務(wù) 職稱(chēng) 職務(wù) 職稱(chēng) 人 人 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地 建筑 建筑面積中 222面積 m 面積 m 業(yè)務(wù)用房方面 m 流動(dòng)資金 萬(wàn)元 資金總計(jì) 萬(wàn)元 固定資金 萬(wàn)元 服務(wù)方式 □門(mén)診 □急診 □住院 □家庭病房 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請(qǐng)表 附表14—2—1請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭?/p>

備注 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 □05.06 其他 □01.預(yù)防保健科 □07.兒科 □07.01 新生兒專(zhuān)業(yè) □02.全科醫(yī)療科 □07.02 小兒傳染病專(zhuān)業(yè) □07.03 小兒消化專(zhuān)業(yè) □03 內(nèi)科 □07.04 小兒呼吸專(zhuān)業(yè) □03.01 呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □07.05 小兒心臟病專(zhuān)業(yè) □03.02 消化內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □07.06 小兒腎病專(zhuān)業(yè) □03.03 神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □07.07 小兒血液病專(zhuān)業(yè) □03.04 心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè) □03.05 血液內(nèi)科專(zhuān)業(yè)

□07.09 小兒內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) □03.06 腎病學(xué)專(zhuān)業(yè) □07.10 小兒遺傳病專(zhuān)業(yè) □03.07 內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) □07.11 小兒免疫專(zhuān)業(yè) □03.08 免疫學(xué)專(zhuān)業(yè) □07.12 其他 □03.09 變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)業(yè) □ □03.10 老年病專(zhuān)業(yè) □08.小兒外科 □03.11 其他 □08.01 小而普通外科專(zhuān)業(yè) □08.02 小兒骨科專(zhuān)業(yè) □04.外科 □08.03 小兒泌尿外科專(zhuān)業(yè) □04.01 普通外科專(zhuān)業(yè) □08.04 小兒胸心外科專(zhuān)業(yè) □04.02 神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)

□08.05 小兒神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè) □04.03 骨科專(zhuān)業(yè) □08.06 其他 □04.04 泌尿外科專(zhuān)業(yè) □11.耳鼻咽喉科 □04.05 胸外科專(zhuān)業(yè) □11.01 耳科專(zhuān)業(yè) □04.06 心臟大血管外科專(zhuān)業(yè)

□11.02 鼻科專(zhuān)業(yè) □04.07 燒傷科專(zhuān)業(yè) □11.03 咽喉科專(zhuān)業(yè) □04.08 整形外科專(zhuān)業(yè) □11.04 其他 □04.09 其他

□12.口腔科 □05.婦產(chǎn)科

□12.01 口腔內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □05.01 婦科專(zhuān)業(yè) □12.02 口腔額面外科專(zhuān)業(yè) □05.02 產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) □12.03 正畸專(zhuān)業(yè) □05.03 計(jì)劃生育專(zhuān)業(yè) □12.04 口腔修復(fù)專(zhuān)業(yè) □05.04 優(yōu)生學(xué)專(zhuān)業(yè) □12.05 口腔預(yù)防保健專(zhuān)業(yè) □05.05 生育健康與不育癥專(zhuān)業(yè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請(qǐng)表 附表14—2—1請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭?/p>

備注 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 □31.病理科 □15.精神科 □15.01 精神病專(zhuān)業(yè) □32.醫(yī)學(xué)影像科 □15.02 精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) □32.01 X線診斷專(zhuān)業(yè) □15.03 藥物依賴(lài)專(zhuān)業(yè)

□32.02 CT診斷專(zhuān)業(yè) □15.04 精神康復(fù)專(zhuān)業(yè) □32.03 磁共振成像診斷專(zhuān)業(yè) □15.05 社區(qū)防治專(zhuān)業(yè) □32.04 核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè) □15.06 臨床心理專(zhuān)業(yè) □32.05 超生診斷專(zhuān)業(yè) □15.07 司法精神專(zhuān)業(yè) □32.06 心電診斷專(zhuān)業(yè) □15.08 其他 腦電及腦血流圖診斷專(zhuān) □32.07 □16.傳染科 業(yè) □32.08 神經(jīng)肌肉電圖專(zhuān)業(yè) □16.01 腸道傳染病專(zhuān)業(yè) □32.09 介入放射學(xué)專(zhuān)業(yè) □16.02 呼吸到傳染病專(zhuān)業(yè)

□32.10 放射治療專(zhuān)業(yè) □16.03 肝炎專(zhuān)業(yè) □32.11 其他 □16.04 蟲(chóng)媒傳染病專(zhuān)業(yè) □16.05 動(dòng)物源性傳染病專(zhuān)業(yè) □16.06 蠕蟲(chóng)病專(zhuān)業(yè) □16.07 其他 □24.臨終關(guān)懷科 □25.特種醫(yī)學(xué)與軍事科學(xué)科 □26.麻醉科 疼痛科 □28.重癥醫(yī)學(xué) □27.科 □30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 □30.01 臨床體液、血液專(zhuān)業(yè)

□30.02 臨床微生物學(xué)專(zhuān)業(yè) □30.03 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)

□30.04 臨床免疫、血清學(xué)專(zhuān)業(yè) □30.05 其他

人 員 情 況

附表14-4-1

職工 其 中 衛(wèi) 生 行政后勤 ： ： ：25 總數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人 員 數(shù) 中醫(yī) 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī) 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗(yàn) 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢 驗(yàn) 師 檢驗(yàn)士 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 護(hù)理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中：營(yíng)養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中： 其他 營(yíng)養(yǎng)士 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級(jí)衛(wèi)技人員 其中： 中醫(yī)學(xué)徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 人員 教學(xué) 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員

人 員 情 況 附表14-4-2 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)

師 中醫(yī)師 中醫(yī)士 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士1

主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 1 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術(shù)人員 其中：高級(jí) 中級(jí) 初級(jí) 無(wú)職稱(chēng)人員 工程高級(jí)工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級(jí)會(huì)計(jì)師 會(huì) 計(jì) 師 助理會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 財(cái)會(huì) 3 人員 高級(jí)職稱(chēng)： 中 級(jí) 職 稱(chēng)： 其他人員 工 人：25 康復(fù)治療人員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 村衛(wèi)生員：

儀 器 設(shè) 備 情 況附表14-5 數(shù)量 名 稱(chēng) 名 稱(chēng) 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（13）碎石機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（14）彩色多普勒成像儀（3）全身CT 大

（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）（4）頭部CT 型

（16）血液透析機(jī)（5）鈷-60治療機(jī) 儀（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（6）加速器 器（18）PET（7）500mA X光機(jī) 設(shè)（19）X到（8）800mA X光機(jī) 備（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光機(jī)

（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（10）照相機(jī)

（11）體外循環(huán)機(jī)

1、普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。

上一業(yè)務(wù)工作概況 附表14—6

門(mén)診治療 入 院 出 院平均開(kāi)放 實(shí)際占用總床急診診療 實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù) 人 次 人 次 人 數(shù) 床位數(shù) 日數(shù) 人 次 服 11459 37 247 232 83 27

249 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數(shù) 次 數(shù) 均住院日（張）量 12.55 4.3 21 47% 27 國(guó)家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專(zhuān)項(xiàng) 集 捐 貸 款 其它 收入 收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助資款

經(jīng)常性撥款 專(zhuān)款 來(lái)源 300 12（萬(wàn)元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號(hào)費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 門(mén)診 收入分類(lèi) 210 12 2（萬(wàn)元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 住院 收入分類(lèi) 12 0.5 0.7 1.1（萬(wàn)元）人 員 開(kāi) 支 消耗 大型 藥品 設(shè)備 維品 儀器 其他 支 出 離退休人購(gòu)置 購(gòu)置 修 基本工資 資金補(bǔ)貼 購(gòu)置 折舊 員經(jīng)費(fèi) 320 30 300 12 18 0.5 0.12（萬(wàn)元）89平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）2740平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）249 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□ 門(mén)診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁(yè)管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 計(jì)算機(jī) □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營(yíng)養(yǎng)膳食管理 □ 科研項(xiàng)目管理 應(yīng) 用 □ 后勤管理 □ 財(cái)務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他

提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)、校驗(yàn)人員意見(jiàn)附表14—7 1申請(qǐng)校驗(yàn)登記 提交的文件、證 件 醫(yī)年 月 日

上級(jí)主管部

療機(jī)構(gòu)申

請(qǐng)校驗(yàn)意見(jiàn)

法定代表人

門(mén)簽署意見(jiàn)

****年**月**日

審查（調(diào)查核

簽字

實(shí)）人員意見(jiàn)

年 月 日 校驗(yàn)

結(jié)論登記事項(xiàng) 附表14—8

校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1． 不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 2． 評(píng)審不合格 3． 未參加評(píng)審 4． 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開(kāi)放 5． 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6． 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱(chēng) 7． 限期改正期間 8． 違反《條例》、《細(xì)則》和《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》

校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）經(jīng)辦人

（簽名）

主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)

簽字： 年 月 日

局長(zhǎng)核批 簽字： 年 月 日 備注：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況 附表14—9

校驗(yàn)文號(hào)

校驗(yàn)日期

辦理人簽字：

日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 校驗(yàn)公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注