第一篇：精神病醫(yī)院--等級(jí)--醫(yī)療應(yīng)知應(yīng)會(huì)醫(yī)務(wù)科

***醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)知應(yīng)會(huì)

一、病區(qū)管理人員

（一）科室基本情況

1、病區(qū)核定床位數(shù)、實(shí)際開放床位數(shù)？科室醫(yī)生人數(shù)、護(hù)士人數(shù)、護(hù)工及衛(wèi)生員情況？職稱？

2、上個(gè)月收治及出院病人數(shù)？

3、主要收治病種是什么？

4、病人住院期間主要風(fēng)險(xiǎn)有那些？如何進(jìn)行評(píng)估？采取什么措施防范？

5、平均住院天數(shù)是多少？

6、平均住院費(fèi)用是多少？

（二）科室質(zhì)量與安全管理

1、科里是否有質(zhì)控小組？質(zhì)控小組構(gòu)架？人員分工？

2、科室質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)有沒有？

3、科室在質(zhì)控是怎么做的？

4、科室質(zhì)控有無質(zhì)量安全的指標(biāo)？哪些指標(biāo)？

5、是否每月召開質(zhì)控會(huì)議？都討論過哪些質(zhì)量、安全問題？

6、是否有質(zhì)控分析?

7、對(duì)科室質(zhì)量、安全問題有無改進(jìn)措施和效果評(píng)估？

8、科室的質(zhì)控工作計(jì)劃？科室質(zhì)控的重點(diǎn)內(nèi)容有哪些？

9、下一季度的質(zhì)量安全計(jì)劃？質(zhì)控重點(diǎn)？

10、科室質(zhì)量控制記錄？

11、你屬于哪個(gè)質(zhì)量管理委員會(huì)成員？上一次會(huì)議內(nèi)容是什么？解決了什么問題？

12、科室針對(duì)重點(diǎn)病種是如何進(jìn)行管理的？

13、出院患者是否有隨訪？如何開展隨訪的？

14、科室有醫(yī)療糾紛是如何處臵的？

（三）其他

1、科室引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目需要怎么辦？

答：需由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人認(rèn)真填寫《贛州市第三人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)表》，經(jīng)科室核心組論證、同意，由科主任簽名后上報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)。如屬填補(bǔ)院內(nèi)空白的項(xiàng)目，需報(bào)贛州市衛(wèi)生計(jì)生委方可開展。

2、醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目歸哪個(gè)部門批準(zhǔn)？

答：先由醫(yī)務(wù)科對(duì)科室申報(bào)材料等進(jìn)行審核，進(jìn)行初步審批，之后交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)和醫(yī)院倫理委員會(huì)進(jìn)行論證、審批。

3、科室有沒有需要進(jìn)行授權(quán)管理的技術(shù)或人員？歸哪個(gè)部門進(jìn)行授權(quán)？多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行再授權(quán)？

答：藥劑、康復(fù)、心理測(cè)量、心理治療、心理護(hù)理、急診、特檢、檢驗(yàn)等科室醫(yī)療技術(shù)人員及POCT操作權(quán)/報(bào)告權(quán)需要進(jìn)行授權(quán)。歸醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)進(jìn)行授權(quán)，醫(yī)務(wù)科是醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)的辦公室。二年進(jìn)行一次再授權(quán)。

4、授權(quán)是怎么進(jìn)行的？

答：由申請(qǐng)者填寫《醫(yī)務(wù)人員（特殊專業(yè)人員）資質(zhì)授權(quán)申請(qǐng)表》和提供相關(guān)資格證、培訓(xùn)證、進(jìn)修證、醫(yī)學(xué)會(huì)聘書等→科室、病區(qū)依據(jù)申請(qǐng)人的專業(yè)技術(shù)資格、受聘技術(shù)職稱、從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的經(jīng)歷、以往專業(yè)技術(shù)開展情況、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、實(shí)際工作能力、進(jìn)修學(xué)習(xí)等情況，討論通過申請(qǐng)人所申請(qǐng)的資質(zhì)→科室、病區(qū)主任簽字后上報(bào)醫(yī)務(wù)科→醫(yī)務(wù)科審核→醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)討論同意并授權(quán)→科室建立資質(zhì)檔案→醫(yī)務(wù)科備案→信息技術(shù)科根據(jù)授權(quán)對(duì)個(gè)人工號(hào)進(jìn)行權(quán)限設(shè)臵（科室、病區(qū)主任申請(qǐng)資質(zhì)填寫《醫(yī)務(wù)人員（特殊專業(yè)人員）資質(zhì)授權(quán)申請(qǐng)表》后直接交醫(yī)務(wù)科審核）

5、你在醫(yī)院信息系統(tǒng)中有哪些權(quán)限？可以查閱哪些內(nèi)容？你經(jīng)常在信息系統(tǒng)中查閱什么內(nèi)容？

6、科室管理工作中都應(yīng)用什么管理工具？有應(yīng)用管理工具的實(shí)例嗎？

二、臨床醫(yī)師

（一）核心制度（注：各項(xiàng)核心制度內(nèi)容及操作規(guī)程均須熟知）

1、醫(yī)療核心制度有哪些？

答：首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、醫(yī)患溝通制度、病歷書寫管理制度、醫(yī)生交接班制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入及醫(yī)療技術(shù)分類分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度。

2、三級(jí)醫(yī)師查房制度你們是怎么執(zhí)行的？

3、首診負(fù)責(zé)制主要內(nèi)容？

4、科室疑難病例討論是怎樣進(jìn)行的？有疑難病例討論規(guī)范嗎？

5、哪些病人需要進(jìn)行疑難病例討論？都討論什么內(nèi)容？

6、近期有疑難病例討論的實(shí)例嗎？

7、有多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診嗎？醫(yī)院有相關(guān)規(guī)范嗎？

8、哪些病人需要進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診？

9、怎么進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診？（流程）都什么人參加？在什么地方進(jìn)行？誰主持？

10、近期有多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診實(shí)例嗎？

11、病人死亡后多少時(shí)間內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論？主要討論什么問題？

12、你們的交接班是怎樣執(zhí)行的？都交接什么內(nèi)容？

13、MECT治療有相關(guān)工作制度和流程嗎？怎么規(guī)定的？

14、MECT治療前有哪些準(zhǔn)備工作？近期科室有患者行MECT治療的實(shí)例嗎？

15、你今天是什么班次？（白班？晚班？）

16、你今天主要工作重點(diǎn)是什么？

17、怎么與下一班進(jìn)行交接？交接什么內(nèi)容？

（二）科室臨床路徑管理

1、科室臨床路徑由誰質(zhì)控？

答：醫(yī)療臨床路徑由醫(yī)療個(gè)案管理員質(zhì)控，護(hù)理臨床路徑由護(hù)理個(gè)案管理員，病區(qū)主任和護(hù)士長(zhǎng)做總質(zhì)控。

2、科室目前開展的臨床路徑有幾種？哪幾種？ 答：全院精神科、心理科共7個(gè)病種開展臨床路徑：1.精神分裂癥 2.雙相障礙3.抑郁癥4.癲癇性精神障礙 5.使用酒精所致的精神和行為障礙6.焦慮障礙7.偏執(zhí)性精神障礙。

3、科室目前臨床路徑開展情況？XX病種臨床路徑入組率？變異率？完成率？

4、對(duì)臨床路徑是否進(jìn)行質(zhì)控？分析？在信息系統(tǒng)中能否實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)臨床路徑實(shí)施和變異情況？

5、主要的變異原因是什么？變異是如何處理的？

6、科室是否定期召開會(huì)議討論臨床路徑開展情況？

（三）臨床用藥管理（按藥劑科文件）

1、住院患者臨床用藥是怎樣確定的？

2、科室藥品各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)控情況（藥占比、基藥占比多少）？ 答：《基本藥物采購和使用管理制度》中規(guī)定各病區(qū)和門診醫(yī)師應(yīng)優(yōu)先選擇合理使用“基本藥物”，基本藥物使用金額不得低于藥品使用金額的25%，病區(qū)的藥占比不得高于XX%（按醫(yī)院對(duì)各病區(qū)藥比的具體規(guī)定）以下。

3、如何監(jiān)管臨床醫(yī)生合理用藥？

答：臨床科室藥品各項(xiàng)指標(biāo)和臨床醫(yī)生合理用藥情況藥劑科每月在藥事通報(bào)中公示，任何人都可查閱。

4、科室抗菌藥物/第二類精神藥品使用相關(guān)管理規(guī)定有哪些，落實(shí)情況如何？

答：（1）《第二類精神藥品使用管理規(guī)定》中規(guī)定第二類精神藥處方一般不得超過7日用量，對(duì)于某些特殊情況（如精神疾病等）處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)（口服制劑時(shí)間不超過1個(gè)月，且數(shù)量不超過100片），醫(yī)生應(yīng)當(dāng)雙簽字并注明日期。處方至少保存2 年。

（2）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中規(guī)定根據(jù)病區(qū)和門診近年抗菌藥物實(shí)際使用情況，為進(jìn)一步規(guī)范我院抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，設(shè)定各病區(qū)抗菌藥物控制指標(biāo)如下：

抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)的落實(shí)情況藥劑科每月在藥事通報(bào)中公示，任何人都可查閱。

（四）病歷管理

1、病歷質(zhì)控由誰負(fù)責(zé)？

2、病歷書寫有無培訓(xùn)？

3、多久檢查一次病歷，病歷檢查的標(biāo)準(zhǔn)是什么？

4、科室有對(duì)病歷質(zhì)量的考核嗎？怎么考核的？

（五）不良事件報(bào)告

1、醫(yī)院那個(gè)部門負(fù)責(zé)不良事件報(bào)告工作？

2、發(fā)生不良事件誰去報(bào)告？什么時(shí)間報(bào)告？怎樣進(jìn)行報(bào)告？

3、主管部門是否對(duì)各病區(qū)不良事件報(bào)告情況進(jìn)行檢查？有無獎(jiǎng)懲機(jī)制？

4、對(duì)重大不良事件是否進(jìn)行根本原因分析？有無資料？

5、不良事件目前可以通過幾種方式報(bào)告？有沒有實(shí)現(xiàn)網(wǎng)報(bào)？

6、近期有沒有不良事件案例？有沒有采取措施防范再次發(fā)生類似事件？

7、不良事件報(bào)告記錄？

（六）危急值管理

1、科室有無危急值報(bào)告登記？

2、危急值報(bào)告處臵流程？

3、科室最近一次的危急值內(nèi)容？

4、醫(yī)生接到危急值報(bào)告后怎樣進(jìn)行處臵？

5、危急值的內(nèi)容及處臵在病歷中是否體現(xiàn)？

6、科室對(duì)危急值報(bào)告有無質(zhì)控及分析？常見危急值是什么？

（七）診療規(guī)范執(zhí)行（各種診療常規(guī)醫(yī)師均應(yīng)熟知，各亞?？萍伴T急診應(yīng)同時(shí)熟知自己的診療常規(guī)）

1、醫(yī)院是否有診療指南或診療規(guī)范？

答：有。診療指南有：精神分裂癥、雙相障礙、抑郁障礙、癡呆、兒童注意缺陷多動(dòng)障礙、焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、進(jìn)食障礙、物資使用障礙等9種疾病的防治指南。我院結(jié)合本院臨床實(shí)際情況編印了自己的臨床診療規(guī)范。

2、制定的診療指南、操作常規(guī)有無落實(shí)？

3、科室是否對(duì)醫(yī)護(hù)人員落實(shí)情況進(jìn)行檢查、考核？有無記錄？

4、XX疾病診療規(guī)范？

5、現(xiàn)在醫(yī)院的診療規(guī)范是哪一年制定的？多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行一次修訂？

答：我院前期的診療規(guī)范是2013年修訂的。2016年再次進(jìn)行了修訂，將精神科、兒少精神科、老年精神科、臨床心理科等亞專科病種分別進(jìn)行制定，同時(shí)增加了精神康復(fù)治療、精神科物理治療等內(nèi)容。

（八）保護(hù)患者合法權(quán)益

1、患者在就醫(yī)過程中有哪些合法權(quán)益？

答：平等醫(yī)療權(quán)，診斷、治療權(quán)，知情權(quán)，選擇權(quán)，隱私權(quán)，獲得權(quán)，投訴權(quán)（或申訴權(quán)）。

2、哪些重要醫(yī)療環(huán)節(jié)特別要注意保護(hù)患者合法權(quán)益？ 答：在患者就診整個(gè)過程中都應(yīng)注意患者的平等醫(yī)療權(quán)?；颊呔驮\應(yīng)給予明確的診斷和治療計(jì)劃，同時(shí)注意知情權(quán)和選擇權(quán)，把患者病情、診斷及治療計(jì)劃告知患者，治療計(jì)劃應(yīng)有替代方案供患者進(jìn)行選擇。在為患者進(jìn)行檢查、治療及告知時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私。當(dāng)患者對(duì)醫(yī)師的診療服務(wù)不滿意時(shí)應(yīng)當(dāng)充分尊重患者的投訴權(quán)。

3、你都怎么保護(hù)患者合法權(quán)益？

答：對(duì)患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會(huì)地位和病情輕重，都做到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)。

向患者或其近親屬、授權(quán)委托人告知患者病情、病因、診斷、治療計(jì)劃替代治療方案和預(yù)后情形，并請(qǐng)家屬選擇治療方案；同時(shí)告知藥物的療效、副作用和使用方法。

醫(yī)師不泄露患者病情資料，也不應(yīng)和無關(guān)人員討論患者病情。

由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢、治療時(shí)，應(yīng)要求第三者在場(chǎng)。

醫(yī)師主動(dòng)了解患者的民族和有無宗教信仰，尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰，對(duì)患者提出的關(guān)于民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的要求，在客觀條件允許和不影響治療的前提下，應(yīng)充分配合，盡量滿足。

如果患者或家屬對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)不滿意，應(yīng)主動(dòng)告知投訴電話及投訴方式供患者或家屬撥打投訴專線進(jìn)行投訴。

4、患者的隱私權(quán)主要有哪些？你是怎么做的？

5、住院患者中會(huì)有哪些不同的民族？

6、他們有什么不同的習(xí)慣、要求？采取了什么措施滿足他們的要求？

7、住院患者中會(huì)有哪些宗教信仰的？

8、他們都有什么不同的習(xí)慣、要求？采取了什么措施滿足他們的要求？

（九）患者評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)管理

1、患者到門（急）診就診需要進(jìn)行哪些評(píng)估？ 答：首先由預(yù)檢分診護(hù)士評(píng)估患者病情危重程度進(jìn)行分診。接診醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行檢查并進(jìn)行病情評(píng)估及危害性評(píng)估，以確定患者是否需要非自愿住院。

2、評(píng)估根據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)？

答：急診病情危重程度評(píng)估主要根據(jù)“急診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”和“精神科急診范圍”。危害性評(píng)估是根據(jù)醫(yī)院的“嚴(yán)重精神障礙患者危害性標(biāo)準(zhǔn)”。

3、住院患者需要進(jìn)行哪些評(píng)估？

答：首先患者入院時(shí)醫(yī)師要進(jìn)行檢查及病情評(píng)估、疾病特點(diǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查及護(hù)理等級(jí)評(píng)估。

對(duì)存在自殺、自傷或暴力攻擊的患者要進(jìn)行“自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估”和“暴力攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估”。

在診療過程中要進(jìn)行其他精神科量表評(píng)估：PANSS、YMRS、HAMD、HAMA、TESS等。

患者出院前要進(jìn)行療效評(píng)估及社會(huì)功能評(píng)估?；颊咝枰蠱ECT治療時(shí)，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行小結(jié)并進(jìn)行MECT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?；颊咝枰喾N抗精神病藥聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)在使用前進(jìn)行“多種抗精神病藥聯(lián)合使用評(píng)估”。

4、評(píng)估制度、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)？對(duì)評(píng)估人員資質(zhì)有什么要求？ 答：醫(yī)院制定了各種評(píng)估相應(yīng)的評(píng)估管理制度、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估表，有相應(yīng)的評(píng)估流程等。（詳見《住院患者評(píng)估管理規(guī)定》）評(píng)估應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和/或執(zhí)業(yè)護(hù)士完成。

5、評(píng)估結(jié)果上級(jí)醫(yī)師是否進(jìn)行審核？能否提供審核資料？評(píng)估后采取什么措施防范風(fēng)險(xiǎn)？

答：評(píng)估結(jié)果上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)會(huì)進(jìn)行審核、核準(zhǔn)。住院病歷中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表上有上級(jí)醫(yī)師審核簽字。針對(duì)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院制定了相關(guān)的制度、防范措施及應(yīng)急預(yù)案。（見：“患者安全目標(biāo)管理”）

6、科室對(duì)評(píng)估是怎么管理的？有沒有定期分析及整改措施？

7、住院患者常見有哪些風(fēng)險(xiǎn)？

8、針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)科室采取什么防范措施？有沒有記錄？有沒有定期分析？

9、住院患者常見有哪些并發(fā)癥？都采取什么措施進(jìn)行防范？有沒有防范規(guī)范？

答：住院患者常見的并發(fā)癥分兩大類：一般性不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良反應(yīng)。一般不良反應(yīng)包括：過度鎮(zhèn)靜、錐體外系反應(yīng)、體位性低血壓、排尿困難、體重增加和內(nèi)分泌代謝紊亂、心電圖改變、麻痹性腸梗阻、藥源性肝損害、性功能障礙等；嚴(yán)重不良反應(yīng)包括：癲癇發(fā)作、惡性綜合征、心源性猝死、五羥色胺綜合征、粒細(xì)胞缺乏等。

醫(yī)院制定了《常見并發(fā)癥防治指南》，有詳細(xì)的防范、治療措施。

10、病房病危、病重病人多不多？主要出現(xiàn)在什么情況下？

11、病危、病重病人交班有什么要求？

12、病危、病重病人查房有什么要求？

13、碰到病危、病重病人家屬不在身邊怎么辦？

14、碰到病危、病重病人有無搶救制度和流程？

15、搶救結(jié)束后有無總結(jié)和分析？有沒有病危、病重登記本？

（十）門急診及急診操作

1、什么患者可以收入留觀？怎樣辦理留觀？

2、你是怎么確定患者需要非自愿住院的？

答：患者就診后先進(jìn)行檢查及病情評(píng)估，確定診斷；對(duì)診斷為嚴(yán)重精神障礙的患者再進(jìn)行危害性評(píng)估，存在危害性的，可以收入非自愿住院。

3、哪些屬于嚴(yán)重精神障礙？

答：《精神衛(wèi)生法》規(guī)定的“嚴(yán)重精神障礙”包含以下二類：第一類六種精神疾病：精神分裂癥，妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?，癲癇所致的精神病，分裂情感性障礙，雙相情感障礙，精神發(fā)育遲滯。第二類須同時(shí)符合以下二種情況：①具有明確的精神病性癥狀（幻覺、妄想、廣泛的興奮、顯著的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯、緊張癥行為、明顯的陰性癥狀等）；或者造成身體健康受損或危及生命的拒食、受凍、意向倒錯(cuò)等行為障礙。②因精神障礙而導(dǎo)致社會(huì)功能嚴(yán)重受損、或生活不能自理；或因喪失對(duì)所患精神障礙的認(rèn)識(shí)能力而拒絕治療。

4、危害性如何評(píng)估？

答：《精神衛(wèi)生法》規(guī)定“嚴(yán)重精神障礙”患者出現(xiàn)以下二種危險(xiǎn)性情況即符合非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)。

一、已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的：行為：自殘、自傷、自殺行為未達(dá)死亡結(jié)果。危險(xiǎn)：自殺、木僵、興奮躁動(dòng)、拒食拒飲、隨意贈(zèng)送財(cái)物、長(zhǎng)時(shí)間不眠等等。

二、已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的：行為：危害他人行為未達(dá)治安管理處罰程度標(biāo)準(zhǔn)。危險(xiǎn)：言語姿勢(shì)威脅、武器威脅、敵對(duì)激越，伴有陽性精神癥狀、物質(zhì)濫用等。

5、什么人有權(quán)送患者非自愿住院？

答：患者家屬（監(jiān)護(hù)人）、近親屬、所在單位（村委會(huì)、居委會(huì)）、公安（司法）機(jī)關(guān)、當(dāng)?shù)孛裾块T等。

5、患者非自愿住院須簽署哪些文件？

答：患者非自愿住院，其家屬（監(jiān)護(hù)人）需要簽署：《非自愿住院治療入院知情同意書》、《非自愿住院治療入院通知單》及《非自愿住院患者監(jiān)護(hù)人或監(jiān)護(hù)人授權(quán)代理人的聲明》。

6、非自愿入院程序？

答：患者家屬/監(jiān)護(hù)人/近親屬/公安人員/民政部門送至我院門診→接診醫(yī)生對(duì)患者按照門診接診流程進(jìn)行接診→評(píng)估患者病情及危害性→患者監(jiān)護(hù)人簽署相關(guān)知情同意書→收治入院。

7、“三無”患者需要緊急搶救怎么辦？

8、哪些情況屬于精神科急診范圍？

9、你們都經(jīng)過哪些培訓(xùn)？掌握哪些急診搶救操作？

10、科室急診搶救操作培訓(xùn)是怎么做的？有沒有考核？

11、科室急診搶救設(shè)備有哪些？都會(huì)操作嗎？

12、醫(yī)院有備用的急救設(shè)備嗎？科室沒有的急救設(shè)備或突然無法使用，要到哪里調(diào)用？怎么調(diào)？有緊急調(diào)用預(yù)案嗎？

13、是否開展精神科急診臨床路徑？對(duì)實(shí)施情況是否進(jìn)行了管理？

（十一）患者安全目標(biāo)管理

1、患者安全目標(biāo)有哪些？

答：（1）確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份；（2）確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟；（3）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；（4）特殊藥物的管理，提高用藥安全；（5）臨床“危急值”報(bào)告制度；（6）防范與減少患者跌倒、墜床、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件發(fā)生；（7）防范與減少患者壓瘡發(fā)生；（8）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件；（9）患者或家屬（監(jiān)護(hù)人）參與醫(yī)療安全。

2、住院患者如何進(jìn)行身份識(shí)別？

答：我院目前使用腕帶進(jìn)行患者身份識(shí)別。

3、什么情況下醫(yī)師可以開具口頭醫(yī)囑？具體流程？ 答：危重病人搶救時(shí)醫(yī)師可以開具口頭醫(yī)囑。醫(yī)師口述醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后進(jìn)行準(zhǔn)備及執(zhí)行，另一護(hù)士記錄醫(yī)囑開具時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容及執(zhí)行時(shí)間。搶救結(jié)束后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師補(bǔ)開正式醫(yī)囑。

4、患者進(jìn)行MECT治療前經(jīng)治醫(yī)師需要做哪些工作？ 答：經(jīng)治醫(yī)師需要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，明確診斷，明確患者病情符合MECT適應(yīng)癥，行相關(guān)理化檢查排除禁忌癥，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行審核核準(zhǔn)，填寫《MECT治療申請(qǐng)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》。并進(jìn)行MECT治療前小結(jié)，小結(jié)內(nèi)容記錄于病程中。告知患者家屬M(fèi)ECT治療的相關(guān)情況、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等，并請(qǐng)家屬簽署《無抽搐電休克治療知情同意書》，獲得家屬同意后方可對(duì)患者實(shí)施MECT治療。

（十二）其他

1、出院制度如何執(zhí)行？常見的非正常出院有哪些形式？如何操作執(zhí)行？

答：（1）經(jīng)管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士在患者離院前分別對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)。（2）經(jīng)管醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估、療效評(píng)估及社會(huì)功能評(píng)估并認(rèn)真填寫《出院指導(dǎo)書》。（3）針對(duì)患者的不同病情制定個(gè)性化的患者出院治療及康復(fù)計(jì)劃。向患者及患者家屬告知出院后注意事項(xiàng)及囑患者出院后繼續(xù)維持治療。（4）責(zé)任護(hù)士向患者及患者家屬告知出院后日常生活注意事項(xiàng)及出院后護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練事項(xiàng)。（5）填寫出院患者信息登記檔案，填嚴(yán)重精神障礙報(bào)卡，對(duì)患者基本信息及出院指導(dǎo)、隨訪情況進(jìn)行登記，預(yù)約隨訪時(shí)間；將病區(qū)電話號(hào)碼留給患者或家屬，有事隨時(shí)可以聯(lián)系。

2、轉(zhuǎn)診制度的適用情況有哪些？如何操作以及注意事項(xiàng)？

3、對(duì)住院超過24周住院患者是否進(jìn)行管理？怎么管理的？

4、對(duì)出院30日內(nèi)再住院的患者是否進(jìn)行管理？怎么管理的？

5、在什么情況下需要與患者家屬/監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通？（1）院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對(duì)疾病做出初步診斷，并安排在門診治療，對(duì)符合入院指征的可收入院治療。在此其間門診醫(yī)師應(yīng)與患者或患者家屬溝通，征求患者或患者家屬的意見，爭(zhēng)取患者或家屬對(duì)各種醫(yī)療處臵的理解。

（2）入院時(shí)溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)在首次病程記錄完成時(shí)即與患者家屬進(jìn)行疾病溝通，平診患者的首次病程記錄，應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；急診患者入院后，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病做出診斷了，患者入院后2小時(shí)內(nèi)與患者或患者家屬進(jìn)行正式溝通。

（3）住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處臵治療前溝通；變更治療方案的溝通；貴重藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)間的溝通；急、危、重癥患者隨著疾病的轉(zhuǎn)歸的及時(shí)溝通。

（4）出院時(shí)溝通：患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。

6、約束保護(hù)的適用條件是什么？如何進(jìn)行相關(guān)的知情同意操作？

答：精神障礙患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實(shí)施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施。知情同意：實(shí)施前針對(duì)有可能出現(xiàn)的約束隔離情況告知患者家屬/監(jiān)護(hù)人，并簽署約束隔離知情同意書。實(shí)施過程中遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，有相應(yīng)的醫(yī)囑記錄，告知患者本人采取約束隔離的理由，在病歷上記錄理由和告知及觀察等過程。實(shí)施后告知患者監(jiān)護(hù)人。

7、我院有創(chuàng)診療活動(dòng)包括哪些？

答：腹穿、腰穿、胸穿、骨穿、中心靜脈穿刺。

8、高危診療操作或精神科特殊診療活動(dòng)有哪些？ 答：MECT是精神科特殊診療技術(shù)。

9、針對(duì)有創(chuàng)診療醫(yī)院有哪些管理規(guī)定？

10、什么患者要轉(zhuǎn)診？怎樣辦理轉(zhuǎn)診？

11、你是怎么給門診（住院）患者作出精神病診斷的？

醫(yī)務(wù)科

**醫(yī)院

第二篇：醫(yī)療應(yīng)知應(yīng)會(huì)

★89.醫(yī)療十四項(xiàng)核心制度有哪些？

答：首診負(fù)責(zé)制度；醫(yī)生交接班制度；查對(duì)制度；分級(jí)護(hù)理制度；病歷書寫規(guī)范與病歷管理制度。三級(jí)醫(yī)師查房制度；會(huì)診制度；疑難病例討論制度；臨床用血管理制度；危重患者搶救制度；新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度；術(shù)前討論制度；手術(shù)分級(jí)管理制度；死亡病例討論制度。

★90.首診負(fù)責(zé)制概念？

答：第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

★91.手術(shù)分級(jí)管理分幾級(jí)？

答：根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四級(jí)： 一級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)； 三級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)； 四級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)?！?2.什么是“危急值”？

答：是指當(dāng)指某種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能已處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)。此時(shí)，臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢驗(yàn)、檢查信息，并迅速給予患者有效干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至失去最佳搶救時(shí)機(jī)。這種有可能危及患者安全或生命的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果稱為“危急值”?！?8.在診療活動(dòng)中，如何識(shí)別患者身份？

答：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、病歷號(hào)、床號(hào)等（我院實(shí)行患者姓名、ID號(hào)）。禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。

★93.醫(yī)療安全（不良）事件概念？

答：醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療過失，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

★94.醫(yī)療安全（不良）事件由哪個(gè)部門統(tǒng)一收集和管理？

答：由質(zhì)控科負(fù)責(zé)收集和管理。

97.抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理，請(qǐng)問分為哪幾級(jí)？

答：分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)?！?54.抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)？ 答：根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下；二級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%； 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%； 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%； 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30min-2h（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物；根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%； 接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%； 接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過24小時(shí)。

我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范（試行）2014年版》醫(yī)院抗菌藥物使用率力爭(zhēng)控制在30%以下，以治療用藥為目的病例中抗菌藥物使用前病原學(xué)檢測(cè)率達(dá)到60%以上；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；

★98.我院對(duì)各臨床科室的平均住院日是否有明確的要求？2014年我院的出院患者平均住院日是幾天？

答：有。我院將各專業(yè)平均住院日作為科室的一項(xiàng)主要質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核。2014年我院的出院患者平均住院日是6.8天。

99.心肺復(fù)蘇的程序是怎樣的？

答：

1、評(píng)估周圍環(huán)境安全（雙臂伸展，雙眼上、下、左、右觀察）

2、判斷意識(shí)：拍肩、呼喚患者，確認(rèn)意識(shí)喪失（拍打雙肩，分別呼喚雙耳）

3、啟動(dòng)急救反應(yīng)程序，請(qǐng)助手準(zhǔn)備除顫監(jiān)護(hù)儀和簡(jiǎn)易呼吸器、面罩。

4、擺放體位：患者取仰臥位，置于地面或硬板上；術(shù)者靠近患者跪地，雙膝與肩同寬，頭側(cè)膝部外緣與患者肩頭平齊，助手位于患者頭側(cè)。

5、建立人工循環(huán)：在操作者一側(cè)檢查有無頸動(dòng)脈搏動(dòng)5-10秒；患者無脈搏，立即進(jìn)行胸外心臟按壓。按壓時(shí)觀察患者面部反應(yīng)。

6、開放氣道

7、人工呼吸 101.急診科的服務(wù)要求？

答：人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行7X24小時(shí)服務(wù)，急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)。

102.急診綠色通道重點(diǎn)病種是指哪些病種？

答：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等。

★103.急診患者留觀時(shí)間原則上不超過多少小時(shí)？ 答：72小時(shí)。

★104.處方藥物有沒有數(shù)量要求及時(shí)效性？

答：有，處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可是當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。處方開具當(dāng)日有效。超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過3天。醫(yī)師不得為本人開處方?！?08.“三基三嚴(yán)”是什么？

答：“三基”是基本知識(shí)、基本理論、基本技能；“三嚴(yán)”是嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)密組織。

★150.病歷、處方保存的期限規(guī)定有哪些？

答：病歷保存期限：住院病歷30年，門診病歷15年；處方保存期限：普通處方1年，精神類處方2年，麻醉處方3年?！?43.什么是醫(yī)療事故？

答：醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、過失造成的患者人身損害的事故?！?44.醫(yī)療事故分幾級(jí)幾等？

答：衛(wèi)生部將醫(yī)療事故分為四級(jí)十一等?！?45.發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)如何報(bào)告？

答：應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)匯報(bào)，并向患者溝通、解釋和處理?！?46.什么是重大醫(yī)療過失行為? 答：重大醫(yī)療過失行為有三類：(1)導(dǎo)致患者死亡或可能為二級(jí)以上的醫(yī)療事故;(2)導(dǎo)致了3人以上人身損害的后果;(3)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形?！?47.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)如何報(bào)告？

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。重大醫(yī)療過失行為導(dǎo)致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即向所在縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)立即逐級(jí)報(bào)告至衛(wèi)生部。

★148.出現(xiàn)醫(yī)療爭(zhēng)議或糾紛時(shí)通過哪幾種途徑解決？

答：（1）醫(yī)患雙方協(xié)商解決；（2）行政處理（聊城市醫(yī)患維權(quán)協(xié)會(huì)醫(yī)調(diào)中心調(diào)解）；（3）民事訴訟。149.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，如何處理患者尸體？

答：應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)患者近親屬同意并簽字。

★151.醫(yī)療技術(shù)分為幾類管理？各類技術(shù)的審批權(quán)限？我院經(jīng)批準(zhǔn)開展的二類醫(yī)療技術(shù)有什么？

答：《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行管理。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，由省衛(wèi)生廳制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，目錄由衛(wèi)生部制定，需要經(jīng)衛(wèi)生部進(jìn)行嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：

（一）涉及重大倫理問題；

（二）高風(fēng)險(xiǎn)；

（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；

（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)審定第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審定第二類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理。我院批準(zhǔn)開展的二類醫(yī)療技術(shù)有：心血管介入診療技術(shù)、消化內(nèi)鏡診療技術(shù)、普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)、泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)、胸外科內(nèi)鏡診療技術(shù)、婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)、關(guān)節(jié)鏡診療技術(shù)、鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)、咽喉科內(nèi)鏡診療技術(shù)、脊柱內(nèi)鏡診療技術(shù)、呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)、兒科呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)、兒科消化內(nèi)鏡診療技術(shù)、小兒外科內(nèi)鏡診療技術(shù)、血液透析技術(shù)。

★152.哪些人員具有處方權(quán)？

答：經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，通過處方權(quán)考試考核，并在醫(yī)務(wù)部、藥劑科備案的人員。

★153.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，如何進(jìn)行申請(qǐng)與購買？

答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)，取得《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》（以下簡(jiǎn)稱《印鑒卡》），并憑《印鑒卡》向本省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。

第三篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)醫(yī)療部分

一、醫(yī)療

1.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念是什么？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。通過周期評(píng)審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。2.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的和意義何在？

(1)醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。

(2)病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益

（3）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。3.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審周期為幾年？

4年

4.簡(jiǎn)述醫(yī)療質(zhì)量管理的PDCA程序？

PDCA是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。

P—PLAN（計(jì)劃）：界定問題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對(duì)策實(shí)施步驟及評(píng)估基準(zhǔn)。

D—DO（實(shí)施）：執(zhí)行計(jì)劃。

C—CHECK（檢查）：將執(zhí)行成果與計(jì)劃中的評(píng)估基準(zhǔn)進(jìn)行比較。

A—ACTION（處理）：對(duì)未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對(duì)策進(jìn)一步PDCA循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化。

具體方式為：有一套指導(dǎo)文件、有具體實(shí)施步驟、有定期質(zhì)量分析、有針對(duì)問題整改。5.我院職工在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中必須了解的知識(shí)有哪些？

與本崗位工作相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)院及科室的工作制度、技術(shù)規(guī)范、操作流程、人員崗位職責(zé)、開展的診療項(xiàng)目、職業(yè)防護(hù)基本知識(shí)、科室應(yīng)急預(yù)案等。

6.醫(yī)院醫(yī)療核心制度有哪些？

1、有個(gè)病人來了（1.首診負(fù)責(zé)制），2、有點(diǎn)重，請(qǐng)上級(jí)一起看（2.三級(jí)查房制度），3、上級(jí)也覺得重，請(qǐng)其他科一起看（3.會(huì)診制度），4、大家都覺得很重，是個(gè)疑難病人（4.疑難危重病歷討論制度），5、大家商量一下，要搶救啊（5.急危重病人搶救制度），6、要手術(shù)啊，誰做（6.手術(shù)分級(jí)管理制度），7、怎么做（7.術(shù)前討論制度），8、這個(gè)手術(shù)是新開展的手術(shù)，打個(gè)電話給醫(yī)務(wù)科（8.新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）

9、常規(guī)備血（9.臨床用血審核制度），10、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌藥物分級(jí)管理制度），11、護(hù)士姐姐來打針（11.查對(duì)制度），12、送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐查對(duì)一下做什么手術(shù)（12.手術(shù)安全核查制度），13、樓下護(hù)士打電話來了，你這個(gè)病人，幾級(jí)護(hù)理啊？（13.分級(jí)護(hù)理制度），14、化驗(yàn)室?guī)涘佊执螂娫拋砹宋＜敝蛋。。?4.危急值報(bào)告制度），15、可惜這個(gè)病人呼吸、心跳停了，心肺復(fù)蘇，遺憾的是病人還是掛了（15.死亡病歷討論制度）

16、這個(gè)時(shí)候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度），17、交完班還得寫病歷（17.病歷書寫規(guī)范和管理制度），18、看看病歷是否保存了（18.信息安全管理制度）。

12.急診綠色通道的管理范疇？

需要進(jìn)入急診綠色通道的患者是指在短時(shí)間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時(shí)間內(nèi)（＜6小時(shí)）危及生命的急危重癥患者。這些疾病包括但不限于：

（1）急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種。

（2）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；

（3）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；

（4）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；

（5）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；

（6）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。

（7）就診時(shí)無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經(jīng)費(fèi)的“三無”人員也在綠色通道管理范疇內(nèi)。13．綠色通道醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)限

（1）患者到達(dá)醫(yī)學(xué)影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報(bào)告，核磁共振2小時(shí)內(nèi)出具檢查報(bào)告。（可以是口頭報(bào)告）

（2）超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報(bào)告（可以是口頭報(bào)告）。

（3）檢驗(yàn)科接受到標(biāo)本后，30分鐘內(nèi)出具常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，可電話報(bào)告），60分鐘內(nèi)出具生化、凝血結(jié)果報(bào)告，輸血科配血申請(qǐng)30分鐘內(nèi)完成（如無庫存血，則60分鐘內(nèi)完成）。14.三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像與介入診療提供服務(wù)的時(shí)間要求？

提供24小時(shí)×7天的急診服務(wù)。

15.三級(jí)綜合性醫(yī)院涉及輻射的科室、個(gè)人防護(hù)情況有什么要求？

建立人員防護(hù)措施，對(duì)接觸有害品人員定期體檢，個(gè)人佩戴個(gè)人放射計(jì)量器。

16、醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)？

急危重患者管理；圍手術(shù)期管理；輸血與藥物管理；有創(chuàng)診療操作等?！?7.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)有哪些？

（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)；（2）麻醉總例數(shù)、麻醉復(fù)蘇、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件；

（3）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；

（4）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）；

（5）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用；

（6）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種?！?8.患者的合法權(quán)益有哪些？

（一）享受平等醫(yī)療權(quán)。凡患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會(huì)地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；

（二）享受安全有效的診治。有權(quán)在安全的醫(yī)療環(huán)境下接受診療照護(hù)。凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理?xiàng)l件，都有權(quán)獲得；

（三）享有知情權(quán)。有權(quán)了解病情、病因、診斷、治療計(jì)劃和預(yù)后情形；有權(quán)知曉手術(shù)原因、手術(shù)成功率、可

22.抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理

抗菌藥物分三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)。

預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。23.首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、會(huì)診、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必需詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需要注意的事項(xiàng)交待清楚，做好交接記錄。

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者、首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后才予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。24.三級(jí)醫(yī)師查房

三級(jí)醫(yī)師：主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。

新入院患者查房要求：住院醫(yī)師8小時(shí)內(nèi)（急危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)檢查患者），主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)，主任（副主任）醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)。

查房：主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）每周2次，主治醫(yī)師每日1次。住院醫(yī)師對(duì)患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日早晚查房。

各級(jí)醫(yī)師要牢記不同級(jí)別醫(yī)師查房的內(nèi)容。25.病例討論要求

1．疑難病例討論：討論病例由患者主管醫(yī)師提出，或由科主任、主管職能部門指定。凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重及特殊院內(nèi)感染的患者等均應(yīng)組織疑難病例會(huì)診討論。由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持討論，對(duì)疑難病例討論的小結(jié)意見和執(zhí)行情況記錄于病程記錄中。主管醫(yī)師將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。

2．死亡病例討論：一般情況1周內(nèi)；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）24小時(shí)內(nèi)；尸檢病例在病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)。科主任主持，護(hù)士長(zhǎng)必須參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加，將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷，討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中。26.會(huì)診時(shí)限和要求

急會(huì)診選派主治醫(yī)師及以上人員參加，10分鐘內(nèi)到位，并攜帶必要的專科器械。科內(nèi)會(huì)診原則上每周舉行一次，由科主任或總住院醫(yī)師組織和召集全科人員參加。

3、院內(nèi)討論由主管科室提前2天報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后，科主任召集相關(guān)學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師術(shù)前會(huì)診。主管科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和?？谱o(hù)士、相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上及?？漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師參加。33.手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示

1、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)作標(biāo)記。

2、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，主管醫(yī)師必須在即將手術(shù)的患者的身體切口位置用藍(lán)色記號(hào)筆標(biāo)示，以 “+”號(hào)作為識(shí)別標(biāo)示；主動(dòng)邀請(qǐng)患者及家屬參與對(duì)手術(shù)患者及手術(shù)部位共同確認(rèn)。

3、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有體表標(biāo)示，若無標(biāo)示，不得將患者接到手術(shù)室。

4、麻醉醫(yī)師在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉前，查看手術(shù)患者的手術(shù)切口是否有標(biāo)示，若無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)師推遲為患者進(jìn)行麻醉，直至經(jīng)治醫(yī)師標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。

5、擺放體位前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與手術(shù)部護(hù)士再次查對(duì)手術(shù)患者的手術(shù)切口是否標(biāo)示，達(dá)到“三確認(rèn)”?！?4.查對(duì)制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療或電腦上錄入時(shí)，查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)、使用藥品前，檢查藥品名稱、質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，詢問過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。

5、臨床用血時(shí)“三查八對(duì)”：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。

二、手術(shù)室

1、接患者時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，查對(duì)姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥，對(duì)稱部位臟器手術(shù)時(shí)查對(duì)患側(cè)與健側(cè)。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，由手術(shù)巡回護(hù)士與手術(shù)者共同核對(duì)標(biāo)本與手術(shù)患者的姓名、性別、手術(shù)診斷和住院號(hào)，再填寫病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單送檢。35.病區(qū)醫(yī)師值班要求

病區(qū)實(shí)行24小時(shí)醫(yī)師值班制，科室安排一線、二線、三線值班。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”。一線值班醫(yī)師夜間在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位。如有急診搶救、會(huì)診等離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。

二、三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。36.病區(qū)交接班要求

對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。病區(qū)交接班記

搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過的空安瓶，需經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去。在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。

41.模糊不清、有疑問醫(yī)囑澄清

執(zhí)行護(hù)士要求醫(yī)師重開醫(yī)囑，并簽名確認(rèn)。必要時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任確認(rèn)。42.病歷書寫時(shí)限要求

入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程8小時(shí)內(nèi)完成，急診住院2小時(shí)完成。因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫的，應(yīng)于搶救后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明。

住院3天內(nèi)，每日有病程記錄，病?；颊呙咳沼涗洸〕逃涗?，病重患者至少2天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。出院當(dāng)日記錄病程記錄。

出院病歷在3天內(nèi)收回病案室歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）的歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。43.手術(shù)記錄書寫要求

手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下也可由參加手術(shù)的第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名，記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號(hào)、床位號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)詳細(xì)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況、輸血情況及有無不良反應(yīng)等處理過程。44.術(shù)后首次病程記錄的書寫要求

參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成病程記錄，需及時(shí)打印。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項(xiàng)等。45.臨床醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)

臨床醫(yī)師對(duì)每位住院患者的病情進(jìn)行評(píng)估，患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持；嚴(yán)格遵循各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證，并依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等；同時(shí)加強(qiáng)手術(shù)、侵入性診療操作的管理；做好出院指導(dǎo)與隨訪。46.醫(yī)務(wù)人員告知內(nèi)容

病情、診斷、醫(yī)療措施、替代診療方案和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。47.病情評(píng)估要求

患者入院→醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行病情評(píng)估→入院后評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、病情變化時(shí)再評(píng)估、出院前病情評(píng)估→按規(guī)定時(shí)間對(duì)病情評(píng)估的內(nèi)容記錄在相應(yīng)的病情評(píng)估表內(nèi)→制定出有效的治療方案并告知患者或其委托人；本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，做好必要的知情告知。48.出院患者隨訪要求

凡在我院出院后的患者均應(yīng)按要求將相關(guān)信息填寫在《出院病人隨訪登記本》上。

出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者是重點(diǎn)隨訪對(duì)象，需建立隨訪登記表（可由各科按照病種設(shè)計(jì)）。

一般需長(zhǎng)期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院2-4周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后至少三個(gè)月隨訪一次。49.危重患者搶救要求

制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期考核制度。

55.三類醫(yī)療技術(shù)的概念

第一類指安全性、有效性確切，通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用的技術(shù)。由醫(yī)院審批。

第二類指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)療技術(shù)，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門審批。第三類指具有涉及重大倫理問題、高風(fēng)險(xiǎn)、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證、需要使用稀缺資源等需要加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)，由衛(wèi)生部審批。

三、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范，若有更新則以最近資料存檔。

1.《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號(hào)；2009.10.13）???? 1.2.3.1（條款號(hào)）

2.《中華人民共和國傳染病防治法》（主席令第17號(hào)；2004.12.1）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（國務(wù)院令第376號(hào)；2003.5.9）????1.3.3

3.《藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）》（國食藥監(jiān)督局令第3號(hào)；2003年9月1日起施行）????1．6．4

4.《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號(hào)2009.5.25）????2．3．1

5.《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔2011〕4號(hào)；2011.1.14印發(fā)；自2011.4.1起施行）????3．9．2．1

6.《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)；2009.3.2；自2009.5.1起施行）????4．3．

27.《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號(hào)；2009.12.25）????4．5．8

8.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)；2004.8.19）…………4．6．5．1

9.《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號(hào)；2009.2.13）????4．9．1

10.★《衛(wèi)生部關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕292號(hào)）2004.9.6施行 ★衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責(zé)》和《感染性疾病病人就診流程》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2004〕166號(hào)）2004.10.19施行 ★《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》（衛(wèi)生部令第41號(hào)）2005.2.28施行????4.10.2

11.《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第380號(hào)；2003.6.16）????4．10．3

12.《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》(衛(wèi)生部令第37號(hào)；2006.8.24)、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)〔2005〕288號(hào)； 2005.12.27； 2006.1.1施行）????4．10．4．1

13.《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕6號(hào)；2009.3.16）????4．11．1

14.《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕4號(hào)；2009.3.16)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕3號(hào)；2009.5.5）????4．11．3 15.★ 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕31號(hào)；自2011.4.14起施行）????4.12.1 16.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕73號(hào)；2006.2.27）????4．16．1 17.《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號(hào)，2009.3.6）????4．17．1 18.《放射診療管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第46號(hào)；2006.1.24；自2006.3.1起實(shí)施）★《放射性心臟損傷診斷》（衛(wèi)通〔2012〕4號(hào)）2012.3.15印發(fā) 2012.8.1起施行????4．18．1

第四篇：質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會(huì)總結(jié)修改版

臨床路徑與單病種

1.臨床路徑的定義是什么？

答：臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療、護(hù)理模式與程序。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用為主要目的。相對(duì)于臨床診療指南而言，臨床路徑針對(duì)特定疾病的診療全流程，重點(diǎn)關(guān)注診療過程中診療行為的規(guī)范性和時(shí)間順序性、各科室見的協(xié)同性、以及診療的結(jié)果，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔，操作性更強(qiáng)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、促進(jìn)科室協(xié)作的重要手段。

2.臨床路徑的準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：臨床路徑患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷依據(jù)、診斷明確、能夠按路徑的流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者。

臨床路徑患者退出標(biāo)準(zhǔn)：在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其他科室實(shí)施治療；在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而不得不中止臨床路徑診療流程；由于入院前檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告不準(zhǔn)確或其他原因，導(dǎo)致入院第一診斷有誤（第一診斷發(fā)生變化）而進(jìn)入臨床路徑診療流程的患者。3.選擇實(shí)施臨床路徑病種的原則是什么？

答：?常見病、多發(fā)?。?治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對(duì)較少；?結(jié)合我院實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已制定臨床路徑推薦參考文本的病種。

4.臨床路徑實(shí)施流程是什么？ 答：?經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；?符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；?相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要繼續(xù)配合的內(nèi)容；?經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；?臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名；?臨床路徑表及變異記錄表在科室單病種與臨床路徑資料盒里保存。臨床路徑病例登記表及臨床路徑病種質(zhì)量控制情況統(tǒng)計(jì)表在次月7日前提交到質(zhì)控科。

5.衛(wèi)生部公布的需要網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的單病種有哪些？

答：①急性心肌梗死、②心力衰竭、③社區(qū)獲得性肺炎（成人，住院）、④缺血性卒中/腦梗死、⑤髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、⑥冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、⑦社區(qū)獲得性肺炎（兒童，住院）、⑧圍手術(shù)期預(yù)防感染、⑨剖宮產(chǎn)、⑩慢性阻塞性肺疾病、?圍手術(shù)預(yù)防深靜脈血栓栓塞。6.目前我院開展臨床路徑的科室有：（待科室上交完整臨床路徑后填寫）

7.目前我院需要網(wǎng)絡(luò)直報(bào)單病種的科室有：心內(nèi)科（2）、呼吸內(nèi)科（2）、神經(jīng)內(nèi)科（1）、骨科（4）、兒科（1）、普外科（1）、婦科（1）、胸外科（1）、神經(jīng)外科（1）、產(chǎn)科（1）。

住院診療

1.縮短平均住院日應(yīng)當(dāng)包括哪些方面的措施？

答：有解決影響縮短平均住院日各個(gè)環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）；有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施；應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日；有相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)定。2.衛(wèi)生部對(duì)三級(jí)醫(yī)院平均住院日管理要求？

答：衛(wèi)生部要求三級(jí)醫(yī)院平均住院日≤12天，擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。3.我院住院時(shí)間超過30天患者的管理實(shí)施流程？

答：患者住院達(dá)到30天，主任組織大查房并進(jìn)行科室病例討論，必要時(shí)請(qǐng)其他專科或外請(qǐng)專家會(huì)診，對(duì)住院超過30天患者進(jìn)行評(píng)估、分析，提交住院時(shí)間超過30天的患者管理與評(píng)價(jià)表至質(zhì)控科，由質(zhì)控科審核并共同討論持續(xù)改進(jìn)方法?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行住院超過30天登記，？？是出院后才登記的嗎？我以為是一到30天就登記了，請(qǐng)核對(duì)?？剖颐考径冗M(jìn)行一次平均住院日與住院時(shí)間超過30天的總結(jié)分析與持續(xù)改進(jìn)討論。

檢驗(yàn)、影像、病理、輸血 1.何謂“危急值”？ 答：“危急值 ”是指當(dāng)某種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)或檢查結(jié)果，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，以獲得最佳搶救機(jī)會(huì)，及時(shí)有效挽救患者生命。2.請(qǐng)簡(jiǎn)述我院“危急值”報(bào)告程序。

答：?醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床主班護(hù)士或值班護(hù)士 “危急值”結(jié)果，并在《危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。必要時(shí)應(yīng)保留標(biāo)本備查。

?臨床主班護(hù)士或值班護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，應(yīng)在臨床科室《危急值報(bào)告登記本》上做好登記記錄，同時(shí)及時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，必要時(shí)通知科主任。被通知醫(yī)生應(yīng)當(dāng)及時(shí)在危急值登記本上簽字確認(rèn)。

?主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為檢查結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若檢查、檢驗(yàn)結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。

?主管醫(yī)師或值班醫(yī)師需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。

3.為縮短平均住院日及保證醫(yī)療治療，對(duì)影像科、檢驗(yàn)科、輸血科及病理科的相關(guān)要求？ 答：影像科：醫(yī)學(xué)影像科提供24小時(shí)×7天的急診檢查服務(wù)，平片在30分鐘內(nèi)出具報(bào)告并上傳到PACS系統(tǒng)，急診CT、MR等大型設(shè)備和特殊檢查，在30分鐘內(nèi)打印膠片并上傳到PACS系統(tǒng)，2小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告；影像平診24小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告；急診超聲檢查后立即出具結(jié)果并上傳到PACS系統(tǒng)；有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。

檢驗(yàn)科：臨檢常規(guī)項(xiàng)目在30分鐘內(nèi)出具報(bào)告（血常規(guī)、尿常規(guī)等），急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在2小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告；生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日出報(bào)告。檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%。

病理科：術(shù)中快速冰凍切片30分鐘內(nèi)出具報(bào)告并傳真到手術(shù)室，準(zhǔn)確率應(yīng)≥95%。常規(guī)病理診斷報(bào)告應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的理由，常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%。

輸血科：對(duì)于急診配血申請(qǐng)，輸血科在30分鐘內(nèi)完成并發(fā)出血液。

同時(shí)，檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、功能、病理等醫(yī)技科室必須確保各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量。

患者安全與患者權(quán)利醫(yī)務(wù)

一、患者十大安全目標(biāo)

1.中國醫(yī)院協(xié)會(huì)最新公布（2014-2015）的患者十大安全目標(biāo)是什么？

?嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份

?強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤

?加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息 ?減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn) ?提高用藥安全

?強(qiáng)化臨床“危急值”報(bào)告制度

?防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害 ?加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治

?鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化

?建立醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對(duì)患者安全的影響

2、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)2009年公布的患者十大安全目標(biāo)是什么？

?嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

?嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。?嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。?嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。?提高用藥安全。

?建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。?防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。?防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

?主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。?鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

二、創(chuàng)建“平安醫(yī)院”9點(diǎn)要求

（一）切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

（二）強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。

（四）增進(jìn)醫(yī)患溝通。

（五）規(guī)范投訴管理。

（六）做好預(yù)約診療服務(wù)。

（七）建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案。

（八）建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。

（九）做好宣傳工作。

三、核心制度部分內(nèi)容問答

（1）首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？

答：首診醫(yī)師對(duì)所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。醫(yī)院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。

（2）院內(nèi)普通會(huì)診及急會(huì)診時(shí)限是多少？ 答：普通會(huì)診：48小時(shí)；急會(huì)診10分鐘。（3）手術(shù)安全核對(duì)如何進(jìn)行？目的是什么？

答：①手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

②手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。

（4）三級(jí)查房制度如何執(zhí)行？（各級(jí)醫(yī)師的查房頻率）

答：①主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時(shí)審核由下級(jí)醫(yī)師記錄其查房?jī)?nèi)容的病程記錄，并在3天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。

②主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。主治醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)診療計(jì)劃需做到及時(shí)制定、及時(shí)實(shí)施、及時(shí)檢查。

③住院醫(yī)師：24小時(shí)負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級(jí)醫(yī)囑、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師。

（5）危重病人交接班內(nèi)容？

答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時(shí)完成書面交接記錄。接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行那些檢查處理等。

（6）臨床用血﹥2000mL注意事項(xiàng)？ 答：臨床一次備血量超過2000ml或24h用血超過2000ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫《輸血會(huì)診單》，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內(nèi)外科總值班醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。

（7）病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？

答：①包括72小時(shí)入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性高值耗材進(jìn)行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。

②原則上知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。（8）病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？

答：①包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。

②討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡(jiǎn)要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。疑難病例討論由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記，將討論經(jīng)過及結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本和疑難病例討論專頁，上級(jí)醫(yī)師審閱簽名后將疑難病例討論專頁歸附病歷。

四、病人的權(quán)利

醫(yī)患關(guān)系中的病人權(quán)利有：（1）獲得基本醫(yī)療保健的權(quán)利。

（2）人格受到尊重的權(quán)利，不得歧視、遺棄、侮辱等。（3）知情同意權(quán)。（4）隱私權(quán)。（5）自主權(quán)。（6）拒絕治療權(quán)。（7）有獲社會(huì)支助的權(quán)利。

（8）有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的批評(píng)建議權(quán)（無監(jiān)督權(quán)）。

（9）有因醫(yī)療事故所造成損害獲得賠償權(quán)利（包括請(qǐng)求鑒定權(quán)、請(qǐng)求調(diào)解權(quán)、訴權(quán)）條例規(guī)定的權(quán)利有：

①知情權(quán)；②病案資料復(fù)印權(quán)；③共同封存與啟封權(quán)；④共同委托鑒定權(quán)；⑤申請(qǐng)?jiān)勹b定權(quán)；⑥隨機(jī)抽取專家權(quán)；⑦申請(qǐng)回避權(quán)；⑧陳述與答辯權(quán)；⑨請(qǐng)求調(diào)解和處理權(quán)；⑩請(qǐng)求賠償權(quán)（訴權(quán)）。

五、病人的義務(wù)

（1）有如實(shí)陳述病情的義務(wù)。

（2）有配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一切檢查治療的義務(wù)（遵守醫(yī)囑的義務(wù)）。（3）有按時(shí)、按數(shù)支付醫(yī)療費(fèi)用及其他服務(wù)費(fèi)用的義務(wù)。

（4）尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)及人格尊嚴(yán)的醫(yī)務(wù)。醫(yī)患之間、患者之間都應(yīng)互相尊重。不應(yīng)該輕視醫(yī)務(wù)人員及其他病人，要尊重他們的人格，更不能打罵、侮辱醫(yī)務(wù)人員。

（5）有遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度與規(guī)定的義務(wù)。病人要協(xié)助醫(yī)院控制和減少噪音、保持清潔安靜、不吸煙、減少探親來訪人員等；有義務(wù)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。

（6）有不影響他人治療，不將疾病傳染給他人的義務(wù)。（7）有愛護(hù)公共財(cái)物的義務(wù)。

（8）有接受強(qiáng)制性治療的義務(wù)（急危病人、戒毒、傳染病、精神病等）。

（9）病愈后有及時(shí)出院的義務(wù)。

（10）有協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行隨訪工作的義務(wù)。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理

1.了解自己所在崗位的規(guī)章制度、崗位職責(zé)。（詳細(xì)見醫(yī)院崗位規(guī)章制度及職責(zé)）2.醫(yī)療（安全）不良事件的定義 ：

本制度所稱醫(yī)療（安全）不良事件指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。3.醫(yī)療事故定義：

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。4.醫(yī)療事故處理原則是：

公開、公平、公正、及時(shí)、便民。5.重大醫(yī)療過失行為有三類：

（1）導(dǎo)致患者死亡或可能為二級(jí)以上的醫(yī)療事故；（2）導(dǎo)致了3人以上人身損害的后果；（3）省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。6．需要12小時(shí)內(nèi)上報(bào)的重大醫(yī)療事件 重大醫(yī)療過失行為的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在12小時(shí)內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

一、導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級(jí)以上醫(yī)療事故的。

二、導(dǎo)致3人以上人身受到損害的,后果嚴(yán)重的醫(yī)療事件。

三、衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳(局)規(guī)定的其他情況。

手術(shù)安全核查制度及流程

1、手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士共同參與，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。核查結(jié)果由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者或第一助手。

2、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

3、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。

（二）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。

（五）核查過程要求主持人唱讀。

質(zhì)量與安全管理組織

1.什么是PDCA：

PDCA是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。

P—PLAN計(jì)劃：界定問題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對(duì)策實(shí)施步驟及評(píng)估基準(zhǔn)。D—DO實(shí)施：確實(shí)執(zhí)行計(jì)劃。

C—CHECK檢查：將執(zhí)行成果與計(jì)劃中的評(píng)估基準(zhǔn)進(jìn)行比較。

A—ACT處理：對(duì)未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對(duì)策進(jìn)一步PDCA循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化。

2.質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)：

答：PDCA循環(huán)、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢(shì)圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點(diǎn)圖等。

3.醫(yī)院的院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織：

（1）院級(jí)：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)；病案管理委員會(huì)；醫(yī)院感染管理委員會(huì)；輸血管理委員會(huì)；護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)；藥事與藥物治療學(xué)委員會(huì)；醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。

（2）科級(jí)：科室質(zhì)量與安全管理小組。

每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目。

醫(yī)療技術(shù)管理

1.醫(yī)療技術(shù)分類：

第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：

（一）涉及重大倫理問題；

（二）高風(fēng)險(xiǎn)；

（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；

（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。2.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：

一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；

二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分級(jí)手術(shù)中。

3.實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度與審批程序流程：

一、醫(yī)師提出申請(qǐng)、填寫《診療資質(zhì)授權(quán)申請(qǐng)表》；

二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組審核；

三、醫(yī)務(wù)部審核；

四、醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)審；

五、分管副院長(zhǎng)審批。4.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在因素：

醫(yī)療管理因素、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人因素、設(shè)備因素。5.醫(yī)療分析預(yù)警的實(shí)施進(jìn)程：

可以歸納為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)估測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)三大階段。6.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警目標(biāo)是：

安全、使用、及時(shí)、平等。7.非計(jì)劃再次手術(shù)定義： 是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)。包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次進(jìn)行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)治療管理

一、手術(shù)分級(jí)

根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：

1、一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。

2、二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。

3、三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。

4、四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

獨(dú)立開展手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)為持有《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經(jīng)特別審批的除外。各級(jí)醫(yī)師按照其技術(shù)職稱和行醫(yī)年限分為如下級(jí)別：

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師3年以內(nèi)。

2、高年資住院醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師3年以上。

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)。

2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上。

（三）副主任醫(yī)師

1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。

2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

（四）主任醫(yī)師，受聘主任醫(yī)師崗位者。

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。

2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級(jí)手術(shù)。

3、低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。

4、高年資主治醫(yī)師：掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級(jí)手術(shù)。

5、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。

6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完部分四級(jí)手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。

7、主任醫(yī)師：熟練完成四級(jí)手術(shù)，開展新的手術(shù)，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的重大臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。

8、對(duì)于衛(wèi)生行政部門有特殊資格準(zhǔn)入規(guī)定的手術(shù)，除符合上述規(guī)定外，手術(shù)醫(yī)師還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

9、任何級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。

四、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬實(shí)行不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。

（一）常規(guī)手術(shù)：

1、四級(jí)手術(shù)：科主任主持進(jìn)行術(shù)前討論，需填寫《手術(shù)審批單》簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，分管副院長(zhǎng)審批，醫(yī)務(wù)科備案，由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

2、三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

3、二級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

4、一級(jí)手術(shù)：科主任審批，由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

各級(jí)醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過程中遇到未預(yù)測(cè)的特殊情況，需實(shí)行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示，由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)；緊急搶救生命的手術(shù)，按照急診手術(shù)規(guī)定處理。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。

麻醉管理

一、參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：I～V級(jí) ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

第Ⅰ級(jí)：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變；

第Ⅱ級(jí)：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功用代償階段；

第Ⅲ級(jí)：有明顯系統(tǒng)性疾病，功用處于早期失代償階段；

第Ⅳ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功用處于失代償階段；

第Ⅴ級(jí)：無論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命。

二、特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)

心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等。

三、麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級(jí)別

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)范麻醉醫(yī)師的級(jí)別。所有麻醉醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1、住院醫(yī)師

（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位任務(wù)2年以上者。

2、主治醫(yī)師

（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師：

（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以上者。

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位任務(wù)者。

四、麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級(jí)別

1、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位任務(wù)2年以上者。

2、主治醫(yī)師

（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師：

（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以上者。

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位任務(wù)者。

五、各級(jí)醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限

1、低年資住院醫(yī)師

在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可展開ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)病人的麻醉如神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉及部分全麻，一二級(jí)手術(shù)（手術(shù)分級(jí)，下同）的麻醉，氣管插管術(shù)等。

2、高年資住院醫(yī)師

在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可展開ASA分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)病人的麻醉、二三級(jí)手術(shù)麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等。

3、低年資主治醫(yī)師

可獨(dú)立展開ASA分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)手術(shù)病人的麻醉、二三級(jí)手術(shù)麻醉、初步掌握心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉、龐大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。

4、高年資主治醫(yī)師

可獨(dú)立展開ASA分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)手術(shù)病人的麻醉、三四級(jí)手術(shù)麻醉、熟練掌握心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，控制性降溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。

5、低年資副主任醫(yī)師

可獨(dú)立展開ASA分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)病人的麻醉、四級(jí)手術(shù)的麻醉，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。

6、高年資副主任醫(yī)師 指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置下級(jí)醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治等。

7、主任醫(yī)師 指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置各級(jí)醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，展開新項(xiàng)目、極高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)麻醉等。

急診管理

急診相關(guān)重要制度簡(jiǎn)要：

1、各科急診接診實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，未設(shè)置日常急診接診室的其他科室有醫(yī)療任務(wù)時(shí)由急診分診臺(tái)傳呼應(yīng)診，隨叫隨到。

2、急診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，由急診分診護(hù)士指定就診科室，各科醫(yī)師不得拒絕。有爭(zhēng)議時(shí)，由急診科主任和醫(yī)務(wù)科決定。

3、派往急診科的醫(yī)師必須具有三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)，在急診科工作至少固定二個(gè)月以上，進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及實(shí)習(xí)護(hù)士不得派到急診科單獨(dú)值班。

4、凡遇有下列情況急救時(shí)急診值班醫(yī)師應(yīng)向急診科主任匯報(bào)，并向醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院行政總值班室或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告：

① 接診大批外傷、中毒或傳染病患者； ② 重大搶救，需前往現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施；

③ 病員為外籍病員、高級(jí)干部、英雄模范任務(wù)、社會(huì)知名人士、著名專家教授、兩院院士等；

④ 有涉及法律問題或存在醫(yī)療糾紛隱患的傷病員； ⑤ 經(jīng)費(fèi)不足但需立即搶救、住院或手術(shù)的病人。

5、凡在急診科經(jīng)搶救無效死亡的病人，均應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，著重討論對(duì)患者的診斷、搶救經(jīng)過及死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，并做好詳細(xì)記錄。

6、各種搶救藥品、器材、設(shè)備應(yīng)當(dāng)定人、定位、定量保管、配備齊全，每日檢查，使之處于齊備和功能完好的狀態(tài)。急診科的急救器材、設(shè)備和藥品等一律不得外借，特殊情況須征得科主任及醫(yī)務(wù)科同意。

7、病人在急診搶救室留置一般不應(yīng)超過24小時(shí)，在急診留觀室一般不得超過72小時(shí)，急診的急危重病人待病情基本穩(wěn)定后，一旦診斷明確，應(yīng)及時(shí)收入相關(guān)科室住院治療，住院途中注意事項(xiàng)或可能發(fā)生的意外應(yīng)由主管醫(yī)師向病人或其家屬交待清楚，必要時(shí)由患者家屬簽字同意轉(zhuǎn)送病房。

8、各臨床科室每天必須留出1~2個(gè)床位優(yōu)先收治急診病人，急診科醫(yī)師及在急診科值班的醫(yī)師有權(quán)按規(guī)定收治急診病人，任何科室不得拒收。當(dāng)病情涉及多個(gè)科，收治去向有爭(zhēng)議時(shí)，由急診科主任決定，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)。

9、病情危重的病人在離開急診科前，經(jīng)治醫(yī)生或護(hù)士要通知病房做好接收及搶救準(zhǔn)備后再轉(zhuǎn)送。急診科可根據(jù)病人的具體情況派醫(yī)師或護(hù)士攜帶搶救設(shè)備和藥品將病情危重的病人護(hù)送至病房，護(hù)送人員將病人送達(dá)病房后，必須與病房醫(yī)護(hù)人員交接班后方可離開。

重癥醫(yī)學(xué)管理

一、重癥醫(yī)學(xué)科收治以下患者：

1.急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。2.存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。

3.在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。

4.其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。

慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。

二、下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科：

1.急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M(jìn)一步診斷治療； 2.病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；

3.病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。

三、重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書制度

1、在重癥醫(yī)學(xué)科臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費(fèi)用過大和試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責(zé)任，詳細(xì)填寫知情同意書。

2、重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊

治療的項(xiàng)目 目的、風(fēng)險(xiǎn)性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。

3、緊急避險(xiǎn)時(shí)，以維持患者生命安全為原則：

(1)危及患者生命的手術(shù)、操作，有時(shí)由于各種原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時(shí)可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。

(2)若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。

(3)為最大限度維護(hù)患者的生存權(quán)，對(duì)心肺復(fù)蘇初期A、B、C，包括電除顫等緊急避險(xiǎn)時(shí)，在緊急無時(shí)間先征求家屬意見時(shí)，可先救命后告知。

4、知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

四、在危重病或急診搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度

1、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救等特殊情況下執(zhí)行。

2、醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

3、護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥前，須與下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)生再次核對(duì)藥物的名稱、劑量、用藥途徑及病人姓名、年齡、床號(hào)等，確保用藥安全。

4、保留用過的空安瓿，搶救后經(jīng)雙人核對(duì)無誤并在《危重病人搶救登記本》上簽字確認(rèn)后，按醫(yī)療垃圾管理規(guī)定處置。

5、將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時(shí)登記在《危重病人搶救登記本》上。

6、搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)立即（2小時(shí)內(nèi)）據(jù)實(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑。

7、醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)囑單上核對(duì)無誤后簽名確認(rèn)。

8、急搶救情況下達(dá)口頭醫(yī)囑制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與考核內(nèi)容，若未按要求及時(shí)在《危重病人搶救登記本》上記錄、記錄漏項(xiàng)，或者未及時(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑及簽名確認(rèn)，均按照相關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)扣分。

9、違反本規(guī)定，在非緊急搶救等特殊情況下下達(dá)或執(zhí)行口頭醫(yī)囑者予以通報(bào)批評(píng)。

第五篇：等級(jí)評(píng)審護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)

三甲醫(yī)院評(píng)審護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)

1.2.什么是?？谱o(hù)理? 答：是指臨床各?？铺赜械幕A(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技術(shù)。三級(jí)護(hù)理管理組織體系、護(hù)理垂直管理體系？（護(hù)理部與護(hù)士長(zhǎng)知曉）

答：醫(yī)院—科室—病區(qū) 三級(jí)管理體系，逐步實(shí)施護(hù)理垂直管理工作。我院實(shí)施護(hù)理部—大科—病區(qū)護(hù)理管理模式，質(zhì)量監(jiān)管實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)（院）—病區(qū)（科室）二級(jí)質(zhì)量監(jiān)管體系。3.什么是?？谱o(hù)士？答：是指在某一特定護(hù)理?？祁I(lǐng)域，具有熟練的?？谱o(hù)理技術(shù)、知識(shí)，并完成《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》，經(jīng)考試成績(jī)合格，被省級(jí)以上?？谱o(hù)士培訓(xùn)機(jī)構(gòu)頒發(fā)《專科護(hù)士證書》的護(hù)士。4.5.6.7.分級(jí)護(hù)理?答：是根據(jù)對(duì)病人病情的輕、重、緩、急及病人自理能力的評(píng)估,給予不同級(jí)別的護(hù)理。

什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？答：是指“以病人為中心”，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制整體護(hù)理，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，提升護(hù)理服務(wù)水平。合法執(zhí)業(yè)基本要求是什么？答：取得合法執(zhí)業(yè)資格，通過執(zhí)業(yè)注冊(cè)，定期資格審驗(yàn)。

什么是護(hù)士權(quán)利？答：獲取工薪、保險(xiǎn)、福利待遇；獲得職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療保健服務(wù)；接受職業(yè)健康監(jiān)護(hù)；晉升技術(shù)職稱；持續(xù)學(xué)習(xí)提高自身素質(zhì)；獲得從事工作的相關(guān)信息。8.什么是護(hù)士義務(wù)？答：依法執(zhí)業(yè)，服從安排；觀察病情，及時(shí)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)診療行為不當(dāng)及時(shí)提出合理建議；關(guān)愛病患，維護(hù)權(quán)益；主動(dòng)參與公衛(wèi)事件處理和疾病控制；緊急情況下可主動(dòng)實(shí)施或參與病患救護(hù)。9.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的要求是什么？

答：具有完全民事行為能力；完成普通全日制3年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，完成8個(gè)月以上臨床實(shí)習(xí)，取得學(xué)歷證書；通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試；身體健康。執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期為5年。10.11.12.13.護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期? 答：護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)的有效期為5年。

《護(hù)士條例》和《護(hù)士守則》中的護(hù)士基本職責(zé)? 答：保護(hù)生命、減輕痛苦、增進(jìn)健康。

整體護(hù)理基本要求?答：病區(qū)住院患者每人都有主管護(hù)士，并且負(fù)責(zé)其治療、護(hù)理、健康教育工作。什么是責(zé)任制整體護(hù)理模式？

答：每名責(zé)任護(hù)士分管患者數(shù)≤8人，護(hù)理人員能力與患者的危重程度應(yīng)當(dāng)相符，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并提供全程身心整體護(hù)理。14.護(hù)理人員緊急調(diào)配程序？（應(yīng)急預(yù)案中涉及到災(zāi)害、疫情等）。

答：科室出現(xiàn)緊急人力需求時(shí)，先在科室內(nèi)進(jìn)行人員調(diào)配；科室調(diào)配有困難時(shí)，報(bào)告護(hù)理部進(jìn)行院內(nèi)調(diào)配。

護(hù)理部確定調(diào)配建議→報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)→ 通知相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)執(zhí)行→科室護(hù)士長(zhǎng)通知護(hù)士執(zhí)行→調(diào)配記錄護(hù)理部備案。15.16.17.18.19.20.21.哪些階段需要崗前培訓(xùn)？答：入崗、輪崗、轉(zhuǎn)崗。

護(hù)士績(jī)效考核內(nèi)容包括？答：包括護(hù)理工作數(shù)質(zhì)量、護(hù)理技術(shù)及難度要求與病員滿意度。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)內(nèi)涵答：目標(biāo)是政府滿意、社會(huì)滿意、患者滿意、護(hù)士滿意。內(nèi)涵：改模式、重臨床、建機(jī)制、促專業(yè)。對(duì)危重或本人無能力或不清醒的患者應(yīng)如何核對(duì)患者身份？答：應(yīng)與患者家屬或陪護(hù)共同核對(duì)身份；使用“腕帶”標(biāo)識(shí)。急危重癥患者來就診時(shí)如何辦理手續(xù)？ 答：急診病人因急危重癥到醫(yī)院急診科就診時(shí)應(yīng)先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)。

值班護(hù)士每班都要評(píng)估患者的哪些情況？答：要評(píng)估患者的生命體征、精神意識(shí)狀態(tài)、有無疼痛癥狀、臥床患者的皮膚情況以及患者的護(hù)理需求。手術(shù)后并發(fā)癥哪些是與護(hù)理不當(dāng)有關(guān)系的? 答：如果護(hù)士不為患者按摩和活動(dòng)肢體有可能發(fā)生肺栓塞與深靜脈栓塞；如果不經(jīng)常給患者翻身叩背有可能發(fā)生肺部感染和壓瘡；如果患者拉動(dòng)呼叫器未及時(shí)趕到，可能發(fā)生墜床、跌倒。22.外科手術(shù)患者術(shù)日應(yīng)如何確認(rèn)患者信息？（咨詢外科）

答：接診護(hù)士憑手術(shù)通知單核查患者病歷相關(guān)信息、與患者本人或家屬進(jìn)行交流、核查患者腕帶信息、核查手術(shù)部位標(biāo)識(shí)。23.臨時(shí)醫(yī)囑的有效期為多長(zhǎng)時(shí)間？（跑題了）

答：臨時(shí)醫(yī)囑分為：即刻醫(yī)囑（即可有效）、當(dāng)班醫(yī)囑（當(dāng)班有效）。如需護(hù)士定時(shí)執(zhí)行，應(yīng)下達(dá)臨時(shí)備用醫(yī)囑或注明執(zhí)行時(shí)間。（補(bǔ)充完善）有效期在24小時(shí)以內(nèi)，但應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的須立即執(zhí)行，只需執(zhí)行1次。24.口頭醫(yī)囑的要求是什么？答：僅限搶救現(xiàn)場(chǎng)或手術(shù)中使用。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑；護(hù)士復(fù)述一遍；二人核對(duì)；搶救結(jié)束（手術(shù)后）30分鐘內(nèi)補(bǔ)下醫(yī)囑；補(bǔ)下醫(yī)囑時(shí)間為執(zhí)行醫(yī)囑實(shí)際時(shí)間。25.26.臨床工作（不含藥學(xué)）用藥查對(duì)的要求是什么？答：查對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備藥品，三查七對(duì)，二人查對(duì)，操作正規(guī)，用藥后觀察。臨床工作（不含藥學(xué)）前三查七對(duì)的內(nèi)容是什么？

答：三查：操作前，操作中，操作后；七對(duì)：姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法經(jīng)第二人核對(duì)后執(zhí)行。27.28.《獻(xiàn)血法》應(yīng)當(dāng)掌握的要點(diǎn)是什么？答：國家提倡十八周歲至五十五周歲的健康公民自愿無償獻(xiàn)血；無償獻(xiàn)血的血液必須用于臨床，不得買賣。護(hù)士如何保證安全用血？

答：取血時(shí)與發(fā)血人員認(rèn)真核對(duì)規(guī)定內(nèi)容；輸血前由兩名醫(yī)務(wù)人員持患者病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋共同核對(duì)規(guī)定內(nèi)容，并讓患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；輸血過程中嚴(yán)密觀察；輸血后血袋保存24小時(shí)備查。29.30.護(hù)士從血庫取血以后血液應(yīng)于多少時(shí)間輸完？答：護(hù)士取血后，全血和紅細(xì)胞離開血庫冰箱應(yīng)30分鐘以內(nèi)開始輸注，4小時(shí)內(nèi)輸完。

到輸血科取血時(shí)應(yīng)當(dāng)與發(fā)血員核對(duì)那些信息？答：應(yīng)當(dāng)核對(duì)受血者所在病區(qū)、姓名、住院號(hào)、血型，血液成分，交叉配血結(jié)果，獻(xiàn)血者編碼和血型，儲(chǔ)血號(hào)，血液有效期等。31.臨床輸血前應(yīng)核對(duì)哪些內(nèi)容？答：用血科室在輸血前，應(yīng)有兩名醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真核對(duì)和嚴(yán)格檢查血袋標(biāo)簽，核對(duì)獻(xiàn)血者姓名、血型、編號(hào)、血液成分、規(guī)格及采血日期（有效期），并核對(duì)患者姓名、血型、住院號(hào)無誤后，方可輸血。32.33.34.35.36.護(hù)士對(duì)患者與家屬進(jìn)行健康教育后應(yīng)記錄的內(nèi)容有哪些？答：健康教育的對(duì)象、內(nèi)容、實(shí)施方式和時(shí)間，教育效果評(píng)價(jià)。出院指導(dǎo)的內(nèi)容包括哪些？答：包括出院后注意事項(xiàng)、用藥、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及復(fù)診時(shí)間等。

護(hù)理出院處理的要求是什么？答：提前通知，做好準(zhǔn)備；出院指導(dǎo)，征求意見；醫(yī)囑處理，通知結(jié)賬；查驗(yàn)結(jié)賬，終末消毒；整理病歷，準(zhǔn)備歸檔。護(hù)理文書書寫的要求是什么？答：當(dāng)班評(píng)估，及時(shí)記錄；內(nèi)容全面，客觀準(zhǔn)確；簽名規(guī)范，符合資質(zhì)。臨床工作（不含藥學(xué)）特殊藥物輸液外滲處理的要求是什么？

答：停止輸液，拔除針頭，評(píng)估情況，妥善處理，必要會(huì)診，及時(shí)報(bào)告，準(zhǔn)確記錄，持續(xù)觀察。37.38.護(hù)理不良事件發(fā)生后的上報(bào)時(shí)間？答：一般不良事件發(fā)生后要求24小時(shí)內(nèi)報(bào)告；重大不良事件，情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部。皮試或藥物過敏處置的要求是什么？

答：判斷生命體征，采取抗過敏措施或搶救措施，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生，保留注射器具和用物，按醫(yī)囑進(jìn)一步處置，必要時(shí)填寫《藥物不良反應(yīng)報(bào)告表》報(bào)告并送檢． 39.患者安全目標(biāo)是什么？

答：目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。40.41.護(hù)理工作安全風(fēng)險(xiǎn)防范的要求答：及時(shí)評(píng)估，準(zhǔn)確記錄；風(fēng)險(xiǎn)告知，警示標(biāo)識(shí)；采取措施，再次評(píng)估。

病區(qū)火情處置的原則是什么？答：判斷火情、啟動(dòng)預(yù)案；疏散病人、同時(shí)報(bào)告；視情滅火、保護(hù)病歷；救命第一、降低損失。

42.如何使用滅火器？

答：操作者站位在上風(fēng)處，一提：提起滅火器；二拉：拉出鉛封拉環(huán)；三瞄：瞄準(zhǔn)火苗根部，滅火人員距火焰1—1.5米；四壓：按壓手柄，滅火溶劑噴出；五掃：對(duì)準(zhǔn)火苗根部平掃，防止火焰外延。

43.44.火災(zāi)時(shí)被困如何自救？答：保持冷靜、立即報(bào)警、濕毛巾掩口鼻、趴臥地面呼救、陽臺(tái)等待救援、借助繩索下樓、不得二次返回、不得使用電梯。手術(shù)室最常見的火災(zāi)原因有哪些？

答：有電外科設(shè)備、精密儀器、麻醉用氣體（氧化亞 氮、醚類、烷類）、酒精、碘酊、雙氧水、氧氣、引起的火災(zāi)最為常見。

45.對(duì)于住院患者如何進(jìn)行身份確認(rèn)？

答：應(yīng)用腕帶的科室通過腕帶核對(duì)，未使用腕帶的科室應(yīng)至少使用2種方式（如姓名、性別、床號(hào)等）進(jìn)行核對(duì)，禁止單純使用床號(hào)等可變信息作為核對(duì)內(nèi)容。

46.47.門診患者身份標(biāo)識(shí)應(yīng)包括哪些信息？答：姓名、性別、醫(yī)療卡號(hào)、聯(lián)系方式。對(duì)新入患者護(hù)理評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括哪些內(nèi)容？

答：評(píng)估內(nèi)容包括患者基本情況、生理、心理及精神意識(shí)狀態(tài)評(píng)估、自理能力評(píng)估、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)（壓瘡、跌倒/墜床、脫管、血栓等）、疼痛及營(yíng)養(yǎng)篩查。

48.輸液反應(yīng)處置的流程是什么？

答：停止輸入原液體，保留靜脈通道；更換輸液器，輸入生理鹽水；報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，配合處理和搶救，嚴(yán)密觀察病情；原液放入冰箱，記錄液體名稱、批號(hào)、輸液器批號(hào)；填寫《藥物不良反應(yīng)報(bào)告表》報(bào)告并送檢，做好護(hù)理記錄。

49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.哪些重點(diǎn)環(huán)節(jié)有應(yīng)急管理制度并培訓(xùn)及演練？答：患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理等。發(fā)生銳器傷后正確的處理流程是什么？答：擠血、沖洗、消毒、報(bào)告。

手衛(wèi)生的時(shí)機(jī)有？答：無菌操作前、接觸患者前、接觸患者體液后、接觸患者后、離開病房環(huán)境后。預(yù)防接觸傳播的防護(hù)措施有哪些？答：洗手、戴手套、穿隔離衣。

對(duì)初次透析患者需進(jìn)行哪些傳染性疾病篩查？（血液凈化）答：乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒。

醫(yī)療廢棄物處理的要求是？答：分類收集、專用容器、專用通道、錯(cuò)時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)、指定銷毀、做好防護(hù)、準(zhǔn)確記錄、險(xiǎn)情及報(bào)。臨床經(jīng)常采用的隔離措施和標(biāo)識(shí)有哪些?答：接觸隔離采用藍(lán)色標(biāo)識(shí)，空氣隔離采用黃色標(biāo)識(shí)，飛沫隔離采用粉色標(biāo)識(shí)。手衛(wèi)生的重要意義答：預(yù)防交叉感染。

手消毒的原則是?答：手消毒只適用于在未沾染患者體液、血液的情況下，手上有污漬時(shí)應(yīng)進(jìn)行洗手。手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)包括哪些設(shè)備？答：洗手池、洗手液、干手紙巾、快速手消毒液、手套。對(duì)感染性疾病患者應(yīng)采取哪幾種隔離措施?答：空氣隔離、接觸隔離、飛沫隔離。隔離的方式？答：屏障隔離（物理隔離）、壓差隔離、氣流隔離、緩沖隔離。銳器盒的使用原則答：使用專用容器、2/3滿時(shí)即放入轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。洗手時(shí)間? 答：至少15秒。

手消毒時(shí)間?答：內(nèi)科1分鐘，外科3分鐘。

被清潔的銳器刺傷需要處理和報(bào)告嗎？答：需要。因?yàn)楸淮檀┑钠つw處可能帶有致病菌，同樣會(huì)導(dǎo)致職業(yè)傷害。對(duì)呼吸機(jī)治療患者首選的濕化設(shè)備是什么？答：人工鼻。

重癥監(jiān)護(hù)病房建筑布局要符合消毒隔離要求，每床面積是多少？（ICU）答：不少于15～20 m2

。醫(yī)療廢物交接記錄的內(nèi)容？答：廢物分類、廢物數(shù)量、產(chǎn)生地點(diǎn)、運(yùn)送時(shí)間、運(yùn)送方式、簽字（護(hù)士、保潔員）。醫(yī)院感染管理質(zhì)量分析會(huì)的召開周期（科室感染管理小組成員）答：每季度至少1次。監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵終末消毒原則是什么？

答：一般污染用75%的酒精溶液擦拭；被患者血液、體液或耐藥菌污染應(yīng)使用含氯消毒液擦試，15分鐘后清水擦拭。70.71.72.73.74.75.76.77.血液輸注后血袋保存的條件？答：4～8℃冰箱內(nèi)保存24后方可按醫(yī)療廢物處理。

醫(yī)院感染職業(yè)暴露包括哪幾類？答:銳器傷，沾染化學(xué)物質(zhì)，放射性物質(zhì)，被患者的血液、體液噴濺等。呼吸機(jī)管路更換的原則是什么？答：每周更換螺紋管一次，避免交叉污染。

病區(qū)環(huán)境表面是否需要常規(guī)用消毒液擦拭？答：不需要，不恰當(dāng)?shù)南疽彩俏廴?。環(huán)境表面只有沾染患者體液或血液時(shí)才用消毒液擦試。要求手術(shù)醫(yī)生減短指甲的目的？（手術(shù)室）答：保證洗手和外科手消的質(zhì)量，預(yù)防切口感染。備皮刀片可以復(fù)用嗎？答：要一次性使用，禁止復(fù)用。

成人胸外按壓的部位和頻率要求是什么？答：按壓胸骨中段或兩側(cè)乳頭連線與胸骨交叉處，使胸骨明顯地壓下至少5cm，按壓頻率不少于 100次/分。在成人心肺復(fù)蘇時(shí)，打開氣道的時(shí)機(jī)和人工呼吸與心臟按壓比例應(yīng)該是什么？

答：在成人心肺復(fù)蘇時(shí)，完成30次胸外按壓后，打開氣道；人工呼吸與心臟按壓比例成人2/30，兒童2/15。78.成人心肺復(fù)蘇的適應(yīng)癥和相對(duì)禁忌癥分別是什么？

答：成人心肺復(fù)蘇的適應(yīng)癥為因各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心博驟停、心室纖顫）；相對(duì)禁忌癥為胸壁開放性損傷、多發(fā)肋骨骨折（連枷胸）、胸廓畸形或心包填塞。79.圍手術(shù)期的定義是? 答：是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天。80.81.82.83.84.護(hù)理安全不良事件?答：指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。

基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥？答：是指在臨床操作中,由于病人自身、操作材料和操作者技術(shù)水平等原因，患者有可能出現(xiàn)不適或不良的并發(fā)癥?？勺匪?答：對(duì)影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)洳椋瑢?shí)現(xiàn)可追蹤。

住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?答：通過住院病人信息評(píng)估，對(duì)患者存在或潛在的問題、缺陷所帶來風(fēng)險(xiǎn)的可能性評(píng)估。

常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范的定義？答：幫助護(hù)士了解護(hù)理操作并發(fā)癥發(fā)生的原因和臨床表現(xiàn)，提供早預(yù)防及正確處理的指導(dǎo)。

85.血糖的危急值是？答：成人為﹤2.8mmol/L或﹥33.3mmol/L；新生兒為﹤1.6mmol/L或﹥16.6mmol/L；糖尿病患者為﹤3.9mmol/L。

86.什么是知情同意權(quán)？答：對(duì)疾病診療情況了解、被告知、選擇、拒絕和同意的權(quán)利。87.通常說的“三基”訓(xùn)練中“三基”是指什么？答：基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能。88.優(yōu)質(zhì)護(hù)理的覆蓋率應(yīng)達(dá)到多少？答：100% 89.下達(dá)分級(jí)護(hù)理的依據(jù)及護(hù)理級(jí)別是什么？

答：是根據(jù)病情規(guī)定及臨床護(hù)理要求，有醫(yī)師以醫(yī)囑的形式下達(dá)護(hù)理等級(jí)，護(hù)理級(jí)別包括：特級(jí)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理，三級(jí)護(hù)理。90.護(hù)士注冊(cè)的有效期是幾年？答：五年。

91.醫(yī)院感染獲取的渠道有哪些？ 答：晨會(huì)、電話、網(wǎng)絡(luò)、簡(jiǎn)報(bào)等多種渠道。

92.個(gè)人防護(hù)用品有哪些？答：口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等。93.清潔和清洗的定義？

答：清潔：去除物體表面的有機(jī)物、無機(jī)物和可見污染物的過程。

清洗：去除診療器械、器具和物品上污物的全過程，流程包括沖洗、洗滌、漂洗和終末漂洗。94.醫(yī)療廢物包括哪幾類？答：醫(yī)療廢物包括感染性、病理性、損傷性、藥物性和化學(xué)性五類。95.盛裝醫(yī)療廢物不可超過包裝物或容器的多少？答：3/4