第一篇：上海市新生兒病例討論摘要

上海市新生兒學(xué)組

病例討論

一、病史

1.患兒，男，入院日齡4天13小時(shí)，入院日期2015-03-31 2.主訴：生后氣促、青紫4天余。

3.患兒系G5P2，孕齡39周，順產(chǎn)，出生體重3350g，Apgar評分6分（膚色-1，肌張力-1，反應(yīng)-2）-10分-10分。羊水、臍帶、胎盤不詳。生后予人工喂養(yǎng)，奶量30ml/Q3h，胎糞已排。生后即出現(xiàn)呼吸急促、哭聲低、口唇陣發(fā)性青紫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心臟超聲示房間隔缺損、右心增大、重度肺動(dòng)脈高壓；腹部超聲示門靜脈左肝矢狀部明顯增寬，臍靜脈開放；睪丸超聲示右側(cè)睪丸鞘膜積液。予吸氧、阿莫西林/克拉維酸鉀、光療等治療，患兒氣促無好轉(zhuǎn)，反復(fù)青紫，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入。

二、體格檢查

體溫：肛溫37.4℃，脈搏：148次/分，呼吸：62次/分，血壓：左上肢56/30mmHg，右上肢60/41mmHg，左下肢71/31，右下肢76/40mmHg，SpO2：70%（未吸氧），頭罩吸氧（6L/min）左上肢89%，右上肢92%，左下肢88%，右下肢86%。身長：50cm，體重：3.17kg。神志清，精神反應(yīng)欠佳，發(fā)育正常，面色輕度黃染，營養(yǎng)中等。淺表淋巴結(jié)未及?？诖捷p度發(fā)紺，咽不紅，口腔黏膜完整。心率148次/分，心律齊，心音有力，胸骨左緣2-3肋間聞及2/6級收縮期雜音。呼吸急促，吸凹征（+），雙側(cè)呼吸音粗，未聞及羅音。腹部平坦，未見明顯腸型，可見臍周靜脈曲張，全腹軟，未及包塊，無明顯壓痛，肝臟肋下3cm，劍突下3cm，質(zhì)韌，脾臟肋下1cm，質(zhì)軟，叩診鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音3次/分，中上腹可聞及吹風(fēng)樣雜音，與脈搏一致。擁抱反射不完全，覓食反射陽性，吸吮反射陽性，握持反射陽性。前囟平軟，肌張力正常。生后一周內(nèi)新生兒胎齡評分：27+皮膚3分+指趾甲3分+乳頭3分+足底紋理3分=39周。

三、輔助檢查

血常規(guī)5分類+CRP(2015-03-31): C-反應(yīng)蛋白 <1mg/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.2%，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 8.4×10^9/L，淋巴細(xì)胞% 25.2%，中性粒細(xì)胞% 62.8%，血紅蛋白測定 151.0g/L，血小板計(jì)數(shù) 109×10^9/L。

血常規(guī)5分類+CRP(2015-04-07): C-反應(yīng)蛋白 <5mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 8.2×10^9/L，淋巴細(xì)胞% 25.1%，中性粒細(xì)胞% 66.7%，血紅蛋白測定 112.0g/L，血小板計(jì)數(shù) 188×10^9/L NT-ProBNP(J(2015-03-31): NT-proBNP >35000pg/ml。降鈣素原PCT(2015-03-31): 降鈣素原 0.37ng/ml。

心肌酶(2015-03-31): CK 257U/L，CK-MB 40U/L。肌鈣蛋白I 0.61ug/L 肝+腎功能(2015-03-31): ALT 14IU/L，AST 39IU/L，TBIL 206.5umol/L，DBIL 10.4umol/L，TP 40.0g/L，ALB 22.5g/L，GLOBULIN 17.5g/L，A/G 1.3，BUN 2.9mmol/L，CREA 29umol/L。

DIC系列6項(xiàng)(2015-03-31): FDP 3.6ug/ml，PT 13.8秒，APTT 44.8秒，TT 18.4秒，F(xiàn)IB 2.76g/L，D-D 0.6mg/L，INR 1.08。

血培養(yǎng)及鑒定*2份(2015-04-07): 血培養(yǎng)5天,無細(xì)菌生長。

呼吸道標(biāo)本(一般細(xì)菌)培養(yǎng)和鑒定(2015-04-02): 呼吸道正常菌叢生長。糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)(2015-03-31): 陰性。尿常規(guī)十聯(lián)(2015-04-01):陰性。血氨(2015-04-01): AMON 48umol/L。

甲胎蛋白(AFP)(2015-04-02): 37186.40ng/ml。TORCH抗體：均陰性

EBV-DNA+CMV-DNA定量(2015-04-03): CMV-DNA定量 <500.00copies/ml，EBV-DNA定量 <5.0*10^3copies/ml。

ABO血型和Rh血型鑒定(2015-04-05): ABO血型鑒定 A型，RH血型鑒定 陽性。兩對半+丙肝+TRUST+HIV-Ab(2015-04-07):陰性

血?dú)夥治觯?015-03-31）： pH 7.379，PaCO2 46.5mmHg，PaO2 63.9mmHg，O2SAT 93.2%，K+ 4.5mmol/L，Na+ 131mmol/L，F(xiàn)reeCa 0.94mmol/L，CL-108mmol/L，Lac 2.2mmol/L，HCO3-25.8mmol/L，SBE 2.2，AG-3.7mmol/L。

電解7(J(2015-04-04): NA+ 130.3mmol/L，K+ 4.34mmol/L，CL-82mmol/L，Ca 1.80mmol/L，P 2.05mmol/L，Mg 0.65mmol/L，ECO2 31.0mmol/L。

血?dú)夥治?2015-04-07): pH 7.323，PaCO2 69.80mmHg，PaO2 56.00mmHg，K+ 4.6mmol/L，Na+ 123mmol/L，F(xiàn)reeCa 0.96mmol/L，CL-89mmol/L，Lac 2.60mmol/L，HCO3-29.90mmol/L，SBE 9.10，AG-1.5mmol/L。

心臟超聲（2015-03-31）：房間隔缺損(Ⅱ，0.6cm，右向左分流)，肺動(dòng)脈高壓（壓差74mmHg）。

心臟超聲（2015-04-03）：房間隔缺損(Ⅱ，0.68cm，雙向分流，右向左為主)，肺動(dòng)脈高壓（壓差92.5mmHg）。

心電圖(2015-03-31)QT延長，心率正常高限，新生兒右心室占優(yōu)勢。腹部平片(DR)(2015-03-31)腹部平片未見明顯異常。

胸部正位（DR）(2015-03-31)心影明顯增大，右下肺紋理增多。顱腔(2015-03-31)顱內(nèi)目前未見超聲能及之異常。

腹部B超(2015-03-31)臍靜脈開放，門靜脈增寬，門脈高壓可能。胸部正位（DR）(2015-04-04)兩肺紋理稍模糊。

心臟+腹部(CT平掃+增強(qiáng))(2015-04-03)門靜脈增寬，約于肝總靜脈水平見門靜脈與下腔靜脈相通，另可見一明顯增粗的血管自門靜脈左支矢狀部向肝外延伸、沿腹壁下走行至臍部，腹壁見扭曲血管影；雙側(cè)腎上腺增粗，雙側(cè)膈肌腳增厚；肝臟大小、形態(tài)正常，肝實(shí)質(zhì)密度尚均勻；所示心臟明顯增大，以右房右室大為主，下腔靜脈擴(kuò)張明顯。結(jié)論：門體分流，門靜脈增粗，門脈高壓首先考慮；心影明顯增大。

四、診治經(jīng)過

患兒入院后給予頭罩吸氧、頭孢他啶抗感染、多巴胺維持改善心功能、速尿利尿、還原性谷胱甘肽保肝。監(jiān)測患兒SpO2 85-95%之間波動(dòng)，心率120-140次/分，呼吸50-60次/分，積極完善各項(xiàng)檢查。入院第4日（2015-04-04）患兒頭罩吸氧下出現(xiàn)氧飽和度持續(xù)下降，給予氣管插管，高頻振蕩呼吸機(jī)輔助呼吸，調(diào)整血管活性藥物及利尿劑劑量，輸注紅細(xì)胞懸液等對癥支持。但患兒病情仍持續(xù)惡化，家長放棄搶救治療后死亡。討論：診斷及鑒別診斷、治療方法。

第二篇：新生兒病例討論2013.6

護(hù)理病例討論記錄

新生兒

時(shí)

間：2013年6月5日

16:30 地

點(diǎn)：新生兒護(hù)辦室

病例屬性：□疑難病例 □危重病例

□重大手術(shù)

□新手術(shù)

□特殊病例（糾紛或事故）

□死亡病例 主 持 人：徐梅香

參加人員：新生兒科全體護(hù)士 記 錄 人：王志鮮

一、責(zé)任護(hù)士（楊鳳）匯報(bào)病史：

2床患兒邵麗萍之小雙，住院號(hào)170981，男，系“G1P2孕29周，生后呻吟、口溢白沫20分鐘”于2013.5.9.22：15擬“早產(chǎn)兒肺炎、早產(chǎn)兒窒息、極低出生體重兒、呼吸窘迫綜合征？”收住。入院查體：神清，反應(yīng)差，出生體重1440g，T：35R5，HR：138次∕min，前囟平，伴呻吟，面色及四肢青紫，有口溢白沫，呼吸稍促，60次/分，鼻扇及吸凹不明顯，雙肺呼吸音粗，可聞少許濕羅音。早產(chǎn)兒貌，四肢肌力肌張力減弱，原始反射未引出。

輔檢：血?dú)夥治鍪荆篜H 7.176，,PCO2 51.7mmHg，PO2 29mmHg,BE-9mmol/L，HCO3 19.1mmol/L，SO2 39%。床邊胸片，胸片提示兩肺紋理增多，左肺野透亮度稍低。

治療：入院立即予保暖、吸痰清理呼吸道、正壓通氣、空氧混合CPAP吸氧等搶救處理后氧飽維持在90%左右，并及時(shí)建立靜脈通道，予SB糾酸，多巴胺改善微循環(huán)，氨溴索防呼吸窘迫，維生素K1止血，頭孢他啶抗感染等治療。

現(xiàn)患兒入院已18小時(shí)余，體溫已恢復(fù)正常，仍有呻吟，面色及四肢青紫，呼吸淺促、費(fèi)力狀，65次/分左右，漸出現(xiàn)鼻扇及吸凹，經(jīng)皮氧飽波動(dòng)在85%~93%之間，偶有呼吸暫停伴經(jīng)皮氧飽下降，經(jīng)托背、按摩足底方能恢復(fù)。心前區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期雜音，四肢活動(dòng)可，會(huì)陰、雙下肢稍浮腫，原始反射弱。兩便均解。暫未開奶。檢查血常規(guī)提示血紅蛋白低；復(fù)查血?dú)夥治鍪綪H 7.215，,PCO2 55.7mmHg，PO2 61mmHg,BE-9mmol/L，HCO3 18.8mmol/L，SO2 86%。醫(yī)囑予氣管插管，珂立蘇氣管內(nèi)滴入，必要時(shí)予呼吸機(jī)輔助呼吸。

二、徐梅香：

護(hù)理問題：

1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；

2、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭；

3、有感染的危險(xiǎn)。

針對患兒目前情況，提出討論問題：

1、如何維持有效呼吸，預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生；

2、如何進(jìn)行合理喂養(yǎng)，營養(yǎng)支持；

3、如何預(yù)防感染；

4、學(xué)習(xí)珂立蘇的用法、注意事項(xiàng)等。

三、討論記錄：

問題1：維持有效呼吸，預(yù)防呼吸衰竭的護(hù)理措施： 程月亭護(hù)師：

呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的綜合征。

首先，保持呼吸道通暢，體位正確，可在肩下放置小軟枕，使氣道伸直，避免頸部屈曲或過仰，避免呼吸道梗阻。該患兒有口溢白沫，且呼吸淺促、咳

嗽反射功能極弱，無力排痰，予頭偏一側(cè)，避免誤吸，定時(shí)翻身、拍背，及時(shí)有效的吸痰清除呼吸道分泌物，分泌物粘稠時(shí)可給予霧化吸入濕化氣道，以促進(jìn)分泌物排出。其次，呼吸暫停時(shí)給予按摩足底、托背、刺激皮膚等處理，必要時(shí)予復(fù)蘇囊正壓通氣，反復(fù)發(fā)作者可遵醫(yī)囑予氨茶堿靜脈輸注。護(hù)士周小莉：

應(yīng)用氨茶堿，配藥時(shí)一定要注意劑量精確，嚴(yán)格核對并遵照醫(yī)囑，新生兒按體重2~4mg/kg/次。氨茶堿規(guī)格為0.25g/10ml，配制時(shí)將0.25g/10ml 氨茶堿遵醫(yī)囑加入5%或10%葡萄糖注射液240ml中，配成250mg/250ml即1mg/ml，再按醫(yī)囑抽取所需量加入輸液中緩慢輸注，輸液過程中監(jiān)測心率、呼吸等，注意觀察有無不良反應(yīng)。護(hù)師卞國芳：

還要嚴(yán)密觀察病情變化，早產(chǎn)兒病情變化快，易出現(xiàn)呼吸暫停，如呼吸停止時(shí)間達(dá)15~20秒，或雖不到15秒，但伴有心率減慢（＜10次/分）并出現(xiàn)紫紺及四肢肌張力的下降稱呼吸暫停。護(hù)理上除應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、呼吸、血壓、氧飽等生命體征外，還應(yīng)注意觀察患兒的精神反應(yīng)、哭聲、反射、面色、皮膚顏色、肢體末梢溫度等以及呻吟、口溢白沫好轉(zhuǎn)情況。護(hù)師章娟：

維持有效呼吸，合理用氧，選擇合適的吸氧方式吸氧濃度。該患兒目前以空氧混合CPAP（Fi02 0.5、氧流量5L/min、PEEP 5cmH2O）氧療中，遵醫(yī)囑合理調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)，使Pao2維持在50-70mmhg，Sao2維持在85-95%之間，觀察缺氧癥狀改善情況，注意避免發(fā)生氧中毒，預(yù)防氧療并發(fā)癥如支氣管肺發(fā)育不良癥、視網(wǎng)膜病變或眼晶狀體后纖維增生、紅細(xì)胞破壞增多加重黃疸及貧血等。

問題2：進(jìn)行合理喂養(yǎng)，營養(yǎng)支持的護(hù)理措施： 護(hù)師許潔：

新生兒胃呈水平位，賁門括約肌發(fā)育較差，幽門括約肌相對發(fā)育較好，因此易發(fā)生溢乳。而早產(chǎn)兒胎齡越小吸吮吞咽反射就越弱，胃容量小，各種消化酶不足，膽酸分泌較少，對脂肪的消化吸收較差，易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，在缺氧、缺血、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)那闆r下還易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。該患兒醫(yī)囑暫不開奶，我們要注意觀察患兒覓食反射吸吮吞咽反射情況，并及時(shí)告知醫(yī)生，根據(jù)病情遵醫(yī)囑決定開奶時(shí)間，開奶前應(yīng)試喂5%糖水1~2次，如耐受好即可開奶，有吸吮吞咽能力者直接奶瓶喂養(yǎng)，吸吮吞咽能力差者應(yīng)用滴管喂養(yǎng)或鼻飼喂養(yǎng)。喂奶量和間隔時(shí)間遵醫(yī)囑根據(jù)體重而定或按需喂養(yǎng)，以不發(fā)生胃潴留及嘔吐為原則。喂奶后應(yīng)取右側(cè)臥位，注意觀察有無青紫、溢乳、嘔吐等，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，患兒條件允許情況下應(yīng)每日測體重。護(hù)士任琴：

該患兒暫未開奶，可給予安撫奶嘴非營養(yǎng)性吸吮，每次10~15分鐘q3h，可刺激新生兒吸吮反射，增強(qiáng)吸吮力和吞咽功能，促進(jìn)消化液的分泌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有效促進(jìn)低出生體重兒消化功能的成熟和發(fā)育。除此之外，遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液營養(yǎng)支持，合理安排輸液，使用輸液泵嚴(yán)格控制液體速度及總量，盡可能減少血糖濃度波動(dòng)，防止高血糖或低血糖的發(fā)生，定時(shí)巡回記錄。問題3：預(yù)防感染的護(hù)理措施： 童丹丹護(hù)師：

早產(chǎn)兒皮膚嬌嫩，屏障功能弱，體液及細(xì)胞免疫功能發(fā)育不完善，各種補(bǔ)體水平較足月兒更低，易發(fā)生各種感染。且該早產(chǎn)兒系雙胎，胎齡小僅29周，體重小僅1440g，病情危重，住院時(shí)間會(huì)較長，極易發(fā)生院內(nèi)感染。因此，做

好各項(xiàng)院感預(yù)防工作極為重要：

（一）嚴(yán)格執(zhí)行重癥監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度，每日進(jìn)行病室空氣消毒通風(fēng)，保持空氣清新。做好暖箱和搶救輻射臺(tái)的日常清潔消毒工作，每日消毒擦拭暖箱內(nèi)外和搶救輻射臺(tái)上下，每天更換暖箱水槽內(nèi)的滅菌注射用水，每周更換暖箱終末處理。室內(nèi)用物在接觸患兒前后應(yīng)清潔消毒(如聽診器、軟尺、監(jiān)護(hù)儀探頭、血壓袖帶等)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意手衛(wèi)生，強(qiáng)化洗手意識(shí)，每次接觸患兒前后要洗手或用快速手消劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒，防止交叉感染。

（二）保持臍部清潔干燥，每日75%酒精消毒臍部中央，注意有無紅腫、異味，有無分泌物及其性狀。

（三）做好皮膚護(hù)理，每日給予擦浴，待病情平穩(wěn)后每日沐浴，每日更換患兒的墊單、鳥巢，保持干燥清潔?；純貉t蛋白偏低，會(huì)陰、雙下肢稍浮腫，特別注意會(huì)陰及臀部護(hù)理，保持清潔和完整。葉純護(hù)士：

該患兒必要時(shí)可能行呼吸機(jī)輔助呼吸治療，對于機(jī)械通氣患者還應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：

a.予半臥位，床頭抬高約30度。每班定時(shí)聽診雙肺呼吸音是否對稱。

b.嚴(yán)格執(zhí)行口腔護(hù)理，每6~8小時(shí)一次，保持口腔清潔。

c.吸痰時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，選擇合適的吸痰管，管徑為氣管導(dǎo)管的1/2~2/3，每2~4小時(shí)吸痰一次，吸痰時(shí)間＜6~10秒，壓力＜ 100mmHg，具體情況具體對待。

d.定時(shí)翻身拍背，痰液粘稠者可遵醫(yī)囑滴入濕化液稀釋。注意觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色、定期進(jìn)行痰培養(yǎng)。

e.濕化器內(nèi)濕化液應(yīng)使用無菌注射用水，須溫濕化：溫度35~37℃，濕

度60~70%。

f.呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；螺紋管冷凝水及時(shí)傾倒入黃色焚燒性醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，切不可使冷凝水流向患兒氣道。

g.嚴(yán)密觀察患兒病情及呼吸機(jī)各參數(shù)的變化。問題4：學(xué)習(xí)珂立蘇的用法、注意事項(xiàng)等： 徐梅香：

醫(yī)囑行PS治療，PS用于經(jīng)臨床和胸部放射線檢查診斷明確的新生兒呼吸窘迫綜合征的治療。呼吸窘迫綜合征又稱肺透明膜病，常見于早產(chǎn)兒。由于缺乏肺泡表面活性質(zhì)（PS）所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。臨床以生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺和呼吸衰竭為特征，生后第2、3天病情嚴(yán)重，72小時(shí)后明顯好轉(zhuǎn)。

該藥較貴重，70mg/2ml/支，每支約3500元，我們要掌握用法用量、注意事項(xiàng)等： 用法用量：

a、給藥途徑：僅能用于氣管內(nèi)給藥，用藥前患兒需進(jìn)行氣管插管。

b、給藥時(shí)間：要在出現(xiàn)RDS早期征象后盡早給藥，通常在患兒出生后12h以內(nèi)，不宜超過48h，給藥越早效果越好。

c、劑量：70mg∕kg出生體重，給藥劑量應(yīng)根據(jù)患兒具體情況靈活掌握.d、用法：復(fù)溫→溶解→藥液抽取→氣管插管→注入藥液?；純喝⊙雠P位，注完藥后正壓通氣1分鐘，使藥液分布更均勻，效果更好。注意事項(xiàng)：

a、給藥過程中應(yīng)密切觀察患兒呼吸循環(huán)情況，給藥后4~6h內(nèi)盡可能不要吸痰。

b、應(yīng)在常溫下復(fù)溫溶解，為使本品的混懸液均勻，加水后有時(shí)需振蕩較長時(shí)間（10分鐘左右），但勿用力，避免產(chǎn)生過多泡沫，但有少量泡沫屬正?，F(xiàn)象。c、為確保藥效，必須用滅菌注射用水為溶媒。

d、注意勿將混懸液中的小顆粒注入氣管，可用4號(hào)細(xì)針頭吸取藥液，避免混入小顆粒。

e、給藥前要證實(shí)氣管插管的位置適中，勿插入過深，以防藥液只流入右側(cè)，同時(shí)要保持氣管插管的通暢，必要時(shí)先予以吸引。f、本品開啟后應(yīng)在24h內(nèi)應(yīng)用。主持人綜合意見：

①該早產(chǎn)兒系雙胎之小，胎齡小僅29周，體重小僅1440g，且病情危重，治療護(hù)理上各班均需重視，細(xì)心耐心慎獨(dú)對待，按上述討論的護(hù)理問題措施嚴(yán)格落實(shí)，密切觀察，積極預(yù)防潛在并發(fā)癥，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。②無論是應(yīng)用CPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸還是應(yīng)用氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，均需遵醫(yī)囑及時(shí)查血?dú)獠⒑侠碚{(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)，注意有無電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，對血?dú)夥治龅母黜?xiàng)參數(shù)值參考意義應(yīng)掌握，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。③CPAP吸氧患兒還要注意鼻唇部皮膚粘膜的保護(hù)，可用康惠兒泡沫貼或3M粘著性伸縮棉布包帶按鼻唇部及鼻孔大小以雙“十”孔法剪取所需形狀，貼于CPAP鼻導(dǎo)管所壓部位，避免局部壓瘡。④患兒如使用脂肪乳組靜脈高營養(yǎng)液輸注，應(yīng)注意靜脈高營養(yǎng)液的配制順序：將微量元素加入氨基酸液，將電解質(zhì)加入葡萄糖液，再將水溶性維生素加入葡萄糖液，鈣劑和磷酸鹽分別加在不同的藥液以避免發(fā)生磷酸鈣沉淀，再將葡萄糖液和氨基酸液混合均勻,并檢查有無沉淀生成；將脂溶性維生素注入脂肪乳中混勻后，再將脂肪乳液加入上述葡萄糖液和氨基酸液混合液中，邊加邊輕輕震搖,讓其充分混合均勻，4℃冰箱保存，24小時(shí)內(nèi)勻速輸完，或輸

注時(shí)間最少不低于16小時(shí)。⑤預(yù)防感染方面，還要遵醫(yī)囑正確合理安排抗生素的使用間隔時(shí)間、順序、速度等，正確配置，確保藥效。目前患兒病情較危重，希望通過大家的共同努力，精心的治療護(hù)理，積極的醫(yī)護(hù)協(xié)助，患兒的病情逐漸好轉(zhuǎn)，早日康復(fù)。

第三篇：病例討論

【病例討論】產(chǎn)科麻醉-妊高癥，HELLP，死胎

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病例

女，36歲，主因停經(jīng)35周加2天，血小板減少3月，水腫加重1周，皮膚黃染1周，血壓升高1天于2009年5月24日下午4：30收入院

現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30天，末次月經(jīng)2008-9-20.停經(jīng)50天查尿妊娠試驗(yàn)陽性，孕期未定期孕檢，3月前因間斷刷牙輕微出血就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)血小板減少，初步診斷：

1、妊娠期貧血；

2、特發(fā)性血小板減少性紫癜，給予葉酸+VB12口服。一個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢水腫，后逐漸加重至全身，休息后無好轉(zhuǎn)。一周前水腫加重，伴有厭食、惡心、嘔吐、乏力癥狀伴有全身皮膚黃染，自覺眼花，未予處理。今日外院產(chǎn)檢時(shí)因考慮“妊娠期高血壓疾病-重度子癇前期，HELLP綜合癥不除外”轉(zhuǎn)入我院。

既往體健，于2005年順產(chǎn)一女嬰。

查體：體溫：36.5℃，脈搏：96次/分，呼吸：24次/分，血壓：160/100mmHg，一般情況尚可，輕度貧血貌，皮膚和鞏膜輕度黃染，右前臂見一3㎝×2㎝大小瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未及異常腫大，雙肺（-）。腹部膨隆，呈蛙腹，移動(dòng)性濁音陽性，腹壁指凹性水腫，雙下肢水腫4+。

入院查血常規(guī)（）：RBC：3.07×1012/L，HCT：0.335L/L，MCV：109.1fL，MCH：38.1Pg，PLT：31×109/L.余項(xiàng)正常；尿常規(guī)：尿蛋白（3+），凝血系列（）：凝血酶Ⅲ含量測定：26.3%（75-135%），D-二聚體含量測定：1040ug/L，余項(xiàng)正常；行肝功能檢查（因條件所限不能查生化全項(xiàng)）：GPT：982u/L，總膽：52.51mmol/L，直膽：33.7 mmol/L；間膽：18.81 mmol/L，急診生化：BUN：12.3 mmol/L，Cr：171 umol/L。腹部彩超：腹腔積液（最大深度3.2cm），雙腎損害（雙腎增大，雙腎積水），死胎。

入院診斷

1、妊娠期高血壓疾病--重度子癇前期；

2、HELLP綜合癥；

3、漿膜腔積液；

4、G2P1G35W +2；

5、胎死宮內(nèi)；

6、特發(fā)性血小板減少性紫癜。

討論

HELLP綜合征起病急驟病情危重，需立即終止妊娠去除病因，1.如何盡可能的于術(shù)前快速調(diào)整病人狀態(tài)？術(shù)前需要完善的檢查都有哪些？ 2.本病例為死胎，如為活胎，從母嬰安全的角度出發(fā)如何選擇麻醉方式及方法。3.麻醉如何管理？ 1）需采用哪些檢測手段？

2）如何保護(hù)肝腎功能及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定？

3）如何掌握補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類以滿足需要且預(yù)防肺水腫的發(fā)生？

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2011-07-29 回復(fù)

醫(yī)通

2樓

手邊一篇相關(guān)文獻(xiàn)，也許對你有幫助，以下是轉(zhuǎn)貼，非原創(chuàng)。

HELLP綜合癥是以“溶血、肝酶升高、血小板減少”為特征的妊娠并發(fā)癥。發(fā)病早期常常被誤診。很多學(xué)者認(rèn)為HELLP綜合癥是子癇前期的一種，其實(shí)它是另外一個(gè)疾病。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。據(jù)報(bào)道，HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高達(dá)25%,故早期診斷很重要。血小板減少是HELLP綜合癥的可靠診斷指標(biāo)。D-二聚體試驗(yàn)可以幫助判斷子癇前期的患者是否發(fā)生了HELLP綜合癥。主要的治療的是支持治療，包括預(yù)防子癇，血壓高者控制血壓等。妊娠未足月者應(yīng)保守治療，已足月者應(yīng)終止妊娠。有些患者需要輸血；皮質(zhì)激素的應(yīng)用有良好的療效。比較罕見的難治型HELLP綜合癥可采取血漿析出療法。

1982年，以“溶血、肝酶升高、血小板減少”的首字母縮合成HELLP表示HELLP綜合癥。這種綜合癥以前被認(rèn)為是子癇前期的一種表現(xiàn)，但此綜合癥可以單獨(dú)發(fā)病，也可與子癇前期一起出現(xiàn)。妊娠期高血壓疾病、子癇前期和HELLP綜合癥是相關(guān)的疾病，且臨床癥狀有相似之處。因HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高，故圍產(chǎn)保健醫(yī)生應(yīng)熟悉此病以便于早期診斷。

病因與發(fā)病機(jī)制

HELLP綜合癥的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。多系統(tǒng)疾病與異常的血管緊張性、血管痙攣、凝血功能異常有關(guān)。目前，還未發(fā)現(xiàn)公認(rèn)的促使該病發(fā)生的因子。HELLP綜合癥是一些導(dǎo)致微血管內(nèi)皮損害，血小板激活的損害的最終表現(xiàn)。血小板激活后，血栓素A，5羥色胺被清除，導(dǎo)致血管痙攣、血小板凝集、聚合，進(jìn)一步形成血管內(nèi)皮損害。由此啟動(dòng)一連串反應(yīng)，只有妊娠終止后才會(huì)停止。

HELLP綜合癥的溶血是一種微血管溶血性貧血。紅細(xì)胞通過存在內(nèi)皮損害和纖維蛋白沉積的小血管時(shí)變成碎片。外周血涂片可見球形紅細(xì)胞，裂紅細(xì)胞，三角細(xì)胞，多刺狀細(xì)胞。肝酶升高可能是因纖維蛋白沉積于肝竇，導(dǎo)致肝血流被阻斷造成的。肝血流中斷可導(dǎo)致門靜脈周圍組織壞死，嚴(yán)重者可發(fā)生肝內(nèi)出血，導(dǎo)致肝包膜下血腫，肝消耗性疾病及血小板破壞。

盡管一些學(xué)者推測HELLP綜合癥主要的發(fā)病過程是DIC，但大多數(shù)患者并沒有表現(xiàn)凝血功能異常。發(fā)生DIC的HELLP綜合癥患者通常病情進(jìn)展快。所有HELLP綜合癥患者可能都潛在凝血功能異常，但一般不易發(fā)現(xiàn)。

流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素

HELLP綜合癥的發(fā)病率占總?cè)焉飻?shù)的0.2-0.6％，而子癇前期的發(fā)病率占5-7％。4-12％的子癇前期與子癇患者會(huì)發(fā)生HELLP綜合癥。如果沒有出現(xiàn)子癇前期，則HELLP綜合癥難以早期診斷出來。HELLP綜合癥的危險(xiǎn)因素與子癇前期的危險(xiǎn)因素不同。見表1。HELLP綜合癥 子癇前期

初產(chǎn)婦 經(jīng)產(chǎn)婦

分娩年齡>25歲 分娩年齡45歲 白種人多見 有子癇前期家族史，缺乏基本的產(chǎn)前護(hù)理，和 糖尿病，慢性高血壓，多胎妊娠盡管11％的患者孕周小于27周，但HELLP綜合癥常見于晚期妊娠。64％的患者發(fā)生于分娩前，31％的患者發(fā)生于分娩后。產(chǎn)后48小時(shí)是發(fā)病高峰期，但臨床癥狀、體征可以直到產(chǎn)后7天才出現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)

患者主訴癥狀不典型時(shí)，醫(yī)生難以早期診斷。大約90%患者全身不適，65％有上腹部疼痛，30％有惡心、嘔吐，31％頭痛。因HELLP綜合癥早期診斷的重要性，故凡是身體不適或晚孕期間有類似病毒感染癥狀的孕婦均應(yīng)化驗(yàn)血常規(guī)、肝功能。

HELLP綜合癥患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可能無異常，但90％的HELLP綜合癥患者出現(xiàn)右上腹肌緊張。因正常孕婦中30%出現(xiàn)下肢水腫，故水腫并不是一個(gè)有效的標(biāo)志癥狀。HELLP綜合癥患者可出現(xiàn)輕至中度的高血壓、蛋白尿。此疾病的鑒別診斷包括妊娠合并急性脂肪肝，血小板減少性紫癜，溶血性尿毒癥。

因臨床表現(xiàn)各異，故HELLP綜合癥的診斷通常比發(fā)病時(shí)間延遲8天。大多患者一開始被誤診為其他疾病，如：膽囊炎、食管炎、胃炎、肝炎，特發(fā)性血小板減少。在一項(xiàng)有關(guān)HELLP綜合癥患者的回顧性綜述中，14名患者僅有2名患者的初步診斷是正確的。

診斷性檢驗(yàn)

HELLP綜合癥的三大特征是溶血、肝酶升高、血小板減少。HCT的變化一般最后出現(xiàn)。當(dāng)HCT正常，血清結(jié)合珠蛋白降低時(shí)，提示存在溶血。一般，血清轉(zhuǎn)氨酶中度升高，最高可達(dá)4000U/L。血小板最低可達(dá)6x109/L以下。當(dāng)血小板降至150 x109以下時(shí)應(yīng)引起重視。除非發(fā)生DIC，否則，凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶時(shí)間及纖維蛋白原的量在正常范圍內(nèi)。如果一個(gè)患者的血清纖維蛋白原低于300mg/dl（3g/L），則可以認(rèn)為發(fā)生了DIC,有其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常時(shí)，更有利于診斷DIC。

蛋白尿，尿酸濃度增加是子癇前期而不是HELLP綜合癥的診斷指標(biāo)。血小板才是HELLP綜合癥最好的診斷指標(biāo)。所以，產(chǎn)前血小板下降的孕婦均應(yīng)排除是否發(fā)生了HELLP綜合癥。最近有報(bào)道，D-二聚體試驗(yàn)陽性的子癇前期患者應(yīng)高度懷疑是否發(fā)生了HELLP綜合癥，因?yàn)镈-二聚體是早期輕度凝血障礙的特異指標(biāo)，且D-二聚體早于凝血功能表現(xiàn)出異常。

分類 HELLP綜合癥有兩種分類方法。一種是根據(jù)臨床表現(xiàn)分，表現(xiàn)為溶血、肝酶升高、血小板減少其中一或兩項(xiàng)者為部分性HELLP綜合癥，三大癥狀均表現(xiàn)的為完全性HELLP綜合癥。完全性HELLP綜合癥比部分性HELLP綜合癥更容易發(fā)生DIC。完全性HELLP綜合癥應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)終止妊娠，部分性HELLP綜合癥可保守治療。

另一種方法是按照血小板的數(shù)量分類，I級：血小板少于50x109/L;II級:(50-100)x109/L;III級:(100-150)x109/L。I級HELLP綜合癥患者的發(fā)病率、死亡率均高于II-III級HELLP綜合癥患者。

治療

HELLP綜合癥，最好的監(jiān)測指標(biāo)就是乳酸脫氫酶（LDH）和血小板。實(shí)驗(yàn)室檢查異常通常出現(xiàn)于產(chǎn)后，產(chǎn)后24-48小時(shí)是高峰。LDH出現(xiàn)回升提示病情好轉(zhuǎn)，血小板開始恢復(fù)正常。血小板與并發(fā)出血有關(guān)。當(dāng)血小板<40x109/L時(shí)，易并發(fā)出血。肝臟影像學(xué)檢查和肝臟活檢證實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常與HELLP綜合癥的嚴(yán)重性無關(guān)。所以，訴右上腹疼痛，頸痛，肩痛者無論實(shí)驗(yàn)室檢查異常與否，均應(yīng)行肝臟影像學(xué)檢查，排除肝包膜下血腫及肝破裂。

早期診斷，及時(shí)治療，母胎預(yù)后較好。過去認(rèn)為一旦診斷HELLP綜合癥，就應(yīng)立即終止妊娠。近來有報(bào)道保守治療并不增加發(fā)病率和死亡率，應(yīng)結(jié)合孕婦年齡，母胎條件制定治療方案。

如果血壓在160/110mmHg以下，肝酶升高與右上腹疼痛無關(guān)，可予以保守治療。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對于孕周小于32周的患者保守治療（休息、補(bǔ)液、嚴(yán)密觀察）可以平均延長15天妊娠時(shí)間，并不增加復(fù)發(fā)率。對胎兒，延長妊娠時(shí)間，可縮短出生后在新生兒ICU的時(shí)間，降低壞死性小腸結(jié)腸炎，呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生。保守治療的患者應(yīng)安置在一個(gè)有新生兒ICU和圍產(chǎn)科醫(yī)生的護(hù)理單元。

過去，HELLP綜合癥患者常規(guī)以剖宮產(chǎn)終止妊娠?，F(xiàn)在認(rèn)為，重癥者，發(fā)生DIC或者孕周<30周的應(yīng)該行剖宮產(chǎn)終止妊娠。病情穩(wěn)定，宮頸條件良好，孕周大于32周的輕中度HELLP綜合癥患者可以陰道試產(chǎn)。

HELLP綜合癥應(yīng)常規(guī)用激素治療。產(chǎn)前大劑量地塞米松10mg，靜推，1/12小時(shí)，可以有效地改善與HELLP綜合癥有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)，延長妊娠時(shí)間，利于患者好轉(zhuǎn)，促進(jìn)胎肺成熟。產(chǎn)前使用類固醇激素治療不能改善產(chǎn)后的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，但產(chǎn)后繼續(xù)使用激素可以促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。如果血小板少于100x109/L，應(yīng)持續(xù)予以皮質(zhì)類固醇激素治療，直到肝功能恢復(fù)正常，血小板大于100x109/L。

無論有無高血壓，都應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用硫酸鎂防止子癇。先予以初始劑量20％硫酸鎂4-6g，然后2g/小時(shí)，根據(jù)尿量及鎂離子濃度確定用量。注意檢查有無硫酸鎂中毒癥狀。若有鎂離子中毒，則予10％葡萄糖酸鈣10-20ml靜推解毒。

如果血壓持續(xù)超過160/110mmHg，無論是否使用了硫酸鎂，都應(yīng)降壓治療，這樣可以降低患者腦出血、胎盤早剝、子癇的發(fā)病率，目的是使舒張壓維持在90-100mmHg。最常用的降壓藥是肼屈嗪，靜推，2.5-5mg/15-20分鐘（首次劑量5mg），直到血壓控制理想。拉貝洛爾和硝苯地平對降壓有良效。硝苯地平與硫酸鎂有協(xié)同作用，故同時(shí)使用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。利尿劑可以減少胎盤血流量，故不能用于HELLP綜合癥的降壓。高血壓危象者可持續(xù)給予硝酸甘油或硝普鈉。

大約38-93％的患者接受輸血治療。血小板大于40x109/L，的患者發(fā)生出血的機(jī)率較小。一般患者不需要輸血，除非是血小板降至20x109/L。行剖宮產(chǎn)的患者若血小板低于50x109/L，應(yīng)予以輸血。分娩時(shí)預(yù)防性輸注血小板并不能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，也不能促使血小板恢復(fù)正常。發(fā)生DIC的患者應(yīng)輸注新鮮冷凍血漿和紅細(xì)胞。

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)出現(xiàn)異常通常發(fā)生在產(chǎn)后，并于產(chǎn)后3-4天開始恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)嚴(yán)重異常者（如：血小板低于30x109/L，肝酶持續(xù)升高），需要反復(fù)輸血，維持產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)的HCT者，可采用血漿析出療法，使這些患者的血小板升高，肝酶下降。

麻醉注意事項(xiàng)

靜脈麻醉和局麻可以減輕疼痛，但不是最佳的鎮(zhèn)痛方法。關(guān)于硬膜外麻醉，看法不一。如果能成功施行，也未嘗不是一種可供選擇的麻醉方法。對于血小板大于100x109/L，凝血功能、出血時(shí)間正常者，插硬膜外導(dǎo)管一般是安全的。當(dāng)施行區(qū)域阻滯麻醉不安全時(shí)，可以選擇全身麻醉。

并發(fā)癥

HELLP綜合癥的死亡率約1.1％。1-25％的患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：DIC，胎盤早剝，ARDS，肝、腎衰，肺水腫，包膜下血腫，肝破裂。一部分患者需輸血。胎兒發(fā)病率和死亡率為10-60％，主要取決于病情的嚴(yán)重程度，受HELLP綜合癥影響，胎兒易發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩，呼吸窘迫綜合癥。

預(yù)后

HELLP綜合癥患者應(yīng)隨訪，在以后的妊娠中發(fā)生HELLP綜合癥的可能性為19-22％。在下一次妊娠中，有43％的可能性發(fā)生子癇前期。按血小板分級，I級HELLP綜合癥的復(fù)發(fā)率最高，通常發(fā)生第三次HELLP綜合癥的危險(xiǎn)性大大降低?；颊哂罂诜茉兴幨前踩摹Ｔ缙诓坏湫偷淖影B前期或HELLP綜合癥患者應(yīng)篩查抗心磷脂抗體。

關(guān)于使用阿司匹林與鈣制劑預(yù)防子癇前期，爭論不一。目前，尚無阿司匹林及鈣制劑治療HELLP綜合癥的研究。盡管有人報(bào)道阿司匹林對早期重度子癇前期有效，但缺乏一個(gè)大型、雙盲、隨機(jī)、對照試驗(yàn)來證實(shí)。最近的大型研究中，阿司匹林并不能減少子癇前期的發(fā)病率，不能減少圍生期孕婦妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。同樣，一些研究證明鈣制劑可以有效的防止高危孕婦發(fā)生子癇前期。然而，最近一個(gè)大型的多中心研究發(fā)現(xiàn)，孕期使用鈣制劑并不能預(yù)防子癇前期，對圍生期也沒有危害。2011-07-29 回復(fù)

開往明天

3樓

今天收治了一例妊娠期急性脂肪肝AFLP的患者，回顧下幾種常見的妊娠誘發(fā)肝病的臨床特征。

1、妊娠期急性脂肪肝AFLP發(fā)病率在孕婦中為1/13000。常發(fā)生于妊娠36周，也有妊娠第28周發(fā)生者。70％患者開始的表現(xiàn)是惡心與嘔吐，多數(shù)可出現(xiàn)上腹疼痛或厭食。上述癥狀出現(xiàn)后1-2周常出現(xiàn)黃疸。不積極治療可能出現(xiàn)重型肝炎，腎功能衰竭、胰腺炎、癲癇發(fā)作、DIC、子宮出血、昏迷及死亡。AFLP特征為黃疸、肝性腦病及先兆子癇體征(50％患者有先兆子癇)。實(shí)驗(yàn)室檢測顯示白細(xì)胞升高(>15×109/L)、ALT升高(300U/L)、高膽紅素血癥，低血糖、低白蛋白及75％患者有DIC。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪浸潤。出現(xiàn)AFLP時(shí)應(yīng)中止妊娠，有人主張癥狀輕時(shí)行期待療法，但是多數(shù)患者的病情可迅速惡化，危及孕婦與胎兒生命。分娩后1-2d，病情可繼續(xù)惡化，其后可逐漸恢復(fù)。

今天收治的那例病人也是一例先兆子癇的患者，產(chǎn)前有黃疸和肝功能異常，產(chǎn)后病情迅速加重，黃疸進(jìn)行性升高，出現(xiàn)凝血功能異常和低血糖，并且伴有腎功能損害、無尿，入室后行保肝和腎臟替代（CRRT）治療，準(zhǔn)備明天行肝臟B超檢查。

2、HELLP(溶血、肝酶升高，血小板降低綜合征)該綜合征是嚴(yán)重先兆子癇的一種并發(fā)癥。所有孕婦的發(fā)病率為0.1％～0.6％，而嚴(yán)重先兆子癇患者中為4％～12％。70％患者出現(xiàn)于妊娠的第27～36周，30％患者發(fā)生于產(chǎn)后。主要表現(xiàn)為溶血性貧血及血清乳酸脫氫酶濃度升高；血清轉(zhuǎn)氨酶升高和血小板減少(<10×103/L)。本病病死率為l-3％。主要并發(fā)癥是DIC、急性腎功能衰竭、胎盤早剝和肺水腫。胎兒病死率為10％-60％。孕婦娩出的嬰兒亦可發(fā)生血小板減少癥。再次妊娠時(shí)本病的再發(fā)生率為3％-27％。HELLP綜合征的治療是分娩。如果妊娠晚期出現(xiàn)輕度先兆子癇，為了胎兒肺發(fā)育成熟，可行期待療法。加用皮質(zhì)類固醇能促進(jìn)胎兒肺發(fā)育。分娩后72h仍有持續(xù)的血小板減少及器官功能不全的患者可以用去血漿法治療。

AFLP與HELLP綜合征有共同特征，即血清轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素升高、出血和腎功能衰竭。臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有較多相似處，治療原則也很相似（盡快終止妊娠）。HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病發(fā)展到較嚴(yán)重階段的并發(fā)癥之一，故也有人認(rèn)為AFLP與妊娠期高血壓疾病有內(nèi)在聯(lián)系。鑒別：大多數(shù)HELLP綜合征病人不存在低血糖征，這不僅是HELLP綜合征與AFLP之間的一個(gè)很重要的鑒別要點(diǎn)，且低血糖本身還提示肝功能衰竭和預(yù)后險(xiǎn)惡。另外，HELLP綜合征時(shí)，僅PLT減少，余凝血指標(biāo)無明顯異常，轉(zhuǎn)氨酶升高更明顯，溶血指標(biāo)陽性。

3、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 ICP通常發(fā)生于妊娠晚期，其發(fā)病機(jī)制不明確。主要表現(xiàn)為瘙癢，夜間感覺重。20%～60％患者出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為典型的阻塞性黃疸特征，患者一般無全身癥狀，分娩后迅速消退。此病多見于有該病個(gè)人史和家庭史者，口服避孕藥曾發(fā)生膽汁淤積者也多見。血清膽紅素濃度升高，但很少超過103umol/L，堿性磷酸升高為正常值的4倍，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶一般是正常的2-10倍。肝內(nèi)膽汁淤積的血清總膽汁酸也可升高10-100倍。肝內(nèi)膽汁淤積可導(dǎo)致早產(chǎn)和死產(chǎn)。產(chǎn)后出血的原因是維生素K吸收減少。最初的治療是應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和止癢劑以改善瘙癢癥狀，熊去氧膽酸有一定療效。惟一有效的方法是分娩，可以在胎兒肺發(fā)育成熟時(shí)提前中止妊娠，大部分病例在38周，少數(shù)在36周。對母親惟一遠(yuǎn)期后遺癥是患膽結(jié)石的概率稍微增加。

ICP和AFLP相鑒別：

1.ICP首發(fā)癥狀為瘙癢，呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇，可伴有疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退及脂肪痢。

2.黃疸：20%-50%患者可在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時(shí)發(fā)生，伴尿色加深，與分娩后數(shù)日內(nèi)消退。

3.血清膽汁酸升高，使ICP的特異性證據(jù)。在瘙癢癥狀出現(xiàn)或轉(zhuǎn)氨酶升高前數(shù)周血清膽酸已升高。

4.肝功能測定：AST、ALT有輕到中度升高，升至正常水平的2-10倍；部分患者血清膽紅素輕到重度升高，很少超過85.5umol/L，其中直接膽紅素占50%以上；堿性磷酸酶在ICP患者中升高水平不一。

5.ICP患者脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。

6.ICP患者無發(fā)熱、急性上腹痛等肝炎的一般表現(xiàn)，如果患者出現(xiàn)劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓，則應(yīng)考慮為AFLP。

第四篇：病例討論

病例討論

黃：匯報(bào)病史，提出討論目的，發(fā)熱原因，進(jìn)一步檢查及治療。

呂：膿毒血癥、化膿性心包炎、金黃色葡萄球菌肺炎患者，診斷明確?；颊咝陌饕簻p少，膿液較前稀薄，血常規(guī)示血象好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)、心包積液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，藥敏示萬古霉素為敏感藥，抗生素選擇正確且有效，目前仍有發(fā)熱，考慮療程不夠，繼續(xù)原抗生素鞏固抗感染，并復(fù)查血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)及痰培養(yǎng)，及時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。

吳：金黃色葡萄球菌患者，合并膿毒血癥、化膿性心包炎?；撔孕陌诪閲?yán)重并發(fā)癥，致死率高。大量心包積液發(fā)現(xiàn)后馬上行心包置管引流術(shù)，治療及時(shí)有效?；颊咝陌饕好刻旒s200-400ml，引流液濃稠，時(shí)間超過1周，考慮引流不徹底，警惕包裹性積膿、分房膿腫可能。建議心包切開引流、充分沖洗，但我院缺乏相關(guān)專科（心外科），建議請上級醫(yī)院專科醫(yī)生會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)院。游：中年糖尿病患者，目前存在金黃色葡萄球菌肺炎、膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎，基礎(chǔ)疾病為高血壓病、糖尿病，診斷明確。根據(jù)血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果，選用萬古霉素抗感染是正確、積極的。目前患者熱峰超過之前，考慮合并其它感染，例如厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌，同意加用泰能聯(lián)合抗感染?；颊吒腥局?，病程長，結(jié)合復(fù)查血常規(guī)考慮治療有效，繼續(xù)原抗生素抗 感染。若仍發(fā)熱，且熱峰仍高，建議加用抗真菌藥。此類患者營養(yǎng)支持非常重要，盡可能加用丙種球蛋白、人血白蛋白?；撔孕陌装l(fā)病率少，缺乏經(jīng)驗(yàn)，建議請擁有心外科的上級醫(yī)院?？漆t(yī)生會(huì)診。

蓓：同意主管醫(yī)生目前診斷，治療是及時(shí)正確的?；颊吒腥緡?yán)重，目前仍反復(fù)發(fā)熱，考慮存在混合感染，支持萬古霉素聯(lián)合泰能廣譜強(qiáng)力抗致病菌?；颊呷硪话闱闆r差，警惕泌尿系感染、菌群失調(diào)等可能。若使用二聯(lián)抗生素足療程后仍有發(fā)熱，考慮合并真菌感染，有指征使用抗真菌藥物。復(fù)查床邊胸片示肺內(nèi)感染增多，右肺呈白色一片，注意合并膿胸可能，建議胸部CT進(jìn)一步檢查；且心影增大，較前無明顯改善，考慮心包引流不徹底，建議請外科會(huì)診，考慮是否行心包 切開引流。針對膿腫病變，引流最重要。

霍：中年糖尿病、高血壓患者，出現(xiàn)金黃色葡萄球菌肺炎合并膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，診斷明確。從血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果反饋，萬古霉素為敏感藥，治療及時(shí)有效，但復(fù)查胸片示肺內(nèi)病灶增多，仍有發(fā)熱，考慮與存在混合感染、心包仍有積膿有關(guān)。故予加用泰能聯(lián)合抗感染。指示多次留取血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，及時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，多與檢驗(yàn)科細(xì)菌室工作人員聯(lián)系，若心包引流液及血培養(yǎng)有多種致病菌生長均應(yīng)都培養(yǎng)，并完善胸部CT?；颊咝陌饕弘m較前減少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性積膿或分房膿腫，建議請心外科會(huì)診，指導(dǎo)是否行心包切開引流術(shù)?；颊卟∏槲Ｖ兀嬖谥旅圆l(fā)癥，預(yù)后不佳，指示再次與其家屬交代病情及預(yù)后，必要時(shí)轉(zhuǎn)院治療。

杜：同意目前診斷。金黃色葡萄球菌肺炎患者，肺部膿腫形成早，早期可出現(xiàn)空洞，針對肺內(nèi)膿腫，應(yīng)重視健側(cè)臥位利引流?；颊叻尾扛闪_音減少，血象好轉(zhuǎn)，萬古霉素及泰能抗感染有效?；撔孕陌滓髯钪匾?，其次為抗感染。若引流不暢，建議手術(shù)治療、留置粗管?；颊叽嬖谥卸拘孕募⊙?，心衰發(fā)作時(shí)建議使用減輕心臟負(fù)荷藥物，加用果糖、曲美他嗪營養(yǎng)心肌細(xì)胞治療。

第五篇：病例討論

病例討論1：低血糖癥的發(fā)病機(jī)制 【討論提綱】 1．血糖的來源與去路。

2．體內(nèi)血糖的濃度是如何調(diào)節(jié)的？ 3．試分析低血糖癥發(fā)病的生化機(jī)制。4.低血糖時(shí)如何救治？

病例討論2：糖尿病的物質(zhì)代謝紊亂 【討論提綱】

1．胰島素分泌不足使糖代謝途徑有何變化？糖尿病時(shí)出現(xiàn)高血糖與糖尿的生化機(jī)制是什么？

2．糖尿病時(shí)還會(huì)引起哪些物質(zhì)代謝紊亂？試分析糖尿病時(shí)出現(xiàn)酮血癥、酮尿癥與代謝性酸中毒的生化機(jī)制。

3．1型和2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制有何不同？ 4.如何預(yù)防糖尿病。

病例討論3：急性胰腺炎的發(fā)病原因 【討論提綱】

1.慢性胰腺炎和急性胰腺炎有何區(qū)別？ 2.急性胰腺炎的發(fā)生與脂類代謝有何關(guān)系？

病例討論4：高脂蛋白血癥的發(fā)病原因 【討論提綱】

1．什么是血脂？血脂的濃度受哪些因素影響？ 2．血漿脂蛋白可分為幾種類型？功能有何不同？ 3．正常人膽固醇及三酰甘油的代謝情況如何？ 4.試分析高脂蛋白血癥的類型及其代謝紊亂情況。5.如何避免發(fā)生高脂蛋白血癥？

病例討論5：動(dòng)脈粥樣硬化的病因 【討論提綱】

1.試分析引起血脂增高的外因和內(nèi)因。

2.試述動(dòng)脈粥樣硬化與脂蛋白代謝紊亂的相關(guān)性。3.糖尿病、高脂血癥與動(dòng)脈硬化的關(guān)系。

病例討論6：痛風(fēng)的病因和發(fā)病機(jī)制 【討論提綱】

1.試述正常人體內(nèi)嘌呤代謝的特點(diǎn)及其調(diào)節(jié)。2.試分析痛風(fēng)的病因和發(fā)病原理。3．如何預(yù)防痛風(fēng)。

病例討論7：肝昏迷的可能病因與物質(zhì)代謝的關(guān)系 【討論提綱】

1.試述體內(nèi)血氨的來源與去路。2.試述三羧酸循環(huán)特點(diǎn)及其生理意義。3.高氨血癥與氨中毒如何引起肝昏迷？ 4.蛋白質(zhì)腐敗產(chǎn)物與肝昏迷的關(guān)系。

病例討論8：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的代謝異常 【討論提綱】

1．試述甲狀腺激素對體內(nèi)物質(zhì)代謝的重要意義。2.甲狀腺功能亢進(jìn)對肝功能有何影響。3．試分析甲狀腺功能亢進(jìn)癥的物質(zhì)代謝異常。4.試分析甲狀腺功能紊亂的生化診斷。