第一篇：單病種定額付費(fèi)患者知情同意書

單病種定額付費(fèi)患者知情同意書

甲方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)_____________ 乙方：患者姓名____ 住院號(hào)：___________合作醫(yī)療證號(hào)：_____________ 根據(jù)《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革住院單病種定額付費(fèi)制度實(shí)施方案》，乙方患___________疾病，醫(yī)療費(fèi)總額限定為________元，個(gè)人自付________元。新農(nóng)合定額報(bào)銷 元。甲方將以《武威市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格》為基礎(chǔ)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門所制定的疾病診療常規(guī)與相關(guān)要求，做好住院單病種定額付費(fèi)的管理和服務(wù)工作。

2.本協(xié)議只限于單病種，入院后如查出其它潛在性疾病，手術(shù)發(fā)現(xiàn)與該疾病不符或手術(shù)治療時(shí)伴有合并癥、并發(fā)癥等，均不屬于單病種結(jié)算范圍。但經(jīng)治醫(yī)生有義務(wù)向乙方及家屬及時(shí)交代病情并告知乙方及家屬，其本次住院費(fèi)用全部按現(xiàn)行的參合患者住院結(jié)算辦法的規(guī)定執(zhí)行，不再列入單病種限價(jià)的范圍。

3.甲方將住院期間所有費(fèi)用明確告知乙方，超過限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的，全部由院方承擔(dān)，甲方不再以任何形式向參合患者收取其它費(fèi)用。

4.甲方將根據(jù)病情依據(jù)臨床路徑實(shí)施選擇性檢查和用藥，對(duì)未檢查出的潛在性疾病及由此引發(fā)的不當(dāng)后果，不在本次住院治療的責(zé)任范疇。

5.除上述第二條規(guī)定的情形外，乙方拒不接受規(guī)定的報(bào)銷方案時(shí)，將視為放棄本次新農(nóng)合報(bào)銷權(quán)利。新型農(nóng)村合作醫(yī)療不再安排報(bào)銷。

甲方： 乙方（乙方家屬）簽名: 法人代表（或代理人）簽名： 及與乙方關(guān)系： 年 月 日

年 月

日

第二篇：按病種付費(fèi)-知情同意書

xx醫(yī)院

按病種付費(fèi)患者知情同意書

_______患者：

您好！為了切實(shí)降低就醫(yī)費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療行為，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，按照按照涼山州發(fā)展和改革委員會(huì)、涼山州衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、涼山州人力資源和社會(huì)保障局3部門《關(guān)于推進(jìn)我州公立醫(yī)院按病種收費(fèi)改革的通知》涼發(fā)改價(jià)格【2017】1002號(hào)文件要求，我院對(duì)部分病種實(shí)行“按病種付費(fèi)”治療，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)說明如下：

一、按病種付費(fèi)是指患者從入院到出院整個(gè)治療過程中發(fā)生的各類診療費(fèi)用，包括檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)、麻醉、藥費(fèi)、材料、床位、護(hù)理等費(fèi)用。在規(guī)定的“除外內(nèi)容”外，不再向患者收取其他任何費(fèi)用?！俺鈨?nèi)容”部分的費(fèi)用根據(jù)新農(nóng)合管理的有關(guān)規(guī)定單獨(dú)核報(bào)?；颊甙床》N支付自付的費(fèi)用后，超出部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。按病種付費(fèi)不再提供“一日清單”。

二、按病種付費(fèi)的治療是以《四川省按病種付費(fèi)診療常規(guī)》（以下簡稱《診療常規(guī)》）、《四川省按病種付費(fèi)治療臨床路徑指南》（以下簡稱《路徑指南》）為指導(dǎo)原則，確保按病種付費(fèi)患者的治療質(zhì)量，達(dá)到規(guī)定的臨床質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

患者及家屬提出《診療常規(guī)》及《路徑指南》以外的要求，不屬于按病種付費(fèi)范圍，該費(fèi)用自理。

三、按病種付費(fèi)治療的疾病是指第一診斷符合《診療常規(guī)》中“納入標(biāo)準(zhǔn)”要求的病種且無合并影響第一診斷病種治療的疾病。

四、治療過程中，出現(xiàn)不符合《診療常規(guī)》“納入標(biāo)準(zhǔn)”要求的病癥或其它醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，經(jīng)嚴(yán)格審核后，應(yīng)退出按病種付費(fèi)管理，繼續(xù)實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，并提供“一日清單”。

五、按病種付費(fèi)僅是付費(fèi)方式的變更，并不是治療方式的改變，因此在治療過程中仍有可能出現(xiàn)不可抗拒的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及其他意外情況，因此請(qǐng)您認(rèn)真閱讀其它治療相關(guān)治療同意書，并了解疾病的治療風(fēng)險(xiǎn)。

六、發(fā)生醫(yī)療爭執(zhí)時(shí)，按照《中華人民中國醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其他相關(guān)法律法規(guī)處理。

上述內(nèi)容請(qǐng)您認(rèn)真閱讀，如有不理解之處，請(qǐng)咨詢您的主管醫(yī)生。如果您已經(jīng)理解并同意選擇按病種付費(fèi)治療時(shí)，請(qǐng)您簽字以示同意。

病人（或受委托人）簽字：_________ 年 月 日

主管醫(yī)生簽字： 年 月 日

第三篇：撫寧縣醫(yī)院2012病種付費(fèi)患者知情同意書

撫寧縣人民醫(yī)院 按病種付費(fèi)患者知情同意書

您好！為了切實(shí)降低就醫(yī)費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療行為，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，按照河北省物價(jià)局和河北省衛(wèi)生廳冀價(jià)管【2012】72號(hào)文件要求，我院對(duì)部分病種實(shí)行“按病種付費(fèi)”治療，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)說明如下：

一、按病種付費(fèi)是指患者從入院到出院整個(gè)治療過程中發(fā)生的各類診治費(fèi)用，包括檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)、麻醉、藥費(fèi)、材料、床位、護(hù)理等費(fèi)用。在規(guī)定的“除外內(nèi)容”外，不再向患者收取其他任何費(fèi)用?！俺鈨?nèi)容”部分的費(fèi)用根據(jù)新農(nóng)合管理的有關(guān)規(guī)定單獨(dú)核報(bào)?；颊甙床》N支付自付的費(fèi)用后，超出部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。按病種付費(fèi)不再提供“一日清單”。

二、按病種付費(fèi)的治療是以衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》及2009—2010版24個(gè)專業(yè)118個(gè)病種臨床路徑為標(biāo)準(zhǔn)，確保按病種付費(fèi)患者的治療質(zhì)量，達(dá)到規(guī)定的臨床質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

患者及家屬提出《病種路徑管理》規(guī)定的診療規(guī)范以外的要求，不屬于按病種付費(fèi)范圍，該費(fèi)用自理。

三、按病種付費(fèi)治療的疾病是指第一診斷符合診療常 規(guī)中“納入標(biāo)準(zhǔn)”要求的病種且無合并影響第一診斷病種治療的疾病。

四、治療過程中，出現(xiàn)不符合病種診療常規(guī)“納入標(biāo)準(zhǔn)”要求的病癥或其他醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，經(jīng)過嚴(yán)格審批后，應(yīng)退出按病種付費(fèi)管理，繼續(xù)實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，并提供“一日清單”。

五、按病種付費(fèi)僅是對(duì)付費(fèi)方式的變更，并不是治療方式的改變，因此在治療過程中仍有可能出現(xiàn)不可抗拒的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及其他意外情況，因此請(qǐng)您認(rèn)真閱讀其他相關(guān)治療同意書，并了解疾病的治療風(fēng)險(xiǎn)。

六、發(fā)生醫(yī)療爭議時(shí)，按照《中華人民共和國醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其他相關(guān)法律法規(guī)處理。

上述內(nèi)容請(qǐng)您認(rèn)真閱讀，如有不理解之處，請(qǐng)咨詢您的主管醫(yī)生。如果您已理解并同意選擇按病種付費(fèi)治療時(shí)，請(qǐng)您簽字以示同意。

患者家屬意見：

簽

字：

****年**月**日

第四篇：單病種定額付費(fèi)方案

新農(nóng)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為了推行單病種定額付費(fèi)模式，規(guī)范診療行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，使單病種定額付費(fèi)的費(fèi)用更加科學(xué)、合理，確保參合患者最大限度地得到實(shí)惠,促進(jìn)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作持續(xù)健康發(fā)展，經(jīng)研究決定特制定《寧武縣2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種定額付費(fèi)實(shí)施方案（試行）》。

一、定義

單病種定額付費(fèi)是根據(jù)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)某個(gè)病種在同一診斷標(biāo)準(zhǔn)、治愈標(biāo)準(zhǔn)，一定時(shí)間段內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況的調(diào)查結(jié)果，通過系統(tǒng)分析，剔除不合理收費(fèi)部分，增加應(yīng)收漏收部分，考慮物價(jià)變化指數(shù)，科學(xué)、合理地確定出這個(gè)病種的單次發(fā)生費(fèi)用，患者入院時(shí)一次繳清自付費(fèi)用，超出不補(bǔ)，結(jié)余不退的一種一次性事前付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用管理模式。

二、適用范圍

1、我縣今年選定正常分娩（包括難產(chǎn)）、剖宮產(chǎn)實(shí)行按病種付費(fèi)管理。

2、本方案適用于寧武縣縣級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)及其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的正常產(chǎn)、剖宮產(chǎn)仍按過去有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、測(cè)算方法

縣合醫(yī)中心對(duì)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2007－2009年期間正常產(chǎn)分娩、剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、認(rèn)真測(cè)算和充分論證，確定單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，再根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、2011年新農(nóng)合補(bǔ)償比例，確定單病種付費(fèi)定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

四、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法

1、正常產(chǎn)分娩（包括難產(chǎn)）最高限額860元，其中：降消項(xiàng)目補(bǔ)償300元，新農(nóng)合定額補(bǔ)償300元，患者自付260元。剖宮產(chǎn)最高限額3200元，新農(nóng)合補(bǔ)償2100元，患者自付1100元。

2、選定的按單病種付費(fèi)的病種按治療臨床路徑最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院的整個(gè)治療過程所發(fā)生的各類診治費(fèi)用，包括檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、麻醉、住院、護(hù)理、用藥、醫(yī)療材料（除明確規(guī)定的“除外內(nèi)容”外）等?；颊甙床》N價(jià)格支付費(fèi)用后，治療費(fèi)用超出部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。3.參合農(nóng)民到縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院被診斷為此疾病的，入院時(shí)只需繳納自付費(fèi)用，出院時(shí)持相關(guān)資料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定地點(diǎn)完善補(bǔ)償手續(xù)，在合醫(yī)證上填寫補(bǔ)償記錄。

4、病人在治療過程中出現(xiàn)變異（嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥或特殊體質(zhì)等），在接受治療的同時(shí)收治科室應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織本單位按病種付費(fèi)專家小組進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，報(bào)縣合醫(yī)中心批準(zhǔn)后根據(jù)實(shí)際情況選擇退出按病種付費(fèi)管理程序，按實(shí)際住院費(fèi)用補(bǔ)償。

5、定點(diǎn)醫(yī)院要不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、有效治療，制定相關(guān)診療常規(guī)，不得隨意違反診療常規(guī)，縮減必要的檢查、診療項(xiàng)目，縮短住院時(shí)間，降低診療服務(wù)水平。在患者確診收住入院后，要明確告知該病種的治療方案及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法，取得參合患者同意和配合。

五、監(jiān)督管理

縣衛(wèi)生局成立按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)組和專家組。

（一）按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作，并加強(qiáng)監(jiān)督管理，確保按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作有序高效進(jìn)行，平穩(wěn)健康發(fā)展。組 長：李引愛 副組長：田玲芳 成 員：雷維平

楊三寬

劉殿卿

（二）按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作專家組負(fù)責(zé)對(duì)按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作進(jìn)行評(píng)價(jià)與指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的質(zhì)量控制，確保按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的順利實(shí)施。組 長：高玉才 副組長：田玲芳 成 員：李麗芳

張吉忠

縣級(jí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科科長、婦產(chǎn)科主任

縣級(jí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組和專家小組，并報(bào)縣領(lǐng)導(dǎo)組備案。

六、考核與獎(jiǎng)懲

1、縣合醫(yī)中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，不定期對(duì)執(zhí)行住院單病種限價(jià)政策和患者住院情況進(jìn)行檢查回訪，凡違反規(guī)定所發(fā)生的費(fèi)用，應(yīng)在當(dāng)月?lián)芨顿Y金中扣減。

2、嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)院將應(yīng)當(dāng)實(shí)施單病種定額付費(fèi)管理疾病以合并癥或其他理由轉(zhuǎn)為“非單病種疾病”；嚴(yán)禁為轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用負(fù)擔(dān)，將應(yīng)當(dāng)在住院期間實(shí)施的醫(yī)學(xué)檢查移至入院前進(jìn)行；嚴(yán)禁誘導(dǎo)、強(qiáng)迫單病種定額付費(fèi)管理病種未愈患者提前出院；嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)院因?qū)嵤﹩尾》N定額付費(fèi)管理而降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量；嚴(yán)禁各定點(diǎn)醫(yī)院擅自增加參合患者的自負(fù)費(fèi)用。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，除通報(bào)、責(zé)令限期整改外，視情節(jié)輕重追究相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員的責(zé)任，對(duì)不按要求限期整改的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(科室)，將取消新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（科室）資格；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理： 1）擅自變更疾病名稱，套取合作醫(yī)療基金的； 2）未按出院標(biāo)準(zhǔn)提前讓病人出院的；

3）在住院期間讓病人到門診自費(fèi)購買藥品及做相關(guān)檢查的； 4）為逃避承擔(dān)超額費(fèi)用，讓未痊愈病人出院，再辦入院手續(xù)的；5）為減少費(fèi)用而不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑、縮減診療項(xiàng)目的； 6）其它違反本方案相關(guān)規(guī)定的行為。

七、附則

本方案從2011年5月1日開始實(shí)施。

二O一一年四月二十日

第五篇：按病種付費(fèi) 知情同意書

項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院 按病種付費(fèi)患者知情同意書

_______.患者：

您好！為了切實(shí)降低就醫(yī)費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療行為，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，按照河南省發(fā)展和改革委員會(huì)改和河南省衛(wèi)生廳豫衛(wèi)辦【2011】22號(hào)文件要求，我院對(duì)部分病種實(shí)行“按病種付費(fèi)”治療，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)說明如下：

一，按病種付費(fèi)是指患者從入院到出院整個(gè)治療過程中發(fā)生的各類診療費(fèi)用，包括檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)、麻醉、藥費(fèi)、材料、床位、護(hù)理等費(fèi)用。在規(guī)定的“除外內(nèi)容”外，不再向患者收取其他任何費(fèi)用?！俺鈨?nèi)容”部分的費(fèi)用根據(jù)新農(nóng)合管理的有關(guān)規(guī)定單獨(dú)核報(bào)?；颊甙床》N支付自付的費(fèi)用后，超出部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。按病種付費(fèi)不再提供“一日清單”。

二，按病種付費(fèi)的治療是以《河南省按病種付費(fèi)診療常規(guī)》（以下簡稱《診療常規(guī)》）、《河南省按病種付費(fèi)治療臨床路徑指南》（以下簡稱《路徑指南》）為指導(dǎo)原則，確保按病種付費(fèi)患者的治療質(zhì)量，達(dá)到規(guī)定的臨床質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

患者及家屬提出《診療常規(guī)》及《路徑指南》以外的要求，不屬于按病種付費(fèi)范圍，該費(fèi)用自理。三，按病種付費(fèi)治療的疾病是指第一診斷符合《診療常規(guī)》中“納入標(biāo)準(zhǔn)”要求的病種且無合并影響第一診斷病種治療的疾病。四，治療過程中，出現(xiàn)不符合《診療常規(guī)》“納入標(biāo)準(zhǔn)”要求的病癥或其它醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，經(jīng)嚴(yán)格審核后，應(yīng)退出按病種付費(fèi)管理，繼續(xù)實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，并提供“一日清單”。五，按病種付費(fèi)僅是付費(fèi)方式的變更，并不是治療方式的改變，因此在治療過程中仍有可能出現(xiàn)不可抗拒的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及其他意外情況，因此請(qǐng)您認(rèn)真閱讀其它治療相關(guān)治療同意書，并了解疾病的治療風(fēng)險(xiǎn)。六，發(fā)生醫(yī)療爭執(zhí)時(shí)，按照《中華人民中國醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其他相關(guān)法律法規(guī)處理。

上述內(nèi)容請(qǐng)您認(rèn)真閱讀，如有不理解之處，請(qǐng)咨詢您的主管醫(yī)生。如果您已經(jīng)理解并同意選擇按病種付費(fèi)治療時(shí)，請(qǐng)您簽字以示同意。

病人（或受委托人）簽字：_________

****年**月**日

主管醫(yī)生簽字：___________________

****年**月**日