第一篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種付費(fèi)操作流程

推行單病種模式 強(qiáng)化運(yùn)行監(jiān)管

——XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會

二○○七年十一月二十二日

XX縣是陜西省第二批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣之一，試點(diǎn)工作啟動以來，整體工作進(jìn)展順利，運(yùn)行良好，取得了明顯成效，廣大農(nóng)民群眾比較滿意。實(shí)施單病種定額付費(fèi)模式，不僅簡便、透明，方便農(nóng)民群眾，而且有效規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，深受廣大農(nóng)民群眾歡迎。為了保證單病種模式順利運(yùn)行，我們在學(xué)習(xí)借鑒我省先期試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，主要作了以下工作：

一、深入細(xì)致進(jìn)行基線調(diào)查，科學(xué)選擇單病種疾病

2004年11月，我縣被確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣，我們就組織專業(yè)人員對全縣農(nóng)民近年三來各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次及病種、費(fèi)用進(jìn)行了詳細(xì)調(diào)查，首先摸清我縣農(nóng)民患病住院情況，排列出全縣農(nóng)民的住院疾病順位和各類疾病住院的最高費(fèi)用、最低費(fèi)用、平均費(fèi)用。再對常見疾病的住院病例請臨床專家抽取一定的樣本分析，發(fā)現(xiàn)其中不合理的檢查、用藥、收費(fèi)或者漏費(fèi)，計(jì)算各個疾病的合理費(fèi)用。

在摸清全縣住院疾病及費(fèi)用的基礎(chǔ)上，我們從三個方面選擇單病種疾?。阂皇菍εR床上診斷比較清楚、治愈標(biāo)準(zhǔn)比較明確的疾??；二是在治療原則和方法上，各醫(yī)院大致相仿的疾病；三是常見病、多發(fā)病，尤其對影響勞動生產(chǎn)力，容易造成農(nóng)民致貧的疾病。經(jīng)過反復(fù)討論，2005年確定了35種單病種。

單病種確定后，我們組織專家對住院平均費(fèi)用再與按診療常 1

規(guī)計(jì)算出來的住院費(fèi)用進(jìn)行對照，確定單病種疾病費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，并按照單病種疾病補(bǔ)助比例略高于非單病種疾病的原則確定單病種個人承擔(dān)費(fèi)用和新農(nóng)合補(bǔ)助費(fèi)用。為方便農(nóng)民報(bào)銷，我們采取凡是農(nóng)民患者在縣內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診屬于單病種病例的，患者入院時只需繳納個人自付部分費(fèi)用，定點(diǎn)補(bǔ)償部分由合療中心和各定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。堅(jiān)持單病種付費(fèi)模式，不僅讓農(nóng)民群眾明明白白報(bào)銷，少跑冤枉路，也減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、認(rèn)真調(diào)查研究，及時解決單病種運(yùn)行中的問題

單病種定額付費(fèi)是個新生事物。在運(yùn)行初期，由于管理制度不健全，醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣于按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，對于這種定額付費(fèi)模式不易接受。因此出現(xiàn)：一是不認(rèn)真執(zhí)行單病種收費(fèi)辦法，繼續(xù)采取患者入院時交全費(fèi)，隨便突破單病種費(fèi)用，按照費(fèi)用來確定單病種；二是用單病種定額付費(fèi)中個別特殊病例說明單病種定額低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)包不住，要求縣合管辦提高定額；三是在單病種定額付費(fèi)疾病中附加其他疾病診斷，將診療費(fèi)用高于定額的列入非單病種進(jìn)行補(bǔ)助；四是在單病種診療中不執(zhí)行診療常規(guī)，出現(xiàn)短斤少兩、服務(wù)不到位情況；五是對個別入院時診斷的單病種病例，入院后因病情變化不能列入單病種補(bǔ)助，不向群眾進(jìn)行認(rèn)真解釋，引起農(nóng)民群眾與醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的矛盾；六是隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，將門診可治療的患者收住院治療，追求更多的利潤；七是轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用，將常規(guī)的診療費(fèi)用轉(zhuǎn)于院前、院后門診現(xiàn)金付費(fèi)，加重農(nóng)民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

針對運(yùn)行中的問題，我們反復(fù)認(rèn)真研究，首先制定了《XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種管理辦法》，明確單病種定額付費(fèi)的運(yùn)行

程序和管理細(xì)則，要求單病種患者進(jìn)院時只需交納個人自付部分，定額補(bǔ)助在患者出院后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合療中心結(jié)算；超定額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得誘導(dǎo)患者使用超醫(yī)療基本項(xiàng)目和特殊衛(wèi)生材料，否則由此產(chǎn)生的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。還組織專家制訂了《XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種入、出院標(biāo)準(zhǔn)》，《單病種疾病診療常規(guī)》等規(guī)范性文件，明確了單病種病例的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、診斷檢查方法、治療措施，同時，根據(jù)疾病轉(zhuǎn)規(guī)規(guī)律也明確了單病種疾病的康復(fù)指標(biāo)。這樣既保證了單病種的服務(wù)質(zhì)量，也是合作醫(yī)療管理部門評價單病種模式執(zhí)行情況的主要依據(jù)。

運(yùn)行中我們根據(jù)實(shí)際情況對確定的單病種不斷進(jìn)行調(diào)整，完善收費(fèi)項(xiàng)目內(nèi)涵，對一些特殊疾病，實(shí)行了分層管理，按其輕重程度不同實(shí)行不同定額標(biāo)準(zhǔn)。如對子宮肌瘤按子宮全切、次全切制定了不同的定額。并將運(yùn)行中不合適的病種進(jìn)行淘汰，成熟的單病種添加，從實(shí)際出發(fā)，有增有減，科學(xué)管理。從2005年的36種增加到現(xiàn)在的53種，單病種管理目前已進(jìn)入良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

三、加強(qiáng)單病種付費(fèi)模式的宣傳，統(tǒng)一醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識

為了能使單病種模式穩(wěn)健運(yùn)行，一是在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置都懸掛公示牌，大力宣傳單病種付費(fèi)模式。將單病種疾病的名稱、診療內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、自付和合療補(bǔ)助費(fèi)用公開。二是召開座談會，介紹先進(jìn)的單病種管理經(jīng)驗(yàn)，邀請有關(guān)方面專家詳細(xì)講解單病種定額付費(fèi)模式，充分征求各界人士對單病種定額付費(fèi)意見，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員和農(nóng)民群眾對單病種定額付費(fèi)模式的認(rèn)識。三是運(yùn)用典型事例宣傳。通過受益人現(xiàn)身說法，讓農(nóng)民群眾真正知道單病種的報(bào)銷程序及好處。四是組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)單

病種相關(guān)規(guī)定，通過數(shù)據(jù)分析，說明單病種定額付費(fèi)模式的好處。

四、加強(qiáng)單病種定額付費(fèi)工作的監(jiān)管

（一）嚴(yán)格病歷審核。單病種病歷審核中最常見的問題是當(dāng)超定額時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求各種理由自圓其說。為此我們每份住院病歷進(jìn)行逐一審核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時通報(bào)處理。

（二）對單病種患者從入院到出院全過程進(jìn)行監(jiān)督管理。我們要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合療科堅(jiān)持做到巡查到科室，并組織人員定期不定期進(jìn)行抽查，一查付費(fèi)執(zhí)行情況。看患者入院后是否只交個人自付部，并將此作為每次檢查考核的一項(xiàng)重要內(nèi)容；二查病歷記錄情況?？从涗浐歪t(yī)囑是否真實(shí)；三查服務(wù)到位情況?？瘁t(yī)療服務(wù)是否到位，有無短斤少兩現(xiàn)象。

（三）單病種實(shí)行合同制管理。合同中明確規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因突破單病種定額標(biāo)準(zhǔn)而將單病種列入非單病種報(bào)銷等違規(guī)處理辦法，尤其是對于患者投訴的門診現(xiàn)金付費(fèi)及服務(wù)中短斤少兩問題、未執(zhí)行單病種定額付費(fèi)模式、違反報(bào)銷直通車、向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務(wù)、未征得參合患者本人及其家屬同意而簽字等，要按規(guī)定收取收取一定違約金。

五、實(shí)行單病種剛性管理

單病種定額付費(fèi)模式的運(yùn)行，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求的利潤空間有了限制，在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室總是想方設(shè)法將部分單病種以各種理由列入非單病種補(bǔ)助，單病種補(bǔ)助的比例較低，為此，我們對05、06年的單病種疾病進(jìn)行了認(rèn)真的分析統(tǒng)計(jì)，提出了單病種剛性管理指標(biāo)，規(guī)定：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一單病種病種的執(zhí)行率不得低于全年收治該病種總數(shù)量的85%，對

單病種執(zhí)行率低于85%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合療中心除扣除未達(dá)標(biāo)部分人均超收費(fèi)用外，并按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)合同收取5倍的違約金。

六、實(shí)施單病種定額付費(fèi)的幾點(diǎn)體會

（一）運(yùn)行簡便，減輕了農(nóng)民群眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

實(shí)施單病種定額付費(fèi)模式，簡化了工作流程，收費(fèi)透明，便于實(shí)際操作，使農(nóng)民群眾看病花費(fèi)明明白白，同時，患者在住院時只交納其自付部分，降低了患者就醫(yī)門檻，原來看不起病的患者得到了治療的機(jī)會，減輕了農(nóng)民群眾的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

實(shí)施單病種定額付費(fèi)模式，使醫(yī)院的費(fèi)用更加公開、透明化，對原來一些不正常醫(yī)療行為如大處方、濫檢查得到了遏制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對固定的費(fèi)用，既要保證患者在有限的時間得到有效治療，又要保證醫(yī)療資源的合理使用，因此必須在醫(yī)院管理方面下功夫，通過降低了醫(yī)療成本，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加了業(yè)務(wù)數(shù)量等，提高了經(jīng)濟(jì)效益。

（三）控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，保證了新農(nóng)合資金的有效使用

單病種實(shí)施以后，有效控制了醫(yī)療成本支出，限制亂用藥、亂檢查的現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須以最小的成本解除患者的痛苦，恢復(fù)患者的健康，才能贏得了自己的利益，疾病的治療費(fèi)用用了科學(xué)的指標(biāo)，因此減少了醫(yī)務(wù)人員診療過程的隨意性，從而控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，保證了新農(nóng)合有效資金的有效使用。

第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院單病種定額付費(fèi)管理實(shí)施細(xì)則

新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院單病種定額付費(fèi)管理實(shí)施細(xì)則（試行）

第一章 總 則

第一條 為了深化醫(yī)改，積極探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）付費(fèi)方式改革，進(jìn)一步強(qiáng)化管理，優(yōu)化程序，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制過度醫(yī)療，減輕參合農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金效益，確保參合農(nóng)民得到更多實(shí)惠、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展、新農(nóng)合基金安全運(yùn)行，根據(jù)省衛(wèi)生廳《推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費(fèi)和門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度指導(dǎo)意見》（甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2011?461號）和市衛(wèi)生局《慶陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院單病種定額付費(fèi)管理辦法（試行）》（慶市衛(wèi)辦發(fā)?2012?62號），結(jié)合實(shí)際，制定我縣新農(nóng)合住院單病種定額付費(fèi)管理實(shí)施細(xì)則。

第二條 新農(nóng)合住院單病種定額付費(fèi)（以下簡稱單病種付費(fèi)）是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，對參合患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實(shí)行定額付費(fèi)的管理模式。

第三條 全縣單病種付費(fèi)管理工作按照市上統(tǒng)一規(guī)劃，堅(jiān)持科學(xué)論證，積極穩(wěn)妥，逐步推進(jìn)，2012年第一季度完成調(diào)研和測算，從第二季度開始在全縣范圍內(nèi)的縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動實(shí)施。第四條 全縣單病種付費(fèi)遵循分級定額，定額包干，變異控制，分級監(jiān)管的原則。通過逐步推行單病種付費(fèi)，建立激勵約束機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循臨床診療路徑，控制醫(yī)療成本，優(yōu)化診療流程，減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

第五條 全縣縣、鄉(xiāng)兩級新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)須執(zhí)行單病種付費(fèi)管理，參合患者的住院費(fèi)用實(shí)行定額包干，并嚴(yán)格按臨床路徑和診療規(guī)范完成診療。參合患者按病種支付定額自付費(fèi)用，新農(nóng)合定額補(bǔ)償部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，縣新農(nóng)合局按定額標(biāo)準(zhǔn)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付費(fèi)用。

第六條 凡參合患者入院第一診斷符合單病種管理的，一律納入單病種付費(fèi)管理，不納入或中途退出者均計(jì)為變異病例。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制單病種變異率（變異率為第一診斷符合單病種管理的病種，因各種原因未納入或未完成單病種付費(fèi)管理的病例數(shù)與第一診斷符合單病種付費(fèi)管理的總例數(shù)的比值）,縣、鄉(xiāng)分別控制在15%、10%以內(nèi)。

第七條 縣政府成立由縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，縣發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)生、物價、審計(jì)、新農(nóng)合、食藥監(jiān)等部門主要負(fù)責(zé)人為成員的鎮(zhèn)原縣新農(nóng)合支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)全縣單病種付費(fèi)管理工作，進(jìn)行督導(dǎo)、檢查和評估，研究解決相關(guān)重大問題?？h衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑和單病種付費(fèi)管理規(guī)定的情況，加強(qiáng)對縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管?？h新農(nóng)合局負(fù)責(zé)全縣單病種付費(fèi)管理的參合患者醫(yī)療費(fèi)用的核算、審核和支付，指導(dǎo)全縣單病種付費(fèi)管理工作的實(shí)施，調(diào)查研究解決實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題。同時，縣新農(nóng)合局成立由縣新農(nóng)合局局長任組長，分管副局長和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為副組長，衛(wèi)生系統(tǒng)中級以上職稱醫(yī)務(wù)人員為成員的鎮(zhèn)原縣新農(nóng)合支付方式改革專家組，負(fù)責(zé)單病種付費(fèi)管理等支付方式改革的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)制定和技術(shù)服務(wù)與指導(dǎo)工作。

第八條 本實(shí)施細(xì)則適用于全縣所有縣、鄉(xiāng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參合農(nóng)民在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行單病種管理的，按照國家、省、市單病種付費(fèi)管理政策規(guī)定執(zhí)行，未實(shí)行單病種管理的，按現(xiàn)行新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定補(bǔ)償。

第二章 病種確定

第九條 單病種付費(fèi)病種的確定應(yīng)遵循以下原則：常見病、多發(fā)??；發(fā)病原因明確，發(fā)病機(jī)理清楚；無其它嚴(yán)重并發(fā)癥的單純性病癥；診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)比較明確；診療過程差異較小，療效確切，愈后良好；發(fā)病數(shù)量較多，社會影響面較大。

第十條 按照省市統(tǒng)一規(guī)劃，2012年全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種管理的病種，鄉(xiāng)級應(yīng)達(dá)到20—30種，縣級應(yīng)達(dá)到30—50種，并逐年擴(kuò)大病種范圍。

第十一條 根據(jù)單病種付費(fèi)病種確定原則、全縣疾病發(fā)生狀況和市上統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將正常分娩、剖宮產(chǎn)、宮外孕、卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、闌尾炎、結(jié)石性膽囊炎、腹股溝斜疝、急性胃腸炎、小兒支氣管肺炎、小兒急性扁桃體炎、嬰幼兒腹瀉、混合痔、白內(nèi)障、腸梗阻、睪丸鞘膜積液、骨股干骨折等17種疾病納入全縣第一批單病種付費(fèi)管理（詳見附件1）。按照省市規(guī)定，逐步分批全面推開。

第三章 病種費(fèi)用和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

第十二條 單病種付費(fèi)的相關(guān)費(fèi)用具體分為住院總費(fèi)用、新農(nóng)合基金支付金額、參合患者自付金額三部分，其中住院總費(fèi)用為定額標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合基金支付金額為定額付費(fèi)，參合患者自付金額為定額自付。

第十三條 全縣單病種費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為縣級和鄉(xiāng)級兩種，根據(jù)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例、起付線、封頂線、使用基本藥物費(fèi)用比例等相關(guān)參數(shù)，分級測算確定單病種費(fèi)用的定額標(biāo)準(zhǔn)、定額自付、定額付費(fèi)金額（詳見附件1）。單病種定額付費(fèi)總體略高于同級別其他住院疾病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

第十四條 單病種費(fèi)用定額是指患者從確診入院，按臨床路徑規(guī)定最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個治療過程發(fā)生的各類診治費(fèi)用，包括檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)、麻醉、住院、護(hù)理、用藥、醫(yī)療材料等?；颊叩纳钯M(fèi)用，與診療無關(guān)的費(fèi)用，以及國家規(guī)定的免疫、防疫等明確規(guī)定的除外費(fèi)用，不計(jì)算在定額費(fèi)用范圍之內(nèi)。第十五條 全縣單病種付費(fèi)的病種和定額標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行全市統(tǒng)一規(guī)定，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一分批公布實(shí)施。全縣單病種付費(fèi)病種和定額標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整必須結(jié)合臨床路徑和次均住院費(fèi)用，進(jìn)行基線調(diào)查和費(fèi)用測算，并組織專家討論，剔除不合理費(fèi)用，增加漏項(xiàng)費(fèi)用，綜合考慮物價因素，合理確定，并報(bào)經(jīng)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四章 費(fèi)用補(bǔ)償與結(jié)算

第十六條 納入單病種付費(fèi)管理的參合患者，出院時由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“即時結(jié)算”，患者只繳納定額自付費(fèi)用，新農(nóng)合定額付費(fèi)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。

第十七條 單病種患者實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用超出定額標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，新農(nóng)合基金不予撥付，患者不予負(fù)擔(dān)；低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，新農(nóng)合基金按定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)撥付，結(jié)余部分留作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)管理平衡備用金。單病種患者入院前在該院發(fā)生的當(dāng)次門診檢查費(fèi)用，應(yīng)納入其住院費(fèi)用一并核算。

第十八條 縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)新農(nóng)合“一卡通”管理，建立醫(yī)院HIS系統(tǒng)，接入新農(nóng)合省級平臺，調(diào)整接口程序，形成統(tǒng)一的身份識別、機(jī)構(gòu)識別、病種識別、費(fèi)用核算、即時結(jié)報(bào)和報(bào)表生成等功能，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)審核報(bào)銷，如實(shí)反映就診患者診療、收費(fèi)、結(jié)算等相關(guān)信息，方便參合農(nóng)民就醫(yī)補(bǔ)償和對單病種付費(fèi)管理的評估和監(jiān)督。第十九條 縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向縣新農(nóng)合局上報(bào)單病種付費(fèi)管理患者的補(bǔ)償資料，申請撥付單病種定額付費(fèi)補(bǔ)償資金，申報(bào)材料主要包括：單病種付費(fèi)管理患者的新農(nóng)合單病種付費(fèi)補(bǔ)償憑證、新農(nóng)合補(bǔ)償明細(xì)、住院結(jié)算單（或醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)）、出院證明、住院審批表、新農(nóng)合卡（證）復(fù)印件、身份證復(fù)印件、戶口簿復(fù)印件等資料，以及縣新農(nóng)合局要求的本院單病種付費(fèi)管理補(bǔ)償相關(guān)報(bào)表。

第二十條 縣新農(nóng)合局每月依據(jù)補(bǔ)償政策、單病種例數(shù)和定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按程序和時限要求審核撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)補(bǔ)償資金。

第二十一條 新農(nóng)合單病種付費(fèi)賬務(wù)堅(jiān)持專賬管理，?？顚Ｓ?。縣鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合專賬增設(shè)“單病種收入”、“單病種支出”、“單病種結(jié)余”二級明細(xì)科目，用于單病種定額付費(fèi)收支業(yè)務(wù)。

第二十二條 新農(nóng)合單病種付費(fèi)的年末賬務(wù)對轉(zhuǎn)，結(jié)余留作單病種付費(fèi)備用金，超支由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用醫(yī)療收入解決。

第五章 監(jiān)督管理

第二十三條 縣衛(wèi)生行政部門依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行《衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則》和疾病臨床路徑診療規(guī)范，加強(qiáng)單病種疾病診斷分類和出入院的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和精細(xì)化管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二十四條 縣新農(nóng)合局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂單病種付費(fèi)管理協(xié)議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做出書面承諾，嚴(yán)格執(zhí)行單病種付費(fèi)管理的政策規(guī)定。

第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)管理實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，要成立以院長為組長的單病種付費(fèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組和質(zhì)量控制專家小組，統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，控制服務(wù)成本，確保本單位單病種付費(fèi)管理有序?qū)嵤?/p>

第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將單病種付費(fèi)的病種名稱、入出院標(biāo)準(zhǔn)、必檢項(xiàng)目、臨床路徑、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、新農(nóng)合藥品目錄及價格、補(bǔ)償程序和標(biāo)準(zhǔn)、患者獲得補(bǔ)償?shù)那闆r等信息公開公示，接受社會監(jiān)督?？h新農(nóng)合局要將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)管理執(zhí)行情況及次均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、自費(fèi)率、實(shí)際補(bǔ)償比等相關(guān)指標(biāo)向社會公布，促進(jìn)醫(yī)療信息透明化和醫(yī)療行為規(guī)范化。

第二十七條 凡第一診斷符合單病種付費(fèi)管理的住院患者，以及患有其他疾病但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施的住院患者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均須納入單病種付費(fèi)管理，并履行告知義務(wù)。要與患者簽訂單病種付費(fèi)住院患者知情同意書，明確告知該病種的臨床路徑、治療方案、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法等，使其充分享有知情權(quán)和選擇權(quán)。

第二十八條 實(shí)行單病種付費(fèi)管理首診負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。首診醫(yī)院及其醫(yī)生對確定單病種住院的，應(yīng)嚴(yán)格按照臨床診療路徑和單病種付費(fèi)管理的要求進(jìn)行檢查、治療、收費(fèi)和管理，堅(jiān)持入、出院標(biāo)準(zhǔn)，保證醫(yī)療質(zhì)量和治療效果。嚴(yán)禁將單病種付費(fèi)的病種改換成一般病種進(jìn)行治療，嚴(yán)禁減少必要的診療服務(wù)降低醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)禁拒收、推諉重癥患者，嚴(yán)禁誘導(dǎo)或強(qiáng)迫患者“未愈出院”或?qū)⒅匕Y患者分解住院，否則追究首診醫(yī)生的直接責(zé)任和科主任、單位負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

第二十九條 單病種付費(fèi)管理的患者，在治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，需要退出單病種付費(fèi)管理的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確告知患者。

第三十條 實(shí)行單病種付費(fèi)病例變異控制制度，縣、鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變異率控制在相應(yīng)范圍內(nèi)的，新農(nóng)合基金按規(guī)定支付。

第三十一條 首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對符合單病種付費(fèi)管理的，治療未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，未按要求退出單病種付費(fèi)管理，擅自轉(zhuǎn)到其它醫(yī)院治療發(fā)生的一切費(fèi)用（急診搶救病例除外）；在患者住院期間，通過門診診療、院外診療等途徑轉(zhuǎn)移費(fèi)用，將患者的住院費(fèi)用排除在定額標(biāo)準(zhǔn)之外的一切費(fèi)用；同一患者在兩周之內(nèi)以同一診斷再次住院，屬未執(zhí)行臨床路徑并未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院的患者再次住院發(fā)生的費(fèi)用，全部由首診醫(yī)院承擔(dān)。

第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院管理，確保醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。因管理不嚴(yán)、操作不規(guī)范、服務(wù)不到位造成醫(yī)源性疾病，或因醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛引起的一切費(fèi)用或相關(guān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，新農(nóng)合基金不予支付，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第三十三條 全縣實(shí)行單病種付費(fèi)目標(biāo)責(zé)任制管理，定期進(jìn)行考核與獎懲?？h衛(wèi)生局和新農(nóng)合局將單病種付費(fèi)管理工作納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)責(zé)任制考核，并與基金撥付掛鉤。縣新農(nóng)合局定期或不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行單病種付費(fèi)管理情況進(jìn)行檢查，對違反規(guī)定所發(fā)生的費(fèi)用在撥付資金中扣減或拒付。對規(guī)范執(zhí)行單病種付費(fèi)管理、切實(shí)達(dá)到減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)目的的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及對推行單病種付費(fèi)管理工作中做出突出貢獻(xiàn)的相關(guān)人員進(jìn)行表彰獎勵。

第三十四條 縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步改革內(nèi)部分配制度，建立以績效考核為基礎(chǔ)的分配方式，將工作人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、患者滿意度、不良執(zhí)業(yè)記錄等納入考核指標(biāo)，建立對醫(yī)務(wù)人員的激勵機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，樹立服務(wù)質(zhì)量和成本效益理念，以此規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，新農(nóng)合基金不予支付，責(zé)成限期整改，并視情節(jié)給予警告、全縣通報(bào)批評、暫?；蛉∠c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等處理；對違反規(guī)定的當(dāng)事人可視情節(jié)給予警告、不良執(zhí)業(yè)記錄登記等處罰，或建議有關(guān)部門依法依規(guī)給予黨紀(jì)政紀(jì)處理，構(gòu)成犯罪的移交司法部門處理。

（一）不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑和診療規(guī)范及相關(guān)管理規(guī)定，將應(yīng)當(dāng)按單病種付費(fèi)管理的疾病以合并癥或其他理由按普通新農(nóng)合住院患者補(bǔ)償，以及變異率超標(biāo)的；

（二）擅自變更疾病名稱，偽造病歷，隨意放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，套取新農(nóng)合基金的；

（三）不執(zhí)行臨床路徑或診療規(guī)范，減少必要的診療，降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致服務(wù)不足的；

（四）誘導(dǎo)、強(qiáng)迫疾病未治愈的單病種患者提前出院的；

（五）讓參合患者在住院期間到門診或院外自費(fèi)購買藥品（含衛(wèi)生材料等）及做相關(guān)檢查，通過門診或院外診療等途徑變住院費(fèi)用為門診費(fèi)用，變相增加患者自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)的；

（六）為逃避承擔(dān)超額費(fèi)用，讓參合患者出院二次辦理入院手續(xù)，分解住院的；

（七）未嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，避重就輕，推諉、刁難參合患者的；

（八）治療過程中違背醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，管理不嚴(yán)，操作不規(guī)范、服務(wù)不到位，發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的；

（九）其他違反單病種付費(fèi)管理規(guī)定的。

第六章

附

則

第三十六條 本實(shí)施細(xì)則由鎮(zhèn)原縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局負(fù)責(zé)解釋。第三十七條

本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施。

二○一二年三月二十八日

第三篇：單病種付費(fèi)

單病種付費(fèi)

所謂單病種付費(fèi)模式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)（這個標(biāo)準(zhǔn)接近合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗），社保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源消耗與所治療的住院病人的數(shù)量、疾病復(fù)雜程度和服務(wù)強(qiáng)度成正比。按病種付費(fèi)的特點(diǎn)是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入僅與每個病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無關(guān)。簡而言之，就是明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢，從而既避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止醫(yī)院小病大治，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而且操作十分簡便。

央廣網(wǎng)重慶5月30日消息（記者劉湛）記者從昨天舉行的重慶市四屆人大常委會第十次會議上了解到，即日起，重慶將分批啟動醫(yī)保單病種付費(fèi)改革試點(diǎn)

重慶分批啟動醫(yī)保單病種付費(fèi)改革試點(diǎn) 2014-05-30 10:57:00 來源：中國廣播網(wǎng)

據(jù)了解，醫(yī)?？傤~付費(fèi)方式在執(zhí)行中普遍出現(xiàn)超額問題，單病種、按床日付費(fèi)等推進(jìn)緩慢。為此，全市將制定出臺完善醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的實(shí)施意見，在預(yù)算基礎(chǔ)上，醫(yī)?；鹨允斩ㄖВ罩胶?，確保可持續(xù)，建立由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員代表參與的總額控制集體協(xié)商體制。鼓勵優(yōu)先使用基本藥物和低價藥品、醫(yī)保目錄藥品和項(xiàng)目。探索推行單病種付費(fèi)改革，分批啟動單病種付費(fèi)試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長的作用。探索在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院床日付費(fèi)的醫(yī)保支付方式。

淺談單病種付費(fèi)取得的成效與存在的問題及對策思考 【關(guān)鍵詞】

單病種付費(fèi)

為規(guī)范新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、規(guī)范用藥，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長，減輕參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)省衛(wèi)生廳《新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院單病種質(zhì)量控制與付費(fèi)擴(kuò)大試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》精神，2006年4月，我縣在借鑒互助縣試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了《尖扎縣住院單病種質(zhì)量控制與付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，確定縣級32種、鄉(xiāng)級21種單病種，啟動實(shí)施住院單病種質(zhì)量控制與付費(fèi)制度（以下簡稱單病種制度）試點(diǎn)工作。實(shí)施住院單病種付費(fèi)管理工作取得如下實(shí)效

1.1 醫(yī)療質(zhì)量顯著提高

單病種住院病人出院治愈（好轉(zhuǎn)）率達(dá)99%，平均住院天數(shù)為7天（非單病種平均住院天數(shù)為8.5天），重復(fù)住院率為0.5%。

1.2 醫(yī)療費(fèi)用明顯下降

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2006年12月與2005年同期相比，婦產(chǎn)科人均住院費(fèi)用下降245.2元，其中人均藥費(fèi)下降162.4元，手術(shù)費(fèi)下降98.2元，化驗(yàn)費(fèi)下降94.6元。外科人均費(fèi)用下降1421.3元，其中人均藥費(fèi)下降567.15元，治療費(fèi)下降398.86元，手術(shù)費(fèi)下降496.5元。病人普遍表示歡迎,單病種限價收費(fèi)在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上“擠干”了不合理收費(fèi)現(xiàn)象，這在一定程度上可避免醫(yī)院因片面追求經(jīng)濟(jì)效益，開出不必要的大處方、大檢查，同時也促使醫(yī)院建立新型經(jīng)營模式，即通過降低虛高的醫(yī)療費(fèi)用吸引低收入人群，通過薄利多銷在日益激烈的醫(yī)療市場上站穩(wěn)腳跟。

1.3 住院病人基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用率有所增加，服務(wù)能力進(jìn)一步提高

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次的分布來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次由實(shí)施前（2005年）的34.25%提高到實(shí)施后（2006年）的46.07%。

1.4 醫(yī)患關(guān)系明顯改善

醫(yī)師以醫(yī)謀私和責(zé)任心不強(qiáng)是影響醫(yī)患關(guān)系最重要的因素［1］,通過單病種限價收費(fèi),消除了醫(yī)師以醫(yī)謀私的機(jī)會,降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用,增加了患者對醫(yī)師的信任度,從而能較好地改善醫(yī)患關(guān)系,提升醫(yī)院的品牌形象。

1.5 對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的影響

單病種限價收費(fèi)可以形容為一種“薄利多銷”的方式，從單個病人來講，通過限制不必要的檢查和不合理用藥降低醫(yī)療費(fèi)用。從總量上講，通過價格優(yōu)勢吸引更多的病人，可通過服務(wù)總量的增加而相應(yīng)增加收入。醫(yī)院認(rèn)為，單病種限價收費(fèi)對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入會有一定的影響，但只要加強(qiáng)成本管理，仍會有一定的收入節(jié)余，不至于到虧本的地步。2006年，醫(yī)院的業(yè)務(wù)量有較大增加，床位使用率升至68%，較2005年同期上升約13%，門診病人增加了8%。存在問題

2．1 部分患者醫(yī)療風(fēng)險增加

對單病種限價的推出，不少醫(yī)務(wù)工作者也很有看法。由于醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置導(dǎo)致的保護(hù)性醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，醫(yī)生的原則是可做可不做的檢查都做，可用可不用的治療都上，盡量使用價格較貴但副作用小、療效較好、簡單方便的器材藥物，結(jié)果是醫(yī)生與患者都比較安全，但患者要多支出。單病種限價之下，增加利潤主要來源于降低成本，醫(yī)生的原則可能會變?yōu)榉潜匾臋z查都不做，非必須的治療都不上，耗材與藥物則盡量選擇最便宜的，結(jié)果是總體治療費(fèi)用會有一定程度的下降，但部分患者的醫(yī)療風(fēng)險會增加。

2.2 把握不好容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛

由于個體差異的存在，疾病有著太多不確定因素。比如說最簡單的急性闌尾炎，就可以有急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、慢性闌尾炎急性發(fā)作、闌尾穿孔等多種情形，其手術(shù)治療的難度和需要使用的藥物相差很大。在這樣的情形下對某一病種進(jìn)行限價，必然要附加很多條件。如此一來，問題就來了，一方面是確實(shí)病情有變化導(dǎo)致治療費(fèi)用突破限制，但患者可能認(rèn)為是醫(yī)院巧立名目變相漲價；另一方面是由于醫(yī)院方面的問題導(dǎo)致費(fèi)用超標(biāo)，卻利用附加條件找出種種醫(yī)學(xué)上的理由來搪塞患者。但在實(shí)際操作過程中，同一疾病的復(fù)雜程度不一樣，診治過程也有較大的個體差異性，把握不好容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。而且目前衛(wèi)生部尚無明確的診療常規(guī)范本，在標(biāo)準(zhǔn)問題上缺乏充足的依據(jù)。

2．3 勞務(wù)價值的體現(xiàn)問題

醫(yī)院從職業(yè)道德的角度出發(fā)，實(shí)施單病種限價收費(fèi)［1］，主動承擔(dān)風(fēng)險，降低醫(yī)療費(fèi)用，是非常積極的一面。但隨著工作量的增加，醫(yī)務(wù)人員的加倍付出與低收入回報(bào)之間的矛盾；在實(shí)際運(yùn)行過程中，將不可避免的出現(xiàn)超過限價由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)費(fèi)用的現(xiàn)象；一些醫(yī)務(wù)人員對此次不能享受調(diào)資有情緒等等，都有可能影響醫(yī)務(wù)人員的積極性，從而成為單病種限價收費(fèi)能否長期堅(jiān)持下去的“瓶頸”。

2．4 醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險問題

由于實(shí)行單病種明碼標(biāo)價、全程包干，醫(yī)務(wù)人員既要保證醫(yī)療質(zhì)量，又要考慮費(fèi)用問題，增加了醫(yī)療風(fēng)險。加上目前醫(yī)療糾紛處理實(shí)行“舉證倒置”，實(shí)施單病種限價收費(fèi)給醫(yī)務(wù)人員帶來較大的壓力。雖然到目前為止該院尚未發(fā)生限價收費(fèi)而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，但并不能保證今后不出現(xiàn)。因此，如何保護(hù)醫(yī)院的利益不受損失、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的積極性不受影響，也是單病種限價收費(fèi)實(shí)施過程中亟須解決的一個新問題。對策思考

3．1 規(guī)范行為，完善制度

實(shí)施單病種限價收費(fèi)，既要控制不合理檢查、用藥，又要保證醫(yī)療質(zhì)量；既要擠干虛高的價格水分，又要保證醫(yī)院的正常運(yùn)行。因此，在各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的制定上，包括病種的選擇與準(zhǔn)入、診療常規(guī)的確定與實(shí)施、醫(yī)療費(fèi)用的核算與確定等等，都需經(jīng)充分論證，精確核算。需要不斷在實(shí)踐中結(jié)合實(shí)際情況加以完善，逐步形成一套科學(xué)、合理的行為規(guī)范和管理制度，盡量避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3．2 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推廣病種

單病種限價收費(fèi)作為降低醫(yī)療費(fèi)用的有效手段，能給老百姓帶來較大實(shí)惠。但由于其實(shí)施范圍的局限性，以及醫(yī)院的一些顧慮，目前尚未大范圍推廣，受惠人員的面不夠廣，范圍也不夠大。因此，要真正解決眾多老百姓的看病難問題，還需不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加大推廣力度，讓更多的病人，特別是貧困病人能享受到限價收費(fèi)所帶來的好處。

3．3 有序補(bǔ)償，降低風(fēng)險

醫(yī)院主動降低醫(yī)療費(fèi)用，是主動承擔(dān)政府職能的一種體現(xiàn)。反過來，政府也應(yīng)相應(yīng)改善醫(yī)務(wù)人員的收入待遇，保障醫(yī)院的硬件建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。因此，政府應(yīng)采取“以獎代撥”的方法，給醫(yī)院予以一定的補(bǔ)償政策。同時，為降低醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險，借鑒國外的一些做法，在醫(yī)療保險方面做一些積極的探索，適當(dāng)減輕醫(yī)務(wù)人員的壓力和后顧之憂，以保持和提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。

3．4 加強(qiáng)宣傳，形成共識

單病種限價收費(fèi)是一件得民心、順民意的好事，同時也需要醫(yī)患雙方、社會各界的共同努力。作為醫(yī)務(wù)人員，要從貫徹落實(shí)“三個代表”的高度來看待這一舉措，增強(qiáng)責(zé)任心，提高醫(yī)療技術(shù)，積極、主動地做好這項(xiàng)工作。同時，廣大患者也要理解和支持醫(yī)務(wù)人員，積極配合治療，避免一些不合理的利益之爭，共同為降低醫(yī)療費(fèi)用做出努力。

【參考文獻(xiàn)】 陳娜，馮國忠.單病種限價的SWOT分析及對策研究.西部醫(yī)學(xué)，2007，4（3）：144-146.（編輯：齊 永）

病種付費(fèi)這樣結(jié)算

2010-10-28 07:10:00 來源: 泉州晚報(bào)(泉州)跟貼 0 條 手機(jī)看新聞 本報(bào)福州訊（記者張(王+君））按照計(jì)劃，我省從11月1日起開始試點(diǎn)執(zhí)行單病種付費(fèi)制度，各地也將在11月10日前將此項(xiàng)政策陸續(xù)實(shí)施到位。那么，在看病的過程中，單病種付費(fèi)是怎樣結(jié)算的？是不是看病的所有費(fèi)用都包含在里面了呢？對此，省物價局和省衛(wèi)生廳等部門做出了詳細(xì)解釋。

患者需要明確的是，單病種付費(fèi)價格是指患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療費(fèi)用，即從患者確診入院，按規(guī)定的臨床路徑接受規(guī)范化治療最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個過程中所發(fā)生的化驗(yàn)檢查、診療、手術(shù)、麻醉、住院、護(hù)理、藥品及醫(yī)用耗材（除明確規(guī)定的除外內(nèi)容外）等各項(xiàng)費(fèi)用。明確規(guī)定的除外內(nèi)容包括：血液、血制品、人工晶體和鎮(zhèn)痛裝置等，這些除外的內(nèi)容是需要額外收費(fèi)的，除此之外醫(yī)院不得再向患者收取其他診療費(fèi)用。

患者確診入院，簽署單病種付費(fèi)診療協(xié)議書后，按單病種價格一次性支付所定費(fèi)用，由醫(yī)院包干使用?；颊叽_診入院前一周內(nèi)與該病種臨床路徑有關(guān)的檢查費(fèi)用計(jì)入單病種付費(fèi)定額。住院期間各項(xiàng)診療費(fèi)用如超出部分由醫(yī)院承擔(dān)。如果患者主動要求入住優(yōu)質(zhì)病房，超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的部分，以及患者要求進(jìn)行的不在該病種臨床路徑內(nèi)明確的或與本病種無關(guān)的檢查、治療所發(fā)生的診療費(fèi)用，均不計(jì)入單病種付費(fèi)價格，由患者另行支付。在實(shí)際治療過程中，如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等情況，經(jīng)批準(zhǔn)后退出臨床路徑，不再按單病種定價管理。

據(jù)悉，全省31個試點(diǎn)醫(yī)院近期將會把單病種付費(fèi)價格等相關(guān)內(nèi)容在醫(yī)院醒目位置進(jìn)行公示。在實(shí)施試點(diǎn)病種診治前，將單病種付費(fèi)原則和具體要求、臨床路徑、付費(fèi)價格、進(jìn)入和退出機(jī)制等事項(xiàng)，及時告知患者，并簽訂“單病種付費(fèi)診療協(xié)議書”。

作者：張(王+君

(本文來源：泉州晚報(bào))

關(guān)于單病種付費(fèi)試點(diǎn)病種價格有關(guān)問題的通知 閩價醫(yī)[2010]404號

日期： 2010-10-22 來源： 福建省物價局

索引號： FJ00206-2600-2010-17143 省立醫(yī)院、省婦幼保健院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：

根據(jù)省政府《關(guān)于研究深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)工作的會議紀(jì)要》（〔2009〕118號）精神，以及省衛(wèi)生廳、省物價局、省人力資源和社會保障廳《關(guān)于印發(fā)福建省單病種付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（閩衛(wèi)醫(yī)〔2010〕7號）的有關(guān)規(guī)定，為規(guī)范臨床診療行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲，減輕群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在實(shí)施臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，我省確定了在你等4所醫(yī)院開展結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)和老年性白內(nèi)障3個單病種付費(fèi)試點(diǎn)工作,經(jīng)調(diào)研測算和分析論證,現(xiàn)將試點(diǎn)病種付費(fèi)價格有關(guān)問題通知如下：

一、單病種付費(fèi)價格

（一）老年性白內(nèi)障（行超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)）價格：3600元/例（單眼，人工晶體除外）。

（二）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（包括部分、次全、全切除術(shù)病例），按照麻醉方式不同，分為兩種價格：

1、麻醉方式為全麻的7200元/例；

2、麻醉方式為頸從阻滯麻醉的6200元/例。

（三）計(jì)劃性剖宮產(chǎn)（不含新生兒費(fèi)用）價格：5300元/例。

二、具體要求

（一）以上價格包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療費(fèi)用，即從患者確診入院，按規(guī)定的臨床路徑接受規(guī)范化治療最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個過程中所發(fā)生的化驗(yàn)檢查、診療、手術(shù)、麻醉、住院、護(hù)理、藥品及醫(yī)用耗材（除明確規(guī)定的除外內(nèi)容外）等各項(xiàng)費(fèi)用。

（二）明確規(guī)定的除外內(nèi)容包括：血液、血制品、人工晶體和鎮(zhèn)痛裝置。規(guī)定的除外內(nèi)容外，醫(yī)院不得再向患者收取其他診療費(fèi)用。

（三）患者確診入院，簽署單病種付費(fèi)診療協(xié)議書后，按單病種價格一次性支付所定費(fèi)用，由醫(yī)院包干使用。住院期間各項(xiàng)診療費(fèi)用如超出部分由醫(yī)院承擔(dān)。

（四）患者確診入院前一周內(nèi)與該病種臨床路徑有關(guān)的檢查費(fèi)用計(jì)入單病種付費(fèi)定額。

（五）患者主動要求入住優(yōu)質(zhì)病房，超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的部分，以及患者要求進(jìn)行的不在該病種臨床路徑內(nèi)明確的或與本病種無關(guān)的檢查、治療所發(fā)生的診療費(fèi)用，均不計(jì)入單病種付費(fèi)價格，應(yīng)由患者另行支付。

（六）患者在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等情況，經(jīng)批準(zhǔn)后退出臨床路徑，診療費(fèi)用另行計(jì)算。

（七）實(shí)施單病種付費(fèi)的病種，其醫(yī)保支付結(jié)算管理有關(guān)規(guī)定，由各試點(diǎn)醫(yī)院與當(dāng)?shù)厣鐣Ｕ喜块T另行協(xié)商后確定；新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合患者醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償結(jié)算暫按照現(xiàn)有規(guī)定執(zhí)行。單病種結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院仍應(yīng)按現(xiàn)行規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送項(xiàng)目費(fèi)用等信息。

三、監(jiān)督管理

（一）各試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)成立單病種付費(fèi)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制訂本院試點(diǎn)工作實(shí)施方案并組織實(shí)施，建立健全實(shí)施單病種付費(fèi)的進(jìn)入和退出機(jī)制。

1、單病種付費(fèi)的進(jìn)入機(jī)制

各試點(diǎn)醫(yī)院要根據(jù)《福建省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)8個病種臨床路徑的通知》（閩衛(wèi)醫(yī)函〔2009〕827號）要求，結(jié)合本院實(shí)際，制定具體的試點(diǎn)病種臨床路徑。凡符合路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例均應(yīng)實(shí)行單病種付費(fèi)價格。

2、單病種付費(fèi)的退出機(jī)制

當(dāng)患者在診斷治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重病情變化，確實(shí)不能按照路徑標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施治療，需退出路徑時，由經(jīng)管醫(yī)生提出申請，經(jīng)科主任初審，醫(yī)務(wù)部復(fù)審，分管院長簽字同意后方可退出路徑，停止實(shí)行單病種付費(fèi)方式，并及時報(bào)醫(yī)療保險管理部門備案。醫(yī)院試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組每月對退出路徑的病例進(jìn)行分析評估，每3個月小結(jié)報(bào)省衛(wèi)生行政部門。

（二）各試點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，將單病種付費(fèi)價格等相關(guān)內(nèi)容在醫(yī)院醒目位置進(jìn)行公示，并做好對外宣傳和解釋工作，充分尊重患者的知情權(quán)。在實(shí)施試點(diǎn)病種診治前，應(yīng)將單病種付費(fèi)原則和具體要求、臨床路徑、付費(fèi)價格、進(jìn)入和退出機(jī)制等事項(xiàng)，及時告知患者，并簽訂“單病種付費(fèi)診療協(xié)議書”。

（三）各試點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真分析試點(diǎn)工作情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、查找問題，提出意見建議。省衛(wèi)生廳、省物價局、省人力資源和社會保障廳將在2011年底前對試點(diǎn)工作情況進(jìn)行綜合分析評估和總結(jié)，提出進(jìn)一步拓展單病種付費(fèi)試點(diǎn)工作意見。

（四）實(shí)施單病種付費(fèi)改革試點(diǎn)，是改革醫(yī)院現(xiàn)行付費(fèi)制度、有效控制醫(yī)療總費(fèi)用、緩解群眾看病貴的一項(xiàng)重要措施，各試點(diǎn)醫(yī)院要充分認(rèn)識單病種付費(fèi)改革的重要意義，高度重視，確保單病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的順利實(shí)施。

本通知自2010年11月1日起試行，試行期一年。試行中遇到的問題，請及時向省物價局、省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳反映。

福建省物價局

福建省衛(wèi)生廳

福建省人力資源和社會保障廳

二○一○年十月十八日

單病種限價付費(fèi)的利與弊

【打印本稿】 【進(jìn)入論壇】 【Email推薦】 【關(guān)閉窗口】 2006年04月10日 14:07 江永

目前全國許多地方醫(yī)院實(shí)行單病種限價付費(fèi)，并已引起了全國廣泛關(guān)注，筆者正巧在一本高等院校教材中看到了介紹國外有關(guān)按病種付費(fèi)情況的資料，現(xiàn)根據(jù)教材中提供的資料，就單病種限價付費(fèi)的利與弊作簡要介紹，并與“四一三”健康保險管理模式(以下簡稱“四一三”)作簡單比較，供業(yè)內(nèi)人士研究和參考。

按病種付費(fèi)(即單病種限價付費(fèi))是上世紀(jì)70年代美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心研究出來的，美國政府于1982年開始在老年人的住院醫(yī)療保險中推行，以后有十多個國家(大部分為歐洲國家)中進(jìn)行研究和推行。中國在上世紀(jì)80年代未90年代初也進(jìn)行了研究。因在實(shí)施過程中存在一些問題，使其推廣受限。

經(jīng)多年來實(shí)際使用的結(jié)果，按病種付費(fèi)有其長處，也有其不足，主要表現(xiàn)在：

優(yōu)點(diǎn)：

1、因患者的醫(yī)療費(fèi)用是按病種包干給醫(yī)院，費(fèi)用支出由醫(yī)院自己承擔(dān)，必然促使醫(yī)院注重病人檢查、治療的有效性，盡量避免不必要的費(fèi)用支出，降低醫(yī)療成本，從而減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)(“四一三”是將費(fèi)用按人頭包干給醫(yī)院，費(fèi)用超支不補(bǔ)，節(jié)余也歸醫(yī)院，這一優(yōu)點(diǎn)在“四一三”中同樣存在)；

2、同樣是因?yàn)榛颊叩尼t(yī)療費(fèi)用是按病種包干給醫(yī)院，那么因醫(yī)院更注重醫(yī)療效果，能讓患者減少住院天數(shù)，可提高病床使用的周轉(zhuǎn)率，這能在一定程度上緩解大醫(yī)院的住院難問題(因同樣的道理，這一優(yōu)點(diǎn)在“四一三”中也同樣存在)

3、同樣是因醫(yī)療費(fèi)用是按病種包干，為了提高工作效率，降低成本，醫(yī)院各科室之間，醫(yī)生與醫(yī)院之間必然會密切協(xié)作(因同樣的道理，這一優(yōu)點(diǎn)在“四一三”模式也同樣存在)；

4、同樣是因醫(yī)療費(fèi)用是按病種包干，為了控制醫(yī)療成本，醫(yī)院會積極做好疾病感染的預(yù)防和控制工作(因同樣的道理，這一優(yōu)點(diǎn)在“四一三”模式也同樣存在)；

5、因醫(yī)療費(fèi)用是按病種包干，為積累更多的數(shù)據(jù)資料，促使醫(yī)院加強(qiáng)的病案管理，提高病案管理質(zhì)量(而“四一三”是按人頭包干費(fèi)用，病案管理可能更容易被忽略)。

缺陷：

1、按病種付費(fèi)方式的使用范圍，一般只適用在住院，而且更多在外科，而大量的內(nèi)科病種仍在探索之中，一般門診不在適用范圍之內(nèi)，因而應(yīng)用范圍受很大的限制(而“四一三”不僅適用于住院，也適用于門診，不僅適用于所有的外科病種，同樣適用于所有內(nèi)科病種)；

2、本可以門診保守治療的疾病，為了增加收入，醫(yī)生可能會誘導(dǎo)患者做手術(shù)和住院，這不僅會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還讓患者增加不必要的手術(shù)痛苦(而“四一三”定點(diǎn)醫(yī)院的收入的多少，與手術(shù)和住院人次完全沒有關(guān)系，所以這一問題對“四一三”而言不復(fù)存在)；

3、在國外，同一病種不同等級(如早期與晚期、有無并發(fā)癥等)有不同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為了得到更多的費(fèi)用，醫(yī)院會設(shè)法提高病種等級(即把輕病說成是重病)，這樣會增加患者不合理醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，尤其是醫(yī)?；颊吒菀纵^大幅度增加醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?而“四一三”是按人頭包干費(fèi)用，這一問題不復(fù)存在)；

4、為了增加住院人次，有的醫(yī)院會設(shè)法讓患者出院后再入院(即分解住院人次)，從而讓住院人次一分為二，甚至一分為三，這樣既增加了不合理的醫(yī)?；鹬С?，也增加了患者的不合理醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)(而“四一三”是按參保人頭數(shù)與醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用，與住院人次無關(guān)，所以這一問題也不復(fù)存在)；

5、醫(yī)院為了減少費(fèi)用支出，會盡快讓病人出院，以便將更多的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給門診及其它醫(yī)院(而“四一三”可以將定點(diǎn)醫(yī)院的適用范圍擴(kuò)大到門診，而且出院后，患者覺得病仍未治好，定點(diǎn)醫(yī)院仍要繼續(xù)承擔(dān)治療責(zé)任，如轉(zhuǎn)其它醫(yī)院治療，定點(diǎn)醫(yī)院仍要按規(guī)定為患者支付醫(yī)療費(fèi)用。所以這一問題對于“四一三”而言也不復(fù)存在)；

6、按病種包干費(fèi)用后，因重癥患者的住院時間長，費(fèi)用高，為了回避費(fèi)用超支風(fēng)險大，醫(yī)院常常會以種種借口推諉重癥患者。尤其是教學(xué)醫(yī)院，如從科研和教學(xué)需要考慮，理應(yīng)收治更多的疑難重癥患者，而如按病種付費(fèi)，醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)利益考慮，也不希望收治重癥患者(而“四一三”是按人頭包干費(fèi)用，如果參保人不生病，保費(fèi)全歸定點(diǎn)醫(yī)院，而一旦生了病，無論是小病還是大病，均由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任，如果醫(yī)院條件有限，需要轉(zhuǎn)其它醫(yī)院治療，其醫(yī)療費(fèi)用仍由該定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。所以，這個問題在“四一三”中也不復(fù)存在)；

7、在醫(yī)院的操作程序復(fù)雜，管理費(fèi)用高。按病種付費(fèi)后，醫(yī)院需要與患者事先簽訂協(xié)議，同時還要增加新的勞務(wù)費(fèi)用，如醫(yī)生和護(hù)土要花許多額外時間填寫有關(guān)表格，還要增加處理相關(guān)數(shù)據(jù)的費(fèi)用(在“四一三”中不復(fù)存在)；

8、政府的運(yùn)作成本高。人類有病種數(shù)以萬計(jì)，即使是常見病、多發(fā)病也有數(shù)百種，而且同一病種的不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院、不同年齡、不同病情都有不同的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；如果要在一個城市和地區(qū)確定一個較為合理的病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，需要收集大量的數(shù)據(jù)，并進(jìn)行大量的分析計(jì)算；而且隨著醫(yī)藥價格的變化和診療技術(shù)的不斷提高，病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)也要作相應(yīng)的調(diào)整。所以其工作量之大是可想而知的。(而“四一三”與這完全相反：操作要簡單得多，而且運(yùn)行成本也要低得多)

9、政府的管理難度大。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保面的逐步擴(kuò)大，醫(yī)?；颊邥絹碓蕉?，由于第三付費(fèi)機(jī)制的作用，醫(yī)院為了獲得更多的醫(yī)?；穑赡軙ㄟ^提高病種等級和分解按病種就診人次等方法，讓醫(yī)保費(fèi)用大幅度提高甚至翻番，而政府醫(yī)保部門面對眾多的醫(yī)生和患者，尤其是在醫(yī)患合謀的情況下，其監(jiān)管難度可想而知(而“四一三”與這完全相反：管理難度要小得多)。

第四篇：單病種付費(fèi)實(shí)施方案

交口縣人民醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案

各相關(guān)科室：

單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是二甲醫(yī)院質(zhì)量評價的重要指標(biāo)之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，結(jié)合既往醫(yī)院單病種管理工作經(jīng)驗(yàn)，特制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）為加強(qiáng)對六個單病種質(zhì)量控制工作的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：

組 長：孫緒謙（副院長，主任醫(yī)師）副組長：張中平（副院長，副主任醫(yī)師）

郭志芳（副院長，副主任醫(yī)師）

梁建忠（副院長，副主任醫(yī)師）

杜景萍（工會主席，副主任護(hù)理師）

成 員：尹志鋒（醫(yī)務(wù)科主任，副主任醫(yī)師）

武文平（院長助理，麻醉科主任，主治醫(yī)師）

任永芳（院長助理，兒科主任，主治醫(yī)師）

李福連（護(hù)理部主任，副主任護(hù)師）王 健（普外科主任，主治醫(yī)師）梁惠杰（內(nèi)一科主任，副主任醫(yī)師）

郭慧萍（內(nèi)二科主任，主任醫(yī)師）

王完英（婦產(chǎn)科主任，副主任醫(yī)師）

梁素香（婦產(chǎn)科副主任，副主任醫(yī)師）

王文生（急診科、門診部主任，副主任醫(yī)師）

郭東升（五官科主任，主治醫(yī)師）

張大江（骨科副主任，主治醫(yī)師）

三、具體工作職責(zé)

“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過程中出現(xiàn)的有關(guān)問題，提出政策支持及獎勵建議。

執(zhí)行科室職責(zé)：認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。

四、工作目標(biāo)

通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐六個單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為，爭取1年內(nèi)六個單病種的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)總體達(dá)標(biāo)率達(dá)到70%以上。

五、工作內(nèi)容和安排

以六個單病種為單位，組織臨床各?？崎_展規(guī)范單病種診療常規(guī)和單病種上報(bào)工作。

（一）基線調(diào)查和動員工作

醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評價標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過程，促進(jìn)服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。采用歷史對照法（實(shí)施前后數(shù)據(jù)分析對比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對比），進(jìn)行定期效果評估。

病案室：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性，配合臨床科室單病種上報(bào)的病案統(tǒng)計(jì)和調(diào)閱工作。

護(hù)理部：組織制定單病種護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。

藥劑科：制定單病種的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。

麻醉科：負(fù)責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實(shí)到位。

信息科：盡快解決各上報(bào)科室的網(wǎng)絡(luò)上報(bào)問題。

（二）策劃和落實(shí)階段

單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達(dá)到衛(wèi)生部要求的六個單病種核心質(zhì)量控制指標(biāo)，需要各科室加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項(xiàng)輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團(tuán)隊(duì)合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務(wù)。

1、制定方案并組織實(shí)施。臨床各?？坪拖嚓P(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認(rèn)真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達(dá)到單病種質(zhì)量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案，并落實(shí)執(zhí)行。

各科室將六個“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案在2013年7月30日前交醫(yī)務(wù)科，再由專家組組長匯總。

2、積極實(shí)施單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范和上報(bào)工作，強(qiáng)化科室單病種管理。

（1）各專科成立單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組，小組成員包括科主任、護(hù)士長、醫(yī)生及護(hù)士等。主要負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實(shí)工作。

（2）確定單病種質(zhì)量控制信息上報(bào)專人負(fù)責(zé)制度，并將信息報(bào)送人名單告之醫(yī)務(wù)科。

3、逐步建立和完善我院單病種質(zhì)量控制體系

（1）由醫(yī)務(wù)科協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查、院務(wù)會通報(bào)、限期整改、納入科室績效評估等形式進(jìn)行質(zhì)量控制。重點(diǎn)評價指標(biāo)為：六個單病種質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。

（2）加強(qiáng)單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細(xì)則，對所有符合上報(bào)條件的病例，進(jìn)行檢查和考評。根據(jù)預(yù)先制定的評價標(biāo)準(zhǔn)，定期或不定期地檢查該病種是否已達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進(jìn)。

（三）工作總結(jié)階段

各科室每季度提交單病種質(zhì)量管理中期總結(jié)報(bào)告，主管職能部門提交單病種質(zhì)量管理工作中期監(jiān)測報(bào)告。

六、要求

各科室要充分認(rèn)識該項(xiàng)工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動員，全員參加，各負(fù)其責(zé)，抓好落實(shí)，確保該項(xiàng)工作順利完成。

本方案自文件下發(fā)之日起執(zhí)行。

交口縣人民醫(yī)院

2015年06月20日

附件：

單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD-10采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷)。

（二）實(shí)施左心室功能評價。

（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1.到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療； 2.到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；

3.需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時，須轉(zhuǎn)院。

（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（六）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（七）血脂評價與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

二、心力衰竭（ICD-10 I50）

（一）實(shí)施左心室功能評價。

（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到達(dá)醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（七）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。

（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

三、A.社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）

（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估。

（二）氧合評估。

（三）病原學(xué)診斷。

1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)； 2.住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。

（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。1.重癥患者起始抗菌藥物選擇； 2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇； 3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評價與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。

（, 八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。

（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。

（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。B.肺炎（兒童、住院）質(zhì)量控制指標(biāo)

（一）住院時病情嚴(yán)重程度評估；

（二）氧合評估；

（三）病原學(xué)檢測；

（四）抗菌藥物使用時機(jī)；

（五）起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范；

（六）住院72小時病情嚴(yán)重程度再評估；

（七）抗菌藥物療程（天數(shù)）；

（八）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院；

（九）療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元）。

適用病名ICD-10編碼：ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。

四、腦梗死（ICD-10 I63）

（一）接診流程。1.按照腦卒中接診流程； 2.神經(jīng)功能缺損評估；

3.完成頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項(xiàng)檢查。

（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評估。1.實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評估； 2.應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。

（三）到院48小時內(nèi)抗血小板治療。

（四）吞咽困難評價。

（五）血脂評價與管理。

（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價。

（七）預(yù)防深靜脈血栓。

（八）康復(fù)評價與實(shí)施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。

（十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用

五、剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制指標(biāo)

（一）產(chǎn)前風(fēng)險評估

（二）剖宮產(chǎn)指征選擇

（三）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī)

（四）胎兒娩出Apgar評分結(jié)果

（五）產(chǎn)后出血量評估

（六）產(chǎn)后并發(fā)癥與再次手術(shù)

（七）新生兒并發(fā)癥

（八）提供母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后康復(fù)健康教育

（九）切口Ⅱ甲愈合

（十）住院天數(shù)與費(fèi)用、療效

（十一）患者對服務(wù)的體驗(yàn)與評價

（十二）妊娠合并HBV實(shí)施母嬰阻斷（可選）

適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.1 適用臨床路徑：剖宮產(chǎn)臨床路徑，衛(wèi)生部2009年版

六、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)

（一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；

（二）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時內(nèi)開始使用；

（三）手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；

（四）擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時間；

（五）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：

（一）單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。

（二）半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3:80.6。

（三）子宮摘除術(shù)ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

（四）剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2

（五）腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3：53.0，53.1。

（六）闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0。

（七）乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。

第五篇：單病種定額付費(fèi)方案

新農(nóng)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為了推行單病種定額付費(fèi)模式，規(guī)范診療行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，使單病種定額付費(fèi)的費(fèi)用更加科學(xué)、合理，確保參合患者最大限度地得到實(shí)惠,促進(jìn)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作持續(xù)健康發(fā)展，經(jīng)研究決定特制定《寧武縣2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種定額付費(fèi)實(shí)施方案（試行）》。

一、定義

單病種定額付費(fèi)是根據(jù)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)某個病種在同一診斷標(biāo)準(zhǔn)、治愈標(biāo)準(zhǔn)，一定時間段內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況的調(diào)查結(jié)果，通過系統(tǒng)分析，剔除不合理收費(fèi)部分，增加應(yīng)收漏收部分，考慮物價變化指數(shù)，科學(xué)、合理地確定出這個病種的單次發(fā)生費(fèi)用，患者入院時一次繳清自付費(fèi)用，超出不補(bǔ)，結(jié)余不退的一種一次性事前付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用管理模式。

二、適用范圍

1、我縣今年選定正常分娩（包括難產(chǎn)）、剖宮產(chǎn)實(shí)行按病種付費(fèi)管理。

2、本方案適用于寧武縣縣級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)及其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的正常產(chǎn)、剖宮產(chǎn)仍按過去有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、測算方法

縣合醫(yī)中心對縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2007－2009年期間正常產(chǎn)分娩、剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、認(rèn)真測算和充分論證，確定單病種限價標(biāo)準(zhǔn)，再根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、2011年新農(nóng)合補(bǔ)償比例，確定單病種付費(fèi)定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

四、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法

1、正常產(chǎn)分娩（包括難產(chǎn)）最高限額860元，其中：降消項(xiàng)目補(bǔ)償300元，新農(nóng)合定額補(bǔ)償300元，患者自付260元。剖宮產(chǎn)最高限額3200元，新農(nóng)合補(bǔ)償2100元，患者自付1100元。

2、選定的按單病種付費(fèi)的病種按治療臨床路徑最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院的整個治療過程所發(fā)生的各類診治費(fèi)用，包括檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、麻醉、住院、護(hù)理、用藥、醫(yī)療材料（除明確規(guī)定的“除外內(nèi)容”外）等?；颊甙床》N價格支付費(fèi)用后，治療費(fèi)用超出部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。3.參合農(nóng)民到縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院被診斷為此疾病的，入院時只需繳納自付費(fèi)用，出院時持相關(guān)資料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定地點(diǎn)完善補(bǔ)償手續(xù)，在合醫(yī)證上填寫補(bǔ)償記錄。

4、病人在治療過程中出現(xiàn)變異（嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥或特殊體質(zhì)等），在接受治療的同時收治科室應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織本單位按病種付費(fèi)專家小組進(jìn)行分析評價，報(bào)縣合醫(yī)中心批準(zhǔn)后根據(jù)實(shí)際情況選擇退出按病種付費(fèi)管理程序，按實(shí)際住院費(fèi)用補(bǔ)償。

5、定點(diǎn)醫(yī)院要不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、有效治療，制定相關(guān)診療常規(guī)，不得隨意違反診療常規(guī)，縮減必要的檢查、診療項(xiàng)目，縮短住院時間，降低診療服務(wù)水平。在患者確診收住入院后，要明確告知該病種的治療方案及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法，取得參合患者同意和配合。

五、監(jiān)督管理

縣衛(wèi)生局成立按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)組和專家組。

（一）按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作，并加強(qiáng)監(jiān)督管理，確保按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作有序高效進(jìn)行，平穩(wěn)健康發(fā)展。組 長：李引愛 副組長：田玲芳 成 員：雷維平

楊三寬

劉殿卿

（二）按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作專家組負(fù)責(zé)對按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作進(jìn)行評價與指導(dǎo)，加強(qiáng)對按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的質(zhì)量控制，確保按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的順利實(shí)施。組 長：高玉才 副組長：田玲芳 成 員：李麗芳

張吉忠

縣級各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科科長、婦產(chǎn)科主任

縣級各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組和專家小組，并報(bào)縣領(lǐng)導(dǎo)組備案。

六、考核與獎懲

1、縣合醫(yī)中心對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動態(tài)管理，不定期對執(zhí)行住院單病種限價政策和患者住院情況進(jìn)行檢查回訪，凡違反規(guī)定所發(fā)生的費(fèi)用，應(yīng)在當(dāng)月?lián)芨顿Y金中扣減。

2、嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)院將應(yīng)當(dāng)實(shí)施單病種定額付費(fèi)管理疾病以合并癥或其他理由轉(zhuǎn)為“非單病種疾病”；嚴(yán)禁為轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用負(fù)擔(dān)，將應(yīng)當(dāng)在住院期間實(shí)施的醫(yī)學(xué)檢查移至入院前進(jìn)行；嚴(yán)禁誘導(dǎo)、強(qiáng)迫單病種定額付費(fèi)管理病種未愈患者提前出院；嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)院因?qū)嵤﹩尾》N定額付費(fèi)管理而降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量；嚴(yán)禁各定點(diǎn)醫(yī)院擅自增加參合患者的自負(fù)費(fèi)用。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，除通報(bào)、責(zé)令限期整改外，視情節(jié)輕重追究相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員的責(zé)任，對不按要求限期整改的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(科室)，將取消新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（科室）資格；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理： 1）擅自變更疾病名稱，套取合作醫(yī)療基金的； 2）未按出院標(biāo)準(zhǔn)提前讓病人出院的；

3）在住院期間讓病人到門診自費(fèi)購買藥品及做相關(guān)檢查的； 4）為逃避承擔(dān)超額費(fèi)用，讓未痊愈病人出院，再辦入院手續(xù)的；5）為減少費(fèi)用而不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑、縮減診療項(xiàng)目的； 6）其它違反本方案相關(guān)規(guī)定的行為。

七、附則

本方案從2011年5月1日開始實(shí)施。

二O一一年四月二十日