第一篇：影像科-創(chuàng)建二級(jí)乙等醫(yī)院任務(wù)分解

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

影像科：（含CT室、B超室、放射科、心電圖室）

一類指標(biāo)（沒有）

二類指標(biāo)（沒有）

三類指標(biāo)

一、醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)：

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)。

（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫(yī)技科室）。

（2）各科室診療規(guī)范、常規(guī)相關(guān)文字資料（各臨床、醫(yī)技科室）。

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理

2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施。

（4）醫(yī)務(wù)人員對(duì)應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%（各科室）。

（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

3、購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。

（2）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報(bào)告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、設(shè)備檔案資料等（設(shè)備科，各相關(guān)科室）。

5、大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。

（2）CT、CR 2011年7月以來來運(yùn)行分析報(bào)告（影像科）。

（3）彩色B超、胃鏡等設(shè)備2011年7月以來來運(yùn)行分析報(bào)告及領(lǐng)導(dǎo)審核記錄（相關(guān)科室）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）建立健全院科二級(jí)質(zhì)量管理組織。

1：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制 1

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

健全

（7）科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確質(zhì)控員各自的工作職責(zé)（院辦，各相關(guān)科室）

3：科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理

（1）科室質(zhì)控小組成員名冊(cè)（科主任為組長）、質(zhì)控工作職責(zé)、質(zhì)控員參與質(zhì)控工作記錄。（臨床、醫(yī)技科室）

（2）科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對(duì)質(zhì)量問題定期進(jìn)行分析內(nèi)容。（臨床、醫(yī)技科室）

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

2：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患

（2）醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

4：加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力（3）三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床醫(yī)技科室）

（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

4、急診科：

（4）2011年7月以來檢驗(yàn)、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時(shí)排班表（檢驗(yàn)科、放射科、CT室、B超 室、輸血科）

（10）急診科邀請(qǐng)的急會(huì)診醫(yī)師必須10分鐘到位并攜帶相應(yīng)器械（各臨床、醫(yī)技科室）

9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù) ①建立科室專業(yè)設(shè)置及人員分布圖，并附各專業(yè)人員的技術(shù)檔案，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、培訓(xùn)證、上崗證等證件（影像科）

（2）、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià) ①制定各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范（影像科）。②制定各專業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（影像科）。③制定質(zhì)量改進(jìn)的措施（影像科）。

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④2011年7月以來科室主任對(duì)每月的工作質(zhì)量自查的記錄及評(píng)價(jià)記錄（影像科）。⑤2011年7月以來定期對(duì)住院病人的臨床隨訪工作資料（影像科）。（3）、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床需要

①科室自查2011年7月以來膠片攝片質(zhì)量數(shù)據(jù)：要求統(tǒng)計(jì)優(yōu)級(jí)片率、良級(jí)片率、廢片率（影像科）。

②建立疑難病例集中讀片、討論制度，且附2011年7月以來每周一次的討論記錄（影像科）。

③建立影像資料的保管制度，要便于隨時(shí)調(diào)閱；（影像科）（4）、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度

①承諾各種影像檢查出報(bào)告的時(shí)間，且要上墻公示（影像科）。②建立影像報(bào)告審核制度（影像科）。（5）、環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn) ①各類設(shè)備配置許可證（影像科）。

②設(shè)備防護(hù)性能合格證、防護(hù)性能測量結(jié)果（影像科）。③個(gè)人劑量監(jiān)測報(bào)告（影像科）。

④個(gè)人防護(hù)措施，包括對(duì)患者及家屬的防護(hù)（影像科、設(shè)備科）。⑤建立造影劑的存放、調(diào)配、廢物處理管理制度（影像科）。

12、醫(yī)院感染管理：（5）、手衛(wèi)生

院感科督促醫(yī)務(wù)人員按要求落實(shí)（臨床、醫(yī)技科室）

三、醫(yī)院安全

(三)危險(xiǎn)物品及要害部門安全

1、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)

（1）建立危險(xiǎn)品安全管理制度，有專人管理，職責(zé)明確。（檢驗(yàn)科、藥劑科、影像科等）

（2）危險(xiǎn)品倉庫有防盜設(shè)施，庫內(nèi)物資登記資料齊全，帳物相符，附2011年7月以來登記記錄。（檢驗(yàn)科、藥劑科、影像科等）

2、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案

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制定放射事故等意外事件預(yù)案（影像科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科）。

3、重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標(biāo)志。制定安全管理制度，有安全警示標(biāo)志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗(yàn)科、后勤科、設(shè)備科）

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

2、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

（1）建立尊重和維護(hù)患者權(quán)益的相關(guān)制度和具體措施（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。（2）落實(shí)知情同意制度，明確并執(zhí)行書面知情同意的項(xiàng)目（醫(yī)務(wù)科、臨床各科室）。（3）臨床科室嚴(yán)格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達(dá)100%（醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科室）。

（4）醫(yī)患溝通時(shí)根據(jù)不同的對(duì)象采取適宜的形式和語言,特別是準(zhǔn)備手術(shù)或特殊診療的病人要求其了解手術(shù)或診療風(fēng)險(xiǎn)等情況（臨床、醫(yī)技科室）。

3、適時(shí)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費(fèi)用等

（2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務(wù)信息分析報(bào)告，附2011年7月以來的分析報(bào)告（醫(yī)務(wù)科落實(shí)，臨床醫(yī)技科室存檔）；

4、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實(shí)）；

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時(shí)間達(dá)標(biāo)（財(cái)

4、優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)

務(wù)科、醫(yī)?？啤⑺巹┛?、門診、醫(yī)技科室）

5、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率

縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間，報(bào)告時(shí)限達(dá)標(biāo)（醫(yī)技科室）

六、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（均為2011年7月以來）（8）B超檢查陽性率≥30%；（影像科）（9）大型X光機(jī)檢查陽性率≥60%；（影像科）（26）X光攝片甲級(jí)片率≥40%（影像科）

第二篇：設(shè)備科-創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院任務(wù)分解

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

設(shè)備科

一類指標(biāo)（沒有）

二類指標(biāo)（沒有）

三類指標(biāo)

一、醫(yī)院管理：

（四）醫(yī)療管理

1、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。

（2）職能管理科室配合醫(yī)務(wù)科及時(shí)解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題有關(guān)資料（財(cái)務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科、院辦等）。

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理

1、傳染病管理。

（5）配備必要的醫(yī)療防護(hù)設(shè)施（防?？?、設(shè)備科）。

3、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)。

（3）應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備清冊(cè)（藥劑科、設(shè)備科、后勤科）。

（七）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

2、按照《會(huì)計(jì)法》《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及財(cái)務(wù)分析。

（3）全院固定資產(chǎn)賬、卡、物登記冊(cè)（財(cái)務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科）。

5、建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度，保證國有資產(chǎn)的安全與完整。（2）2011年7月以來，投資10萬元以上購置的醫(yī)療設(shè)備統(tǒng)計(jì)表（設(shè)備科）。

（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

3、購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。

（1）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備使用情況清單（設(shè)備科）。

（2）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報(bào)告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、設(shè)備檔案資料等（設(shè)備科，各相關(guān)科室）。

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

4、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。（1）2011年7月以來醫(yī)院1萬元以上醫(yī)療設(shè)備登記冊(cè)（設(shè)備科）。

（2）醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度及落實(shí)情況（設(shè)備科）。

5、大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。

（1）全院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備清單（設(shè)備科）。（5）大型醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況整改落實(shí)措施（設(shè)備科）。

（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

5、重癥醫(yī)學(xué)科：

（11）ICU設(shè)施及能源應(yīng)急供應(yīng)是否滿足需要的記錄（設(shè)備科、后勤科）

6、臨床檢驗(yàn)

（2）、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全，合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

⑤微生物實(shí)驗(yàn)室配備生物安全柜（檢驗(yàn)科、設(shè)備科）。

⑥配備必要的安全防護(hù)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)品具體名稱目錄（檢驗(yàn)科、設(shè)備科、后勤科）。

三、醫(yī)院安全(一)醫(yī)療服務(wù)安全

6：有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施

（1）有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的設(shè)施、設(shè)備和措施。（院感科、設(shè)備科）(二)建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

2、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等現(xiàn)象。

（1）2011年7月以來大型設(shè)備、重要設(shè)施安全運(yùn)行記錄（設(shè)備科、后勤科）。

（2）大型設(shè)備、重要設(shè)施有防漏電裝置及安全警示標(biāo)志（設(shè)備科、后勤(三)危險(xiǎn)物品及要害部門安全

3、重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標(biāo)志。制定安全管理制度，有安全警示標(biāo)志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗(yàn)科、后勤科、設(shè)備科）

五、教學(xué)、科研管理與水平

（一）教學(xué)管理與水平：

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

（5）有教學(xué)工作規(guī)章制度，相應(yīng)教學(xué)設(shè)施與設(shè)備，附2011年7月以來監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)記錄（院辦、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科）

七、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（均為2011年7月以來）（40）醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%（設(shè)備科）

第三篇：創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)務(wù)科任務(wù)分解

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)務(wù)科任務(wù)分解（醫(yī)務(wù)科）

1、醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。

3.制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。

4.確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。

5、有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)，各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。并有明確的核心制度，能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。

6、有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄

7、醫(yī)療管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。

8、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

9、有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。

10、有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

11、有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

12、對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

13、有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

14、有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。

15、有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

16、針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。

17、建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。

18、有醫(yī)療技術(shù)管理制度。

19、落實(shí)一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類管理。

20、有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。

21、有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。

22、有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處臵與損害處臵預(yù)案。

23、有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。

24、申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。

25、有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。

26、有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。

27、有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度

28、有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。

29、有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。30、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。

39、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。

40、有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。

41、有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：

（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。

42、為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案

43、落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。

44、有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。

45、有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

46、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。

47、對(duì)手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。

48、有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。

49、醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。50、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

51、有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

52、有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度

53、有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。

（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。

54、有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論

55、有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

56、有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

57、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：（核心）

55、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。

（2）處理過程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

56、有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

57、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。

58、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

59、依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（核心）

（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。

（3）有用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。

60、醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施

61、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。62、有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。有病案工作流程。63、有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。

64、有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。

65、有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 66、有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。68、有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

69、有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行

67、有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。

68、有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度和措施并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。（核心）

69、（核心）①有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。②接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。③醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處臵。有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。④醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項(xiàng)目表。⑤醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。⑥接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信按流程復(fù)核。

第四篇：醫(yī)?？?創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院任務(wù)分解

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

醫(yī)?？?/p>

一類指標(biāo)（沒有）

二類指標(biāo)

13、收費(fèi)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)匚飪r(jià)標(biāo)準(zhǔn)，住院病人實(shí)行一日清單制并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)（財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？疲?/p>

三類指標(biāo)

一、醫(yī)院管理：

（七）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

9、嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用每日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等通過適當(dāng)方式告知患者?；颊叱鲈簳r(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單：各臨床科室各提供一份2013某病人的門診、住院日用清單和總費(fèi)用清單等（財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？?、各臨床科室）。

四、醫(yī)院服務(wù)

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

4、優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)

掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時(shí)間達(dá)標(biāo)（財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？?、藥劑科、門診、醫(yī)技科室）

第五篇：檢驗(yàn)科-創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院任務(wù)分解

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

檢驗(yàn)科：（含輸血科、病理科）

一類指標(biāo)

（8）醫(yī)院臨床用血必須來自指定血站，嚴(yán)禁非法自采自供（院辦、輸血科）

二類指標(biāo)（沒有）

三類指標(biāo)

一、醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)：

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)。

（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫(yī)技科室）。

（2）各科室診療規(guī)范、常規(guī)相關(guān)文字資料（各臨床、醫(yī)技科室）

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理

2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施。

（4）醫(yī)務(wù)人員對(duì)應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%（各科室）。

3、購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。

（2）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報(bào)告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、設(shè)備檔案資料等（設(shè)備科，各相關(guān)科室）。

5、大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。

（4）全自動(dòng)生化儀等設(shè)備2011年7月以來運(yùn)行分析報(bào)告及領(lǐng)導(dǎo)審核記錄（檢驗(yàn)科）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）建立健全院科二級(jí)質(zhì)量管理組織。

1：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全

（4）成立和調(diào)整輸血管理委員會(huì)文件（原件）及2011年7月以來開展工作會(huì)議記錄、參會(huì)人員簽到名冊(cè)（復(fù)印件）（輸血科）

（7）科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確質(zhì)控員各自的工作職責(zé)（院辦，各相

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

關(guān)科室）

3：科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理

（1）科室質(zhì)控小組成員名冊(cè)（科主任為組長）、質(zhì)控工作職責(zé)、質(zhì)控員參與質(zhì)控工作記錄。（臨床、醫(yī)技科室）

（2）科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對(duì)質(zhì)量問題定期進(jìn)行分析內(nèi)容。（臨床、醫(yī)技科室）

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

2：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患

（2）醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

4：加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力（3）三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床醫(yī)技科室）

（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

4、急診科：

（4）2011年7月以來檢驗(yàn)、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時(shí)排班表（檢驗(yàn)科、放射科、CT室、B超 室、輸血科）

（10）急診科邀請(qǐng)的急會(huì)診醫(yī)師必須10分鐘到位并攜帶相應(yīng)器械（各臨床、醫(yī)技科室）（1）、臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量

6、臨床檢驗(yàn)

①檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室布局結(jié)構(gòu)示意圖（后勤科、檢驗(yàn)科）。②各室開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目明細(xì)表（檢驗(yàn)科）。

③擬定質(zhì)量保證措施；擬定安全管理要求（檢驗(yàn)科）。

④特殊臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目（PCR實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室）的技術(shù)驗(yàn)收相關(guān)資料及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)批復(fù)文件（檢驗(yàn)科）。

（2）、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全，合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度（檢驗(yàn)科）。

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

②病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全操作規(guī)程（檢驗(yàn)科）。③實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理、消毒的各項(xiàng)制度和規(guī)程（檢驗(yàn)科）。

④實(shí)驗(yàn)室工作人員上崗前的安全教育和培訓(xùn)制度及學(xué)習(xí)記錄，且生物安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)每年至少進(jìn)行一次（要求有學(xué)習(xí)記錄、簽到記錄及學(xué)習(xí)資料）（檢驗(yàn)科）。

⑤微生物實(shí)驗(yàn)室配備生物安全柜（檢驗(yàn)科、設(shè)備科）。

⑥配備必要的安全防護(hù)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)品具體名稱目錄（檢驗(yàn)科、設(shè)備科、后勤科）。⑦醫(yī)療廢物的管理制度及規(guī)定，具體每天處理操作程序，處理人是否符合條例（檢驗(yàn)科、院感科）。

⑧制定實(shí)驗(yàn)室生物安全事故、危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案（檢驗(yàn)科）。

⑨實(shí)驗(yàn)室布局流程圖是否符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求（檢驗(yàn)科）。⑩醫(yī)院成立和調(diào)整生物安全管理委員會(huì)文件（檢驗(yàn)科）。

（3）、人員配備培訓(xùn)符合要求，制定并執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，保證臨床檢驗(yàn)工作安全、規(guī)范

①完善科室專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案：畢業(yè)證書、資格證書等（檢驗(yàn)科）。②科主任（副主任）外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)的相關(guān)資料（檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科）。

③專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量和實(shí)驗(yàn)室安全管理，確定人員姓名，明確職責(zé)（檢驗(yàn)科）。

④科室各項(xiàng)規(guī)章制度裝訂成冊(cè)，并編好目錄便于查看（檢驗(yàn)科）。⑤2011年7月以來的科室值班排班表（檢驗(yàn)科）。

⑥會(huì)議活動(dòng)記錄，包括科務(wù)會(huì)、政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等（檢驗(yàn)科）。

（4）、提供的臨床檢驗(yàn)服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要，收費(fèi)項(xiàng)目無衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法，收費(fèi)項(xiàng)目無衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》外的檢驗(yàn)項(xiàng)目，加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通

①暫時(shí)由于條件限制或樣品量不足無法開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目尋找符合條件的其它實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行委托檢驗(yàn)，委托項(xiàng)目的合同及規(guī)定資料（醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科）。

②所有我院目前開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目表，附衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法，附《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》、并附檢驗(yàn)科自查報(bào)告，要求自查是否按衛(wèi)生部規(guī)定 3

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

項(xiàng)目方法核準(zhǔn)登記、哪些新增專業(yè)是否辦理變更手續(xù)、是否有超出已登記的專業(yè)范圍的檢驗(yàn)項(xiàng)目、收費(fèi)項(xiàng)目中是否仍存在已淘汰檢驗(yàn)項(xiàng)目、是否存在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》外的檢驗(yàn)項(xiàng)目（檢驗(yàn)科）。

③列出檢驗(yàn)科的各室分布圖，并列出所配備的所有設(shè)備和設(shè)施具體名單（檢驗(yàn)科）。④提供滿足臨床的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)（是否達(dá)200項(xiàng)），列出2011年，2012年，每年開展的項(xiàng)目數(shù)，每年的新增新項(xiàng)目是否≥1%（檢驗(yàn)科）。

⑤每季度與臨床科室的聯(lián)系記錄；2011以來年每年檢驗(yàn)與臨床聯(lián)席會(huì)議記錄及宣傳資料。（檢驗(yàn)科）

（5）、嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢驗(yàn)質(zhì)量，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑

①制定檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），制定檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，要求健全（檢驗(yàn)科）。

②所有儀器要求建立檔案、型號(hào)、價(jià)值、購置時(shí)間，使用情況、生產(chǎn)廠家、配送公司資質(zhì)等，試劑、耗材（要求提供目錄名單，三證齊全）（檢驗(yàn)科）。

③主要儀器設(shè)備包括天平、定量試驗(yàn)加樣器、溫度計(jì)、生化儀、酶標(biāo)儀等有2011年7月以來的校準(zhǔn)記錄（檢驗(yàn)科）。

（6）、按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評(píng)，并建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系 ①制定分析前質(zhì)量控制檢驗(yàn)手冊(cè)（檢驗(yàn)科）。

②2011年7月以來開展室內(nèi)質(zhì)控的所有記錄，按規(guī)定不能缺項(xiàng)，記錄要求完善，出現(xiàn)失控的處理措施及記錄（檢驗(yàn)科）。

③2011年7月以來參加衛(wèi)生部和省臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目及成績，自查是否有漏質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目、各專業(yè)組質(zhì)評(píng)是否有不合格者（檢驗(yàn)科）。

④建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)同類項(xiàng)目不同儀器檢測比對(duì)制度及附2011年7月以來檢測比對(duì)記錄，出現(xiàn)偏差的控制措施（檢驗(yàn)科）。

⑤建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，包括失控糾正措施、2011年7月以來室間質(zhì)評(píng)結(jié)果分析、2011年7月以來抱怨處理等（檢驗(yàn)科）。

（7）、應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度及危急值報(bào)告制度，保證臨床檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確、及時(shí)和信息完整，保證患者隱私

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

①建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度、審核制度（檢驗(yàn)科）。②公開報(bào)告承諾時(shí)間（檢驗(yàn)科）。

③制定危急值范圍及報(bào)告制度，附2011年7月以來報(bào)告登記記錄（檢驗(yàn)科）。④診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具（檢驗(yàn)科）

8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）、能夠滿足臨床工作需要 科室人員技術(shù)檔案（病理科）。（2）、建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度 ①建立標(biāo)本簽收、核對(duì)制度（病理科）。

②附2011年7月以來簽收、核對(duì)記錄（病理科）。（3）、病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度 ①建立報(bào)告審核制度（病理科）。

②建立疑難病理科內(nèi)會(huì)診審核制度（病理科）。（4）、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 ①建立標(biāo)本保存制度（病理科）。②建立標(biāo)本資料歸檔制度（病理科）。③建立標(biāo)本處理操作規(guī)程（病理科）。

11、輸血質(zhì)量管理預(yù)持續(xù)改進(jìn)

（1）、落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定 ①制定科室各項(xiàng)管理規(guī)章制度，有序裝訂并有目錄（輸血科）。②制定各個(gè)崗位職責(zé)（輸血科）。

③獨(dú)立設(shè)置，有專職人員，布局流程合理，相關(guān)布局圖、流程圖（輸血科）（2）、具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要 ①統(tǒng)計(jì)實(shí)際庫存血量清單，要求約為周用血量的50%（輸血科）。②2011年7月以來值班表和交接班記錄（輸血科）。（3）、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

①成立輸血質(zhì)量管理委員會(huì)的文件，附2011年7月以來質(zhì)量管理委員會(huì)的會(huì)議記錄，要求每半年召開一次（輸血科）。

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

②建立輸血質(zhì)量考核方案及實(shí)施細(xì)則，附2011年7月以來考核資料（輸血科）。③2011年7月以來輸血科的室內(nèi)質(zhì)控記錄和室間質(zhì)控記錄，附輸血科報(bào)廢血液的處理規(guī)定（輸血科）。

（4）、制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)制度

①制定輸血感染控制方案，且要符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)（輸血科）。

②制定輸血技術(shù)操作規(guī)范，附2011年7月以來對(duì)我院輸血感染控制的執(zhí)行情況的定期檢查和改進(jìn)措施記錄（輸血科）。

③2011年7月以來輸血不良反應(yīng)監(jiān)測回報(bào)單，制定輸血不良反應(yīng)報(bào)告登記制度（輸血科）。

（5）、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用

①建立臨床用血申請(qǐng)、用血審核、會(huì)診及受血者簽輸血同意書制度(醫(yī)務(wù)科、輸血科)； ②嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，積極開展成分輸血，輸血率≧85%。附相關(guān)記錄（輸血科）

12、醫(yī)院感染管理：

③相關(guān)重點(diǎn)部門布局符合要求。附布局圖示（相關(guān)重點(diǎn)部門、院感科）（2）、醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求（4）、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理 院感科督促各相關(guān)重點(diǎn)部門按要求落實(shí)（5）、手衛(wèi)生

院感科督促醫(yī)務(wù)人員按要求落實(shí)（臨床、醫(yī)技科室）（6）、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測

②開展醫(yī)院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性檢測，附2011年7月以來的相關(guān)記錄（院感科、檢驗(yàn)科）

三、醫(yī)院安全

(三)危險(xiǎn)物品及要害部門安全

1、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)

（1）建立危險(xiǎn)品安全管理制度，有專人管理，職責(zé)明確。（檢驗(yàn)科、藥劑科、影像科等）

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（2）危險(xiǎn)品倉庫有防盜設(shè)施，庫內(nèi)物資登記資料齊全，帳物相符，附2011年7月以來登記記錄。（檢驗(yàn)科、藥劑科、影像科等）

2、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案

制定放射事故等意外事件預(yù)案（影像科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科）。

3、重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標(biāo)志。制定安全管理制度，有安全警示標(biāo)志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗(yàn)科、后勤科、設(shè)備科）

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

2、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

（1）建立尊重和維護(hù)患者權(quán)益的相關(guān)制度和具體措施（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。（3）臨床科室嚴(yán)格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達(dá)100%（醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科室）。

（4）醫(yī)患溝通時(shí)根據(jù)不同的對(duì)象采取適宜的形式和語言,特別是準(zhǔn)備手術(shù)或特殊診療的病人要求其了解手術(shù)或診療風(fēng)險(xiǎn)等情況（臨床、醫(yī)技科室）。

3、適時(shí)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費(fèi)用等

（2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務(wù)信息分析報(bào)告，附2011年7月以來的分析報(bào)告（醫(yī)務(wù)科落實(shí)，臨床醫(yī)技科室存檔）；

4、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實(shí)）；

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

3、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷

（1）有入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院告知程序，各項(xiàng)服務(wù)流程合理、便捷，環(huán)節(jié)之間無縫鏈接（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。

4、優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)

掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時(shí)間達(dá)標(biāo)（財(cái)務(wù)科、醫(yī)保科、藥劑科、門診、醫(yī)技科室）

5、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間，報(bào)告時(shí)限達(dá)標(biāo)（醫(yī)技科室）

六、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（均為2011年7月以來）

（10）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室年平均每次PT>75；（檢驗(yàn)科）（11）臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值在允誤差范圍內(nèi)（檢驗(yàn)科）

（12）細(xì)菌質(zhì)控，參加血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格PT>60，免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績及格PT>60（檢驗(yàn)科）