第一篇：創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院目標責任書

青神縣婦幼保健院

創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院目標責任書

為了認真貫徹衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價標準》《四川省二級婦幼保健院評審標準（2011年4月試行）》，持續(xù)開展以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為主題的指導(dǎo)思想，為把創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院的各項工作落到實處，現(xiàn)簽如下責任書。

一、協(xié)助分管院長組織全體護理人員認真學習四川省醫(yī)院管理評價標準，真正做到熟悉標準、掌握標準、運用標準，護士長知曉率95%以上，護理人員知曉率85%以上。

二、深入科室?guī)椭?、指?dǎo)建立和完善各項規(guī)章制度，使各種制度科學、規(guī)范、完善、字跡清楚，各種資料放置有序，重點是質(zhì)控記錄、護理缺陷記錄本、三基考試考核、業(yè)務(wù)學習講稿、院感資料等。

三、認真制定護理預(yù)案，預(yù)案應(yīng)做到組織落實、人員落實、任務(wù)落實。

四、全院護理人員不得出現(xiàn)倒扣分的條款。

五、護理人員除對《13項核心制度》、《15條法律法規(guī)》、《傳染病種類及法定報告程序》知曉率100%；現(xiàn)場提問回答準確率應(yīng)達到95%以上外，特別對《護理核心制度》、《護理工作制度》同樣達到以上要求，現(xiàn)場護理操作考核符合要求。

六、重點抓好基礎(chǔ)護理質(zhì)量和等級護理、護理文書書寫

質(zhì)量、危重病人護理質(zhì)量以及手術(shù)室、產(chǎn)房等重點部門和部位的醫(yī)院感染控制的相關(guān)制度和有效執(zhí)行的措施。

2011.11.H 創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院目標責任書

青神縣婦幼保健院

七、認真抓好輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng)、用藥錯誤、藥物不良反應(yīng)、應(yīng)急預(yù)案的處理程序等重點環(huán)節(jié)質(zhì)量、基礎(chǔ)護理合格率100%（90為合格分）、特護、一級護理合格率≥95%（90為合格分）、護理文件書寫合格率≥95%（90為合格分）、急救藥物品齊備完好率100%、滅菌物品合格率100%、?？谱o理合格率100%、護理差錯事故發(fā)生率0、病人對護理工作滿意度≥85%、護理人員每年培訓(xùn)率≥20%，護理管理計劃實施率≥80%、護理人員“三基三嚴”考核合格率達100%（80為合格分）、護理技術(shù)操作合格率達100%（85為合格分）、壓瘡發(fā)生率為0（帶入院的除外），墜床發(fā)生率為0。

備注：

1、醫(yī)院達標工作實行護士長負責制。

2、自查分值低于80%或?qū)＜也榈陀?5%的，每低一個百分點，扣每人工資150元的抵押金，護士長扣200元。醫(yī)院達標后實行加倍獎勵。

3、護士長因工作失職造成嚴重后果的，誡勉談話，必要時罷免職務(wù)。

4、職工在工作中造成嚴重影響的，視情節(jié)給予嚴肅處理并與年度考核掛鉤，護理操作技術(shù)或理論考核不合格，給一次補考機會，但要扣100元，再考不合格，當月無獎，并與年度獎掛鉤。護士長簽名：

護士簽名： 護

理

部

2011年5月10日

2011.11.H 創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院目標責任書

第二篇：創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院護理工作匯報材料（本站推薦）

創(chuàng)建二級醫(yī)院護理工作匯報材料

沭陽中山醫(yī)院護理部

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家、各位老師您們好！您們辛苦了！

在此我謹代表全院護理人員向您們致以崇高的敬意！對您們在百忙中來我院檢查指導(dǎo)工作表示誠摯的感謝！我們一定要把握這次難得的機會，認真向各位專家請教學習，以促進我院今后的護理工作。現(xiàn)就我院護理工作基本情況簡要匯報如下：

一、護理管理體制

我院實行護理部━病房護士長二級管理體制；分管院長━護理部━護士長垂直管理，護理部組織成立各項護理質(zhì)量持續(xù)改進委員會，定期針對全院護理工作質(zhì)量開展質(zhì)量檢查，并對存在問題及時提出整措施同時對整改結(jié)果跟蹤評價以達質(zhì)量持續(xù)改進，護理部主任具體負責全院護理工作的指導(dǎo)。

二、護理人員機構(gòu)

目前全院護理單元12個（病區(qū)8個、門急診、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房），ICU及血透室均在計劃創(chuàng)建中，共有護理人員總數(shù)為155人，其中153名護理人員已取得護理執(zhí)業(yè)資質(zhì)，注冊于我院的有150名，其中新聘護士3名正在變更申請辦理中，2名護士暫未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，這5名護士于臨床未獨立頂班。共有護理管理人員13人。護理人員本科學歷4人，占2.8%；大專學歷38人，占24.5%；中專學歷113人，占72.9%。主管護師10人，占6.45%；護師11人，占7.09%；護士134人，占86.4%。床位與護士之比是1：0.6，病區(qū)床位與該病區(qū)護士之比均達1:0.4。結(jié)合各科工作特點對各科護理人員分配有所側(cè)重，基本滿足了臨床護理工作需要。

三、在創(chuàng)建等級醫(yī)院工作中我主要做了如下工作： 1.建立健全各種規(guī)章制度

護理部利用“創(chuàng)建二級醫(yī)院”的契機及本院護理工作實際需要，重新制定護理制度30項，修定護理工作制度與職責16項、進一步完善護理工作流程，護理工作質(zhì)量標準及全院護理應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范了全院護士的工作行為，注重核心制度的落實。2.堅持依法執(zhí)業(yè)

護理部注重護理安全管理，堅持依法執(zhí)業(yè)，嚴禁無證人員單獨值班，增強法律意識，確保護理安全，與2014年2月護理部針對全院155名護理人員執(zhí)業(yè)安全進行綜合考評，并行分級聘用及管理。

3.加強了護理管理，努力提高護理管理水平，進一步強化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

（1）強化護士長的管理意識，今年二月份，護理部組織舉辦了一期院內(nèi)護理管理培訓(xùn)班，培訓(xùn)內(nèi)容主要是護士長管理理念的更新，管理技巧及護理服務(wù)的人本精神的塑造、護理質(zhì)量持續(xù)改進，同時，安排了半天的討論，護士長們在回顧上一年工作的同時，展開了新年如何深化人性化服務(wù)的討論，在討論中進一步理解了”以人為本“護理服務(wù)的內(nèi)涵，達成了共識，同時在原有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病區(qū)2個基礎(chǔ)上，于今年元月份全面推廣，全院共創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)A類病區(qū)3個，B類3個，C類2個。充分調(diào)動護士服務(wù)熱情，提供全方位優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)如便民措施（針、線、信簽紙、筆），24時供應(yīng)開水、一次性水杯，健康教育覆蓋率達100%，患者對護理服務(wù)滿意度達95%以上。

（2）加大了對護士長目標管理的月、年終考評，明確護士長工作流程及考評標準，確立其在科室質(zhì)量管理中的關(guān)鍵作用，建立了護士長日三見面三查房制度，護士長征詢意見制度，有效的提高了護士長預(yù)測——控制——改進工作的能力。密切了護患關(guān)系，減少了病人的投訴率。

（3）悉心指導(dǎo)新上任護士長工作:今年新增護士長一名,護理部除積極協(xié)助組建護理單元的建設(shè)外,對新上任護士長采取跟班、指導(dǎo)與交流等形式,幫助新上任護士長盡快轉(zhuǎn)換角色,在較短的時間內(nèi)承擔起科室的護理管理工作。

（4）加強了護理安全管理，保證臨床護理安全

a.強化護理安全超前意識，重視危險信息反饋，今年，建立了三級護理安全質(zhì)控網(wǎng)，即護理部—護士長—科內(nèi)質(zhì)控人員，逐級收集護理危險因素，每月組織科室護理質(zhì)控反饋會，就現(xiàn)存的及潛在的安全問題進行討論，提出切實可行的防范措施。今年第一 季度查擺護理安全隱患2條，提出安全措施3條。制定出制度、流程改進措施3條。有效的防范了嚴重護理差錯的發(fā)生。b.加強了對護理缺陷、護理投訴的歸因分析：建立內(nèi)部如實登記報告制度，對故意隱瞞不報者追究當事人及護士長的責任。護理部對每起護理缺陷及投訴，組織討論，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，提出改進措施，對同樣問題反復(fù)出現(xiàn)的科室及個人責任其深刻認識，限期整改?？剖易o理問題與科室護士長月、年終考核掛鉤。

c.增強了護理人員的風險意識，法律意識，證據(jù)意識，強化護理人員遵章守規(guī)，第一季度組織了護理規(guī)章制度與相關(guān)法律法規(guī)的學習及考核。并及時向全院護理人員傳遞有關(guān)護理差錯事故的案例警示，同時，進一步規(guī)范了醫(yī)囑查對流程，藥物查對流程，制定了重點環(huán)節(jié)護理管理程序及應(yīng)急流程，防范住院病人跌倒制度及各類導(dǎo)管防脫落制度并且在臨床實行護理風險警示標識及患者身份識別標如、特殊治療、各種皮試的陽性結(jié)果、防墜床、防跌倒、手腕帶，有效的確保了臨床護理工作安全。4.加強護理質(zhì)量控制，提高了臨床護理質(zhì)量

（1）建立了護理質(zhì)量檢查與考核制度，護理部人員不定期的深入科室檢查、督促、考評，每季度組織全院護士長交叉大檢查，促進了護士長間及科室間的學習交流，取長補短，有效的促進了全院護理質(zhì)量的統(tǒng)一和提高。（2）健全護理質(zhì)控體系網(wǎng)，注重發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，各科室明確了護理質(zhì)控小組的職責及工作方法，各質(zhì)控小組每月進行信息交流，而且質(zhì)控員都有各自的質(zhì)控點。此舉措較好的促進了護士參與質(zhì)量管理意識，激勵護士的工作積極性，對抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制起到了很大的作用。

（3）進一步規(guī)范了護理文書書寫，從細節(jié)上抓起，加強了對每份護理病歷采取質(zhì)控員—護士長—護理部的三級考評制度,對存在的問題及時反饋整改并跟蹤評價，每季度組織一次對歸檔病歷護理文書質(zhì)量檢查，確保每一份病歷護理書寫質(zhì)量。

（4）針對“創(chuàng)二級”活動要求，我們進一步抓好等級護理及健康教育的考評工作，并將這二項工作作為今年護理工作的主線貫穿在每月的護理質(zhì)量考評中，強化護士開展健康教育的意識，實行責任護士全面負責制。健康教育覆蓋率100%，但病人健康知識知曉率暫不夠理想，有待進一步加強。（5）護理質(zhì)量已達標

1、基礎(chǔ)護理合格率98%；

2、分級護理合格率100%；

3、護士長管理考核合格率98%；

4、夜間護理質(zhì)量檢查合格率95%；

5、搶救物品管理合格率100%；

6、消毒隔離合格率100%；

7、護理文書書寫合格率90%；

8、護理工作滿意度98%；

9、護理人員技術(shù)操作合格率90%；

10、護理人員考試合格率90%；

11、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%；

12、一人一針一管一滅執(zhí)行率100%；

13、護理事故發(fā)生率0；

14、第一季度褥瘡發(fā)生1例；

15、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)合格率達98%；

5、采取多渠道提高護理隊伍的整體素質(zhì)

（1）制定了護士教育培訓(xùn)計劃，護士考核制度，配套完善了護士規(guī)范化培訓(xùn)及護士繼續(xù)教育實施方案，定周期，定培訓(xùn)計劃，尤其是加大了對新護士及低年資護士的規(guī)范化培訓(xùn)力度，明確了規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及要求，對所培訓(xùn)內(nèi)容進一步考核。

（2）規(guī)范護理服務(wù)規(guī)范，將護士考核、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等以績效考核形式進行管理，并作為作為護士晉升、聘任重要依據(jù)。（3）加強了“三基”及?？萍寄艿呐嘤?xùn)，護理部為培養(yǎng)實用型的護士，改變了以往考與做分離的做法，考試更加貼近臨床，采取現(xiàn)場考核與現(xiàn)場點評，并對全院護士進行分級培訓(xùn)及考核，但由于部分護士思想上不夠重視，基礎(chǔ)較薄弱，培訓(xùn)未達到預(yù)期目標。（4）加強了護士的在職教育，護理部每月組織安排全院業(yè)務(wù)學習1次，內(nèi)容為新理論、新技術(shù)及實用性知識講座，同時在講座結(jié)束一月之內(nèi)對參與學習的護士學習成效跟蹤調(diào)查，進一步督促護士的學習積極性。

（5）今年第一季度外出參加短訓(xùn)班及學術(shù)交流5人次，外出學習人員回院后向護理部進行了口頭或書面的學習情況匯報，并安排科內(nèi)、院內(nèi)學習傳達2次。

護理部 2014-03-24

第三篇：創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)發(fā)言稿范文

創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)發(fā)言稿

同志們：

下午好！

今天，我很高興來到你們醫(yī)院，參加你院創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院的誓師大會。在過去的幾年中，你院的每一位干部職工團結(jié)一致、恪盡職守、兢兢業(yè)業(yè)、無私奉獻，把保障人民群眾的身體健康和生命安全放在第一位，千方百計完善醫(yī)院管理制度、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、美化診療環(huán)境，以群眾的滿意為中心，以大力強化醫(yī)院建設(shè)為重點，各項工作都取得了長足的發(fā)展，以精湛的技術(shù)、辛勤的勞動、高尚的風格和無私的精神，得到了周邊百姓的好評，有力地促進了衛(wèi)生系統(tǒng)的三個文明建設(shè)。在市局進行的各項檢查中，你院都能以高分通過專家組的評審。

但是，在醫(yī)療體制改革的大環(huán)境下，憂患意識不可或缺，在成功的同時，積極思考應(yīng)對今后面臨的各項挑戰(zhàn)，應(yīng)對農(nóng)保病人的基本藥物制度、單病種藥物限價等的有效措施。我可喜地看到，你院的領(lǐng)導(dǎo)層并未滿足于現(xiàn)狀，已經(jīng)在深刻思考醫(yī)院的發(fā)展之路，創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院，更是這個發(fā)展之路上的必然選擇。你院確立創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院的發(fā)展目標，不僅是對醫(yī)院工作的自我肯定、自我加壓，更是對醫(yī)院的發(fā)展提出了新的、更高的要求，這項工作任務(wù)光榮而艱巨。這是第五人民醫(yī)院發(fā)展史上的重要里程碑，也是你院站在新的起點上實現(xiàn)新跨越的開始，更是全市衛(wèi)生事業(yè)跨越式發(fā)展的新起點。

所謂二級醫(yī)院：就是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔一

定教學、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。一旦進入二級醫(yī)院的行列，無論是從醫(yī)院的規(guī)模、管理，還是醫(yī)療服務(wù)的范圍、收費，甚至是在醫(yī)療質(zhì)量的要求上，都和一級醫(yī)院使用完全不同的標準，創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院，無論從形式上和意義上，對你院都是一個全新的挑戰(zhàn)和又一個發(fā)展良機。

下面，就你院的創(chuàng)建工作，我提三個意見：

一、充分發(fā)揮每一個職工的主觀能動性，你院離二級醫(yī)院的要求，肯定還有一定的距離，我希望你院全體職工，克服現(xiàn)有的不足，抓住自身優(yōu)勢，提高認識、周密部署、精誠團結(jié)、密切配合、人人參與，充分發(fā)揮每一個職工的能力和特點，認真對照江蘇省創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院的評審批準，一條條、一項項地仔細加于評判、分工、完成，力爭在今年年內(nèi)通過等級醫(yī)院專家團的評審。

二、充分認識到創(chuàng)建工作的使命性

創(chuàng)建等級醫(yī)院，是醫(yī)院形式與內(nèi)容的高度統(tǒng)一，二級乙等醫(yī)院形式上是醫(yī)院的品牌，內(nèi)容上是醫(yī)療、技術(shù)、管理的規(guī)范體現(xiàn)，醫(yī)院只有通過了等級評審，才能在管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力上得到提高，加快醫(yī)院的發(fā)展步伐，提升醫(yī)院的檔次。我希望你們醫(yī)院全體干部職工，以高度的責任心去完成這項歷史賦予的神圣使命，統(tǒng)一思想、提高認識，集中精力投入二乙醫(yī)院的創(chuàng)建工作中來。

三、充分理解創(chuàng)建任務(wù)的艱巨性，創(chuàng)建工作，任重而道遠，不是一個領(lǐng)導(dǎo)，幾個職工就能輕易完成；也不是一天二天，幾個月能完成的，這是一個艱巨而龐大的系統(tǒng)工程，過程的艱辛，不言而喻。我希望你院全體干部職工，充分認識到任務(wù)的困難程度，創(chuàng)新思路、拓寬渠道、整合資源、想方設(shè)法落實各項創(chuàng)建工作，并使各項工作不走彎路、少走彎路。

XX人民醫(yī)院的創(chuàng)建工作，并不僅僅是你院的一件大事，也是整個海門市衛(wèi)生系統(tǒng)的一件大事。市局領(lǐng)導(dǎo)多次聽取了你院的創(chuàng)建情況匯報、評估了你院的創(chuàng)建實力、充分肯定了你院的創(chuàng)建要求，你院的創(chuàng)建已經(jīng)列入明年市衛(wèi)生局的工作重點，市局將在各個方面對你院的創(chuàng)建提供有力的支持。

回首往昔，XX人民醫(yī)院取得的成就令人矚目。但，成績只能屬于過去。展望未來，在今后的歲月里，我希望你們醫(yī)院的全體職工，繼續(xù)以卓越的醫(yī)療技術(shù)、優(yōu)異的醫(yī)療服務(wù)、科學的診療手段和最合理的治療費用，真情回饋每一位患者。全院干部職工應(yīng)當更加緊密地團結(jié)在一起，以更加積極的心態(tài)、更加規(guī)范的操作、更加科學的診療、更加熱情的工作，秉承“敬業(yè)求精、和諧仁愛”的醫(yī)院服務(wù)宗旨，將五院的明天建設(shè)的更加輝煌，并早日踏上二級乙等醫(yī)院的行列！

第四篇：創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院護理工作匯報發(fā)言稿

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家、各位老師您們好！您們辛苦了！

在此我謹代表全院護理人員向您們致以崇高的敬意！對您們在百忙中來我院檢查指導(dǎo)工作表示誠摯的感謝！我們一定要把握這次難得的機會，認真向各位專家請教學習，以促進我院今后的護理工作?，F(xiàn)就我院護理工作基本情況簡要匯報如下：

一、護理管理體制

我院實行護理部━病房護士長二級管

理體制；分管院長━護理部━護士長垂直管理。護理部主任具體負責全院護理工作。

二、護理人員機構(gòu)

目前全院護理人員總數(shù)為72人。其中正式在編57人，合同12人，臨時3人，共有護理管理人員13人。護理人員?？茖W歷29人，占40%；中專學歷22人，占30%；其他21人，占30%。主管護師10人，占14%；護師42人，占58%；護士17人，占24%；其他3人，占4%。床位與護士之比是1：0.38，醫(yī)護比1：0.74。結(jié)合各科工作特點對各科護理人員分配有所側(cè)重，編制基本滿足了臨床護理工作需要。

三、在創(chuàng)建等級醫(yī)院工作中我主要做了如下工作：

1.建立健全各種規(guī)章制度

護理部結(jié)合護理形勢需要，和本院工作實際制定和修改了護理工作制度與職責、護理安全管理、護理工作流程，規(guī)范了全院護士的工作行為，注重核心制度的落實。

2.堅持依法執(zhí)業(yè)

護理部注重安全管理，堅持依法執(zhí)業(yè)，嚴禁無證人員單獨值班，增強法律意識，確保護理安全。

3.堅持服務(wù)創(chuàng)新，為患者提供人性化的服務(wù)

我院以人性化護理理念為宗旨，各科至少為病人提供兩項便患措施，如針線包、雨傘、拐杖、坐便器、老花鏡等，為患者提供方便，使患者滿意。

4.積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)

我們積極開展護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，如靜脈留置針、動脈采血、新生兒沐浴等，并配合醫(yī)療上的新技術(shù)，開展了相應(yīng)的護理業(yè)務(wù)。

我們雖然做了一些工作，但是還有很多不足之處，在這次評審活動中，我們將認真接受各位專家給我們提出的問題和建議，并在評審之后認真總結(jié)，提出合理可行的整改措施，列入明年工作重點，以保證我院護理質(zhì)量的持續(xù)改進，希望通過這次評審使我院護理工作走上規(guī)范化、標準化的軌道，為病人提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

12月2日

第五篇：二級乙等醫(yī)院評審標準

二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）

發(fā)表者：徐江

為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上制定本標準。用于二級綜合性醫(yī)院，其他各類二級醫(yī)院參照使用。

設(shè)置7章69節(jié)356條標準與監(jiān)測指標。

第一章至第六章共63節(jié)321條標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。

第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。

說明：

1.二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔一定教學和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)；本標準中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴重危及當?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進修培訓(xùn)。

2.本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》，人民衛(wèi)生出版社，第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi) 生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

3.本標準中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。

（二）主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。

（三）臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。

（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。

二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。

（六）嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。

三、承擔政府指令性任務(wù)

（一）根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責。

（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預(yù)防等任務(wù)。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（四）根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。

（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。

五、臨床醫(yī)學教育及科研

（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人 才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務(wù)或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。

（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。

六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。

（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

（三）學科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢。

（四）根據(jù)政府指令，接受城市三甲醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，力爭達到二級甲等級別，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（四）建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門診流程管理

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能 用核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。

（四）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

（五）加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。

六、保障患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。

（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng) 有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。

（三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（四）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。

（五）醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí) 業(yè)環(huán)境有成效。

第三章 患者安全目標

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。

五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品應(yīng)有嚴格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。

（二）建立“危急值”評價制度。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。

（二）實施預(yù)防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。

（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》開展網(wǎng)上報告工作。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。

（二）醫(yī)院有適當?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責組織實施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管 理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。

（四）建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。

（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī) 療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。

四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)工作機制。

（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。

（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標進行統(tǒng)計分析。

（五）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續(xù)改進

（一）由有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。

（三）由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診職責，提高會診質(zhì)量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質(zhì)量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

（八）應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。

（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。

（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續(xù)改進