第一篇：創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)發(fā)言稿范文

創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)發(fā)言稿

同志們：

下午好！

今天，我很高興來到你們醫(yī)院，參加你院創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院的誓師大會。在過去的幾年中，你院的每一位干部職工團(tuán)結(jié)一致、恪盡職守、兢兢業(yè)業(yè)、無私奉獻(xiàn)，把保障人民群眾的身體健康和生命安全放在第一位，千方百計(jì)完善醫(yī)院管理制度、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、美化診療環(huán)境，以群眾的滿意為中心，以大力強(qiáng)化醫(yī)院建設(shè)為重點(diǎn)，各項(xiàng)工作都取得了長足的發(fā)展，以精湛的技術(shù)、辛勤的勞動、高尚的風(fēng)格和無私的精神，得到了周邊百姓的好評，有力地促進(jìn)了衛(wèi)生系統(tǒng)的三個文明建設(shè)。在市局進(jìn)行的各項(xiàng)檢查中，你院都能以高分通過專家組的評審。

但是，在醫(yī)療體制改革的大環(huán)境下，憂患意識不可或缺，在成功的同時，積極思考應(yīng)對今后面臨的各項(xiàng)挑戰(zhàn)，應(yīng)對農(nóng)保病人的基本藥物制度、單病種藥物限價等的有效措施。我可喜地看到，你院的領(lǐng)導(dǎo)層并未滿足于現(xiàn)狀，已經(jīng)在深刻思考醫(yī)院的發(fā)展之路，創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院，更是這個發(fā)展之路上的必然選擇。你院確立創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)，不僅是對醫(yī)院工作的自我肯定、自我加壓，更是對醫(yī)院的發(fā)展提出了新的、更高的要求，這項(xiàng)工作任務(wù)光榮而艱巨。這是第五人民醫(yī)院發(fā)展史上的重要里程碑，也是你院站在新的起點(diǎn)上實(shí)現(xiàn)新跨越的開始，更是全市衛(wèi)生事業(yè)跨越式發(fā)展的新起點(diǎn)。

所謂二級醫(yī)院：就是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一

定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。一旦進(jìn)入二級醫(yī)院的行列，無論是從醫(yī)院的規(guī)模、管理，還是醫(yī)療服務(wù)的范圍、收費(fèi)，甚至是在醫(yī)療質(zhì)量的要求上，都和一級醫(yī)院使用完全不同的標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院，無論從形式上和意義上，對你院都是一個全新的挑戰(zhàn)和又一個發(fā)展良機(jī)。

下面，就你院的創(chuàng)建工作，我提三個意見：

一、充分發(fā)揮每一個職工的主觀能動性，你院離二級醫(yī)院的要求，肯定還有一定的距離，我希望你院全體職工，克服現(xiàn)有的不足，抓住自身優(yōu)勢，提高認(rèn)識、周密部署、精誠團(tuán)結(jié)、密切配合、人人參與，充分發(fā)揮每一個職工的能力和特點(diǎn)，認(rèn)真對照江蘇省創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院的評審批準(zhǔn)，一條條、一項(xiàng)項(xiàng)地仔細(xì)加于評判、分工、完成，力爭在今年年內(nèi)通過等級醫(yī)院專家團(tuán)的評審。

二、充分認(rèn)識到創(chuàng)建工作的使命性

創(chuàng)建等級醫(yī)院，是醫(yī)院形式與內(nèi)容的高度統(tǒng)一，二級乙等醫(yī)院形式上是醫(yī)院的品牌，內(nèi)容上是醫(yī)療、技術(shù)、管理的規(guī)范體現(xiàn)，醫(yī)院只有通過了等級評審，才能在管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力上得到提高，加快醫(yī)院的發(fā)展步伐，提升醫(yī)院的檔次。我希望你們醫(yī)院全體干部職工，以高度的責(zé)任心去完成這項(xiàng)歷史賦予的神圣使命，統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識，集中精力投入二乙醫(yī)院的創(chuàng)建工作中來。

三、充分理解創(chuàng)建任務(wù)的艱巨性，創(chuàng)建工作，任重而道遠(yuǎn)，不是一個領(lǐng)導(dǎo)，幾個職工就能輕易完成；也不是一天二天，幾個月能完成的，這是一個艱巨而龐大的系統(tǒng)工程，過程的艱辛，不言而喻。我希望你院全體干部職工，充分認(rèn)識到任務(wù)的困難程度，創(chuàng)新思路、拓寬渠道、整合資源、想方設(shè)法落實(shí)各項(xiàng)創(chuàng)建工作，并使各項(xiàng)工作不走彎路、少走彎路。

XX人民醫(yī)院的創(chuàng)建工作，并不僅僅是你院的一件大事，也是整個海門市衛(wèi)生系統(tǒng)的一件大事。市局領(lǐng)導(dǎo)多次聽取了你院的創(chuàng)建情況匯報、評估了你院的創(chuàng)建實(shí)力、充分肯定了你院的創(chuàng)建要求，你院的創(chuàng)建已經(jīng)列入明年市衛(wèi)生局的工作重點(diǎn)，市局將在各個方面對你院的創(chuàng)建提供有力的支持。

回首往昔，XX人民醫(yī)院取得的成就令人矚目。但，成績只能屬于過去。展望未來，在今后的歲月里，我希望你們醫(yī)院的全體職工，繼續(xù)以卓越的醫(yī)療技術(shù)、優(yōu)異的醫(yī)療服務(wù)、科學(xué)的診療手段和最合理的治療費(fèi)用，真情回饋每一位患者。全院干部職工應(yīng)當(dāng)更加緊密地團(tuán)結(jié)在一起，以更加積極的心態(tài)、更加規(guī)范的操作、更加科學(xué)的診療、更加熱情的工作，秉承“敬業(yè)求精、和諧仁愛”的醫(yī)院服務(wù)宗旨，將五院的明天建設(shè)的更加輝煌，并早日踏上二級乙等醫(yī)院的行列！

第二篇：創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院護(hù)理工作匯報發(fā)言稿

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家、各位老師您們好！您們辛苦了！

在此我謹(jǐn)代表全院護(hù)理人員向您們致以崇高的敬意！對您們在百忙中來我院檢查指導(dǎo)工作表示誠摯的感謝！我們一定要把握這次難得的機(jī)會，認(rèn)真向各位專家請教學(xué)習(xí)，以促進(jìn)我院今后的護(hù)理工作?，F(xiàn)就我院護(hù)理工作基本情況簡要匯報如下：

一、護(hù)理管理體制

我院實(shí)行護(hù)理部━病房護(hù)士長二級管

理體制；分管院長━護(hù)理部━護(hù)士長垂直管理。護(hù)理部主任具體負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作。

二、護(hù)理人員機(jī)構(gòu)

目前全院護(hù)理人員總數(shù)為72人。其中正式在編57人，合同12人，臨時3人，共有護(hù)理管理人員13人。護(hù)理人員?？茖W(xué)歷29人，占40%；中專學(xué)歷22人，占30%；其他21人，占30%。主管護(hù)師10人，占14%；護(hù)師42人，占58%；護(hù)士17人，占24%；其他3人，占4%。床位與護(hù)士之比是1：0.38，醫(yī)護(hù)比1：0.74。結(jié)合各科工作特點(diǎn)對各科護(hù)理人員分配有所側(cè)重，編制基本滿足了臨床護(hù)理工作需要。

三、在創(chuàng)建等級醫(yī)院工作中我主要做了如下工作：

1.建立健全各種規(guī)章制度

護(hù)理部結(jié)合護(hù)理形勢需要，和本院工作實(shí)際制定和修改了護(hù)理工作制度與職責(zé)、護(hù)理安全管理、護(hù)理工作流程，規(guī)范了全院護(hù)士的工作行為，注重核心制度的落實(shí)。

2.堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)

護(hù)理部注重安全管理，堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁無證人員單獨(dú)值班，增強(qiáng)法律意識，確保護(hù)理安全。

3.堅(jiān)持服務(wù)創(chuàng)新，為患者提供人性化的服務(wù)

我院以人性化護(hù)理理念為宗旨，各科至少為病人提供兩項(xiàng)便患措施，如針線包、雨傘、拐杖、坐便器、老花鏡等，為患者提供方便，使患者滿意。

4.積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)

我們積極開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，如靜脈留置針、動脈采血、新生兒沐浴等，并配合醫(yī)療上的新技術(shù)，開展了相應(yīng)的護(hù)理業(yè)務(wù)。

我們雖然做了一些工作，但是還有很多不足之處，在這次評審活動中，我們將認(rèn)真接受各位專家給我們提出的問題和建議，并在評審之后認(rèn)真總結(jié)，提出合理可行的整改措施，列入明年工作重點(diǎn)，以保證我院護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，希望通過這次評審使我院護(hù)理工作走上規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的軌道，為病人提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

12月2日

第三篇：創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院護(hù)理工作匯報材料（本站推薦）

創(chuàng)建二級醫(yī)院護(hù)理工作匯報材料

沭陽中山醫(yī)院護(hù)理部

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家、各位老師您們好！您們辛苦了！

在此我謹(jǐn)代表全院護(hù)理人員向您們致以崇高的敬意！對您們在百忙中來我院檢查指導(dǎo)工作表示誠摯的感謝！我們一定要把握這次難得的機(jī)會，認(rèn)真向各位專家請教學(xué)習(xí)，以促進(jìn)我院今后的護(hù)理工作?，F(xiàn)就我院護(hù)理工作基本情況簡要匯報如下：

一、護(hù)理管理體制

我院實(shí)行護(hù)理部━病房護(hù)士長二級管理體制；分管院長━護(hù)理部━護(hù)士長垂直管理，護(hù)理部組織成立各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)委員會，定期針對全院護(hù)理工作質(zhì)量開展質(zhì)量檢查，并對存在問題及時提出整措施同時對整改結(jié)果跟蹤評價以達(dá)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理部主任具體負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的指導(dǎo)。

二、護(hù)理人員機(jī)構(gòu)

目前全院護(hù)理單元12個（病區(qū)8個、門急診、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房），ICU及血透室均在計(jì)劃創(chuàng)建中，共有護(hù)理人員總數(shù)為155人，其中153名護(hù)理人員已取得護(hù)理執(zhí)業(yè)資質(zhì)，注冊于我院的有150名，其中新聘護(hù)士3名正在變更申請辦理中，2名護(hù)士暫未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，這5名護(hù)士于臨床未獨(dú)立頂班。共有護(hù)理管理人員13人。護(hù)理人員本科學(xué)歷4人，占2.8%；大專學(xué)歷38人，占24.5%；中專學(xué)歷113人，占72.9%。主管護(hù)師10人，占6.45%；護(hù)師11人，占7.09%；護(hù)士134人，占86.4%。床位與護(hù)士之比是1：0.6，病區(qū)床位與該病區(qū)護(hù)士之比均達(dá)1:0.4。結(jié)合各科工作特點(diǎn)對各科護(hù)理人員分配有所側(cè)重，基本滿足了臨床護(hù)理工作需要。

三、在創(chuàng)建等級醫(yī)院工作中我主要做了如下工作： 1.建立健全各種規(guī)章制度

護(hù)理部利用“創(chuàng)建二級醫(yī)院”的契機(jī)及本院護(hù)理工作實(shí)際需要，重新制定護(hù)理制度30項(xiàng)，修定護(hù)理工作制度與職責(zé)16項(xiàng)、進(jìn)一步完善護(hù)理工作流程，護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及全院護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范了全院護(hù)士的工作行為，注重核心制度的落實(shí)。2.堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)

護(hù)理部注重護(hù)理安全管理，堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁無證人員單獨(dú)值班，增強(qiáng)法律意識，確保護(hù)理安全，與2014年2月護(hù)理部針對全院155名護(hù)理人員執(zhí)業(yè)安全進(jìn)行綜合考評，并行分級聘用及管理。

3.加強(qiáng)了護(hù)理管理，努力提高護(hù)理管理水平，進(jìn)一步強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

（1）強(qiáng)化護(hù)士長的管理意識，今年二月份，護(hù)理部組織舉辦了一期院內(nèi)護(hù)理管理培訓(xùn)班，培訓(xùn)內(nèi)容主要是護(hù)士長管理理念的更新，管理技巧及護(hù)理服務(wù)的人本精神的塑造、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，同時，安排了半天的討論，護(hù)士長們在回顧上一年工作的同時，展開了新年如何深化人性化服務(wù)的討論，在討論中進(jìn)一步理解了”以人為本“護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，達(dá)成了共識，同時在原有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)2個基礎(chǔ)上，于今年元月份全面推廣，全院共創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)A類病區(qū)3個，B類3個，C類2個。充分調(diào)動護(hù)士服務(wù)熱情，提供全方位優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)如便民措施（針、線、信簽紙、筆），24時供應(yīng)開水、一次性水杯，健康教育覆蓋率達(dá)100%，患者對護(hù)理服務(wù)滿意度達(dá)95%以上。

（2）加大了對護(hù)士長目標(biāo)管理的月、年終考評，明確護(hù)士長工作流程及考評標(biāo)準(zhǔn)，確立其在科室質(zhì)量管理中的關(guān)鍵作用，建立了護(hù)士長日三見面三查房制度，護(hù)士長征詢意見制度，有效的提高了護(hù)士長預(yù)測——控制——改進(jìn)工作的能力。密切了護(hù)患關(guān)系，減少了病人的投訴率。

（3）悉心指導(dǎo)新上任護(hù)士長工作:今年新增護(hù)士長一名,護(hù)理部除積極協(xié)助組建護(hù)理單元的建設(shè)外,對新上任護(hù)士長采取跟班、指導(dǎo)與交流等形式,幫助新上任護(hù)士長盡快轉(zhuǎn)換角色,在較短的時間內(nèi)承擔(dān)起科室的護(hù)理管理工作。

（4）加強(qiáng)了護(hù)理安全管理，保證臨床護(hù)理安全

a.強(qiáng)化護(hù)理安全超前意識，重視危險信息反饋，今年，建立了三級護(hù)理安全質(zhì)控網(wǎng)，即護(hù)理部—護(hù)士長—科內(nèi)質(zhì)控人員，逐級收集護(hù)理危險因素，每月組織科室護(hù)理質(zhì)控反饋會，就現(xiàn)存的及潛在的安全問題進(jìn)行討論，提出切實(shí)可行的防范措施。今年第一 季度查擺護(hù)理安全隱患2條，提出安全措施3條。制定出制度、流程改進(jìn)措施3條。有效的防范了嚴(yán)重護(hù)理差錯的發(fā)生。b.加強(qiáng)了對護(hù)理缺陷、護(hù)理投訴的歸因分析：建立內(nèi)部如實(shí)登記報告制度，對故意隱瞞不報者追究當(dāng)事人及護(hù)士長的責(zé)任。護(hù)理部對每起護(hù)理缺陷及投訴，組織討論，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，對同樣問題反復(fù)出現(xiàn)的科室及個人責(zé)任其深刻認(rèn)識，限期整改?？剖易o(hù)理問題與科室護(hù)士長月、年終考核掛鉤。

c.增強(qiáng)了護(hù)理人員的風(fēng)險意識，法律意識，證據(jù)意識，強(qiáng)化護(hù)理人員遵章守規(guī)，第一季度組織了護(hù)理規(guī)章制度與相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)及考核。并及時向全院護(hù)理人員傳遞有關(guān)護(hù)理差錯事故的案例警示，同時，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)囑查對流程，藥物查對流程，制定了重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理程序及應(yīng)急流程，防范住院病人跌倒制度及各類導(dǎo)管防脫落制度并且在臨床實(shí)行護(hù)理風(fēng)險警示標(biāo)識及患者身份識別標(biāo)如、特殊治療、各種皮試的陽性結(jié)果、防墜床、防跌倒、手腕帶，有效的確保了臨床護(hù)理工作安全。4.加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量

（1）建立了護(hù)理質(zhì)量檢查與考核制度，護(hù)理部人員不定期的深入科室檢查、督促、考評，每季度組織全院護(hù)士長交叉大檢查，促進(jìn)了護(hù)士長間及科室間的學(xué)習(xí)交流，取長補(bǔ)短，有效的促進(jìn)了全院護(hù)理質(zhì)量的統(tǒng)一和提高。（2）健全護(hù)理質(zhì)控體系網(wǎng)，注重發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，各科室明確了護(hù)理質(zhì)控小組的職責(zé)及工作方法，各質(zhì)控小組每月進(jìn)行信息交流，而且質(zhì)控員都有各自的質(zhì)控點(diǎn)。此舉措較好的促進(jìn)了護(hù)士參與質(zhì)量管理意識，激勵護(hù)士的工作積極性，對抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制起到了很大的作用。

（3）進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)理文書書寫，從細(xì)節(jié)上抓起，加強(qiáng)了對每份護(hù)理病歷采取質(zhì)控員—護(hù)士長—護(hù)理部的三級考評制度,對存在的問題及時反饋整改并跟蹤評價，每季度組織一次對歸檔病歷護(hù)理文書質(zhì)量檢查，確保每一份病歷護(hù)理書寫質(zhì)量。

（4）針對“創(chuàng)二級”活動要求，我們進(jìn)一步抓好等級護(hù)理及健康教育的考評工作，并將這二項(xiàng)工作作為今年護(hù)理工作的主線貫穿在每月的護(hù)理質(zhì)量考評中，強(qiáng)化護(hù)士開展健康教育的意識，實(shí)行責(zé)任護(hù)士全面負(fù)責(zé)制。健康教育覆蓋率100%，但病人健康知識知曉率暫不夠理想，有待進(jìn)一步加強(qiáng)。（5）護(hù)理質(zhì)量已達(dá)標(biāo)

1、基礎(chǔ)護(hù)理合格率98%；

2、分級護(hù)理合格率100%；

3、護(hù)士長管理考核合格率98%；

4、夜間護(hù)理質(zhì)量檢查合格率95%；

5、搶救物品管理合格率100%；

6、消毒隔離合格率100%；

7、護(hù)理文書書寫合格率90%；

8、護(hù)理工作滿意度98%；

9、護(hù)理人員技術(shù)操作合格率90%；

10、護(hù)理人員考試合格率90%；

11、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%；

12、一人一針一管一滅執(zhí)行率100%；

13、護(hù)理事故發(fā)生率0；

14、第一季度褥瘡發(fā)生1例；

15、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)合格率達(dá)98%；

5、采取多渠道提高護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)

（1）制定了護(hù)士教育培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)士考核制度，配套完善了護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及護(hù)士繼續(xù)教育實(shí)施方案，定周期，定培訓(xùn)計(jì)劃，尤其是加大了對新護(hù)士及低年資護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)力度，明確了規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及要求，對所培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)一步考核。

（2）規(guī)范護(hù)理服務(wù)規(guī)范，將護(hù)士考核、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等以績效考核形式進(jìn)行管理，并作為作為護(hù)士晉升、聘任重要依據(jù)。（3）加強(qiáng)了“三基”及?？萍寄艿呐嘤?xùn)，護(hù)理部為培養(yǎng)實(shí)用型的護(hù)士，改變了以往考與做分離的做法，考試更加貼近臨床，采取現(xiàn)場考核與現(xiàn)場點(diǎn)評，并對全院護(hù)士進(jìn)行分級培訓(xùn)及考核，但由于部分護(hù)士思想上不夠重視，基礎(chǔ)較薄弱，培訓(xùn)未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（4）加強(qiáng)了護(hù)士的在職教育，護(hù)理部每月組織安排全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次，內(nèi)容為新理論、新技術(shù)及實(shí)用性知識講座，同時在講座結(jié)束一月之內(nèi)對參與學(xué)習(xí)的護(hù)士學(xué)習(xí)成效跟蹤調(diào)查，進(jìn)一步督促護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性。

（5）今年第一季度外出參加短訓(xùn)班及學(xué)術(shù)交流5人次，外出學(xué)習(xí)人員回院后向護(hù)理部進(jìn)行了口頭或書面的學(xué)習(xí)情況匯報，并安排科內(nèi)、院內(nèi)學(xué)習(xí)傳達(dá)2次。

護(hù)理部 2014-03-24

第四篇：創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任書

青神縣婦幼保健院

創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任書

為了認(rèn)真貫徹衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價標(biāo)準(zhǔn)》《四川省二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年4月試行）》，持續(xù)開展以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為主題的指導(dǎo)思想，為把創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院的各項(xiàng)工作落到實(shí)處，現(xiàn)簽如下責(zé)任書。

一、協(xié)助分管院長組織全體護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)四川省醫(yī)院管理評價標(biāo)準(zhǔn)，真正做到熟悉標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長知曉率95%以上，護(hù)理人員知曉率85%以上。

二、深入科室?guī)椭?、指?dǎo)建立和完善各項(xiàng)規(guī)章制度，使各種制度科學(xué)、規(guī)范、完善、字跡清楚，各種資料放置有序，重點(diǎn)是質(zhì)控記錄、護(hù)理缺陷記錄本、三基考試考核、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講稿、院感資料等。

三、認(rèn)真制定護(hù)理預(yù)案，預(yù)案應(yīng)做到組織落實(shí)、人員落實(shí)、任務(wù)落實(shí)。

四、全院護(hù)理人員不得出現(xiàn)倒扣分的條款。

五、護(hù)理人員除對《13項(xiàng)核心制度》、《15條法律法規(guī)》、《傳染病種類及法定報告程序》知曉率100%；現(xiàn)場提問回答準(zhǔn)確率應(yīng)達(dá)到95%以上外，特別對《護(hù)理核心制度》、《護(hù)理工作制度》同樣達(dá)到以上要求，現(xiàn)場護(hù)理操作考核符合要求。

六、重點(diǎn)抓好基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和等級護(hù)理、護(hù)理文書書寫

質(zhì)量、危重病人護(hù)理質(zhì)量以及手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門和部位的醫(yī)院感染控制的相關(guān)制度和有效執(zhí)行的措施。

2011.11.H 創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任書

青神縣婦幼保健院

七、認(rèn)真抓好輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng)、用藥錯誤、藥物不良反應(yīng)、應(yīng)急預(yù)案的處理程序等重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量、基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%（90為合格分）、特護(hù)、一級護(hù)理合格率≥95%（90為合格分）、護(hù)理文件書寫合格率≥95%（90為合格分）、急救藥物品齊備完好率100%、滅菌物品合格率100%、?？谱o(hù)理合格率100%、護(hù)理差錯事故發(fā)生率0、病人對護(hù)理工作滿意度≥85%、護(hù)理人員每年培訓(xùn)率≥20%，護(hù)理管理計(jì)劃實(shí)施率≥80%、護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”考核合格率達(dá)100%（80為合格分）、護(hù)理技術(shù)操作合格率達(dá)100%（85為合格分）、壓瘡發(fā)生率為0（帶入院的除外），墜床發(fā)生率為0。

備注：

1、醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作實(shí)行護(hù)士長負(fù)責(zé)制。

2、自查分值低于80%或?qū)＜也榈陀?5%的，每低一個百分點(diǎn)，扣每人工資150元的抵押金，護(hù)士長扣200元。醫(yī)院達(dá)標(biāo)后實(shí)行加倍獎勵。

3、護(hù)士長因工作失職造成嚴(yán)重后果的，誡勉談話，必要時罷免職務(wù)。

4、職工在工作中造成嚴(yán)重影響的，視情節(jié)給予嚴(yán)肅處理并與考核掛鉤，護(hù)理操作技術(shù)或理論考核不合格，給一次補(bǔ)考機(jī)會，但要扣100元，再考不合格，當(dāng)月無獎，并與獎掛鉤。護(hù)士長簽名：

護(hù)士簽名： 護(hù)

理

部

2011年5月10日

2011.11.H 創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任書

第五篇：二級乙等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

發(fā)表者：徐江

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上制定本標(biāo)準(zhǔn)。用于二級綜合性醫(yī)院，其他各類二級醫(yī)院參照使用。

設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。

第一章至第六章共63節(jié)321條標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實(shí)地評審。

第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。

說明：

1.二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；本標(biāo)準(zhǔn)中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。

2.本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》，人民衛(wèi)生出版社，第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi) 生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

3.本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。

（二）主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。

（三）臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。

（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預(yù)防等任務(wù)。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（四）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。

（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人 才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。

（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。

（二）在主管部門組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

（三）學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢。

（四）根據(jù)政府指令，接受城市三甲醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，力爭達(dá)到二級甲等級別，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（四）建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門診流程管理

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能 用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。

（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

（五）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻?/p>

六、保障患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。

（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng) 有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。

（三）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（四）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

（五）醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。

七、投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。

（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí) 業(yè)環(huán)境有成效。

第三章 患者安全目標(biāo)

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補(bǔ)記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。

五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品應(yīng)有嚴(yán)格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目。

（二）建立“危急值”評價制度。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

九、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。

（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》開展網(wǎng)上報告工作。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管 理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。

（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī) 療技術(shù)狀況實(shí)行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。

（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。

（五）對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機(jī)制。

四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。

（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。

（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

（五）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。

（三）由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診職責(zé)，提高會診質(zhì)量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

（八）應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。

（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)