第一篇：關(guān)于加強(qiáng)檢查申請單書寫規(guī)范及考核、獎(jiǎng)懲的通知

蘭考縣婦幼保健院

《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)就醫(yī)卡使用及檢查申請單書

寫規(guī)范的管理規(guī)定》

為了規(guī)范我院就醫(yī)卡的使用和各種臨床檢查申請單的填寫，保障患者基本信息準(zhǔn)確，及時(shí)、準(zhǔn)確輔助醫(yī)技科室做出診斷，避免各類臨床檢查診斷錯(cuò)誤的發(fā)生，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本規(guī)定。

一、門診就醫(yī)卡的管理要求

1、收費(fèi)室填寫門診就醫(yī)卡時(shí)，要以患者有效身份證明實(shí)名制錄入。

2、若患者沒帶身份證，可在窗口填寫就醫(yī)卡信息，（信息內(nèi)容要真實(shí)完整，必須填寫病人姓名、性別、出生日期、聯(lián)系方式、家庭住址等信息）辦理就醫(yī)卡。

3、醫(yī)師為患者開具診查治療文書時(shí)，要認(rèn)真核對(duì)患者身份信息，不能一家人共用一個(gè)就醫(yī)卡或冒用他人之卡，要做到一人一卡。如有信息不符者，應(yīng)引導(dǎo)患者到收費(fèi)室進(jìn)行信息修改或重新辦理就醫(yī)卡。

二、檢查申請單填寫要求

1、申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改（內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)或門診號(hào)、科室、填寫日期、送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康牡龋?，醫(yī)師簽全名，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名。

2、應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要（主訴和現(xiàn)病史摘要）、既往病史、體格檢查情況和相關(guān)輔助檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查申請單，需要寫明檢查部位、方位及目的，檢查項(xiàng)目與檢查目的必須相一致。

4、臨床檢驗(yàn)有標(biāo)本的，送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請單上號(hào)碼一致。

5、急診檢查應(yīng)在申請單左上角注明“急診”字樣。

6、申請項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若為院內(nèi)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)開具檢查單時(shí)，申請單所用的名稱應(yīng)與醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)網(wǎng)上所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)，填寫內(nèi)容同前。

三、考核及處罰規(guī)定 醫(yī)政科不定期抽查檢查申請單。

1、病史摘要和體格檢查過簡視為不規(guī)范，扣績效0.5分

2、患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、住院號(hào)或門診號(hào)、申請單日期、住址、標(biāo)本內(nèi)容、檢查內(nèi)容、醫(yī)師簽名等漏項(xiàng)、項(xiàng)目填寫錯(cuò)誤或開錯(cuò)檢查項(xiàng)目者，視為該檢查申請單不合格，扣績效1分。

3、收費(fèi)室錄入信息出現(xiàn)錯(cuò)誤，扣績效0.5分。

4、醫(yī)技科室檢查報(bào)告應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范，各種報(bào)告單合格率100%，發(fā)現(xiàn)一處不合格扣績效1分。

5、信息錄入錯(cuò)誤或開錯(cuò)檢查項(xiàng)目造成患者投訴的，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)。

醫(yī)政科 2018年8月16日

第二篇：申請單書寫規(guī)范

XX醫(yī)院

關(guān)于常用檢查申請單、報(bào)告單書寫的規(guī)范與要求

各種檢查申請單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分。為進(jìn)一步提高我院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療文書書寫水平，保障醫(yī)療安全，特制定《常用檢查申請單、報(bào)告單書寫的規(guī)范與要求》，要求書寫整潔，字跡清晰，術(shù)語確切，不得涂改，并遵循以下基本原則和要求，望各有關(guān)科室認(rèn)真遵照執(zhí)行：

一、申請單

1、申請單由經(jīng)治醫(yī)生按規(guī)定逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，楣欄下項(xiàng)目不得漏項(xiàng)，字跡清晰，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)；送檢標(biāo)本名稱、檢查目的、臨床診斷，必要時(shí)注明患者的通訊地址等，醫(yī)師簽字應(yīng)清晰可認(rèn)，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師審核簽字。

2、相關(guān)檢查申請單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括扼要病史、重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等以及臨床初步診斷、檢查部位和目的。

3、危急診檢查應(yīng)在申請單右上角標(biāo)明“急”字樣，同時(shí)臨床科室應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人，并及時(shí)通知檢查科室有關(guān)人員。

4、申請項(xiàng)目，應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱保持一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

5、送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請單上號(hào)碼一致。

6、患者不能移動(dòng)、不能站立、敷料是否去除、需到病室檢查或需要特定體位攝片等情況，應(yīng)在申請單上注明。

7、復(fù)查者應(yīng)注明前次的檢查號(hào)。

8、申請單書寫不符合規(guī)范要求者，相關(guān)檢查科室應(yīng)一律退回，由開單醫(yī)師重新書寫或補(bǔ)充必要的內(nèi)容，達(dá)到規(guī)范要求后，再行檢查。

二、報(bào)告單

1、報(bào)告單由檢查科室按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)和檢查號(hào)、檢查日期等。

2、報(bào)告單填寫務(wù)必清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，特殊檢查報(bào)告應(yīng)做出相應(yīng)初步診斷或提出相關(guān)意見。

3、檢查項(xiàng)目應(yīng)注明所檢查方法，定量檢測結(jié)果需采用法定計(jì)量單位；定性檢測結(jié)果用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或用“陰性（－）”和“陽性（＋）表示，不得用 “＋”、“（－）”或“±”表示。

4、各輔助檢查科室須建立“危急值”報(bào)告記錄本，凡有生命緊急值者應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在記錄本上注明通知時(shí)間和被通知人。

5、診斷報(bào)告應(yīng)有存根，報(bào)告書寫應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，項(xiàng)目完整，描述清晰，用語規(guī)范。

6、急診報(bào)告時(shí)限≤30分鐘，大型醫(yī)療設(shè)備診斷報(bào)告時(shí)限≤48小時(shí)，診斷醫(yī)師必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

7、檢查者及審核者應(yīng)簽全名；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核。

8、報(bào)告單須經(jīng)認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出。

XX醫(yī)院

年月日

第三篇：輔助檢查申請單書寫要求

輔助檢查申請單書寫要求

為了加強(qiáng)管理提高醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)就我院各種輔助檢查申請單書寫做以下 要求各種輔助檢查申請單書一律用鋼筆或水芯筆書寫，字跡清楚，不得涂改。首先填寫患者姓名、性別、年齡、科別、門診號(hào)、住院號(hào)、床號(hào)臨

床診斷。急癥患者或病情危重者，在申請單左上角注明“急！”或“危！” 字標(biāo)記。書寫時(shí)間年、月、日，必要時(shí)集體到時(shí)、分。下面分別說明：

一、X線檢查申請單

1.逐項(xiàng)填寫申請單所列一般項(xiàng)目，如：姓名、性別、年齡等，病人情況；缺項(xiàng)者應(yīng)以“/”表示。

2.主要癥狀、體征、有關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷。

3.填寫申請檢查部位、方法和目的。

4.急診、危重者在申請單左上角寫上“急！”、“危！”標(biāo)記。

5.申請醫(yī)師簽全名（必須可以辨認(rèn)）

二CT檢查申請單

1.逐項(xiàng)填寫申請單所列一般項(xiàng)目，如：姓名、性別、年齡等，缺項(xiàng)者應(yīng)以 “/”表示。

2.扼要填寫主要癥狀、體征、有關(guān)X線、超聲、核素等檢查結(jié)果及初步診 斷意見，需增強(qiáng)者注明有無碘過敏。

3.填寫臨床診斷

4.注明檢查部位、方法和目的。

5.申請醫(yī)師簽名。

三心電圖申請單

1.申請單的書寫字跡清晰、各項(xiàng)內(nèi)容完整不空項(xiàng)。

2.簡明扼要填寫臨床癥狀及檢查，檢查注重心血管方面的內(nèi)容。圖請?zhí)顚懴铝懈黜?xiàng)”中的內(nèi)容應(yīng)如實(shí)填寫清楚。

3.臨床診斷一項(xiàng)應(yīng)填寫臨床醫(yī)師所作出的“確切診斷”或“初步診斷”，如 是初診，無法做出診斷的，應(yīng)填寫“待診”

4.醫(yī)師簽全名。

四B超、彩超申請單

1.逐項(xiàng)填寫申請單所列一般項(xiàng)目，如：姓名、性別、年齡等，缺項(xiàng)者應(yīng)以 “/”表示。

2.簡明扼要填寫主要癥狀及主要檢查結(jié)果。

3.臨床診斷

4.寫明檢查部位及目的。

5.申請醫(yī)師簽全名。

五、內(nèi)窺鏡檢查申請單

1．眉欄不空項(xiàng)，如患者姓名、性別、年齡、門診號(hào)(住院號(hào))、送檢科室、床號(hào)、通訊地址、工作單位、聯(lián)系電話等。

2．主訴、現(xiàn)病史及體檢（血壓、心率尤應(yīng)注明）。

主要檢查結(jié)果填寫：HBSAg、HIVAb、：HBSAg、HIVAb、HCVAb、Hb結(jié)果，血壓、心電圖、血小板、凝血時(shí)間結(jié)果；如果不做鏡下治療，、HCVAb，Hb血小板、凝血時(shí)間可選擇填寫。

3．初步診斷（有高血壓、心臟病、肺疾病及精神病史者應(yīng)注明）

4．檢查目的及要求

5．申請醫(yī)師簽名及申請日期

六、血檢、尿檢、糞檢

按武漢濟(jì)和醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單填寫申請不能空項(xiàng)，填寫患者姓名、性別、年齡、科別、門診號(hào)、住院號(hào)、床號(hào)臨床診斷。急癥患者或病情危重者，在申請單左上角注明“急！”或“危！”

第四篇：關(guān)于X線檢查申請單書寫規(guī)定的通知

關(guān)于X線檢查申請單書寫規(guī)定的通知

各科室：

醫(yī)務(wù)科已于2015年12月31日根據(jù)《醫(yī)用X射線診斷受檢者放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》GB16348-2010第8款育齡婦女X射線檢查的特殊要求規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，向各臨床醫(yī)生下發(fā)<關(guān)于育齡婦女X射線檢查特殊規(guī)定的通知>?，F(xiàn)為進(jìn)一步落實(shí)這一通知，對(duì)X線檢查申請單填寫做以下規(guī)定：

1、為育齡婦女行X檢查時(shí)，必須在X線檢查申請單上注明末次月經(jīng)時(shí)間、是否正在備孕。

2、放射科醫(yī)生檢查開單醫(yī)生是否按此規(guī)定執(zhí)行，如果是育齡婦女，未填寫末次月經(jīng)及是否正在備孕的，需詢問清楚，并補(bǔ)寫上去，且放射醫(yī)生需簽名在后。

3、醫(yī)務(wù)科每月不定期抽查臨床醫(yī)生X線檢查申請單填寫情況，對(duì)一個(gè)月遺漏3份以上（含3份）者，或全年合計(jì)遺漏9份以上（含9份）者，按每份50元處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛或投訴，而未發(fā)生賠償者，按重大醫(yī)療差錯(cuò)處罰，而發(fā)生醫(yī)療賠償者，按賠償額的50%予以處罰。

4、醫(yī)務(wù)科每月不定期抽查放射科醫(yī)生審查X線檢查申請單填寫情況，對(duì)一個(gè)月遺漏6份以上（含6份）者，或全年合計(jì)遺漏30份以上（含30份）者，按每份10元處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛或投訴，而未發(fā)生賠償者，按一般醫(yī)療差錯(cuò)處罰，而發(fā)生醫(yī)療賠償者，按賠償額的20%予以處罰。

本規(guī)定自2016年5月20日起實(shí)施，請各科傳達(dá)落實(shí)到位。

柳州二空醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

2016年5月16日

第五篇：獎(jiǎng)懲建議申請單

獎(jiǎng)懲建議申請單

申請日期：年月日

議

類

別獎(jiǎng)

勵(lì)記大功小功兩次小功一次嘉獎(jiǎng)兩次嘉獎(jiǎng)一次表揚(yáng)懲

罰記大過小過兩次小過一次警告兩次警告一次批評(píng)（警告）被

建

議

人單位：職稱：姓名：事

實(shí)說明人

事

意

見批（指）示復(fù)核（或會(huì)辦）意見單位主管（主管單位）意見備注：獎(jiǎng)懲建議如申請升薪、升隊(duì)、降級(jí)請用“人事異動(dòng)申請表”處理。