第一篇：河南省衛(wèi)生廳關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案

豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)?2009?4號(hào)

河南省衛(wèi)生廳 河南省財(cái)政廳 河南省中醫(yī)管理局

關(guān)于印發(fā)《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療 統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（2010年版）》的通知

各省轄市衛(wèi)生局、財(cái)政局，各有關(guān)擴(kuò)權(quán)縣（市）衛(wèi)生局、財(cái)政局：

根據(jù)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2009?68號(hào)）精神，省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳和省中醫(yī)管理局制定了《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（2010年版）》，現(xiàn)予印發(fā)。請(qǐng)各地結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二〇〇九年八月二十八日

河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療 統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（2010年版）

規(guī)范和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）統(tǒng)籌補(bǔ)償方案是新農(nóng)合制度建設(shè)的基礎(chǔ)和核心。為進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平，推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)，制定以下方案。

一、基本原則

（一）堅(jiān)持大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助為主、兼顧受益面。新增各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金主要用于大病統(tǒng)籌，也可適當(dāng)用于小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

（二）堅(jiān)持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。既要將合作醫(yī)療基金最大程度地用到農(nóng)民身上，又要避免出現(xiàn)基金透支，確?；鸢踩?。

（三）堅(jiān)持區(qū)域內(nèi)相對(duì)統(tǒng)一。省轄市所轄縣（含市、區(qū)，下同）補(bǔ)償模式和住院補(bǔ)償起付線、封頂線要基本一致。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)水平，各縣具體補(bǔ)償比例可適當(dāng)浮動(dòng)。

（四）堅(jiān)持便民利民宗旨。在確?；鸢踩那疤嵯?，逐步簡(jiǎn)化報(bào)銷補(bǔ)償程序，確保補(bǔ)助資金及時(shí)兌現(xiàn)。

（五）堅(jiān)持合理利用衛(wèi)生資源。適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（六）保持政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性。原則上統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的調(diào)整應(yīng)從新的年度開始執(zhí)行，并確保在一個(gè)運(yùn)行年度內(nèi)參合農(nóng)民公平享受新農(nóng)合政策。

二、具體內(nèi)容

（一）完善統(tǒng)籌補(bǔ)償模式

經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐探索，我省新農(nóng)合已形成大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶、大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶加門診統(tǒng)籌、大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌三種模式。隨著新農(nóng)合籌資水平的提高，為擴(kuò)大新農(nóng)合受益面，提高新農(nóng)合基金使用效益，逐步推行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償模式。2010年，各省轄市要在繼續(xù)完善住院統(tǒng)籌、特殊病種大額門診補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，選擇鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)比較健全、新農(nóng)合管理比較規(guī)范的2-3個(gè)縣（市、區(qū)）開展門診統(tǒng)籌試點(diǎn)。鼓勵(lì)各省轄市積極創(chuàng)造條件，整體推進(jìn)門診統(tǒng)籌模式。原則上省政府確定的醫(yī)改試點(diǎn)縣（市、區(qū)）要全面實(shí)行門診統(tǒng)籌，以往實(shí)行門診統(tǒng)籌與家庭賬戶相結(jié)合的縣（市、區(qū)），2010年要全面過(guò)渡為門診統(tǒng)籌模式。2011年進(jìn)一步擴(kuò)大門診統(tǒng)籌覆蓋范圍，力爭(zhēng)到2012年全省所有開展新農(nóng)合縣（市、區(qū)）全部實(shí)行門診統(tǒng)籌。

（二）規(guī)范基金使用

實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診家庭賬戶和風(fēng)險(xiǎn)基金；實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。合作醫(yī)療基金不再單獨(dú)設(shè)立其他基金。3 統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25 %，其中當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15 %（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。

（三）明確基金補(bǔ)償范圍

合作醫(yī)療基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。應(yīng)由政府保障的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目如計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康教育等不應(yīng)列入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。原則上不允許利用新農(nóng)合基金開展農(nóng)民健康體檢，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)為參合農(nóng)民進(jìn)行健康體檢。

新農(nóng)合基金用于支付《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷基本藥物目錄》內(nèi)的藥品費(fèi)用、新農(nóng)合診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄內(nèi)的診療費(fèi)用。對(duì)使用目錄外的藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)，以及違反基本藥物政策規(guī)定、藥品不按規(guī)定比例加成、超過(guò)統(tǒng)一限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)而造成的不合理費(fèi)用，新農(nóng)合基金均不予支付。

（四）規(guī)范住院補(bǔ)償

1、合理設(shè)臵起付線和封頂線。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院納入補(bǔ)償范圍的住院費(fèi)用起付線，鄉(xiāng)級(jí)為100元、縣級(jí)300元、市級(jí)600元、省級(jí)800元。在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院納入補(bǔ)償范圍的住院費(fèi)用起付線為1000元。

兒科住院的，報(bào)銷起付線在規(guī)定的同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷起付線基礎(chǔ)上降低50％。

2、科學(xué)設(shè)定補(bǔ)償比例。住院費(fèi)用按比例補(bǔ)償?shù)模?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只設(shè)一個(gè)補(bǔ)償比例，原則上鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例為70%左右，縣級(jí)60%左右，省、市級(jí)及省外50％。

3、合理確定封頂線（最高支付限額）。應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)剞r(nóng)民年人均純收入和大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等因素合理設(shè)臵封頂線，以當(dāng)年實(shí)際獲得的統(tǒng)籌補(bǔ)償金額（包括門診慢性病等特殊病種補(bǔ)償）累計(jì)計(jì)算，原則上應(yīng)不低于6萬(wàn)元。

4、進(jìn)一步完善市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用直補(bǔ)辦法，逐步開展省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用直補(bǔ)。2010年起統(tǒng)一省、市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療住院報(bào)銷起付線、補(bǔ)償比例、報(bào)銷藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍目錄。

5、鼓勵(lì)和引導(dǎo)參合農(nóng)民利用中醫(yī)藥服務(wù)。參合農(nóng)民在縣級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)專科醫(yī)院中醫(yī)科住院的，報(bào)銷起付線在規(guī)定的同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷起付線基礎(chǔ)上降低100元。參合農(nóng)民利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費(fèi)用報(bào)銷起付線以上部分，報(bào)銷比例提高10%。中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目指納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（試行）》明確的中醫(yī)診療項(xiàng)目。

6、積極支持按病種付費(fèi)改革。各新農(nóng)合縣要將參合農(nóng)民在有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)改革的住院費(fèi)用統(tǒng)一納入新農(nóng)合大病補(bǔ)償范圍，在審核補(bǔ)償時(shí)不再要求出具“一日清單”等收費(fèi)明細(xì) 5 單據(jù)，只需根據(jù)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，憑出院結(jié)算發(fā)票直接按補(bǔ)償方案進(jìn)行補(bǔ)償。

繼續(xù)探索新農(nóng)合單病種限價(jià)管理。各地可結(jié)合本地實(shí)際，在科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上，選取部分診斷較明確，個(gè)體差異較小，治療方法及醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)確定的常見病、多發(fā)病實(shí)行單病種限價(jià)管理。在單病種定價(jià)基礎(chǔ)上，要合理確定限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)病種確認(rèn)及出入院標(biāo)準(zhǔn)的審核和管理。

7、為鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦住院分娩，對(duì)參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院分娩給予適當(dāng)補(bǔ)償，對(duì)計(jì)劃內(nèi)病理性產(chǎn)科的住院分娩按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國(guó)家專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目的實(shí)施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項(xiàng)目規(guī)定的補(bǔ)助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補(bǔ)償。對(duì)農(nóng)村孕產(chǎn)婦在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)劃內(nèi)住院分娩平產(chǎn)實(shí)行限價(jià)免費(fèi)（限價(jià)550元）。

8、對(duì)于其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對(duì)符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)償，但上述合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過(guò)其實(shí)際住院費(fèi)用。

9、籌資時(shí)尚未出生，錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的計(jì)劃內(nèi)分娩嬰兒，出生當(dāng)年可享受參合母親同等報(bào)銷待遇，與參合母親合計(jì)計(jì)算一個(gè)封頂線。

（五）擴(kuò)大門診補(bǔ)償范圍

1、加強(qiáng)門診家庭賬戶管理。實(shí)行家庭賬戶的地區(qū)，要改進(jìn)和規(guī)范家庭賬戶基金使用與管理，使大多數(shù)參合農(nóng)民直接受益。家 6 庭賬戶基金由家庭成員共同使用，用于家庭成員門診醫(yī)藥費(fèi)用支出，也可用于住院醫(yī)藥費(fèi)用的自付部分支出。家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，但不允許用于沖抵下一年度參加合作醫(yī)療繳費(fèi)資金。

2、積極推行門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償水平與當(dāng)年安排的門診統(tǒng)籌基金規(guī)模相適應(yīng)，做到以收定支，保障適度，收支平衡。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“總額預(yù)算控制、包干使用、超支不補(bǔ)”、對(duì)病人實(shí)行“按比例補(bǔ)償，單日或年度封頂”。年度安排的門診統(tǒng)籌基金原則上占當(dāng)年籌集的新農(nóng)合基金總額的25-30％，以縣為單位統(tǒng)籌管理，用于參合農(nóng)民在鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診費(fèi)用的補(bǔ)償，單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為30-40%，鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同一補(bǔ)償比例。參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌補(bǔ)償年度個(gè)人封頂60元，家庭成員共享，達(dá)到封頂額后，門診就診費(fèi)用病人自付。門診費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行當(dāng)即減免，由門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付資金，定期向新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

各縣（市、區(qū)）要在認(rèn)真調(diào)查測(cè)算的基礎(chǔ)上，合理規(guī)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用和次均處方費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)。建立健全門診統(tǒng)籌各項(xiàng)管理制度，加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，加快建立新農(nóng)合門診統(tǒng)籌信息化管理系統(tǒng)，定期對(duì)門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，確保門診統(tǒng)籌基金安全、有效地用在參合農(nóng)民門診就醫(yī)上。

在家庭賬戶向門診統(tǒng)籌過(guò)渡期間，參合農(nóng)民家庭賬戶結(jié)余資金可用于支付在門診統(tǒng)籌報(bào)銷之后自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，也可用于支付住院起付線以下部分的醫(yī)療費(fèi)用。原則上，參合農(nóng)民應(yīng)在2年內(nèi)支付完以往年度家庭賬戶結(jié)余資金。

3、擴(kuò)大慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償范圍。為解決部分參合農(nóng)民因患慢性病等特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題，各地要將惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病等特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心?。ǚ请[匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結(jié)核?。赓M(fèi)項(xiàng)目除外）、精神分裂癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病等慢性病門診費(fèi)用均納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。慢性病、特殊病補(bǔ)償不設(shè)起付線，按一定比例（適當(dāng)高于門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例）或按年度定額包干的辦法給予補(bǔ)助。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病等特殊病種的大額門診治療費(fèi)用，按不低于40％的比例報(bào)銷。

各地可根據(jù)實(shí)際情況，適當(dāng)增加門診慢性病、特殊病病種。慢性病等特殊病種補(bǔ)償對(duì)象應(yīng)由專家鑒定或先期病歷核查認(rèn)定。

（六）完善轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法

1、按照簡(jiǎn)化程序、方便群眾的原則，完善農(nóng)民轉(zhuǎn)診和報(bào)銷補(bǔ)償辦法。原則上農(nóng)民在本地縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接補(bǔ)償?shù)姆绞健? 積極推行省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民實(shí)行住院即時(shí)結(jié)報(bào)。

2、簡(jiǎn)化縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)補(bǔ)程序。參合農(nóng)民確需外轉(zhuǎn)的，按照全省統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診辦法辦理相關(guān)手續(xù)后，即可外轉(zhuǎn)至指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。病情緊急無(wú)法辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，可先住院治療，但要及時(shí)與所在縣合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。參合農(nóng)民轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，均可享受合作醫(yī)療補(bǔ)償，屬省轄市內(nèi)縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，執(zhí)行本縣同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的起付線和補(bǔ)償比例。

3、積極探索保證農(nóng)民工公平享受合作醫(yī)療政策的有效措施。在一些農(nóng)民工集中的城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)民工輸出地新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與輸入地有關(guān)部門協(xié)商，指定參加新農(nóng)合農(nóng)民工就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就地參合、就地就醫(yī)、就地報(bào)銷，為外出務(wù)工的農(nóng)民提供良好服務(wù)。對(duì)于務(wù)工農(nóng)民比較分散，不具備外建新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的，可通過(guò)遠(yuǎn)程補(bǔ)助等形式解決外出參合農(nóng)民工就醫(yī)報(bào)銷問(wèn)題。

（七）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管

完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期督導(dǎo)制度、暗訪抽查制度和醫(yī)藥費(fèi)用警告與通報(bào)制度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用控制，提高服務(wù)質(zhì)量。凡確定為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不得超過(guò)規(guī)定的政府指導(dǎo)價(jià)，藥品價(jià)格按照規(guī)定的加成比例執(zhí)行，并不得超過(guò)最高零售價(jià)。嚴(yán) 9 格執(zhí)行新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄和診療范圍目錄，目錄外藥品費(fèi)用加診療費(fèi)用所占比例鄉(xiāng)級(jí)不得超過(guò)5％，縣級(jí)不得超過(guò)10％，省、市級(jí)不得超過(guò)15％。使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目，必須事先征得患者或其家屬簽字同意。未經(jīng)患者或其家屬簽字同意隨意使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。對(duì)新農(nóng)合服務(wù)中的違規(guī)違紀(jì)行為按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處，確保參合農(nóng)民享受質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

鼓勵(lì)各地通過(guò)合理規(guī)定大型設(shè)備檢查結(jié)果陽(yáng)性率、次均門（急）診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度、統(tǒng)籌基金總額預(yù)算等方式，嚴(yán)格控制新農(nóng)合基金的不合理支出。

（八）本方案2010年1月1日起執(zhí)行，2008年及以前下發(fā)的補(bǔ)償方案同時(shí)作廢。

各縣（市、區(qū)）應(yīng)在本方案的基礎(chǔ)上制定具體實(shí)施方案，報(bào)經(jīng)省轄市衛(wèi)生局、財(cái)政局審核同意后，由縣（市、區(qū)）人民政府下發(fā)執(zhí)行。

第二篇：為規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療

綏德縣婦兒?？漆t(yī)院

綏德縣和諧醫(yī)院2008年新農(nóng)合管理運(yùn)行情況

綏德縣和諧醫(yī)院是綏德縣首批新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一年多來(lái)，我院緊密結(jié)合自身專科特點(diǎn)，以參合農(nóng)民的利益出發(fā)，以強(qiáng)化管理為核心，以提高服務(wù)為重點(diǎn)，以降低醫(yī)療費(fèi)用為目標(biāo)，有效地保證了新農(nóng)合政策的貫徹落實(shí)。

綏德縣合療辦對(duì)醫(yī)院的合療工作進(jìn)行經(jīng)常性的檢查和督導(dǎo)，并多次組織召開會(huì)議，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院的合療工作做出具體要求和安排部署，從而使我院的合療工作逐步規(guī)范化、制度化、人性化。現(xiàn)將2008年我院新農(nóng)合工作運(yùn)行情況匯報(bào)如下：

一、持續(xù)開展院內(nèi)外宣傳動(dòng)員工作。

1、提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)，定期學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新農(nóng)合相關(guān)文件，努力吃透政策，為院內(nèi)一對(duì)一宣傳奠定基礎(chǔ)。

2、通過(guò)樓道宣傳欄，懸掛橫幅，張貼標(biāo)語(yǔ)等形式，讓每位就診的患者在第一時(shí)間內(nèi)接收到新農(nóng)合的有關(guān)資訊。

3、我院利用部分參合農(nóng)民的典型事例，與《綏德報(bào)》，綏德電視臺(tái)等媒體聯(lián)合進(jìn)行宣傳，用事實(shí)說(shuō)話，讓農(nóng)民群眾切實(shí)感覺(jué)到合作醫(yī)療的好處。

4、印制新農(nóng)合傳單8萬(wàn)份，通過(guò)宣傳車，走村串巷，讓農(nóng)民及時(shí)了解新農(nóng)合有關(guān)政策，二、整章建制，改善環(huán)境，積極服務(wù)新農(nóng)合。

1、為了規(guī)范我院合療辦事程序，確保我院新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的順利開展，我院先后制定新農(nóng)合配套制度20多項(xiàng)，不

斷落實(shí)崗位責(zé)任制，嚴(yán)格程序，規(guī)范運(yùn)作，責(zé)任到人；

2、對(duì)合作醫(yī)療就診管理實(shí)施制度化管理，要求醫(yī)務(wù)人員要堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診的原則，為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范診治，不得濫開藥、濫檢查，不得隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)。

3、院新農(nóng)合管理領(lǐng)導(dǎo)小組經(jīng)常性的組織自查自糾工作，強(qiáng)化監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。并建立舉報(bào)投訴制度。對(duì)違反規(guī)定、弄虛作假、不負(fù)責(zé)任、態(tài)度惡劣等在農(nóng)村合作醫(yī)療推行過(guò)程中造成不良影響的行為，一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)肅處理。

三、簡(jiǎn)化就診流程，實(shí)行直通車報(bào)付，提高服務(wù)水平。

1、就診是否方便，費(fèi)用能否節(jié)省，直接影響農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知度。為了讓參合農(nóng)民在我院治療時(shí)不感到繁瑣，我院所專門制定了辦理新農(nóng)合運(yùn)作流程，并將就診程序、治療程序、報(bào)銷程序、需要攜帶證件、定補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容制成流程圖懸掛在門診大廳，讓患者一目了然。

2、為確保參合農(nóng)民的根本利益，我院還采取了五項(xiàng)便民服務(wù)措施，收到了較好成效。一是要求工作人員耐心地對(duì)患者解釋新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定，使其理解新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策及規(guī)定；二是實(shí)行了患者知情權(quán)與同意權(quán)制度，要求工作人員對(duì)患者在做檢查、診斷、治療前向患者說(shuō)明原因及目的。三是公示就診程序，新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者入院時(shí)每人發(fā)放一份《新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者就診須知》；四是公開各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目，對(duì)所有新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者均提供費(fèi)用清單，使患者明白放心；五是增添復(fù)印機(jī)專門為農(nóng)民朋友服務(wù)，并規(guī)定新農(nóng)合病人出院當(dāng)天復(fù)印病歷，不讓農(nóng)民朋友多跑路，節(jié)省他們的時(shí)間和

經(jīng)濟(jì)成本。

3、醫(yī)院合療科實(shí)行24小時(shí)值班制，以方便參保農(nóng)民辦理入、出院手續(xù)，要求工作人員積極主動(dòng)，態(tài)度熱情，使參合農(nóng)民在出院當(dāng)天的第一時(shí)間領(lǐng)取到合療補(bǔ)助金。

四、確保醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高報(bào)付比例。

1、在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，統(tǒng)籌安排、科學(xué)施治，努力降低醫(yī)療成本，讓病人“少花錢”、“看好病”，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。通過(guò)充分論證，我們采取了多種措施，力求從根本上切切實(shí)實(shí)降低病人費(fèi)用：

⑴、調(diào)整用藥比例、藥品品種，進(jìn)行藥品總量控制，合理采購(gòu)及應(yīng)用，控制輔助治療性藥物的應(yīng)用。

⑵、參照各醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)及藥品價(jià)格，對(duì)我院54種醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)及321種藥品進(jìn)行了大規(guī)模調(diào)價(jià)，逐步實(shí)現(xiàn)“同質(zhì)優(yōu)價(jià)”“同價(jià)優(yōu)質(zhì)”，增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。

⑶、建立嚴(yán)格的監(jiān)督和自我約束機(jī)制，成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的價(jià)格服務(wù)管理領(lǐng)導(dǎo)組，下設(shè)價(jià)格管理辦公室，定期深入臨床科室，重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督。

⑷、實(shí)行部分醫(yī)技檢查、檢驗(yàn)結(jié)果共享制，凡二級(jí)以上醫(yī)院的B超、CT、生化檢查單、攝片報(bào)告單在我院可通用，不作重復(fù)檢查。

⑸、嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用規(guī)范，實(shí)行抗生素分級(jí)管理、使用審批制度。

⑹、實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用公示制、主要常用藥品、醫(yī)療

服務(wù)項(xiàng)目名稱及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上墻公示，實(shí)行醫(yī)療透明消費(fèi)，加強(qiáng)群眾監(jiān)管，杜絕亂收費(fèi)現(xiàn)象。

⑺、繼續(xù)堅(jiān)持對(duì)特困人群實(shí)行減免優(yōu)惠措施。98年至今，醫(yī)院為300多患者實(shí)行了減免，減免金額約10萬(wàn)余元。

2、堅(jiān)持落實(shí)好醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥收費(fèi)價(jià)格公開制度和住院病人“日清單制”，讓患者明明白白消費(fèi)，把“醫(yī)不二價(jià)”、“童叟無(wú)欺”作為行醫(yī)道德的根本要求。

3、認(rèn)真履行服務(wù)承諾內(nèi)容，自覺(jué)接受社會(huì)、新聞?shì)浾摰谋O(jiān)督；建立基本舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，設(shè)立舉報(bào)電話、意見箱，對(duì)違諾行為查處率100%，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)兌現(xiàn)率100%。

4、嚴(yán)格按照規(guī)定采購(gòu)藥品，認(rèn)真執(zhí)行價(jià)格政策；藥品集中采購(gòu)率100%（特殊藥品、中藥飲片除外）采購(gòu)中標(biāo)藥品率100%，藥品收入占醫(yī)院醫(yī)藥收入45%以下；藥品，器械、醫(yī)用耗材等質(zhì)量合格率100%。同病種醫(yī)藥費(fèi)用及其增長(zhǎng)率小于同級(jí)同類醫(yī)院平均水平。

5、堅(jiān)持以人為本、以病人為中心的服務(wù)理念，做到因病施治，出入院診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率90%以上，門診處方和住院用藥、檢查的合理、合格率95%以上。堅(jiān)持病人選擇醫(yī)生制度；對(duì)患者用藥，做化驗(yàn)、檢查和醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目等，要征求患者意見、尊重患者意愿，患者知情同意率100%。

6、截至2008年七月底，我院共收治新農(nóng)合住院患者141人，住院總費(fèi)用226015.73元，平均住院費(fèi)用1603.00元；其中單病種84人，占參合患者住院總?cè)藬?shù)的60%；新農(nóng)合報(bào)付資

金104154.00元，報(bào)付率達(dá)46.08%；

一年多來(lái)，由于政策宣教到位，制度落實(shí)到位，管理措施到位，優(yōu)質(zhì)服務(wù)到位，新農(nóng)合的各項(xiàng)政策和制度在我院得到了較好的貫徹落實(shí)。在今后的工作中，我院繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行“新農(nóng)合”各項(xiàng)規(guī)章政策，認(rèn)真查找存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，我們堅(jiān)信：在縣合療辦的關(guān)心和支持下，有廣大參合農(nóng)民的信任和理解，我們一定能把新農(nóng)合這項(xiàng)利民、惠民的好事辦的更好，努力開創(chuàng)“新農(nóng)合”工作的新局面。

綏德縣和諧醫(yī)院

二OO八年九月八日

第三篇：關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作重點(diǎn)

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作

報(bào)表制度的通知》的通知

各轄市、區(qū)衛(wèi)生局：

為了及時(shí)掌握全省各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施情況，進(jìn)一步推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，落實(shí)農(nóng)村五件實(shí)事，省新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作辦公室決定在全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作雙月報(bào)表制度，定期向省政府匯報(bào)各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)展情況，以推動(dòng)各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施。為認(rèn)真做好此項(xiàng)工作，請(qǐng)各轄市、區(qū)衛(wèi)生局對(duì)照蘇衛(wèi)基婦[2004]1號(hào)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作報(bào)表制度的通知》通知要求，認(rèn)真組織實(shí)施，第一次統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)截止時(shí)間為2004年2月底，并將《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療雙月報(bào)表》于3月6日之前將各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施情況上報(bào)市衛(wèi)生局基婦處，以便審核后集中上報(bào)。以后《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療雙月報(bào)表》統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)截止時(shí)間為雙月底，上報(bào)市衛(wèi)生局基婦處截止時(shí)間為單月6 日。尚未開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的縣，也要作零報(bào)告。

常州市衛(wèi)生局 二OO四年二月十日

附件1：《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作報(bào)表制度的通知》 附件2：江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療雙月報(bào)報(bào)表 附件1

蘇衛(wèi)基婦［2004〕l號(hào)

關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作報(bào)表制度的通知

各市衛(wèi)生局：

為認(rèn)真貫徹《省政府關(guān)于在全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見》（蘇政發(fā)[2003]75號(hào)），及時(shí)掌握各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作進(jìn)展；便于領(lǐng)導(dǎo)決策，推動(dòng)面上工作，決定自2004年起在全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作雙月報(bào)制度。第一次雙月報(bào)表統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)截止時(shí)間為2004年2月底，上報(bào)省新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作辦公室截止時(shí)間為3月 10日，以后統(tǒng)計(jì)報(bào)告時(shí)間按此要求類推。請(qǐng)各地以縣（市、區(qū)）為單位如實(shí)填寫《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療雙月報(bào)報(bào)表》（見附件），并經(jīng)市衛(wèi)生局審核后集中報(bào)省新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作辦公室。尚未開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的縣，也要作零報(bào)告。

附件：江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療雙月報(bào)報(bào)表

二OO四年一月十五日

抄送：各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局

第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

**區(qū)2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]59號(hào))要求，結(jié)合我區(qū)新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)際，為科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，特制定2013新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案。

一、基本原則

(一)引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診

就診；確需住院的，首選區(qū)內(nèi)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

(二)對(duì)必須到省市級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

(三)以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對(duì)統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。

二、基金構(gòu)成

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。由統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金兩部分構(gòu)成。

(一)統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用的基金，占基金總額的90%，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩部分，其中住院統(tǒng)籌基金占80%、門診統(tǒng)籌基金占20%。

(二)風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金是從總基金中提取的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金。風(fēng)險(xiǎn)基金原則上保持在當(dāng)年籌資總額的10%。提取后，由省級(jí)財(cái)政部門統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合基金超支風(fēng)險(xiǎn)。

三、基金籌集

1、籌資標(biāo)準(zhǔn)：農(nóng)民以家庭為單位，2013個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人60元，中央、省和區(qū)級(jí)財(cái)政共補(bǔ)助280元。農(nóng)村五保戶、低保家庭、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和重度殘疾人（一、二級(jí))的參合金由區(qū)民政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌解決。

2、參合對(duì)象：本區(qū)范圍內(nèi)農(nóng)業(yè)戶口農(nóng)村居民，外出務(wù)工、經(jīng)商、上學(xué)、失地農(nóng)民以及無(wú)固定收入的城鎮(zhèn)居民，長(zhǎng)期居住在本區(qū)的外地農(nóng)民等，均可以家庭為單位，在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)參加新農(nóng)合。農(nóng)村中小學(xué)生和少年兒童必須跟隨家長(zhǎng)一起參加新農(nóng)合。2013出生的新生兒，可隨參合父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合相關(guān)待遇。

3、時(shí)間要求：參合農(nóng)戶須在每年11月底前繳納參合金。

四、基金管理

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行專戶儲(chǔ)存、?？顚Ｓ?，由區(qū)新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用。

2、區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立財(cái)政專戶，由財(cái)政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室設(shè)立支出專戶，按照規(guī)定及時(shí)審核、審批、支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金。

3、參合農(nóng)民繳納的參合金連同中央、省、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金，全部進(jìn)入新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政收入專戶。

五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類

將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ)償比例以及起付線的計(jì)算系數(shù)。

Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級(jí)醫(yī)院。

Ⅱ類：在區(qū)城執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省區(qū)人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下(含二級(jí))醫(yī)院和省屬二級(jí)醫(yī)院；被省衛(wèi)生廳評(píng)定為三級(jí)醫(yī)院的區(qū)級(jí)醫(yī)院；2012年次均住院費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬二級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院(含省市屬三級(jí)醫(yī)院、社會(huì)辦三級(jí)醫(yī)院；含三級(jí)綜合和三級(jí)?？?；2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬三級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

Ⅴ類：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿9個(gè)月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不宜開展即時(shí)結(jié)報(bào)。其他無(wú)法對(duì)應(yīng)前四類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照或低于Ⅴ類執(zhí)行。

省外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院比照Ⅳ類確定補(bǔ)償比例。

六、住院補(bǔ)償

(一)一般住院補(bǔ)償(不含意外傷害、住院分娩)

1、起付線和補(bǔ)償比例。根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用水平、可報(bào)費(fèi)用占住院費(fèi)用比例、國(guó)家基本藥物及安徽省補(bǔ)充品種的費(fèi)用占住院費(fèi)用比例等指標(biāo)計(jì)算結(jié)果，分別設(shè)置不同的起付線。

在省內(nèi)五類協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院的可補(bǔ)償費(fèi)用補(bǔ)償比例為：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

分類 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 Ⅴ類

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 區(qū)級(jí)醫(yī)院 市一、二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院、省外醫(yī)院 被處罰 的醫(yī)院

起付線 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn)

補(bǔ)償比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“國(guó)家基本藥物”和 “安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品，以及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥(含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑)和符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目，增加10個(gè)百分點(diǎn)。②實(shí)行按病種付費(fèi)病種的報(bào)銷辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。③省外醫(yī)院起付線為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為400元

；Ⅴ類醫(yī)院不足800元，按800元計(jì)算。④定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：區(qū)外新農(nóng)合協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院、區(qū)外二級(jí)及以上醫(yī)院、區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)內(nèi)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。⑤任何情況下，新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例不得超過(guò)85%。⑥鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線由區(qū)合管中心測(cè)算確定，不足150元，按150元計(jì)算。

2、多次住院起付線計(jì)算。多次住院，分次計(jì)算

起付線，起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。五保戶、低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象不設(shè)起付線。

3、非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院補(bǔ)償。參合患者在非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或不在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)結(jié)報(bào)的，按上表中補(bǔ)償比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。在非定點(diǎn)或被暫停、取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用原則上不予補(bǔ)償，特殊急診等情況按可補(bǔ)償費(fèi)用減去起付線后的30%補(bǔ)償，起付線最低為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不享受保底補(bǔ)償和大病保險(xiǎn)。

4、保底補(bǔ)償。對(duì)一般疾病住院的不同額度住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分段保底補(bǔ)償(即：住院醫(yī)藥總費(fèi)用減去起付線后的費(fèi)用)，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例如下(實(shí)行按病種付費(fèi)的大病補(bǔ)償比例按照按病種付費(fèi)規(guī)定執(zhí)行)：

費(fèi)用段 5萬(wàn)元以下 5-10萬(wàn)元間 10萬(wàn)元以上

保底補(bǔ)償比例 45% 50% 60%

對(duì)于年內(nèi)多次住院者，可累計(jì)其住院醫(yī)藥費(fèi)用，扣除每次住院的起付線金額后，對(duì)應(yīng)上述分段比例，計(jì)算“保底補(bǔ)償”金額。

5、住院補(bǔ)償封頂線。參合患者當(dāng)年累計(jì)各項(xiàng)住院補(bǔ)償最高限額為20萬(wàn)元。

(二)農(nóng)村五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象救助。按民政部門規(guī)定執(zhí)行，并實(shí)行“一站式”服務(wù)。

(三)二次補(bǔ)償。年底基金結(jié)余過(guò)多，按照省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償指導(dǎo)意見的通知》要求，視基金結(jié)余數(shù)量，對(duì)重大疾病住院患者再次提供適度補(bǔ)償。

(四)住院分娩補(bǔ)償。對(duì)符合計(jì)劃生育政策的參合產(chǎn)婦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩(含剖宮產(chǎn))定額補(bǔ)助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，按保底補(bǔ)償執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)償。

(五)意外傷害住院補(bǔ)償

1、責(zé)任認(rèn)定。對(duì)有責(zé)任人的各種意外傷害(如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業(yè)負(fù)傷、交通肇事導(dǎo)致的傷害等)，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等而負(fù)傷住院，申請(qǐng)補(bǔ)償者提供區(qū)級(jí)或區(qū)以上政府相關(guān)部門出具的相關(guān)文件后，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行；無(wú)責(zé)任人的五保戶意外傷害，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

2、申報(bào)材料。申請(qǐng)意外傷害住院補(bǔ)償者須提供住院材料(醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、清單、診斷證明書和出院小結(jié))原件和病歷復(fù)印件(加蓋診治醫(yī)院公章)；住院費(fèi)用1萬(wàn)元以上的重大外傷，還須如實(shí)填寫《新農(nóng)合外傷住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷怼?，?jīng)區(qū)合管中心進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，排除責(zé)任外傷后，予以補(bǔ)償。意外傷害結(jié)報(bào)截止時(shí)間為發(fā)生意外傷害出院的參合內(nèi)。

3、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)無(wú)法判定有無(wú)責(zé)任的意外傷害，以及后續(xù)住院，后遺癥、并發(fā)癥住院，其住院醫(yī)藥費(fèi)用按可補(bǔ)償費(fèi)用起付線以上40%比例補(bǔ)償，封頂線2萬(wàn)元。

4、加強(qiáng)公示。區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號(hào)、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、住院醫(yī)藥費(fèi)用、補(bǔ)償額等情況進(jìn)行公示，接受群眾監(jiān)督。

七、門診補(bǔ)償

(一)慢性病門診補(bǔ)償

1、常見慢性病。常見慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，按可補(bǔ)償費(fèi)用的50%補(bǔ)償，封頂線為2000元，每年12月份在當(dāng)?shù)亟ㄖ凄l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計(jì)結(jié)報(bào)一次。常見慢性病包括以下病癥：心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無(wú)效的糖尿病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、帕金森氏病、風(fēng)濕(類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動(dòng)性肺結(jié)核，其中活動(dòng)性肺結(jié)核必須在區(qū)疾控中心就診，方可結(jié)報(bào)，按結(jié)核病項(xiàng)目報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用70%比例予以報(bào)銷。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的門診補(bǔ)償，按同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，每季度結(jié)報(bào)一次。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后。

3、慢性病門診補(bǔ)償范圍。常見慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可補(bǔ)償費(fèi)用是指在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)該病必須使用的(或?qū)Ｓ玫?藥品、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用?！奥夭　钡蔫b定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

(二)普通門診補(bǔ)償。門診補(bǔ)償封頂線提高到參合農(nóng)戶內(nèi)家庭成員數(shù)乘以50元，鄉(xiāng)村新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一般治療費(fèi)”列入門診補(bǔ)償封頂線內(nèi)，其它按《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌總額預(yù)算實(shí)施方案》(潛衛(wèi)辦〔2011〕159號(hào))文件執(zhí)行。

八、其他事項(xiàng)

(一)補(bǔ)償范圍：

1、用藥目錄?！秶?guó)家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的藥品，均納入新農(nóng)合住院、門診和慢性病補(bǔ)償范圍。《目錄》外藥品費(fèi)用一律不予補(bǔ)償。

2、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)范圍。按安徽省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)<安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目等醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍>(試行)的通知》(*衛(wèi)農(nóng)〔2006〕128號(hào)文件)和《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和50%支付的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》(潛合醫(yī)字〔2007〕11號(hào))文件執(zhí)行。

3、住院前門診檢查費(fèi)用。參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前3日內(nèi)在本院的門診檢查費(fèi)用以及住院期間到上級(jí)醫(yī)院(原則上二甲以上)所做與病情相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)入補(bǔ)償范圍。已得到門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)?，不得重?fù)補(bǔ)償。

(二)參加商業(yè)保險(xiǎn)的參合農(nóng)民住院費(fèi)用補(bǔ)償。自行購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的一般疾病住院參合患者(不含意外傷害患者)，可憑住院發(fā)票等相關(guān)材料復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請(qǐng)補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者同等對(duì)待。同時(shí)參加其他類型的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，原則上憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請(qǐng)補(bǔ)償或其它醫(yī)保補(bǔ)償后的余額，按保底補(bǔ)償執(zhí)行。

(三)安裝假肢和助聽器補(bǔ)償。參合殘疾人的假肢和助聽器補(bǔ)助比例為50%(不設(shè)起付線)，最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%。

(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。按區(qū)衛(wèi)生局《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(修訂)》(潛衛(wèi)人 〔2008〕179號(hào))和考評(píng)辦法執(zhí)行。積極推行按病種付費(fèi)、單病種定補(bǔ)和住院總額預(yù)算等支付方式改革試點(diǎn),區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行即時(shí)墊付結(jié)報(bào)制度，積極在條件成熟的省市協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院開展及時(shí)墊付結(jié)報(bào)制度。嚴(yán)禁分解住院、分解費(fèi)用，對(duì)住院期間，門診檢查、藥品費(fèi)用或二次分解住院費(fèi)用，按發(fā)生費(fèi)用扣減醫(yī)院墊付金。惡性腫瘤病人，不需申報(bào)慢性?。涸趨^(qū)內(nèi)醫(yī)院放化療，必須按照住院管理和結(jié)算；在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院放化療，直接在區(qū)新農(nóng)合管理中心窗口辦理補(bǔ)償手續(xù)。

(五)按病種付費(fèi)管理。區(qū)合管中心按照省統(tǒng)一要求，針對(duì)我區(qū)試點(diǎn)情況，認(rèn)真測(cè)算，可適當(dāng)擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)院范圍、擴(kuò)大試點(diǎn)病種范圍，對(duì)病種的定額補(bǔ)助，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。

(六)門診、住院診察費(fèi)。按照省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《區(qū)級(jí)公立醫(yī)院門診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付暫行辦法》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]61號(hào))文件執(zhí)行，參合農(nóng)民在區(qū)外醫(yī)院門診診查費(fèi)不列入補(bǔ)償范圍。

(七)大病保險(xiǎn)。對(duì)住院參合農(nóng)民(不包括意外傷害、住院分娩、非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院)個(gè)人自付合格費(fèi)用累計(jì)在2萬(wàn)元以上的，再分段進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償金按照住院補(bǔ)償封頂線計(jì)算。

自付費(fèi)用段 起付線 2萬(wàn)—10萬(wàn)元 10萬(wàn)元以上

補(bǔ)償比例 2萬(wàn) 40% 60%

(八)結(jié)報(bào)材料、時(shí)間。住院補(bǔ)償結(jié)算時(shí)須提供以下材料：電腦打印的發(fā)票、清單，出院小結(jié)(記錄)。對(duì)大額住院費(fèi)用病例或有疑點(diǎn)病例，須進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。參合農(nóng)民個(gè)人結(jié)報(bào)，大額補(bǔ)償金盡可能打卡發(fā)放。參合農(nóng)民在參合內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用結(jié)報(bào)補(bǔ)償截止時(shí)間為下一的元月10日。

本方案由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。

第五篇：2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案

隆回縣2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案

為鞏固發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）制度，進(jìn)一步提高參合農(nóng)民的基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)國(guó)家和省、市有關(guān)政策精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、參合對(duì)象及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

（一）參合對(duì)象。凡戶口在本縣行政區(qū)域內(nèi)的農(nóng)村居民都可以參加新農(nóng)合，但必須以戶為單位參加（以戶籍人口為準(zhǔn)）。已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；虺擎?zhèn)職工醫(yī)保的不再參合。外出務(wù)工人員在務(wù)工所在地參加了社會(huì)（職工）醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以同時(shí)參合（兩種保障待遇之和不得超過(guò)醫(yī)療費(fèi)用總金額）。父母雙方都在本縣參合，其新生兒可以在出生30天內(nèi)憑出生證、戶口簿、父母合作醫(yī)療證申請(qǐng)參合。

（二）個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及繳費(fèi)方式。2011年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元，國(guó)家調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。繳費(fèi)方式按《隆回縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)資金籌集辦法》（隆政辦發(fā)[2010]3號(hào)）執(zhí)行。

二、住院統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

（一）住院補(bǔ)償起付線

1、省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線依次為700元、500元、300元、100元；縣（含縣）以下、市（含市）以上非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線依次為800元、1000元。

2、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院住院補(bǔ)償起付線為250元。

（二）住院補(bǔ)償比例

1、省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例依次為60%、65%、75%、85%；縣（含縣）以下、市（含市）以上非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例依次為55%、50%。

2、縣中醫(yī)院中藥飲片（不含中成藥）補(bǔ)償比例提高5%。

（三）住院補(bǔ)償封頂線

每人每年累計(jì)補(bǔ)償不超過(guò)8萬(wàn)元。補(bǔ)償金額計(jì)算方法：實(shí)際補(bǔ)償金額=[（住院總醫(yī)療費(fèi)用—自負(fù)費(fèi)用）—起付線]x補(bǔ)償比例。

（四）部分特殊人群、單病種住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1、農(nóng)村五保戶住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。在縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的農(nóng)村五保戶，其基本醫(yī)療費(fèi)用由新農(nóng)合按規(guī)定補(bǔ)償?shù)轿缓?，不足部分由民政部門按規(guī)定解決。

2、住院分娩補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平產(chǎn)住院分娩分別定額補(bǔ)償300元、550元；符合指征的剖官產(chǎn)定額補(bǔ)償1200元；縣外醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)住院分娩的參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償；病理產(chǎn)科可參照疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。違反計(jì)劃生育政策的，一律不予補(bǔ)償。

3、白內(nèi)障手術(shù)治療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。白內(nèi)障手術(shù)治療不分醫(yī)院級(jí)別，單眼定額補(bǔ)償1500元。

4、艾滋病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。艾滋病患者住院治療不分醫(yī)院級(jí)別，補(bǔ)償比例提高到80%。

5、重性精神病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)鑒定后，在魏源醫(yī)院住院的重性精神病患者，基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例提高到90%，另由民政部門解決10%。

6、尿毒癥透析治療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。尿毒癥患者血液透析治療，每次定額補(bǔ)償300元；尿毒癥患者家庭病床腹膜透析液治療，經(jīng)縣合管辦登記、核準(zhǔn)后，腹膜透析液費(fèi)按60%的比例補(bǔ)償。

7、癌癥門診化療、放療費(fèi)可參照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

8、器官移植術(shù)后的門診抗排異治療藥費(fèi)，經(jīng)縣合管辦登記、核準(zhǔn)后，按60%的比例補(bǔ)償。

9、不育、不孕癥，不分醫(yī)院級(jí)別，按30%的比例補(bǔ)償（必須提供準(zhǔn)生證），限補(bǔ)償1次，最多補(bǔ)償5000元。

（五）農(nóng)村兒童重大疾病救治標(biāo)準(zhǔn)

1、兒童先天性病救治標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)患先天性室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄、法洛氏四聯(lián)癥、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位7個(gè)病種，在省定點(diǎn)救治醫(yī)院住院實(shí)施手術(shù)治療的14周歲以內(nèi)兒童實(shí)施免費(fèi)救治，具體方案根據(jù)省文件精神另行制定。

2、兒童白血病救治標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)患急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病，在省定點(diǎn)救治醫(yī)院住院治療的14周歲以內(nèi)兒童實(shí)施救治，具體救治方案根據(jù)省文件另行制定。

（六）意外傷害住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1、無(wú)責(zé)任方的意外傷害，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

2、自殺、自殘、酗酒、打架斗毆、違章、違法、犯罪行為等造成的損傷，一律不予補(bǔ)償。

3、有責(zé)任方且責(zé)任方已承擔(dān)60以上（含60%）醫(yī)療費(fèi)用的意外傷害（包括工傷、交通事故），一律不予補(bǔ)償。

4、責(zé)任方?jīng)]有承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用或責(zé)任方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用不足60%的意外傷害（包括工傷、交通事故的雙方）和不能提供確鑿證據(jù)，調(diào)查取證困難，難以認(rèn)定責(zé)任方的意外傷害，不分醫(yī)院級(jí)別，按25%的比例補(bǔ)償，一次意外傷害最多補(bǔ)償2萬(wàn)元。

5、責(zé)任方或保險(xiǎn)公司已承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用與新農(nóng)合補(bǔ)償金額之和不超過(guò)住院總醫(yī)療費(fèi)用。

6、骨折內(nèi)固定術(shù)后，手術(shù)取內(nèi)固定物，補(bǔ)償最多不超過(guò)1200元。

7、對(duì)骨傷科材料費(fèi)用在5000元以內(nèi)的全部納入補(bǔ)償，5000—10000元的部分按80%納入補(bǔ)償，超過(guò)10000元的部分不予補(bǔ)償。

三、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

（一）小額門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

小額門診補(bǔ)償不設(shè)起付線和補(bǔ)償比例，每人每年最多補(bǔ)償12元，可以以戶為單位使用，家庭成員中的任一人可享受該戶小額門診補(bǔ)償，該戶小額門診基金用完后，其他家庭成員不再享受小額門診補(bǔ)償。

（二）大額門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

單次疾病門診基本醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)100元的，超過(guò)部分按40%的比例補(bǔ)償，每人每年限補(bǔ)償1次，最多補(bǔ)償200元。大額門診只能按單次疾病補(bǔ)償，不能按累計(jì)補(bǔ)償。

（三）特殊門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1、補(bǔ)償比例：特殊門診醫(yī)療費(fèi)用按60%的比例補(bǔ)償，每人每年最多補(bǔ)償1200元。特殊門診按累計(jì)一次性結(jié)算補(bǔ)償。

2、補(bǔ)償病種：惡性腫瘤（癌癥），白血病，尿毒癥，肝硬化晚期，腦溢血、腦血栓形成、腦梗塞及其嚴(yán)重后遺癥，各種器質(zhì)性心臟病（合并心衰，心功能Ⅲ級(jí)），再生障礙性貧血，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，糖尿病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期），癲癇，精神分裂癥。

其他確需長(zhǎng)期治療的特殊嚴(yán)重疾病，經(jīng)縣合管辦核準(zhǔn)，可參照特殊門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）狂犬疫苗接種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn) 在預(yù)防保健機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)村衛(wèi)生室接種狂犬疫苗的，定額補(bǔ)償100元，納入大額門診補(bǔ)償范圍。在縣疾控中心注射狂犬病免疫血清的，納入特殊門診補(bǔ)償范圍，最多補(bǔ)償500元。

（五）將糖尿病、高血壓等慢性病管理和65歲以上老人健康體檢納入補(bǔ)償范圍，具體方案另行制定。

四、住院、轉(zhuǎn)院審批和住院補(bǔ)償結(jié)算程序

（一）住院、轉(zhuǎn)院審批程序

1、參合農(nóng)民可以自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但必須持患者本人合作醫(yī)療證、戶口簿、身份證辦理住院、轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。不按規(guī)定程序辦理住院轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的不予補(bǔ)償。

2、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員審批；在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由縣合管辦審批。轉(zhuǎn)縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由縣合管辦或鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員審批。一般疾病應(yīng)在?。ㄞD(zhuǎn)）的當(dāng)天輸審批手續(xù)，危重急癥病人可先?。ㄞD(zhuǎn)）院，3天內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)，逾期不予辦理。

3、外出人員在外地非定點(diǎn)醫(yī)院住院的，必須在3天內(nèi)向縣合管辦電話報(bào)告患者姓名、住址、病情醫(yī)療機(jī)構(gòu)及聯(lián)系電話等，經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)后方可享受補(bǔ)償，不報(bào)告登記或未經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)的不予補(bǔ)償。

（二）住院、補(bǔ)償結(jié)算程序

1、補(bǔ)償結(jié)算時(shí)限。在縣內(nèi)和開通即時(shí)結(jié)報(bào)的省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)在出院的當(dāng)天到就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合窗口結(jié)算補(bǔ)償；在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的特殊情況（急診轉(zhuǎn)院、死亡）可以10天內(nèi)補(bǔ)辦結(jié)算補(bǔ)償手續(xù)；在未開通即時(shí)結(jié)報(bào)的省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、外地非定點(diǎn)醫(yī)院住院的，出院后1個(gè)月內(nèi)到縣合管辦結(jié)算補(bǔ)償。逾期將自動(dòng)取消，不予補(bǔ)償。

2、補(bǔ)償申報(bào)資料。參合農(nóng)民申請(qǐng)補(bǔ)償結(jié)算時(shí)，必須提供以下原始資料：患者本人合作醫(yī)療證、戶口簿、身份證、疾病診斷證明、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)（實(shí)行“一卡通”后還需提供農(nóng)戶儲(chǔ)蓄結(jié)算賬號(hào)）。意外傷害患者還須提供能夠證明其意外傷害原因、責(zé)任方及醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)的相關(guān)材料。保險(xiǎn)公司、外地社會(huì)（職工）醫(yī)保已結(jié)算補(bǔ)償?shù)?，須提供結(jié)算單和其他符合財(cái)會(huì)制度的有效復(fù)印件。

3、補(bǔ)償申請(qǐng)辦理人。新農(nóng)合補(bǔ)償由患者本人親自申請(qǐng)辦理，患者本人不能親自申請(qǐng)辦理的，由其配偶、父母、子女代辦，沒(méi)有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代辦，沒(méi)有兄弟、姐妹的，由村（居）委會(huì)負(fù)責(zé)人代辦。由代理人代辦的的，須由患者出具書面委托書，并提交代理人身份證及村（居）委會(huì)出具的代理人與患者關(guān)系的證明材料（與串者同一戶品簿的代辦人不須提供患者委托書和與患者關(guān)系證明材料）。

五、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償程序及規(guī)定

（一）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償程序

1、小額門診、大額門診補(bǔ)償程序。小額門診、大額門診實(shí)行“即付即補(bǔ)”的補(bǔ)償模式。參合農(nóng)民在縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)村衛(wèi)生室就診的，在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)村衛(wèi)生室結(jié)算補(bǔ)償，參合農(nóng)民簽字認(rèn)可。

2、特殊門診補(bǔ)償程序。特殊門診患者憑診療資料原件向鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員申請(qǐng)登記，鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員初審，匯總上報(bào)縣合管辦復(fù)核后再結(jié)算補(bǔ)償；特殊情況可以在結(jié)算住院補(bǔ)償時(shí)同時(shí)辦理。

3、外出人員在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，可以回戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員處按規(guī)定申報(bào)結(jié)算補(bǔ)償。

（二）門診就診及補(bǔ)償申報(bào)資料

1、參合農(nóng)民憑合作醫(yī)療證、身份證、戶口簿就診和申報(bào)門診補(bǔ)償。

2、申報(bào)大額門診、特殊門診補(bǔ)償須提交疾病診斷證明、門診病歷、電腦打印的發(fā)票及清單、化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單等資料原件。

（三）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償有關(guān)規(guī)定

1、小額門診、大額門診、特殊門診分別在定點(diǎn)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)實(shí)施。

2、門診統(tǒng)籌基金只能用于支付門診基本醫(yī)療費(fèi)用，不得返還基金。

3、小額門診、大額門診補(bǔ)償只能由患者本人辦理，其他人不得代辦。

4、參合農(nóng)民可以同時(shí)享受住院補(bǔ)償和門診補(bǔ)償。

六、新農(nóng)合補(bǔ)償范圍

新農(nóng)合補(bǔ)償病種、診療項(xiàng)目、藥品范圍按《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目范圍》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2010版）》執(zhí)行，省規(guī)定需嚴(yán)格控制納入襝的特殊診療項(xiàng)目、特殊藥品由縣合管辦根據(jù)基金運(yùn)行情況確定。

七、違規(guī)行為處理

新農(nóng)合工作中的違規(guī)行為按《隆回縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理規(guī)定》（隆政辦發(fā)[2009]4號(hào)）和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理有關(guān)規(guī)定處理。

八、本方案從2011年3月1日起執(zhí)行；此前與本方案有抵觸的，以本方案為準(zhǔn)。