第一篇：羅田縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案

羅田縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案

第一章總 則

第一條為推進(jìn)我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順利實施，根據(jù)上級有關(guān)文件精神，結(jié)合我縣實際，特制訂本方案。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，以大病住院統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

第三條縣內(nèi)常住農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)民，以及常居農(nóng)村的所有非城鎮(zhèn)戶口居民，均可以家庭（戶）為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行縣辦、縣鄉(xiāng)共管體制，以縣為單位管理大病住院統(tǒng)籌、健康體檢，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)有分院的按鄉(xiāng)鎮(zhèn)院和分院所屬轄區(qū)屬地管理，下同）為單位管理門診醫(yī)療。

第二章基金籌集

第五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要由農(nóng)民個人自愿繳納、地方財政補(bǔ)助、中央財政補(bǔ)助三部分構(gòu)成。

（一）參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每人每年繳納30元；

（二）地方財政按參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)每人每年補(bǔ)助92元，其中省級財政補(bǔ)助67.2元，縣級財政補(bǔ)助24.8元；

（三）中央財政按參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)每人每年補(bǔ)助108元。

第六條農(nóng)村“五保戶”、農(nóng)村低保戶個人參合應(yīng)繳的全部資金從大病醫(yī)療救助資金中列支，特困優(yōu)撫對象個人參合應(yīng)繳的全部資金從優(yōu)撫經(jīng)費(fèi)中列支。

第七條各經(jīng)濟(jì)組織、社會團(tuán)體和個人扶持資助縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的資金，由縣財政部門統(tǒng)一接收；扶助村、組個人的，抵交參合農(nóng)民繳費(fèi)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政負(fù)責(zé)收取，并及時進(jìn)入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。

第八條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民以戶為單位，采取邊登記、邊收取基金、邊核發(fā)醫(yī)療卡的方式進(jìn)行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)組織與協(xié)調(diào)，村組干部負(fù)責(zé)入戶登記，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦受縣合管辦委托，負(fù)責(zé)核發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所負(fù)責(zé)收取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金農(nóng)民個人繳費(fèi)部分，并及時解入縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政社保專戶。

第九條 每年12月15日為農(nóng)民參加下年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記、繳費(fèi)截止時間。

第三章基金管理

第十條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行全縣統(tǒng)籌，由縣財政局、縣合管辦在縣定點金融機(jī)構(gòu)設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政社保賬戶，實行專戶管理、封閉運(yùn)行、?？顚Ｓ?。第十一條縣合管辦按照“以收定支、收支平衡、補(bǔ)償適度、略有節(jié)余”的原則，負(fù)責(zé)編制新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金年度預(yù)算、年度決算，經(jīng)縣財政局、衛(wèi)生局審核后報縣合管委審批。

第十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金分住院統(tǒng)籌基金、門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金、風(fēng)險基金和體檢基金：

（一）住院統(tǒng)籌基金。用于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，全縣有結(jié)余時可安排健康體檢、大病二次補(bǔ)償。大病二次補(bǔ)償和健康體檢實施細(xì)則另行制訂。

（二）門診醫(yī)療基金。用于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民普通門診、門診特殊慢性病的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。由縣合管辦提出補(bǔ)償方案，報縣合管委批準(zhǔn)后執(zhí)行?；鹨阅甓葹閱挝唬?dāng)出現(xiàn)透支時，由縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按合作醫(yī)療補(bǔ)償金額的比例分擔(dān)?；鸸?jié)余時，結(jié)轉(zhuǎn)到下年度使用。

（三）風(fēng)險基金。風(fēng)險基金的規(guī)模保持在當(dāng)年度籌資總額的10%，主要用于新型農(nóng)村

合作醫(yī)療基金的財務(wù)透支和意外情況的應(yīng)急處理。

（四）體檢基金。當(dāng)年度住院統(tǒng)籌基金有結(jié)余時，開始提取體檢基金，以每人2元為上限。體檢基金由縣合管辦提出方案，報縣合管委批準(zhǔn)后執(zhí)行。

住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、風(fēng)險基金、體檢基金由全縣統(tǒng)籌管理，其中門診統(tǒng)籌基金以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位統(tǒng)籌核算。

第十三條門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)由縣合管辦、縣財政局每月向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)核撥一次。每月的前10日為上月門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算時間?？h財政局對縣合管辦審定的合作醫(yī)療補(bǔ)償資金復(fù)審后，應(yīng)將資金及時足額撥付給相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四章醫(yī)療補(bǔ)償

第十四條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，當(dāng)年因病接受治療，可獲得醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償：

（一）門診。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位統(tǒng)籌管理，參合農(nóng)民在居住地定點村衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診部就診，按《羅田縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實施辦法（試行）》的規(guī)定補(bǔ)償。在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的普通門診費(fèi)用不能享受補(bǔ)償。參合農(nóng)民家庭賬戶門診基金，可捆綁使用。

門診特殊慢性病需要在門診長期治療者，按《羅田縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診定額補(bǔ)償辦法》辦理，補(bǔ)助辦法另行制定。享受門診特殊慢性病補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民不得再享受普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。

（二）住院。住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償設(shè)立起付線和封頂線。其中：本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療起付線為100元，縣直醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療起付線一級醫(yī)院為200元，二級為300元；在省內(nèi)市州級和縣外的縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的起付線為500元，省級和省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為800元。個人年度住院治療費(fèi)補(bǔ)償封頂線為60000元（指每個參合農(nóng)民在一年內(nèi)累計補(bǔ)償?shù)淖≡横t(yī)療費(fèi)總額上限）。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每次住院的醫(yī)療費(fèi)用在起付線以下部分由個人負(fù)擔(dān)，起付線以上部分從新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院醫(yī)療基金中分段按比例補(bǔ)償：

1、在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，醫(yī)療費(fèi)用在起付線至5000元的補(bǔ)償80%，5000元以上補(bǔ)償90%。

2、在縣級定點醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費(fèi)用在起付線至5000元補(bǔ)償65%，5000元以上補(bǔ)償70%；縣萬密齋醫(yī)院住院補(bǔ)償比例在縣級醫(yī)院補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上再提高 5%；在縣精神病醫(yī)院住院治療精神病的，起付線、分段和補(bǔ)償比例按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，同時進(jìn)行住院費(fèi)用包干或限額，具體細(xì)則由縣合管辦另行制訂。

3、在省、市級和縣外縣鄉(xiāng)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用在起付線至5000元的補(bǔ)償40%，5000元以上補(bǔ)償55%。凡是縣外非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)者的住院費(fèi)用，比照上述各類各段補(bǔ)償比例，再按其標(biāo)準(zhǔn)的80%補(bǔ)償。省、市即時結(jié)報的補(bǔ)償比例另有規(guī)定的，按省里文件執(zhí)行。

4、為鼓勵使用中醫(yī)藥及適宜技術(shù)，在縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥及適宜技術(shù)的費(fèi)用提高5%補(bǔ)償。

5、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的孕產(chǎn)婦住院分娩每例補(bǔ)助200元，有合并《住院病種目錄》內(nèi)的疾病時，剔除住院分娩費(fèi)用后按規(guī)定予以補(bǔ)償。

6、農(nóng)村五保戶對象在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的，取消起付線，其他均按普通病人同等標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，在縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，實行零起付線，按80%補(bǔ)償；在縣外住院的，除保留零起付線外，其他均按普通病人同等標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

7、部分病種實行最高限價，具體細(xì)則由縣合管辦另行制訂。

8、腎功能衰竭的門診透析費(fèi)用，在一個年度內(nèi)視為一次住院，按同級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償；惡性腫瘤的門診放、化療費(fèi)用，在縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次視為一次住院，在縣外醫(yī)院門診放化療費(fèi)用在一個年度內(nèi)視為一次住院，按同級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

9、懷孕夫妻可提前為子女參加新農(nóng)合。未參合的新生兒，母親當(dāng)年已經(jīng)參加羅田新農(nóng)合的，自動納入新農(nóng)合制度，其費(fèi)用補(bǔ)償按標(biāo)準(zhǔn)的80%執(zhí)行。

10、納入補(bǔ)償?shù)囊馔鈧∪俗≡嘿M(fèi)用按正常住院病人補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)補(bǔ)總額的80%補(bǔ)償。

11、兒童先天性心臟病住院費(fèi)用補(bǔ)助方案按鄂衛(wèi)發(fā)[2010]50號文件執(zhí)行。

縣合管辦根據(jù)實際情況，按年度對報銷比例作適當(dāng)調(diào)整。

第十五條因病情治療需要必須做的CT、彩色B超、核磁共振等單次大型檢查治療費(fèi)用超過300元時，只按300元列入補(bǔ)償基數(shù)；單項特殊材料費(fèi)用8000元封頂，超過部份不計入補(bǔ)償基數(shù)。

第十六條新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償執(zhí)行下列要求：

（一）補(bǔ)償范圍

1、門診：補(bǔ)償藥品費(fèi)、治療費(fèi)以及常規(guī)檢查費(fèi)用。

2、住院：補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)，包括藥費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、處置費(fèi)、輸液費(fèi)、輸血費(fèi)（不包括血液成本）、輸氧費(fèi)、檢查（B超、心電圖、放射）、化驗（血、尿、大便）和常規(guī)治療的費(fèi)用。

3、健康體檢補(bǔ)償：視情況由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參合農(nóng)民進(jìn)行常規(guī)健康體檢和建立健康檔案等服務(wù)所發(fā)生的部分成本性支出。

4、經(jīng)縣合管辦審批認(rèn)定的新推廣適宜診療項目的費(fèi)用。

（二）補(bǔ)償辦法

1、門診醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)償，參合患者門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由接診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場補(bǔ)償，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員填寫新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診報銷登記表，患者在門診報銷登記表和處方上簽字認(rèn)可。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月15日～20日分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯總初審，將合作醫(yī)療門診報銷登記表、匯總表及新型農(nóng)村合作醫(yī)療專用門診處方（第一聯(lián)）等報銷資料，報鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核、簽字認(rèn)可后，于每月25日前將門診報銷登記表、匯總表報縣合管辦復(fù)審，再報縣財政局審定后撥付至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)核撥一次。

2、住院醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)償，在縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的費(fèi)用，由參合農(nóng)民帶齊合作醫(yī)療卡和本人身份證明（身份證、沒有身份證的須帶戶口本及村級以上身份證明或臨時身份證），經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實身份后（身份證照片與本人核對），再由提供服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定直接補(bǔ)償給參合住院患者。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參合住院患者提供補(bǔ)償結(jié)算的原始憑證，由所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦初審匯總后，定期報縣合管辦復(fù)審（縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報縣合管辦復(fù)審），縣合管辦復(fù)審后送縣財政局復(fù)核，縣財政局審定后直接撥付至各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3、參合農(nóng)民在縣外打工期間因病需要住院的，原則上應(yīng)回本縣定點醫(yī)院治療，特殊情況和暫住、探親時因病住院或經(jīng)縣合管辦批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到縣外住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，就醫(yī)者最遲必須在下一年度3月31日前攜帶服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明書、住院病歷小結(jié)、醫(yī)藥費(fèi)用清單、原始發(fā)票和新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證或戶口簿到縣合管辦按規(guī)定補(bǔ)償。

第十七條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的一切住院費(fèi)用由接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具費(fèi)用清單，并由患者本人或其家屬簽字。凡未經(jīng)患者本人或其家屬簽字的醫(yī)藥費(fèi)用，患者有權(quán)拒付，縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予補(bǔ)償。

第十八條以下情形不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍：

（一）斗毆致傷、酗酒、服毒、自殘、自殺、所有因交通而發(fā)生意外等原因造成的醫(yī)藥費(fèi)用；

（二）因他人過失造成意外傷害等其他可按《民事法律》規(guī)定賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用；

（三）公傷、被雇用工傷、性傳播疾病、職業(yè)病、計劃生育、人工受孕及家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）使用《住院病種目錄》、《診療項目目錄》、《基本用藥目錄》之外的醫(yī)療藥品費(fèi)用；

（五）自購藥品和非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用；

（六）與疾病無關(guān)的檢查費(fèi)、治療費(fèi)和不符合處方用藥的藥品費(fèi)用（排除性的診斷檢查費(fèi)用除外）；

（七）各種減肥、增高、增胖、保健營養(yǎng)療法等費(fèi)用；

（八）義眼、美容、美體、視力和齒形矯正、配戴眼鏡、助聽器等費(fèi)用；

（九）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費(fèi)用；

（十）其他城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險不予補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用。

第五章服務(wù)體系

第十九條縣合管辦對參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)的縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行資格確認(rèn)、定點動態(tài)管理。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣合管辦在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中考核審定。經(jīng)考核審查合格后，確認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，頒發(fā)《羅田縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)》標(biāo)牌，并向社會公布。

第二十條新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)人員、房屋、技術(shù)、設(shè)備的建設(shè)與管理，完善、規(guī)范各種診療管理制度，滿足農(nóng)民群眾防病治病的需要，積極引導(dǎo)農(nóng)民合理就醫(yī)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診的原則，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。要嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)規(guī)范，不得亂開藥、濫用大型檢查、隨意放寬住院標(biāo)準(zhǔn)。

第二十一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診參合患者時，必須堅持先驗證登記和確認(rèn)身份，后處置的原則。

第二十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，堅決控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，盡量減少患者醫(yī)療費(fèi)用支出。對費(fèi)用增長過快的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣合管辦應(yīng)加強(qiáng)管理，并給予適當(dāng)處理。

第二十三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《住院病種目錄》、《診療項目目錄》、《基本用藥目錄》，住院病人的藥品總費(fèi)用中《基本用藥目錄》內(nèi)藥品費(fèi)用必須占藥品總費(fèi)用90%以上。不得將超范圍藥品費(fèi)用納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算。

第二十四條縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應(yīng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、審核與醫(yī)療費(fèi)用控制、透支風(fēng)險共擔(dān)等內(nèi)容的協(xié)議，明確權(quán)利與義務(wù)。

縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦要加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用的檢查與審核，有權(quán)查詢病案、醫(yī)囑、收費(fèi)清單和處方?？h合管辦對縣內(nèi)各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行住院率控制、住院補(bǔ)償紅線懲誡制、例均費(fèi)用控制及單病種費(fèi)用限額等制度。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供所需的全部診療資料及賬目清單。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為他人提供虛假發(fā)票和病歷資料。

第二十五條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民因病可憑本人的新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡在本縣境內(nèi)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但須執(zhí)行住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診的有關(guān)規(guī)定。第二十六條實行縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診審批制度。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的患者在住院治療時需轉(zhuǎn)診縣外治療的，由初診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，到縣合管辦辦理審批手續(xù)。

第二十七條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民因戶口遷出或死亡的，其所在村民委員會在30日內(nèi)報告所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦在接到報告之日起7日內(nèi)到縣合管辦辦理注銷手續(xù)。

第六章監(jiān)督管理

第二十八條縣合管委應(yīng)定期向縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會通報全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況，主動接受監(jiān)督。

第二十九條縣審計部門每年對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支和管理情況進(jìn)行審計，向

縣政府、縣合管委及縣合作醫(yī)療監(jiān)督委員會報告審計情況，向社會公布審計結(jié)果。

第三十條新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)公示新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和手術(shù)項目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償程序以及每月醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況，嚴(yán)格執(zhí)行物價政策。

第三十一條縣合管辦應(yīng)向社會公示參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的權(quán)利與義務(wù)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療投訴電話。縣合管辦在接到農(nóng)民投訴之日起20個工作日內(nèi)對投訴事項應(yīng)給予回復(fù)。

第七章獎懲

第三十二條對在實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中取得優(yōu)異成績的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理人員和醫(yī)務(wù)人員，由縣合管委給予表彰、獎勵。

第三十三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的工作人員有下列行為之一者，由縣合管委責(zé)成縣衛(wèi)生局、財政局等職能部門依照有關(guān)規(guī)定責(zé)令其改正，并視其情節(jié)輕重，對相關(guān)負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人分別給予通報批評或行政處分，并追繳非法所得和依法給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

（一）工作嚴(yán)重失職或違反財經(jīng)紀(jì)律，造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金損失的；

（二）貪污、截留、挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，或索賄、徇私舞弊的；

（三）擅自批準(zhǔn)不屬新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償項目的；

（四）擅自更改參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的；

（五）其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的。

第三十四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員有下列行為之一者，由縣合管委責(zé)成縣衛(wèi)生局視情節(jié)輕重，分別給予警告、通報批評或依法給予經(jīng)濟(jì)處罰，并責(zé)令其限期整改；對拒不整改或整改無明顯效果的，取消其新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。屬醫(yī)務(wù)人員個人行為的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格：

（一）從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中支付未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的醫(yī)療費(fèi)的；

（二）違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥規(guī)定的；

（三）住院病歷不按規(guī)定詳細(xì)記錄病情、治療經(jīng)過和藥品使用情況或治療使用藥品與處方病歷記載不符的；

（四）利用職權(quán)開“搭車”藥、回扣藥或串換藥品的；

（五）故意滯留病人，不及時轉(zhuǎn)診延誤病情的；

（六）將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收院治療或故意延長病人住院時間的；

（七）虛掛住院病人，做假病歷，與患者串通套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的；

（八）其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第三十五條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)戶和個人有下列行為之一者，縣合管辦應(yīng)責(zé)令其退回已發(fā)生的費(fèi)用并可視情節(jié)暫停其享受新型合作醫(yī)療待遇3至6個月。

（一）將本人新型農(nóng)村合作醫(yī)療證件借給他人使用的；

（二）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、病歷資料、處方等虛報冒領(lǐng)的；

（三）其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第八章附 則

第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實施方案

**區(qū)2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實施方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳、財政廳《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]59號)要求，結(jié)合我區(qū)新農(nóng)合運(yùn)行實際，為科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，特制定2013新農(nóng)合補(bǔ)償實施方案。

一、基本原則

(一)引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診

就診；確需住院的，首選區(qū)內(nèi)基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

(二)對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其實際補(bǔ)償比例，切實減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

(三)以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。

二、基金構(gòu)成

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。由統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金兩部分構(gòu)成。

(一)統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用的基金，占基金總額的90%，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩部分，其中住院統(tǒng)籌基金占80%、門診統(tǒng)籌基金占20%。

(二)風(fēng)險基金。風(fēng)險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。風(fēng)險基金原則上保持在當(dāng)年籌資總額的10%。提取后，由省級財政部門統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合基金超支風(fēng)險。

三、基金籌集

1、籌資標(biāo)準(zhǔn)：農(nóng)民以家庭為單位，2013個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人60元，中央、省和區(qū)級財政共補(bǔ)助280元。農(nóng)村五保戶、低保家庭、重點優(yōu)撫對象和重度殘疾人（一、二級)的參合金由區(qū)民政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌解決。

2、參合對象：本區(qū)范圍內(nèi)農(nóng)業(yè)戶口農(nóng)村居民，外出務(wù)工、經(jīng)商、上學(xué)、失地農(nóng)民以及無固定收入的城鎮(zhèn)居民，長期居住在本區(qū)的外地農(nóng)民等，均可以家庭為單位，在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)參加新農(nóng)合。農(nóng)村中小學(xué)生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農(nóng)合。2013出生的新生兒，可隨參合父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合相關(guān)待遇。

3、時間要求：參合農(nóng)戶須在每年11月底前繳納參合金。

四、基金管理

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行專戶儲存、專款專用，由區(qū)新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)管理，任何單位和個人不得擠占或挪用。

2、區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國有商業(yè)銀行設(shè)立財政專戶，由財政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室設(shè)立支出專戶，按照規(guī)定及時審核、審批、支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金。

3、參合農(nóng)民繳納的參合金連同中央、省、區(qū)財政補(bǔ)助資金，全部進(jìn)入新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政收入專戶。

五、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類

將省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ)償比例以及起付線的計算系數(shù)。

Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)院。

Ⅱ類：在區(qū)城執(zhí)業(yè)的二級以下(含二級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省區(qū)人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市執(zhí)業(yè)的二級以下(含二級)醫(yī)院和省屬二級醫(yī)院；被省衛(wèi)生廳評定為三級醫(yī)院的區(qū)級醫(yī)院；2012年次均住院費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院(含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級?？?；2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復(fù)定點資格未滿9個月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不宜開展即時結(jié)報。其他無法對應(yīng)前四類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照或低于Ⅴ類執(zhí)行。

省外新農(nóng)合定點醫(yī)院比照Ⅳ類確定補(bǔ)償比例。

六、住院補(bǔ)償

(一)一般住院補(bǔ)償(不含意外傷害、住院分娩)

1、起付線和補(bǔ)償比例。根據(jù)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用水平、可報費(fèi)用占住院費(fèi)用比例、國家基本藥物及安徽省補(bǔ)充品種的費(fèi)用占住院費(fèi)用比例等指標(biāo)計算結(jié)果，分別設(shè)置不同的起付線。

在省內(nèi)五類協(xié)議定點醫(yī)院住院的可補(bǔ)償費(fèi)用補(bǔ)償比例為：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

分類 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 Ⅴ類

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 區(qū)級醫(yī)院 市一、二級醫(yī)院 三級醫(yī)院、省外醫(yī)院 被處罰 的醫(yī)院

起付線 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn)

補(bǔ)償比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“國家基本藥物”和 “安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品，以及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥(含有批準(zhǔn)文號的中藥制劑)和符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項目，增加10個百分點。②實行按病種付費(fèi)病種的報銷辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。③省外醫(yī)院起付線為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為400元

；Ⅴ類醫(yī)院不足800元，按800元計算。④定點(協(xié)議)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：區(qū)外新農(nóng)合協(xié)議定點醫(yī)院、區(qū)外二級及以上醫(yī)院、區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)內(nèi)協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。⑤任何情況下，新農(nóng)合基金支付的實際補(bǔ)償比例不得超過85%。⑥鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線由區(qū)合管中心測算確定，不足150元，按150元計算。

2、多次住院起付線計算。多次住院，分次計算

起付線，起付線以下費(fèi)用個人自付。五保戶、低保對象、重點優(yōu)撫對象不設(shè)起付線。

3、非協(xié)議定點醫(yī)院住院補(bǔ)償。參合患者在非協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或不在協(xié)議定點醫(yī)院及時結(jié)報的，按上表中補(bǔ)償比例下調(diào)5個百分點。在非定點或被暫停、取消定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用原則上不予補(bǔ)償，特殊急診等情況按可補(bǔ)償費(fèi)用減去起付線后的30%補(bǔ)償，起付線最低為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不享受保底補(bǔ)償和大病保險。

4、保底補(bǔ)償。對一般疾病住院的不同額度住院醫(yī)藥費(fèi)用實行分段保底補(bǔ)償(即：住院醫(yī)藥總費(fèi)用減去起付線后的費(fèi)用)，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例如下(實行按病種付費(fèi)的大病補(bǔ)償比例按照按病種付費(fèi)規(guī)定執(zhí)行)：

費(fèi)用段 5萬元以下 5-10萬元間 10萬元以上

保底補(bǔ)償比例 45% 50% 60%

對于年內(nèi)多次住院者，可累計其住院醫(yī)藥費(fèi)用，扣除每次住院的起付線金額后，對應(yīng)上述分段比例，計算“保底補(bǔ)償”金額。

5、住院補(bǔ)償封頂線。參合患者當(dāng)年累計各項住院補(bǔ)償最高限額為20萬元。

(二)農(nóng)村五保戶、低保戶、重點優(yōu)撫對象救助。按民政部門規(guī)定執(zhí)行，并實行“一站式”服務(wù)。

(三)二次補(bǔ)償。年底基金結(jié)余過多，按照省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償指導(dǎo)意見的通知》要求，視基金結(jié)余數(shù)量，對重大疾病住院患者再次提供適度補(bǔ)償。

(四)住院分娩補(bǔ)償。對符合計劃生育政策的參合產(chǎn)婦在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩(含剖宮產(chǎn))定額補(bǔ)助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，按保底補(bǔ)償執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)償。

(五)意外傷害住院補(bǔ)償

1、責(zé)任認(rèn)定。對有責(zé)任人的各種意外傷害(如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業(yè)負(fù)傷、交通肇事導(dǎo)致的傷害等)，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等而負(fù)傷住院，申請補(bǔ)償者提供區(qū)級或區(qū)以上政府相關(guān)部門出具的相關(guān)文件后，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行；無責(zé)任人的五保戶意外傷害，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

2、申報材料。申請意外傷害住院補(bǔ)償者須提供住院材料(醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、清單、診斷證明書和出院小結(jié))原件和病歷復(fù)印件(加蓋診治醫(yī)院公章)；住院費(fèi)用1萬元以上的重大外傷，還須如實填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補(bǔ)償?shù)怯洷怼?，?jīng)區(qū)合管中心進(jìn)行調(diào)查核實，排除責(zé)任外傷后，予以補(bǔ)償。意外傷害結(jié)報截止時間為發(fā)生意外傷害出院的參合內(nèi)。

3、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。對無法判定有無責(zé)任的意外傷害，以及后續(xù)住院，后遺癥、并發(fā)癥住院，其住院醫(yī)藥費(fèi)用按可補(bǔ)償費(fèi)用起付線以上40%比例補(bǔ)償，封頂線2萬元。

4、加強(qiáng)公示。區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細(xì)原因、住院醫(yī)藥費(fèi)用、補(bǔ)償額等情況進(jìn)行公示，接受群眾監(jiān)督。

七、門診補(bǔ)償

(一)慢性病門診補(bǔ)償

1、常見慢性病。常見慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，按可補(bǔ)償費(fèi)用的50%補(bǔ)償，封頂線為2000元，每年12月份在當(dāng)?shù)亟ㄖ凄l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計結(jié)報一次。常見慢性病包括以下病癥：心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、帕金森氏病、風(fēng)濕(類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結(jié)核，其中活動性肺結(jié)核必須在區(qū)疾控中心就診，方可結(jié)報，按結(jié)核病項目報銷后個人自付費(fèi)用70%比例予以報銷。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的門診補(bǔ)償，按同級醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，每季度結(jié)報一次。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后。

3、慢性病門診補(bǔ)償范圍。常見慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可補(bǔ)償費(fèi)用是指在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對該病必須使用的(或?qū)Ｓ玫?藥品、檢查和治療項目的費(fèi)用。“慢特病”的鑒定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

(二)普通門診補(bǔ)償。門診補(bǔ)償封頂線提高到參合農(nóng)戶內(nèi)家庭成員數(shù)乘以50元，鄉(xiāng)村新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一般治療費(fèi)”列入門診補(bǔ)償封頂線內(nèi)，其它按《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌總額預(yù)算實施方案》(潛衛(wèi)辦〔2011〕159號)文件執(zhí)行。

八、其他事項

(一)補(bǔ)償范圍：

1、用藥目錄?！秶一舅幬锬夸洝泛汀栋不帐⌒滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的藥品，均納入新農(nóng)合住院、門診和慢性病補(bǔ)償范圍?！赌夸洝吠馑幤焚M(fèi)用一律不予補(bǔ)償。

2、診療項目和醫(yī)療服務(wù)范圍。按安徽省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)<安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項目等醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍>(試行)的通知》(*衛(wèi)農(nóng)〔2006〕128號文件)和《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和50%支付的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》(潛合醫(yī)字〔2007〕11號)文件執(zhí)行。

3、住院前門診檢查費(fèi)用。參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前3日內(nèi)在本院的門診檢查費(fèi)用以及住院期間到上級醫(yī)院(原則上二甲以上)所做與病情相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)入補(bǔ)償范圍。已得到門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)?，不得重?fù)補(bǔ)償。

(二)參加商業(yè)保險的參合農(nóng)民住院費(fèi)用補(bǔ)償。自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的一般疾病住院參合患者(不含意外傷害患者)，可憑住院發(fā)票等相關(guān)材料復(fù)印件和保險公司結(jié)報單據(jù)等材料申請補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者在非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，原則上憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請補(bǔ)償或其它醫(yī)保補(bǔ)償后的余額，按保底補(bǔ)償執(zhí)行。

(三)安裝假肢和助聽器補(bǔ)償。參合殘疾人的假肢和助聽器補(bǔ)助比例為50%(不設(shè)起付線)，最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%。

(四)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。按區(qū)衛(wèi)生局《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(修訂)》(潛衛(wèi)人 〔2008〕179號)和考評辦法執(zhí)行。積極推行按病種付費(fèi)、單病種定補(bǔ)和住院總額預(yù)算等支付方式改革試點,區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實行即時墊付結(jié)報制度，積極在條件成熟的省市協(xié)議定點醫(yī)院開展及時墊付結(jié)報制度。嚴(yán)禁分解住院、分解費(fèi)用，對住院期間，門診檢查、藥品費(fèi)用或二次分解住院費(fèi)用，按發(fā)生費(fèi)用扣減醫(yī)院墊付金。惡性腫瘤病人，不需申報慢性?。涸趨^(qū)內(nèi)醫(yī)院放化療，必須按照住院管理和結(jié)算；在區(qū)外定點醫(yī)院放化療，直接在區(qū)新農(nóng)合管理中心窗口辦理補(bǔ)償手續(xù)。

(五)按病種付費(fèi)管理。區(qū)合管中心按照省統(tǒng)一要求，針對我區(qū)試點情況，認(rèn)真測算，可適當(dāng)擴(kuò)大試點醫(yī)院范圍、擴(kuò)大試點病種范圍，對病種的定額補(bǔ)助，實行動態(tài)調(diào)控。

(六)門診、住院診察費(fèi)。按照省衛(wèi)生廳、財政廳《區(qū)級公立醫(yī)院門診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付暫行辦法》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]61號)文件執(zhí)行，參合農(nóng)民在區(qū)外醫(yī)院門診診查費(fèi)不列入補(bǔ)償范圍。

(七)大病保險。對住院參合農(nóng)民(不包括意外傷害、住院分娩、非新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院)個人自付合格費(fèi)用累計在2萬元以上的，再分段進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償金按照住院補(bǔ)償封頂線計算。

自付費(fèi)用段 起付線 2萬—10萬元 10萬元以上

補(bǔ)償比例 2萬 40% 60%

(八)結(jié)報材料、時間。住院補(bǔ)償結(jié)算時須提供以下材料：電腦打印的發(fā)票、清單，出院小結(jié)(記錄)。對大額住院費(fèi)用病例或有疑點病例，須進(jìn)行調(diào)查核實。參合農(nóng)民個人結(jié)報，大額補(bǔ)償金盡可能打卡發(fā)放。參合農(nóng)民在參合內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用結(jié)報補(bǔ)償截止時間為下一的元月10日。

本方案由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。

第三篇：2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案

隆回縣2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案

為鞏固發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，進(jìn)一步提高參合農(nóng)民的基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家和省、市有關(guān)政策精神，結(jié)合我縣實際，制定本實施方案。

一、參合對象及個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

（一）參合對象。凡戶口在本縣行政區(qū)域內(nèi)的農(nóng)村居民都可以參加新農(nóng)合，但必須以戶為單位參加（以戶籍人口為準(zhǔn)）。已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的不再參合。外出務(wù)工人員在務(wù)工所在地參加了社會（職工）醫(yī)療保險的，可以同時參合（兩種保障待遇之和不得超過醫(yī)療費(fèi)用總金額）。父母雙方都在本縣參合，其新生兒可以在出生30天內(nèi)憑出生證、戶口簿、父母合作醫(yī)療證申請參合。

（二）個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及繳費(fèi)方式。2011年個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元，國家調(diào)整個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時，按調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。繳費(fèi)方式按《隆回縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人繳費(fèi)資金籌集辦法》（隆政辦發(fā)[2010]3號）執(zhí)行。

二、住院統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

（一）住院補(bǔ)償起付線

1、省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線依次為700元、500元、300元、100元；縣（含縣）以下、市（含市）以上非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線依次為800元、1000元。

2、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院住院補(bǔ)償起付線為250元。

（二）住院補(bǔ)償比例

1、省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例依次為60%、65%、75%、85%；縣（含縣）以下、市（含市）以上非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例依次為55%、50%。

2、縣中醫(yī)院中藥飲片（不含中成藥）補(bǔ)償比例提高5%。

（三）住院補(bǔ)償封頂線

每人每年累計補(bǔ)償不超過8萬元。補(bǔ)償金額計算方法：實際補(bǔ)償金額=[（住院總醫(yī)療費(fèi)用—自負(fù)費(fèi)用）—起付線]x補(bǔ)償比例。

（四）部分特殊人群、單病種住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1、農(nóng)村五保戶住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。在縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的農(nóng)村五保戶，其基本醫(yī)療費(fèi)用由新農(nóng)合按規(guī)定補(bǔ)償?shù)轿缓?，不足部分由民政部門按規(guī)定解決。

2、住院分娩補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)平產(chǎn)住院分娩分別定額補(bǔ)償300元、550元；符合指征的剖官產(chǎn)定額補(bǔ)償1200元；縣外醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)住院分娩的參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償；病理產(chǎn)科可參照疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。違反計劃生育政策的，一律不予補(bǔ)償。

3、白內(nèi)障手術(shù)治療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。白內(nèi)障手術(shù)治療不分醫(yī)院級別，單眼定額補(bǔ)償1500元。

4、艾滋病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。艾滋病患者住院治療不分醫(yī)院級別，補(bǔ)償比例提高到80%。

5、重性精神病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)鑒定后，在魏源醫(yī)院住院的重性精神病患者，基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例提高到90%，另由民政部門解決10%。

6、尿毒癥透析治療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。尿毒癥患者血液透析治療，每次定額補(bǔ)償300元；尿毒癥患者家庭病床腹膜透析液治療，經(jīng)縣合管辦登記、核準(zhǔn)后，腹膜透析液費(fèi)按60%的比例補(bǔ)償。

7、癌癥門診化療、放療費(fèi)可參照同級醫(yī)院住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

8、器官移植術(shù)后的門診抗排異治療藥費(fèi)，經(jīng)縣合管辦登記、核準(zhǔn)后，按60%的比例補(bǔ)償。

9、不育、不孕癥，不分醫(yī)院級別，按30%的比例補(bǔ)償（必須提供準(zhǔn)生證），限補(bǔ)償1次，最多補(bǔ)償5000元。

（五）農(nóng)村兒童重大疾病救治標(biāo)準(zhǔn)

1、兒童先天性病救治標(biāo)準(zhǔn)。對患先天性室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯(lián)癥、完全性大動脈轉(zhuǎn)位7個病種，在省定點救治醫(yī)院住院實施手術(shù)治療的14周歲以內(nèi)兒童實施免費(fèi)救治，具體方案根據(jù)省文件精神另行制定。

2、兒童白血病救治標(biāo)準(zhǔn)。對患急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病，在省定點救治醫(yī)院住院治療的14周歲以內(nèi)兒童實施救治，具體救治方案根據(jù)省文件另行制定。

（六）意外傷害住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1、無責(zé)任方的意外傷害，經(jīng)調(diào)查核實后，按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

2、自殺、自殘、酗酒、打架斗毆、違章、違法、犯罪行為等造成的損傷，一律不予補(bǔ)償。

3、有責(zé)任方且責(zé)任方已承擔(dān)60以上（含60%）醫(yī)療費(fèi)用的意外傷害（包括工傷、交通事故），一律不予補(bǔ)償。

4、責(zé)任方?jīng)]有承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用或責(zé)任方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用不足60%的意外傷害（包括工傷、交通事故的雙方）和不能提供確鑿證據(jù)，調(diào)查取證困難，難以認(rèn)定責(zé)任方的意外傷害，不分醫(yī)院級別，按25%的比例補(bǔ)償，一次意外傷害最多補(bǔ)償2萬元。

5、責(zé)任方或保險公司已承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用與新農(nóng)合補(bǔ)償金額之和不超過住院總醫(yī)療費(fèi)用。

6、骨折內(nèi)固定術(shù)后，手術(shù)取內(nèi)固定物，補(bǔ)償最多不超過1200元。

7、對骨傷科材料費(fèi)用在5000元以內(nèi)的全部納入補(bǔ)償，5000—10000元的部分按80%納入補(bǔ)償，超過10000元的部分不予補(bǔ)償。

三、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

（一）小額門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

小額門診補(bǔ)償不設(shè)起付線和補(bǔ)償比例，每人每年最多補(bǔ)償12元，可以以戶為單位使用，家庭成員中的任一人可享受該戶小額門診補(bǔ)償，該戶小額門診基金用完后，其他家庭成員不再享受小額門診補(bǔ)償。

（二）大額門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

單次疾病門診基本醫(yī)療費(fèi)用超過100元的，超過部分按40%的比例補(bǔ)償，每人每年限補(bǔ)償1次，最多補(bǔ)償200元。大額門診只能按單次疾病補(bǔ)償，不能按累計補(bǔ)償。

（三）特殊門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1、補(bǔ)償比例：特殊門診醫(yī)療費(fèi)用按60%的比例補(bǔ)償，每人每年最多補(bǔ)償1200元。特殊門診按累計一次性結(jié)算補(bǔ)償。

2、補(bǔ)償病種：惡性腫瘤（癌癥），白血病，尿毒癥，肝硬化晚期，腦溢血、腦血栓形成、腦梗塞及其嚴(yán)重后遺癥，各種器質(zhì)性心臟病（合并心衰，心功能Ⅲ級），再生障礙性貧血，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，糖尿病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期），癲癇，精神分裂癥。

其他確需長期治療的特殊嚴(yán)重疾病，經(jīng)縣合管辦核準(zhǔn)，可參照特殊門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）狂犬疫苗接種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn) 在預(yù)防保健機(jī)構(gòu)、定點村衛(wèi)生室接種狂犬疫苗的，定額補(bǔ)償100元，納入大額門診補(bǔ)償范圍。在縣疾控中心注射狂犬病免疫血清的，納入特殊門診補(bǔ)償范圍，最多補(bǔ)償500元。

（五）將糖尿病、高血壓等慢性病管理和65歲以上老人健康體檢納入補(bǔ)償范圍，具體方案另行制定。

四、住院、轉(zhuǎn)院審批和住院補(bǔ)償結(jié)算程序

（一）住院、轉(zhuǎn)院審批程序

1、參合農(nóng)民可以自主選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但必須持患者本人合作醫(yī)療證、戶口簿、身份證辦理住院、轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。不按規(guī)定程序辦理住院轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的不予補(bǔ)償。

2、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員審批；在縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由縣合管辦審批。轉(zhuǎn)縣以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由縣合管辦或鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員審批。一般疾病應(yīng)在?。ㄞD(zhuǎn)）的當(dāng)天輸審批手續(xù)，危重急癥病人可先?。ㄞD(zhuǎn)）院，3天內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)，逾期不予辦理。

3、外出人員在外地非定點醫(yī)院住院的，必須在3天內(nèi)向縣合管辦電話報告患者姓名、住址、病情醫(yī)療機(jī)構(gòu)及聯(lián)系電話等，經(jīng)核實批準(zhǔn)后方可享受補(bǔ)償，不報告登記或未經(jīng)核實批準(zhǔn)的不予補(bǔ)償。

（二）住院、補(bǔ)償結(jié)算程序

1、補(bǔ)償結(jié)算時限。在縣內(nèi)和開通即時結(jié)報的省市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)在出院的當(dāng)天到就診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合窗口結(jié)算補(bǔ)償；在縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的特殊情況（急診轉(zhuǎn)院、死亡）可以10天內(nèi)補(bǔ)辦結(jié)算補(bǔ)償手續(xù)；在未開通即時結(jié)報的省、市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、外地非定點醫(yī)院住院的，出院后1個月內(nèi)到縣合管辦結(jié)算補(bǔ)償。逾期將自動取消，不予補(bǔ)償。

2、補(bǔ)償申報資料。參合農(nóng)民申請補(bǔ)償結(jié)算時，必須提供以下原始資料：患者本人合作醫(yī)療證、戶口簿、身份證、疾病診斷證明、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)（實行“一卡通”后還需提供農(nóng)戶儲蓄結(jié)算賬號）。意外傷害患者還須提供能夠證明其意外傷害原因、責(zé)任方及醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)的相關(guān)材料。保險公司、外地社會（職工）醫(yī)保已結(jié)算補(bǔ)償?shù)模毺峁┙Y(jié)算單和其他符合財會制度的有效復(fù)印件。

3、補(bǔ)償申請辦理人。新農(nóng)合補(bǔ)償由患者本人親自申請辦理，患者本人不能親自申請辦理的，由其配偶、父母、子女代辦，沒有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代辦，沒有兄弟、姐妹的，由村（居）委會負(fù)責(zé)人代辦。由代理人代辦的的，須由患者出具書面委托書，并提交代理人身份證及村（居）委會出具的代理人與患者關(guān)系的證明材料（與串者同一戶品簿的代辦人不須提供患者委托書和與患者關(guān)系證明材料）。

五、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償程序及規(guī)定

（一）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償程序

1、小額門診、大額門診補(bǔ)償程序。小額門診、大額門診實行“即付即補(bǔ)”的補(bǔ)償模式。參合農(nóng)民在縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點村衛(wèi)生室就診的，在就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點村衛(wèi)生室結(jié)算補(bǔ)償，參合農(nóng)民簽字認(rèn)可。

2、特殊門診補(bǔ)償程序。特殊門診患者憑診療資料原件向鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員申請登記，鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員初審，匯總上報縣合管辦復(fù)核后再結(jié)算補(bǔ)償；特殊情況可以在結(jié)算住院補(bǔ)償時同時辦理。

3、外出人員在外地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，可以回戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員處按規(guī)定申報結(jié)算補(bǔ)償。

（二）門診就診及補(bǔ)償申報資料

1、參合農(nóng)民憑合作醫(yī)療證、身份證、戶口簿就診和申報門診補(bǔ)償。

2、申報大額門診、特殊門診補(bǔ)償須提交疾病診斷證明、門診病歷、電腦打印的發(fā)票及清單、化驗單、檢查報告單等資料原件。

（三）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償有關(guān)規(guī)定

1、小額門診、大額門診、特殊門診分別在定點村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級實施。

2、門診統(tǒng)籌基金只能用于支付門診基本醫(yī)療費(fèi)用，不得返還基金。

3、小額門診、大額門診補(bǔ)償只能由患者本人辦理，其他人不得代辦。

4、參合農(nóng)民可以同時享受住院補(bǔ)償和門診補(bǔ)償。

六、新農(nóng)合補(bǔ)償范圍

新農(nóng)合補(bǔ)償病種、診療項目、藥品范圍按《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)償?shù)脑\療項目范圍》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2010版）》執(zhí)行，省規(guī)定需嚴(yán)格控制納入襝的特殊診療項目、特殊藥品由縣合管辦根據(jù)基金運(yùn)行情況確定。

七、違規(guī)行為處理

新農(nóng)合工作中的違規(guī)行為按《隆回縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理規(guī)定》（隆政辦發(fā)[2009]4號）和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理有關(guān)規(guī)定處理。

八、本方案從2011年3月1日起執(zhí)行；此前與本方案有抵觸的，以本方案為準(zhǔn)。

第四篇：長武縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案

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長武縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案

第一章 總 則

第一條 根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》、衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點有關(guān)工作的通知》、衛(wèi)生部、財政部和國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2007〕253號）、陜西省人民政府辦公廳《關(guān)于鞏固提高全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的原則指導(dǎo)意見》（陜政辦發(fā)〔2008〕36號）、陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室《關(guān)于全省新農(nóng)合運(yùn)行方案調(diào)整的幾點意見》（陜合療組辦發(fā)〔2008〕3號）。咸陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于全市新農(nóng)合運(yùn)行方案調(diào)整相關(guān)問題的通知》（咸合療組辦發(fā)〔2008〕5號）等文件精神，特制定本實施方案。

第二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民以家庭為單位自愿參加，個人、集體和政

府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟(jì)制度。第三條 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的原則是：

1、與縣域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和農(nóng)民承受能力相適應(yīng)；

2、政府引導(dǎo)支持，農(nóng)民自愿參加；

3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合并以縣為單位統(tǒng)籌；

4、保障農(nóng)民健康，重點抵御大病風(fēng)險，緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧；

5、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理實行大病統(tǒng)籌基金與門診統(tǒng)籌基金相結(jié)合；

6、新型農(nóng)村合作醫(yī)療就醫(yī)管理實行定點醫(yī)院制度；

7、基金使用實行以收定支、收支平衡、適度保障、略有結(jié)余；

8、堅持“公平、公開、服務(wù)、受益” 的運(yùn)行原則，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第二章 參加對象及其權(quán)利和義務(wù)

第四條 除城鎮(zhèn)職工和居民外，凡戶口在本縣內(nèi)的常住農(nóng)業(yè)人口均可自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。第五條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療者享有以下權(quán)利：

1、享受規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償；

2、享受規(guī)定的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)；

3、監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的管理和使用；

4、對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提出建議和意見；

5、了解本縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策規(guī)定。第六條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療者必須履行以下義務(wù)：

1、以家庭為單位按時足額繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人承擔(dān)的資金；

2、遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)章制度；

3、積極配合醫(yī)療衛(wèi)生單位做好醫(yī)療預(yù)防保健工作；

4、檢舉揭發(fā)和抵制各種破壞干擾新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的人和事。

第三章 管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第七條 成立以縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)任主任，縣委、縣政

府主管領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生局局長任副主任，縣委辦、政府辦、縣委縣政府督察室、宣傳部、衛(wèi)生局、計劃局、財政局、農(nóng)業(yè)局、民政局、審計局、扶貧辦、計生局、物價局、教育局、廣電局、信用聯(lián)社等部門負(fù)責(zé)同志為成員的縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會。其職責(zé)是：

1、貫徹落實黨和國家有關(guān)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的方針、政策，結(jié)合本縣實際審定推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體規(guī)定和措施；

2、負(fù)責(zé)對全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的領(lǐng)導(dǎo)；

3、負(fù)責(zé)對全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在運(yùn)行中發(fā)生的爭議、糾紛進(jìn)行調(diào)解、仲裁；

4、負(fù)責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的監(jiān)督管理；

5、負(fù)責(zé)對全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦、管理等機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、指導(dǎo)。第八條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣衛(wèi)生局，具體負(fù)責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的日常管理工作。其主要職責(zé)是：

1、合作醫(yī)療管理委員會決策、決定、工作計劃的組織實施，協(xié)調(diào)解決農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中出現(xiàn)的問題；

2、對全縣合作醫(yī)療資金進(jìn)行宏觀管理；

3、組建醫(yī)療技術(shù)專家組，確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為和收費(fèi)等情況進(jìn)行監(jiān)管；

4、對醫(yī)療費(fèi)用報銷情況進(jìn)行監(jiān)督；

5、對合作醫(yī)療管理人員進(jìn)行考核和培訓(xùn)；

6、對定點醫(yī)院合作醫(yī)療科工作進(jìn)行檢查指導(dǎo)；

7、負(fù)責(zé)合作醫(yī)療政策、制度的起草、咨詢和解釋；

8、提出改進(jìn)和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的建議，定期向合作醫(yī)療管理委員會匯報工作開展情況。

第九條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)務(wù)辦理機(jī)構(gòu)，其主要職責(zé)為：

1、合作醫(yī)療政策的宣傳；

2、核發(fā)合作醫(yī)療證；

3、審核就醫(yī)群眾醫(yī)藥費(fèi)用；

4、報銷和結(jié)算參加合作醫(yī)療農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用；

5、編制定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金支付計劃；

6、籌集全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；

7、負(fù)責(zé)提出全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的預(yù)決算方案；

8、匯總上報合作醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)及相關(guān)資料的歸檔管理；

9、完成合作醫(yī)療管理委員會及其辦公室安排的其他工作。第十條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療組，其職責(zé)是：

1、負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行工作的組織、領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中的困難和問題；

2、開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的宣傳咨詢工作；

3、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的個人繳納資金收繳、上解等工作；

4、負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作信息的統(tǒng)計、反饋與報告；

5、監(jiān)督檢查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作開展情況，堅持每月在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村委會政務(wù)、村務(wù)公開欄向群眾公布參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償情況。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府確定一名領(lǐng)導(dǎo)分管新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，并確定一名工作人員具體負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)

療工作，業(yè)務(wù)上接受縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室和經(jīng)辦中心的管理和指導(dǎo)。

第十一條 成立由人大代表、政協(xié)委員及有關(guān)方面負(fù)責(zé)人參加的縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，對縣、鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)、資金管理和政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議。其職責(zé)是：

1、負(fù)責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督工作；

2、監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支情況；

3、監(jiān)督檢查衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用情況；

4、監(jiān)督參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療者的就醫(yī)行為；

5、對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作管理、實施方案、規(guī)章制度等提出修改意見；

6、利用公示、舉報、投訴等形式對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)部門實施監(jiān)督。每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民開展一次滿意度調(diào)查；對群眾反映不滿意的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議管委會對其限期整改，對整改不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議管委會取消其定點資格。

第四章 新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌集與管理

第十二條 財政資金來源：中央財政按參加合作醫(yī)療的農(nóng)業(yè)人口每人每年補(bǔ)助40元；省級財政按參加合作醫(yī)療的農(nóng)業(yè)人口每人每年補(bǔ)助22元；市、縣財政按參加合作醫(yī)療的農(nóng)業(yè)人口分別每人每年補(bǔ)助7.2元、10.8元。各級財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)若有調(diào)整時以調(diào)整的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn).第十三條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療自籌基金由縣財政和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府共同負(fù)責(zé)籌集。縣財政負(fù)責(zé)落實參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的配套資金。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)收繳轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民個人應(yīng)繳納的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金。

第十四條 農(nóng)民自愿繳納部分以戶為單位每年1次繳清，下一的資金必須在本度的12月31日前繳清。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全縣統(tǒng)一為每人每年20元。同時，以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位由村委會負(fù)責(zé)參合群眾的登記及填寫《合療證》后送縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心審核，并及時逐戶發(fā)放到參合群眾手中。

第十五條 “五保戶”、特困戶應(yīng)繳納的個人費(fèi)用(每人每年20元)，由縣民政局認(rèn)定，通過農(nóng)村醫(yī)療救助資金解決，并一次按標(biāo)準(zhǔn)將繳納金額劃撥財政專戶。

鼓勵社會團(tuán)體和個人資助合作醫(yī)療。

第十六條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金以縣為單位

統(tǒng)一管理使用。農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行鄉(xiāng)籌縣管制度，專帳管理，專戶儲存，?？顚Ｓ?，嚴(yán)禁挪作它用；按照國家財務(wù)管理規(guī)定嚴(yán)格管理，實行憑據(jù)承付，定期核算，定期清結(jié)，按季公布，按年審計，帳目公開，接受監(jiān)督；

第十七條 在縣信用聯(lián)社設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收入、支出和財政專用賬戶，實行合作醫(yī)療基金專戶管理。按照《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計制度》，嚴(yán)格落實“籌錢不管錢，管錢不用錢，用錢不見錢”的基金封閉式管理辦法。合作醫(yī)療基金支付，必須嚴(yán)格實行由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心編制計劃，由縣財政局、衛(wèi)生局雙印鑒審批，由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶劃入基金支出專戶，由支出專戶分別支付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金列入審計計劃。

第五章 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用

第十八條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金相結(jié)合的辦法管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金分配比例為大病統(tǒng)籌基金占77－80%，門診統(tǒng)籌基金

占20%，風(fēng)險金占3.0%。風(fēng)險金分三年提取，到10%后不再提取。2008年底前家庭賬戶上的資金，繼續(xù)按原辦法使用，用完為止，但不得強(qiáng)迫、誘導(dǎo)農(nóng)民使用，也不得沖抵下個人參合繳費(fèi)。從2009年起不再設(shè)立家庭賬戶。

第十九條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌基金使用范圍：

1、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對象在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，符合規(guī)定的藥品費(fèi)、一般檢查費(fèi)、化驗費(fèi)、影像檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、普通床位費(fèi)、綜合處置費(fèi)等；因外出打工或急診在外地就診住院的醫(yī)藥費(fèi)。以上二類費(fèi)用按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和比例補(bǔ)償.2、對特殊慢病非住院實行憑票按比例補(bǔ)償。

3、下列情形不屬于合作醫(yī)療報銷范圍（1）、《用藥目錄》規(guī)定以外的藥品費(fèi)；

（2）、掛號費(fèi)、伙食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電冰箱費(fèi)、水電費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、輸血費(fèi)（屬于報銷病種急救用血例外）、救護(hù)車費(fèi)、交通費(fèi)、會診費(fèi)、點名手術(shù)附加費(fèi)、自請護(hù)士特護(hù)費(fèi)和超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)；

（3）、高新儀器檢查費(fèi)，裝配義肢、義齒、義眼、助聽器費(fèi)，理療設(shè)備費(fèi)，各種美容、健美及非功能性

整容費(fèi)，各種減肥、增胖、增高等項目的一切費(fèi)用，不孕癥、性病及性功能障礙醫(yī)療費(fèi)和人流引產(chǎn)住院醫(yī)藥費(fèi)；

（4）、打架斗毆和吸毒、酗酒、自殺、他殺、自殘、交通肇事、醫(yī)療事故、計劃外生育、計劃生育手術(shù)、職業(yè)病、工傷及其他有第三者行為所致的醫(yī)療費(fèi)用；

（5）、各種自用保健、按摩、檢查和治療器械的費(fèi)用，預(yù)防、保健性診療項目（如各種疫苗、預(yù)防接種、跟蹤隨訪等），各種咨詢費(fèi)、家庭病床的醫(yī)藥費(fèi)用；

（6）、出國或赴港、澳、臺期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；

（7）、器官移植的各種器官源或組織源、血液透析、近視眼矯正手術(shù)、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目；

（8）、治療期間，凡與疾病無關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、處方與診斷不符的藥品費(fèi)、超范圍的檢查費(fèi)和無醫(yī)囑的藥品費(fèi)、治療費(fèi)、非臨床需要而自己要求剖腹產(chǎn)分娩的費(fèi)用、病員自購藥品費(fèi)；

（9）、省物價部門規(guī)定不可單獨收費(fèi)的一次性醫(yī)療及保健材料；（10）、其他按規(guī)定不列入我縣合作醫(yī)療基金支付范 圍的住院醫(yī)療費(fèi)用。

第二十條 農(nóng)民患病住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)：

1、對于單病種實行定額付費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)見附表；

2、不屬單病種定額付費(fèi)的，按省級、市級、縣級二級醫(yī)院、一級醫(yī)院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別設(shè)置起報點、起付線、報銷比例和最高限額。標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）省級定點醫(yī)院三級醫(yī)院起報點設(shè)置為5000元，省級定點醫(yī)院二級醫(yī)院設(shè)置起報點為3500元，報銷比例為40%。（2）市級定點醫(yī)院三級醫(yī)院（含經(jīng)省物價、衛(wèi)生行政主管部門審批執(zhí)行三級收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的二級醫(yī)院）起報點設(shè)置為3500元，二級醫(yī)院起報點設(shè)置為2500元。報銷比例為50%。

在省、市醫(yī)院住院納入可報銷范圍的費(fèi)用不滿起報點的，參合患者全部自付，合作醫(yī)療不予報銷；納入可報銷范圍的費(fèi)用達(dá)到起報點及以上者，全部納入報銷核算范圍。起報點費(fèi)用為一所定點醫(yī)院的連續(xù)住院(間隔不超7天)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院間費(fèi)用不能累計。

小兒科（14周歲及以下）患者，在省、市級定點醫(yī)院住院起報點按上述規(guī)定的60%執(zhí)行。

（3）縣級二級定點醫(yī)院（縣醫(yī)院）起付線為200元/人次，報銷比例為55%；

（4）一級定點醫(yī)院起付線為80元/人次，報銷比例65%;

（５）外出打工及外出參合群眾急診病人住院補(bǔ)償比例為同級醫(yī)院的90%。（６）因病情需要在省、市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的參合群眾，在縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心登記備案后轉(zhuǎn)院，急診患者可電話登記備案。

3、住院前門診費(fèi)用

（1）在同一定點醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除外）因本病門診診斷檢查并連續(xù)住院治療的患者，其7天內(nèi)的門診檢查費(fèi)用納入本院住院補(bǔ)償范圍。屬單病種管理的病例，門診檢查費(fèi)用按35%予以補(bǔ)償。

（2）住院期間，因本院不具備條件，經(jīng)本醫(yī)院同意在其它醫(yī)院產(chǎn)生的診斷性檢查費(fèi)用列入本院住院補(bǔ)償范圍。

4、新生兒費(fèi)用補(bǔ)償：新生兒可隨參合母親享受新農(nóng)合各項補(bǔ)償。享受時間從出生起至當(dāng)年12月31日止。下必須以家庭成員身份參加新農(nóng)合，方可繼續(xù)享受新農(nóng)合各項補(bǔ)償。新生兒住院補(bǔ)償只包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費(fèi)用，不包含生活（奶粉、尿不濕等）及與生活相關(guān)（寶寶紀(jì)念冊、紀(jì)念幣、照片、攝像、剪臍帶、臍帶血保存、胎兒紀(jì)念品等）和預(yù)防保健類的其它費(fèi)用。

新生兒辦理補(bǔ)償?shù)姆椒ǎ杭覍俪譁?zhǔn)生證、新生兒的出生醫(yī)學(xué)證明、母親合療證，屬縣內(nèi)定點醫(yī)院出生的到就診醫(yī)院辦理補(bǔ)償手續(xù)，在縣外定點醫(yī)院出生的到縣合療經(jīng)辦中心辦理補(bǔ)償手續(xù)。新生兒隨參合母親享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償費(fèi)用與參合母親分別結(jié)算。

第二十一條 特殊慢病補(bǔ)償

（一）特殊慢病病種選擇

1、特殊慢病Ι類

（1）、尿毒癥三期腎透析（2）、惡性腫瘤放、化療（3）、各類器官移植后用藥（4）、白血病

2、特殊慢?、蝾悾?）、老慢支

（2）、心腦血管疾病康復(fù)期（3）、糖尿病伴并發(fā)癥（4）、精神病

（二）認(rèn)定程序

特殊慢病按下列程序認(rèn)定并參與補(bǔ)償。

本人申請（附二級及以上醫(yī)院證明、病歷及相關(guān)資料）——村委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院證明—縣合療辦認(rèn)定－鄉(xiāng)村兩級公示－參與補(bǔ)償

（三）補(bǔ)償辦法

特殊慢病實行憑票按比例補(bǔ)助，補(bǔ)助比例為40%。特殊慢病Ι類補(bǔ)償最高限額設(shè)定為4000元，特殊慢病Ⅱ類補(bǔ)償最高限額設(shè)定為1000元。凡屬上述特殊慢病須持合療證、身份證（或戶口?。⑻幏胶陀行Оl(fā)票，于每年11月至12月上旬到新農(nóng)合經(jīng)辦中心辦理補(bǔ)償手續(xù)，逾期不予補(bǔ)償。

第二十二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌使用范圍：門診統(tǒng)籌實行“總額預(yù)付，包干使用，公開透明，就診直補(bǔ)”，具體實施辦法另文下發(fā)。

第二十三條 封頂線：參合群眾的住院醫(yī)療各種費(fèi)用補(bǔ)償比例不受次數(shù)限制，每戶每年住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償封

頂線為15000元。對達(dá)到封頂線的家庭，不再設(shè)定特殊病例的再補(bǔ)償規(guī)定。確有較重醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的，提倡通過貧困醫(yī)療救助政策扶助。

第二十四條 二次補(bǔ)償：

1、原則 住院補(bǔ)償基金內(nèi)結(jié)余超過5%時，進(jìn)行二次補(bǔ)償。補(bǔ)償對象為獲得住院補(bǔ)助尚未達(dá)到封頂線的家庭。

2、程序和方法由縣新型農(nóng)村合療經(jīng)辦中心提出費(fèi)用測算結(jié)果及具體方案，經(jīng)縣合療辦同意后，報市級合療辦批準(zhǔn)，并向省合療辦備案后執(zhí)行。方案要對二次補(bǔ)償?shù)膶ο蟆?biāo)準(zhǔn)、資金做具體規(guī)定。補(bǔ)償結(jié)果要進(jìn)行村級公示。

第二十五條 健康體檢管理

1、補(bǔ)償金來源：

當(dāng)門診補(bǔ)償金內(nèi)出現(xiàn)沉淀時，可根據(jù)累計情況用于參合人員健康體檢，建立健康檔案。

2、原則、程序：

健康體檢提倡針對特殊人群進(jìn)行健康體檢或篩查，提倡一個家庭選一位代表參加的辦法。

健康體檢由縣合療經(jīng)辦中心提出具體方案，按規(guī)定程序報批、備案后方可執(zhí)行。健康體檢方案要求明確體檢對象、體檢范圍、檢查項目、資金預(yù)算等有關(guān)內(nèi)容。

縣合療經(jīng)辦中心按照批準(zhǔn)的健康體檢方案選擇轄區(qū)內(nèi)具備體檢資格和能力的新農(nóng)合定點醫(yī)院實施。方案執(zhí)行要有質(zhì)量控制辦法和結(jié)果驗收報告。對所有健康體檢資料要妥善保管，以備查驗。健康體檢資金不得預(yù)撥各承擔(dān)體檢任務(wù)的單位，健康體檢結(jié)束后按照提供體檢單位的服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合驗收結(jié)果一次撥付。承擔(dān)體檢任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要給予一定的費(fèi)用減免或優(yōu)惠。

第六章 新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院的管理

第二十六條 農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的確定，采取擇優(yōu)選取，省、市定點醫(yī)院按省市合療辦確定的定點醫(yī)院執(zhí)行?？h級定點醫(yī)院由縣合療辦確定并簽訂協(xié)議。各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行動態(tài)管理，對定點醫(yī)院住院參合患者實行動態(tài)監(jiān)測。各定點醫(yī)院對合作醫(yī)療工作的宣傳、公示，門診、住院參合患者醫(yī)藥費(fèi)的報銷、“直通車”、“單病種”執(zhí)行情況、藥品價格、服務(wù)質(zhì)量等項工作開展納入監(jiān)測范圍，并作為考核的依據(jù)。

第二十七條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民患病后住院，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情和診療常規(guī)確定。

第二十八條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民患病后，有自由選擇定點醫(yī)院的權(quán)利。在縣境內(nèi)原則上采取自愿、就近選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，縣內(nèi)就診住院不報縣合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。因病情需要轉(zhuǎn)往縣以上定點醫(yī)院診療的患者，實行由患者或家屬在轉(zhuǎn)院前到縣合療經(jīng)辦中心登記備案制度。第二十九條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民外出打工或急診在外地需住院治療的，要在住院期間向本縣合療經(jīng)辦中心電話報告登記備案。出院后憑合作醫(yī)療證、住院病歷復(fù)印件（加蓋就診醫(yī)院公章）、診斷證明、醫(yī)院住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、打工單位證明等經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心按規(guī)定審核后方可補(bǔ)償。

第三十條 實行住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理細(xì)則另行制訂。各定點醫(yī)院要從嚴(yán)掌握適應(yīng)癥，杜絕亂開單。自費(fèi)藥品不超過藥品總費(fèi)用的10%。大型設(shè)備檢查陽性率要達(dá)到75％以上；二級醫(yī)院平均每天每床費(fèi)用不高于180元，平均住院日不超過10天；一級甲等醫(yī)院平均每天每床費(fèi)用不高于90元，平均住院日不超過8天；鄉(xiāng)衛(wèi)生院平均每天每床費(fèi)用不高于80元，平均住院日不超過7天。病人出院時帶藥一般不超過3天用量，慢性病最多不超過7天用量。三級定點醫(yī)院的藥品費(fèi)用不超過醫(yī)療總費(fèi)用的38%。二級不超過45%。一級醫(yī)院也要嚴(yán)格控制比例。自費(fèi)藥品費(fèi)用、大型設(shè)備檢查陽性率每超過規(guī)定1個百分點扣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償費(fèi)用1個百分點，自費(fèi)藥品費(fèi)用超過10％部分的費(fèi)用由所在醫(yī)院負(fù)擔(dān)，并由定點醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人返還患者。

第七章 補(bǔ)償管理

第三十一條 各級定點醫(yī)院住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償實行“直通車”，屬單病種定額包干管理范圍的疾病，住院時參合農(nóng)民只交個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，補(bǔ)助部分待患者出院后由定點醫(yī)院與縣經(jīng)辦中心結(jié)算；屬非單病種按比例補(bǔ)償范圍的疾病，住院費(fèi)用先由本人墊付，待辦理出院手續(xù)時由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后直接報銷，按月由定點醫(yī)院與縣經(jīng)辦中心結(jié)算。所有醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算都執(zhí)行“二審制”，定點醫(yī)院審核的由縣經(jīng)辦中心復(fù)審，縣合療辦隨機(jī)抽審。然后由縣合作醫(yī)療經(jīng)辦中心根據(jù)當(dāng)月抽查審核結(jié)果，按照有關(guān)程序撥付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷的資金。第三十二條 參加商業(yè)醫(yī)療保險等保障同時又參加新農(nóng)合的農(nóng)民因病住院既可享受商業(yè)醫(yī)療保險報銷，同時也可享受合療政策報銷，住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及相關(guān)資料原件交商業(yè)保險部門。合療報銷時，可憑復(fù)印件核報，經(jīng)辦人員需標(biāo)明原件去向。

第三十三條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在縣級以上尚未開通“直通車”的定點醫(yī)院、外出打工或急診在縣境外非定點住院的，住院醫(yī)藥費(fèi)用全部由患者先行墊付，出院后在兩月內(nèi)，將相關(guān)資料報縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心，按規(guī)定進(jìn)行審核，然后在指定地點領(lǐng)取補(bǔ)償。

第三十四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、程序、范圍等必須公開、公正、透明，實行公示制度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員必須按規(guī)定辦理，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第三十五條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民住院補(bǔ)償必須的材料：

1、合作醫(yī)療證和本人身份證明材料。

2、住院診斷證明原件，屬住院分娩的須提交有效的準(zhǔn)生證明和新生兒出生醫(yī)學(xué)證明書復(fù)印件。

3、在縣境內(nèi)住院治療的提供完整的住院病歷原件(經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查后退回)，在縣境外住院治療的須提供住院病歷復(fù)印件。

4、住院醫(yī)藥費(fèi)用的正式票據(jù)及費(fèi)用清單。

5、外出打工農(nóng)民需提供打工單位證明，急診入院的需提供急診入院診斷證明。

第三十六條 參合患者出院后不按規(guī)定時限辦理醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償手續(xù)，視為自動放棄，不再從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中支付。

第三十七條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心對縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月結(jié)算一次，20日前支付上月應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用。

第八章 附則

第三十八條 本方案自2008年7月1日起執(zhí)行，原《長武縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案》（長政發(fā)[2007]6號）與本方案相應(yīng)內(nèi)容不一致的以本方案為準(zhǔn)。

第三十九條 本辦法由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室負(fù)責(zé)解釋。

第五篇：2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案

2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案

第一章

總

則

第一條

根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部、民政部、財政部、農(nóng)業(yè)部、中醫(yī)藥局《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕68號）和“云南省2009年第三期新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理培訓(xùn)會議”精

神及《臨滄市合管辦關(guān)于2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案修訂的指導(dǎo)意見》（臨合管辦發(fā)〔2009〕14號）要求，結(jié)合我縣實際，制定本方案。

第二條

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

第三條

新農(nóng)合堅持“政府組織引導(dǎo)、農(nóng)民自愿參加、互助共濟(jì)、大病統(tǒng)籌、以收定支、收支平衡、略有節(jié)余、便民利民、公平公正、民主監(jiān)督”的原則。

第四條

通過新農(nóng)合制度的建立，逐步使農(nóng)民群眾樹立風(fēng)險共擔(dān)、互助共濟(jì)意識，達(dá)到減輕農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的目的。

第五條

通過廣泛深入的宣傳動員和政府的組織引導(dǎo)，使全縣新農(nóng)合覆蓋率以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村為單位均達(dá)100%，覆蓋人口以縣為單位達(dá)95%以上，實現(xiàn)“小病不出村、大病不出鄉(xiāng)、疑難重病不出縣”的目標(biāo)。

第二章 組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第六條

成立由縣人民政府縣長任主任，分管副縣長任常務(wù)副主任，發(fā)改、人事、監(jiān)察、審計、衛(wèi)生、財政、民政、農(nóng)業(yè)、公安、扶貧、計生、教育、勞保、廣電、食藥監(jiān)局、殘聯(lián)等部門主要負(fù)責(zé)人和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)及參合農(nóng)民代表組成的××縣新農(nóng)合管理委員會（以下簡稱“縣合管委”），具體負(fù)責(zé)新農(nóng)合的領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)、管理、監(jiān)督、考核、獎懲等工作。縣合管委下設(shè)新農(nóng)合管理辦公室（以下簡稱“縣合管辦”）在縣衛(wèi)生局，為新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由縣衛(wèi)生局局長任縣合管辦主任。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要成立相應(yīng)的新農(nóng)合組織機(jī)構(gòu)，各村（居）民委員會也要成立新農(nóng)合管理小組。

第七條

縣合管委內(nèi)設(shè)督查辦公室，由縣監(jiān)察局局長任辦公室主任。具體負(fù)責(zé)監(jiān)督全縣新農(nóng)合相關(guān)政策的貫徹執(zhí)行情況，嚴(yán)肅查處違規(guī)違紀(jì)和貪污、擠占、挪用、截留、套取新農(nóng)合基金的單位和人員。

第三章

參合對象權(quán)利和義務(wù)

第八條

戶口在本縣內(nèi)的農(nóng)村居民（含外出務(wù)工、經(jīng)商、上學(xué)的農(nóng)村居民）、因城市和小城鎮(zhèn)建設(shè)征用土地后的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員（但已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人除外），均可以戶為單位參加新農(nóng)合。

第九條

參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民享有規(guī)定的基本醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償及對新農(nóng)合進(jìn)行監(jiān)督的權(quán)利。

第十條

參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民，有按期繳納新農(nóng)合基金和遵守各項新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)章制度的義務(wù)。

第十一條

因戶口遷移離開本縣或死亡的，其所在村委會應(yīng)在30日內(nèi)報告所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦在接到報告之日起7日內(nèi)到縣合管辦辦理注銷手續(xù)。

第四章

基金籌集

第十二條

2010年新農(nóng)合基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)為人均140元，即由中央財政補(bǔ)助60元/人，省級財政補(bǔ)助60元/人，個人繳納20元組成。

第十三條

民政資助對象和計生資助對象基金籌集

（一）民政資助對象：農(nóng)村低保戶、五保戶供養(yǎng)對象和邊境一線邊民由各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）負(fù)責(zé)統(tǒng)計上報縣民政局，由縣民政局核定審批人數(shù)，啟動貧困醫(yī)療救助金直接劃撥到新農(nóng)合財政專戶解決個人繳納部分。

（二）計生資助對象：經(jīng)計生部門核準(zhǔn)后的農(nóng)村獨生子女父母、不滿18周歲的獨生子女、只生育兩個女孩且采取絕育措施的農(nóng)村夫妻參合個人繳費(fèi)，由縣計生局按照相關(guān)規(guī)定代其繳納個人繳費(fèi)部分。

已符合民政部門資助對象的，并得到全額資助的計生資助對象以民政資助為準(zhǔn)，不再重復(fù)享受。

第十四條社會各有關(guān)組織和團(tuán)體對新農(nóng)合的資助經(jīng)費(fèi)用于參合農(nóng)民的醫(yī)療補(bǔ)償；經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織，經(jīng)村民大會討論同意，可以由集體為參合農(nóng)民繳納自籌部分。除民政部門、企業(yè)和社會團(tuán)體為特定人群資助參合資金外，不得有任何其他形式的代墊、代繳，嚴(yán)禁虛報參合人數(shù)。

第十五條

新農(nóng)合基金籌集時間為每年的1月至12月，次年1月至12月享受。不能逾期補(bǔ)繳合作醫(yī)療基金，也不能返還已繳納的合作醫(yī)療基金。

第五章 基金管理

第十六條 全縣新農(nóng)合基金由縣合管辦統(tǒng)一管理，選擇當(dāng)?shù)厣虡I(yè)銀行設(shè)立基金專戶，實行專戶管理、封閉運(yùn)行、?？顚Ｓ?、收支平衡、超支不補(bǔ)、結(jié)余轉(zhuǎn)用、利息滾存。

第十七條

縣合管辦負(fù)責(zé)審核匯總補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)用，報財政部門復(fù)核開具申請支付憑證，提交代理銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)，直接將資金轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銀行賬戶，做到專款專用，任何部門和個人不得擠占或挪用。

第十八條

縣合管辦要建立健全新農(nóng)合醫(yī)療基金的財務(wù)、會計、統(tǒng)計、審計制度，嚴(yán)格執(zhí)行基金的支付、查詢、轉(zhuǎn)移程序?？h財政局要保證及時足額

支付新農(nóng)合基金。

第六章基金分配與使用

第十九條

基金的使用遵循以“大病補(bǔ)償為主，兼顧廣泛受益、以收定支、量入為出、略有節(jié)余”的原則。新農(nóng)合基金只能用于因發(fā)生自然疾病或無責(zé)任人的意外傷害在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院所支出的藥費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、常規(guī)檢查費(fèi)、處置救治費(fèi)等補(bǔ)助。

第二十本文來源：公務(wù)員在線 http://004km.cn條

新農(nóng)合基金實行門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌模式，并設(shè)立醫(yī)療基金和風(fēng)險基金。

（一）醫(yī)療基金分為門診基金和住院基金。門診基金實行“門診統(tǒng)籌”模式，占總額的35%，縣、鄉(xiāng)、村兩級實行現(xiàn)場減免；住院基金實行“住院統(tǒng)籌”模式，占總額的65%。為方便群眾，縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行現(xiàn)場減免；縣外住院費(fèi)用由本人墊支，經(jīng)縣合管辦或鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核后在縣人民醫(yī)院報銷窗口或在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兌現(xiàn)補(bǔ)償費(fèi)用。

（二）風(fēng)險基金按籌資基金總額中提取3-5%，統(tǒng)一上繳市財政社會保障基金專戶管理。風(fēng)險基金提取總額達(dá)到當(dāng)年籌資總額的10%后不再提?。ㄈ缒郴鸾Y(jié)余較大，可一次性提足10%）。出現(xiàn)因人為不可抗拒的因素，導(dǎo)致當(dāng)年病人數(shù)異常增加等原因，使得合作醫(yī)療基金入不敷出時才可動用風(fēng)險基金。

第二十一條

報銷補(bǔ)償規(guī)定：

（一）普通門診補(bǔ)償比例：在新農(nóng)合減免范圍內(nèi)，鄉(xiāng)、村兩級門診每次按處方值的45%補(bǔ)償；縣級門診輔助檢查按總費(fèi)用的30%補(bǔ)償。村衛(wèi)生室月門診平均處方值不超過25元，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院月門診平均處方值不超過35元，縣級門診輔助檢查平均值不超過90元。每人每年累計最高補(bǔ)助限額（封頂線）為200元，且不設(shè)起付線。

（二）慢性病門診費(fèi)用補(bǔ)償比例：慢性病人的門診用藥僅限于《基本用藥目錄》內(nèi)的原發(fā)病用藥，對符合規(guī)定的慢性病門診費(fèi)用按50%報銷補(bǔ)償，縣級就診輔助檢查按30%報銷補(bǔ)償，全年最高補(bǔ)償限額（封頂線）為2000元；對無能力住院治療又必須長期服藥的精神病人，納入精神病家庭治療管理，所發(fā)生的費(fèi)用按照60%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，每人每年最高補(bǔ)償額為3000元。以上補(bǔ)償費(fèi)用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場減免，補(bǔ)償資金從門診統(tǒng)籌基金中支付；符合住院條件的慢性病，則按住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三）大病住院補(bǔ)償比例：鄉(xiāng)級80%、縣級65%、市級50%、省級40%，住院次均費(fèi)用不得超出上年同期的2%；起付線為鄉(xiāng)級100元、縣級200元、市級300元、省級600元；封頂線為每人每年3萬元（以每位參合農(nóng)民年內(nèi)實際獲得住院補(bǔ)償金額累計計算）。對參合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，只計算其中最高一次起付線；對持有相關(guān)證明的殘疾人、五保戶、特困人群、精神病人、住院分娩等因病在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，取消起付線，直接按正常補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償。

第二十二條

參合孕產(chǎn)婦住院分娩：在嚴(yán)格限價的前提下，正常單胎順產(chǎn)住院分娩每例一次性定額補(bǔ)助400元。難產(chǎn)、手術(shù)剖宮產(chǎn)每次補(bǔ)償按單病種定額付費(fèi)執(zhí)行。產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療執(zhí)行住院補(bǔ)償規(guī)定（不再享受定額補(bǔ)助）。特困、貧困孕產(chǎn)婦可申請醫(yī)療救助給予二次補(bǔ)助（具體由民政部門根據(jù)相關(guān)救助制度予以辦理）。

第二十三條

其他補(bǔ)償規(guī)定：

（一）為保障外出農(nóng)民工及經(jīng)商、讀書等對象的切身利益，對在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的按同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償。

（二）對到?jīng)]有列入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但又屬于特殊的專科醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，按同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)10%進(jìn)行核銷；對未經(jīng)轉(zhuǎn)診審批（自行）到市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，則按同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)10%進(jìn)行補(bǔ)償；對自行到非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的一切費(fèi)用原則上不予補(bǔ)償。

（三）到臨滄市三院（精神病院）住院的精神病人和臨滄市婦幼保健院分娩的孕產(chǎn)婦，醫(yī)院只能按縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行收費(fèi)，縣農(nóng)合辦將按縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例對其進(jìn)行補(bǔ)償。

（四）各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國家基本藥物制度和《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》，《基本藥品目錄》外的藥物，一律不得納入或變相納入補(bǔ)償范圍，目錄外用藥費(fèi)用占總藥費(fèi)的比重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級（或一級醫(yī)院）不得超過5%，縣級（或二級醫(yī)院）不得超過10%。

（五）參合農(nóng)民在日常生活和勞動中發(fā)生的意外傷害，若無他人責(zé)任，則納入相關(guān)補(bǔ)償范圍（不含不予支付的項目），比照相關(guān)補(bǔ)償規(guī)定執(zhí)行；對于不能提供可靠證據(jù)證明無他人責(zé)任的意外傷害住院治療的醫(yī)藥費(fèi)用，則不予報銷補(bǔ)償。具體辦法參照《××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害住院補(bǔ)償暫行辦法》執(zhí)行。

（六）既參加新農(nóng)合又參加商業(yè)醫(yī)療保險的農(nóng)民住院，享有與未參加商業(yè)醫(yī)療保險的參合農(nóng)民等同的補(bǔ)償待遇?；颊呖梢詰{“住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票”和“醫(yī)院費(fèi)用清單”、“出院小結(jié)”或“出院證”等復(fù)印件和“相關(guān)部門證明”（在校學(xué)生憑學(xué)校證明或?qū)W生證、外出務(wù)工憑用工單位或村委會證明）、“保險公司結(jié)報單據(jù)”等材料到縣合管辦辦理規(guī)定內(nèi)的補(bǔ)償費(fèi)用，但保險公司與縣合管辦雙方補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用總額不得超過被補(bǔ)償人的醫(yī)療費(fèi)用總額。

（七）當(dāng)年出生的新生兒，如其父母愿意繳納次年全家人員參合費(fèi)的，從出生之日起可隨父母一起享受當(dāng)年補(bǔ)償待遇。

（八）參合農(nóng)民在門診檢查后隨即住院，與當(dāng)次住院密切相關(guān)的門診檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用一并計算；建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者“入出院報告制度”，縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治住院患者，必須在2日內(nèi)向縣、鄉(xiāng)合管辦報告，并經(jīng)合管辦核實，未經(jīng)核實的住院病人醫(yī)藥費(fèi)，縣合管辦在審核報賬時一律不予報銷。

第二十四條

轉(zhuǎn)診規(guī)定：

（一）為滿足參合群眾就醫(yī)需求，參合農(nóng)民在市內(nèi)住院的不需辦理轉(zhuǎn)診證明，可自主選擇當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；在市外住院的則必須辦理轉(zhuǎn)診證明，否則不予報銷一切費(fèi)用。但因在市外務(wù)工、讀書、經(jīng)商、探親等參合農(nóng)民因生病需要住院治療的，原則上可選擇當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（二）實行市外相鄰縣住院費(fèi)用補(bǔ)償政策，即勐捧鎮(zhèn)忙耿村委會、丫口村委會的參合農(nóng)民到龍陵縣勐糯鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，可享受縣域內(nèi)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例，且不視為轉(zhuǎn)診。

第二十五條

下列費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金中報銷：

（一）醫(yī)療服務(wù)項目類

1.計劃免疫、婦幼保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)，或其它非基本醫(yī)療費(fèi)用。

2.就診車旅費(fèi)、急救車費(fèi)、會診費(fèi)（經(jīng)申請批準(zhǔn)的住院遠(yuǎn)程醫(yī)療會診費(fèi)除外）及醫(yī)療保險費(fèi)等。

3.住院期間的陪床費(fèi)、本人要求享受的特殊病房、特殊護(hù)理費(fèi)、特殊檢查費(fèi)及手術(shù)病人安全保險費(fèi)；自購藥物、非診療性藥物、“基本藥物目錄”以外的藥物費(fèi)用。

4.首次到非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治屬補(bǔ)償范圍10%的費(fèi)用、對二次再到非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治及未按規(guī)定轉(zhuǎn)診發(fā)生的一切費(fèi)用、未按規(guī)定辦理的300元以上“特殊材料”及“血液及血制品”使用審批手續(xù)所發(fā)生的一切費(fèi)用，未執(zhí)行住院患者入、出院報告制度發(fā)生的一切費(fèi)用。

5.未經(jīng)物價、衛(wèi)生、財政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定收費(fèi)項目和擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用。

6.各種超過130元單項基本常規(guī)輔助檢查未經(jīng)患者知情同意、醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批所發(fā)生的一切費(fèi)用。

7.超出省、市、縣合管辦規(guī)定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的一切費(fèi)用；超出規(guī)定的門診次均費(fèi)用（縣級檢查平均值不得超出90元、鄉(xiāng)級門診不得超出35元、村級門診不得超出25元）和住院次均費(fèi)用（不得超出上年同期的2%）。

8.應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

9.縣外發(fā)生的一切門診費(fèi)用。

（二）非疾病治療項目

1.各種美容、整形、健美手術(shù)、鑲牙醫(yī)藥費(fèi)用及使用整形、健美器具等。

2.各種減肥、增胖、增高等項目。

3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費(fèi)用。

4.責(zé)任意外傷害（交通肇事、打架斗毆、酒后致傷、醫(yī)療事故、自殺自殘、有主動物致傷等）、責(zé)任性食物中毒、急性酒精中毒、吸毒、戒毒、性病治療、功能恢復(fù)性治療（假肢、義齒、義眼、視力矯正、氣功療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等）、犯罪行為所致疾病導(dǎo)致的醫(yī)藥費(fèi)。

5.婚檢、計劃生育手術(shù)；違反計劃生育規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

6.法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)由責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)。

第二十六條

參合農(nóng)民醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算辦法：

（一）參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的各種補(bǔ)償費(fèi)用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)先行墊付，現(xiàn)場直接補(bǔ)償給參合患者。

（二）參合農(nóng)民到縣外就診住院的，先由參合人員自己墊付住院費(fèi)用；出院后，須在3個月內(nèi)持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證或戶口本、轉(zhuǎn)院證明、出院小結(jié)或出院證明、費(fèi)用發(fā)票、治療費(fèi)用清單到戶口所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦或縣合管辦審核后進(jìn)行核銷補(bǔ)償；超出3個月后申請住院補(bǔ)償?shù)模瓌t上不予補(bǔ)償，但確因外地就醫(yī)交通不便、報銷材料不全需補(bǔ)充或自然災(zāi)害等特殊原因造成的時間推遲可酌情考慮延期。

第二十七條

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法：

（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參合患者所墊付的各種補(bǔ)償費(fèi)用，按照《××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償資金申報材料暫行規(guī)定》備齊報銷材料后當(dāng)月與縣合管辦進(jìn)行一次性結(jié)算補(bǔ)償，縣合管辦經(jīng)復(fù)核無誤后于次月15日前將資金撥付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個月到縣合管辦結(jié)算一次，當(dāng)年費(fèi)用必須在當(dāng)內(nèi)結(jié)清。因定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核把關(guān)不嚴(yán)和未及時上報所造成的費(fèi)用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

第七章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第二十八條

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定以方便農(nóng)民就診，技術(shù)、功能合理，機(jī)構(gòu)屬性平等為基本原則。

第二十九條

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備的條件：

（一）全縣范圍內(nèi)具有合法的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作相關(guān)的專項醫(yī)療技術(shù)許可證和人員技術(shù)合格證。

（二）遵守國家衛(wèi)生法律法規(guī)和行政部門的規(guī)章制度，業(yè)務(wù)管理規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度好，重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，社會評價好。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，執(zhí)行新農(nóng)合的有關(guān)政策規(guī)定，接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查，認(rèn)真履行與新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議。

（四）建立健全與新農(nóng)合相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員；縣級、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備有新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。

第三十條

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定原則上采用“發(fā)布公告、自愿申報、組織專家進(jìn)行評估、簽訂協(xié)議、文件確認(rèn)、動態(tài)管理”等程序。

第三十一條

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理：

新農(nóng)合門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是全縣74個村衛(wèi)生室、7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣人民醫(yī)院、婦幼保健院、宏達(dá)中醫(yī)院；住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是縣內(nèi)為7個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院，縣人民醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣宏達(dá)中醫(yī)院；縣外為鄉(xiāng)級以上非營利性的當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中精神病人定點在臨滄市精神病醫(yī)院（市三院）。

（二）縣合管辦要與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、審核與費(fèi)用控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，實行協(xié)議管理及年檢制度。

（三）縣內(nèi)的各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)人員、房屋、設(shè)備的建設(shè)與管理，不斷提高診療水平，增強(qiáng)服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診，為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)診療規(guī)范，不得亂開藥，濫用大型檢查、放寬入院標(biāo)準(zhǔn)等。

（四）縣內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品流通體制改革實施方案》，切實做到縣、鄉(xiāng)、村三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品“同藥、同質(zhì)、同價”，保證用藥安全。

（五）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在本單位的顯著位置公示新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)資料，對參合人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨建賬，并有義務(wù)提供審核費(fèi)用所需的診治資料及賬目清單。

（六）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要免費(fèi)如實為參合者提供處方、病歷、統(tǒng)一的住院收據(jù)、病情診斷證明書、醫(yī)藥費(fèi)用清單、出院證和轉(zhuǎn)診審批表等相關(guān)報銷證明材料；嚴(yán)禁開具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)。

（七）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真接受合作醫(yī)療管理、監(jiān)督機(jī)構(gòu)、有關(guān)職能部門和群眾的監(jiān)督，有損害參合農(nóng)民權(quán)益的，參合農(nóng)民可向鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合管辦和縣合管辦投訴、舉報。

第八章

考核與獎懲

第三十二條

縣合管委負(fù)責(zé)對全縣新農(nóng)合工作進(jìn)行考核，對新農(nóng)合工作做出突出貢獻(xiàn)的單位和個人由縣政府予以表彰。

第三十三條新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)財務(wù)管理，接受衛(wèi)生行政部門和財政部門監(jiān)督管理。審計部門應(yīng)定期對新農(nóng)合基金收支情況進(jìn)行審計。凡有下列行為之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，對主管負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

（一）擅自提高或降低報銷范圍、報銷標(biāo)準(zhǔn)的。

（二）侵占、挪用、貪污、不及時撥付新農(nóng)合基金的。

（三）管理不善，造成新農(nóng)合基金嚴(yán)重虧空的。

（四）其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定的。

第三十四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，對其進(jìn)行通報批評，責(zé)令限期整改，追回經(jīng)濟(jì)損失；拒不整改或整改無效的，取消其定點資格，對相關(guān)人員給予行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰；屬醫(yī)務(wù)人員個人行為的，取消其新農(nóng)合處方權(quán)，由縣衛(wèi)生行政部門按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及其相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行查處。

（一）對新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)、配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時常發(fā)生，影響新農(nóng)合工作正常運(yùn)行的。

（二）不嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策的。

（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，故意延長病人住院時間，濫用大型檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的。

（四）醫(yī)務(wù)人員不驗證、登記而診治，或為冒名就醫(yī)者提供方便的。

（五）違反新農(nóng)合用藥規(guī)定，開人情方、大處方，不按規(guī)定限量用藥，開過時、超前日期處方的或不按規(guī)定開出院帶藥處方的。

（六）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費(fèi)藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本用藥的。

（七）自費(fèi)藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本范圍診療服務(wù)項目未征得患者本人或家屬同意簽名而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的。

（八）采用偽造假病歷、假醫(yī)囑、假處方、濫開發(fā)票等手段套取新農(nóng)合基金的。

（九）其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定的。

第三十五條

新農(nóng)合參與者有下列行為之一的，除向其追回已補(bǔ)償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予批評、暫停當(dāng)年新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)忍幏?；?gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

（一）將本人的合作醫(yī)療證借給他人就診或盜用他人合作醫(yī)療證的，一經(jīng)查獲，立即沒收合作醫(yī)療證，在本年內(nèi)不得再享受減免。

（二）開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)新農(nóng)合補(bǔ)償基金的。

（三）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規(guī)檢查、授意醫(yī)護(hù)人員作假的。

（四）利用新農(nóng)合在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行非法倒賣的。

（五）門診和住院費(fèi)用虛報、重報的。

（六）其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。

第三十六條

各級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員不得利用工作之便吃、拿、卡、要、出具假發(fā)票、假證明或挪用、套用、占用新農(nóng)合基金行為者，將視情節(jié)輕重，按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，是鄉(xiāng)村醫(yī)生的取消鄉(xiāng)村醫(yī)生資格；屬國家工作人員違紀(jì)的，根據(jù)情節(jié)輕重予以查處；觸犯法律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

第九章 附 則

第三十七條

本方案自2010年1月1日起執(zhí)行至2010年12月31日結(jié)束。2009印發(fā)的實施方案自行廢止。

第三十八條

本方案由××縣新農(nóng)合辦公室負(fù)責(zé)解釋。