第一篇：劍川縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案
劍川縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案
一、背 景
第一條 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新時(shí)期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容，是實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想的具體體現(xiàn)，是全面建設(shè)小康社會(huì)、構(gòu)建和諧社會(huì)的重大舉措，對(duì)于提高農(nóng)民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定具有重大意義。
第二條 基本情況：全縣轄8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、93個(gè)社區(qū)、村民委員會(huì)，2007年總?cè)丝?71728人，其中農(nóng)業(yè)人口155175人、36422戶(hù)，占總?cè)丝诘?0.36%。國(guó)民生產(chǎn)總值100954萬(wàn)元，財(cái)政收入14216萬(wàn)元，農(nóng)民人均純收入1359元。全縣衛(wèi)生事業(yè)支出883.97萬(wàn)元，人均醫(yī)藥費(fèi)用支出80.37元。全縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)129個(gè)，衛(wèi)生人員670人，其中縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3個(gè)，衛(wèi)生技術(shù)人員203人；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院8個(gè)，衛(wèi)生技術(shù)人員 152人；村衛(wèi)生室88 個(gè)，鄉(xiāng)村醫(yī)生243人。全縣病床數(shù)315張，全縣醫(yī)藥費(fèi)總收入1369.40萬(wàn)元，其中縣級(jí) 731.71 萬(wàn)元、鄉(xiāng)級(jí)359.69 萬(wàn)元、村級(jí) 278萬(wàn)元，藥品收入占醫(yī)療總收入的56.04%。全縣上年平均住院費(fèi)用1128.75元，其中縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院費(fèi)用1407.76元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均住院費(fèi)用772.53元，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床使用率為32.76%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率為35.3%，上年住院率4.90%。全縣總門(mén)診人次211540人次、全縣總住院人次6473人次，居住院前十位的依次是：剖宮產(chǎn)、冠心病、急性闌尾炎、正常分娩、子宮肌瘤、高血壓、氣管肺炎、膽囊結(jié)石、腹股溝斜疝。
二、目的與目標(biāo)
第三條
建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是解決我縣農(nóng)民群眾看病難、看病貴，緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧的重要舉措；通過(guò)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，逐步使農(nóng)民群眾樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助共濟(jì)意識(shí)；不斷減輕農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高群眾對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用率，提高農(nóng)民健康水平；逐步建立健全農(nóng)村基本健康保障制度，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。
第四條 在全縣范圍內(nèi)全面建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。從2007年開(kāi)始在全縣推行新型合作醫(yī)療制度，力爭(zhēng)到2010年使100%的農(nóng)民參加合作醫(yī)療,全縣農(nóng)民享有基本醫(yī)療保障。
第五條 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)鞏固與發(fā)展的目標(biāo)，衛(wèi)生服務(wù)利用和改善的目標(biāo)。進(jìn)一步發(fā)展完善疾病預(yù)防控制體系、醫(yī)療救治體系、衛(wèi)生監(jiān)督體系，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的軟硬件建設(shè)，逐步建成布局合理、功能齊全、技術(shù)優(yōu)良、管理科學(xué)、衛(wèi)生資源得到充分利用的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，不斷滿(mǎn)足社會(huì)多層次、多樣化的衛(wèi)生服務(wù)需求，進(jìn)一步提高人民健康水平，使公眾充分享有與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)、同小康生活水平相適應(yīng)，質(zhì)量比較優(yōu)良、費(fèi)用比較低廉的基本醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)增強(qiáng)衛(wèi)生事業(yè)對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的保障作用。
三、原 則
第六條 政府組織引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。各級(jí)政府要加強(qiáng)對(duì)廣大農(nóng)民的宣傳教育和組織引導(dǎo)，通過(guò)各種有效形式，把建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目的、意義、管理辦法、參加人的權(quán)利和義務(wù)、減免補(bǔ)償政策以及報(bào)銷(xiāo)程序等宣傳到千家萬(wàn)戶(hù)，不斷增強(qiáng)農(nóng)民群眾的健康意識(shí)。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民群眾的自覺(jué)行動(dòng)，任何組織和個(gè)人都不得強(qiáng)迫農(nóng)民參加合作醫(yī)療或強(qiáng)制代墊農(nóng)民參合費(fèi)用。
第七條 體現(xiàn)互助共濟(jì)，大病統(tǒng)籌為主。
要逐步使農(nóng)民樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，互助共濟(jì)意識(shí)。合作醫(yī)療基金按規(guī)定提取風(fēng)險(xiǎn)基金后,大部分用于大病補(bǔ)償。
第八條 基金安全封閉運(yùn)行，以收定支、略有節(jié)余。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理，做到封閉運(yùn)行，確保資金安全。按照《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理暫行辦法》、《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)核算暫行辦法》、《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金風(fēng)險(xiǎn)基金管理暫行辦法》進(jìn)行管理。財(cái)政部門(mén)設(shè)立基金專(zhuān)戶(hù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核支付費(fèi)用，對(duì)基金實(shí)行收支分離，管用分開(kāi)，封閉運(yùn)行。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度堅(jiān)持以收定支、量入為出、收支平衡的原則，既保證制度持續(xù)有效運(yùn)行，又使農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)為保證公平，要制定合理、適度的補(bǔ)償方案，以求年度資金略有積余，不至于沉淀過(guò)多，最大限度地使農(nóng)民群眾得到實(shí)惠。
第九條 保障弱勢(shì)群體。
按《云南省實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助暫行辦法》的要求：對(duì)五保戶(hù)、持有《農(nóng)村特困戶(hù)救助證》的特困戶(hù)應(yīng)繳納的合作醫(yī)療基金由縣民政局根據(jù)貧困醫(yī)療救助相關(guān)實(shí)施辦法給予補(bǔ)助。持有《殘疾證》的農(nóng)村殘疾人個(gè)人繳納的基金由縣殘聯(lián)從殘疾人勞動(dòng)就業(yè)保障基金中予以補(bǔ)助。新農(nóng)合減免、補(bǔ)償后仍不能承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由縣民政局根據(jù)貧困醫(yī)療救助的相關(guān)實(shí)施辦法給予適當(dāng)補(bǔ)助。
第十條 體現(xiàn)便民利民。
合作醫(yī)療減免補(bǔ)償程序和手續(xù)在保障基金安全的前提下盡量精簡(jiǎn)，以方便農(nóng)民群眾，提高合作醫(yī)療公信度。參合人在縣域內(nèi)，可以自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，并獲得基本的醫(yī)療服務(wù)和相應(yīng)的補(bǔ)償。
四、管理組織
第十一條 成立由縣長(zhǎng)任主任，縣委副書(shū)記、分管副縣長(zhǎng)任副主任，衛(wèi)生、財(cái)政、民政、農(nóng)業(yè)、宣傳、審計(jì)、扶貧、人事、藥監(jiān)、殘聯(lián)等部門(mén)主要負(fù)責(zé)人和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參合農(nóng)民）代表組成的劍川縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立相應(yīng)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，各村民委員會(huì)成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)的職責(zé)：
⒈負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、領(lǐng)導(dǎo)、管理全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。
⒉制定和適時(shí)調(diào)整《劍川縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》，并組織實(shí)施。⒊籌集、管理農(nóng)村貧困家庭醫(yī)療救助基金。
⒋審定新型農(nóng)村合作醫(yī)療年度工作計(jì)劃，并定期進(jìn)行檢查督導(dǎo)。⒌負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集、使用和管理。⒍解決實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。⒎自覺(jué)接受人大、政協(xié)、審計(jì)、紀(jì)檢部門(mén)和群眾的監(jiān)督。
第十二條 縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)分別下設(shè)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室（簡(jiǎn)稱(chēng)縣農(nóng)合辦）和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室（簡(jiǎn)稱(chēng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦），縣農(nóng)合辦設(shè)在縣衛(wèi)生局，由衛(wèi)生局局長(zhǎng)兼任縣農(nóng)合辦主任，鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦設(shè)在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，為縣農(nóng)合辦駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)的派出機(jī)構(gòu)。
縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦的具體職責(zé)：
⒈在縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，承擔(dān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療日常事務(wù)。
⒉貫徹實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)決議事項(xiàng)。
⒊根據(jù)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療總體規(guī)劃、年度計(jì)劃及有關(guān)規(guī)定，制定具體實(shí)施方案。
⒋具體負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用、管理，并定期公布使用情況。⒌轉(zhuǎn)診審批，審核醫(yī)療處方和醫(yī)藥費(fèi)用并按規(guī)定據(jù)實(shí)進(jìn)行補(bǔ)償。
⒍負(fù)責(zé)本轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作總結(jié)、評(píng)估、信息收集、整理、分析和反饋，每月定期向縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)報(bào)告工作。
⒎負(fù)責(zé)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》的審核、發(fā)放，人員建檔和資料管理。⒏完成新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)和上級(jí)主管部門(mén)交辦的其他事項(xiàng)。⒐接受群眾來(lái)信來(lái)訪及處理相關(guān)糾紛。⒑縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦人員人事、工資、經(jīng)費(fèi)等隸屬縣衛(wèi)生局直管，縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦人員工資及待遇和工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取辦公經(jīng)費(fèi)。
第十三條 成立由縣紀(jì)委書(shū)記任主任，人大、政協(xié)、紀(jì)委、監(jiān)察、審計(jì)、財(cái)政等部門(mén)人員和參合農(nóng)民代表組成的縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)。
劍川縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)的主要職責(zé)： ⒈對(duì)全縣的新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督。⒉對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金定期進(jìn)行審計(jì)。⒊對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。⒋對(duì)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦工作進(jìn)行監(jiān)督。⒌對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的群眾進(jìn)行監(jiān)督。
⒍對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案、管理辦法和相關(guān)制度進(jìn)行審查。
五、參合者及其權(quán)利與義務(wù)
第十四條 參合對(duì)象及參合人享有的權(quán)利和義務(wù)。㈠參合范圍
我縣轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)業(yè)戶(hù)籍人口，只要遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法，履行繳費(fèi)義務(wù)，均可參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，原則上以戶(hù)為單位參加。農(nóng)墾系統(tǒng)、華僑農(nóng)場(chǎng)、林場(chǎng)、各類(lèi)開(kāi)發(fā)區(qū)中屬于農(nóng)業(yè)人口的居民、因小城鎮(zhèn)建設(shè)占用土地后既未安排工作，又未能參加城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)轉(zhuǎn)非農(nóng)人員，按照自愿參合的原則，可在戶(hù)口所在地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
㈡參合人的權(quán)利
⒈享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的基本醫(yī)療服務(wù)。
⒉在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按照規(guī)定的補(bǔ)償范圍及比例，享受醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。
⒊監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用及補(bǔ)償?shù)墓?、合理性。⒋?duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作提出建議和意見(jiàn)。
⒌對(duì)違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)或投訴。⒍對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格進(jìn)行監(jiān)督質(zhì)疑。㈢參合人的義務(wù)
⒈按規(guī)定時(shí)限如數(shù)繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人籌資部分。
⒉自覺(jué)遵守各項(xiàng)管理制度和辦法。合作醫(yī)療基金的籌集、補(bǔ)償按1年1次運(yùn)行，任何人（戶(hù)）不得中途參加和退出。
⒊配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療服務(wù)工作。不得向醫(yī)務(wù)人員無(wú)理提出不合理的用藥或增加診療項(xiàng)目，不得將《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》轉(zhuǎn)借他人使用。
⒋自覺(jué)向親屬和周邊群眾宣傳好新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的相關(guān)政策、制度和規(guī)定，勇于抵制和揭露運(yùn)行中的不良現(xiàn)象和不正之風(fēng)。
六、基金籌集
第十五條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳納、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。農(nóng)民自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，為抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)而履行繳費(fèi)義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)。堅(jiān)持籌款額度與承受能力相適應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助共濟(jì)的原則。
第十六條 縣人民政府鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)條件較好的村委會(huì)對(duì)本村居民個(gè)人繳費(fèi)部分給予適當(dāng)補(bǔ)助。鼓勵(lì)單位和個(gè)人捐款資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第十七條 個(gè)人籌資。根據(jù)我縣的經(jīng)濟(jì)水平和群眾的承受能力，確定農(nóng)民個(gè)人繳納的合作醫(yī)療基金為每人每年10元。
第十八條 政府補(bǔ)助。中央財(cái)政每人每年補(bǔ)助40元，省財(cái)政每人每年補(bǔ)助40元。
第十九條 籌資方式。㈠個(gè)人繳納部分，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、村委會(huì)負(fù)責(zé)按戶(hù)籌集，籌齊后以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位交到縣農(nóng)合辦并存入縣財(cái)政新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金賬戶(hù)。
㈡五保戶(hù)、特困戶(hù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人交納的10元由民政部門(mén)從醫(yī)療救助基金中予以補(bǔ)助；持有《殘疾證》的農(nóng)村殘疾人個(gè)人交納的10元由縣殘聯(lián)從殘疾人勞動(dòng)就業(yè)保障基金中予以補(bǔ)助。
㈢各級(jí)政府投入的補(bǔ)助資金由財(cái)政部門(mén)一次性撥付到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金賬戶(hù)。
第二十條 農(nóng)民個(gè)人未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，各級(jí)政府均不予補(bǔ)助。
七、基金管理
第二十一條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)負(fù)責(zé)于每年第四季度組織各村民委員開(kāi)展籌資工作，向農(nóng)民收取個(gè)人繳納的合作醫(yī)療自籌經(jīng)費(fèi)，出具專(zhuān)用收款單據(jù)給參合農(nóng)民，并造冊(cè)登記。各村民委員會(huì)于12月25日前將所籌集的合作醫(yī)療基金統(tǒng)一存入鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦收入賬戶(hù)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦統(tǒng)一于12月31日前將基金上劃到農(nóng)縣合辦賬戶(hù)。
第二十二條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦憑住院報(bào)銷(xiāo)月報(bào)表、門(mén)診報(bào)銷(xiāo)月報(bào)表及相關(guān)的住院、門(mén)診原始資料按月到縣農(nóng)合辦核銷(xiāo)補(bǔ)償。各村衛(wèi)生所(直接減免)憑用藥處方及減免登記臺(tái)帳按月到鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦核銷(xiāo)補(bǔ)償?？h農(nóng)合辦按月向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦和縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核撥相關(guān)的合作醫(yī)療費(fèi)用。
八、基金分配與使用
第二十三條 現(xiàn)階段的合作醫(yī)療制度要充分體現(xiàn)互助共濟(jì)精神，以大病統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)預(yù)防農(nóng)民因病致貧、因病返貧，依照“重點(diǎn)補(bǔ)償大病,兼顧門(mén)診費(fèi)用”的原則,合理分配合作醫(yī)療基金。
㈠建立風(fēng)險(xiǎn)基金。從每年所籌基金總額中提取5%作為風(fēng)險(xiǎn)基金，統(tǒng)一上繳州財(cái)政社會(huì)保障基金專(zhuān)戶(hù)管理。風(fēng)險(xiǎn)基金專(zhuān)項(xiàng)用于防止和抵御因補(bǔ)償比例不當(dāng)或突發(fā)疫病、自然災(zāi)害而導(dǎo)致合作醫(yī)療基金出現(xiàn)虧空或赤字等風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)基金提取總額達(dá)到當(dāng)年籌資總額的10%后不再提取。
㈡門(mén)診基金。用于參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償。補(bǔ)償比例為風(fēng)險(xiǎn)基金提取后的30%。
㈢住院基金。用于參合農(nóng)民患大病住院的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償。補(bǔ)償比例為風(fēng)險(xiǎn)基金提取后的70%。
第二十四條
基本醫(yī)療補(bǔ)償范圍：
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)象因發(fā)生自然疾病或無(wú)責(zé)任人的意外傷害，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院所支出的藥費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、常規(guī)檢查費(fèi)、處置救治費(fèi)等，按新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)姆秶?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。具體補(bǔ)償范圍依據(jù)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償管理暫行辦法》執(zhí)行。
第二十五條
藥品補(bǔ)償范圍：
縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄（試行）》執(zhí)行；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄（試行）》執(zhí)行；村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《云南省村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄（試行）》執(zhí)行。
第二十六條 醫(yī)藥費(fèi)用不屬于補(bǔ)償?shù)姆秶?/p>
㈠在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或住院；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行在縣外醫(yī)院就診及自行請(qǐng)醫(yī)生會(huì)診、手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
㈡責(zé)任意外傷害（工傷、交通事故、打架斗毆、酒后致傷、自殺自殘等）、急性酒精中毒、食物中毒、吸毒、戒毒、自殺、性病治療、整容美容、功能恢復(fù)性治療（假肢、義齒、義眼、視力矯正、氣功療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等）、犯罪行為所致疾病導(dǎo)致的醫(yī)藥費(fèi)。
㈢自購(gòu)藥物、非診療性藥物、“基本藥物目錄”以外的藥物費(fèi)用。㈣婚檢、計(jì)劃生育手術(shù)、分娩后新生嬰兒診治、違反計(jì)劃生育規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
㈤各種減肥、增胖、增高等項(xiàng)目的一切費(fèi)用。㈥各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費(fèi)用。㈦各種留院觀察、家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
㈧就診車(chē)旅費(fèi)、救護(hù)車(chē)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)（住院遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診費(fèi)除外）、體檢費(fèi)。㈨住院期間的陪床費(fèi)、手術(shù)病人安全保險(xiǎn)費(fèi)和本人要求享受的特殊病房、特殊護(hù)理費(fèi)。
㈩CT檢查、電子胃鏡、彩超、核磁共振、伽馬刀、超聲碎石等。
（十一）法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)由責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)。第二七十條 補(bǔ)償比例：
新型農(nóng)村合作醫(yī)療尚處于初級(jí)階段，籌資水平低，資金有限,資金補(bǔ)償遵循大病補(bǔ)償為主，兼顧廣泛受益，以收定支，量入為出，略有節(jié)余的原則。
㈠門(mén)診補(bǔ)償。門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償僅限于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中補(bǔ)償，鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的西醫(yī)門(mén)診費(fèi)用不予補(bǔ)償。為弘揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化，充分發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在診治疾病中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，縣中醫(yī)院和縣醫(yī)院中醫(yī)門(mén)診部面向全縣開(kāi)放，對(duì)所發(fā)生的中醫(yī)門(mén)診費(fèi)用視同鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按35%的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償，在村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用按40%進(jìn)行補(bǔ)償，支付封頂線為每人每年累計(jì)200元。村衛(wèi)生所月平均處方值不得超過(guò)20元、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)中醫(yī)機(jī)構(gòu)的月平均處方值不超過(guò)得30元。不發(fā)生門(mén)診費(fèi)的不予補(bǔ)償。
在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診的基本輔助檢查費(fèi)用按35%的進(jìn)行補(bǔ)償，檢驗(yàn)檢查報(bào)告全縣通用，單日重復(fù)檢查同一項(xiàng)目的只限首次補(bǔ)償。
㈡住院補(bǔ)償。住院補(bǔ)償實(shí)行按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定起付線，按比例補(bǔ)償和封頂補(bǔ)償?shù)墓芾磙k法。
在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付線為50元，補(bǔ)償比例為70%；在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付線為100元，補(bǔ)償比例為65%；在縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為300元，補(bǔ)償比例為35%。支付封頂線為每人每年累計(jì)20000元。
對(duì)參合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，只可計(jì)算其中最高級(jí)別醫(yī)院的一次起付線。㈢為降低孕產(chǎn)婦死亡率，提高住院分娩率，對(duì)參合孕產(chǎn)婦持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》正常單胎順產(chǎn)住院分娩實(shí)行一次性補(bǔ)償。在縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常單胎順產(chǎn)住院分娩的每例一次性補(bǔ)償400元；剖宮產(chǎn)、重癥難產(chǎn)按住院比例進(jìn)行補(bǔ)償。在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常單胎順產(chǎn)住院分娩按照同級(jí)住院補(bǔ)償規(guī)定執(zhí)行。在“降消”項(xiàng)目實(shí)施期間，持有“貧困孕產(chǎn)婦救助卡”的孕產(chǎn)婦，按“降消”項(xiàng)目實(shí)施方案在“降消”項(xiàng)目資金中給予一定補(bǔ)助。
第二十八條
參加了商業(yè)保險(xiǎn)并符合新農(nóng)合范圍的參合人員，其減免報(bào)報(bào)銷(xiāo)矣補(bǔ)償比例按照新農(nóng)合相關(guān)判定予以減免報(bào)銷(xiāo)，商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)與新農(nóng)合減免報(bào)銷(xiāo)按兩條線運(yùn)行，互不交叉。
九、就醫(yī)程序和報(bào)銷(xiāo)程序
第二十九條 參合人員在縣域內(nèi)，不受行政區(qū)劃限制，可以自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，但到縣以上（或縣外）住院，必須經(jīng)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療單位的主治醫(yī)師和主管副院長(zhǎng)簽署轉(zhuǎn)院意見(jiàn)并報(bào)縣農(nóng)合辦批準(zhǔn)后方可辦理轉(zhuǎn)診及報(bào)銷(xiāo)，危急重癥病人或住外地的參合人可先轉(zhuǎn)診（就診），后辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。外出打工、經(jīng)商，就讀參合者在縣外就診的門(mén)診不予補(bǔ)償。住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償按縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償規(guī)定補(bǔ)償;但為方便群眾就近就醫(yī)和享受同等減免補(bǔ)償政策,參合群眾就近到相鄰縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的(相鄰縣:鶴慶縣、玉龍縣、洱源縣、云龍縣、蘭坪縣),視同在本縣內(nèi)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,并享受縣域內(nèi)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償比例。
第三十條 補(bǔ)償程序。
門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，參合人員持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》到鄉(xiāng)、村兩級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣中醫(yī)院、縣醫(yī)院中醫(yī)門(mén)診部就診，門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用按規(guī)定實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)減免。
住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，參合人員持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》在縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)減免；轉(zhuǎn)診到縣級(jí)以上或縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，憑住院轉(zhuǎn)診證明、住院收據(jù)、病情診斷證明書(shū)、出院證、患者身份證（戶(hù)口證）、用藥清單等相關(guān)材料，回縣農(nóng)合辦或戶(hù)口所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦審核后進(jìn)行核銷(xiāo)補(bǔ)償。
第三十一條 縣外就診補(bǔ)償時(shí)限為出院后3個(gè)月，3個(gè)月后再申請(qǐng)住院補(bǔ)償?shù)脑瓌t上不予補(bǔ)償，但確因外地就醫(yī)交通不便、報(bào)銷(xiāo)材料不全需補(bǔ)充、自然災(zāi)害等特殊原因造成的時(shí)間推遲可酌情考慮延期。
十、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的基本原則： ㈠方便農(nóng)民就診。㈡技術(shù)、功能合理。㈢機(jī)構(gòu)屬性平等。
第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備的條件：
㈠具有衛(wèi)生行政部門(mén)頒布的合法的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
㈡具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作相關(guān)的專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)許可證和專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)許可證（合格證）。
㈢醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度健全，業(yè)務(wù)管理規(guī)范。㈣醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度好。㈤醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，社會(huì)評(píng)價(jià)好。
㈥愿意成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策、制度和規(guī)定。
第三十四條
確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的程序： ㈠發(fā)布公告。㈡自愿申報(bào)。㈢組織專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估。㈣文件確認(rèn)。㈤動(dòng)態(tài)管理。第三十五條 經(jīng)審批，確定我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如下： ㈠村級(jí)：各行政村衛(wèi)生所； ㈡鄉(xiāng)級(jí)：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；
㈢縣級(jí)：縣人民醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣中醫(yī)院、縣血防分中心門(mén)診部（血吸蟲(chóng)病及寄生蟲(chóng)病）、縣疾控中心門(mén)診（結(jié)核病專(zhuān)科）；
㈣州級(jí)：州人民醫(yī)院、州第二人民醫(yī)院、州婦幼保健院、州中醫(yī)院、州血防所、州疾控中心門(mén)診部、大理衛(wèi)校門(mén)診部、大理學(xué)院附屬醫(yī)院、解放軍第60醫(yī)院。
第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作職責(zé)： ㈠為所有參合患者提供優(yōu)質(zhì)低廉的醫(yī)療服務(wù)。
㈡，嚴(yán)格執(zhí)行用藥及服務(wù)目錄，因病施治，合理用藥，努力降低參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
㈢對(duì)參合農(nóng)民就診，門(mén)診由縣級(jí)中醫(yī)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)償，縣內(nèi)住院由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償比例實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)償。
㈣認(rèn)真完成有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各種表、卡、帳、冊(cè)，按時(shí)上報(bào)各種信息資料和報(bào)表。
㈤不斷深化內(nèi)涵建設(shè)，切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量。㈥加強(qiáng)職業(yè)道德、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，在診療活動(dòng)中，遵守用藥限量、病種限價(jià)等有關(guān)規(guī)定。
㈦自覺(jué)接受縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)及上級(jí)部門(mén)的指導(dǎo)、檢查和考核。
十一、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理
第三十七條 管理規(guī)范：
㈠鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦按屬地管理轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并與其簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。㈡定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行診療服務(wù)規(guī)范、藥品使用規(guī)范和費(fèi)用補(bǔ)償行為規(guī)范。
㈢建立審核制度，包括醫(yī)療費(fèi)用審核和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量審核。
㈣實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。參合農(nóng)民在縣域內(nèi)可以自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，參合患者在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療有困難的，到縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣農(nóng)合辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，病情穩(wěn)定后又可以返回縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建賬，并有義務(wù)提供審核費(fèi)用所需的診治資料及賬目清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要免費(fèi)如實(shí)為參合者提供處方、病歷、統(tǒng)一的住院收據(jù)、病情診斷證明書(shū)、醫(yī)藥費(fèi)用清單、出院證和轉(zhuǎn)診審批表等相關(guān)報(bào)銷(xiāo)證明材料。嚴(yán)禁開(kāi)具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)套取合作醫(yī)療基金。
第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在本單位的顯目位置公示新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)資料。公示內(nèi)容如下：
㈠本機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；
㈡新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)；
㈢新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員就診流程和減免報(bào)銷(xiāo)規(guī)定； ㈣新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予減免報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目；
㈤定期公示在本機(jī)構(gòu)就診的新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診減免和住院補(bǔ)償情況； ㈥）縣農(nóng)合辦規(guī)定的其他公示項(xiàng)目。
第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷完善內(nèi)部管理監(jiān)督機(jī)制，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，同時(shí)要認(rèn)真接受合作醫(yī)療管理監(jiān)督組織、有關(guān)職能部門(mén)和群眾的監(jiān)督，依法依規(guī)、公正透明開(kāi)展診療活動(dòng)。
十二、監(jiān)督、審計(jì)與處罰
第四十一條 縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照公示內(nèi)容對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)資料和管理規(guī)范進(jìn)行公示；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村合作醫(yī)療管理組織每月應(yīng)將轄區(qū)范圍內(nèi)參合農(nóng)民門(mén)診、住院醫(yī)藥費(fèi)用減免情況進(jìn)行公示，納入村務(wù)公開(kāi)的重要內(nèi)容定期公布，自覺(jué)接受社會(huì)各界和人民群眾的監(jiān)督。
第四十二條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)每年至少3次對(duì)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。
第四十三條 審計(jì)部門(mén)至少每年1次對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集、管理、運(yùn)行情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第四十四條 管理部門(mén)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反有關(guān)政策、法規(guī)危害基金安全或影響合作醫(yī)療實(shí)施的，按相關(guān)政策法規(guī)查處。
第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)，多次補(bǔ)償或錯(cuò)報(bào)、虛報(bào)、套取合作醫(yī)療資金而造成合作醫(yī)療資金損失，或者開(kāi)大處方、假處方損害參合農(nóng)民利益的，按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處。
第四十六條 參合農(nóng)民借證給他人或盜用他人合作醫(yī)療證的，一經(jīng)查獲立即沒(méi)收合作醫(yī)療證，在本年內(nèi)不得再享受減免、報(bào)銷(xiāo)。
十三、信息管理
第四十七條 縣、鄉(xiāng)農(nóng)合辦、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好有關(guān)參合信息、基金信息、補(bǔ)償信息、管理信息等新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息的收集、整理、反饋、發(fā)布及存檔等工作；按省、州農(nóng)合辦的要求，統(tǒng)計(jì)、上報(bào)相關(guān)信息，保證信息的準(zhǔn)確性、完整性、可靠性、及時(shí)性。
第四十八條 加強(qiáng)信息化和網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)兩級(jí)數(shù)據(jù)傳輸、審核報(bào)銷(xiāo)和基金管理網(wǎng)絡(luò)化、現(xiàn)代化，提高管理效能。
十四、附 則
第四十九條 一個(gè)參合年度運(yùn)行周期為1年，至當(dāng)年12月31日結(jié)束。門(mén)診補(bǔ)償從2008年3月1日施行，住院補(bǔ)償自發(fā)文之日起執(zhí)行。
第五十條 組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和工作職責(zé)，補(bǔ)償范圍、用藥目錄、資金管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、貧困醫(yī)療救助的詳細(xì)規(guī)定將依據(jù)上級(jí)有關(guān)規(guī)定制定，作為本實(shí)施方案的附件另外行文。
第五十一條 本實(shí)施方案由劍川縣人民政府負(fù)責(zé)解釋。
第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案
**區(qū)2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案
根據(jù)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]59號(hào))要求，結(jié)合我區(qū)新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)際，為科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，特制定2013新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案。
一、基本原則
(一)引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見(jiàn)病首先在門(mén)診
就診；確需住院的，首選區(qū)內(nèi)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。
(二)對(duì)必須到省市級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。
(三)以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門(mén)診受益面；相對(duì)統(tǒng)一，分類(lèi)指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。
二、基金構(gòu)成
新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。由統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金兩部分構(gòu)成。
(一)統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院和門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用的基金，占基金總額的90%，分為住院統(tǒng)籌基金和門(mén)診統(tǒng)籌基金兩部分，其中住院統(tǒng)籌基金占80%、門(mén)診統(tǒng)籌基金占20%。
(二)風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金是從總基金中提取的專(zhuān)項(xiàng)儲(chǔ)備資金。風(fēng)險(xiǎn)基金原則上保持在當(dāng)年籌資總額的10%。提取后，由省級(jí)財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合基金超支風(fēng)險(xiǎn)。
三、基金籌集
1、籌資標(biāo)準(zhǔn)：農(nóng)民以家庭為單位，2013個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人60元，中央、省和區(qū)級(jí)財(cái)政共補(bǔ)助280元。農(nóng)村五保戶(hù)、低保家庭、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和重度殘疾人（一、二級(jí))的參合金由區(qū)民政部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌解決。
2、參合對(duì)象：本區(qū)范圍內(nèi)農(nóng)業(yè)戶(hù)口農(nóng)村居民，外出務(wù)工、經(jīng)商、上學(xué)、失地農(nóng)民以及無(wú)固定收入的城鎮(zhèn)居民，長(zhǎng)期居住在本區(qū)的外地農(nóng)民等，均可以家庭為單位，在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)參加新農(nóng)合。農(nóng)村中小學(xué)生和少年兒童必須跟隨家長(zhǎng)一起參加新農(nóng)合。2013出生的新生兒，可隨參合父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合相關(guān)待遇。
3、時(shí)間要求：參合農(nóng)戶(hù)須在每年11月底前繳納參合金。
四、基金管理
1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存、專(zhuān)款專(zhuān)用，由區(qū)新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用。
2、區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，由財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)管。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室設(shè)立支出專(zhuān)戶(hù)，按照規(guī)定及時(shí)審核、審批、支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金。
3、參合農(nóng)民繳納的參合金連同中央、省、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金，全部進(jìn)入新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政收入專(zhuān)戶(hù)。
五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)
將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類(lèi)，分類(lèi)設(shè)置住院補(bǔ)償比例以及起付線的計(jì)算系數(shù)。
Ⅰ類(lèi)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級(jí)醫(yī)院。
Ⅱ類(lèi)：在區(qū)城執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省區(qū)人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類(lèi)醫(yī)院。
Ⅲ類(lèi)：在省轄市執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下(含二級(jí))醫(yī)院和省屬二級(jí)醫(yī)院；被省衛(wèi)生廳評(píng)定為三級(jí)醫(yī)院的區(qū)級(jí)醫(yī)院；2012年次均住院費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬二級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅱ類(lèi)醫(yī)院。
Ⅳ類(lèi)：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院(含省市屬三級(jí)醫(yī)院、社會(huì)辦三級(jí)醫(yī)院；含三級(jí)綜合和三級(jí)專(zhuān)科)；2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬三級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅲ類(lèi)醫(yī)院。
Ⅴ類(lèi)：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿(mǎn)一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿(mǎn)9個(gè)月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿(mǎn)半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅴ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不宜開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)。其他無(wú)法對(duì)應(yīng)前四類(lèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照或低于Ⅴ類(lèi)執(zhí)行。
省外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院比照Ⅳ類(lèi)確定補(bǔ)償比例。
六、住院補(bǔ)償
(一)一般住院補(bǔ)償(不含意外傷害、住院分娩)
1、起付線和補(bǔ)償比例。根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用水平、可報(bào)費(fèi)用占住院費(fèi)用比例、國(guó)家基本藥物及安徽省補(bǔ)充品種的費(fèi)用占住院費(fèi)用比例等指標(biāo)計(jì)算結(jié)果，分別設(shè)置不同的起付線。
在省內(nèi)五類(lèi)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院的可補(bǔ)償費(fèi)用補(bǔ)償比例為：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)
分類(lèi) Ⅰ類(lèi) Ⅱ類(lèi) Ⅲ類(lèi) Ⅳ類(lèi) Ⅴ類(lèi)
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 區(qū)級(jí)醫(yī)院 市一、二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院、省外醫(yī)院 被處罰 的醫(yī)院
起付線 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn)
補(bǔ)償比例 85% 80% 70% 70% 55%
其中：①“國(guó)家基本藥物”和 “安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品，以及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥(含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑)和符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目，增加10個(gè)百分點(diǎn)。②實(shí)行按病種付費(fèi)病種的報(bào)銷(xiāo)辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。③省外醫(yī)院起付線為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為400元
；Ⅴ類(lèi)醫(yī)院不足800元，按800元計(jì)算。④定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：區(qū)外新農(nóng)合協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院、區(qū)外二級(jí)及以上醫(yī)院、區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)內(nèi)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。⑤任何情況下，新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例不得超過(guò)85%。⑥鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線由區(qū)合管中心測(cè)算確定，不足150元，按150元計(jì)算。
2、多次住院起付線計(jì)算。多次住院，分次計(jì)算
起付線，起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。五保戶(hù)、低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象不設(shè)起付線。
3、非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院補(bǔ)償。參合患者在非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或不在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)結(jié)報(bào)的，按上表中補(bǔ)償比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。在非定點(diǎn)或被暫停、取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用原則上不予補(bǔ)償，特殊急診等情況按可補(bǔ)償費(fèi)用減去起付線后的30%補(bǔ)償，起付線最低為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不享受保底補(bǔ)償和大病保險(xiǎn)。
4、保底補(bǔ)償。對(duì)一般疾病住院的不同額度住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分段保底補(bǔ)償(即：住院醫(yī)藥總費(fèi)用減去起付線后的費(fèi)用)，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例如下(實(shí)行按病種付費(fèi)的大病補(bǔ)償比例按照按病種付費(fèi)規(guī)定執(zhí)行)：
費(fèi)用段 5萬(wàn)元以下 5-10萬(wàn)元間 10萬(wàn)元以上
保底補(bǔ)償比例 45% 50% 60%
對(duì)于年內(nèi)多次住院者，可累計(jì)其住院醫(yī)藥費(fèi)用，扣除每次住院的起付線金額后，對(duì)應(yīng)上述分段比例，計(jì)算“保底補(bǔ)償”金額。
5、住院補(bǔ)償封頂線。參合患者當(dāng)年累計(jì)各項(xiàng)住院補(bǔ)償最高限額為20萬(wàn)元。
(二)農(nóng)村五保戶(hù)、低保戶(hù)、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象救助。按民政部門(mén)規(guī)定執(zhí)行，并實(shí)行“一站式”服務(wù)。
(三)二次補(bǔ)償。年底基金結(jié)余過(guò)多，按照省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》要求，視基金結(jié)余數(shù)量，對(duì)重大疾病住院患者再次提供適度補(bǔ)償。
(四)住院分娩補(bǔ)償。對(duì)符合計(jì)劃生育政策的參合產(chǎn)婦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩(含剖宮產(chǎn))定額補(bǔ)助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，按保底補(bǔ)償執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)償。
(五)意外傷害住院補(bǔ)償
1、責(zé)任認(rèn)定。對(duì)有責(zé)任人的各種意外傷害(如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業(yè)負(fù)傷、交通肇事導(dǎo)致的傷害等)，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等而負(fù)傷住院，申請(qǐng)補(bǔ)償者提供區(qū)級(jí)或區(qū)以上政府相關(guān)部門(mén)出具的相關(guān)文件后，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行；無(wú)責(zé)任人的五保戶(hù)意外傷害，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。
2、申報(bào)材料。申請(qǐng)意外傷害住院補(bǔ)償者須提供住院材料(醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、清單、診斷證明書(shū)和出院小結(jié))原件和病歷復(fù)印件(加蓋診治醫(yī)院公章)；住院費(fèi)用1萬(wàn)元以上的重大外傷，還須如實(shí)填寫(xiě)《新農(nóng)合外傷住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷怼罚?jīng)區(qū)合管中心進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，排除責(zé)任外傷后，予以補(bǔ)償。意外傷害結(jié)報(bào)截止時(shí)間為發(fā)生意外傷害出院的參合內(nèi)。
3、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)無(wú)法判定有無(wú)責(zé)任的意外傷害，以及后續(xù)住院，后遺癥、并發(fā)癥住院，其住院醫(yī)藥費(fèi)用按可補(bǔ)償費(fèi)用起付線以上40%比例補(bǔ)償，封頂線2萬(wàn)元。
4、加強(qiáng)公示。區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號(hào)、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、住院醫(yī)藥費(fèi)用、補(bǔ)償額等情況進(jìn)行公示，接受群眾監(jiān)督。
七、門(mén)診補(bǔ)償
(一)慢性病門(mén)診補(bǔ)償
1、常見(jiàn)慢性病。常見(jiàn)慢性病門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線，按可補(bǔ)償費(fèi)用的50%補(bǔ)償，封頂線為2000元，每年12月份在當(dāng)?shù)亟ㄖ凄l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計(jì)結(jié)報(bào)一次。常見(jiàn)慢性病包括以下病癥：心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無(wú)效的糖尿病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、帕金森氏病、風(fēng)濕(類(lèi)風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動(dòng)性肺結(jié)核，其中活動(dòng)性肺結(jié)核必須在區(qū)疾控中心就診，方可結(jié)報(bào)，按結(jié)核病項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人自付費(fèi)用70%比例予以報(bào)銷(xiāo)。
2、特殊慢性病。特殊慢性病的門(mén)診補(bǔ)償，按同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，每季度結(jié)報(bào)一次。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后。
3、慢性病門(mén)診補(bǔ)償范圍。常見(jiàn)慢性病和特殊慢性病(以下合稱(chēng)“慢特病”)的可補(bǔ)償費(fèi)用是指在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)該病必須使用的(或?qū)Ｓ玫?藥品、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用?！奥夭 钡蔫b定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。
(二)普通門(mén)診補(bǔ)償。門(mén)診補(bǔ)償封頂線提高到參合農(nóng)戶(hù)內(nèi)家庭成員數(shù)乘以50元，鄉(xiāng)村新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一般治療費(fèi)”列入門(mén)診補(bǔ)償封頂線內(nèi)，其它按《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌總額預(yù)算實(shí)施方案》(潛衛(wèi)辦〔2011〕159號(hào))文件執(zhí)行。
八、其他事項(xiàng)
(一)補(bǔ)償范圍：
1、用藥目錄?！秶?guó)家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的藥品，均納入新農(nóng)合住院、門(mén)診和慢性病補(bǔ)償范圍?！赌夸洝吠馑幤焚M(fèi)用一律不予補(bǔ)償。
2、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)范圍。按安徽省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)<安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目等醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍>(試行)的通知》(*衛(wèi)農(nóng)〔2006〕128號(hào)文件)和《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和50%支付的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》(潛合醫(yī)字〔2007〕11號(hào))文件執(zhí)行。
3、住院前門(mén)診檢查費(fèi)用。參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前3日內(nèi)在本院的門(mén)診檢查費(fèi)用以及住院期間到上級(jí)醫(yī)院(原則上二甲以上)所做與病情相關(guān)的門(mén)診檢查費(fèi)用，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)入補(bǔ)償范圍。已得到門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)?，不得重?fù)補(bǔ)償。
(二)參加商業(yè)保險(xiǎn)的參合農(nóng)民住院費(fèi)用補(bǔ)償。自行購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的一般疾病住院參合患者(不含意外傷害患者)，可憑住院發(fā)票等相關(guān)材料復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請(qǐng)補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者同等對(duì)待。同時(shí)參加其他類(lèi)型的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，原則上憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請(qǐng)補(bǔ)償或其它醫(yī)保補(bǔ)償后的余額，按保底補(bǔ)償執(zhí)行。
(三)安裝假肢和助聽(tīng)器補(bǔ)償。參合殘疾人的假肢和助聽(tīng)器補(bǔ)助比例為50%(不設(shè)起付線)，最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽(tīng)力障礙兒童配備助聽(tīng)器每只為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%。
(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。按區(qū)衛(wèi)生局《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(修訂)》(潛衛(wèi)人 〔2008〕179號(hào))和考評(píng)辦法執(zhí)行。積極推行按病種付費(fèi)、單病種定補(bǔ)和住院總額預(yù)算等支付方式改革試點(diǎn),區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行即時(shí)墊付結(jié)報(bào)制度，積極在條件成熟的省市協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展及時(shí)墊付結(jié)報(bào)制度。嚴(yán)禁分解住院、分解費(fèi)用，對(duì)住院期間，門(mén)診檢查、藥品費(fèi)用或二次分解住院費(fèi)用，按發(fā)生費(fèi)用扣減醫(yī)院墊付金。惡性腫瘤病人，不需申報(bào)慢性病：在區(qū)內(nèi)醫(yī)院放化療，必須按照住院管理和結(jié)算；在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院放化療，直接在區(qū)新農(nóng)合管理中心窗口辦理補(bǔ)償手續(xù)。
(五)按病種付費(fèi)管理。區(qū)合管中心按照省統(tǒng)一要求，針對(duì)我區(qū)試點(diǎn)情況，認(rèn)真測(cè)算，可適當(dāng)擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)院范圍、擴(kuò)大試點(diǎn)病種范圍，對(duì)病種的定額補(bǔ)助，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。
(六)門(mén)診、住院診察費(fèi)。按照省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《區(qū)級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付暫行辦法》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]61號(hào))文件執(zhí)行，參合農(nóng)民在區(qū)外醫(yī)院門(mén)診診查費(fèi)不列入補(bǔ)償范圍。
(七)大病保險(xiǎn)。對(duì)住院參合農(nóng)民(不包括意外傷害、住院分娩、非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院)個(gè)人自付合格費(fèi)用累計(jì)在2萬(wàn)元以上的，再分段進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償金按照住院補(bǔ)償封頂線計(jì)算。
自付費(fèi)用段 起付線 2萬(wàn)—10萬(wàn)元 10萬(wàn)元以上
補(bǔ)償比例 2萬(wàn) 40% 60%
(八)結(jié)報(bào)材料、時(shí)間。住院補(bǔ)償結(jié)算時(shí)須提供以下材料：電腦打印的發(fā)票、清單，出院小結(jié)(記錄)。對(duì)大額住院費(fèi)用病例或有疑點(diǎn)病例，須進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。參合農(nóng)民個(gè)人結(jié)報(bào)，大額補(bǔ)償金盡可能打卡發(fā)放。參合農(nóng)民在參合內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用結(jié)報(bào)補(bǔ)償截止時(shí)間為下一的元月10日。
本方案由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。
第三篇：2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案
隆回縣2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案
為鞏固發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）制度，進(jìn)一步提高參合農(nóng)民的基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)國(guó)家和省、市有關(guān)政策精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、參合對(duì)象及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
（一）參合對(duì)象。凡戶(hù)口在本縣行政區(qū)域內(nèi)的農(nóng)村居民都可以參加新農(nóng)合，但必須以戶(hù)為單位參加（以戶(hù)籍人口為準(zhǔn)）。已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的不再參合。外出務(wù)工人員在務(wù)工所在地參加了社會(huì)（職工）醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以同時(shí)參合（兩種保障待遇之和不得超過(guò)醫(yī)療費(fèi)用總金額）。父母雙方都在本縣參合，其新生兒可以在出生30天內(nèi)憑出生證、戶(hù)口簿、父母合作醫(yī)療證申請(qǐng)參合。
（二）個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及繳費(fèi)方式。2011年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元，國(guó)家調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。繳費(fèi)方式按《隆回縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)資金籌集辦法》（隆政辦發(fā)[2010]3號(hào)）執(zhí)行。
二、住院統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
（一）住院補(bǔ)償起付線
1、省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線依次為700元、500元、300元、100元；縣（含縣）以下、市（含市）以上非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線依次為800元、1000元。
2、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院住院補(bǔ)償起付線為250元。
（二）住院補(bǔ)償比例
1、省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例依次為60%、65%、75%、85%；縣（含縣）以下、市（含市）以上非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例依次為55%、50%。
2、縣中醫(yī)院中藥飲片（不含中成藥）補(bǔ)償比例提高5%。
（三）住院補(bǔ)償封頂線
每人每年累計(jì)補(bǔ)償不超過(guò)8萬(wàn)元。補(bǔ)償金額計(jì)算方法：實(shí)際補(bǔ)償金額=[（住院總醫(yī)療費(fèi)用—自負(fù)費(fèi)用）—起付線]x補(bǔ)償比例。
（四）部分特殊人群、單病種住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
1、農(nóng)村五保戶(hù)住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。在縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的農(nóng)村五保戶(hù)，其基本醫(yī)療費(fèi)用由新農(nóng)合按規(guī)定補(bǔ)償?shù)轿缓?，不足部分由民政部門(mén)按規(guī)定解決。
2、住院分娩補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平產(chǎn)住院分娩分別定額補(bǔ)償300元、550元；符合指征的剖官產(chǎn)定額補(bǔ)償1200元；縣外醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)住院分娩的參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償；病理產(chǎn)科可參照疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。違反計(jì)劃生育政策的，一律不予補(bǔ)償。
3、白內(nèi)障手術(shù)治療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。白內(nèi)障手術(shù)治療不分醫(yī)院級(jí)別，單眼定額補(bǔ)償1500元。
4、艾滋病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。艾滋病患者住院治療不分醫(yī)院級(jí)別，補(bǔ)償比例提高到80%。
5、重性精神病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)鑒定后，在魏源醫(yī)院住院的重性精神病患者，基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例提高到90%，另由民政部門(mén)解決10%。
6、尿毒癥透析治療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。尿毒癥患者血液透析治療，每次定額補(bǔ)償300元；尿毒癥患者家庭病床腹膜透析液治療，經(jīng)縣合管辦登記、核準(zhǔn)后，腹膜透析液費(fèi)按60%的比例補(bǔ)償。
7、癌癥門(mén)診化療、放療費(fèi)可參照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。
8、器官移植術(shù)后的門(mén)診抗排異治療藥費(fèi)，經(jīng)縣合管辦登記、核準(zhǔn)后，按60%的比例補(bǔ)償。
9、不育、不孕癥，不分醫(yī)院級(jí)別，按30%的比例補(bǔ)償（必須提供準(zhǔn)生證），限補(bǔ)償1次，最多補(bǔ)償5000元。
（五）農(nóng)村兒童重大疾病救治標(biāo)準(zhǔn)
1、兒童先天性病救治標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)患先天性室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄、法洛氏四聯(lián)癥、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位7個(gè)病種，在省定點(diǎn)救治醫(yī)院住院實(shí)施手術(shù)治療的14周歲以?xún)?nèi)兒童實(shí)施免費(fèi)救治，具體方案根據(jù)省文件精神另行制定。
2、兒童白血病救治標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)患急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病，在省定點(diǎn)救治醫(yī)院住院治療的14周歲以?xún)?nèi)兒童實(shí)施救治，具體救治方案根據(jù)省文件另行制定。
（六）意外傷害住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
1、無(wú)責(zé)任方的意外傷害，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。
2、自殺、自殘、酗酒、打架斗毆、違章、違法、犯罪行為等造成的損傷，一律不予補(bǔ)償。
3、有責(zé)任方且責(zé)任方已承擔(dān)60以上（含60%）醫(yī)療費(fèi)用的意外傷害（包括工傷、交通事故），一律不予補(bǔ)償。
4、責(zé)任方?jīng)]有承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用或責(zé)任方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用不足60%的意外傷害（包括工傷、交通事故的雙方）和不能提供確鑿證據(jù)，調(diào)查取證困難，難以認(rèn)定責(zé)任方的意外傷害，不分醫(yī)院級(jí)別，按25%的比例補(bǔ)償，一次意外傷害最多補(bǔ)償2萬(wàn)元。
5、責(zé)任方或保險(xiǎn)公司已承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用與新農(nóng)合補(bǔ)償金額之和不超過(guò)住院總醫(yī)療費(fèi)用。
6、骨折內(nèi)固定術(shù)后，手術(shù)取內(nèi)固定物，補(bǔ)償最多不超過(guò)1200元。
7、對(duì)骨傷科材料費(fèi)用在5000元以?xún)?nèi)的全部納入補(bǔ)償，5000—10000元的部分按80%納入補(bǔ)償，超過(guò)10000元的部分不予補(bǔ)償。
三、門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
（一）小額門(mén)診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
小額門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線和補(bǔ)償比例，每人每年最多補(bǔ)償12元，可以以戶(hù)為單位使用，家庭成員中的任一人可享受該戶(hù)小額門(mén)診補(bǔ)償，該戶(hù)小額門(mén)診基金用完后，其他家庭成員不再享受小額門(mén)診補(bǔ)償。
（二）大額門(mén)診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
單次疾病門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)100元的，超過(guò)部分按40%的比例補(bǔ)償，每人每年限補(bǔ)償1次，最多補(bǔ)償200元。大額門(mén)診只能按單次疾病補(bǔ)償，不能按累計(jì)補(bǔ)償。
（三）特殊門(mén)診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
1、補(bǔ)償比例：特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按60%的比例補(bǔ)償，每人每年最多補(bǔ)償1200元。特殊門(mén)診按累計(jì)一次性結(jié)算補(bǔ)償。
2、補(bǔ)償病種：惡性腫瘤（癌癥），白血病，尿毒癥，肝硬化晚期，腦溢血、腦血栓形成、腦梗塞及其嚴(yán)重后遺癥，各種器質(zhì)性心臟?。ê喜⑿乃?，心功能Ⅲ級(jí)），再生障礙性貧血，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，糖尿病，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期），癲癇，精神分裂癥。
其他確需長(zhǎng)期治療的特殊嚴(yán)重疾病，經(jīng)縣合管辦核準(zhǔn)，可參照特殊門(mén)診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（四）狂犬疫苗接種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn) 在預(yù)防保健機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)村衛(wèi)生室接種狂犬疫苗的，定額補(bǔ)償100元，納入大額門(mén)診補(bǔ)償范圍。在縣疾控中心注射狂犬病免疫血清的，納入特殊門(mén)診補(bǔ)償范圍，最多補(bǔ)償500元。
（五）將糖尿病、高血壓等慢性病管理和65歲以上老人健康體檢納入補(bǔ)償范圍，具體方案另行制定。
四、住院、轉(zhuǎn)院審批和住院補(bǔ)償結(jié)算程序
（一）住院、轉(zhuǎn)院審批程序
1、參合農(nóng)民可以自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但必須持患者本人合作醫(yī)療證、戶(hù)口簿、身份證辦理住院、轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。不按規(guī)定程序辦理住院轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的不予補(bǔ)償。
2、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)專(zhuān)職審核員審批；在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由縣合管辦審批。轉(zhuǎn)縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由縣合管辦或鄉(xiāng)鎮(zhèn)專(zhuān)職審核員審批。一般疾病應(yīng)在?。ㄞD(zhuǎn)）的當(dāng)天輸審批手續(xù)，危重急癥病人可先?。ㄞD(zhuǎn)）院，3天內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)，逾期不予辦理。
3、外出人員在外地非定點(diǎn)醫(yī)院住院的，必須在3天內(nèi)向縣合管辦電話報(bào)告患者姓名、住址、病情醫(yī)療機(jī)構(gòu)及聯(lián)系電話等，經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)后方可享受補(bǔ)償，不報(bào)告登記或未經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)的不予補(bǔ)償。
（二）住院、補(bǔ)償結(jié)算程序
1、補(bǔ)償結(jié)算時(shí)限。在縣內(nèi)和開(kāi)通即時(shí)結(jié)報(bào)的省市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)在出院的當(dāng)天到就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合窗口結(jié)算補(bǔ)償；在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的特殊情況（急診轉(zhuǎn)院、死亡）可以10天內(nèi)補(bǔ)辦結(jié)算補(bǔ)償手續(xù)；在未開(kāi)通即時(shí)結(jié)報(bào)的省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、外地非定點(diǎn)醫(yī)院住院的，出院后1個(gè)月內(nèi)到縣合管辦結(jié)算補(bǔ)償。逾期將自動(dòng)取消，不予補(bǔ)償。
2、補(bǔ)償申報(bào)資料。參合農(nóng)民申請(qǐng)補(bǔ)償結(jié)算時(shí)，必須提供以下原始資料：患者本人合作醫(yī)療證、戶(hù)口簿、身份證、疾病診斷證明、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)（實(shí)行“一卡通”后還需提供農(nóng)戶(hù)儲(chǔ)蓄結(jié)算賬號(hào)）。意外傷害患者還須提供能夠證明其意外傷害原因、責(zé)任方及醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)的相關(guān)材料。保險(xiǎn)公司、外地社會(huì)（職工）醫(yī)保已結(jié)算補(bǔ)償?shù)?，須提供結(jié)算單和其他符合財(cái)會(huì)制度的有效復(fù)印件。
3、補(bǔ)償申請(qǐng)辦理人。新農(nóng)合補(bǔ)償由患者本人親自申請(qǐng)辦理，患者本人不能親自申請(qǐng)辦理的，由其配偶、父母、子女代辦，沒(méi)有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代辦，沒(méi)有兄弟、姐妹的，由村（居）委會(huì)負(fù)責(zé)人代辦。由代理人代辦的的，須由患者出具書(shū)面委托書(shū)，并提交代理人身份證及村（居）委會(huì)出具的代理人與患者關(guān)系的證明材料（與串者同一戶(hù)品簿的代辦人不須提供患者委托書(shū)和與患者關(guān)系證明材料）。
五、門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償程序及規(guī)定
（一）門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償程序
1、小額門(mén)診、大額門(mén)診補(bǔ)償程序。小額門(mén)診、大額門(mén)診實(shí)行“即付即補(bǔ)”的補(bǔ)償模式。參合農(nóng)民在縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)村衛(wèi)生室就診的，在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)村衛(wèi)生室結(jié)算補(bǔ)償，參合農(nóng)民簽字認(rèn)可。
2、特殊門(mén)診補(bǔ)償程序。特殊門(mén)診患者憑診療資料原件向鄉(xiāng)鎮(zhèn)專(zhuān)職審核員申請(qǐng)登記，鄉(xiāng)鎮(zhèn)專(zhuān)職審核員初審，匯總上報(bào)縣合管辦復(fù)核后再結(jié)算補(bǔ)償；特殊情況可以在結(jié)算住院補(bǔ)償時(shí)同時(shí)辦理。
3、外出人員在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，可以回戶(hù)籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)專(zhuān)職審核員處按規(guī)定申報(bào)結(jié)算補(bǔ)償。
（二）門(mén)診就診及補(bǔ)償申報(bào)資料
1、參合農(nóng)民憑合作醫(yī)療證、身份證、戶(hù)口簿就診和申報(bào)門(mén)診補(bǔ)償。
2、申報(bào)大額門(mén)診、特殊門(mén)診補(bǔ)償須提交疾病診斷證明、門(mén)診病歷、電腦打印的發(fā)票及清單、化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單等資料原件。
（三）門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償有關(guān)規(guī)定
1、小額門(mén)診、大額門(mén)診、特殊門(mén)診分別在定點(diǎn)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)實(shí)施。
2、門(mén)診統(tǒng)籌基金只能用于支付門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，不得返還基金。
3、小額門(mén)診、大額門(mén)診補(bǔ)償只能由患者本人辦理，其他人不得代辦。
4、參合農(nóng)民可以同時(shí)享受住院補(bǔ)償和門(mén)診補(bǔ)償。
六、新農(nóng)合補(bǔ)償范圍
新農(nóng)合補(bǔ)償病種、診療項(xiàng)目、藥品范圍按《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目范圍》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2010版）》執(zhí)行，省規(guī)定需嚴(yán)格控制納入襝的特殊診療項(xiàng)目、特殊藥品由縣合管辦根據(jù)基金運(yùn)行情況確定。
七、違規(guī)行為處理
新農(nóng)合工作中的違規(guī)行為按《隆回縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理規(guī)定》（隆政辦發(fā)[2009]4號(hào)）和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理有關(guān)規(guī)定處理。
八、本方案從2011年3月1日起執(zhí)行；此前與本方案有抵觸的，以本方案為準(zhǔn)。
第四篇：長(zhǎng)武縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案
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長(zhǎng)武縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案
第一章 總 則
第一條 根據(jù)中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》、國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》、衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)有關(guān)工作的通知》、衛(wèi)生部、財(cái)政部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見(jiàn)》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2007〕253號(hào)）、陜西省人民政府辦公廳《關(guān)于鞏固提高全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的原則指導(dǎo)意見(jiàn)》（陜政辦發(fā)〔2008〕36號(hào)）、陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室《關(guān)于全省新農(nóng)合運(yùn)行方案調(diào)整的幾點(diǎn)意見(jiàn)》（陜合療組辦發(fā)〔2008〕3號(hào)）。咸陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于全市新農(nóng)合運(yùn)行方案調(diào)整相關(guān)問(wèn)題的通知》（咸合療組辦發(fā)〔2008〕5號(hào)）等文件精神，特制定本實(shí)施方案。
第二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民以家庭為單位自愿參加，個(gè)人、集體和政
府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟(jì)制度。第三條 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的原則是：
1、與縣域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和農(nóng)民承受能力相適應(yīng)；
2、政府引導(dǎo)支持，農(nóng)民自愿參加；
3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合并以縣為單位統(tǒng)籌；
4、保障農(nóng)民健康，重點(diǎn)抵御大病風(fēng)險(xiǎn)，緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧；
5、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理實(shí)行大病統(tǒng)籌基金與門(mén)診統(tǒng)籌基金相結(jié)合；
6、新型農(nóng)村合作醫(yī)療就醫(yī)管理實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院制度；
7、基金使用實(shí)行以收定支、收支平衡、適度保障、略有結(jié)余；
8、堅(jiān)持“公平、公開(kāi)、服務(wù)、受益” 的運(yùn)行原則，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
第二章 參加對(duì)象及其權(quán)利和義務(wù)
第四條 除城鎮(zhèn)職工和居民外，凡戶(hù)口在本縣內(nèi)的常住農(nóng)業(yè)人口均可自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。第五條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療者享有以下權(quán)利：
1、享受規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償；
2、享受規(guī)定的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)；
3、監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的管理和使用；
4、對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提出建議和意見(jiàn)；
5、了解本縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策規(guī)定。第六條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療者必須履行以下義務(wù)：
1、以家庭為單位按時(shí)足額繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人承擔(dān)的資金；
2、遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)章制度；
3、積極配合醫(yī)療衛(wèi)生單位做好醫(yī)療預(yù)防保健工作；
4、檢舉揭發(fā)和抵制各種破壞干擾新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的人和事。
第三章 管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)及職責(zé)
第七條 成立以縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)任主任，縣委、縣政
府主管領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生局局長(zhǎng)任副主任，縣委辦、政府辦、縣委縣政府督察室、宣傳部、衛(wèi)生局、計(jì)劃局、財(cái)政局、農(nóng)業(yè)局、民政局、審計(jì)局、扶貧辦、計(jì)生局、物價(jià)局、教育局、廣電局、信用聯(lián)社等部門(mén)負(fù)責(zé)同志為成員的縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)。其職責(zé)是：
1、貫徹落實(shí)黨和國(guó)家有關(guān)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的方針、政策，結(jié)合本縣實(shí)際審定推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體規(guī)定和措施；
2、負(fù)責(zé)對(duì)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的領(lǐng)導(dǎo)；
3、負(fù)責(zé)對(duì)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在運(yùn)行中發(fā)生的爭(zhēng)議、糾紛進(jìn)行調(diào)解、仲裁；
4、負(fù)責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的監(jiān)督管理；
5、負(fù)責(zé)對(duì)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦、管理等機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、指導(dǎo)。第八條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣衛(wèi)生局，具體負(fù)責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的日常管理工作。其主要職責(zé)是：
1、合作醫(yī)療管理委員會(huì)決策、決定、工作計(jì)劃的組織實(shí)施，協(xié)調(diào)解決農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題；
2、對(duì)全縣合作醫(yī)療資金進(jìn)行宏觀管理；
3、組建醫(yī)療技術(shù)專(zhuān)家組，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為和收費(fèi)等情況進(jìn)行監(jiān)管；
4、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況進(jìn)行監(jiān)督；
5、對(duì)合作醫(yī)療管理人員進(jìn)行考核和培訓(xùn)；
6、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院合作醫(yī)療科工作進(jìn)行檢查指導(dǎo)；
7、負(fù)責(zé)合作醫(yī)療政策、制度的起草、咨詢(xún)和解釋?zhuān)?/p>
8、提出改進(jìn)和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的建議，定期向合作醫(yī)療管理委員會(huì)匯報(bào)工作開(kāi)展情況。
第九條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)務(wù)辦理機(jī)構(gòu)，其主要職責(zé)為：
1、合作醫(yī)療政策的宣傳；
2、核發(fā)合作醫(yī)療證；
3、審核就醫(yī)群眾醫(yī)藥費(fèi)用；
4、報(bào)銷(xiāo)和結(jié)算參加合作醫(yī)療農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用；
5、編制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金支付計(jì)劃；
6、籌集全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；
7、負(fù)責(zé)提出全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的預(yù)決算方案；
8、匯總上報(bào)合作醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及相關(guān)資料的歸檔管理；
9、完成合作醫(yī)療管理委員會(huì)及其辦公室安排的其他工作。第十條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療組，其職責(zé)是：
1、負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行工作的組織、領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中的困難和問(wèn)題；
2、開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的宣傳咨詢(xún)工作；
3、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的個(gè)人繳納資金收繳、上解等工作；
4、負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作信息的統(tǒng)計(jì)、反饋與報(bào)告；
5、監(jiān)督檢查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作開(kāi)展情況，堅(jiān)持每月在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村委會(huì)政務(wù)、村務(wù)公開(kāi)欄向群眾公布參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償情況。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府確定一名領(lǐng)導(dǎo)分管新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，并確定一名工作人員具體負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)
療工作，業(yè)務(wù)上接受縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室和經(jīng)辦中心的管理和指導(dǎo)。
第十一條 成立由人大代表、政協(xié)委員及有關(guān)方面負(fù)責(zé)人參加的縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)縣、鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)、資金管理和政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，提出意見(jiàn)和建議。其職責(zé)是：
1、負(fù)責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督工作；
2、監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支情況；
3、監(jiān)督檢查衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用情況；
4、監(jiān)督參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療者的就醫(yī)行為；
5、對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作管理、實(shí)施方案、規(guī)章制度等提出修改意見(jiàn)；
6、利用公示、舉報(bào)、投訴等形式對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)部門(mén)實(shí)施監(jiān)督。每年對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民開(kāi)展一次滿(mǎn)意度調(diào)查；對(duì)群眾反映不滿(mǎn)意的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議管委會(huì)對(duì)其限期整改，對(duì)整改不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議管委會(huì)取消其定點(diǎn)資格。
第四章 新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌集與管理
第十二條 財(cái)政資金來(lái)源：中央財(cái)政按參加合作醫(yī)療的農(nóng)業(yè)人口每人每年補(bǔ)助40元；省級(jí)財(cái)政按參加合作醫(yī)療的農(nóng)業(yè)人口每人每年補(bǔ)助22元；市、縣財(cái)政按參加合作醫(yī)療的農(nóng)業(yè)人口分別每人每年補(bǔ)助7.2元、10.8元。各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)若有調(diào)整時(shí)以調(diào)整的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn).第十三條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療自籌基金由縣財(cái)政和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府共同負(fù)責(zé)籌集?？h財(cái)政負(fù)責(zé)落實(shí)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的配套資金。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)收繳轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民個(gè)人應(yīng)繳納的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金。
第十四條 農(nóng)民自愿繳納部分以戶(hù)為單位每年1次繳清，下一的資金必須在本度的12月31日前繳清。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全縣統(tǒng)一為每人每年20元。同時(shí)，以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位由村委會(huì)負(fù)責(zé)參合群眾的登記及填寫(xiě)《合療證》后送縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心審核，并及時(shí)逐戶(hù)發(fā)放到參合群眾手中。
第十五條 “五保戶(hù)”、特困戶(hù)應(yīng)繳納的個(gè)人費(fèi)用(每人每年20元)，由縣民政局認(rèn)定，通過(guò)農(nóng)村醫(yī)療救助資金解決，并一次按標(biāo)準(zhǔn)將繳納金額劃撥財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。
鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人資助合作醫(yī)療。
第十六條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金以縣為單位
統(tǒng)一管理使用。農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行鄉(xiāng)籌縣管制度，專(zhuān)帳管理，專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存，專(zhuān)款專(zhuān)用，嚴(yán)禁挪作它用；按照國(guó)家財(cái)務(wù)管理規(guī)定嚴(yán)格管理，實(shí)行憑據(jù)承付，定期核算，定期清結(jié)，按季公布，按年審計(jì)，帳目公開(kāi)，接受監(jiān)督；
第十七條 在縣信用聯(lián)社設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收入、支出和財(cái)政專(zhuān)用賬戶(hù)，實(shí)行合作醫(yī)療基金專(zhuān)戶(hù)管理。按照《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)制度》，嚴(yán)格落實(shí)“籌錢(qián)不管錢(qián)，管錢(qián)不用錢(qián)，用錢(qián)不見(jiàn)錢(qián)”的基金封閉式管理辦法。合作醫(yī)療基金支付，必須嚴(yán)格實(shí)行由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心編制計(jì)劃，由縣財(cái)政局、衛(wèi)生局雙印鑒審批，由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)劃入基金支出專(zhuān)戶(hù)，由支出專(zhuān)戶(hù)分別支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金列入審計(jì)計(jì)劃。
第五章 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用
第十八條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行大病統(tǒng)籌基金、門(mén)診統(tǒng)籌基金相結(jié)合的辦法管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金分配比例為大病統(tǒng)籌基金占77－80%，門(mén)診統(tǒng)籌基金
占20%，風(fēng)險(xiǎn)金占3.0%。風(fēng)險(xiǎn)金分三年提取，到10%后不再提取。2008年底前家庭賬戶(hù)上的資金，繼續(xù)按原辦法使用，用完為止，但不得強(qiáng)迫、誘導(dǎo)農(nóng)民使用，也不得沖抵下個(gè)人參合繳費(fèi)。從2009年起不再設(shè)立家庭賬戶(hù)。
第十九條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌基金使用范圍：
1、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，符合規(guī)定的藥品費(fèi)、一般檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、影像檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、普通床位費(fèi)、綜合處置費(fèi)等；因外出打工或急診在外地就診住院的醫(yī)藥費(fèi)。以上二類(lèi)費(fèi)用按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和比例補(bǔ)償.2、對(duì)特殊慢病非住院實(shí)行憑票按比例補(bǔ)償。
3、下列情形不屬于合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍（1）、《用藥目錄》規(guī)定以外的藥品費(fèi)；
（2）、掛號(hào)費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電冰箱費(fèi)、水電費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、輸血費(fèi)（屬于報(bào)銷(xiāo)病種急救用血例外）、救護(hù)車(chē)費(fèi)、交通費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、自請(qǐng)護(hù)士特護(hù)費(fèi)和超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)；
（3）、高新儀器檢查費(fèi)，裝配義肢、義齒、義眼、助聽(tīng)器費(fèi)，理療設(shè)備費(fèi)，各種美容、健美及非功能性
整容費(fèi)，各種減肥、增胖、增高等項(xiàng)目的一切費(fèi)用，不孕癥、性病及性功能障礙醫(yī)療費(fèi)和人流引產(chǎn)住院醫(yī)藥費(fèi)；
（4）、打架斗毆和吸毒、酗酒、自殺、他殺、自殘、交通肇事、醫(yī)療事故、計(jì)劃外生育、計(jì)劃生育手術(shù)、職業(yè)病、工傷及其他有第三者行為所致的醫(yī)療費(fèi)用；
（5）、各種自用保健、按摩、檢查和治療器械的費(fèi)用，預(yù)防、保健性診療項(xiàng)目（如各種疫苗、預(yù)防接種、跟蹤隨訪等），各種咨詢(xún)費(fèi)、家庭病床的醫(yī)藥費(fèi)用；
（6）、出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；
（7）、器官移植的各種器官源或組織源、血液透析、近視眼矯正手術(shù)、氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目；
（8）、治療期間，凡與疾病無(wú)關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、處方與診斷不符的藥品費(fèi)、超范圍的檢查費(fèi)和無(wú)醫(yī)囑的藥品費(fèi)、治療費(fèi)、非臨床需要而自己要求剖腹產(chǎn)分娩的費(fèi)用、病員自購(gòu)藥品費(fèi)；
（9）、省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)療及保健材料；（10）、其他按規(guī)定不列入我縣合作醫(yī)療基金支付范 圍的住院醫(yī)療費(fèi)用。
第二十條 農(nóng)民患病住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)：
1、對(duì)于單病種實(shí)行定額付費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附表；
2、不屬單病種定額付費(fèi)的，按省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別設(shè)置起報(bào)點(diǎn)、起付線、報(bào)銷(xiāo)比例和最高限額。標(biāo)準(zhǔn)為：
（1）省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院起報(bào)點(diǎn)設(shè)置為5000元，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院設(shè)置起報(bào)點(diǎn)為3500元，報(bào)銷(xiāo)比例為40%。（2）市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院（含經(jīng)省物價(jià)、衛(wèi)生行政主管部門(mén)審批執(zhí)行三級(jí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的二級(jí)醫(yī)院）起報(bào)點(diǎn)設(shè)置為3500元，二級(jí)醫(yī)院起報(bào)點(diǎn)設(shè)置為2500元。報(bào)銷(xiāo)比例為50%。
在省、市醫(yī)院住院納入可報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用不滿(mǎn)起報(bào)點(diǎn)的，參合患者全部自付，合作醫(yī)療不予報(bào)銷(xiāo)；納入可報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用達(dá)到起報(bào)點(diǎn)及以上者，全部納入報(bào)銷(xiāo)核算范圍。起報(bào)點(diǎn)費(fèi)用為一所定點(diǎn)醫(yī)院的連續(xù)住院(間隔不超7天)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院間費(fèi)用不能累計(jì)。
小兒科（14周歲及以下）患者，在省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院起報(bào)點(diǎn)按上述規(guī)定的60%執(zhí)行。
（3）縣級(jí)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（縣醫(yī)院）起付線為200元/人次，報(bào)銷(xiāo)比例為55%；
（4）一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付線為80元/人次，報(bào)銷(xiāo)比例65%;
（５）外出打工及外出參合群眾急診病人住院補(bǔ)償比例為同級(jí)醫(yī)院的90%。（６）因病情需要在省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的參合群眾，在縣新農(nóng)合經(jīng)辦中心登記備案后轉(zhuǎn)院，急診患者可電話登記備案。
3、住院前門(mén)診費(fèi)用
（1）在同一定點(diǎn)醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除外）因本病門(mén)診診斷檢查并連續(xù)住院治療的患者，其7天內(nèi)的門(mén)診檢查費(fèi)用納入本院住院補(bǔ)償范圍。屬單病種管理的病例，門(mén)診檢查費(fèi)用按35%予以補(bǔ)償。
（2）住院期間，因本院不具備條件，經(jīng)本醫(yī)院同意在其它醫(yī)院產(chǎn)生的診斷性檢查費(fèi)用列入本院住院補(bǔ)償范圍。
4、新生兒費(fèi)用補(bǔ)償：新生兒可隨參合母親享受新農(nóng)合各項(xiàng)補(bǔ)償。享受時(shí)間從出生起至當(dāng)年12月31日止。下必須以家庭成員身份參加新農(nóng)合，方可繼續(xù)享受新農(nóng)合各項(xiàng)補(bǔ)償。新生兒住院補(bǔ)償只包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費(fèi)用，不包含生活（奶粉、尿不濕等）及與生活相關(guān)（寶寶紀(jì)念冊(cè)、紀(jì)念幣、照片、攝像、剪臍帶、臍帶血保存、胎兒紀(jì)念品等）和預(yù)防保健類(lèi)的其它費(fèi)用。
新生兒辦理補(bǔ)償?shù)姆椒ǎ杭覍俪譁?zhǔn)生證、新生兒的出生醫(yī)學(xué)證明、母親合療證，屬縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院出生的到就診醫(yī)院辦理補(bǔ)償手續(xù)，在縣外定點(diǎn)醫(yī)院出生的到縣合療經(jīng)辦中心辦理補(bǔ)償手續(xù)。新生兒隨參合母親享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償費(fèi)用與參合母親分別結(jié)算。
第二十一條 特殊慢病補(bǔ)償
（一）特殊慢病病種選擇
1、特殊慢病Ι類(lèi)
（1）、尿毒癥三期腎透析（2）、惡性腫瘤放、化療（3）、各類(lèi)器官移植后用藥（4）、白血病
2、特殊慢病Ⅱ類(lèi)（1）、老慢支
（2）、心腦血管疾病康復(fù)期（3）、糖尿病伴并發(fā)癥（4）、精神病
（二）認(rèn)定程序
特殊慢病按下列程序認(rèn)定并參與補(bǔ)償。
本人申請(qǐng)（附二級(jí)及以上醫(yī)院證明、病歷及相關(guān)資料）——村委會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院證明—縣合療辦認(rèn)定－鄉(xiāng)村兩級(jí)公示－參與補(bǔ)償
（三）補(bǔ)償辦法
特殊慢病實(shí)行憑票按比例補(bǔ)助，補(bǔ)助比例為40%。特殊慢病Ι類(lèi)補(bǔ)償最高限額設(shè)定為4000元，特殊慢?、蝾?lèi)補(bǔ)償最高限額設(shè)定為1000元。凡屬上述特殊慢病須持合療證、身份證（或戶(hù)口?。?、處方和有效發(fā)票，于每年11月至12月上旬到新農(nóng)合經(jīng)辦中心辦理補(bǔ)償手續(xù)，逾期不予補(bǔ)償。
第二十二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌使用范圍：門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行“總額預(yù)付，包干使用，公開(kāi)透明，就診直補(bǔ)”，具體實(shí)施辦法另文下發(fā)。
第二十三條 封頂線：參合群眾的住院醫(yī)療各種費(fèi)用補(bǔ)償比例不受次數(shù)限制，每戶(hù)每年住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償封
頂線為15000元。對(duì)達(dá)到封頂線的家庭，不再設(shè)定特殊病例的再補(bǔ)償規(guī)定。確有較重醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的，提倡通過(guò)貧困醫(yī)療救助政策扶助。
第二十四條 二次補(bǔ)償：
1、原則 住院補(bǔ)償基金內(nèi)結(jié)余超過(guò)5%時(shí)，進(jìn)行二次補(bǔ)償。補(bǔ)償對(duì)象為獲得住院補(bǔ)助尚未達(dá)到封頂線的家庭。
2、程序和方法由縣新型農(nóng)村合療經(jīng)辦中心提出費(fèi)用測(cè)算結(jié)果及具體方案，經(jīng)縣合療辦同意后，報(bào)市級(jí)合療辦批準(zhǔn)，并向省合療辦備案后執(zhí)行。方案要對(duì)二次補(bǔ)償?shù)膶?duì)象、標(biāo)準(zhǔn)、資金做具體規(guī)定。補(bǔ)償結(jié)果要進(jìn)行村級(jí)公示。
第二十五條 健康體檢管理
1、補(bǔ)償金來(lái)源：
當(dāng)門(mén)診補(bǔ)償金內(nèi)出現(xiàn)沉淀時(shí)，可根據(jù)累計(jì)情況用于參合人員健康體檢，建立健康檔案。
2、原則、程序：
健康體檢提倡針對(duì)特殊人群進(jìn)行健康體檢或篩查，提倡一個(gè)家庭選一位代表參加的辦法。
健康體檢由縣合療經(jīng)辦中心提出具體方案，按規(guī)定程序報(bào)批、備案后方可執(zhí)行。健康體檢方案要求明確體檢對(duì)象、體檢范圍、檢查項(xiàng)目、資金預(yù)算等有關(guān)內(nèi)容。
縣合療經(jīng)辦中心按照批準(zhǔn)的健康體檢方案選擇轄區(qū)內(nèi)具備體檢資格和能力的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施。方案執(zhí)行要有質(zhì)量控制辦法和結(jié)果驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。對(duì)所有健康體檢資料要妥善保管，以備查驗(yàn)。健康體檢資金不得預(yù)撥各承擔(dān)體檢任務(wù)的單位，健康體檢結(jié)束后按照提供體檢單位的服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合驗(yàn)收結(jié)果一次撥付。承擔(dān)體檢任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要給予一定的費(fèi)用減免或優(yōu)惠。
第六章 新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院的管理
第二十六條 農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的確定，采取擇優(yōu)選取，省、市定點(diǎn)醫(yī)院按省市合療辦確定的定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行。縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院由縣合療辦確定并簽訂協(xié)議。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院住院參合患者實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。各定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)合作醫(yī)療工作的宣傳、公示，門(mén)診、住院參合患者醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)、“直通車(chē)”、“單病種”執(zhí)行情況、藥品價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量等項(xiàng)工作開(kāi)展納入監(jiān)測(cè)范圍，并作為考核的依據(jù)。
第二十七條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民患病后住院，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情和診療常規(guī)確定。
第二十八條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民患病后，有自由選擇定點(diǎn)醫(yī)院的權(quán)利。在縣境內(nèi)原則上采取自愿、就近選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，縣內(nèi)就診住院不報(bào)縣合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。因病情需要轉(zhuǎn)往縣以上定點(diǎn)醫(yī)院診療的患者，實(shí)行由患者或家屬在轉(zhuǎn)院前到縣合療經(jīng)辦中心登記備案制度。第二十九條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民外出打工或急診在外地需住院治療的，要在住院期間向本縣合療經(jīng)辦中心電話報(bào)告登記備案。出院后憑合作醫(yī)療證、住院病歷復(fù)印件（加蓋就診醫(yī)院公章）、診斷證明、醫(yī)院住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、打工單位證明等經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心按規(guī)定審核后方可補(bǔ)償。
第三十條 實(shí)行住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理細(xì)則另行制訂。各定點(diǎn)醫(yī)院要從嚴(yán)掌握適應(yīng)癥，杜絕亂開(kāi)單。自費(fèi)藥品不超過(guò)藥品總費(fèi)用的10%。大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率要達(dá)到75％以上；二級(jí)醫(yī)院平均每天每床費(fèi)用不高于180元，平均住院日不超過(guò)10天；一級(jí)甲等醫(yī)院平均每天每床費(fèi)用不高于90元，平均住院日不超過(guò)8天；鄉(xiāng)衛(wèi)生院平均每天每床費(fèi)用不高于80元，平均住院日不超過(guò)7天。病人出院時(shí)帶藥一般不超過(guò)3天用量，慢性病最多不超過(guò)7天用量。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的藥品費(fèi)用不超過(guò)醫(yī)療總費(fèi)用的38%。二級(jí)不超過(guò)45%。一級(jí)醫(yī)院也要嚴(yán)格控制比例。自費(fèi)藥品費(fèi)用、大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率每超過(guò)規(guī)定1個(gè)百分點(diǎn)扣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償費(fèi)用1個(gè)百分點(diǎn)，自費(fèi)藥品費(fèi)用超過(guò)10％部分的費(fèi)用由所在醫(yī)院負(fù)擔(dān)，并由定點(diǎn)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人返還患者。
第七章 補(bǔ)償管理
第三十一條 各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行“直通車(chē)”，屬單病種定額包干管理范圍的疾病，住院時(shí)參合農(nóng)民只交個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，補(bǔ)助部分待患者出院后由定點(diǎn)醫(yī)院與縣經(jīng)辦中心結(jié)算；屬非單病種按比例補(bǔ)償范圍的疾病，住院費(fèi)用先由本人墊付，待辦理出院手續(xù)時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后直接報(bào)銷(xiāo)，按月由定點(diǎn)醫(yī)院與縣經(jīng)辦中心結(jié)算。所有醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算都執(zhí)行“二審制”，定點(diǎn)醫(yī)院審核的由縣經(jīng)辦中心復(fù)審，縣合療辦隨機(jī)抽審。然后由縣合作醫(yī)療經(jīng)辦中心根據(jù)當(dāng)月抽查審核結(jié)果，按照有關(guān)程序撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)的資金。第三十二條 參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等保障同時(shí)又參加新農(nóng)合的農(nóng)民因病住院既可享受商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，同時(shí)也可享受合療政策報(bào)銷(xiāo)，住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及相關(guān)資料原件交商業(yè)保險(xiǎn)部門(mén)。合療報(bào)銷(xiāo)時(shí)，可憑復(fù)印件核報(bào)，經(jīng)辦人員需標(biāo)明原件去向。
第三十三條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在縣級(jí)以上尚未開(kāi)通“直通車(chē)”的定點(diǎn)醫(yī)院、外出打工或急診在縣境外非定點(diǎn)住院的，住院醫(yī)藥費(fèi)用全部由患者先行墊付，出院后在兩月內(nèi)，將相關(guān)資料報(bào)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心，按規(guī)定進(jìn)行審核，然后在指定地點(diǎn)領(lǐng)取補(bǔ)償。
第三十四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、程序、范圍等必須公開(kāi)、公正、透明，實(shí)行公示制度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員必須按規(guī)定辦理，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
第三十五條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民住院補(bǔ)償必須的材料：
1、合作醫(yī)療證和本人身份證明材料。
2、住院診斷證明原件，屬住院分娩的須提交有效的準(zhǔn)生證明和新生兒出生醫(yī)學(xué)證明書(shū)復(fù)印件。
3、在縣境內(nèi)住院治療的提供完整的住院病歷原件(經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查后退回)，在縣境外住院治療的須提供住院病歷復(fù)印件。
4、住院醫(yī)藥費(fèi)用的正式票據(jù)及費(fèi)用清單。
5、外出打工農(nóng)民需提供打工單位證明，急診入院的需提供急診入院診斷證明。
第三十六條 參合患者出院后不按規(guī)定時(shí)限辦理醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償手續(xù)，視為自動(dòng)放棄，不再?gòu)男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療基金中支付。
第三十七條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月結(jié)算一次，20日前支付上月應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用。
第八章 附則
第三十八條 本方案自2008年7月1日起執(zhí)行，原《長(zhǎng)武縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》（長(zhǎng)政發(fā)[2007]6號(hào)）與本方案相應(yīng)內(nèi)容不一致的以本方案為準(zhǔn)。
第三十九條 本辦法由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室負(fù)責(zé)解釋。
第五篇：2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案
2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案
第一章
總
則
第一條
根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部、中醫(yī)藥局《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕68號(hào)）和“云南省2009年第三期新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理培訓(xùn)會(huì)議”精
神及《臨滄市合管辦關(guān)于2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案修訂的指導(dǎo)意見(jiàn)》（臨合管辦發(fā)〔2009〕14號(hào)）要求，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本方案。
第二條
新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。
第三條
新農(nóng)合堅(jiān)持“政府組織引導(dǎo)、農(nóng)民自愿參加、互助共濟(jì)、大病統(tǒng)籌、以收定支、收支平衡、略有節(jié)余、便民利民、公平公正、民主監(jiān)督”的原則。
第四條
通過(guò)新農(nóng)合制度的建立，逐步使農(nóng)民群眾樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助共濟(jì)意識(shí)，達(dá)到減輕農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的目的。
第五條
通過(guò)廣泛深入的宣傳動(dòng)員和政府的組織引導(dǎo)，使全縣新農(nóng)合覆蓋率以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村為單位均達(dá)100%，覆蓋人口以縣為單位達(dá)95%以上，實(shí)現(xiàn)“小病不出村、大病不出鄉(xiāng)、疑難重病不出縣”的目標(biāo)。
第二章 組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)
第六條
成立由縣人民政府縣長(zhǎng)任主任，分管副縣長(zhǎng)任常務(wù)副主任，發(fā)改、人事、監(jiān)察、審計(jì)、衛(wèi)生、財(cái)政、民政、農(nóng)業(yè)、公安、扶貧、計(jì)生、教育、勞保、廣電、食藥監(jiān)局、殘聯(lián)等部門(mén)主要負(fù)責(zé)人和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)及參合農(nóng)民代表組成的××縣新農(nóng)合管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“縣合管委”），具體負(fù)責(zé)新農(nóng)合的領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)、管理、監(jiān)督、考核、獎(jiǎng)懲等工作?？h合管委下設(shè)新農(nóng)合管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“縣合管辦”）在縣衛(wèi)生局，為新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)任縣合管辦主任。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要成立相應(yīng)的新農(nóng)合組織機(jī)構(gòu)，各村（居）民委員會(huì)也要成立新農(nóng)合管理小組。
第七條
縣合管委內(nèi)設(shè)督查辦公室，由縣監(jiān)察局局長(zhǎng)任辦公室主任。具體負(fù)責(zé)監(jiān)督全縣新農(nóng)合相關(guān)政策的貫徹執(zhí)行情況，嚴(yán)肅查處違規(guī)違紀(jì)和貪污、擠占、挪用、截留、套取新農(nóng)合基金的單位和人員。
第三章
參合對(duì)象權(quán)利和義務(wù)
第八條
戶(hù)口在本縣內(nèi)的農(nóng)村居民（含外出務(wù)工、經(jīng)商、上學(xué)的農(nóng)村居民）、因城市和小城鎮(zhèn)建設(shè)征用土地后的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員（但已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人除外），均可以戶(hù)為單位參加新農(nóng)合。
第九條
參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民享有規(guī)定的基本醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償及對(duì)新農(nóng)合進(jìn)行監(jiān)督的權(quán)利。
第十條
參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民，有按期繳納新農(nóng)合基金和遵守各項(xiàng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)章制度的義務(wù)。
第十一條
因戶(hù)口遷移離開(kāi)本縣或死亡的，其所在村委會(huì)應(yīng)在30日內(nèi)報(bào)告所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦在接到報(bào)告之日起7日內(nèi)到縣合管辦辦理注銷(xiāo)手續(xù)。
第四章
基金籌集
第十二條
2010年新農(nóng)合基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)為人均140元，即由中央財(cái)政補(bǔ)助60元/人，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助60元/人，個(gè)人繳納20元組成。
第十三條
民政資助對(duì)象和計(jì)生資助對(duì)象基金籌集
（一）民政資助對(duì)象：農(nóng)村低保戶(hù)、五保戶(hù)供養(yǎng)對(duì)象和邊境一線邊民由各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)上報(bào)縣民政局，由縣民政局核定審批人數(shù)，啟動(dòng)貧困醫(yī)療救助金直接劃撥到新農(nóng)合財(cái)政專(zhuān)戶(hù)解決個(gè)人繳納部分。
（二）計(jì)生資助對(duì)象：經(jīng)計(jì)生部門(mén)核準(zhǔn)后的農(nóng)村獨(dú)生子女父母、不滿(mǎn)18周歲的獨(dú)生子女、只生育兩個(gè)女孩且采取絕育措施的農(nóng)村夫妻參合個(gè)人繳費(fèi)，由縣計(jì)生局按照相關(guān)規(guī)定代其繳納個(gè)人繳費(fèi)部分。
已符合民政部門(mén)資助對(duì)象的，并得到全額資助的計(jì)生資助對(duì)象以民政資助為準(zhǔn)，不再重復(fù)享受。
第十四條社會(huì)各有關(guān)組織和團(tuán)體對(duì)新農(nóng)合的資助經(jīng)費(fèi)用于參合農(nóng)民的醫(yī)療補(bǔ)償；經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織，經(jīng)村民大會(huì)討論同意，可以由集體為參合農(nóng)民繳納自籌部分。除民政部門(mén)、企業(yè)和社會(huì)團(tuán)體為特定人群資助參合資金外，不得有任何其他形式的代墊、代繳，嚴(yán)禁虛報(bào)參合人數(shù)。
第十五條
新農(nóng)合基金籌集時(shí)間為每年的1月至12月，次年1月至12月享受。不能逾期補(bǔ)繳合作醫(yī)療基金，也不能返還已繳納的合作醫(yī)療基金。
第五章 基金管理
第十六條 全縣新農(nóng)合基金由縣合管辦統(tǒng)一管理，選擇當(dāng)?shù)厣虡I(yè)銀行設(shè)立基金專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行專(zhuān)戶(hù)管理、封閉運(yùn)行、專(zhuān)款專(zhuān)用、收支平衡、超支不補(bǔ)、結(jié)余轉(zhuǎn)用、利息滾存。
第十七條
縣合管辦負(fù)責(zé)審核匯總補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)用，報(bào)財(cái)政部門(mén)復(fù)核開(kāi)具申請(qǐng)支付憑證，提交代理銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)，直接將資金轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銀行賬戶(hù)，做到專(zhuān)款專(zhuān)用，任何部門(mén)和個(gè)人不得擠占或挪用。
第十八條
縣合管辦要建立健全新農(nóng)合醫(yī)療基金的財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)、審計(jì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行基金的支付、查詢(xún)、轉(zhuǎn)移程序?？h財(cái)政局要保證及時(shí)足額
支付新農(nóng)合基金。
第六章基金分配與使用
第十九條
基金的使用遵循以“大病補(bǔ)償為主，兼顧廣泛受益、以收定支、量入為出、略有節(jié)余”的原則。新農(nóng)合基金只能用于因發(fā)生自然疾病或無(wú)責(zé)任人的意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或住院所支出的藥費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、常規(guī)檢查費(fèi)、處置救治費(fèi)等補(bǔ)助。
第二十本文來(lái)源：公務(wù)員在線 http://004km.cn條
新農(nóng)合基金實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌模式，并設(shè)立醫(yī)療基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。
（一）醫(yī)療基金分為門(mén)診基金和住院基金。門(mén)診基金實(shí)行“門(mén)診統(tǒng)籌”模式，占總額的35%，縣、鄉(xiāng)、村兩級(jí)實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)減免；住院基金實(shí)行“住院統(tǒng)籌”模式，占總額的65%。為方便群眾，縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)減免；縣外住院費(fèi)用由本人墊支，經(jīng)縣合管辦或鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核后在縣人民醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)窗口或在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兌現(xiàn)補(bǔ)償費(fèi)用。
（二）風(fēng)險(xiǎn)基金按籌資基金總額中提取3-5%，統(tǒng)一上繳市財(cái)政社會(huì)保障基金專(zhuān)戶(hù)管理。風(fēng)險(xiǎn)基金提取總額達(dá)到當(dāng)年籌資總額的10%后不再提?。ㄈ缒郴鸾Y(jié)余較大，可一次性提足10%）。出現(xiàn)因人為不可抗拒的因素，導(dǎo)致當(dāng)年病人數(shù)異常增加等原因，使得合作醫(yī)療基金入不敷出時(shí)才可動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金。
第二十一條
報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償規(guī)定：
（一）普通門(mén)診補(bǔ)償比例：在新農(nóng)合減免范圍內(nèi)，鄉(xiāng)、村兩級(jí)門(mén)診每次按處方值的45%補(bǔ)償；縣級(jí)門(mén)診輔助檢查按總費(fèi)用的30%補(bǔ)償。村衛(wèi)生室月門(mén)診平均處方值不超過(guò)25元，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院月門(mén)診平均處方值不超過(guò)35元，縣級(jí)門(mén)診輔助檢查平均值不超過(guò)90元。每人每年累計(jì)最高補(bǔ)助限額（封頂線）為200元，且不設(shè)起付線。
（二）慢性病門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償比例：慢性病人的門(mén)診用藥僅限于《基本用藥目錄》內(nèi)的原發(fā)病用藥，對(duì)符合規(guī)定的慢性病門(mén)診費(fèi)用按50%報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償，縣級(jí)就診輔助檢查按30%報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償，全年最高補(bǔ)償限額（封頂線）為2000元；對(duì)無(wú)能力住院治療又必須長(zhǎng)期服藥的精神病人，納入精神病家庭治療管理，所發(fā)生的費(fèi)用按照60%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，每人每年最高補(bǔ)償額為3000元。以上補(bǔ)償費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)減免，補(bǔ)償資金從門(mén)診統(tǒng)籌基金中支付；符合住院條件的慢性病，則按住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（三）大病住院補(bǔ)償比例：鄉(xiāng)級(jí)80%、縣級(jí)65%、市級(jí)50%、省級(jí)40%，住院次均費(fèi)用不得超出上年同期的2%；起付線為鄉(xiāng)級(jí)100元、縣級(jí)200元、市級(jí)300元、省級(jí)600元；封頂線為每人每年3萬(wàn)元（以每位參合農(nóng)民年內(nèi)實(shí)際獲得住院補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算）。對(duì)參合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，只計(jì)算其中最高一次起付線；對(duì)持有相關(guān)證明的殘疾人、五保戶(hù)、特困人群、精神病人、住院分娩等因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，取消起付線，直接按正常補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償。
第二十二條
參合孕產(chǎn)婦住院分娩：在嚴(yán)格限價(jià)的前提下，正常單胎順產(chǎn)住院分娩每例一次性定額補(bǔ)助400元。難產(chǎn)、手術(shù)剖宮產(chǎn)每次補(bǔ)償按單病種定額付費(fèi)執(zhí)行。產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療執(zhí)行住院補(bǔ)償規(guī)定（不再享受定額補(bǔ)助）。特困、貧困孕產(chǎn)婦可申請(qǐng)醫(yī)療救助給予二次補(bǔ)助（具體由民政部門(mén)根據(jù)相關(guān)救助制度予以辦理）。
第二十三條
其他補(bǔ)償規(guī)定：
（一）為保障外出農(nóng)民工及經(jīng)商、讀書(shū)等對(duì)象的切身利益，對(duì)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的按同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償。
（二）對(duì)到?jīng)]有列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但又屬于特殊的專(zhuān)科醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，按同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)10%進(jìn)行核銷(xiāo)；對(duì)未經(jīng)轉(zhuǎn)診審批（自行）到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，則按同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)10%進(jìn)行補(bǔ)償；對(duì)自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的一切費(fèi)用原則上不予補(bǔ)償。
（三）到臨滄市三院（精神病院）住院的精神病人和臨滄市婦幼保健院分娩的孕產(chǎn)婦，醫(yī)院只能按縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行收費(fèi)，縣農(nóng)合辦將按縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)償。
（四）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度和《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》，《基本藥品目錄》外的藥物，一律不得納入或變相納入補(bǔ)償范圍，目錄外用藥費(fèi)用占總藥費(fèi)的比重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)（或一級(jí)醫(yī)院）不得超過(guò)5%，縣級(jí)（或二級(jí)醫(yī)院）不得超過(guò)10%。
（五）參合農(nóng)民在日常生活和勞動(dòng)中發(fā)生的意外傷害，若無(wú)他人責(zé)任，則納入相關(guān)補(bǔ)償范圍（不含不予支付的項(xiàng)目），比照相關(guān)補(bǔ)償規(guī)定執(zhí)行；對(duì)于不能提供可靠證據(jù)證明無(wú)他人責(zé)任的意外傷害住院治療的醫(yī)藥費(fèi)用，則不予報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償。具體辦法參照《××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害住院補(bǔ)償暫行辦法》執(zhí)行。
（六）既參加新農(nóng)合又參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民住院，享有與未參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合農(nóng)民等同的補(bǔ)償待遇?；颊呖梢詰{“住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票”和“醫(yī)院費(fèi)用清單”、“出院小結(jié)”或“出院證”等復(fù)印件和“相關(guān)部門(mén)證明”（在校學(xué)生憑學(xué)校證明或?qū)W生證、外出務(wù)工憑用工單位或村委會(huì)證明）、“保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)”等材料到縣合管辦辦理規(guī)定內(nèi)的補(bǔ)償費(fèi)用，但保險(xiǎn)公司與縣合管辦雙方補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用總額不得超過(guò)被補(bǔ)償人的醫(yī)療費(fèi)用總額。
（七）當(dāng)年出生的新生兒，如其父母愿意繳納次年全家人員參合費(fèi)的，從出生之日起可隨父母一起享受當(dāng)年補(bǔ)償待遇。
（八）參合農(nóng)民在門(mén)診檢查后隨即住院，與當(dāng)次住院密切相關(guān)的門(mén)診檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用一并計(jì)算；建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者“入出院報(bào)告制度”，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治住院患者，必須在2日內(nèi)向縣、鄉(xiāng)合管辦報(bào)告，并經(jīng)合管辦核實(shí)，未經(jīng)核實(shí)的住院病人醫(yī)藥費(fèi)，縣合管辦在審核報(bào)賬時(shí)一律不予報(bào)銷(xiāo)。
第二十四條
轉(zhuǎn)診規(guī)定：
（一）為滿(mǎn)足參合群眾就醫(yī)需求，參合農(nóng)民在市內(nèi)住院的不需辦理轉(zhuǎn)診證明，可自主選擇當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；在市外住院的則必須辦理轉(zhuǎn)診證明，否則不予報(bào)銷(xiāo)一切費(fèi)用。但因在市外務(wù)工、讀書(shū)、經(jīng)商、探親等參合農(nóng)民因生病需要住院治療的，原則上可選擇當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
（二）實(shí)行市外相鄰縣住院費(fèi)用補(bǔ)償政策，即勐捧鎮(zhèn)忙耿村委會(huì)、丫口村委會(huì)的參合農(nóng)民到龍陵縣勐糯鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，可享受縣域內(nèi)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例，且不視為轉(zhuǎn)診。
第二十五條
下列費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金中報(bào)銷(xiāo)：
（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)
1.計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)，或其它非基本醫(yī)療費(fèi)用。
2.就診車(chē)旅費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)（經(jīng)申請(qǐng)批準(zhǔn)的住院遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診費(fèi)除外）及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等。
3.住院期間的陪床費(fèi)、本人要求享受的特殊病房、特殊護(hù)理費(fèi)、特殊檢查費(fèi)及手術(shù)病人安全保險(xiǎn)費(fèi)；自購(gòu)藥物、非診療性藥物、“基本藥物目錄”以外的藥物費(fèi)用。
4.首次到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治屬補(bǔ)償范圍10%的費(fèi)用、對(duì)二次再到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治及未按規(guī)定轉(zhuǎn)診發(fā)生的一切費(fèi)用、未按規(guī)定辦理的300元以上“特殊材料”及“血液及血制品”使用審批手續(xù)所發(fā)生的一切費(fèi)用，未執(zhí)行住院患者入、出院報(bào)告制度發(fā)生的一切費(fèi)用。
5.未經(jīng)物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定收費(fèi)項(xiàng)目和擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用。
6.各種超過(guò)130元單項(xiàng)基本常規(guī)輔助檢查未經(jīng)患者知情同意、醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批所發(fā)生的一切費(fèi)用。
7.超出省、市、縣合管辦規(guī)定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的一切費(fèi)用；超出規(guī)定的門(mén)診次均費(fèi)用（縣級(jí)檢查平均值不得超出90元、鄉(xiāng)級(jí)門(mén)診不得超出35元、村級(jí)門(mén)診不得超出25元）和住院次均費(fèi)用（不得超出上年同期的2%）。
8.應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。
9.縣外發(fā)生的一切門(mén)診費(fèi)用。
（二）非疾病治療項(xiàng)目
1.各種美容、整形、健美手術(shù)、鑲牙醫(yī)藥費(fèi)用及使用整形、健美器具等。
2.各種減肥、增胖、增高等項(xiàng)目。
3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費(fèi)用。
4.責(zé)任意外傷害（交通肇事、打架斗毆、酒后致傷、醫(yī)療事故、自殺自殘、有主動(dòng)物致傷等）、責(zé)任性食物中毒、急性酒精中毒、吸毒、戒毒、性病治療、功能恢復(fù)性治療（假肢、義齒、義眼、視力矯正、氣功療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等）、犯罪行為所致疾病導(dǎo)致的醫(yī)藥費(fèi)。
5.婚檢、計(jì)劃生育手術(shù)；違反計(jì)劃生育規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
6.法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)由責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)。
第二十六條
參合農(nóng)民醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算辦法：
（一）參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的各種補(bǔ)償費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)先行墊付，現(xiàn)場(chǎng)直接補(bǔ)償給參合患者。
（二）參合農(nóng)民到縣外就診住院的，先由參合人員自己墊付住院費(fèi)用；出院后，須在3個(gè)月內(nèi)持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證或戶(hù)口本、轉(zhuǎn)院證明、出院小結(jié)或出院證明、費(fèi)用發(fā)票、治療費(fèi)用清單到戶(hù)口所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦或縣合管辦審核后進(jìn)行核銷(xiāo)補(bǔ)償；超出3個(gè)月后申請(qǐng)住院補(bǔ)償?shù)?，原則上不予補(bǔ)償，但確因外地就醫(yī)交通不便、報(bào)銷(xiāo)材料不全需補(bǔ)充或自然災(zāi)害等特殊原因造成的時(shí)間推遲可酌情考慮延期。
第二十七條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參合患者所墊付的各種補(bǔ)償費(fèi)用，按照《××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償資金申報(bào)材料暫行規(guī)定》備齊報(bào)銷(xiāo)材料后當(dāng)月與縣合管辦進(jìn)行一次性結(jié)算補(bǔ)償，縣合管辦經(jīng)復(fù)核無(wú)誤后于次月15日前將資金撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（二）縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個(gè)月到縣合管辦結(jié)算一次，當(dāng)年費(fèi)用必須在當(dāng)內(nèi)結(jié)清。因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核把關(guān)不嚴(yán)和未及時(shí)上報(bào)所造成的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
第七章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
第二十八條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定以方便農(nóng)民就診，技術(shù)、功能合理，機(jī)構(gòu)屬性平等為基本原則。
第二十九條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備的條件：
（一）全縣范圍內(nèi)具有合法的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作相關(guān)的專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)許可證和人員技術(shù)合格證。
（二）遵守國(guó)家衛(wèi)生法律法規(guī)和行政部門(mén)的規(guī)章制度，業(yè)務(wù)管理規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度好，重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，社會(huì)評(píng)價(jià)好。
（三）嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，執(zhí)行新農(nóng)合的有關(guān)政策規(guī)定，接受衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)督檢查，認(rèn)真履行與新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議。
（四）建立健全與新農(nóng)合相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配有必要的專(zhuān)（兼）職管理人員；縣級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備有新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。
第三十條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定原則上采用“發(fā)布公告、自愿申報(bào)、組織專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估、簽訂協(xié)議、文件確認(rèn)、動(dòng)態(tài)管理”等程序。
第三十一條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理：
新農(nóng)合門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是全縣74個(gè)村衛(wèi)生室、7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣人民醫(yī)院、婦幼保健院、宏達(dá)中醫(yī)院；住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是縣內(nèi)為7個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院，縣人民醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣宏達(dá)中醫(yī)院；縣外為鄉(xiāng)級(jí)以上非營(yíng)利性的當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中精神病人定點(diǎn)在臨滄市精神病醫(yī)院（市三院）。
（二）縣合管辦要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、審核與費(fèi)用控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，實(shí)行協(xié)議管理及年檢制度。
（三）縣內(nèi)的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)人員、房屋、設(shè)備的建設(shè)與管理，不斷提高診療水平，增強(qiáng)服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診，為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)診療規(guī)范，不得亂開(kāi)藥，濫用大型檢查、放寬入院標(biāo)準(zhǔn)等。
（四）縣內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品流通體制改革實(shí)施方案》，切實(shí)做到縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品“同藥、同質(zhì)、同價(jià)”，保證用藥安全。
（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在本單位的顯著位置公示新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)資料，對(duì)參合人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建賬，并有義務(wù)提供審核費(fèi)用所需的診治資料及賬目清單。
（六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要免費(fèi)如實(shí)為參合者提供處方、病歷、統(tǒng)一的住院收據(jù)、病情診斷證明書(shū)、醫(yī)藥費(fèi)用清單、出院證和轉(zhuǎn)診審批表等相關(guān)報(bào)銷(xiāo)證明材料；嚴(yán)禁開(kāi)具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)。
（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真接受合作醫(yī)療管理、監(jiān)督機(jī)構(gòu)、有關(guān)職能部門(mén)和群眾的監(jiān)督，有損害參合農(nóng)民權(quán)益的，參合農(nóng)民可向鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合管辦和縣合管辦投訴、舉報(bào)。
第八章
考核與獎(jiǎng)懲
第三十二條
縣合管委負(fù)責(zé)對(duì)全縣新農(nóng)合工作進(jìn)行考核，對(duì)新農(nóng)合工作做出突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人由縣政府予以表彰。
第三十三條新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，接受衛(wèi)生行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)監(jiān)督管理。審計(jì)部門(mén)應(yīng)定期對(duì)新農(nóng)合基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。凡有下列行為之一的，由衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令改正，對(duì)主管負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
（一）擅自提高或降低報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的。
（二）侵占、挪用、貪污、不及時(shí)撥付新農(nóng)合基金的。
（三）管理不善，造成新農(nóng)合基金嚴(yán)重虧空的。
（四）其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定的。
第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，責(zé)令限期整改，追回經(jīng)濟(jì)損失；拒不整改或整改無(wú)效的，取消其定點(diǎn)資格，對(duì)相關(guān)人員給予行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰；屬醫(yī)務(wù)人員個(gè)人行為的，取消其新農(nóng)合處方權(quán)，由縣衛(wèi)生行政部門(mén)按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及其相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行查處。
（一）對(duì)新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)、配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)常發(fā)生，影響新農(nóng)合工作正常運(yùn)行的。
（二）不嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策的。
（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，濫用大型檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的。
（四）醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證、登記而診治，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的。
（五）違反新農(nóng)合用藥規(guī)定，開(kāi)人情方、大處方，不按規(guī)定限量用藥，開(kāi)過(guò)時(shí)、超前日期處方的或不按規(guī)定開(kāi)出院帶藥處方的。
（六）利用工作之便，搭車(chē)開(kāi)藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費(fèi)藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本用藥的。
（七）自費(fèi)藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本范圍診療服務(wù)項(xiàng)目未征得患者本人或家屬同意簽名而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的。
（八）采用偽造假病歷、假醫(yī)囑、假處方、濫開(kāi)發(fā)票等手段套取新農(nóng)合基金的。
（九）其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定的。
第三十五條
新農(nóng)合參與者有下列行為之一的，除向其追回已補(bǔ)償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予批評(píng)、暫停當(dāng)年新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)忍幏?；?gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
（一）將本人的合作醫(yī)療證借給他人就診或盜用他人合作醫(yī)療證的，一經(jīng)查獲，立即沒(méi)收合作醫(yī)療證，在本年內(nèi)不得再享受減免。
（二）開(kāi)虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)新農(nóng)合補(bǔ)償基金的。
（三）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告或自行開(kāi)方取藥、違規(guī)檢查、授意醫(yī)護(hù)人員作假的。
（四）利用新農(nóng)合在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)出藥品進(jìn)行非法倒賣(mài)的。
（五）門(mén)診和住院費(fèi)用虛報(bào)、重報(bào)的。
（六）其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。
第三十六條
各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員不得利用工作之便吃、拿、卡、要、出具假發(fā)票、假證明或挪用、套用、占用新農(nóng)合基金行為者，將視情節(jié)輕重，按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，是鄉(xiāng)村醫(yī)生的取消鄉(xiāng)村醫(yī)生資格；屬?lài)?guó)家工作人員違紀(jì)的，根據(jù)情節(jié)輕重予以查處；觸犯法律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
第九章 附 則
第三十七條
本方案自2010年1月1日起執(zhí)行至2010年12月31日結(jié)束。2009印發(fā)的實(shí)施方案自行廢止。
第三十八條
本方案由××縣新農(nóng)合辦公室負(fù)責(zé)解釋。
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