第一篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請書

上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請書

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）：

第二冠名：______________________________

其它冠名：______________________________

2.執(zhí)業(yè)地址：

3.郵政編碼：

4.所有制形式：

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：

6.經(jīng)營性質(zhì)：

7.服務(wù)對象：

8.核定床位數(shù)：張，實(shí)際開放床位數(shù)：張

9.牙椅數(shù)：張

10.注冊資金：萬元

11.法定代表人：，主要負(fù)責(zé)人：__________

12.登記號：

13.電話：；傳真：

14.主管單位：

15.占地面積：______m2，建筑面積： m2，業(yè)務(wù)用房面積：_____ m2

16.資金總計(jì)：_______萬元，固定資金：______萬元，流動資金：_______萬元

17.服務(wù)方式：□ 門診服務(wù)□ 急診服務(wù)□ 住院服務(wù)

□ 家庭病床□ 巡診服務(wù)

18.診療科目及人員分布情況（請?zhí)罡奖?、3）

19.儀器設(shè)備情況（請?zhí)罡奖?）

20.上一年度工作概況（請?zhí)罡奖?）

21.受委托辦理本次校驗(yàn)手續(xù)人員（即送取材料人）簽名留樣：

法定代表人（簽名或蓋章）：________________

年月日上級主管單位意見：

（章）

年月日

第二篇：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)準(zhǔn)備資料

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)準(zhǔn)備資料

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供的校驗(yàn)材料

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書》；

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本；

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作報(bào)告，包括醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療糾紛（醫(yī)療事故）處理、醫(yī)療廣告發(fā)布、綜合安全管理等；

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋產(chǎn)權(quán)證明或者房屋使用證明；

5、資信證明或資產(chǎn)評估報(bào)告；

6、科室醫(yī)護(hù)人員名單以及有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；

7、特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目審批及工作開展情況；

8、消防部門出具的驗(yàn)收意見書和環(huán)保部門出具的污水終末質(zhì)量檢測報(bào)告；

9、醫(yī)療廢物處理情況。

10、醫(yī)院評審合格文件。

11、衛(wèi)生行政部門規(guī)定需要提交的其他材料。

二、校驗(yàn)現(xiàn)場審驗(yàn)主要內(nèi)容

1、按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，全院對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位、工作人員花名冊、醫(yī)療技術(shù)人員注冊手續(xù)、全院聘用人員勞動合同、醫(yī)護(hù)人員防護(hù)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、建筑面積、注冊資金、診療科目、醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)院工作年計(jì)劃、醫(yī)院培訓(xùn)計(jì)劃、職工再教育情況、職工培訓(xùn)證件等；急救急診規(guī)章制度、急救藥品及急救設(shè)備如：氧氣心電圖機(jī)、急救流程、急救藥品明細(xì)、每周查對記錄;院感院感管理制度及職責(zé)、院感委員會的職責(zé)、院感質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及控制情況、活動內(nèi)容、學(xué)習(xí)內(nèi)容、院感工作年計(jì)劃、季度計(jì)劃、院感培訓(xùn)計(jì)劃方案及實(shí)施記錄、院感學(xué)習(xí)計(jì)劃、院感再教育培訓(xùn)證明、一次性物品進(jìn)貨手續(xù)、抗菌藥物管理情況及應(yīng)用情況、物品消毒滅菌、醫(yī)院感染流行和爆發(fā)的機(jī)制與措施、控制制度、報(bào)告制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、衛(wèi)生防護(hù)培訓(xùn)情況、手衛(wèi)生制度、手衛(wèi)生培訓(xùn)、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、污水設(shè)備、紫外線登記本、手消毒噴劑、消毒片、一次性物品登記本、醫(yī)療廢物登記本等；醫(yī)療先運(yùn)行及出院病歷、書寫要求、病歷診斷依據(jù)、醫(yī)療工作計(jì)劃、學(xué)習(xí)計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃、核心制度及執(zhí)行情況、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本、醫(yī)療質(zhì)控情況、醫(yī)療委員會、差錯事故制度、流程、住院及門診中西藥處方、門診病人登記本、出入院登記本等；護(hù)理護(hù)理核心制度、年工作計(jì)劃、季度工作計(jì)劃、學(xué)習(xí)計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本、護(hù)理查房記錄、護(hù)理質(zhì)控組職責(zé)及質(zhì)控情況、公休座談會、護(hù)士學(xué)習(xí)考試記錄、操作考試記錄、護(hù)士資質(zhì)及注冊情況、交班本、前三月護(hù)士排班表、聘用護(hù)士畢業(yè)證、個人學(xué)習(xí)記錄本等；藥房藥品進(jìn)貨手續(xù)及途經(jīng)、進(jìn)貨登記本、處方點(diǎn)評記錄、藥劑師資質(zhì)及注冊、藥事委員會的職責(zé)及活動記錄、藥房盤點(diǎn)表、藥劑科規(guī)章制度、中藥飲片應(yīng)用情況、中藥進(jìn)貨途徑；放射科各項(xiàng)規(guī)章制度、人員資質(zhì)、個人防護(hù)情況及檢測、體檢表、放射科許可證等進(jìn)行審核。

2、審查醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)注冊情況。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，嚴(yán)禁聘用非衛(wèi)技人員開展醫(yī)療活動。

3、審查醫(yī)療廢物處理情況。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水處理、醫(yī)療廢物處理等情況及有關(guān)規(guī)章制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查。

4、審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全、藥品安全（特別是毒麻精放藥品）、設(shè)備安全以及綜合安全措施落實(shí)情況。

5、審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布醫(yī)療廣告情況。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，責(zé)令其限期改正，并給予一至六個月的暫緩校驗(yàn)期；暫緩校驗(yàn)期滿仍不能通過校驗(yàn)的，注消其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；不設(shè)床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在暫緩期內(nèi)不得執(zhí)業(yè)。

1、不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的；

2、超出登記的診療科目范圍執(zhí)業(yè)的；

3、經(jīng)核實(shí)有承包租賃科室或非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置營利性科室的；

4、消毒供應(yīng)室不合格的；

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱不規(guī)范的；

6、消防、污水處理不合格、醫(yī)療廢物未按規(guī)定處理的；

7、存在重大事故隱患的；

8、不按規(guī)定刊播醫(yī)療廣告的；

9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在其他法律、法規(guī)、規(guī)章禁止情形的

第三篇：醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請書

2013年醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)與申請

西安市蓮湖區(qū)衛(wèi)生局：

2013校驗(yàn)工作開始，一年來我院在各有關(guān)部門的關(guān)心和監(jiān)督指導(dǎo)下，醫(yī)院以學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀為契機(jī)，認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部門對醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的要求，認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生局下發(fā)的各類文件，開展以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為主題，強(qiáng)化內(nèi)部管理，狠抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，增加服務(wù)意識，全面提升醫(yī)院形象。經(jīng)2012年11月區(qū)衛(wèi)生局組織專家小組對我院校驗(yàn)綜合檢查，驗(yàn)收合格。2013年9月6日區(qū)衛(wèi)生局對我院抽查時(shí)，對我院存在一系列問題，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，檢查結(jié)束時(shí)立即召開會議，成立領(lǐng)導(dǎo)小組針對存在的問題進(jìn)行認(rèn)真梳理和分析，逐條提出整改意見，明確責(zé)任部門和人員。提出整改計(jì)劃、措施及時(shí)間并實(shí)施，已經(jīng)整改結(jié)束。2013校驗(yàn)工作開始，今現(xiàn)特向蓮湖區(qū)衛(wèi)生局提出從《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)申請，請對我西安蓮湖肛泰醫(yī)院進(jìn)行校驗(yàn)，特此申請。

西安蓮湖肛泰醫(yī)院2013年10月6日

第四篇：上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)書

上 海 市 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 ：

日 上 海 市 衛(wèi) 生 局 制（章）

法 定 代 表 人：（簽名）

（主要負(fù)責(zé)人）年 月

填 表 說 明 1.本表作為2004醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)校驗(yàn)基礎(chǔ)資料表，請如實(shí)填寫，切勿 缺項(xiàng)；2.如存在表2《部分醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動自查結(jié)果匯總》中羅列的問題，請?jiān)诒砩现苯犹顚懟蚋接嘘P(guān)資料說明；3.遞交校驗(yàn)書時(shí)請附醫(yī)療機(jī)構(gòu)（和分支機(jī)構(gòu)）空白病歷、處方、收費(fèi)票 據(jù)復(fù)印件一套。－2－

表1 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 第二名稱

醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 執(zhí)業(yè)許可證有效期 自□□□□年□□月□□日 至 □□□□年□□月□□日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 行政區(qū)劃 互聯(lián)網(wǎng)址： 電話 □□□□□□□□ 傳真□□□□□□□□ 郵編

□□□□□□

分支機(jī)構(gòu)名稱 是否已登記：

有無獨(dú)立執(zhí)業(yè)許可證：

（如有，請另行填寫本表）

院外執(zhí)業(yè)點(diǎn) 是否已登記：

有無獨(dú)立執(zhí)業(yè)許可證：

（如有，請另行填寫本表）

設(shè)置單位名稱 主管單位名稱 等級 □三級 □二級 □一級 □甲等 □乙等 □丙等 □未評定 所有制形式 □全民 □集體 □私人 □中外合資 □其他 性質(zhì) □非營利性 □營利性 隸屬關(guān)系 □中央屬

□省、自治區(qū)、直轄市屬

□直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 □省轄市區(qū)、地轄市屬 □縣（旗）屬 □街道辦事處屬 □鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬

□村屬

□其他

服務(wù)對象

□社會

□內(nèi)部 類別 □綜合醫(yī)院 □中醫(yī)醫(yī)院 □中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 □民族醫(yī)醫(yī)院 □專科醫(yī)院 □康復(fù)醫(yī)院 □婦幼保健院 □中心衛(wèi)生院 □鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院 □街道衛(wèi)生院 □療養(yǎng)院 □綜合門診部 □?？崎T診部

□中醫(yī)門診部

□中西醫(yī)結(jié)合門診部 □民族醫(yī)門診部

□診所

□中醫(yī)診所

□民族醫(yī)診所 □衛(wèi)生所 □醫(yī)務(wù)室 □衛(wèi)生保健所 □衛(wèi)生站 □村衛(wèi)生室（所）□急救中心 □急救站 □臨床檢驗(yàn)中心 □?？萍膊》乐卧?□?？萍膊》乐嗡?□?？萍膊》乐握?□護(hù)理院 □護(hù)理站

□其他診療機(jī)構(gòu)

法定代表人姓名 主要負(fù)責(zé)人姓名

性別 □男 □女 性別 □男

□女

出生年月

專業(yè) 出生年月 專業(yè) 職務(wù) 職稱 職務(wù)

職稱

最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地面積 建筑面積 綠化率（%）

建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積

投資總額 萬元 流動資金 萬元 固定資金

萬元

注冊資金

萬元

核定床位數(shù) 實(shí)際開放床位數(shù) 觀察床位數(shù) 牙椅數(shù)

服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □出診 □其他 特需服務(wù) □特需門診 核定床位內(nèi)特需床位數(shù)□□ 核定床位外特需床位數(shù)□□ 校驗(yàn)記錄 200□——200□校驗(yàn) 校驗(yàn)日期：□□□□年□□月□□日 校驗(yàn)結(jié)果：□合格 □暫緩 暫緩原因： □不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 □評審不合格 □未參加評審 －3－

表2 部分醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動自查結(jié)果匯總（～ ）1.聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療活動（□有 □無）2.對照執(zhí)業(yè)許可證超范圍行醫(yī)情況（□有 □無）3.科室承包和與外單位合作成立非獨(dú)立法人項(xiàng)目（□有

□無）4.無證裝備大型醫(yī)用設(shè)備（□有 □無）5.違規(guī)刊登醫(yī)療廣告（□有 □無）6.市、區(qū)兩級衛(wèi)生行政部門行政處罰情況（□有

□無）法人代表簽字： 注：如存在以上情況，請具體說明 年 月 日－4－

表3-1 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 診 療 科 目 對照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本在□中劃“√”，如存在已開展但未執(zhí)業(yè)登記科目，請?jiān)趥渥谥凶⒚鳎灰褕?zhí)業(yè)但未設(shè)置床位的，僅視作提供門診服務(wù)方式；床位原則上按一級診療科目登記 代碼 診療科目 核定 實(shí)際開放 備 代碼 診療科目 核定 實(shí)際開放

備 床位數(shù)

床位數(shù)

注 床位數(shù)

床位數(shù)

注

□01.預(yù)防保健科 □05.04 優(yōu)生學(xué)專業(yè)

□05.05 生殖健康與不孕癥專業(yè) □02.全科醫(yī)療科

□05.99 其他

□03.內(nèi)科 □06.婦女保健 □03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □06.01 青春期保健專業(yè) □03.02 消化內(nèi)科專業(yè) □06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □06.03 更年期保健專業(yè) □03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) □06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □03.05 血液內(nèi)科專業(yè) □06.05 婦女營養(yǎng)專業(yè) □03.06 腎病學(xué)專業(yè) □06.99 其他 □03.07 內(nèi)分泌專業(yè) □03.08 免疫學(xué)專業(yè) □07.兒科 □03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □07.01 新生兒專業(yè) □03.10 老年病專業(yè) □07.02 小兒傳染病專業(yè) □03.99 其他 □07.03 小兒消化專業(yè) □07.04 小兒呼吸專業(yè) □04.外科 □07.05 小兒心臟病專業(yè) □04.01 普通外科專業(yè) □07.06 小兒腎病專業(yè) □04.02 神經(jīng)外科專業(yè) □07.07 小兒血液病專業(yè) □04.03 骨科專業(yè) □07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □04.04 泌尿外科專業(yè) □07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □04.05 胸外科專業(yè) □07.10 小兒遺傳病專業(yè) □04.06 心臟大血管外科專業(yè) □07.11 小兒免疫專業(yè) □04.07 燒傷科專業(yè) □07.99 其他 □04.08 整形外科專業(yè) □04.99 其他 □08.小兒外科 □08.01 小兒普通外科專業(yè) □08.02 小兒骨科專業(yè) □05.婦產(chǎn)科 □08.03 小兒泌尿外科專業(yè) □05.01 婦科專業(yè) □08.04 小兒胸心外科專業(yè) □05.02 產(chǎn)科專業(yè) □08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè)

□05.03 計(jì)劃生育專業(yè) □08.99 其他

－5－

表3-2 代碼 診療科目 核定 實(shí)際開放 備 代碼 診療科目 核定 實(shí)際開放 備 床位數(shù) 床位數(shù) 注 床位數(shù) 床位數(shù) 注 □09.兒童保健 □15.01 精神病專業(yè) □09.01 兒童生長發(fā)育專業(yè) □15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) □09.02 兒童營養(yǎng)專業(yè) □15.03 藥物依賴專業(yè) □09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □15.04 精神康復(fù)專業(yè) □09.04 兒童五官保健專業(yè) □15.05 社區(qū)防治專業(yè) □09.05 兒童康復(fù)專業(yè) □15.06 臨床心理專業(yè) □09.99 其他

□15.07 司法精神專業(yè) □15.99

其他

□10.眼

科

□16.傳染科

□11.耳鼻咽喉科 □16.01 腸道傳染病專業(yè) □11.01 耳科專業(yè) □16.02 呼吸道傳染病專業(yè) □11.02 鼻科專業(yè) □16.03 肝炎專業(yè) □11.03 咽喉科專業(yè) □16.04 蟲媒傳染病專業(yè) □11.99 其他 □16.05 動物源性傳染病專業(yè) □16.06 蠕蟲病專業(yè) □12.口腔科 □16.99 其他

□12.01 口腔內(nèi)科專業(yè) □12.02 口腔頜面外科專業(yè) □17.結(jié)核病科 □12.03 正畸專業(yè) □12.04 口腔修復(fù)專業(yè) □18.地方病科 □12.05 口腔預(yù)防保健專業(yè)

□12.99 其他

□19.腫瘤科

□13.皮膚科

□20.急診醫(yī)學(xué)科 □13.01 皮膚病專業(yè) □13.02 性傳播疾病專業(yè) □21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科 □13.99 其他

□22.運(yùn)動醫(yī)學(xué)科

□14.醫(yī)療美容科

□14.01 美容外科

□23.職業(yè)病科 □14.02 美容牙科

□23.01 職業(yè)中毒專業(yè)

□14.03 美容皮膚科

□23.02 塵肺專業(yè) □14.04 美容中醫(yī)科

□23.03 放射病專業(yè)

□14.99 其他

□23.04 物理因素?fù)p傷專業(yè) □23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □15.精神科 □23.99 其他 －6－

表3-3 代碼 診療科目 核定 實(shí)際開放 備 代碼 診療科目 核定 實(shí)際開放 備 床位數(shù) 床位數(shù) 注 床位數(shù) 床位數(shù) 注

□24.臨終關(guān)懷科 □50.05 皮膚科專業(yè)

□50.06 眼科專業(yè) □25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科

□50.07 耳鼻咽喉科專業(yè) □50.08 口腔科專業(yè) □26.麻醉科 □50.09 腫瘤科專業(yè) □50.10 骨傷科專業(yè) □30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 □50.11 肛腸科專業(yè) □30.01 臨床體液，血液專業(yè) □50.12 老年病科專業(yè) □30.02 臨床微生物學(xué)專業(yè) □50.13 針灸科專業(yè) □30.03 臨床生化檢驗(yàn)專業(yè) □50.14 推拿科專業(yè) □30.04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □50.15 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □30.99 其他 □50.16 急診科專業(yè) □50.17 預(yù)防保健科專業(yè) □31.病理科 □50.99 其他 □32.醫(yī)學(xué)影像科 □51.民族醫(yī)學(xué)科

□32.01 X線診斷科專業(yè) □51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) □32.02 CT診斷專業(yè) □51.02 藏醫(yī)學(xué) □32.03 磁共振成像診斷專業(yè) □51.03 蒙醫(yī)學(xué) □32.04 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □51.04 彝醫(yī)學(xué) □32.05 超聲診斷專業(yè)

□51.05 傣醫(yī)學(xué) □32.06 心電診斷專業(yè) □51.99 其他 □32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)

□52.中西醫(yī)結(jié)合科 □32.09 介入放射學(xué)專業(yè)

□32.10 放射治療專業(yè)

□感染性疾病科

□32.99 其他 □50.中醫(yī)科 □其他需要說明的問題

□50.01 內(nèi)科專業(yè) □50.02 外科專業(yè) □50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) □50.04 兒科專業(yè) 注：附醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件（含機(jī)構(gòu)名稱、地址、診療科目、變更記錄、備注欄）、核準(zhǔn)特需服務(wù)批文復(fù)印件 －7－

表4-1 衛(wèi)生技術(shù)及其他人員 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù) 職工總數(shù) 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 醫(yī)士 主任醫(yī)師 醫(yī) 生 藥劑師 藥劑士 主任藥劑師 副主任藥劑師 主管藥劑師 藥劑人員 檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)士

主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)人員 護(hù) 師 護(hù) 士 護(hù)理員 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)理人員 放射技 師 技 士 主任技師 副主任技師 主管技師 技術(shù) 人員 工程技術(shù)員 高級工程師 工程師 助理工程師 技術(shù) 人員 研究員 副研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 研究人員 其他 高 級 副高級 中 級 初 級 技術(shù) 人員 會計(jì)師 助理會計(jì)師 會計(jì)員 高級會計(jì)師 財(cái)會人員 工人 管理人員 營養(yǎng)士 營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 康復(fù)治療人員 村衛(wèi)生員 鄉(xiāng)村醫(yī)生 其他人員 －8－

表4-2 技術(shù)學(xué)歷結(jié)構(gòu)（人數(shù)）： 技術(shù)學(xué)歷 博 士 碩 士 本 科 大 專 中 專 無技術(shù)學(xué)歷 醫(yī) 生 護(hù)理人員 藥劑人員 檢驗(yàn)人員 放射技術(shù) 人 員 財(cái)會人員 行政管理 人 員 其他人員 年齡結(jié)構(gòu)（人數(shù)）： 年

齡 20歲以下 20-29歲 30-39歲 40-49歲 50-59歲 60歲以上 醫(yī)

生 護(hù)理人員 藥劑人員 檢驗(yàn)人員 放射技術(shù) 人 員 財(cái)會人員 行政管理 人 員 其他人員 －9－

表5 醫(yī) 療 技 術(shù) 母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可 《上海市母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》編號 有效期自□□□□年□□月□□日 至 □□□□年□□月□□日 批準(zhǔn)項(xiàng)目 備注：請附《上海市母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件 人類輔助生殖技術(shù) 夫精人工授精□ 批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日

批準(zhǔn)文號 供精人工授精□ 批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日 批準(zhǔn)文號 體外授精□ 批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日 批準(zhǔn)文號 精子庫□ 批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日 批準(zhǔn)文號

醫(yī)學(xué)新技術(shù) 新技術(shù)名稱 批準(zhǔn)文號 批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日

新技術(shù)名稱 批準(zhǔn)文號 批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日

新技術(shù)名稱 批準(zhǔn)文號 批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日

新技術(shù)名稱 批準(zhǔn)文號 批準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日 －10－

表6 大 型 醫(yī) 用 設(shè) 備

型號 設(shè)備名稱 數(shù)量 配置日期 許可證編號 1.X線計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（CT）2.磁共振成像儀（MRI）3.直線加速器 4.數(shù)字減影血管造影裝置（DSA）5.數(shù)字減影血管造影裝置（小C臂）6.電子束掃描診斷儀 7.單光子發(fā)射核素計(jì)算機(jī)斷層掃描儀 8.正電子發(fā)射核素計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（PET）9.彩色多普勒超聲診斷儀

10.100萬元以上的激光治療儀 11.眼科準(zhǔn)分子激光治療儀 12.伽瑪?shù)?13.X刀 14.其他設(shè)備（數(shù)量）血液透析機(jī) 體外循環(huán)機(jī) 鈷-60治療儀 后裝治療儀 腹腔鏡（手術(shù)用）800 mA X光機(jī) 深部X光治療機(jī) 碎石機(jī) 1000 mA 以上X光機(jī) 中央監(jiān)護(hù)（套數(shù)、床數(shù)）自動生化分析儀（10萬元以上）γ-照相機(jī) 注：表格不夠請復(fù)印 －11－

表7 業(yè) 務(wù) 工 作 概 況

項(xiàng) 目

門診診療人次 急診診療人次 出院人次 服 手術(shù)人次 務(wù) 量 床位使用率（％）床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 出院者平均住院天數(shù) 三級查房率（％）入、出院診斷符合率（％）病人死亡率（％）院內(nèi)感染率（％）醫(yī) 甲級病案率（％）療 臨床診斷與病理診斷符合率質(zhì)（％）量 疑難病例討論率（％）術(shù)前討論率（％）手術(shù)前后的麻醉訪視率（％）無菌手術(shù)切口甲級愈率（％）財(cái)政撥款（萬元）業(yè)務(wù)收入（萬元）費(fèi) 支出（萬元）用 情 門診診療人次均次費(fèi)用(元)

況

出院者住院均次費(fèi)用(元)出院者每天住院均次費(fèi)用(元)－12－

表8 所在區(qū)縣衛(wèi)生局或上級主管部門意見： 年 月 日 以下內(nèi)容由衛(wèi)生行政部門填寫：

審查人員意見： 簽字： 年 月 日 市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所： 簽字： 年 月 日 市衛(wèi)生局處室： 簽字： 年 月 日 局長核批： 簽字： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果： 簽字： 年 月 日 －13－

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書

` 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請 書 申請單位

（章）法定代表人（章）主要負(fù)責(zé)人

（章）登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申 請 日 期 年 月 日 1

附表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（）（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）股份合作制（6）聯(lián)營（7）有限責(zé)任公司（8）股份有限公司（9）其他內(nèi)資 隸屬關(guān)系（）（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 主管單位名稱 服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 郵政編碼 電話 傳真 法主姓名 姓名 定要職務(wù) 職務(wù) 代負(fù)表責(zé)身份證號 身份證號 人 人 2業(yè)務(wù)用房面積 m 是否開展靜脈用藥業(yè)務(wù) □是 □否 注冊資金 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務(wù)方式 門診□ 急診□ 住院□ 家庭病床□ 巡診□ 其他□ 床位數(shù) 牙椅數(shù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別（）（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)（綜合）醫(yī)院（3）中醫(yī)?？漆t(yī)院（4）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（5）民族醫(yī)院（6）口腔醫(yī)院（7）眼科醫(yī)院（8）耳鼻喉科醫(yī)院（9）腫瘤醫(yī)院（10）心血管醫(yī)院（11）胸科醫(yī)院（12）血液病醫(yī)院（13）婦產(chǎn)（科）醫(yī)院（14）兒童醫(yī)院（15）精神病醫(yī)院（16）傳染病醫(yī)院（17）皮膚病醫(yī)院（18）結(jié)核病醫(yī)院（19）麻風(fēng)病醫(yī)院（20）職業(yè)病醫(yī)院（21）骨科醫(yī)院（22）康復(fù)醫(yī)院（23）整形外科醫(yī)院（24）美容醫(yī)院（25）其他?？漆t(yī)院（26）療養(yǎng)院（27）護(hù)理院（28）護(hù)理站（29）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（30）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（31）街道衛(wèi)生院（32）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(33)綜合門診部（34）中醫(yī)門診（35）中西醫(yī)門診（36）民族門診部（37）普通?？崎T診部（38）口腔門診部（39）眼科門診部（40）醫(yī)療美容門診部（41）精神衛(wèi)生診部（42）其他?？崎T診部（43）普通診所（44）中醫(yī)診所

（45）中西醫(yī)結(jié)合診所（46）民族醫(yī)診所（47）口腔診所（48）醫(yī)療美容診所（49）精神衛(wèi)生診所（50）其他診所（51）衛(wèi)生所（室）（52）醫(yī)務(wù)室（53）中小學(xué)衛(wèi)生保健所（54）村衛(wèi)生室（55）衛(wèi)生站（56）急救中心（57）急救站（58）婦幼保健院（59）婦幼保健所（60）婦幼保健站（61）職業(yè)病防治所(62)臨床檢驗(yàn)中心（63）臨床檢驗(yàn)所

醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營性質(zhì)（）（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 附表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請?jiān)凇鮾?nèi)劃“√” 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預(yù)防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫(yī)學(xué)科 □ 07.01 新生兒專業(yè) □ 03． 內(nèi)科 □ 07.02 小兒傳染病專業(yè) □ 03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 07.03 小兒消化專業(yè) □ 03.02 消化內(nèi)科專業(yè) □ 07.04 小兒呼吸專業(yè)

□ 03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)

□ 07.05 小兒心臟病專業(yè)

□ 03.04 心血管內(nèi)科專業(yè)

□ 07.06 小兒腎病專業(yè)

□ 03.05 血液內(nèi)科專業(yè)

□ 07.07 小兒血液病專業(yè) □ 03.06 腎病學(xué)專業(yè) □ 07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 03.07 內(nèi)分泌專業(yè) □ 07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 03.08 免疫學(xué)專業(yè) □ 07.10 小兒遺傳病專業(yè) □ 03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 07.11 小兒免疫專業(yè) □ 03.10 老年病專業(yè) □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小兒外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小兒普通外科專業(yè)

□ 04.01 普通外科專業(yè)

□ 08.02 小兒骨科專業(yè)

□ 04.01.01 肝臟移植項(xiàng)目 □ 08.03 小兒泌尿外科專業(yè) □ 04.01.02 胰腺移植項(xiàng)目 □ 08.04 小兒胸心外科專業(yè) □ 04.01.03 小腸移植項(xiàng)目 □ 08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 04.02 神經(jīng)外科專業(yè) □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科專業(yè) □ 09.兒童保健科 □ 04.04 泌尿外科專業(yè) □ 09.01 兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 04.04.01 腎臟移植項(xiàng)目 □ 09.02 兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 04.05 胸外科專業(yè) □ 09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 04.05.01 肺臟移植項(xiàng)目 □ 09.04 兒童五官保健專業(yè) □ 04.06 心臟大血管外科專業(yè)

□ 09.05 兒童康復(fù)專業(yè)

□ 04.06.01 心臟移植項(xiàng)目

□ 09.06 其他 □ 04.07 燒傷科專業(yè) □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科專業(yè) □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科專業(yè) □ 05． 婦產(chǎn)科 □ 11.02 鼻科專業(yè) □ 05.01 婦科專業(yè) □ 11.03 咽喉科專業(yè) □ 05.02 產(chǎn)科專業(yè) □ 11.04 其他 □ 05.03 計(jì)劃生育專業(yè) □ 12.口腔科 □ 05.04 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 12.01 牙體牙髓病專業(yè)

□ 05.05 生殖健康與不孕癥專業(yè)

□ 12.02

牙周病專業(yè)

□ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病專業(yè) □ 06． 婦女保健科 □ 12.04 兒童口腔專業(yè) □ 06.01 青春期保健專業(yè) □ 12.05 口腔頜面外科專業(yè) □ 06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 12.06 口腔修復(fù)專業(yè) □ 06.03 更年期保健專業(yè) □ 12.07 口腔正畸專業(yè) □ 06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 12.08 口腔種植專業(yè) □ 06.05 婦女營養(yǎng)專業(yè) □ 12.09 口腔麻醉專業(yè) □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè) 3

代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 12.11 口腔病理專業(yè) □ 30． 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科

□ 12.12 預(yù)防口腔專業(yè) □ 30.01 臨床體液、血液專業(yè) □ 12.13 其他 □ 30.02 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ 13.皮膚科

□ 30.03 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè) □ 13.01 皮膚病專業(yè) □ 30.04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 13.02 性傳播疾病專業(yè) □ 30.05 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.醫(yī)療美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科專業(yè) □ 32． 醫(yī)學(xué)影像科

□ 14.02 美容牙科專業(yè) □ 32.01 X線診斷專業(yè) □ 14.03 美容皮膚科專業(yè) □ 32.02 CT診斷專業(yè) □ 14.04 美容中醫(yī)科專業(yè) □ 32.03 磁共振成像診斷專業(yè) □ 15.精神科

□ 32.04 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 15.01 精神病專業(yè) □ 32.05 超聲診斷專業(yè) □ 15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 32.06 心電診斷專業(yè) □ 15.03 藥物依賴專業(yè) □ 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ 15.04 精神康復(fù)專業(yè) □ 32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 15.05 社區(qū)防治專業(yè) □ 32.09 介入放射學(xué)專業(yè) □ 15.06 臨床心理專業(yè) □ 32.10 放射治療專業(yè) □ 15.07 司法精神專業(yè) □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 □ 50． 中醫(yī)科

□ 16． 傳染科

□ 50.01 內(nèi)科專業(yè) □ 16.01 腸道傳染病專業(yè) □ 50.02 外科專業(yè) □ 16.02 呼吸道傳染病專業(yè) □ 50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 16.03 肝炎專業(yè) □ 50.04 兒科專業(yè) □ 16.04 蟲媒傳染病專業(yè) □ 50.05 皮膚科專業(yè) □ 16.05 動物源性傳染病專業(yè) □ 50.06 眼科專業(yè) □ 16.06 蠕蟲病專業(yè) □ 50.07 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科專業(yè)

□ 17． 結(jié)核病科

□ 50.09

腫瘤科專業(yè)

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨傷科專業(yè) □ 19． 腫瘤科

□ 50.11 肛腸科專業(yè) □ 20． 急診醫(yī)學(xué)科

□ 50.12 老年病科專業(yè) □ 21． 康復(fù)醫(yī)學(xué)科

□ 50.13 針灸科專業(yè) □ 22． 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科

□ 50.14 推拿科專業(yè) □ 23． 職業(yè)病科

□ 50.15

康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)

□ 23.01

職業(yè)中毒專業(yè)

□ 50.16

急診科專業(yè)

□ 23.02 塵肺專業(yè) □ 50.17 預(yù)防保健科專業(yè) □ 23.03 放射病專業(yè) □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素?fù)p傷專業(yè) □ 51． 民族醫(yī)學(xué)科

□ 23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □ 51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) □ 23.06 其他 □ 51.02 藏醫(yī)學(xué) □ 24． 臨終關(guān)懷科

□ 51.03 蒙醫(yī)學(xué) □ 25． 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科

□ 51.04 彝醫(yī)學(xué)

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣醫(yī)學(xué)

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重癥醫(yī)學(xué)科

□ 52． 中西醫(yī)結(jié)合科 4

附表3衛(wèi)生技術(shù)人員名錄 姓名 職稱 執(zhí)業(yè)證書編號 執(zhí)業(yè)地點(diǎn) 執(zhí)

業(yè)

范

圍

注：

1、請?zhí)顚懰性趰徯l(wèi)技人員信息，此頁不夠可復(fù)印。

2、檢驗(yàn)、藥、技人員不用填注冊情況。5

附表4儀器設(shè)備情況表 名稱 數(shù)量 名稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?0）У—照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機(jī) 大（5）鈷—60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀 型（15）自動生化分析儀（10萬儀

（6）加速器 元以上）器 設(shè)（7）500mA X光機(jī)（16）血液透析機(jī) 備（8）800mA X光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA 以上X光機(jī) 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁 6

附表5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請 校驗(yàn)意見 簽字： 年 月 日 本單位（本人）承諾對所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請 校驗(yàn)承諾書 承諾人： 年 月 日 上級主管部門 意見 評審日期： 年 月 日 評審結(jié)論： 合格（）不合格（）審查人員 意見 7

2011校驗(yàn)結(jié)果（劃√）合格（）不合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：

1、不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》

2、評審不合格

3、未參加評審

4、為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會開放

5、發(fā)布非法醫(yī)療廣告

6、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱

7、限期改正期間違反《條例》、《細(xì)則》和《衛(wèi)生部實(shí)施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉辦法》其他條款 再次校驗(yàn)日期 年 月 日 再次校驗(yàn)結(jié)論 合格（）不合格（）校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）處室意見 簽字 年

月

日

主管領(lǐng)導(dǎo)

意見 簽字 年

月

日

局長核批 簽字 年 月 日 8 附表6校驗(yàn) 核準(zhǔn)登記事項(xiàng)

執(zhí)業(yè)許可證登記號 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 所有制形式 名稱 地址 法定代表人 主要負(fù)責(zé)人 注冊資金 郵政編碼 服務(wù)對象 經(jīng)營性質(zhì)分類 診療科目 床位數(shù) 牙椅數(shù) 有效期 靜脈用藥登記 同意□ 不同意□ 9

附表6醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目核定表 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預(yù)防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫(yī)學(xué)科 □ 07.01 新生兒專業(yè) □ 03． 內(nèi)科 □ 07.02 小兒傳染病專業(yè) □ 03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 07.03 小兒消化專業(yè) □ 03.02 消化內(nèi)科專業(yè) □ 07.04 小兒呼吸專業(yè) □ 03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 07.05 小兒心臟病專業(yè) □ 03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 07.06 小兒腎病專業(yè) □ 03.05 血液內(nèi)科專業(yè) □ 07.07 小兒血液病專業(yè) □ 03.06 腎病學(xué)專業(yè) □ 07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 03.07 內(nèi)分泌專業(yè) □ 07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 03.08 免疫學(xué)專業(yè) □ 07.10 小兒遺傳病專業(yè) □ 03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 07.11 小兒免疫專業(yè) □ 03.10 老年病專業(yè) □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小兒外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小兒普通外科專業(yè) □ 04.01 普通外科專業(yè) □ 08.02 小兒骨科專業(yè) □ 04.01.01 肝臟移植項(xiàng)目 □ 08.03 小兒泌尿外科專業(yè) □ 04.01.02 胰腺移植項(xiàng)目 □ 08.04 小兒胸心外科專業(yè) □ 04.01.03 小腸移植項(xiàng)目 □ 08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 04.02 神經(jīng)外科專業(yè) □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科專業(yè) □ 09.兒童保健科 □ 04.04 泌尿外科專業(yè) □ 09.01 兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 04.04.01 腎臟移植項(xiàng)目 □ 09.02 兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 04.05 胸外科專業(yè) □ 09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 04.05.01 肺臟移植項(xiàng)目 □ 09.04 兒童五官保健專業(yè) □ 04.06 心臟大血管外科專業(yè) □ 09.05 兒童康復(fù)專業(yè) □ 04.06.01 心臟移植項(xiàng)目 □ 09.06 其他 □ 04.07 燒傷科專業(yè) □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科專業(yè) □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科專業(yè) □ 05． 婦產(chǎn)科 □ 11.02 鼻科專業(yè) □ 05.01 婦科專業(yè) □ 11.03 咽喉科專業(yè) □ 05.02 產(chǎn)科專業(yè) □ 11.04 其他 □ 05.03 計(jì)劃生育專業(yè) □ 12.口腔科 □ 05.04 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 12.01 牙體牙髓病專業(yè) □ 05.05 生殖健康與不孕癥專業(yè) □ 12.02 牙周病專業(yè) □ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病專業(yè) □ 06． 婦女保健科 □ 12.04 兒童口腔專業(yè) □ 06.01 青春期保健專業(yè) □ 12.05 口腔頜面外科專業(yè) □ 06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 12.06 口腔修復(fù)專業(yè) □ 06.03 更年期保健專業(yè) □ 12.07 口腔正畸專業(yè) □ 06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 12.08 口腔種植專業(yè) □ 06.05 婦女營養(yǎng)專業(yè) □ 12.09 口腔麻醉專業(yè) □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè) 10

代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 12.11 口腔病理專業(yè) 30． 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科

□ □ 12.12 預(yù)防口腔專業(yè) 30.01 臨床體液、血液專業(yè) □ □ 12.13 其他 30.02 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ □ 13.皮膚科

□ 30.03 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè) □ 13.01 皮膚病專業(yè) □ 30.04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 13.02 性傳播疾病專業(yè) □ 30.05 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.醫(yī)療美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科專業(yè) □ 32． 醫(yī)學(xué)影像科

□ 14.02 美容牙科專業(yè) □ 32.01 X線診斷專業(yè) □ 14.03 美容皮膚科專業(yè) □ 32.02 CT診斷專業(yè) □ 14.04 美容中醫(yī)科專業(yè) □ 32.03 磁共振成像診斷專業(yè) □ 15.精神科

□ 32.04 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 15.01 精神病專業(yè) □ 32.05 超聲診斷專業(yè) □ 15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 32.06 心電診斷專業(yè) □ 15.03 藥物依賴專業(yè) □ 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ 15.04 精神康復(fù)專業(yè) □ 32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 15.05 社區(qū)防治專業(yè) □ 32.09 介入放射學(xué)專業(yè) □ 15.06 臨床心理專業(yè) □ 32.10 放射治療專業(yè) □ 15.07 司法精神專業(yè) □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 50． 中醫(yī)科

□ □ 16． 傳染科 50.01 內(nèi)科專業(yè) □ □ 16.01 腸道傳染病專業(yè) 50.02 外科專業(yè) □ □ 16.02 呼吸道傳染病專業(yè) □ 50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 16.03 肝炎專業(yè) □ 50.04 兒科專業(yè) □ 16.04 蟲媒傳染病專業(yè) □ 50.05 皮膚科專業(yè) □ 16.05 動物源性傳染病專業(yè) □ 50.06 眼科專業(yè) □ 16.06 蠕蟲病專業(yè) □ 50.07 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科專業(yè)

□ 17． 結(jié)核病科

□ 50.09

腫瘤科專業(yè)

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨傷科專業(yè) □ 19． 腫瘤科

□ 50.11 肛腸科專業(yè) 20． 急診醫(yī)學(xué)科

□ 50.12 老年病科專業(yè) □ 21． 康復(fù)醫(yī)學(xué)科

□ 50.13 針灸科專業(yè) □ 22． 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科

□ 50.14 推拿科專業(yè) □ □ 23． 職業(yè)病科

□ 50.15

康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)

□ 23.01

職業(yè)中毒專業(yè)

□ 50.16

急診科專業(yè)

□ 23.02 塵肺專業(yè) □ 50.17 預(yù)防保健科專業(yè) □ 23.03 放射病專業(yè) □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素?fù)p傷專業(yè) □ 51． 民族醫(yī)學(xué)科

□ 23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □ 51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) □ 23.06 其他 □ 51.02 藏醫(yī)學(xué) □ 24． 臨終關(guān)懷科

□ 51.03 蒙醫(yī)學(xué) □ 25． 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科

□ 51.04 彝醫(yī)學(xué)

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣醫(yī)學(xué)

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重癥醫(yī)學(xué)科

□ 52． 中西醫(yī)結(jié)合科 11

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況

校驗(yàn)文號 辦理人簽字 日 期 受理人簽字 日 期 領(lǐng)證人簽字 日 期 歸 檔 情 況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 校驗(yàn)公告

刊登情況

記

錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注 12