第一篇：《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》解讀
《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》解讀
深圳新聞網(wǎng)訊 《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》將從３月１日起實施?！渡钲谑猩鐣t(yī)療保險辦法》的出臺實施是我市全面貫徹黨的十七大精神，落實科學發(fā)展觀，構建和諧社會的具體體現(xiàn)，是市委市政府推行的一項保障和改善民生的重大舉措。
我市醫(yī)療保險改革進一步整合我市醫(yī)保政策，建立有深圳特色的全民醫(yī)療保險制度，在醫(yī)保基金承受能力允許的前提下，解決一些群眾尤其是參保人反映最直接、最關心、最熱點的實際問題，擴大保障范圍，提高保障水平，減輕個人經(jīng)濟負擔，加強醫(yī)?；鸸芾?，為構建和諧深圳、效益深圳創(chuàng)造條件。
為了讓廣大參保人更好地了解《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》，日前，深圳市社會保險基金管理局有關負責人對《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》進行了解讀。
一、深圳市多層次醫(yī)療保險體系由哪幾個層次構成？
第一層次 基本醫(yī)療保險
第二層次 地方補充醫(yī)療保險
第三層次 公務員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險
第四層次 商業(yè)醫(yī)療保險
二、基本醫(yī)療保險包含哪幾種形式？
基本醫(yī)療保險包含綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險、少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險四項醫(yī)療保險形式。
三、社會醫(yī)療保險適用于哪些單位和人員？
本市所有用人單位及其職工（含農(nóng)民工）、本市戶籍的其他人員。
用人單位是指本市行政區(qū)域內(nèi)機關、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織。
農(nóng)民工是指在本市就業(yè)非本市戶籍的農(nóng)村戶籍員工。
四、社會醫(yī)療保險制度應遵循哪些基本原則？
遵循公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的原則。
五、我市新的社會醫(yī)療保險辦法如何整合現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策？
我市多層次醫(yī)療保險體系分為基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等?；踞t(yī)療保險包括綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險和少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險等四種形式?；踞t(yī)療保險實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險“三個目錄”、住院“起付線”和“封頂線”，只是繳費標準不同，報銷比例或報銷金額不同。
六、哪些人員應參加綜合醫(yī)療保險？
１．具有本市戶籍的在職人員；
２．退休前具有本市戶籍，市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員；
３．參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇，在退休前已參加我市醫(yī)療保險的退休人員；
４．達到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領取養(yǎng)老保險待遇的退休人員；
５．達到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的人員；
６．具有本市戶籍，１８周歲以上未達到法定退休年齡，未在學校就讀，不享受失業(yè)保險待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員；
７．市政府規(guī)定的其他人員。
七、非本市戶籍員工能否參加綜合醫(yī)療保險？
可以。鼓勵用人單位為其非本市戶籍員工參加綜合醫(yī)療保險。
八、哪些人員應參加住院醫(yī)療保險？
１．非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員；
２．由市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員；
３．具有本市戶籍，領取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員；
４．具有本市戶籍，１８周歲以上且享受最低生活保障待遇的人員；
５．與本市除企業(yè)以外的其他用人單位建立勞動關系的農(nóng)民工；
６．市政府規(guī)定的其他人員。
九、本市戶籍人員能否參加住院醫(yī)療保險？
除領取失業(yè)救濟金期間的本市戶籍失業(yè)人員和１８周歲以上且享受最低生活保障待遇的本市戶籍人員可以參加住院醫(yī)療保險外，未達法定退休年齡的本市戶籍生活困難人員，可申請參加住院醫(yī)療保險。
十、哪些人員可以參加農(nóng)民工醫(yī)療保險？
適用于與本市企業(yè)建立勞動關系的農(nóng)民工。
經(jīng)企業(yè)申請，低收入的非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員可參加農(nóng)民工醫(yī)療保險。
十一、農(nóng)民工或非本市戶籍員工可以參加哪幾種形式的基本醫(yī)療保險？
農(nóng)民工或非本市戶籍員工可以參加農(nóng)民工醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險或綜合醫(yī)療保險。
十二、哪些人員可以參加少兒醫(yī)療保險？
少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險適用于本市經(jīng)教育、民政、勞動保障等部門批準設立的托幼機構、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）在冊的少年兒童以及具有本市戶籍未入學、入園的未滿１８周歲少年兒童。
十三、哪些人員應參加地方補充醫(yī)療保險？
綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險參保人都應參加地方補充醫(yī)療保險。
十四、哪些人員應參加生育醫(yī)療保險？
參加綜合醫(yī)療保險未達法定退休年齡的人員應參加生育醫(yī)療保險。
十五、非本市戶籍員工能否參加生育醫(yī)療保險？
參加綜合醫(yī)療保險的非深戶在職人員可以與深戶在職人員一樣參加生育醫(yī)療保險，并享受同等的生育醫(yī)療保險待遇。
十六、基本醫(yī)療保險參保范圍有哪些調整？
新辦法將以下人群納入到我市基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍內(nèi)：
１．達到國家規(guī)定退休年齡后隨子女入戶深圳的無醫(yī)療保障的老人；
２．行業(yè)統(tǒng)籌駐深單位非深戶退休老人；
３．未達到法定退休年齡的深戶非從業(yè)居民；
４．具有本市戶籍的１８周歲以上低保人員；
５．在深大專院校在冊學生；
６．個體經(jīng)濟組織中非深戶人員等。
十七、基本醫(yī)療保險能否重復參保？
不行。每人只能參加和享受一份基本醫(yī)療保險待遇。在市外參加了醫(yī)療保險的人員，不得參加本市醫(yī)療保險。
十八、醫(yī)療保險基金是由什么組成？
醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險基金和生育醫(yī)療保險基金。
基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調劑金組成。
十九、醫(yī)療保險基金收支及使用原則是什么？
醫(yī)療保險基金實行以支定收、收支平衡、略有節(jié)余的原則。
二十、政府財政對醫(yī)療保險承擔什么責任？
醫(yī)療保險基金因疾病暴發(fā)流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用時，由財政給予補貼。
財政應對本市戶籍非從業(yè)居民和農(nóng)民工參加醫(yī)療保險給予適當補貼，具體辦法另行制定。
二
十一、綜合醫(yī)療保險繳費標準有何規(guī)定？
參加綜合醫(yī)療保險人員的基本醫(yī)療保險費按下列規(guī)定繳交： １．在職人員以本人月工資總額為繳費基數(shù)，按繳費基數(shù)的８％按月繳交，其中用人單位繳交６％，個人繳交２％，本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資３００％的，按本市上年度在崗職工月平均工資的３００％為繳費基數(shù)，月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資６０％的，按本市上年度在崗職工月平均工資６０％為繳費基數(shù)；
２．具有本市戶籍，１８周歲以上未達到法定退休年齡，未在學校就讀，不享受失業(yè)保險待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員，繳費基數(shù)由本人在本市上年度在崗職工月平均工資的６０％至３００％之間選擇執(zhí)行，由本人按繳費基數(shù)的８％按月繳交；
３．退休前具有本市戶籍，由市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員，以其月基本養(yǎng)老金為繳費基數(shù)，由養(yǎng)老保險基金按繳費基數(shù)的１１．５％按月繳交；
４．達到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領取養(yǎng)老保險待遇的退休人員，繳費基數(shù)由本人在本市上年度在崗職工月平均工資的６０％至３００％之間選擇執(zhí)行，由本人按繳費基數(shù)的１１．５％按月繳交；
５．參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇，在退休前已參加我市醫(yī)療保險的退休人員，以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)，由原用人單位按繳費基數(shù)的１１．５％×１２個月×１８年一次性繳足；
６．達到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方享受社會醫(yī)療保障的人員，由本人在首次參加本市醫(yī)療保險時，以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)，按繳費基數(shù)的１１．５％×１２個月×１８年一次性繳足；
７．其他人員按市政府有關規(guī)定執(zhí)行。
二十二、住院醫(yī)療保險繳費標準有何規(guī)定？
參加住院醫(yī)療保險人員的基本醫(yī)療保險費應按月繳交，繳費標準為本市上年度在崗職工月平均工資的０．８％，具體辦法為：
１．在職人員由用人單位按繳費基數(shù)的０．６％繳交，個人按繳費基數(shù)的０．２％繳交；
２．由市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員及具有本市戶籍、領取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員，由市社會保險機構繳交，費用分別從基本養(yǎng)老保險共濟基金和失業(yè)保險基金列支；
３．其他人員的繳費渠道另行規(guī)定。二
十三、地方補充醫(yī)療保險繳費標準是多少？ 地方補充醫(yī)療保險費按下列標準繳交：
１．參加綜合醫(yī)療保險人員，按其繳費基數(shù)的０．５％繳交；
２．參加住院醫(yī)療保險的人員，按其繳費基數(shù)的０．２％繳交。
在職人員由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險費的繳費渠道和繳費方式執(zhí)行。
二
十四、農(nóng)民工醫(yī)療保險繳費標準是多少？
農(nóng)民工醫(yī)療保險費按每人每月１２元的標準繳交，其中用人單位繳交８元，個人繳交４元。
二
十五、生育醫(yī)療保險繳費標準是多少？
生育醫(yī)療保險費按綜合醫(yī)療保險費繳費基數(shù)的０．５％按月繳交，在職人員由用人單位繳交，其他人員由本人繳交。
二
十六、在職或勞動年齡內(nèi)的綜合醫(yī)療保險參保人，其醫(yī)療保險總繳費比例是多少？
其醫(yī)療保險總繳費比例是９％，其中基本醫(yī)療保險費８％(單位６％、個人２％)，地方補充醫(yī)療保險費０．５％，生育醫(yī)療保險費０．５％。
二
十七、綜合醫(yī)療保險退休參保人，其醫(yī)療保險總繳費比例是多少？
其醫(yī)療保險總繳費比例是１２％，其中基本醫(yī)療保險費１１．５％，地方補充醫(yī)療保險費０．５％。
行業(yè)統(tǒng)籌單位退休人員、隨子女入戶深圳老人按１８年一次性躉交，其余退休人員按月繳交。
二
十八、住院醫(yī)療保險參保人，其醫(yī)療保險總繳費比例是多少？
其醫(yī)療保險總繳費比例是１％，其中基本醫(yī)療保險費０．８％（用人單位０．６％、個人０．２％），地方補充醫(yī)療保險費０．２％。
二十九、醫(yī)療保險繳費中斷，能否補交？
用人單位和參保人未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，不予補交。
三
十、醫(yī)療保險繳費中斷，連續(xù)繳費年限如何計算？
連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險１年以上的參保人，因工作變動，在１個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過３個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算。在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過３個月的重新計算參保年限。三
十一、參加住院醫(yī)療保險一個月，能改參加農(nóng)民工醫(yī)療保險嗎？
不行。用人單位可選擇參加醫(yī)療保險的形式，但不得在選擇參保后１２個月內(nèi)變更形式。
三
十二、醫(yī)療保險參保年限可以相互轉換嗎？ 參保人重新選擇醫(yī)療保險形式的，其參加不同醫(yī)療保險形式期間的基本醫(yī)療保險參保年限可相互轉換。
綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險參保人的地方補充醫(yī)療保險參保年限可相互轉換。
原勞務工醫(yī)療保險的參保年限視同為農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保年限。
三
十三、綜合醫(yī)療保險費進入個人賬戶的比例是多少？
綜合醫(yī)療保險參保人建立個人賬戶，主要用于門診醫(yī)療費用，具體比例如下：
１．參保人為未退休人員的，不滿４５周歲的人員按繳費基數(shù)的５％計入個人賬戶，４５周歲以上的人員按繳費基數(shù)的５．６％計入個人賬戶；
２．參保人為退休人員的，按繳費基數(shù)的８．０５％計入個人賬戶。其中一次性繳交醫(yī)療保險費的，其應劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶，并自繳交月的次月１日起逐月計算其連續(xù)繳費年限。
三
十四、住院醫(yī)療保險費和農(nóng)民工醫(yī)療保險費如何分配使用？
住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人建立社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調劑金，從每個參保人的醫(yī)療保險費中劃出６元進入?yún)⒈Ｈ诉x定社康中心所在的社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，用于支付門診醫(yī)療費用；劃出１元作為調劑金，用于選定社康中心結算醫(yī)院之間的醫(yī)療費用調劑。
住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險費中除進入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調劑金以外的其余部分進入大病統(tǒng)籌基金。
三
十五、醫(yī)療保險關系終結時，個人賬戶余額如何處理？
本市戶籍參保人戶籍遷往國內(nèi)其他地方的，以及非本市戶籍參保人離開本市的，經(jīng)本人申請，終結本市醫(yī)療保險關系，其個人賬戶余額轉入戶籍所在地的社會保險機構；余額無法轉移的，一次性發(fā)還給本人。
參保人死亡的，其個人賬戶余額一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，轉入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
一次性繳交醫(yī)療保險費的參保人死亡的，其繳納的醫(yī)療保險費尚未劃入個人賬戶部分轉入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
三
十六、參保人自參保后，什么時間開始享受待遇？
參保人自辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險費后次月的１日起享受《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
三
十七、參保人中止參保后，什么時間開始停止享受待遇？ 參保單位、參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)療保險費的，自未足額繳交或中斷繳交的次月１日起，參保人停止享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，但可繼續(xù)使用其個人賬戶余額。
三
十八、綜合醫(yī)療保險參保人個人賬戶可使用的范圍有哪些？
綜合醫(yī)療保險參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費用、門診使用地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品和診療項目的費用、在定點零售藥店購買處方藥的費用。
個人賬戶積累額達到１個月市上年度在崗職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點醫(yī)療機構就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費用，也可用于支付健康體檢、預防接種費用和其已參加少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險的子女的門診醫(yī)療費用。
三
十九、個人賬戶用完后門診醫(yī)療費用如何處理？
參保人個人賬戶使用完畢后，其在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金不予支付，但《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第三十八、三十九、四十、四十一條規(guī)定的除外。
四
十、綜合醫(yī)療保險參保人到社康中心就診有什么優(yōu)惠政策？
綜合醫(yī)療保險參保人在本市定點社康中心發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的門診藥品費用，７０％由個人賬戶支付，３０％分別列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍和由地方補充醫(yī)療保險基金支付，但患門診大病的按醫(yī)療保險大病的有關規(guī)定執(zhí)行。
四
十一、綜合醫(yī)療保險參保人在門診進行大型設備診療有何待遇？
綜合醫(yī)療保險參保人因病情需要經(jīng)市社會保險機構約定的定點醫(yī)療機構核準后，在門診做大型醫(yī)療設備檢查和治療發(fā)生費用的８０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
四
十二、患有門診大病的參保人能享受哪些門診待遇？
參保人因門診大病中慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，經(jīng)市社會保險機構核準，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用的９０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，地方補充醫(yī)療費用由地方補充醫(yī)療保險基金按８０％支付。
綜合醫(yī)療保險參保人患其他門診大病，發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費用，由個人賬戶支付；屬于門診大病所發(fā)生的相應門診?？漆t(yī)療費用，個人賬戶不足支付且醫(yī)療保險年度內(nèi)費用超過市上年度在崗職工平均工資５％以上的，超過部分的７０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補充醫(yī)療保險基金支付。
四
十三、參保人的門診輸血費能記賬多少？
參保人因病情需要發(fā)生的門診輸血費，綜合醫(yī)療保險參保人９０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人７０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
四
十四、選定社康中心的原則是什么？
住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險參保單位，以及無用人單位的住院醫(yī)療保險參保人，應當就近選定本市一家社康中心為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構。
四
十五、農(nóng)民工醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險門診待遇如何？
農(nóng)民工醫(yī)療保險及住院醫(yī)療保險參保人在選定社康中心發(fā)生的門診（含急診）費用按以下規(guī)定處理：
１．屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按８０％和６０％的比例支付；
２．屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)診療項目或醫(yī)用材料的，單項價格在１２０元以下的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付９０％；單項價格在１２０元以上的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付１２０元；
３．參保人因病情需要經(jīng)結算醫(yī)院批準轉診到其他定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或在非結算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按本條第１、第２項規(guī)定支付費用的９０％報銷。
由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每個住院醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療（含急診）費用，總額最高不得超過８００元。
四
十六、參保人住院藥品費用列入計賬范圍的比例是多少？
參保人發(fā)生的住院藥品費用，屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的，退休人員按９５％、其他人員按９０％的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
四
十七、參保人住院診療項目和一般醫(yī)用材料費用列入計賬范圍的比例是多少？
參保人發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)診療項目和一般醫(yī)用材料的，退休人員按９５％、其他人員按９０％的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
四
十八、參保人住院使用特殊醫(yī)用材料、進行人工器官的安裝或置換、使用單價在１０００元以上的一次性醫(yī)用材料費用列入計賬范圍的比例是多少？ 參保人住院時因病情需要做基本醫(yī)療保險診療項目使用特殊醫(yī)用材料、進行人工器官的安裝或置換、使用單價在１０００元以上的一次性醫(yī)用材料，按其國產(chǎn)普及型價格的９０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍；無國產(chǎn)普及型可比價格的，按進口普及型價格的６０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
四
十九、醫(yī)療保險支付的最高床位費標準是多少？
綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人床位費最高不超過５０元／日，農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人床位費最高不超過３５元／日。
五
十、參保人的住院起付線，有何規(guī)定？
按照醫(yī)院不同級別設立不同的住院起付線，市內(nèi)一級及以下醫(yī)院為１００元，市內(nèi)二級醫(yī)院為２００元，市內(nèi)三級醫(yī)院為３００元，非本市醫(yī)院為４００元。
屬于基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍內(nèi)的住院起付線以下的住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金不予支付。
參保人轉診轉院到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算住院起付線。
五
十一、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線有多高？
每醫(yī)療保險年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的年限掛鉤，連續(xù)參保時間不滿半年的、滿半年不滿１年的、滿１年不滿２年的、滿２年不滿３年的、滿３年以上的，最高支付限額分別為本市上年度在崗職工平均工資的０．５倍、１倍、２倍、３倍、４倍。
五
十二、農(nóng)民工醫(yī)療保險的封頂線最高還是本市上年度在崗職工平均工資的２倍嗎？
不是。提高到與綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險一樣，封頂線為本市上年度在崗職工平均工資的４倍。
五
十三、起付線以上與封頂線以下的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的住院醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤嵌嗌?？
綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金全額支付。
農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)院級別支付不同的比例，市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院的支付比例分別為９５％、９０％、８０％、７０％，其余部分由參保人支付。農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人因工外出或出差、在非結算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費用，按前款規(guī)定標準應支付費用的９０％報銷。
五
十四、綜合醫(yī)療保險退休人員是否可享受到健康體檢補助？
是的。參加綜合醫(yī)療保險的退休人員可享受一次性的地方補充醫(yī)療保險退休補助５００元，并按月享受地方補充醫(yī)療保險補助２０元，由市社會保險機構從地方補充醫(yī)療保險基金中列支并劃入其個人賬戶，可用于本人的健康體檢。
五
十五、地方補充醫(yī)療保險最高支付額度是多少？
每醫(yī)療保險年度地方補充醫(yī)療保險基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加地方補充醫(yī)療保險的時間掛鉤，連續(xù)參保時間滿半年不滿１年的、滿１年不滿２年的、滿２年不滿３年的、滿３年不滿６年的，最高支付限額分別為５萬元、１０萬元、１５萬元、２０萬元，連續(xù)參保６年以上的不設最高支付限額。
《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》實施之前計算的地方補充醫(yī)療保險參保年限可連續(xù)計算。
五
十六、參加地方補充醫(yī)療保險能享受到什么待遇？
地方補充醫(yī)療保險參保人發(fā)生的下列費用，在地方補充醫(yī)療保險基金年度最高支付限額內(nèi)的，由地方補充醫(yī)療保險基金支付９０％：
１．列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍并且超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用；
２．在住院期間使用地方補充醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定的藥品和地方補充醫(yī)療保險診療項目的費用。
五
十七、勞務工醫(yī)療保險參保人能享受地方補充醫(yī)療保險待遇嗎？
不能。勞務工醫(yī)療保險參保人不參加地方補充醫(yī)療保險，不繳交地方補充醫(yī)療保險費，也不享受相應的待遇。
五
十八、生育醫(yī)療保險參保人享受哪些待遇？
參加生育醫(yī)療保險的參保人符合計劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術的基本醫(yī)療費用不含嬰兒費用由生育醫(yī)療保險基金支付。
五
十九、醫(yī)療保險基金不予支付的有哪些情形？
醫(yī)療保險基金不予支付參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用：
１．除《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第三十六條第二款規(guī)定情形外自購藥品的；
２．因工傷、他人責任造成傷害的；
３．因本人故意行為或違法行為造成傷害的；
４．因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的； ５．自行到國外、港、澳、臺就醫(yī)的；
６．國家、廣東省、本市規(guī)定的其他情形。
六
十、住院醫(yī)療保險參保人也能享受普通門診待遇嗎？
是的。在住院醫(yī)療保險繳費標準不變的情況下，每人每月從住院醫(yī)療保險費中劃出６元用于建立門診醫(yī)療基金。住院醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療待遇、就診程序、結算方式和服務管理等參照我市農(nóng)民工醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行；住院醫(yī)療保險參保人門診大病、住院醫(yī)療待遇保持不變。
六
十一、農(nóng)民工醫(yī)療保險待遇有哪些提高？
農(nóng)民工醫(yī)療保險藥品目錄按廣東省基本醫(yī)療保險的藥品目錄執(zhí)行；農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人住院起付線在原標準基礎上降低１００元；住院期間使用規(guī)定范圍內(nèi)的藥品、診療項目、一般醫(yī)用材料等的費用，列入記賬范圍的比例與綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險相同；門診大病的記賬比例由５０％提高到９０％；在非結算醫(yī)院發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用，記賬范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例由７０％提高到９０％；輸血費報銷比例由５０％提高到７０％；床位費標準由２７元提高到３５元；封頂線由市上年度在崗職工平均工資的２倍提高到４倍等。
六
十二、本人過失造成的意外傷害可以醫(yī)保記賬嗎？
可以。將因本人過失造成的意外傷害工傷除外納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。將非工作原因、非他人責任、非本人故意行為、非違法違規(guī)行為造成的意外傷害，納入基本醫(yī)療保險保障范圍。
六
十三、綜合醫(yī)療保險費劃入個人賬戶的比例有何改變？
綜合醫(yī)療保險參保人個人賬戶劃入比例提高，能增強參保人門診就醫(yī)的支付能力。與老辦法相比，３５周歲以下人員、３５周歲至４５周歲人員、４５周歲以上未退休人員以及退休人員的個人賬戶劃入比例從本人繳費基數(shù)的３．８％、４．４％、５％和６．９％提高到５％、５％、５．６％和８．０５％。
六
十四、個人賬戶支付范圍有何變化？
１．綜合醫(yī)療保險參保人個人賬戶，用于支付在定點醫(yī)療機構就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費用的“門檻”，由２個月市上年度在崗職工月平均工資降為１個月；
２．“門檻”以上的積累額可以用于支付健康體檢；
３．“門檻”以上的積累額可以用于預防接種費用； ４．“門檻”以上的積累額可以用于其已參加少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險的子女的門診醫(yī)療費用。
六
十五、原３種門診大病的門診待遇不變，新增１４種門診大病的門診待遇如何？
在原３種門診大病的基礎上，新增糖尿病、冠心病等１４種門診大病，綜合醫(yī)療保險參保人患這１４種門診大病，發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，且屬于門診大病相應的門診專科范圍內(nèi)，醫(yī)療保險年度內(nèi)門診費用超過市上年度在崗職工平均工資５％以上的部分，超過部分的７０％分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金支付。
六
十六、使用特殊醫(yī)用材料、進行人工器官的安裝或置換、使用單價在１０００元以上的一次性醫(yī)用材料，基金支付比例有無提高？
有。參保人住院時因病情需要，在做基本醫(yī)療保險診療項目中的診療時，使用特殊醫(yī)用材料、進行人工器官的安裝或置換、使用單價在１０００元以上的一次性醫(yī)用材料，無國產(chǎn)普及型可比價格的，由原按進口普及型價格的５０％提高到６０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。取消４種進口人工器官人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關節(jié)和３種進口特殊醫(yī)用材料心血管內(nèi)導管、心血管內(nèi)支架和心臟血管內(nèi)球囊的最高支付限額。
六
十七、地方補充醫(yī)療保險待遇有哪些提高？
１．取消封頂線，地方補充醫(yī)療保險最高支付限額由原來的連續(xù)參保三年以上的最高２０萬，提高到連續(xù)參保六年以上不設最高支付限額；
２．列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的并且超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用和在住院期間使用地方補充醫(yī)療保險用藥目錄規(guī)定的藥品和地方補充醫(yī)療保險診療項目的費用從原來由地方補充醫(yī)療保險基金支付８５％提高到９０％。
六
十八、為了緩解就醫(yī)難，有何措施引導參保人到社區(qū)醫(yī)療服務機構就醫(yī)？
在農(nóng)民工醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人門診綁定在一家社區(qū)健康服務中心或社區(qū)醫(yī)療服務站，實行社區(qū)首診的基礎上，推出引導綜合醫(yī)療保險參保人到社區(qū)就診的新舉措：綜合醫(yī)療保險參保人在本市定點社區(qū)健康服務中心、社區(qū)醫(yī)療服務站發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療藥品目錄的門診藥品費用，７０％由個人賬戶支付，３０％分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金支付，患門診大病由醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付的除外。
六
十九、參保人就醫(yī)有何規(guī)定？
綜合醫(yī)療保險參保人應在市內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)。住院醫(yī)療保險參保人門診應在選定社康中心就醫(yī)，住院及門診大病應在市內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人門診應在選定社康中心就醫(yī)，也可在與選定社康中心同屬于一家結算醫(yī)院下設的其他定點社康中心門診就醫(yī)；急診搶救可到市內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)；需要住院的，應當在選定社康中心的結算醫(yī)院治療；按規(guī)定辦理轉診手續(xù)后，也可到其他醫(yī)療機構就醫(yī)。
七
十、我市市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)有何規(guī)定？
綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人患市社會保險機構指定病種需到本市市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，應到市社會保險機構指定的本市定點醫(yī)療機構開具異地就醫(yī)介紹信辦理異地就醫(yī)手續(xù)。
七
十一、市外轉診的條件是什么？
綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人在本市定點醫(yī)療機構診治時有下列情形之一的，可申請轉往市外醫(yī)療機構就診：
１．所患病種屬于市勞動保障部門公布的轉診疾病種類；
２．經(jīng)本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；
３．屬于本市三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院目前無設備或技術診治的危重病人。
七
十二、市外轉診有哪些手續(xù)要辦？
符合市外轉診條件的綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人，申請轉往市外醫(yī)療機構就診的，應當按以下程序辦理轉診院手續(xù)：
１．由本市收診的三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉診理由；
２．由主診醫(yī)生填寫一式兩聯(lián)的《深圳市社會醫(yī)療保險市外轉診審核申請表》；
３．由轉出醫(yī)院科主任簽署意見，交醫(yī)務辦或醫(yī)療保險辦審核并加蓋醫(yī)院公章后，屬于定點醫(yī)療機構自行核準的疾病，可以轉往市外醫(yī)療機構診治；屬于市社保機構核準的疾病，經(jīng)核準后可轉往市外醫(yī)療機構診治。
接受轉診的醫(yī)療機構應當是轉出醫(yī)療機構同級或以上的非營利性醫(yī)療機構。
七
十三、農(nóng)民工醫(yī)療保險轉診有哪些規(guī)定？
農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人住院時因病情需要轉診的，由原結算醫(yī)院出具轉診證明，實行逐級轉診，也可轉診到市內(nèi)同級有?？铺亻L的醫(yī)療機構，每級轉出醫(yī)院都應向接受轉診的醫(yī)院出具轉診證明。
七
十四、市外再轉診程序是如何規(guī)定的？ 參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應當由先收診的醫(yī)療機構出具轉診證明，且接受轉診的醫(yī)療機構應當是與轉出醫(yī)療機構同級或以上的非營利性醫(yī)療機構。
七
十五、長期在外地的參保人就醫(yī)，有何規(guī)定？
長期派駐在國內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人應當在工作地選定三家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構，并向市社會保險機構備案；
退休后長期居住在國內(nèi)其他城市的參保人應當在長期居住地選定三家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構，并向市社會保險機構備案。七
十六、符合異地就醫(yī)條件的醫(yī)療費用如何報銷？
參保人在國內(nèi)異地急診住院、《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第六十條所規(guī)定人員在備案的醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準予以報銷。
參保人在國內(nèi)異地就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，審核報銷時應從其個人賬戶扣減。
參保人在國內(nèi)異地發(fā)生的符合《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準及市級醫(yī)院償付標準予以報銷。
參保人因工出差、探親，在國外或港、澳、臺地區(qū)期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)本人申請，由市社會保險機構對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準及市級醫(yī)院償付標準予以報銷。
七
十七、自行到市外就醫(yī)的醫(yī)療費用，能否報銷？
能。老辦法規(guī)定參保人自行到市外就醫(yī)不予報銷，新辦法規(guī)定，參保人自行到本市市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，報銷比例按辦法規(guī)定降低２０個百分點；參保人自行到國內(nèi)非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，報銷比例按辦法規(guī)定降低４０個百分點。
七
十八、定點醫(yī)療機構選定有哪些規(guī)定？
市社會保險機構根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應的原則，確定定點醫(yī)療機構、定點零售藥店。
市社會保險機構應當優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機構作為定點醫(yī)療機構；非營利性醫(yī)療機構經(jīng)市社會保險機構選擇確定為定點醫(yī)療機構的，不得拒絕；非營利性醫(yī)療機構不能滿足醫(yī)療保險服務需要的，由市社會保險機構選擇醫(yī)療條件和社會信譽較好的民營醫(yī)療機構作為定點醫(yī)療機構，選擇管理條件和社會信譽較好的零售藥店作為定點零售藥店。
七
十九、定點醫(yī)療機構申請受理有何時間規(guī)定？
醫(yī)療機構和零售藥店申請定點資格的，應于每年９月向市社會保險機構提出申請；市社會保險機構應當在兩個月內(nèi)對其進行綜合評估，并公布評估結果，綜合評定排名靠前的醫(yī)療機構和零售藥店確定為定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。
八
十、對定點醫(yī)療機構和藥店內(nèi)部管理有什么要求？
定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應當建立醫(yī)療保險的專門管理機構，建立與醫(yī)療保險制度相適應的內(nèi)部管理制度，實行自我管理、自我約束。
八
十一、對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店收費有何規(guī)定？
定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應嚴格執(zhí)行政府有關醫(yī)療收費標準和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。
定點醫(yī)療機構應向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單。
八
十二、定點醫(yī)療機構為參保人使用目錄規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施時，有何規(guī)定？
定點醫(yī)療機構為參保人使用目錄規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施，應征得參保人的同意。
定點醫(yī)療機構與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫(yī)療保險記賬范圍。
八
十三、定點醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務時是否應查驗參保人身份？
是。定點醫(yī)療機構在接受參保人就醫(yī)并對其發(fā)生的醫(yī)療費用記賬的，應查驗參保人身份。參保人拒絕出示相關的身份證明的，醫(yī)療機構對其發(fā)生的醫(yī)療費用不予記賬。
八
十四、定點零售藥店對參保人使用醫(yī)療保險個人賬戶購買藥品時，應做什么工作？
定點零售藥店對參保人使用醫(yī)療保險個人賬戶購買藥品時，應審查以下內(nèi)容：
１．參保人使用的社會保障卡是否為參保人本人所有；
２．參保人購買處方藥時是否具有定點醫(yī)療機構出具的處方；
３．參保人購買非處方藥時，其個人賬戶積累額是否達到１個月市上年度在崗職工月平均工資。
八
十五、哪些情況到市社保機構報銷相關費用？
參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后憑有關單據(jù)和資料向市社會保險機構提出申請，由市社會保險機構按規(guī)定審核報銷：
１．綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人在國內(nèi)其他城市急診或經(jīng)核準轉診到國內(nèi)其他城市發(fā)生的住院醫(yī)療費用； ２．長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或退休后居住在國內(nèi)其他城市的參保人，在備案的醫(yī)療機構就診發(fā)生的醫(yī)療費用；
３．參保人在定點醫(yī)療機構進行慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，以及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費用；
４．農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人因工外出或出差，在非結算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費用；
５．參保人經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外進行目錄內(nèi)診療項目發(fā)生的費用；
６．在國內(nèi)其他城市發(fā)生的符合《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用。
八
十六、哪些情況到結算醫(yī)院報銷相關費用？
住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后可以憑有關單據(jù)和資料到結算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機構提出申請，由結算醫(yī)院按規(guī)定予以審核報銷：
１．因病情需要，經(jīng)結算醫(yī)院批準轉診到非結算醫(yī)院發(fā)生的門診費用；
２．因工外出或出差在非結算醫(yī)院發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用；
３．就診的定點醫(yī)療機構發(fā)生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的。
農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人經(jīng)結算醫(yī)院核準轉診到指定的醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關單據(jù)和資料到結算醫(yī)院按規(guī)定辦理審核報銷。
八
十七、哪些情況到就醫(yī)的醫(yī)療機構報銷相關費用？
住院醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費用或綜合醫(yī)療保險參保人門診發(fā)生的醫(yī)療費用，有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，可以憑有關單據(jù)和資料到就醫(yī)的醫(yī)療機構按規(guī)定辦理審核報銷：
１．就診的定點醫(yī)療機構發(fā)生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的；
２．經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外購買基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的處方藥。
八
十八、醫(yī)療費用報銷在報銷時間和提供資料方面有什么規(guī)定？
參保人應在醫(yī)療費用發(fā)生之日住院從出院日起１２個月內(nèi)提交以下資料辦理報銷手續(xù)：
轉出醫(yī)院轉診證明、蓋有就診醫(yī)院印章的門診病歷或住院病歷復印件、疾病診斷證明門診、出院診斷證明書或出院小結住院、費用明細清單、原始收費收據(jù)、用人單位證明和社會保障卡等資料。
八
十九、對異地定居退休人員的個人賬戶及社區(qū)門診統(tǒng)籌金，有何特殊規(guī)定？
本市戶籍參保人退休后長期居住在其他地方的，經(jīng)本人申請，其醫(yī)療保險個人賬戶余額及按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定應劃入個人賬戶的金額可轉入其長期居住地的社會保險機構；個人賬戶金額無法轉移的，經(jīng)本人申請，可一次性發(fā)放給本人，進入其領取養(yǎng)老金的銀行賬戶；之后其每月應劃入個人賬戶的金額按月進入其領取養(yǎng)老金的銀行賬戶，不再享受《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第四十一條規(guī)定的待遇。
由市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員在其他地方長期居住的，經(jīng)本人申請，其醫(yī)療保險費中劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的金額按月進入其領取養(yǎng)老保險金的銀行賬戶，不再享受《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第四十三條規(guī)定的待遇。
九
十、衛(wèi)生部門應如何配合醫(yī)保工作？
各級衛(wèi)生行政主管部門應加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，將執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定納入定點醫(yī)療機構綜合目標管理的考核內(nèi)容，并與院長任期目標責任制掛鉤。
九
十一、舉報醫(yī)保違規(guī)行為有無獎勵？
有。單位和個人有權檢舉、控告定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構工作人員的違法、違規(guī)行為。
舉報內(nèi)容核實后，市社會保險機構從獎勵經(jīng)費中對署名檢舉人予以獎勵，具體辦法另行制定。
九
十二、對社會保障卡有何相關規(guī)定？
參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，應出示本人的社會保障卡。參保人丟失社會保障卡的，應及時向市社會保險機構掛失；掛失后補辦期間發(fā)生醫(yī)療費用的，可憑相關證件及單據(jù)到市社會保險機構申請報銷，其中綜合醫(yī)療保險參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費用應按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定從其個人賬戶中扣減。
參保人的社會保障卡丟失造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的，市社會保險機構可向醫(yī)療機構或冒用人追償。
九
十三、用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，如何處理？
用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，按《社會保險費征繳暫行條例》和《勞動保障監(jiān)察條例》的相關規(guī)定處理。
用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，在此期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定標準予以支付；影響參保人連續(xù)參保年限、導致其醫(yī)療保險待遇損失的，損失部分由用人單位按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定標準予以支付。
九
十四、定點醫(yī)療機構和藥店違反與社會保險機構所簽訂協(xié)議約定的，如何處理？
定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反與社會保險機構所簽訂協(xié)議的約定，按協(xié)議規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
九
十五、參保單位違規(guī)參保的，如何處理？ 參保單位為不符合我市醫(yī)療保險參保范圍的人員辦理醫(yī)療保險參保的，該參保人的醫(yī)療保險關系無效，已繳納的醫(yī)療保險費分別退給參保單位和個人，同時，市社會保險機構可對參保單位處以５０００元以上１００００元以下的罰款；對醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金已支付的費用，由市社會保險機構追回；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
九
十六、騙保的如何處理？
單位或個人騙取醫(yī)療保險基金的，由市勞動保障部門責令返還，情節(jié)嚴重的，由市勞動保障部門按騙取金額處以１倍以上３倍以下的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
九
十七、醫(yī)保參保人在３月份能否按新辦法享受醫(yī)保待遇？
不能。新辦法從２００８年３月１日起施行，即３月份才能按新辦法繳交醫(yī)療保險費和分配資金，４月份才能按新辦法享受相應的醫(yī)保待遇。
第二篇：深圳市少年兒童醫(yī)療保險試行辦法
深圳市少年兒童醫(yī)療保險試行辦法
《深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法》（草案，以下簡稱《辦法》），已于6月14日經(jīng)市政府常務會議通過。意味著我市少兒醫(yī)保制度的正式建立，標志著解決我市少年兒童醫(yī)療保障問題有了制度保障。建立少兒醫(yī)保制度是今年初兩會《政府工作報告》中做出鄭重承諾的民生十大實事之一。市委市政府高度重視并積極督辦，由市勞動和社會保障局牽頭，在市衛(wèi)生局、市教育局、市財政局等部門的積極參與下，經(jīng)過深入的調研論證，廣泛征求各職能部門和社會各界意見，期間幾易其稿，使《辦法》更符合我市實際，與我市經(jīng)濟發(fā)展水平相匹配，切實解決少年兒童的醫(yī)療保障問題。
《辦法》的出臺的重要意義在于：
一、市委市政府高度重視和大力推進少兒醫(yī)保制度的建立，充分體現(xiàn)了對我市少年兒童健康成長的關愛之情。
二、《辦法》中規(guī)定的待遇水平在全國建立少兒醫(yī)保的城市中相對最高，且側重了對重病、大病少兒的保障，使少兒醫(yī)保真正具有了實質保障意義。
三、政府加大了財政補貼力度，最終確定由財政補貼總費用150元的一半，即每年每人補貼75元，這在全國是最高的。余下75元由少兒家庭自付，即每月只需支付6.25元就能使孩子得到較好的醫(yī)療保障。
四、《辦法》不設戶籍門檻，將廣大勞務工子女納入?yún)⒈７秶w現(xiàn)了市委市政府和全社會對勞務工的關愛，有利于社會公平和社會和諧。
五、少兒醫(yī)保制度的建立標志著我市在全國率先實現(xiàn)了“全民醫(yī)保”。我市一直在積極探索建立具有深圳特色的全民醫(yī)保模式，特點是多層次、廣覆蓋、待遇好。覆蓋到全體市民的綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、勞務工醫(yī)療保險和少兒醫(yī)療保險，今年底，進入醫(yī)保體系的人數(shù)有望達到750萬人。
《深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法》的背景資料和主要內(nèi)容
一、關于建立少兒醫(yī)療保險的必要性
（一）社會各界要求建立少兒醫(yī)療保險的呼聲很高
我市目前建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和勞務工醫(yī)療保險制度，而少年兒童還沒有醫(yī)療保障。為切實解決患大病少兒家庭的經(jīng)濟困難，防止因病致貧，少年兒童的醫(yī)療保障制度亟需建立。多年來，廣大市民要求建立對少年兒童提供醫(yī)療保障的呼聲越來越高。新聞媒體、人大代表對此也非常關注，吳江影等11名人大代表在2004年人代會上，聯(lián)名提出了《關于建立深圳市少兒醫(yī)?；稹返淖h案。深圳勞動保障部門經(jīng)過歷時五年的調研工作，現(xiàn)出臺少兒醫(yī)療保險辦法時機已成熟。
（二）北京、上海、蘇州、珠海等多座大中城市已建立少兒醫(yī)療保障制度
目前全國已有多座城市建立了少兒醫(yī)療保障制度。主要有兩種模式，一種是北京、上海市為代表的以紅十字會作為經(jīng)辦機構的模式；另一種是蘇州市為代表的以社會保險機構作為經(jīng)辦機構的模式。省內(nèi)的珠海、東莞市，也建立了少兒住院保險制度。深圳作為全國改革開放的窗口，在這方面已顯落后，有必要盡快建立少兒醫(yī)療保險制度。
二、關于《辦法》的主要內(nèi)容
（一）覆蓋范圍
全市中小學托幼機構的在冊學生（包括深戶籍和非深戶籍學生）以及未入學入園的或在市外定居的未滿18周歲的戶籍少年兒童，且符合計劃生育政策的，均應當參加少兒醫(yī)療保險。同時，為防止掛名參保等問題，并嚴格執(zhí)行《深圳市關于加強和完善人口管理工作的若干意見及五個配套文件的通知》，規(guī)定我市中小學和托幼機構在冊的非本市戶籍的少年兒童，其父母任一方參加本市社會保險一年以上的才可參保。
據(jù)了解，全市中小學托幼機構的在冊學生以及未入學入園的未滿18周歲的戶籍少年兒童約為101萬。具體分布情況為：幼兒園、小學、中學人數(shù)為954458，其中，深圳戶籍人員幼兒園、小學、中學在冊人數(shù)為352542,非深圳戶籍子女幼兒園、小學、中學在冊人數(shù)為601916（占全市幼兒園、小學、中學在冊人數(shù)的63.1%）（數(shù)據(jù)來源：市教育局計財審計處，截止2005年12月），預計符合參保條件的非本市戶籍學生參保人數(shù)約30萬。此外，深圳戶籍0-3歲的嬰幼兒人數(shù)為58271人（數(shù)據(jù)來源：市統(tǒng)計局，截止2004年12月）。合計全市參保人數(shù)約70萬。
（二）采取政府積極引導、強力推行，社保機構經(jīng)辦的模式。
國家勞動保障部鼓勵有條件的城市出臺少兒醫(yī)療保險辦法，國家也正在加緊制定少兒醫(yī)療保險的試點辦法。而且，全國已經(jīng)有蘇州、鎮(zhèn)江、珠海等多座城市出臺了少兒醫(yī)療保險制度，都建立基金并放在社會醫(yī)療保險的框架內(nèi)進行。因此，我市出臺由政府積極引導、強力推行，實行強制性參保，社保機構經(jīng)辦，并建立基金的少兒醫(yī)療保險模式是符合國家政策的。
（三）待遇
少兒醫(yī)療保險基金設定的支付范圍包括住院和大病門診發(fā)生的基本醫(yī)療費用，不包括一般門診費用和超基本醫(yī)療的醫(yī)療費用。為避免輕病住院，少兒醫(yī)療保險設立住院起付標準，按照引導分散就醫(yī)的原則，按定點醫(yī)療單位的等級不同，起付標準分別為300-600元。少兒醫(yī)療保險還設立最高支付限額20萬元，并與連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險的時間掛鉤。大幅度提高了醫(yī)療費用支付比例，規(guī)定參保人每次住院的起付線以上、最高支付限額以內(nèi)的基本醫(yī)療費用，或者每次大病門診發(fā)生的最高支付限額以內(nèi)的基本醫(yī)療費用，少兒醫(yī)療保險基金按以下標準支付：基本醫(yī)療費用在5000元以內(nèi)的，基金支付80%；5000元以上10000以下的，基金支付85%；10000元以上基金支付90％。舉例說明（均以在少兒醫(yī)保支付范圍內(nèi)舉例）少兒住院發(fā)生費用5000元可報銷3760元，發(fā)生費用3萬元可報銷25980元，發(fā)生費用20萬元可報銷178980元。
根據(jù)調研結果發(fā)現(xiàn)，住院特別是大病住院，是因病致貧的主要原因。各地實行的少兒醫(yī)療保障辦法都沒有規(guī)定門診待遇，因此，少兒醫(yī)療保險基金不支付一般門診待遇。對于少兒的一般門診費用問題，我們將改革城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法，對少兒的一般門診費用實行家庭共濟，與其父母的醫(yī)療保險個人賬戶混和使用。
（四）繳費
繳費標準暫定為150元/年/人。實行財政和少兒家庭雙方共同負擔的原則，財政每人每年補助75元，少兒家庭75元，意味著少兒家庭只要每月支付6.25元，在不影響家庭經(jīng)濟狀況的基礎上就能使孩子得到醫(yī)療保障。對于低保困難家庭，參照低保人員參加社會保險的辦法，由市民政局統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，費用由福利彩票基金支付。
（五）經(jīng)辦機構和管理
由社保機構征收少兒醫(yī)療保險費，每年9月份統(tǒng)一由市社會保險機構對各學校、托幼機構進行收費，學校積極協(xié)助配合。
本市戶籍所有未入學、入園的少年兒童，由其父母或法定監(jiān)護人每年9月份持居民戶口簿到市社會保險機構辦理參保和繳費手續(xù)。
（六）享受待遇和停止享受的時間
參保人每年繳費一次，每年9月份統(tǒng)一繳費。參保人在每年9月份以外的時間辦理參保的，設置3個月的等待期，即申請辦理參保之月起的第4個月才能繳費參保，并于繳費當月開始享受醫(yī)療保險待遇。通過設置3個月的等待期，防止有病才參保，沒病就不參保的現(xiàn)象。
（七）關于實施時間
自2007年9月1日開始施行。
作者：.來源：深圳市人民政府新聞辦公室
第三篇：深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點
深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點
社區(qū)健康服務中心協(xié)議書
深圳市社會保險基金管理中心印制 深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點
社區(qū)健康中心服務協(xié)議書
甲方：深圳市社會保險基金管理中心 乙方：
第一章
總則
甲方確定乙方為我市社會醫(yī)療保險定點社區(qū)健康中心。為保障我市醫(yī)療保險參保人的社會醫(yī)療保險待遇，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，甲乙雙方協(xié)商，簽訂如下協(xié)議：
第一條
雙方要嚴格執(zhí)行深圳市人民政府令第125號《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱“醫(yī)療保險辦法”）和《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險用藥管理辦法》（深社保發(fā)[2003]75號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》（深社保發(fā)[2003]76號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法》（深社保發(fā)[2003]77號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大型醫(yī)療設備檢查治療項目管理辦法》（深社保發(fā)[2003]78號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》（深社保發(fā)[2003]79號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險費用結算辦法》（深社保發(fā)[2003]80號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》（深社保發(fā)[2003]81號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法》（深社保發(fā)[2003]82號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦 法》（深社保發(fā)[2003]83號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人市外轉診管理辦法》（深社保發(fā)[2003]84號）（以下簡稱“十個配套管理辦法”）、本協(xié)議的各項條款，以及在本協(xié)議簽定后根據(jù)國家、廣東省相關政策發(fā)布的文件。
第二條
雙方應向參保人宣傳醫(yī)療保險政策、規(guī)定，教育工作人員嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定和本協(xié)議條款。
甲方協(xié)助社區(qū)所屬的定點醫(yī)療機構對社區(qū)健康中心醫(yī)務人員進行醫(yī)療保險政策培訓及考核。甲方應及時向乙方通報醫(yī)療保險各項新的政策、規(guī)定和操作規(guī)程等。
社區(qū)健康中心應通過設置醫(yī)療保險宣傳欄、公布醫(yī)療保險咨詢電話，方便參保人就醫(yī)，提供醫(yī)療保險政策咨詢，公布主要醫(yī)療服務項目和藥品名稱、收費價格。
第三條
雙方有權向對方提出合理化建議，有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)、違法行為。
第四條
乙方的負責人和業(yè)務骨干必須由主管醫(yī)院選派,其人員編制、工資福利、人事關系隸屬于主管醫(yī)院。不論何種情況，如發(fā)生轉包、承包經(jīng)營，一經(jīng)調查核實既取消約定社區(qū)資格，終止本協(xié)議。
第五條
乙方需有一名領導主管本社區(qū)中心的醫(yī)療保險業(yè)務工作，結合本單位實際，制定相應的管理制度。在為參保人提供醫(yī)療服務時，應盡可能使用醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品和診療項目，切實減輕參保人的負擔。嚴格履行“告 知”義務，在為參保人提供醫(yī)療保險支付范圍外的藥品、診斷治療等服務項目時，應征得參保人或其家屬同意并簽字。必須為參保人提供所有收費項目的費用明細清單，清單中應列明各項目收費標準、自費和醫(yī)保記帳金額。
第六條
乙方面向所在社區(qū)，有責任按照社區(qū)健康中心的“六大功能”，為參保居民提供醫(yī)療、預防、保健、康復、計劃生育、健康教育服務。堅持“以病人為中心”的服務準則，全心全意為參保居民服務。在為參保人提供醫(yī)療服務的過程中，嚴格執(zhí)行基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫(yī)療原則。管理制度、醫(yī)療服務價格按市社區(qū)健康服務的規(guī)范統(tǒng)一執(zhí)行，第七條
甲方有權對乙方執(zhí)行相關規(guī)定和本協(xié)議條款的情況進行監(jiān)督檢查，可以通過媒體將乙方為參保人提供的醫(yī)療服務情況向社會通報。
乙方有責任配合檢查工作，及時提供甲方要求的各種資料：處方、檢查報告單、治療單、費用明細清單、藥品和醫(yī)用材料價格單（含進貨、調撥單）和被投訴違規(guī)部門或醫(yī)生的有關材料等。
第八條 甲方應協(xié)助乙方完善醫(yī)療保險電腦信息系統(tǒng)。
應根據(jù)乙方提供的資料，及時對其醫(yī)療保險藥品、診療項目、科室、醫(yī)生及社區(qū)基本情況等信息庫進行變更和維護。
乙方要配備完善的電腦設備，配備電腦專業(yè)技術人員和 熟悉業(yè)務的操作人員，確保電腦系統(tǒng)正常運行，要按照醫(yī)療保險管理規(guī)定按時、準確地錄入、傳輸有關信息，保證信息的準確與完整。協(xié)助甲方建立和完善各種基礎數(shù)據(jù)庫，提供甲方確定或調整費用結算標準所需的各類資料和數(shù)據(jù)，及時完成信息的變更和維護等工作。因乙方電腦系統(tǒng)不完善或操作原因造成費用錄入等方面的問題，甲方不支付相關的醫(yī)療費用。
第九條
乙方在為參保人提供醫(yī)療服務的過程中，如有違反“醫(yī)療保險辦法”和“十個配套管理辦法”及本協(xié)議的行為，甲方有權向乙方提出整改意見，并做相關處理。乙方有嚴重違規(guī)行為，造成惡劣影響或基金損失的，甲方可以單方面解除本協(xié)議，乙方應承擔相應責任。
第二章
醫(yī)療服務管理
第十條
乙方醫(yī)務人員在為參保人提供醫(yī)療服務時，應認真查驗醫(yī)療保險證，應拒絕為持他人醫(yī)療保險證就醫(yī)者提供醫(yī)療保險門診醫(yī)療服務，并及時通知乙方醫(yī)保辦。乙方工作人員驗證時不履行必要的義務，使他人借證就醫(yī)成為事實并記帳的，乙方應承擔相應的基金損失。
第十一條
參保人在乙方就醫(yī)時發(fā)生意外事故的，乙方應在發(fā)生之日起15天內(nèi)通知甲方。經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故的，由此引發(fā)的醫(yī)療費用全部由乙方承擔。乙方一年內(nèi)發(fā)生兩次 或兩次以上醫(yī)療事故的，甲方可以單方面解除本協(xié)議。
第十二條
乙方能為參保人提供并記帳的診療項目為：在簽定本協(xié)議之前已經(jīng)開展，醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)證核準診療項目范圍內(nèi)，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的項目，經(jīng)向甲方申請并同意準入的診療項目。
第十三條 為離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人提供醫(yī)療服務時，乙方應嚴格遵循合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費的原則。乙方醫(yī)務人員故意分解處方、不對癥用藥、聽憑參保人點藥開處方的，甲方不予支付相關費用。
為了便于監(jiān)督和管理，乙方應單獨存放和管理離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的處方，甲方不定期進行專項檢查。
第十四條
乙方為參保人進行檢查治療的收入不得與醫(yī)生或科室收入直接掛鉤，不得以任何形式回扣醫(yī)生開單費。乙方違反本條規(guī)定，甲方經(jīng)查證屬實的，可拒付相關費用，并取消相關約定項目，情節(jié)嚴重的，甲方可單方終止本協(xié)議。
第十五條
乙方如將全部或部分醫(yī)療保險支付范圍的項目改為承包、轉包、獨立核算經(jīng)營等方式的，甲方有權拒付全部違規(guī)費用；若情節(jié)嚴重，損害了參保人利益，造成醫(yī)療保險基金損失的，甲方可以終止本協(xié)議。
第三章 藥品管理
第十六條
乙方基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品備藥率：按一級醫(yī)院西藥≥60%、中成藥≥30%備藥，所備藥品使用率≥90%。
第十七條 乙方為參保人門診診治時，開處方應控制藥量，對住院參保人出院帶藥品種和藥量也要嚴格控制，嚴格執(zhí)行《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險用藥管理辦法》（深社保發(fā)[2003]75號）的相關規(guī)定。
第十八條 乙方如有生產(chǎn)醫(yī)院制劑，需經(jīng)甲方核準，才能納入記帳范圍，未經(jīng)甲方核準的不能記帳。需納入醫(yī)療保險記帳范圍的，按照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險用藥管理辦法》（深社保發(fā)[2003]75號）的相關規(guī)定辦理申報手續(xù)。如有已核準記帳的醫(yī)院制劑，將醫(yī)院制劑清單列在本協(xié)議附件。
第十九條 乙方應嚴格執(zhí)行國家、省、市關于藥品價格的政策規(guī)定。
第二十條 使用藥品目錄內(nèi)限制使用范圍、醫(yī)師級別、醫(yī)院級別或科室的藥品，必須按要求使用，不按限制條件使用并記入醫(yī)療保險帳內(nèi)的，甲方拒付相關的藥費。
第二十一條 如發(fā)現(xiàn)乙方有假、劣藥品售出，一經(jīng)核實，甲方拒付相關費用，并向市藥品監(jiān)督管理局反映，同時根據(jù)“醫(yī)療保險辦法”規(guī)定作出處理。
第四章
醫(yī)療保險管理
第二十二條 甲方應遵循“公平、公開、公正”的原則，依法對乙方進行監(jiān)督檢查。
甲方采取多種方式相結合對乙方為參保人所提供的醫(yī)療服務進行檢查，利用電腦信息系統(tǒng)提供的材料進行有針對性的檢查，提高管理效率，檢查方式有：常規(guī)檢查、專項檢查、重點檢查、普查、抽查、實地檢查、電腦監(jiān)控、事后檢查、事中檢查等，甲方可以會同衛(wèi)生行政主管部門、物價部門、藥品監(jiān)督管理部門等對乙方進行聯(lián)合監(jiān)督檢查。甲方應將檢查情況向乙方通報。
第二十三條 乙方有下列違規(guī)行為之一，應向甲方支付1-5倍違規(guī)費用數(shù)額的違約金：
（一）同一醫(yī)生為了降低平均處方費用，將一次門診藥品分別開兩張或兩張以上處方（中藥、西藥分開處方的除外）的；
（二）不嚴格執(zhí)行《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險用藥管理辦法》（深社保發(fā)[2003]75號）第六條規(guī)定，門診開醫(yī)療保險目錄外藥品，或開大處方、超劑量用藥的；
（三）對“限制使用范圍”的藥品，不按照規(guī)定使用的；
（四）電腦錄入的參保人信息不完整的；
乙方有下列違規(guī)行為之一，應向甲方支付6-10倍違規(guī)費用數(shù)額的違約金：
（一）對持他人醫(yī)療保險證在乙方治療的，乙方未嚴格核查造成發(fā)生的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險帳內(nèi)的；
（二）將可以記帳的藥品、材料或診療項目等費用由參?；颊咦再M，或將不可以記帳的診療項目或藥品費用等記帳，或使用自費藥品、材料、診療項目前未向患者或家屬征詢意見并經(jīng)患者或其親屬簽名同意的；
（三）不按物價部門的規(guī)定收費的；
（四）為生育醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務時，超范圍記帳的；
（五）為離休、二等乙級以上革命傷殘軍人提供醫(yī)療服務時，開大處方、不對癥用藥等的。
乙方有下列違規(guī)行為之一，應向甲方支付11-30倍違規(guī)費用數(shù)額的違約金，（一）利用電腦系統(tǒng)盜用他人醫(yī)療保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下的；
（二）采取其他違規(guī)手段增加醫(yī)療保險基金不合理支出的。
乙方違規(guī)行為情節(jié)嚴重，或屢次違規(guī)，造成惡劣影響或基金損失的，甲方有權對乙方作出如下處理：限期整改、通報批評、暫停醫(yī)療保險定點資格、取消醫(yī)療保險定點資格，同時解除直接責任人醫(yī)療保險處方權，直接責任人應承擔違約金500-1000元。第二十四條
甲方按月支付乙方已核準的應支付費用總額的95%，其余5%與乙方執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況及醫(yī)療保險服務質量掛鉤，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險費用結算辦法》（深社保發(fā)[2003]80號）附件《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量考核辦法》的規(guī)定，按考核結果年終結算。
為按時結算，乙方要根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險費用結算辦法》（深社保發(fā)[2003]80號）的規(guī)定于每月初及時將核對無誤的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)報表報送甲方，申請費用結算。如未按時報送資料造成醫(yī)療費不能按時結算，由乙方承擔責任，如有特殊原因不能及時上報材料，要及時向甲方通報。如甲方有特殊原因不能按時結算，也要及時向乙方通報情況，并盡快解決問題，及時結算。
第二十五條
凡在年終考核前因為嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定或本協(xié)議，被暫?；蛉∠c資格的，甲方扣付乙方全年與社會醫(yī)療保險服務質量掛鉤的5%醫(yī)療費用。
第二十六條 乙方違反“醫(yī)療保險辦法”和“十個配套管理辦法”及本協(xié)議的各項規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，應賠償相應損失，甲方應在以后的償付費用中扣除乙方違規(guī)費用，并有權要求乙方根據(jù)規(guī)定支付相應的違約金。
第二十七條
本協(xié)議執(zhí)行期間，國家、省、市法律、法規(guī)有調整的，雙方可以根據(jù)新規(guī)定修改本協(xié)議，協(xié)議修改前 仍按本協(xié)議執(zhí)行；無法達成協(xié)議的，雙方可終止協(xié)議。
第二十八條
在協(xié)議執(zhí)行期間，乙方服務條件、服務內(nèi)容、法人代表、地址變更等發(fā)生變化的，應及時通知甲方。
第二十九條
一方提出終止協(xié)議必須提前60天通知對方。乙方違規(guī)的，甲方有權根據(jù)“醫(yī)療保險辦法”和“十個配套管理辦法”及本協(xié)議規(guī)定隨時解除協(xié)議。
第三十條 本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具同等效力。協(xié)議有效期自二00 年
月
日起至二00 年
月
日
止。雙方法人代表簽字蓋章生效。
甲方：深圳市社會保險基金管理中心 乙方：
（蓋章）
（蓋章）法人代表：
法人代表：
200 年
月
日
200 年
月
日
第四篇：深圳市少兒醫(yī)療保險政策解讀(2012)
少兒醫(yī)療保險并入住院醫(yī)療保險政策解讀
一、少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)保的目的意義：
（一）為什么要將現(xiàn)行的少兒醫(yī)療保險并入住院醫(yī)療保險？
答：為使我市少兒和在校生得到醫(yī)療保障，我市于2007年建立了少兒醫(yī)療保險制度，財政和家庭各繳納75元，全年150元，待遇只包括住院和大病門診、不包括普通門診。
2007年7月20日，國務院發(fā)布《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)，建立居民基本醫(yī)療保險制度。2008年2月，經(jīng)原國家勞動和社會保障部批復，我市成為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴大試點城市。目前我市除少兒及大學生以外的居民均已納入醫(yī)療保險參保范圍，可享受住院、大病門診和普通門診待遇。則少兒醫(yī)保待遇相比其他居民的醫(yī)保待遇要低。由于住院醫(yī)療保險的繳費標準較低，為本市上在崗職工平均工資的0.8%、2010年為374元（注：居民參加綜合醫(yī)療保險繳費標準最低為本市上在崗職工月平均工資的40%的8%、2010年為1495元），且財政補助200元、家庭或個人只承擔174元，比原來少兒醫(yī)保只增加100元。
所以我市將少兒醫(yī)保統(tǒng)一并入住院醫(yī)療保險，同時取消原來的少兒醫(yī)療保險，可在參保家庭或個人的負擔增加不多的前提下大幅度提高參保少兒和大學生的醫(yī)保待遇，是市政府提高少兒及大學生福利的一項重要舉措。
（二）少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)保之后，作為參保的少兒，其個人需要繳納多少錢？財政補助多少？
答：少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)保之后，少兒的參保繳費標準按照住院醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行，即每月繳費標準為上在崗職工月平均工資的0.8%（包括基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險），按目前的繳費基數(shù)3894元來計，全年為374元，財政每人每年補貼標準也相應提高，即200元/年，這樣少兒每年個人所需繳納的醫(yī)療保險費約174元。
（三）少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)療保險之后，對參保少兒及大學生有哪些好處？
答：少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)療保險之后，其待遇和管理完全按照住院醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行，將會大大提高參保少兒及大學生的醫(yī)療保險待遇，同時方便了參保少兒及大學生的就醫(yī)方式，主要體現(xiàn)在：
1、從待遇上看，參保少兒所享受的醫(yī)療保險待遇大大增加。主要有：
（1）增加了普通門診待遇。
（2）大大提高了基金支付的封頂線，基本醫(yī)療保險由原來市上在崗職工年平均工資的4倍提高到6倍，提高后約為28萬元。此外地方補充醫(yī)療保險連續(xù)繳費滿6年的不設封頂線。
（3）住院起付線降低了200元。
（4）提高了住院醫(yī)療費用的記賬比例，由原來的分段支付80%至90%提高到全部按90%記賬。
（5）擴大了大病門診病種，由于住院醫(yī)療保險同時參加地方補充醫(yī)療保險，從而從診療項目到藥品目錄到大病門診病種均得到擴展和增加。
2、參保少兒就醫(yī)轉診更為便利。目前少兒醫(yī)保的定點醫(yī)療機構數(shù)量不太多，只有58家，對參保人就醫(yī)有一定的局限性。而住院醫(yī)療保險參保人住院和大病門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構全市有905家，數(shù)量和可選性遠大于少兒醫(yī)保。另外目前少兒醫(yī)保參保人自行轉診的醫(yī)療費用不予報銷，納入住院醫(yī)療保險后自行轉診的費用也可以按比例報銷。
3、易于與現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度銜接。未成年人參加住院醫(yī)療保險后，成年后可自動轉入相應的醫(yī)療保險形式，不存在醫(yī)療保險制度的轉換，也不用重新申請辦理參保手續(xù)。
二、有關綁定社康及就醫(yī)：
（一）目前住院醫(yī)療保險的普通門診是在所綁定的社康中心才可以就診的，那參保少兒也是不是要這樣綁定社康中心？
答：住院醫(yī)療保險目前門診就診實行的是在綁定社康中心首診，需要時進行逐級轉診。但是少兒不同于成年人，病情具有多樣性和復雜性，單純統(tǒng)一在綁定社康中心不利于就醫(yī)。所以參保少兒綁定就醫(yī)分為兩種情況： 1、14周歲以下的少兒：這部分少兒門診可以選擇綁定一家社康中心，也可以選擇綁定一家市內(nèi)二級或二級以下醫(yī)院門診就醫(yī)；
2、滿14周歲以上的少兒，其機體發(fā)展已較為完善，發(fā)病率和成年人差不多，所以該部分人員和成年參保人一樣在綁定社康中心就醫(yī)。
（二）參保的少兒及大學生如何選擇綁定門診就醫(yī)的社康中心或醫(yī)院？
答：
1、14周歲以下的參保少兒可選擇以下幾種方式綁定其門診就醫(yī)的醫(yī)院或社康中心：
（1）首次參保的人員可在遞交參保資料時，選擇居住地附近的社康中心或醫(yī)院；
（2）登錄深圳市社保局的網(wǎng)站，通過個人網(wǎng)上申報系統(tǒng)選擇綁定居住地附近的社康中心或醫(yī)院；
（3）到就近的街道、社區(qū)或社保機構辦理綁定；
2、滿14周歲以上的參保少兒及大學生可選擇以下幾種方式綁定其門診就醫(yī)的社康中心：
（1）直接到所要綁定的社康中心進行綁定；
（2）登錄深圳市社保局的網(wǎng)站，通過個人網(wǎng)上申報系統(tǒng)綁定門診就醫(yī)的社康中心；
（3）首次參保的人員可在遞交參保資料時選擇綁定門診就醫(yī)的社康中心。
醫(yī)院與社康的名稱見社保局網(wǎng)站：004km.cn
（三）每個參保人可以綁定幾家社康中心做為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構？ 要綁定之后多長時間才能重新選擇其他的社康中心綁定呢？
答：14周歲以下的參保少兒只能綁定一家社康中心或者綁定一家二級及二級以下的醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構；滿14周歲的參保人只能綁定一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構。
參保人綁定門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構之后1個月之內(nèi)不得更改所綁定的門診就醫(yī)的社康中心或醫(yī)院。1個月之后，可以重新選擇綁定新的社康中心或醫(yī)院。因為參保人所繳納的醫(yī)療保險費中有一部分是進入?yún)⒈＝壎ǖ纳缈抵行乃诘慕Y算醫(yī)院的門診統(tǒng)籌基金，如果參保頻繁更換綁定的社康中心，將會導致醫(yī)院結算出現(xiàn)混亂，無法劃入門診統(tǒng)籌金。
（四）參保少兒滿了14周歲以后，還可以到原來綁定的一級或二級醫(yī)院門診就醫(yī)嗎？
答：不可以。參保少兒滿14周歲以后，其原來是綁定醫(yī)院作為門診就醫(yī)的，應重新選擇一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構，將不能再在原來綁定的一級或二級醫(yī)療門診就醫(yī)了。
（五）參保人患門診大病享受相應的醫(yī)療保險待遇前，應辦理哪些確認手續(xù)？
答：
1、參保人到診斷醫(yī)院進行門診大病確認時，須準備4張一寸免冠照片，參保人既往已確診患有門診大病、且近1個月繼續(xù)用藥治療者，應同時向診斷醫(yī)院的主診醫(yī)師提供近一個月門診就診記錄及原確診該疾病相關資料（如近半年內(nèi)的出院小結等）的原件和復印件；
2、到指定的診斷醫(yī)院相應?？粕暾?；
3、?？浦髟\醫(yī)師填寫《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病診斷證明書》（以下簡稱《證明書》），參保人領取回執(zhí)（證明書第四聯(lián)）；
4、參保人憑從主診醫(yī)生領取的證明書回執(zhí)，在15個工作日后到診斷醫(yī)院醫(yī)保辦查詢診斷結果，若確認為門診大病，則領取《證明書》及《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病專用門診病歷》。
（六）并入住院醫(yī)療保險之后，原來已經(jīng)經(jīng)過少兒醫(yī)療保險門診大病確認的患病少兒，還需要再進行門診大病確認嗎？
答：不需要。原來已經(jīng)少兒醫(yī)療保險門診大病確認的，不需再次確認，直接可享受住院醫(yī)療保險規(guī)定的門診大病待遇。
（七）少兒醫(yī)療保險并入住院醫(yī)療保險以后，其住院是不是還需要在少兒醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院？
答：少兒醫(yī)療保險并入住院醫(yī)療保險以后，其原來的少兒醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構隨之放開，患病的參保少兒可以在我市任意一家醫(yī)療保險定點醫(yī)療保險住院就醫(yī)。
（八）參保人住院時應提供哪些資料？
答：參保人在辦理入院手續(xù)時應出示本人社會保障卡、身份證，在入院證明書上由本人或家屬簽名并按指紋。辦理入院手續(xù)時不能提供社會保障卡的，應在辦理入院手續(xù)之日起三日內(nèi)提供，逾期不提供的，其住院醫(yī)療費用不予記賬，正在辦理社會保障卡的，在制卡期間可憑參保人“社會保障卡回執(zhí)”（社保征收部門打印）辦理住院手續(xù)，參保人出院時已領取到社會保障卡的，直接在就醫(yī)的定點醫(yī)療機構刷卡結賬，出院時未領取到社會保障卡的，先墊付現(xiàn)金，待領取到社會保障卡后再到就醫(yī)的定點醫(yī)療機構刷卡結賬。
（九）參保少兒及大學生在什么情形下，可以轉到市外醫(yī)療機構就診？
答：參保少兒及大學生在本市定點醫(yī)療機構診治后有下列情形之一的，可轉往市外醫(yī)療機構就診：
1、經(jīng)本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；
2、本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設備或技術診治的危重病人。
（十）對市外接受轉診的醫(yī)療機構有什么要求？
答：市外接受轉診的醫(yī)療機構應當是與轉出醫(yī)療機構同級及以上的非營利性醫(yī)療機構。
（十一）參保少兒及大學生異地就醫(yī)如何辦理轉診手續(xù)？
答：
1、參保少兒及大學生在本市定點醫(yī)療機構診治時有下列情形之一的，可申請轉往市外醫(yī)療機構就診：（1）所患病種屬于市人力資源保障部門公布的轉診疾病種類；
（2）經(jīng)本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；
（3）屬于本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設備或技術診治的危重病人。
轉診手續(xù)辦理步驟如下：
（1）由本市收診的三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉診理由；
（2）由主診醫(yī)生填寫一式兩聯(lián)的《深圳市社會醫(yī)療保險市外轉診審核申請表》；
（3）由轉出醫(yī)院科主任簽署意見，交醫(yī)務辦或醫(yī)保辦審核并加蓋醫(yī)院公章后，屬于定點醫(yī)療機構自行核準的疾病，可以轉往市外醫(yī)療機構診治；屬于市社保機構核準的疾病，經(jīng)市社保機構核準后可轉往市外醫(yī)療機構診治。
（4）接受轉診的醫(yī)療機構應當是轉出醫(yī)療機構同級或以上的非營利性醫(yī)療機構。
2、腫瘤病人轉深圳醫(yī)療保險廣州定點醫(yī)院：
患腫瘤病或疑患腫瘤病的參保少兒及大學生可申請轉往由深圳市醫(yī)療保險在廣州定點醫(yī)院就診。
腫瘤介紹信辦理步驟如下：
（1）向具有開具腫瘤轉診介紹信資格的醫(yī)院提出轉診申請；
（2）經(jīng)醫(yī)院核準，開具《深圳市社會醫(yī)療保險參保人到廣州定點醫(yī)院就醫(yī)介紹信》并開通網(wǎng)上登記；
（3）憑《深圳市社會醫(yī)療保險參保人到廣州定點醫(yī)院就醫(yī)介紹信》、社會保障卡、身份證到已登記開通的廣州定點醫(yī)院住院診治。
三、有關醫(yī)療保險待遇
（一）少兒醫(yī)療保險并入住院醫(yī)療保險之后，其待遇起始享受時間怎么規(guī)定的？
答：原少兒醫(yī)療保險辦法規(guī)定，參保人從按規(guī)定繳費的當月起享受少兒醫(yī)療保險待遇。少兒醫(yī)療保險并入住院醫(yī)療保險之后，其待遇享受時間按住院醫(yī)療保險的規(guī)定，從足額繳納醫(yī)療保險費的下月起享受醫(yī)療保險待遇。
（二）少兒及大學生參加住院醫(yī)療保險之后，其享受的門診待遇有哪些？有沒有限額？
答：少兒及大學生參加住院醫(yī)療保險之后，其在綁定的社康中心或醫(yī)院發(fā)生的門診（含急診）費用按以下規(guī)定處理：
1、屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付；
2、屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)診療項目或醫(yī)用材料的，單項價格在120元以下的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%；單項價格在120元以上的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付120元；
3、參保人因病情需要經(jīng)結算醫(yī)院批準轉診到其他定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或在非結算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按本條第一、第二項規(guī)定支付費用的90%報銷。
由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險內(nèi)支付給每個住院醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療（含急診）費用，總額最高不得超過800元。
（三）參保少兒及大學生發(fā)生的門診輸血費能記賬嗎？
答：可以。參保少兒及大學生因病情需要發(fā)生的門診輸血費，７０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
（四）我市基本醫(yī)療保險的最高支付限額是多少？
答：每醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的年限掛鉤，連續(xù)參保時間不滿半年的、滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，最高支付限額分別為本市上在崗職工平均工資的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。
（注：目前市政府正在研究修改我市醫(yī)療保險辦法，待市政府公布后，按新的規(guī)定標準執(zhí)行。）
（五）參保少兒及大學生可享受的地方補充醫(yī)療保險待遇的最高支付限額是怎樣規(guī)定的？
答：每醫(yī)療保險地方補充醫(yī)療保險基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加地方補充醫(yī)療保險的時間掛鉤，連續(xù)參保時間滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿6年的，最高支付限額分別為5萬元、10萬元、15萬元、20萬元，連續(xù)參保6年以上的不設最高支付限額。
（六）參保少兒及大學生患哪些門診大病可以享受大病門診醫(yī)療保險待遇？大病門診醫(yī)療保險待遇是怎么樣的？
答：參保少兒及大學生因門診大病中慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，血友病、再生障礙性貧血，經(jīng)市社會保險機構核準，可以享受大病門診醫(yī)療保險待遇。
具體待遇是其發(fā)生的基本醫(yī)療費用的90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，地方補充醫(yī)療費用由地方補充醫(yī)療保險基金按80%支付。
（七）原來少兒醫(yī)療保險的門診大病中有血友病、再障礙性貧血，并入住院醫(yī)療保險之后，這些病還能享受門診大病待遇嗎？
答：可以。參加住院醫(yī)療保險的少年兒童和大學生，患血友病、再生障礙性貧血，其專科門診治療基本醫(yī)療費用的90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，地方補充醫(yī)療保險費用由地方補充醫(yī)療保險基金支付80%。
（八）參保少兒及大學生住院時可以享受哪些醫(yī)療保險待遇？
答：參保少兒及大學生發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用及藥品費用，屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍及目錄內(nèi)診療項目和一般醫(yī)用材料的，按９０％的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
（九）參保少兒及大學生住院時需要自付的住院起付線是怎樣的？
答：參保少兒及大學生住院時按照其所住醫(yī)院級別不同，住院起付線也不同，市內(nèi)一級及以下醫(yī)院為100元，市內(nèi)二級醫(yī)院為200元，市內(nèi)三級醫(yī)院為300元，非本市醫(yī)院為400元。參保少兒及大學生轉診轉院到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算住院起付線。
（十）少兒參加住院醫(yī)療保險之后，其原來規(guī)定的滿足條件的父母個人賬戶還可以用于支付其參加少兒醫(yī)療保險的子女的門診醫(yī)療費用嗎？
答：可以。少兒參加住院醫(yī)療保險之后，如果其父母的個人賬戶積累額達到1個月市上在崗職工月平均工資的，可以支付其參加住院醫(yī)療保險的子女的門診醫(yī)療費用。這樣，參保少兒的門診就醫(yī)按不同情況進行處理：
1、參保少兒可使用自己的社會保障卡在綁定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，并按住院醫(yī)療保險的門診待遇規(guī)定支付醫(yī)療費用。
2、參保少兒門診就醫(yī)使用父母的個人賬戶時，需在就醫(yī)時同時提供父母的社會保障卡，這樣，少兒發(fā)生的門診醫(yī)療費用將會從父母的個人賬戶里支付，將不會占用少兒本人的門診統(tǒng)籌基金。
（十一）少兒醫(yī)療保險并入住院醫(yī)療保險的辦法是從2010年9月1日實施，那2010年9月份參保人待遇如何規(guī)定？
答：由于原少兒醫(yī)療保險是9月1日至下年8月31日且參保人是當月參保當月享受待遇，而新辦法是2010年9月參保，10月才能享受待遇。所以我們對2010年9月1日之前已參加少兒醫(yī)療保險的參保人，并且在9月已參加了住院醫(yī)療保險的，其在2010年9月期間仍可享受《深圳市少年兒童及大病門診醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定的待遇。2010年10日起開始享受住院醫(yī)療保險待遇。
但對于新參保的少兒和大學生，其待遇享受時間則為當月繳費，下月起方可享受待遇。
（十二）本市戶籍的新生兒如何參保，其醫(yī)療保險待遇怎么享受？
答：新生兒參保僅限于本市戶籍的新生兒，其參保和享受待遇分為以下幾種情況 ：
1、在入戶1個月以內(nèi)辦理參保手續(xù)的，且能夠提供出生證明和母親身份證復印件的，可從其出生之月起繳費，并自出生之日起享受醫(yī)療保險待遇；
2、在入戶1個月以內(nèi)辦理參保手續(xù)的，沒有提供出生證明和母親身份證復印件的，從申請當月開始繳費，并從繳費的次月起享受醫(yī)療保險待遇；
3、入戶1個月以后辦理參保手續(xù)的，從申請當月開始繳費，并從繳費的次月起享受醫(yī)療保險待遇。
（十三）少兒醫(yī)療保險并入住院醫(yī)療保險以后，其原來參加少兒醫(yī)療保險的年限如何處理？
答：少兒醫(yī)療保險并入住院醫(yī)療保險以后，其原少兒醫(yī)療保險的連續(xù)參保年限可與參保人參加住院醫(yī)療保險的基本醫(yī)療保險的參保年限合并計算，地方補充醫(yī)療保險按實際參加時間計算。
這是因為少兒醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險，并且其未參加過地方補充醫(yī)療保險，所以少兒醫(yī)療保險在并入住院醫(yī)療保險之后，其連續(xù)參保年限只能和基本醫(yī)療保險年限相合并計算，但不能把其當作是地方補充醫(yī)療保險的參保年限。
（十四）參保人沒有辦理轉診手續(xù)外地醫(yī)院住院的醫(yī)療費用，還可以報銷嗎？
答：也可以報銷。但參保人未按規(guī)定辦理轉珍手續(xù)的，到市社會保險機構市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例降低20個百分點；到國內(nèi)我市社會保險機構非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例降低40個百分點。
四、有關參保
（一）少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)保的規(guī)定適用于哪些人群？
答：少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)保采取自愿參保的原則，適用范圍為：全日制大學生（含大專）、全日制研究生（以下簡稱大學生）、經(jīng)本市教育、衛(wèi)生、民政、勞動保障部門批準設立的所有托幼機構、小學、初中、高中、中專、技校與職校(不含大專段)、特殊學校在冊少兒，其中非本市戶籍少兒其父母任一方應正在本市參加社會保險并滿一年以上、未入學入園或在市外定居，未滿18周歲的本市戶籍少年兒童。已參加家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的少兒不再參加住院醫(yī)保。
（二）無法提供本市計生證明的少兒是不是也可以參加住院醫(yī)療保險？
答：可以。但這部分人不能享受財政補貼，其醫(yī)療保險費需要全部由其個人或家庭繳納，以2010年為例，其要繳納的醫(yī)療保險費為374元（3894×0.8%×12月）。
（三）少兒醫(yī)療保險并入住院醫(yī)療保險之后，在校大學生是不是也改為參加住院醫(yī)療保險？
答：是的。原符合規(guī)定參加少兒醫(yī)療保險的在校大學生現(xiàn)在全部轉為參加住院醫(yī)療保險。
（四）少兒醫(yī)療保險并入住院醫(yī)療保險之后，其原來的參保手續(xù)有什么變化？
答：
1、在本市中小學校、托幼機構就讀的少兒仍然統(tǒng)一由其所在學校辦理參保和繳費手續(xù)；
具有本市戶籍未入學、入園或在市外定居的未滿18周歲少年兒童，由其戶籍所在地的街道辦事處辦理參保和繳費手續(xù)。
辦理參保手續(xù)時應提供居民戶口簿、繳納醫(yī)療保險費的托收銀行賬戶存折、本市計生證明，非本市戶籍的少兒還需提供父母任一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的證明。
2、在校大學生仍然統(tǒng)一由其所在學校辦理參保和繳費手續(xù)，并由本人提供繳納醫(yī)療保險費的托收銀行賬戶存折，其醫(yī)療保險費將直接從其提供的銀行賬戶中扣繳。
（五）少兒和大學生參加住院醫(yī)療保險后，其繳費是按月繳費還是按年繳費？
答：少兒醫(yī)療保險并入住院醫(yī)療保險之后，其繳費仍然按年繳交，即每年的9月份辦理參保手續(xù)并一次性繳費12個月的醫(yī)療保險費，繳納之后，當年9月至第二年8月期間不需再繳納醫(yī)療保險費。因為財政的補貼是每年撥付一次，因此，少兒醫(yī)療保險并入住院醫(yī)療保險之后，繳費仍然按年繳交。
（六）非在校在園的少兒如何計算繳費時間？
答：在申報月份的19號（含19號）以前申報的，從申報月開始計算到次年8月份，統(tǒng)一托收時間為申報月。在申報月份的19號后申報的，從申報月的次月開始計算到次年8月份，統(tǒng)一托收時間為申報月的次月。
第五篇：深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法
深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法
發(fā)布日期：2008-10-09
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深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法
（2008年8月13日 深勞社規(guī)〔2008〕22號）
第一條 為規(guī)范我市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的管理，維護參保人的權益，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）以及國家相關規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構），是指經(jīng)市社會保險機構確認的為本市社會醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。
第三條 市社會保險機構負責本市定點醫(yī)療機構的規(guī)劃、審核、評定、簽約、管理等工作，并對定點醫(yī)療機構定期組織醫(yī)療保險政策培訓，對其執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行服務協(xié)議的情況進行監(jiān)督管理與考核。
第四條 醫(yī)院、門診部、社區(qū)健康服務中心、社區(qū)醫(yī)療服務站符合《辦法》第六十四條所規(guī)定條件的，可向市社會保險機構申請成為定點醫(yī)療機構；醫(yī)療機構內(nèi)獨立核算的機構或其注冊登記地址以外的分支機構，應由醫(yī)療機構單獨申請定點醫(yī)療機構資格。
企業(yè)事業(yè)單位對內(nèi)服務的衛(wèi)生所室，除滿足前款規(guī)定的條件外，其所屬單位全部職工已參加本市社會醫(yī)療保險，并按時足額繳納醫(yī)療保險費，也可以申請成為定點醫(yī)療機構。
第五條 醫(yī)療機構符合下列條件的，在同一區(qū)域范圍內(nèi)可優(yōu)先確定為定點醫(yī)療機構：
（一）依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》并正式投入運營半年以上的社區(qū)健康服務中心、社區(qū)醫(yī)療服務站和正式投入運營一年以上的其他醫(yī)療機構；
（二）具有符合基本醫(yī)療保險服務設施標準要求80%以上的醫(yī)療服務設施和基本醫(yī)療保險藥品目錄80%以上的藥品。
第六條 市社會保險機構結合本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、社會醫(yī)療保險參保人數(shù)量及分布情況、醫(yī)療保險基金支付能力、醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)網(wǎng)絡信息容量等對定點醫(yī)療機構實行總量控制，并根據(jù)醫(yī)療機構本身的服務能力、服務質量、服務半徑、服務效率、服務人群和費用發(fā)生情況等進行綜合評定，確定排名靠前的醫(yī)療機構為定點醫(yī)療機構。
第七條 市社會保險機構應于每年8月根據(jù)需要制定并公布新增定點醫(yī)療機構的計劃，計劃應包含新增定點醫(yī)療機構的數(shù)量、布局以及具體評定辦法等內(nèi)容。
醫(yī)療機構申請定點資格的，應于每年的9月向市社會保險機構提出申請；市社會保險機構應根據(jù)具體評定辦法的規(guī)定對新申請定點資格的醫(yī)療機構進行綜合評定，根據(jù)綜合評定名次，確定排名靠前的為定點醫(yī)療機構。
市社會保險機構可根據(jù)本辦法和具體評定辦法的規(guī)定，對醫(yī)療機構的門診部或住院部單獨約定定點。
第八條 醫(yī)療機構申請定點醫(yī)療機構資格應向市社會保險機構提交以下加蓋醫(yī)療機構公章的書面材料：
（一）《深圳市定點醫(yī)療機構資格申請書》書面材料（交原件）及電子文檔；
（二）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本（驗原件，交復印件）；
（三）醫(yī)療機構的等級審評文件及相關證明，或衛(wèi)生行政管理部門的相關證明材料（驗原件，交復印件）；
（四）上醫(yī)療機構基本情況（含上門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、大型醫(yī)療設備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構運營基本情況）書面材料及電子文檔；
（五）已標識社會醫(yī)療保險藥品的醫(yī)院藥品總目錄的書面材料及電子文檔；
（六）醫(yī)療服務場所產(chǎn)權或租賃合同相關材料（驗原件，交復印件）。
本辦法第四條第二款規(guī)定的醫(yī)療機構，除提交上述資料外，還需提交《社會保險基金征收核定單》（驗原件，交復印件）。
《深圳市定點醫(yī)療機構資格申請書》由市社會保險機構統(tǒng)一編制，網(wǎng)站下載。
第九條 市社會保險機構按以下程序審核：
（一）自收到申請材料之日起5個工作日內(nèi)對申請材料進行審核，并決定是否受理；申請材料不齊或不符合要求的，應在上述5個工作日內(nèi)一次性書面告知申請人需補正的材料；申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內(nèi)補正，逾期不補正的視為撤回申請，但申請人可按規(guī)定重新提出申請。
（二）材料齊全的或材料補正齊全的，自材料齊全之日起3個工作日內(nèi)決定受理并發(fā)放《受理通知書》，進行綜合評估，并可組織相關人員對醫(yī)療機構進行實地考查；
（三）自受理之日起60日內(nèi)完成對醫(yī)療機構的審核工作，作出審核決定，并自作出審核決定之日起10個工作日內(nèi)送達。
第十條 市社會保險機構對已審批確認為定點醫(yī)療機構建立并開通醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，簽訂《深圳市社會保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》，頒發(fā)統(tǒng)一制作的“深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”標牌。
市社會保險機構應在簽約工作完成后的一個月內(nèi)將新增定點醫(yī)療機構的名單通過市社會保險機構的網(wǎng)站或其他媒體向社會公布。
第十一條 定點醫(yī)療機構應在顯要位置懸掛“深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”標牌，妥善維護，不得復制、偽造、轉讓或損毀，遺失或意外損毀應及時向市社會保險機構報告。
市社會保險機構與定點醫(yī)療機構終止或解除協(xié)議的，市社會保險機構應在終止或解除協(xié)議的當天收回標牌。
第十二條 市社會保險機構按照《深圳市社會保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》對定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理，協(xié)議的內(nèi)容應包括以下主要條款：
（一）服務項目、科室及其他服務內(nèi)容；
（二）服務質量要求及監(jiān)督辦法；
（三）醫(yī)療費用結算辦法和償付標準；
（四）違約責任；
（五）協(xié)議變更、解除的條件和程序；
（六）雙方認為需要約定的其他內(nèi)容。
第十三條 各定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》及其配套管理辦法，履行以下職責：
（一）建立本院醫(yī)療保險管理機構，二級以上醫(yī)療機構設立獨立的醫(yī)療保險辦公室；500張床位以上醫(yī)療機構配備醫(yī)療保險管理員3人，300張床位以上醫(yī)療機構配備兩人；其他醫(yī)療機構至少配備一人；
（二）明確本院醫(yī)療保險分管領導，制定相應的院內(nèi)醫(yī)療保險管理制度，定期對醫(yī)院相關部門執(zhí)行《辦法》、協(xié)議和本單位有關規(guī)章制度的情況進行自查與考核，并按季度將檢查情況報市社會保險機構；
（三）使用符合《處方管理辦法》規(guī)定且有醫(yī)療保險標識及醫(yī)療保險號填寫欄的門診處方、住院費用結賬單、大型設備檢查治療申請單等；
（四）社會醫(yī)療保險的醫(yī)療費用單獨建賬，參保人的處方、檢查、治療、費用單據(jù)單獨妥善保存兩年以上；
（五）按要求及時準確向社會保險機構提供參保人醫(yī)療費用發(fā)生情況等有關信息；
（六）實行門診和住院費用清單制；
（七）建立目錄外醫(yī)療費用告知制度，在為參保人提供社會醫(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療服務時，應征得參保人或其家屬的同意并簽字后方可收費；
（八）嚴格執(zhí)行社會醫(yī)療保險各項管理辦法的有關規(guī)定，在參保人掛號、就診、住院、結算醫(yī)療費用時核驗社會保障卡，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的社會保障卡相符合；
（九）嚴格按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍及地方補充醫(yī)療保險藥品、診療項目目錄為參保人服務，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人；
（十）新開展的診療項目按《深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》執(zhí)行，診療項目未經(jīng)申請準入的，其費用不得記入醫(yī)療保險賬內(nèi)；市社會保險機構對不符合醫(yī)療保險規(guī)定的費用不予支付，已經(jīng)支付的費用予以追回；
（十一）嚴格執(zhí)行《深圳市社會保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》各項條款。
第十四條 定點醫(yī)療機構的資格和服務協(xié)議有效期不超過兩年。定點醫(yī)療機構可在社會保險定點醫(yī)療機構協(xié)議期滿前兩個月內(nèi)向市社會保險機構提出續(xù)簽申請；逾期不提出申請的，市社會保險機構可不予續(xù)簽。
第十五條 經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準同意變更單位名稱、法人代表、機構性質、執(zhí)業(yè)地址以及合并或分立的定點醫(yī)療機構，應自批準變更之日起30個工作日內(nèi)攜帶有關批準文件，到市社會保險機構重新辦理變更登記手續(xù)。
定點醫(yī)療機構逾期未辦理變更手續(xù)的，市社會保險機構自發(fā)現(xiàn)之日起停止其醫(yī)療保險費用結算，并責令限期整改；逾期不整改的，市社會保險機構可取消其定點醫(yī)療機構資格。第十六條 定點醫(yī)療機構在為參保人提供醫(yī)療服務的過程中發(fā)生下列情形之一的，由市社會保險機構按協(xié)議處理：
（一）處方藥物書寫、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；
（二）未核驗社會保障卡，致使使用非本人社會保障卡的人員享受醫(yī)療保險待遇，造成醫(yī)療保險基金損失的；
（三）將應由個人自付的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險基金支付范圍的；
（四）為參保人提供醫(yī)療服務時，超范圍記賬的；
（五）違反物價政策及深圳市物價標準，不按物價部門規(guī)定收費標準收費的；
（六）將不符合住院標準的參保人收住院治療，或采用掛名住院、分段計賬、病歷內(nèi)容與實際情況不相符等方式任意延長參保人住院時間的；
（七）電腦錄入的基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的；
（八）利用電腦系統(tǒng)盜用他人社會保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下的；
（九）銷售假藥、劣藥的；
（十）虛開、買賣、轉讓門診和住院票據(jù)的；
（十一）擅自為未取得定點醫(yī)療資格的下設或其他醫(yī)療機構開通醫(yī)療保險記賬的；
（十二）將全部或部分醫(yī)療保險基金支付范圍的項目改為承包、轉包或獨立經(jīng)營核算等方式的；
（十三）在廣告中將“社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院”與其他自費項目同時刊登，誤導醫(yī)療保險參保人的；
（十四）采取其他違規(guī)手段增加醫(yī)療保險基金不合理支出的。
第十七條 市社會保險機構可與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議對定點醫(yī)療機構發(fā)生的違規(guī)行為采取以下方式處理：
（一）追回違規(guī)金額并扣下違約金；
（二）對違規(guī)的定點醫(yī)療機構或部門，視情節(jié)輕重、違規(guī)次數(shù)多少和造成惡劣影響及基金損失的程度，分別做出限期整改、通報批評、暫停社會醫(yī)療保險定點資格3-12個月或取消社會醫(yī)療保險定點資格的處理；
（三）對被取消定點資格的醫(yī)療機構，自取消定點資格之日起兩年內(nèi)不予審批社會醫(yī)療保險定點資格；
（四）不予續(xù)簽定點醫(yī)療機構服務協(xié)議。
第十八條 定點醫(yī)療機構因違反醫(yī)療保險規(guī)定被暫停定點資格的，如需恢復定點資格，應當在暫停期滿前10個工作日內(nèi)向市社會保險機構提交恢復資格申請書、違規(guī)整改情況報告以及改進措施報告。市社會保險機構自收到以上材料之日起進行核查，經(jīng)核查改正違規(guī)情況屬實，整改工作措施有效的，自確認整改有效之日起20個工作日內(nèi)恢復定點醫(yī)療機構資格。
逾期不提出恢復申請的，市社會保險機構可取消其定點醫(yī)療機構資格。
第十九條 市社會保險機構應加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查，也可與衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等有關部門聯(lián)合進行監(jiān)督檢查。檢查方式有常規(guī)檢查、專項檢查、重點檢查、普查、抽查、實地檢查、暗訪、電腦監(jiān)控、事中檢查、事后檢查等。同時可聘請醫(yī)療保險監(jiān)督員，對定點醫(yī)療機構社會醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。
定點醫(yī)療機構應及時、如實提供監(jiān)督檢查所需的相關資料。
定點醫(yī)療機構的工作人員應在市社會保險機構監(jiān)督檢查參保人就醫(yī)行為時給予協(xié)助。
第二十條 市社會保險機構與定點醫(yī)療機構之間的費用結算按《深圳市社會醫(yī)療保險費用結算辦法》執(zhí)行。
第二十一條 市社會保險機構對執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策良好、信用好的定點醫(yī)療機構予以獎勵，具體獎勵辦法按《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信用等級評定管理辦法》執(zhí)行。
參保人就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構有第十六條規(guī)定情形的，可以進行舉報。舉報內(nèi)容經(jīng)市社會保險機構查實的，應當按《深圳市社會醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》給予獎勵。
第二十二條 本辦法自2008年8月15日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點機構管理辦法》（深社保發(fā)〔2003〕83號）自本辦法實施之日起廢止。
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