第一篇：深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法

深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法

（2008年4月2日 深勞社規(guī)〔2008〕11號）

第一條 為保障我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（以下簡稱參保人）患門診大病的醫(yī)療待遇，規(guī)范管理，根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》及《關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理的指導(dǎo)意見》（粵勞社函〔2006〕1446號）的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所指門診大病如下：

第一類包括：高血壓病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、精神分裂癥。

第二類包括：慢性腎功能不全（尿毒癥期）門診透析、器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療。

腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管及骨髓移植后的抗排異反應(yīng)治療適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人；心臟和肝臟移植后的抗排異反應(yīng)治療適用于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。

市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)基金收支等情況分期分批增加門診大病病種。

第三條 本辦法第一類門診大病的相關(guān)規(guī)定適用于綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人；本辦法第二類門診大病的相關(guān)規(guī)定適用于綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。

第四條 參保人患門診大病，應(yīng)在市勞動(dòng)保障行政部門指定的診斷醫(yī)院（詳細(xì)名單見附件1）按以下程序辦理確診審核手續(xù)：

（一）?？浦髟\醫(yī)師填寫《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病診斷證明書》（以下簡稱《證明書》），經(jīng)相應(yīng)?？圃\斷小組2名醫(yī)師審核簽名（其中1名為該診斷小組組長），醫(yī)保辦確認(rèn)蓋章后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將《證明書》內(nèi)容錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，傳遞到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，《證明書》原件及相關(guān)疾病證明材料復(fù)印件由診斷醫(yī)院按月報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建檔保管。

參保人既往已確診患有門診大病、且近1個(gè)月繼續(xù)用藥治療者，應(yīng)向診斷醫(yī)院的主診醫(yī)師提供近期門診就診記錄及原確診該疾病的相關(guān)資料（驗(yàn)原件，留復(fù)印件），再按以上程序辦理。診斷醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照門診大病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為參保人提供《證明書》。

（二）符合條件辦理異地就醫(yī)的參保人，應(yīng)當(dāng)由本市診斷醫(yī)院或本人在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案的當(dāng)?shù)囟壱陨厢t(yī)療機(jī)構(gòu)出具《證明書》，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。

診斷醫(yī)院應(yīng)將門診大病相關(guān)的專科診斷小組及醫(yī)生名單報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，診斷小組組長及成員應(yīng)為具有本專科副主任醫(yī)師以上職稱的在職人員；診斷小組有人員變動(dòng)時(shí)，診斷醫(yī)院應(yīng)及時(shí)將變動(dòng)情況報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第五條

參保人患門診大病、經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡、《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》和《證明書》在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，未在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金不支付其相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但以下情形除外：

（一）發(fā)生急診搶救的；

（二）在本市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休人員，在國內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)，以下同）其他地區(qū)長期居住，在居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)門診大病（第一類）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并已經(jīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理了備案手續(xù)的；

（三）長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人，在工作地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)門診大?。ǖ谝活悾┑尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，并已經(jīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案的。

參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）需要進(jìn)行門診血液透析的，應(yīng)在我市指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（具體名單見附件2）進(jìn)行血液透析。

參保人就醫(yī)時(shí)應(yīng)使用《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》，并妥善保管病歷及輔助檢查結(jié)果備查。參保人同時(shí)患多種門診大病的，在確認(rèn)第二種門診大病時(shí)，不再領(lǐng)取《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》。

《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》可在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或本市診斷醫(yī)院憑本人社會(huì)保障卡、身份證和《證明書》領(lǐng)取，更換時(shí)應(yīng)提供舊的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》備查。參保人遺失《證明書》或《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》的，應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡和身份證到原診斷醫(yī)院醫(yī)保辦或市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請補(bǔ)辦（領(lǐng)）。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人更換的病歷統(tǒng)一交社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)存檔。

第六條 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患門診大?。ǖ谝活悾?、經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，享受以下門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇： 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患門診大病（第一類）在門診發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付；個(gè)人賬戶不足支付的，其在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)超過市上年度在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，屬于門診大病相應(yīng)的門診?？品秶鷥?nèi)的，按70%分別列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍。門診大型設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目不列入本條規(guī)定的記賬范圍。

第七條 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)及農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因門診大?。ǖ诙悾?，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用按90%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付范圍，地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%支付。

第八條

參保人發(fā)生的門診大病（第一類）醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)年度進(jìn)行審核報(bào)銷，逐步實(shí)行記賬。

第九條 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因門診大?。ǖ谝活悾┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診?？漆t(yī)療費(fèi)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，屬于個(gè)人支付的部分，由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付，因個(gè)人賬戶資金不足個(gè)人所付現(xiàn)金也應(yīng)記賬。

參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）在門診進(jìn)行血液透析的透析費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按刷卡記賬。

第十條 參保人有以下情形之一的，可按規(guī)定到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷：

（一）在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因慢性腎功能不全（尿毒癥期）進(jìn)行門診腹膜透析、器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療的；

（二）本辦法第五條第一款規(guī)定的三種情形。

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門診大病的費(fèi)用情況每月匯總后向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。

第十二條 參保人被認(rèn)定患門診大?。ǖ谝活悾硎鼙巨k法所規(guī)定的門診大?。ǖ谝活悾┐龅挠行跒閮赡?，如所患疾病仍未治愈、需繼續(xù)門診治療的，應(yīng)在有效期滿前3個(gè)月內(nèi)重新辦理認(rèn)定手續(xù)。

第十三條 在門診大病的認(rèn)定過程中，診斷醫(yī)院、參保人弄虛作假的，其所做的認(rèn)定無效，參保人應(yīng)重新進(jìn)行門診大病的認(rèn)定。

第十四條 本辦法自2008年4月1日起實(shí)行。

附件：1．深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病診斷醫(yī)院名單 2．深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)指定門診血液透析醫(yī)院名單

附件1 深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病診斷醫(yī)院名單

深圳市人民醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、北京大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、深圳市東湖醫(yī)院、深圳市康寧醫(yī)院、深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院、羅湖區(qū)人民醫(yī)院、福田區(qū)人民醫(yī)院、南山區(qū)人民醫(yī)院、鹽田區(qū)人民醫(yī)院、寶安區(qū)人民醫(yī)院、龍崗區(qū)中心醫(yī)院、廣東省公安邊防總隊(duì)醫(yī)院。

附件2 深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)指定門診血液透析醫(yī)院名單

深圳市人民醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、北京大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、羅湖區(qū)人民醫(yī)院、福田區(qū)人民醫(yī)院、南山區(qū)人民醫(yī)院、寶安區(qū)人民醫(yī)院、寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院、龍崗區(qū)中心醫(yī)院、廣東省公安邊防總隊(duì)醫(yī)院。

第二篇：深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診-大病須知

2011年8月9日 星期二

當(dāng)前位置： 首頁 > 辦事大廳 > 個(gè)人辦事 > 社會(huì)保險(xiǎn) > 醫(yī)療

深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病須知

2009-2-24來源：

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一、我市規(guī)定的門診大病有哪些？

我市規(guī)定的門診大病分為以下兩類：

第一類包括：高血壓病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、精神分裂癥。

第二類包括：慢性腎功能不全（尿毒癥期）門診透析、器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療。

市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)基金收支等情況分期分批增加門診大病病種。

二、哪些人可以享受門診大病待遇？

（一）綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可享受第一類門診大病待遇；

（二）綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可享受第二類門診大病待遇；

（三）腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管及骨髓移植后的抗排異反應(yīng)治療適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人；心臟和肝臟移植后的抗排異反應(yīng)治療適用于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。

三、參保人患門診大病有哪些醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患門診大?。ǖ谝活悾┰陂T診發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付；個(gè)人賬戶不足支付的，其在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)超過市上在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，屬于門診大病相應(yīng)的門診?？品秶鷥?nèi)的，按70％分別列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍。門診大型設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目不列入本條規(guī)定的記賬范圍。

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)及農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因門診大?。ǖ诙悾?jīng)市社會(huì)保

險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用按90%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付范圍，地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%支付。

四、參保人患門診大病享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇前，應(yīng)辦理哪些確認(rèn)手續(xù)？

（一）參保人到診斷醫(yī)院進(jìn)行門診大病確認(rèn)時(shí)，須準(zhǔn)備4張一寸免冠照片，參保人既往已確診患有門診大病、且近1個(gè)月繼續(xù)用藥治療者，應(yīng)同時(shí)向診斷醫(yī)院的主診醫(yī)師提供近一個(gè)月門診就診記錄及原確診該疾病相關(guān)資料（如近半年內(nèi)的出院小結(jié)等）的原件和復(fù)印件；

（二）到指定的診斷醫(yī)院相應(yīng)專科申請；

（三）專科主診醫(yī)師填寫《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病診斷證明書》（以下簡稱《證明書》），參保人領(lǐng)取回執(zhí)（證明書第四聯(lián)）；

（四）參保人憑從主診醫(yī)生領(lǐng)取的證明書回執(zhí)，在15個(gè)工作日后到診斷醫(yī)院醫(yī)保辦查詢診斷結(jié)果，若確認(rèn)為門診大病，則領(lǐng)取《證明書》及《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》。

五、門診大病的診斷醫(yī)院有哪些？

診斷醫(yī)院包括：深圳市人民醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、北京大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、深圳市東湖醫(yī)院、深圳市康寧醫(yī)院、深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院、羅湖區(qū)人民醫(yī)院、福田區(qū)人民醫(yī)院、南山區(qū)人民醫(yī)院、鹽田區(qū)人民醫(yī)院、寶安區(qū)人民醫(yī)院、龍崗區(qū)中心醫(yī)院、廣東省公安邊防總隊(duì)醫(yī)院。

六、每種門診大病各有哪些診斷醫(yī)院？

深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診斷醫(yī)院名單及可診斷病種

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

心血管組

呼吸組

血液組

內(nèi)分泌組

精神組

肝病組

神經(jīng)組

腎內(nèi)組

腫瘤組

移植組

透析組

高血壓?。á颌笃冢?、冠心病、慢性心功能不全

中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病

珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、血友病

糖尿病

精神分裂癥

肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活動(dòng)期）

帕金森病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

惡性腫瘤門診化療、放療、惡性腫瘤門診核素治療

腎移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）

慢性腎功能不全（尿毒癥期）門診透析

深圳市人民醫(yī)院

√

深圳市第二人民醫(yī)院

√

北京大學(xué)深圳醫(yī)院

√

深圳市中醫(yī)院

深圳市東湖醫(yī)院

√

深圳市康寧醫(yī)院

深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院

√

羅湖區(qū)人民醫(yī)院 √

福田區(qū)人民醫(yī)院

√

南山區(qū)人民醫(yī)院

√

鹽田區(qū)人民醫(yī)院

√

寶安區(qū)人民醫(yī)院

龍崗區(qū)中心醫(yī)院

√

廣東省公安邊防總隊(duì)醫(yī)院

七、根據(jù)安排，門診大病參保人應(yīng)該什么時(shí)候到診斷醫(yī)院進(jìn)行門診大病確認(rèn)？

為防止參保人確認(rèn)時(shí)間過于集中，影響診斷醫(yī)院確認(rèn)工作的順利進(jìn)行，將社會(huì)保障卡號的末位數(shù)字分為四組，把門診大病的確認(rèn)工作按每月一組分批進(jìn)行。具體安排如下：末位數(shù)字為0、1和2的在3月辦理確認(rèn)手續(xù)；末位數(shù)字為3、4和5的在4月辦理確認(rèn)手續(xù)；末位數(shù)字為6、7和8的在5月辦理確認(rèn)手續(xù)；末位數(shù)字為9的和當(dāng)月錯(cuò)過辦理確認(rèn)手續(xù)的參保人在6月辦理和補(bǔ)辦確認(rèn)手續(xù)。

八、患有多種門診大病怎么辦？

參保人同時(shí)患多種門診大病的，應(yīng)分別進(jìn)行確認(rèn)，根據(jù)病情，可以在同一診斷醫(yī)院進(jìn)行確認(rèn)，也可在不同診斷醫(yī)院確認(rèn)，屬于同一診斷小組診斷范圍內(nèi)的病種可一次完成確認(rèn)手續(xù)。在確認(rèn)第二種門診大病時(shí)，應(yīng)領(lǐng)取《證明書》，但不再領(lǐng)取《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》。

九、更換或遺失門診大病專用門診病歷本怎么辦？

《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》可在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或本市診斷醫(yī)院憑本人社會(huì)保障卡、身份證和《證明書》領(lǐng)取，更換時(shí)應(yīng)提供舊的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》備查。

參保人遺失《證明書》或《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》的，應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡和身份證到原診斷醫(yī)院醫(yī)保辦或市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請補(bǔ)辦（領(lǐng)）。

十、參保人享受門診大病待遇，在就醫(yī)時(shí)應(yīng)注意什么？

（一）在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)應(yīng)持本人社會(huì)保障卡、《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》和《證明書》，并妥善保管病歷及輔助檢查結(jié)果備查；

（二）參保人發(fā)生的門診大病費(fèi)用在交醫(yī)療費(fèi)時(shí)應(yīng)出示本人社會(huì)保障卡、《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》和《證明書》，所發(fā)生的費(fèi)用按規(guī)定記賬；

（三）未在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金不支付其相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但有幾個(gè)特殊情況可以申請審核報(bào)銷，詳情在下一個(gè)問題敘述；

（四）參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）需要進(jìn)行門診血液透析的，應(yīng)在我市指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血液透析，具體名單為：深圳市人民醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、北京大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、羅湖區(qū)人民醫(yī)院、福田區(qū)人民醫(yī)院、南山區(qū)人民醫(yī)院、寶安區(qū)人民醫(yī)院、寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院、龍崗區(qū)中心醫(yī)院、廣東省公安邊防總隊(duì)醫(yī)院。

（五）參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）進(jìn)行門診腹膜透析、器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療的，應(yīng)到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，具體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店名單另行公布。

十一、門診大病什么情況可記賬？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因門診大?。ǖ谝活悾┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診?？漆t(yī)療費(fèi)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，屬于個(gè)人支付的部分，由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付，因個(gè)人賬戶資金不足個(gè)人所付現(xiàn)金也應(yīng)刷卡。

參保人發(fā)生的門診大?。ǖ谝活悾┽t(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行審核報(bào)銷，逐步實(shí)行記賬。

參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）在門診進(jìn)行血液透析的透析費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬。參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）進(jìn)行門診腹膜透析、器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療的，逐步由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬。

十二、參保人有什么情形，可按規(guī)定到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷？

1、在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因慢性腎功能不全（尿毒癥期）進(jìn)行門診腹膜透析、器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療的(未實(shí)行記賬前)；

2、到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救的；

3、在本市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休人員，在國內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)，以下同）其他地區(qū)長期居住，在居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)門診大?。ǖ谝活悾┑尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，并已經(jīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理了備案手續(xù)的；

4、長期派駐在國內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人，在工作地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)門診大病（第一類）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并已經(jīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案的。

十三、關(guān)于門診大病待遇的有效期有些什么規(guī)定？

參保人被認(rèn)定患門診大?。ǖ谝活悾硎鼙巨k法所規(guī)定的門診大?。ǖ谝活悾┐龅挠行跒閮赡?，如所患疾病仍未治愈、需繼續(xù)門診治療的，應(yīng)在有效期滿前三個(gè)月內(nèi)重新辦理認(rèn)定手續(xù)。

十四、參保人在確認(rèn)門診大病前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用該如何處理？

參保人患門診大?。ǖ谝活悾┳?月1日起，享受深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大?。ǖ谝活悾┐?。尚未辦理門診大病確認(rèn)手續(xù)的參保人可憑勞動(dòng)保障卡、《證明書》、費(fèi)用收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、門診病歷及檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單等有關(guān)資料在下一保險(xiǎn)到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。其中2008年4、5、6月發(fā)生的門診大病費(fèi)用計(jì)入08－09醫(yī)療保險(xiǎn)。

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第三篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病認(rèn)定

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病認(rèn)定 網(wǎng)上辦事分類 個(gè)人辦事

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病認(rèn)定：慢性腎功能不全（尿毒癥期）門診透析;器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）;惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療;再生障礙性貧血（少兒及大學(xué)生專用）治療費(fèi)用；血友?。ㄉ賰杭按髮W(xué)生專用）治療費(fèi)用。

深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法

醫(yī)療保險(xiǎn)

無數(shù)量限制，符合條件者即予登記。

（一）《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病診斷證明書》原件一份；

（二）申請人社會(huì)保障卡或職工社會(huì)保險(xiǎn)證（復(fù)印件一份，驗(yàn)原件）；

（三）申請人身份證（復(fù)印件一份，驗(yàn)原件）；委托他人代為辦理的，還應(yīng)當(dāng)提供參保人、受托人身份證（復(fù)印件一各份，驗(yàn)原件）和委托人的授權(quán)委托書（原件一份）；

（四）一寸近期免冠照片4張，門診病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明書、輔助檢查結(jié)果（復(fù)印件各一份，驗(yàn)原件）。

法律依據(jù)：《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(深府第180號令)第四十一條、《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法》(深勞社規(guī)[2008]11號)第四條。門診大病診斷定點(diǎn)醫(yī)院和深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局。

深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局。

（一）到指定的門診大病診斷醫(yī)院相應(yīng)?？铺岢錾暾垼?/p>

（二）?？浦髟\醫(yī)師填寫《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病診斷證明書》（以下簡稱《證明書》），參保人領(lǐng)取回執(zhí)（證明書第四聯(lián)）；

（三）參保人憑從主診醫(yī)生領(lǐng)取的證明書回執(zhí)，在15個(gè)工作日后到診斷醫(yī)院醫(yī)保辦查詢診斷結(jié)果，若確認(rèn)為門診大病，則領(lǐng)取《證明書》及《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷》。

受理之日起20個(gè)工作日內(nèi)。

《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病診斷證明書》自申請人收到之日起有效。不規(guī)定有效期限。

無收費(fèi)。

無

http://61.144.253.83/dbplat/action/MainAction?ActionType=db_wwgs&XKSXBH=991

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事項(xiàng)內(nèi)容 法律依據(jù) 快速通道分類 數(shù)量及方式 申請材料 申請受理機(jī)關(guān) 決定機(jī)關(guān) 辦事程序 辦理時(shí)限 溫馨提示 證件名稱及有效期限 事項(xiàng)收費(fèi) 年審或年檢 網(wǎng)上受理 狀態(tài)查詢 辦理結(jié)果 相關(guān)表格標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范：

深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病診斷醫(yī)院可診斷病種（2011年12月調(diào)整）名單名錄：

公開類型：主動(dòng)公開 生成日期：2008-11-25

第四篇：固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病統(tǒng)籌管理辦法

固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病統(tǒng)籌管理辦法（試行）

為提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，解決部分長期患慢性疾病或需在門診治療但治療費(fèi)用過高的參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重問題,根據(jù)區(qū)、市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，依據(jù)《固原市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)｛｝施辦法》（固政發(fā)[2010]92號）、《固原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（固政發(fā)[2010]138號）精神，制定固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病統(tǒng)籌管理辦法。

一、門診大病統(tǒng)籌原則

堅(jiān)持門診大病病種費(fèi)用支出與醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金承受能力相適應(yīng)，與滿足患者基本需求相一致；堅(jiān)持合理確定門診大病病種范圍，嚴(yán)格門診大病診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定用藥范圍、定用藥量、定最高限額的“四定”就醫(yī)管理機(jī)制；堅(jiān)持門診大病待遇有效期制和待遇支付就高不就低的原則。

二、門診大病統(tǒng)籌適用范圍

醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病適用于固原市轄區(qū)內(nèi)所有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)且足額繳費(fèi)的參保人員（以下統(tǒng)稱參保人員）。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇。

三、門診大病病種

醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種根據(jù)我市慢性病發(fā)病實(shí)際情況確定，共三類、16種。

一類門診大病病種為：高血壓病合并并發(fā)癥、冠心病、糖尿病慢性并發(fā)癥、腦血管意外后遺癥、慢性肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性肝炎及肝硬化、精神分裂癥(慢性期)。

二類門診大病病種為：心臟支架植入術(shù)后（抗血小板凝聚治療）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、股骨頭壞死。

三類門診大病病種為：惡性腫瘤、器官移植后抗排免疫調(diào)節(jié)劑治療、慢性腎功能不全（尿毒癥期）的藥物和透析治療。

醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種和診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見《固原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥目錄》（附后）。在實(shí)施過程中，根據(jù)疾病發(fā)病情況，可對門診大病病種予以調(diào)整，調(diào)整后向社會(huì)公布。

四、門診大病申請和認(rèn)定程序

（一）為確保醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病認(rèn)定準(zhǔn)確，具有門診大病認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立門診大病病種認(rèn)定工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家組，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)門診大病認(rèn)定工作。專家組成員一般應(yīng)由副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的人員擔(dān)任。

（二）對申請認(rèn)定門診大病的參保人員，領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)同醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理人員組織參保人員在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)做相應(yīng)檢查，依據(jù)檢查結(jié)果和參保人員提供的病史資料對照門診大病診斷標(biāo)準(zhǔn)，由專家組提 出認(rèn)定意見，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)；有住院病史且病歷資料詳情和診斷報(bào)告符合所申請門診大病病種診斷指標(biāo)的，以住院病歷復(fù)印件為依據(jù)，可由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理審批手續(xù)。從認(rèn)定次年1月1日起享受醫(yī)療待遇。具體組織工作市級及原州區(qū)境內(nèi)的由市醫(yī)保中心與原州區(qū)新農(nóng)合中心負(fù)責(zé)，各縣的由各縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

（三）每年9－11月為次年醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病集中申請認(rèn)定期，城鄉(xiāng)居民在認(rèn)定期內(nèi)未繳納下醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的不予認(rèn)定。在集中申請認(rèn)定期內(nèi)，每逢星期六由參保人員向參保地具有門診大病認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理科室申請。申請時(shí)應(yīng)持身份證（戶口簿）、IC卡（農(nóng)村居民下參保繳費(fèi)票據(jù)）、《醫(yī)療保險(xiǎn)證》，填寫《固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病審批表》（一式三聯(lián)，第一聯(lián)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存，第二聯(lián)參保人員持有做為報(bào)銷依據(jù)，第三聯(lián)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算依據(jù)）。

（四）當(dāng)年新發(fā)生符合二、三類門診大病條件的，憑住院病歷資料和診斷報(bào)告可臨時(shí)申請，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理當(dāng)年門診大病審批手續(xù)，待遇享受截至當(dāng)年12月31日，下門診大病隨集中申請認(rèn)定程序辦理。

（五）經(jīng)審核認(rèn)定符合享受門診大病醫(yī)療待遇條件的發(fā)放經(jīng)審批的《固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病審批表》和《固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病處方本》，參保人員自愿選擇確定門診大病就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受門診大病待遇，所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年內(nèi)不能更改。《固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病處方本》由市醫(yī)保中心統(tǒng)一印制，分別由市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放，加蓋發(fā)放機(jī)構(gòu)鋼印后有效。

（六）門診大病待遇享受期內(nèi)，參保人員因病情發(fā)生變化需重新認(rèn)定的，由本人申請?jiān)\治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做必要檢查后重新認(rèn)定。

（七）門診大病待遇享受期內(nèi)，因選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治條件限制需更換診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，經(jīng)本人申請，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？剖姨岢鲆庖?，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

（八）三類門診大病待遇享受期內(nèi)，因選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫無參保人員所需藥品，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后可從指定的定點(diǎn)零售藥店定量購藥，所發(fā)生的藥品費(fèi)納入門診大病報(bào)銷范圍。

（九）門診大病待遇享受期內(nèi)，參保人員住院治療期間，暫停門診大病享受。

（十）第一批確定的門診大病認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為市人民醫(yī)院、各縣（區(qū)）人民醫(yī)院。

五、門診大病支付標(biāo)準(zhǔn)

（一）每年1月1日至12月31日為醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇享受。一個(gè)待遇享受內(nèi)門診大病只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。

（二）實(shí)行門診大病藥品和診治“小目錄”制，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同專家組研究制定，在全市范圍內(nèi)執(zhí)行。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合“小目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌 基金按65%報(bào)銷；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合“小目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按繳費(fèi)享受檔次一、二、三檔分別按35%、45%、50%報(bào)銷。

（三）一個(gè)待遇享受內(nèi)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)一類門診大病統(tǒng)籌基金最高支付2000元、二類門診大病最高支付8000元、三類門診大病最高支付30000元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一類門診大病統(tǒng)籌基金最高支付2000元、二類門診大病最高支付8000元、三類門診大病最高支付12000元。一個(gè)待遇享受內(nèi)門診大病統(tǒng)籌基金支付額與住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付額合并計(jì)算，按職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)各繳費(fèi)檔最高支付限額封頂，超過封頂線的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

（四）患兩種或兩種以上門診大病的，可同時(shí)申請認(rèn)定，經(jīng)認(rèn)定符合門診大病享受條件的，按支付限額最高的門診大病病種進(jìn)行核算。

六、門診大病就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

（一）經(jīng)審批符合門診大病享受條件的參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，持《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡、《固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病審批表》、《固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病處方本》，到選定的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病處方本》就醫(yī)購藥，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)結(jié)算。屬個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人員用現(xiàn)金支付，屬統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)直接與參保人員結(jié)算后，定期與所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（二）在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)化管理未實(shí)現(xiàn)之前，符合門診大病享受的農(nóng)村參保居民，持身份證（戶口簿）、《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病審批表》、《固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病處方本》，到市內(nèi)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病處方本》就醫(yī)購藥；發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，在規(guī)定的結(jié)算期內(nèi)憑身份證（戶口簿）、《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病審批表》、《固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病處方本》和門診票據(jù)，到診治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算中心按固人社發(fā)［2010］460號文件規(guī)定通過手工結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期憑門診票據(jù)、《固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病審批表》和《固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病處方本》與所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病結(jié)算期為：一類門診大病每年結(jié)算一次，二類門診大病可半年結(jié)算一次，三類門診大病可每季度結(jié)算一次。實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理后，通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)結(jié)算。

（三）患二類和三類門診大病在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法診治的，按住院轉(zhuǎn)診程序轉(zhuǎn)往市外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用先由參保人員墊付，后持《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡（農(nóng)村居民同時(shí)持繳費(fèi)票據(jù)、身份證（戶口簿））、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院回執(zhí)單、門診票據(jù)（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）、門診費(fèi)用清單（無清單的提供加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章的處方）、《固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病審批表》，參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民到參保地醫(yī)保中心審核結(jié)算，參保農(nóng)村居民到辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算中心審核結(jié)算。

（四）參保人員發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)用須在次年2月15日前申請結(jié)算，逾期不予結(jié)算。

七、門診大病統(tǒng)籌管理

（一）除異地居住人員外，一類門診大病全部在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，在市外發(fā)生的用于診治一類門診大病的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

（二）承擔(dān)門診大病審批的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專家組成員須按診斷標(biāo)準(zhǔn)審批，不得放寬標(biāo)準(zhǔn)或冒名項(xiàng)替將不符合病癥指征的人員納入享受范圍，對弄虛作假或私自放寬標(biāo)準(zhǔn)的，取消門診大病專家認(rèn)定專家資格，造成基金損失的應(yīng)賠償損失。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病就醫(yī)實(shí)行實(shí)名制，接診大夫要查驗(yàn)參保人員的身份證和《醫(yī)療保險(xiǎn)證》，以確保人證相符。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按門診大病藥品和診治“小目錄”，合理用藥，不得超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍用藥，不得搭車開藥、串換藥品，不得使用專用處方開與審批的門診大病無關(guān)的藥品，不得將不符合支付范圍的納入支付范圍。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算中心要嚴(yán)把審批手續(xù)、嚴(yán)把待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)把診療規(guī)范、嚴(yán)防基金損失。城鎮(zhèn)職工和居民每次開藥量不得超過2個(gè)月，農(nóng)村居民每次開藥量不得超過3個(gè)月。對超出病癥范圍、超出規(guī)定劑量、超出目錄規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

（四）做好門診大?。ㄩT診特定病種）新舊制度平穩(wěn)過渡。1、2010年12月31日前，市、縣已按原制度審批發(fā)生的門診大病（門診特定病種）醫(yī)療費(fèi)用尚未結(jié)算的，已滿一個(gè)待遇享受的按本《通知》規(guī)定予以結(jié)算；2010年結(jié)算期至2010年12月31日期間、2010年12月31日前不滿一個(gè)待遇享受和2011新審批至更換新處方本期間已發(fā)生符合門診大病政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)按本《通知》規(guī)定比例結(jié)算。同時(shí)，更換原門診大?。ㄩT診特定病種）處方本，發(fā)放新的《固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病處方本》，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民實(shí)行網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)算。2、2011城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病申請認(rèn)定程序按原規(guī)定程序執(zhí)行，2011年12月底按一個(gè)待遇享受結(jié)算。3、2011年2月15日－4月30日集中辦理2011城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病申請認(rèn)定手續(xù)。4、2011年9－11月集中辦理2012城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病申請認(rèn)定手續(xù)。

咨詢電話：2075951，社保局三樓計(jì)核科

第五篇：深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

第一章

總

則

第一條

為健全深圳市的醫(yī)療保障體系，保障少年兒童的身體健康，根據(jù)國家有關(guān)法律和政策，制定本辦法。

第二條

本市經(jīng)教育、民政、勞動(dòng)保障等部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）（以下簡稱本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)）在冊的具有本市戶籍的少年兒童，和具有本市戶籍未入學(xué)、入園的未滿18周歲少年兒童，以及具有本市戶籍在市外定居的未滿18周歲少年兒童，且符合國家計(jì)劃生育政策的，應(yīng)當(dāng)參加住院及大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱少兒醫(yī)療保險(xiǎn)）。

本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊的非本市戶籍且符合國家計(jì)劃生育政策的少年兒童，與其父母一起在深圳居住，且其在申請參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)其父母任一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并滿1年以上的，也應(yīng)當(dāng)參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)。

本辦法所稱參保人，是指已參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的少年兒童。

第三條

少兒醫(yī)療保險(xiǎn)遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第四條

建立少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行全市統(tǒng)籌，納入財(cái)政專戶管理，?？钣糜谏賰横t(yī)療保險(xiǎn)。

少兒醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行以收定支、現(xiàn)收現(xiàn)付、