第一篇：《黃岡市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》

黃岡市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章

總

則

第一條

為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提升醫(yī)療保障和服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《省人民政府關(guān)于印發(fā)〈湖北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃〉的通知》（鄂政發(fā)〔1999〕57號）精神，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

第二條

建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工基本醫(yī)保）制度遵循的原則：

（一）職工基本醫(yī)保水平與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；

（二）職工基本醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”的原則；

（三）職工基本醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合（以下以下簡稱“統(tǒng)帳結(jié)合”）的原則；

（四）職工基本醫(yī)保實(shí)行市級統(tǒng)籌的原則；

（五）職工基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)實(shí)行即時(shí)結(jié)算和便民惠民的原則。第三條

職工基本醫(yī)保的參保范圍：

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)的各類用人單位及其職工、在本市各級失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員，應(yīng)參加職工基本醫(yī)保。無雇工的個(gè)體工商戶及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工基本醫(yī)保。

靈活就業(yè)人員首次參保限制在從業(yè)年齡段內(nèi)的人員。

（二）離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人，不參加職工基本醫(yī)保，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，醫(yī)療費(fèi)支付不足的，由同級人民政府幫助解決。

第四條

職工基本醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金預(yù)決算、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一調(diào)劑金制度。

第二章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第五條

市人力資源和社會(huì)保障行政主管部門（以下簡稱市人社部門）負(fù)責(zé)全市職工基本醫(yī)保的統(tǒng)籌管理。

（一）貫徹執(zhí)行國家有關(guān)職工基本醫(yī)保的法律、法規(guī)和政策，負(fù)責(zé)全市職工基本醫(yī)保工作規(guī)劃、政策制定、組織執(zhí)行和監(jiān)督管理工作；

（二）會(huì)同財(cái)政部門編制職工基本醫(yī)?；痤A(yù)算、決算草案報(bào)政府審定，并對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理；

（三）對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督和管理；

（四）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”）進(jìn)行定點(diǎn)資格認(rèn)定和管理；

（五）設(shè)立專家委員會(huì)，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)問題和爭議；

（六）對參保單位、參保人員及相關(guān)單位和工作人員執(zhí)行政策的情況進(jìn)行監(jiān)督和依法查處。

各縣（市、區(qū)）人社部門對本轄區(qū)內(nèi)職工基本醫(yī)保實(shí)施管理。

第六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的參保登記、核定、記賬結(jié)算、待遇支付以及稽核追償；

（二）具體承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案的編制起草工作，并嚴(yán)格執(zhí)行批準(zhǔn)的預(yù)決算草案；

（三）負(fù)責(zé)與“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”簽訂服務(wù)協(xié)議，根據(jù)有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定和相關(guān)協(xié)議約定對參保單位、參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為做好監(jiān)督、管理工作；

（四）承擔(dān)職工基本醫(yī)保的查詢業(yè)務(wù)和配套服務(wù)工作。第七條

發(fā)展和改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)督、審計(jì)、物價(jià)、稅務(wù)等部門和工會(huì)組織在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好職工基本醫(yī)保的相關(guān)工作。

第三章

基金的籌集

第八條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人按下列規(guī)定共同繳納：

（一）職工個(gè)人以本人上年度月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按2%的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位代扣代繳；用人單位以本單位參保人員的繳費(fèi)基數(shù)之和為繳費(fèi)基數(shù)，按8%的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）靈活就業(yè)人員以全市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按10%的比例按年度繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。原則上不再執(zhí)行單建統(tǒng)籌模式職工醫(yī)保政策；但原以按單建統(tǒng)籌模式參加職工基本醫(yī)保的單位和個(gè)人，可按全市上年度在崗職工月平均工資6.5%的比例繳費(fèi)，不計(jì)個(gè)人賬戶。

（三）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的人員，由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中辦理職工醫(yī)保的登記、繳費(fèi)手續(xù)，以全市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按10%的比例按月繳費(fèi)，所需費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支。

（四）企業(yè)單位撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)破產(chǎn)時(shí)，在優(yōu)先償付拖欠的職工工資的同時(shí)，比須補(bǔ)足欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并為其退休人員按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度退休人員平均醫(yī)療費(fèi)繳 足10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（五）原在單位改制破產(chǎn)時(shí)解除勞動(dòng)關(guān)系，現(xiàn)已退休未參保的人員，以全市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按10%或6.5%的比例一次性躉繳15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，辦理職工基本醫(yī)保參保手續(xù)后開始享受待遇。

第九條

參加職工基本醫(yī)保的人員，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限（符合國家規(guī)定的視同繳費(fèi)年限+實(shí)際繳費(fèi)年限）男滿30年、女滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到15年的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

異地繳費(fèi)年限合并計(jì)算，重復(fù)繳費(fèi)期間的年限不重復(fù)計(jì)算；但參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)享受退休待遇的，在本地實(shí)際繳費(fèi)年限不得低于10年。

第十條

參保職工達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限不足的，由所在單位按全市上年度在崗職工月平均工資的110%為繳費(fèi)基數(shù)，按8%的比例一次性躉繳或以其退休費(fèi)按8%的比例按月繳納（靈活就業(yè)人員可逐年繳納）至規(guī)定繳費(fèi)年限。

第十一條

職工基本醫(yī)保基金的來源：

（一）用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）財(cái)政補(bǔ)貼；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。第十二條

凡參加職工基本醫(yī)保的單位和個(gè)人（含退休人員）應(yīng)同步參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按每人100元/年標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，單位和個(gè)人（含退休人員）各承擔(dān)50%，靈活就業(yè)人員由個(gè)人全額繳納。今后視運(yùn)行情況由市人社、財(cái)政部門適時(shí)調(diào)整。

大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行終身繳納，與基本醫(yī)保費(fèi)實(shí)行同核同征。

第十三條

根據(jù)本地財(cái)力狀況適時(shí)建立國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企事業(yè)單位職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，具體辦法由市人社部門會(huì)同財(cái)政部門另行制訂。

第四章 基金配置和管理

第十四條

基本醫(yī)?；鹩蓚€(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金分開核算、互不擠占。

按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保（繳費(fèi)）的單位和個(gè)人，建立個(gè)人賬戶；按單建統(tǒng)籌模式參保（繳費(fèi)）的單位和個(gè)人，不建立個(gè)人賬戶。

第十五條

個(gè)人賬戶按以下辦法配置：

（一）35周歲及以下的按本人繳費(fèi)基數(shù)3%的比例記入；36-49周歲的按本人繳費(fèi)基數(shù)3.2%的比例記入；50周歲至退休前按本人繳費(fèi)基數(shù)3.5%的比例記入；達(dá)到法定退休年齡后 按本人上年度養(yǎng)老金或退休費(fèi)（靈活就業(yè)人員按本人繳費(fèi)基數(shù)）3.8%的比例記入，年滿74周歲按4%的比例記入。

（二）累計(jì)參保年限以統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌模式參保合并計(jì)算的退休人員，個(gè)人賬戶以上年度本人退休費(fèi)或養(yǎng)老金為基數(shù)，以退休時(shí)對應(yīng)年齡段的個(gè)人賬戶配置比例乘以統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)年限占累計(jì)繳費(fèi)年限的比值記入。

第十六條 個(gè)人賬戶的本金和利息為職工個(gè)人所有，原則上不得提取現(xiàn)金，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員調(diào)出統(tǒng)籌區(qū)，或已辦理異地安置手續(xù)的退休人員，其個(gè)人賬戶余額可隨同轉(zhuǎn)移；參保人死亡的，賬戶余額由法定繼承人繼承，無法定繼承人或指定受益人的，劃入統(tǒng)籌基金。

第十七條 已繳足繳費(fèi)年限終身享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，實(shí)行年度個(gè)人生存狀況登記備案。公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)規(guī)定，及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)個(gè)人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。

第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定配置個(gè)人賬戶后，剩余部分全部記入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金的存款利息記入統(tǒng)籌基金。

第十九條 實(shí)行全市統(tǒng)一調(diào)劑基本醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)金。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金按當(dāng)年征繳收入預(yù)算數(shù)的5%提取，調(diào)劑金累計(jì)結(jié)余達(dá)到當(dāng)年收入預(yù)算數(shù)的20%后暫停提取。

風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金專項(xiàng)用于彌補(bǔ)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的缺口。風(fēng) 險(xiǎn)調(diào)劑金當(dāng)年的結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金不足時(shí)，由同級財(cái)政予以補(bǔ)足。

第二十條

基本醫(yī)?；鸬挠?jì)息辦法：

（一）當(dāng)年籌集的基本醫(yī)?；鸢椿钇诖婵罾视?jì)息；

（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；

（三）歷年結(jié)存資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第二十一條

基本醫(yī)?；饘?shí)行財(cái)政專戶管理，專戶儲(chǔ)存，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，也不能用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第二十二條

基本醫(yī)?；鹜ㄟ^預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡。市人社、財(cái)政部門應(yīng)在年初聯(lián)合編制基本醫(yī)?；痤A(yù)算草案報(bào)市政府批準(zhǔn)后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行。調(diào)整預(yù)算應(yīng)按編制預(yù)算程序報(bào)批后方可執(zhí)行。市人社、財(cái)政部門年終應(yīng)編制年度醫(yī)?；饹Q算草案，報(bào)市政府審批。

第五章

醫(yī)保待遇

第二十三條

個(gè)人賬戶的使用范圍：

（一）用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用中統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用和最高支付限額以上的費(fèi)用。

（二）用于支付門診特殊慢性病個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。

（三）用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、體檢、接種疫苗發(fā)生的各類藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。

（四）用于支付在定點(diǎn)零售藥店購藥、食健字號的保健食品、經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的消殺類產(chǎn)品、家用醫(yī)療器械及耗材的費(fèi)用。

（五）用于支付家屬醫(yī)療費(fèi)用，為本人和家屬繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第二十四條

參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，且在起付線以上、職工基本醫(yī)保支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，納入職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

（一）起付線。職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院起付線：

1．一級及以下醫(yī)院當(dāng)年度首次住院起付線為300元，第二次及以上住院為200元；

2．二級醫(yī)院當(dāng)年度首次住院起付線為500元，第二次住院為400元，第三次及以上住院為300元；

3．三級醫(yī)院當(dāng)年度首次住院起付線為700元，第二次住院為600元，第三次及以上住院為500元；

4．除退休后辦理異地居住證異地就醫(yī)，或因本地醫(yī)療技術(shù)有限，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外治療的，或出差在外突發(fā)疾病需要異地就醫(yī)外，其他在統(tǒng)籌區(qū)外住院的起付線為1000元。因同一病種15日內(nèi)再次住院的不收起付線；從低級別醫(yī)院往高級別醫(yī)院轉(zhuǎn)院的須補(bǔ)足起付線；惡性腫瘤放化療和晚期治療、腎功能衰竭透析期和器官移植抗排異期，在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院者只收一次起付線。

（二）最高支付限額。職工基本醫(yī)保及大病醫(yī)療保險(xiǎn)在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)合并計(jì)算，最高支付限額為50萬元，新參保人員按實(shí)際繳費(fèi)月份計(jì)算最高支付限額。具體分段限額結(jié)算辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視基金運(yùn)行情況會(huì)商商業(yè)承保公司提出方案報(bào)人社行政部門確定。

（三）統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷嚴(yán)格按《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》執(zhí)行。超出目錄限價(jià)和范圍的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

（四）統(tǒng)籌基金支付辦法。參保人員住院發(fā)生的符合基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按下列比例計(jì)算支付：

1．統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，分段支付限額以下的本地住院費(fèi)用中，甲類藥品和普通診療項(xiàng)目的自付比例，一級及以下醫(yī)院為6%；二級醫(yī)院為9%；三級醫(yī)院為12%。退休人員自付比例比在職人員降2個(gè)百分點(diǎn)。

2．乙類藥品和特殊診療項(xiàng)目先自付10%，《湖北省另收 費(fèi)用的醫(yī)用特殊消耗品種目錄》中的特殊材料先自付30%（按國產(chǎn)招標(biāo)價(jià)），再按前款規(guī)定的不同層級醫(yī)院自付比例執(zhí)行。

第二十五條 參?；颊咭虿〈_需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，需經(jīng)當(dāng)?shù)囟壖耙陨隙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院建議和緣由，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上只準(zhǔn)轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌區(qū)外的定點(diǎn)醫(yī)院，結(jié)算時(shí)政策內(nèi)費(fèi)用首先先自付10%；沒有在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算或轉(zhuǎn)到非定點(diǎn)醫(yī)院的首先自付20%；未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)院的首先自付30%，再按第二十四條規(guī)定結(jié)算。

第二十六條 參保人員外出或退休人員異地居住期間發(fā)生疾病需在統(tǒng)籌區(qū)外異地就醫(yī)住院的，需在入院后3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)的，按第二十四條、第二十五條規(guī)定實(shí)行即時(shí)結(jié)算；未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由患者先行墊付后再按規(guī)定報(bào)銷。

第二十七條 職工基本醫(yī)保門診特殊慢性病制度和器官移植術(shù)后抗排異門診用藥辦法，由市人社部門另行制訂。

第二十八條 參保職工要堅(jiān)持誠實(shí)守信原則，對申請基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的真實(shí)性負(fù)責(zé)。為保障參保職工及時(shí)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保職工如果發(fā)生意外傷害的，要在3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查，屬于基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)支付。因參保職工個(gè)人原因，造成事實(shí)無法認(rèn)定的，依法不享 受基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇。

第二十九條 靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，自繳費(fèi)之日起6個(gè)月內(nèi)，只能使用個(gè)人賬戶資金，不能享受基本醫(yī)保統(tǒng)籌待遇；從第7個(gè)月起享受統(tǒng)籌待遇。若參保繳費(fèi)之日后6個(gè)月內(nèi)身故，所繳保費(fèi)由其法定繼承人繼承。

第三十條 用人單位未按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或補(bǔ)足。用人單位逾期仍未繳納或者補(bǔ)足社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)可以向銀行和其他金融機(jī)構(gòu)查詢其存款賬戶；并可以申請縣級以上有關(guān)行政部門作出劃撥社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融結(jié)構(gòu)劃撥社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。在依法強(qiáng)制征繳的保險(xiǎn)費(fèi)未到位以前，可暫停其基本醫(yī)保待遇。

第三十一條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）國家法律、法規(guī)規(guī)定的其它情形。

第六章 監(jiān)督管理 第三十二條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營 業(yè)執(zhí)照、登記證書，向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記并及時(shí)繳納保費(fèi)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起15日內(nèi)予以審核辦理，發(fā)給社會(huì)保險(xiǎn)參保登記證書。

第三十三條 參保人員憑本人社會(huì)保障卡自主選擇“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”就醫(yī)、購藥，因急診等特殊原因未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)入院手續(xù)的在入院3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦。

參保人員在“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”就診或購藥時(shí)，使用本人社會(huì)保障卡即時(shí)結(jié)算，并直接支付按政策屬個(gè)人自付（費(fèi)）部分。屬統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取總額預(yù)算、定額結(jié)算、單病種付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的復(fù)合付費(fèi)方式與“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”結(jié)算。

第三十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年應(yīng)與“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級制度和醫(yī)保醫(yī)生處方制度，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范內(nèi)部管理，保障參保人員合理待遇。

“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”必須執(zhí)行國家、省、市有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格規(guī)定；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，公布診療項(xiàng)目和價(jià)格，為參?；颊咛峁┽t(yī)療費(fèi)用一日清單和費(fèi)用匯總清單；自覺接受人社部門及相關(guān)部門的檢查與 監(jiān)督。

第三十五條 市人社部門應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制，對基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在的問題，依法作出或提請?zhí)幚?，并將檢查處理結(jié)果定期公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基金預(yù)算執(zhí)行細(xì)則、財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)部審計(jì)制度，做好基金核定、結(jié)算、支付、稽查和追償工作。定期向市人社部門、財(cái)政部門報(bào)告基金的收支、運(yùn)行等情況。

財(cái)政、審計(jì)等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對基本醫(yī)?；鸬氖罩?、管理情況實(shí)施監(jiān)督。

第七章 法律責(zé)任

第三十六條 同人單位未按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

第三十七條 違反本辦法其它有關(guān)規(guī)定的，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)予以查處；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。不履行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)協(xié)議或者履行協(xié)議不符合約定的，依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

第八章 附則

第三十八條 職工基本醫(yī)保根據(jù)參保人員不同醫(yī)療需求，建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和門診特殊慢性病制度相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目，化解和防范統(tǒng)籌基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

第三十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員、事業(yè)經(jīng)費(fèi)和開展日常業(yè)務(wù)所必須的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，按規(guī)定列入同級財(cái)政全額預(yù)算，不得從醫(yī)?；鹬刑崛?。

第四十條 本辦法自2015年元月1日起實(shí)施，有效期3年。在應(yīng)用中的具體問題，由市人社部門負(fù)責(zé)解釋。國家有法律、法規(guī)、規(guī)章和其他尚未規(guī)定的，從其規(guī)定。本市原有關(guān)規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險(xiǎn)水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個(gè)體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，任何單位和個(gè)人不得挪用。收支情況按同級財(cái)政行政部門和上級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定報(bào)送報(bào)表。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政預(yù)算安排。

人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政行政部門對基金進(jìn)行監(jiān)督管理；審計(jì)行政部門定期對醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納費(fèi)用和單位繳納費(fèi)用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費(fèi)用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政行政部門及時(shí)向同級政府報(bào)告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計(jì)息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實(shí)繳納，單位繳費(fèi)率為7%；職工繳費(fèi)率為2%，由所在單位代扣代繳。個(gè)體參保人員以上上年市平工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為9%。

第十條 累計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。

辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)繳費(fèi)不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的7%為標(biāo)準(zhǔn)，由單位或個(gè)人一次性躉繳補(bǔ)足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費(fèi)用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費(fèi)的，退還其多繳費(fèi)用。

第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費(fèi)處理

第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶，繳費(fèi)年限互認(rèn)。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費(fèi)年限可以接續(xù)，在本市必須實(shí)際足額繳費(fèi)滿10年。在市外和本市合計(jì)繳費(fèi)年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)合計(jì)繳費(fèi)年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間不計(jì)繳費(fèi)年限：

（一）參保單位欠費(fèi)滿 12 個(gè)月；

（二）個(gè)體參保人員未足額繳清當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十七條參保單位已申報(bào)參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費(fèi) 3 個(gè)月，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）當(dāng)年繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，只計(jì)繳費(fèi)年限和個(gè)人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費(fèi)期間的住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個(gè)體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條 軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個(gè)月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費(fèi)手續(xù)之日起，滿12個(gè)月后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個(gè)人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入。

第五章 個(gè)人帳戶

第二十一條單位在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入職工個(gè)人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)1%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)2%的標(biāo)準(zhǔn)劃入職工個(gè)人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的個(gè)體參保人員按 45 周歲以下繳費(fèi)基數(shù)3%、45 周歲以上繳費(fèi)基數(shù)4%的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費(fèi)或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶。

第二十二條 個(gè)人賬戶屬于參保人員個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品發(fā)生的費(fèi)用；

（二）參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）住院醫(yī)療費(fèi)中起付標(biāo)準(zhǔn)以下及按比例自付費(fèi)用。

第二十三條 個(gè)人賬戶利息按政策計(jì)入個(gè)人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個(gè)人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統(tǒng)籌基金支付

第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費(fèi)用：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進(jìn)行門診治療，個(gè)人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用。

第二十六條 參保人員因病住院，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)1000 元。下列情況減免起付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高級別確定。

（五）參保人員在一個(gè)治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十七條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計(jì)最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費(fèi)用由參保人員自付后，再按第二十八條標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品15％的費(fèi)用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費(fèi)用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批進(jìn)行特殊檢查、特殊治療15%的費(fèi)用；

（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費(fèi)用的10%。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按總額控制、項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑社會(huì)保障卡或醫(yī)療保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人自付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個(gè)人帳戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個(gè)人賬戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務(wù)

第三十四條 全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由人力資源和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定，具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會(huì)保障行政部門對社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店遵守本辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費(fèi)用按市人力資源和社會(huì)保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（六）在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）由工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用；

第九章 附 則

第四十一條 在實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

第四十三條 本辦法實(shí)施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長幅度等因素適時(shí)調(diào)整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時(shí)廢止。

信息公開選項(xiàng)：主動(dòng)公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印

第三篇：綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

綿陽市人民政府令 第 1 號

《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)2010年12月31日市政府第110次常務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2011年1月1日起施行。

市 長：

二○一一年一月十日

綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步完善全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《四川省人民政府關(guān)于印發(fā)四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定>的意見的通知》，結(jié)合綿陽市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)效率與公平相統(tǒng)一；

（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。

第三條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策研究、風(fēng)險(xiǎn)評估及行政管理工作?？h（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。

市和縣市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。

第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）企業(yè)（包括各種所有制企業(yè)）及其職工；

（二）國家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會(huì)團(tuán)體及其專職人員；

（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；

（四）城鎮(zhèn)個(gè)體工商業(yè)者及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員（以下簡稱個(gè)體參保人員）；

（五）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體及各類企業(yè)退休、退職人員；

（六）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

第二章 基金征繳管理

第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金（以下簡稱個(gè)人賬戶）兩部分組成?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納；統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別核算，互不擠占。

第七條 單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)以上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實(shí)繳納，單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)費(fèi)率為7%；職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)費(fèi)率為2%，由所在單位代扣代繳。

第八條 個(gè)體參保人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳納費(fèi)率為9%。

第九條 參保人員必須達(dá)到一定繳費(fèi)年限方能享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，具體規(guī)定如下：

（一）累計(jì)繳費(fèi)年限滿20年，達(dá)到法定退休年齡的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立個(gè)人賬戶，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）達(dá)到法定退休年齡，但繳費(fèi)不足20年的參保人員，以清償當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，按7%的繳費(fèi)比例，由單位或個(gè)人一次性躉繳補(bǔ)足20年后，不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立個(gè)人賬戶，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十條 統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)未達(dá)到法定退休年齡的參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶資金，統(tǒng)籌基金不轉(zhuǎn)移，交費(fèi)年限互認(rèn)；從統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，其原參保地區(qū)的繳費(fèi)年限可以接續(xù)，在本市必須實(shí)際足額繳費(fèi)滿10年，達(dá)到法定退休年齡后不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十一條 參保單位未按照本辦法的規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)生欠費(fèi)時(shí)，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費(fèi)3個(gè)月后，暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）當(dāng)年繳清欠費(fèi)的，可連續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。跨補(bǔ)繳，只計(jì)繳費(fèi)年限，不享受欠費(fèi)當(dāng)年的住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）經(jīng)申請批準(zhǔn)后的特殊情況欠費(fèi)，并按規(guī)定足額補(bǔ)繳欠費(fèi)期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息后，可補(bǔ)記參保人員個(gè)人賬戶。欠費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

（四）欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)按社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。第十二條 參保人員初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或中斷一年以上接續(xù)參保關(guān)系的，自參保繳費(fèi)之日起，滿12個(gè)月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付，個(gè)人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入（成建制參保除外）。

第十三條 軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，應(yīng)在一年內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，從繳費(fèi)之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過一年接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，視為參保中斷。

第十四條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接按國家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得挪用。統(tǒng)籌基金按國家、省的規(guī)定計(jì)息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況按同級財(cái)政和上級社保部門規(guī)定的時(shí)限報(bào)送報(bào)表。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政預(yù)算安排。人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政部門對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理；審計(jì)部門定期對醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第十六條 統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí)，縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政部門應(yīng)及時(shí)向同級政府報(bào)告，由政府采取措施予以解決。

第三章 個(gè)人帳戶管理

第十七條 參保人員個(gè)人賬戶按一定比例建立。45周歲以下的參保人員按繳費(fèi)基數(shù)的3%建立個(gè)人賬戶；45周歲以上（不含45周歲）的參保人員按繳費(fèi)基數(shù)的4%建立個(gè)人賬戶；已繳夠規(guī)定年限達(dá)到法定退休年齡的參保人員，以本人上年基本養(yǎng)老金（退休費(fèi)）為基數(shù)，按4%的比例建立個(gè)人賬戶。

第十八條 個(gè)人賬戶屬于參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，個(gè)人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金。個(gè)人賬戶支付范圍為：

（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品產(chǎn)生的費(fèi)用；

（二）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）異地出差、探親在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（四）住院醫(yī)療費(fèi)用中起付線及按比例支付的費(fèi)用。第十九條 個(gè)人賬戶基金利息按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條 統(tǒng)籌地區(qū)外異地居住的退休人員，個(gè)人賬戶資金可隨養(yǎng)老金一并支付給參保人員，第二十一條 個(gè)人賬戶基金由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理。

第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十二條 參保人員參保后按規(guī)定享受相應(yīng)的門診和住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。門診醫(yī)療費(fèi)主要由個(gè)人賬戶支付，住院醫(yī)療費(fèi)主要由統(tǒng)籌基金支付。

第二十三條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因患特殊疾病需長期進(jìn)行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）因病喪失全部或部分行動(dòng)能力，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）門診搶救發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（五）住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用；

（六）因工作、居住等原因經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十四條 參保人員因病住院，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院700元。符合條件并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含無等級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)200元，市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。特殊情況起付標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)行適當(dāng)減免。

（一）參保人員因艾滋病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）年滿100周歲以上的參保人員，因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）參保退休人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的一級、二級和三級定點(diǎn)醫(yī)院住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。

（四）參保人員因精神病、惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員內(nèi)所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高級別確定。

（五）參保人員因病情需要，在統(tǒng)籌區(qū)域由低級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由專科醫(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院，只補(bǔ)計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級別?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往同級別或低級別綜合醫(yī)院或由高級別定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

已按本條規(guī)定執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時(shí)，應(yīng)按門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的相關(guān)規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十五條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計(jì)最高支付限額，應(yīng)達(dá)到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的4倍。余下部分由職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付，應(yīng)達(dá)到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的6倍。

第二十六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除個(gè)人自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（其中參保退休人員按92%比例支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院95%（含與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）。

第二十七條 下列費(fèi)用需參保人員先按一定標(biāo)準(zhǔn)支付后，再按前款標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品費(fèi)15％的費(fèi)用；

（二）住院期間使用的各種特殊醫(yī)用材料，個(gè)人先自付一定比例的費(fèi)用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）。

第二十八條 住院期間的特殊檢查費(fèi)用、特殊治療費(fèi)用，個(gè)人先自付15%后，再按本《辦法》相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行公布。第二十九條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)按醫(yī)院級別和物價(jià)部門的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)和定額結(jié)算等相結(jié)合的支付方式，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑社會(huì)保險(xiǎn)卡（或?qū)Ｓ冕t(yī)?？ǎ┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店記賬，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。

第三十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，對參保人員的家庭病床、慢性病、特殊疾病門診、異地就醫(yī)(含市外轉(zhuǎn)診)等申請進(jìn)行審核。具體管理辦法，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。

第五章 醫(yī)保服務(wù)管理

第三十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門確定。人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等部門，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法。

第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)，參保人員就醫(yī)按本辦法相關(guān)規(guī)定即時(shí)結(jié)算。

第三十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用控制指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專職或兼職管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，做到合理檢查，合理治療，努力降低醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平。

第三十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)積極配合。

第三十八條 因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)、條件限制，參保人員患病需轉(zhuǎn)往本市以外醫(yī)院診治的，須由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師和科主任會(huì)診診斷后，醫(yī)院主管院長或授權(quán)本醫(yī)院醫(yī)保部門簽字同意，院醫(yī)保部門審核登記后再持病情摘要、轉(zhuǎn)診證明、轉(zhuǎn)診申請書、單位證明辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，并向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告?zhèn)浒?。病情危急者可在轉(zhuǎn)院后三天內(nèi)補(bǔ)辦上述手續(xù)。

第三十九條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目、藥品目錄的管理辦法，明確支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院制劑納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門審核確定。第四十條 統(tǒng)籌區(qū)域外的門診費(fèi)在個(gè)人賬戶中列支。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院費(fèi)在統(tǒng)籌基金中列支，個(gè)人先自付符合報(bào)銷范圍總費(fèi)用的10%后，再按本《辦法》第四章相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

第六章 報(bào)銷范圍

第四十一條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定享受報(bào)銷或部分報(bào)銷。

第四十二條 參保人員使用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料費(fèi)用按人力資源和社會(huì)保障部門制定的相關(guān)報(bào)銷目錄享受全部報(bào)銷或部分報(bào)銷。

第四十三條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（五）第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；

（六）在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）工傷和生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用。

交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒有獲得相關(guān)賠償或補(bǔ)償?shù)?，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

第七章 附 則

第四十四條 在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。具體管理辦法另行制定。

第四十五條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則。

第四十六條 本辦法實(shí)施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策做出調(diào)整時(shí)，按國家、省調(diào)整后的政策規(guī)定執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長幅度等因素適時(shí)調(diào)整。

第四十七條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第四十八條 本辦法有效期三年，自2011年1 月1 日起施行，綿陽市人民政府《關(guān)于調(diào)整市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇的通知》（綿府函〔2009〕206號）和綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于完善市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（綿府辦發(fā)〔2004〕64號）同時(shí)廢止。

主題詞：社會(huì)保障 醫(yī)療保險(xiǎn) 令

分送：市委辦公室，市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室，市

法院，市檢察院，綿陽軍分區(qū)。

綿陽市人民政府辦公室 2011年1月12日印

第四篇：武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(武漢市人民政府令第126號)

武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法 武漢市人民政府令第126號

第一章 總 則

第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工和退休人員的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員（不含聘用的外籍人員）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和有關(guān)事項(xiàng)的管理，適用本辦法。

第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，以收定支，收支平衡；基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng)。

第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)籌，屬地管理。蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫由本區(qū)統(tǒng)籌管理，具備條件后，納入全市統(tǒng)籌管理。

第五條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門主管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本辦法；下設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常業(yè)務(wù)工作。

財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、地稅、審計(jì)、物價(jià)等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作。

第六條在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，建立與之配套的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按月繳納。

第八條 職工以本人上月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，并按2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。

職工沒有上月平均工資的，以本月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)；沒有本月平均工資的，以當(dāng)月工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

職工月平均工資或當(dāng)月工資低于上全市職工月平均工資60％的，以上全市職工月平均工資的60％作為繳費(fèi)基數(shù)；超過上全市職工月平均工資300％的，以上全市職工月平均工資的300％作為繳費(fèi)基數(shù)。

已按國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條 用人單位以本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和作為繳費(fèi)基數(shù)，并按8％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位應(yīng)按上全市職工平均工資的50％為退休人員繳納一次性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門制定。

第十條 市人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療消費(fèi)水平的需要，可對基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納比例提出調(diào)整意見，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十一條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照財(cái)政部門規(guī)定的渠道列支。

對職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)免征個(gè)人所得稅。

第十二條 用人單位應(yīng)在規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的30日內(nèi)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和地方稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記和繳費(fèi)登記手續(xù)；新成立的用人單位應(yīng)在成立之日起30日內(nèi)辦理登記手續(xù)。

用人單位合并、分立、破產(chǎn)、撤銷和與職工建立或解除勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)在30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和地方稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)變更登記或注銷登記手續(xù)。

第十三條 地方稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并將征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及時(shí)轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第十四條 用人單位應(yīng)按時(shí)、足額向地方稅務(wù)機(jī)關(guān)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得拖欠。

第十五條 經(jīng)確認(rèn)的特困國有企業(yè)和破產(chǎn)、改制國有企業(yè)解除勞動(dòng)合同的職工以及出再就業(yè)服務(wù)中心解除托管協(xié)議、解除勞動(dòng)合同的職工，可適當(dāng)降低由用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的比例；國有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心托管的職工，其個(gè)人和用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)可適當(dāng)降低，并均由再就業(yè)服務(wù)中心繳納。具體辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同有關(guān)部門制定。

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列資金構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金；

（五）依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。

第十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工、退休人員建立個(gè)人賬戶，實(shí)行社會(huì)保障卡（IC卡）管理。個(gè)人賬戶資金由下列資金構(gòu)成：

（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按規(guī)定劃入的部分；

（三）個(gè)人賬戶資金的利息；

（四）依法納入個(gè)人賬戶的其他資金。

第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)按下列比例劃入個(gè)人賬戶：

（一）職工年齡在35歲（含35歲）以下的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1．1％劃入；

（二）職工年齡在35歲至45歲（含45歲）的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1．4％劃入；

（三）職工年齡在45歲以上的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1．7％劃入；

（四）退休人員年齡在70歲（含70歲）以下的，以本人上月平均退休費(fèi)為基數(shù)，按4．8％劃入；

（五）退休人員年齡在70歲以上的，以本人上月平均退休費(fèi)為基數(shù)，按5．1％劃入。

退休人員沒有上月平均退休費(fèi)的，以本人本月平均退休費(fèi)為基數(shù)；沒有本月平均退休費(fèi)的，以當(dāng)月退休費(fèi)為基數(shù)；退休費(fèi)低于上全市職工月平均工資80％的，以上全市職工月平均工資的80％為基數(shù)。

第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人賬戶金額后的部分，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）。下列資金納入統(tǒng)籌基金：

（一）統(tǒng)籌基金的利息；

（二）統(tǒng)籌基金的滯納金；

（三）依法納入統(tǒng)籌基金的其他資金。

第二十條 個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，專門用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付項(xiàng)目，不得提取現(xiàn)金，但可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

職工和退休人員死亡的，將其個(gè)人賬戶儲(chǔ)存資金劃入其繼承人個(gè)人賬戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，將其個(gè)人賬戶儲(chǔ)存資金一次性支付其繼承人；沒有繼承人的，將其個(gè)人賬戶儲(chǔ)存資金納入統(tǒng)籌基金。

職工調(diào)出、調(diào)入本市的，其個(gè)人賬戶儲(chǔ)存資金按規(guī)定轉(zhuǎn)移。

第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取銀行儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第二十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和內(nèi)部審計(jì)制度，編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)、決算報(bào)告。

第二十四條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門和財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門應(yīng)定期對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第二十五條 建立由政府有關(guān)部門、用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、工會(huì)、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員代表、有關(guān)專家組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十六條 用人單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)1個(gè)月后，職工和退休人員開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十七條 職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限）男性累計(jì)滿30年、女性累計(jì)滿25年的，按規(guī)定辦理退休手續(xù)后可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限不滿本條規(guī)定年限的，退休時(shí)由用人單位、職工本人按規(guī)定一次性補(bǔ)足應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)年限的計(jì)算辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門制定。

第二十八條 對職工、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診緊急搶救發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：

（一）醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人自付。

（二）醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按下列比例支付，退休人員個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用的比例為職工個(gè)人自付比例的80％：

1、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付88％，職工個(gè)人自付12％；

2、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付85％，職工個(gè)人自付15％；

3、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付82％，職工個(gè)人自付18％。

（三）統(tǒng)籌基金在一個(gè)內(nèi)的最高支付限額，按上全市職工平均工資的4倍左右確定。

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按上全市職工平均工資的10％左右并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級確定；同一內(nèi)2次以上住院的減半。

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額的具體數(shù)額，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同市財(cái)政部門提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后，向社會(huì)公布。

第二十九條 職工、退休人員患部分重癥疾病在門診治療，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金對職工按80％的比例支付，對退休人員按85％的比例支付。

門診治療部分重癥疾病的規(guī)定，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同市衛(wèi)生行政管理部門制定。

第三十條 職工、退休人員住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病，屬于《基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)先由個(gè)人自付20％，余額再按本辦法第二十八條的規(guī)定辦理。

第三十一條 職工、退休人員經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，按本辦法第三十條的規(guī)定辦理。

經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外治療的，其住院費(fèi)用先由個(gè)人自付10％，余額再按本辦法第三十條的規(guī)定辦理。

第三十二條 職工長駐外地和退休人員易地安置的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同用人單位指定當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用按本辦法有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷，具體辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門制定。

第三十三條 職工有下列情形之一的，其在市外門診緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用按本辦法第三十條的規(guī)定辦理：

（一）因公外出；

（二）探親假期間外出；

（三）法定假期間外出。

第三十四條 職工、退休人員因傳染病暴發(fā)流行發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)市人民政府協(xié)調(diào)解決。

第三十五條 下列醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶資金不予支付：

（一）除本辦法有規(guī)定的外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）就醫(yī)或購藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）因違法犯罪、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）應(yīng)在其他保險(xiǎn)或其他賠付責(zé)任范圍支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理

第三十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。經(jīng)衛(wèi)生和藥品監(jiān)督行政管理部門批準(zhǔn)并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，均可向市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門申請基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)資格；經(jīng)審查合格，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門頒發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)資格證書。

第三十七條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工、退休人員就醫(yī)和購藥的原則，統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，為職工和退休人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。

職工、退休人員可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥。

第三十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)。

第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)設(shè)置專門機(jī)構(gòu)或者配備專職人員，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理規(guī)定，不得擅自擴(kuò)大服務(wù)范圍和通過偽造資料、費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同有關(guān)部門制定。

第四十條 定點(diǎn)零售藥店必須保證基本醫(yī)療用藥的品種和質(zhì)量，必須向持有藥品經(jīng)營許可證的單位采購經(jīng)藥檢部門檢驗(yàn)合格的藥品，并執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的藥品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。

第四十一條職工、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購藥，應(yīng)出示本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買或持處方到定點(diǎn)零售藥店購買門診用藥，可自主決定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件進(jìn)行核驗(yàn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件不得冒用、偽造、出借。

第四十二條 職工、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)和在定點(diǎn)零售藥店購藥的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，由個(gè)人賬戶支付，超支的自理。

第四十三條 職工、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體結(jié)算辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同市衛(wèi)生、財(cái)政部門制定。

第四十四條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門應(yīng)組織衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行資格審核；考核不合格或?qū)徍瞬缓细竦模∠涠c(diǎn)資格。

第四十五條 市衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)行政管理部門應(yīng)根據(jù)國家、省、市城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見和基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)定和要求，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度，實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理和藥品集中招標(biāo)采購制度，調(diào)整藥品價(jià)格，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第六章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

第四十六條 建立大額醫(yī)療保險(xiǎn)，幫助職工、退休人員減輕大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

大額醫(yī)療保險(xiǎn)由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門代表職工、退休人員在商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，并與之簽訂協(xié)議，明確投保人、被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)人的權(quán)利、義務(wù)。

第四十七條 大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)，在每月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納，其中退休人員由發(fā)放退休費(fèi)的單位代扣代繳；終止解除勞動(dòng)合同人員繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)的人員投保1個(gè)月后，開始享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未按規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不得享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十八條 職工、退休人員在1個(gè)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過一定限額的部分，由商業(yè)保險(xiǎn)公司和個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)，商業(yè)保險(xiǎn)公司累計(jì)賠付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為30萬元。

大額醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門擬訂，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十九條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)，可根據(jù)實(shí)際情況建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用以補(bǔ)助個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在本單位職工工資總額4％以內(nèi)的部分，可列入成本。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門制定。

第五十條 國家公務(wù)員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助。國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行市、區(qū)兩級管理，醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)按現(xiàn)行財(cái)政管理體制分級負(fù)擔(dān)。市直機(jī)關(guān)國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同市財(cái)政部門制定。

國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍，按《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)保障部財(cái)政部關(guān)于實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意見的通知》（國辦發(fā)〔2000〕37號）規(guī)定執(zhí)行。

第五十一條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位可建立本單位職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)，用以補(bǔ)助個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用。

職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)指導(dǎo)意見，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同市總工會(huì)制定。

第五十二條 建立特困人員醫(yī)療救助制度，幫助特困人員減輕個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

具體辦法，由市民政部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生等部門制定。

第七章 法律責(zé)任

第五十三條 用人單位違反本辦法第十二條的規(guī)定，未按規(guī)定辦理參保登記、變更登記或注銷登記的，勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門可責(zé)令其限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，可對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，可處5000元以上10000元以下的罰款。

第五十四條 用人單位違反本辦法第十四條的規(guī)定，拖欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門或地方稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令其限期繳納，從欠繳之日起，每日按欠繳金額的2‰加收滯納金，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款；逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，可依法申請人民法院強(qiáng)制征繳；拖欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)給職工和退休人員造成的損失，由用人單位賠償。

第五十五條 用人單位和負(fù)責(zé)退休費(fèi)發(fā)放的單位未按本辦法第四十七條的規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門責(zé)令其繳納。未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)給職工和退休人員造成的損失，由用人單位和負(fù)責(zé)退休費(fèi)發(fā)放的單位賠償。

第五十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反本辦法第三十九條、第四十一條第二款規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失，并由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門處1000元以上10000元以下的罰款。

第五十七條 個(gè)人違反本辦法第四十一條的規(guī)定，冒用、偽造、出借醫(yī)療保險(xiǎn)證件，獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門處100元以上1000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，提請司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

第五十八條 違反本辦法有關(guān)衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)管理等規(guī)定的，由有關(guān)行政管理部門依照有關(guān)規(guī)定予以處理。

第五十九條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門和地方稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)將收繳的罰款及時(shí)上繳國庫，將收繳的滯納金及時(shí)并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第六十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員不履行職責(zé)、不按規(guī)定支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門予以批評，責(zé)令改正；造成嚴(yán)重后果的，依法給予行政處分。

第六十一條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反本辦法有關(guān)規(guī)定，濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門追回?fù)p失，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，提請司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十二條 單位和個(gè)人可向勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門舉報(bào)投訴下列違反本辦法規(guī)定的行為：

（一）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

（二）用人單位和負(fù)責(zé)退休費(fèi)發(fā)放的單位未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)的；

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按規(guī)定支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

（五）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門接到舉報(bào)投訴后，應(yīng)及時(shí)予以查處。

第六十三條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員與用人單位之間因基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生爭議的，可依法向勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請仲裁；不服仲裁決定的，可依法提起訴訟。

第六十四條 不服勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門所作行政處罰決定的，可按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《中華人民共和國行政復(fù)議法》的規(guī)定，申請行政復(fù)議、提起行政訴訟。

第八章 附則

第六十五條 城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員和除本辦法第十五條規(guī)定的破產(chǎn)、改制企業(yè)、再就業(yè)服務(wù)中心以外的用人單位終止、解除勞動(dòng)合同人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門制定。

離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，具體辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同有關(guān)部門制定。

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員供養(yǎng)的直系親屬和普通高校在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用，由原資金渠道列支。

第六十六條 本辦法實(shí)施中的具體問題，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門負(fù)責(zé)解釋。

第六十七條 蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區(qū)可根據(jù)本辦法擬訂實(shí)施方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第六十八條 本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施，具體實(shí)施步驟，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門安排。

第五篇：濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

第一條根據(jù)《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《辦法》），制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 已在省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)登記手續(xù)，參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，應(yīng)當(dāng)持社會(huì)保險(xiǎn)登記證副本，到所在地市、縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

第三條參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員,應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。

第四條 參保人員發(fā)生增減時(shí)，用人單位應(yīng)當(dāng)于發(fā)生增減之日起30日內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理增減手續(xù)。

參保人辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)退休手續(xù)后，由街道辦事處(鎮(zhèn)政府)人力資源和社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)（未移交社區(qū)管理的由原工作單位）持職工檔案等資料于30日內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理待遇變更手續(xù)。

第五條職工個(gè)人月工資收入按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)的實(shí)際收入計(jì)算。

第六條《辦法》第十二條中規(guī)定的退休人員個(gè)人賬戶保底封頂額，是指按照退休人員本人月基本養(yǎng)老金（退休金）的4%劃入并扣除大額醫(yī)療費(fèi)救助金等扣繳項(xiàng)目后的月劃賬金額。

《辦法》實(shí)施時(shí)已享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人，其個(gè)人賬戶月劃賬金額高于相應(yīng)年齡段封頂額的，按《辦法》實(shí)施時(shí)的劃賬金額。第七條 參保人辦理退休手續(xù)后，達(dá)到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，從其被批準(zhǔn)退休的次月起享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人辦理退休手續(xù)后未達(dá)到最低繳費(fèi)年限，因生活困難無力一次性補(bǔ)足所差月份基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可按照人力資源和社會(huì)保障部門的規(guī)定申請按月繼續(xù)繳費(fèi)。繼續(xù)繳費(fèi)期間享受在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第八條 2010年7月1日后職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系由異地轉(zhuǎn)入我市的參保人員，辦理退休手續(xù)時(shí)，其在我市的實(shí)際繳費(fèi)年限應(yīng)滿10年。實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的，應(yīng)以辦理退休手續(xù)時(shí)本市上在崗職工月平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足所差月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自次月起享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第九條 連續(xù)三年以上按時(shí)足額繳費(fèi)的參保單位發(fā)生欠費(fèi)的，經(jīng)市、縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可以適當(dāng)延長其參保人享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療待遇的時(shí)間，但最長不超過三個(gè)月。

第十條單位因分立、改制、重組，其退休人員超過在職職工人數(shù)30%的，超過的部分由單位按全市上退休人員人均醫(yī)療費(fèi)為每人一次性繳納十年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

單位合并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包、兼并、分立、改制前，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)齊欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金。接收或繼續(xù)經(jīng)營者，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)原單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)。

第十一條 參保人申請門診規(guī)定病種治療的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織鑒定確認(rèn)。經(jīng)鑒定確認(rèn)后，發(fā)給門診規(guī)定病種醫(yī)療證，并確定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。確定后一般在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)不得變更。經(jīng)核準(zhǔn)治療門診規(guī)定病種疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷。門診規(guī)定病種處方外配的,統(tǒng)籌基金不予支付。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對門診規(guī)定病種患者的病歷、處方單獨(dú)管理，并向患者和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療費(fèi)，本人憑社會(huì)保障卡與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

第十三條門診規(guī)定病種實(shí)行分類管理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對門診規(guī)定病種患者進(jìn)行定期復(fù)查，經(jīng)專家鑒定已基本痊愈的，收回門診規(guī)定病種醫(yī)療證，停止其享受門診規(guī)定病種的待遇。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握入出院的標(biāo)準(zhǔn)。參保人患病確需住院治療的，由醫(yī)生開據(jù)住院單，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門登記后方可住院。急診病人可先收治住院，但應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦登記手續(xù)。

第十五條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示社會(huì)保障卡，使用社會(huì)保障卡辦理住院登記和出院結(jié)算手續(xù)。

參保人在辦理或補(bǔ)辦社會(huì)保障卡期間需要住院的，應(yīng)當(dāng)持身份證復(fù)印件和住院證復(fù)印件到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具無卡證明，并持無卡證明到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)，領(lǐng)卡后及時(shí)補(bǔ)登記。出院結(jié)算時(shí)仍未取得社會(huì)保障卡的，暫不結(jié)算，取卡后及時(shí)補(bǔ)辦結(jié)算手續(xù)。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人住院時(shí)，應(yīng)核對其社會(huì)保障卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每天向參保人提供費(fèi)用清單。發(fā)生乙類藥品及統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的費(fèi)用時(shí)，應(yīng)提前告知參保人。發(fā)生統(tǒng)籌基金不予支付的費(fèi)用，應(yīng)征得參保人的同意。參保人住院期間，應(yīng)隨身攜帶社會(huì)保障卡備查。

第十七條 參保人病愈出院一般不予帶藥。確需帶藥的，不得超過七天量。

第十八條 參保人住院實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，對符合住院條件的，首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按規(guī)定接收住院，不得借故推諉病人。已經(jīng)收治住院的病人，因本醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限診治有困難的，要按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。參保人向上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)補(bǔ)齊轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。

第十九條 在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留觀轉(zhuǎn)住院的，其留觀期間的醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算。急診搶救無效死亡的參保人所發(fā)生的急診費(fèi)用，按照住院規(guī)定執(zhí)行。

第二十條 工傷保險(xiǎn)參保人因工傷康復(fù)住院期間發(fā)生的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院規(guī)定執(zhí)行，但不收取起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十一條 生育保險(xiǎn)參保人因生育相關(guān)疾病住院期間發(fā)生的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院規(guī)定執(zhí)行。因生育合并癥發(fā)生手術(shù)費(fèi)用的，只報(bào)銷手術(shù)費(fèi)用，不收取起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十二條 參保人患同一種疾病，15日之內(nèi)一般不得重復(fù)住院。第二十三條 需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人必須符合下列條件：

（一）本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診療的危重疑難病癥；

（二）經(jīng)本市三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級以上?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、專家會(huì)診仍未確診的；

（三）接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平高于本市診療水平。第二十四條 需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人，應(yīng)由三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級以上定點(diǎn)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家會(huì)診，并提出建議，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表。

異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人應(yīng)先持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，方可辦理住院手續(xù)，出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算；不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付，出院后由管理單位憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表、有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)等材料及時(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

參保人未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)而自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。

第二十五條 長駐外地工作人員和異地安置退休人員，可以在長駐地選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療，由其管理單位持長駐地居住證或戶籍證明復(fù)印件、異地人員備案表、所選擇的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。所選擇的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年之內(nèi)不得更換。

上述人員的備案信息發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)辦理備案變更手續(xù)。在非備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十六條 長駐外地工作人員的個(gè)人賬戶金，自備案的次月起，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記入社會(huì)保障卡金融賬戶區(qū)。

第二十七條 長駐外地工作人員和異地安置退休人員的門診規(guī)定病種和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，由管理單位憑門診處方、病歷、有效費(fèi)用單據(jù)和費(fèi)用清單到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。第二十八條長駐外地工作人員和異地安置退休人員所選擇的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人住院時(shí)應(yīng)當(dāng)先向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，方可辦理住院手續(xù)；出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算；不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付，出院后由管理單位憑有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)等材料及時(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

長駐外地工作人員和異地安置退休人員經(jīng)所選擇的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按照異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條參保人臨時(shí)在外地突發(fā)急癥住院治療的，只能報(bào)銷其中一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)，如出現(xiàn)多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)，必須附有相應(yīng)轉(zhuǎn)診證明。參保人入院后須及時(shí)告知管理單位，由管理單位于參保人入院后五個(gè)工作日內(nèi)書面告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付。出院后，由管理單位憑有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)、出入院記錄復(fù)印件、相關(guān)檢查檢驗(yàn)單復(fù)印件等材料及時(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

無特殊原因不按規(guī)定書面報(bào)告社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者經(jīng)審核不屬于急癥住院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。

第三十條 參保人在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。參保人被單位派駐境外的，應(yīng)當(dāng)照常繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其個(gè)人賬戶計(jì)入額，單位繳費(fèi)部分按50%劃入個(gè)人賬戶，個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。第三十一條凡在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按照國家評定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級確定，未確定等級的，按照我市二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十二條 單位初次參保時(shí)，其參保人正在住院治療的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定將享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之前的住院費(fèi)用一次性結(jié)清。

第三十三條 參保人住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，以出院的時(shí)間和繳費(fèi)狀態(tài)作為結(jié)算依據(jù)。

第三十四條 本實(shí)施細(xì)則所稱管理單位，是指用人單位、街道辦事處（鎮(zhèn)政府）人力資源和社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)等具體負(fù)責(zé)為參保人到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)的單位。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)報(bào)銷時(shí)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍。

第三十五條 本實(shí)施細(xì)則自印發(fā)之日起施行，有效期五年?！稘?jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》（濟(jì)勞社險(xiǎn)字﹝2002﹞38號）同時(shí)廢止。

附件：1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種目錄

2.濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)

附件1

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種目錄

一、Ⅰ類病種

（一）惡性腫瘤的治療

（二）慢性腎衰竭（尿毒癥期）的透析治療

（三）器官移植患者的抗排異治療（限心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植）

（四）精神病

二、Ⅱ類病種

（五）慢性病毒性肝炎

（六）肝硬化

（七）再生障礙性貧血

（八）結(jié)核病

（九）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（十）血液系統(tǒng)疾?。ㄑ巡?、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征）

（十一）慢性腎衰竭（非尿毒癥期）

三、Ⅲ類病種

（十二）糖尿病（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）

（十三）高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）

（十四）肺心?。úl(fā)右心衰竭）

（十五）冠心病（反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗塞）（十六）腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）（十七）慢性心力衰竭

（十八）風(fēng)濕性疾病（風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、動(dòng)脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強(qiáng)直性脊柱炎）（十九）間質(zhì)性肺疾?。ǘ┲匕Y肌無力（二十一）癲癇

（二十二）帕金森氏病及綜合征（二十三）多發(fā)性硬化

附件2

濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)

一、Ⅰ類病種

（一）惡性腫瘤的治療 符合以下條件之一：

1.門診或住院確診惡性腫瘤，并經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診。

2.住院后未經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診，但根據(jù)病史、體征，結(jié)合X線、B超、CT、磁共振、內(nèi)窺鏡、實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查，明確診斷為惡性腫瘤。

3.未經(jīng)住院治療且未經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診，但結(jié)合X線、B超、CT、磁共振、內(nèi)窺鏡、實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查，明確診斷為惡性腫瘤的，需進(jìn)一步提供加蓋紅章的診斷證明。

說明： 1.自確診之日起5年及以上的惡性腫瘤，申請時(shí)需進(jìn)一步提供惡性腫瘤未愈或轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、新發(fā)的相關(guān)病歷資料。

2.對于部分需要按惡性腫瘤處理的顱內(nèi)良性占位性病變，需進(jìn)一步提交放化療或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)病歷資料。

（二）慢性腎衰竭（尿毒癥期）的透析治療

各種原因造成慢性腎臟損傷，并出現(xiàn)腎功能異常達(dá)到尿毒癥期，GFR≤15ml/分，需長期透析治療，并提供：3-5次透析記錄，血液透析的動(dòng)靜脈造瘺記錄或置入半永久深靜脈置管記錄或腹膜透析的置管記錄(若因心力衰竭、凝血功能障礙等原因暫時(shí)無法造瘺，需提供確需長期透析但暫時(shí)無法造瘺及原因的診斷證明)。

（三）器官移植患者的抗排異治療（限心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植）

心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植術(shù)后，需持續(xù)服用抗排異藥物治療的患者（需提供確診的住院病歷復(fù)印件）。

說明：異體骨髓移植只包含用于治療血液系統(tǒng)疾病的異體骨髓造血干細(xì)胞移植，不包含外周造血干細(xì)胞移植。

（四）精神病

符合以下病癥：精神分裂癥、（雙相）情感性精神障礙、腦器質(zhì)病變性精神障礙、強(qiáng)迫癥、精神病性抑郁癥、恐怖癥、焦慮癥之一者。

說明：需提供明確診斷的二級及以上?？漆t(yī)院的住院病歷復(fù)印件。未經(jīng)住院治療的，需有半年及以上二級及以上?？漆t(yī)院的門診治療記錄并同時(shí)提供該醫(yī)院的診斷證明。

二、Ⅱ類病種

（五）慢性病毒性肝炎

符合中度以上慢性病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，即ALT和AST反復(fù)或持續(xù)升高≥50U/L，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：

1.血清白蛋白≤35g/L;

2.膽紅素正常值上限2倍以上； 3.凝血酶原活動(dòng)度≤70%； 4.膽堿酯酶＜4500U/L；

5.B超或CT：肝內(nèi)回聲增粗、肝臟或脾臟輕度腫大之一； 6.病理：炎癥3級以上，纖維化1～4期。

（六）肝硬化

符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合以下條件之一： 1.血清白蛋白＜35g/L；

2.膽紅素正常值上限2倍以上； 3.凝血酶原活動(dòng)度≤70%； 4.有食道或胃底靜脈曲張； 5.有腹水；

6.有嚴(yán)重腹水史；

7.與門脈高壓相關(guān)的消化道出血； 8.與門脈高壓相關(guān)的脾機(jī)能亢進(jìn)； 9.有肝性腦病史。

（七）再生障礙性貧血

1.癥狀、體征診斷明確并經(jīng)住院確診； 2.血液及骨髓象檢查陽性。

（八）結(jié)核病 1.肺結(jié)核

符合以下條件之一：

（1）肺部有異常陰影和痰菌及病理證實(shí)的菌陽肺結(jié)核。

（2）肺部有異常陰影，痰菌三次檢查為陰性或培養(yǎng)陰性，有肺結(jié)核相關(guān)癥狀或體征，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性。

（3）菌陰肺結(jié)核，有肺結(jié)核相關(guān)癥狀或體征，免疫學(xué)、分子生物學(xué)、生化酶檢查，其中一項(xiàng)陽性，并排除其他肺部疾病。

（4）經(jīng)實(shí)驗(yàn)治療證實(shí)有效的菌陰肺結(jié)核。2.肺外結(jié)核 符合以下條件：

（1）有肺結(jié)核病史或伴有其他器官結(jié)核病依據(jù)。（2）有結(jié)核病的全身癥狀和局部癥狀。

（3）X線、CT、結(jié)核菌、免疫學(xué)、分子生物學(xué)、生化酶檢查，其中一項(xiàng)陽性，或PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性。

（九）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

符合ACR.1997系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)，并符合以下條件： 按照ACR.1997系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的相關(guān)檢查，如血清抗核抗體檢查，抗ENA抗體系列檢查，免疫球蛋白檢查，血沉和肝腎功能，提示SLE活動(dòng)或檢查結(jié)果陽性；伴有并發(fā)癥的，延伸相關(guān)臟器的檢查，如狼瘡性腎炎、狼瘡性腦炎、狼瘡性漿膜炎等，相應(yīng)的檢查陽性。

（十）血液系統(tǒng)疾?。ㄑ巡?、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征）

1.癥狀、體征診斷明確。2.并符合以下條件之一：

（1）血液及凝血指標(biāo)異常（活化部分凝血酶原時(shí)間延長和凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ降低），確診血友病。疑難病例有遺傳學(xué)或分子遺傳學(xué)支持證據(jù)。

（2）血液及骨髓檢查（包括骨髓穿刺和骨髓活檢）相應(yīng)異常改變，確診骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征。

（十一）慢性腎衰竭（非尿毒癥期）同時(shí)符合以下條件：

1.各種原因造成慢性腎臟損傷，癥狀、體征診斷明確。2.血常規(guī)、尿液、血生化檢查，其中一項(xiàng)以上陽性。

3.GFR≤90ml/分或血肌酐大于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)正常值的上限（提供半年內(nèi)非同一天2次及以上化驗(yàn)單）。

說明：只有門診病歷資料的，需鑒定當(dāng)天于鑒定醫(yī)院現(xiàn)場復(fù)查腎功能等相關(guān)檢查。

三、Ⅲ類病種

（十二）糖尿?。ㄓ行?、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）確診糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L和餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，或者連續(xù)二次空腹血糖≥7.0mmol/L，或者連續(xù)二次隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，并有下列并發(fā)癥之一：

1.心臟：同“冠心病”鑒定標(biāo)準(zhǔn)； 2.腦：同“腦血管病后遺癥”鑒定標(biāo)準(zhǔn)。3.腎臟：符合以下條件之一：

①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；

②慢性腎功能減退（血肌酐＞各單位檢驗(yàn)正常值上限者）（需提供半年內(nèi)非同一天兩次及以上血肌酐化驗(yàn)單或鑒定當(dāng)天現(xiàn)場抽血檢查）。

4.眼?。禾悄虿∫暰W(wǎng)膜病變Ⅱ—Ⅵ期、白內(nèi)障、青光眼之一者（需鑒定當(dāng)天于鑒定醫(yī)院現(xiàn)場檢查確認(rèn)）。

5.糖尿病足：足部皮膚潰瘍或肢端壞疽。

（十三）高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）

原發(fā)性高血壓診斷明確，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（應(yīng)激狀態(tài)血壓升高除外），并符合以下條件之一：

1.心臟：有心絞痛、心肌梗塞、左心功能不全病史之一并以下輔助檢查①單項(xiàng)或②與③兩項(xiàng)或③與④兩項(xiàng)異常者：

①冠狀動(dòng)脈造影顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄≥50%或冠脈PCI術(shù)后。

②冠狀動(dòng)脈CT顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄≥70%。

③心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖或心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)符合以下情況之一：a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.頻發(fā)室早二聯(lián)律、頻發(fā)多源性室早、短陣室速；c.持續(xù)房顫。

④心臟彩超：符合以下超聲改變之一:a.明顯的室壁動(dòng)度減低;b.室壁瘤;c.左室后壁厚度≥13mm或室間隔厚度≥13mm。2.腦：同“腦血管病后遺癥”鑒定標(biāo)準(zhǔn)。3.腎臟：符合以下條件之一：

①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；

②慢性腎功能減退（血肌酐＞各單位檢驗(yàn)正常值上限者）（需提供半年內(nèi)非同一天兩次及以上血肌酐化驗(yàn)單或鑒定當(dāng)天現(xiàn)場檢查腎功能）。

4.眼底：高血壓眼底動(dòng)脈硬化Ⅱ-Ⅳ期（需鑒定當(dāng)天于鑒定醫(yī)院現(xiàn)場檢查確認(rèn)）。

5.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤并經(jīng)住院確診。

（十四）肺心?。úl(fā)右心衰竭）

同時(shí)符合以下條件（需提供明確診斷的住院病歷復(fù)印件）： 1.癥狀、體征診斷明確。X線、心電圖其中一項(xiàng)檢查支持診斷，有肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大、右心功能不全之一者；

2.心功能Ⅲ級以上（含Ⅲ級）。

（十五）冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗塞）

有心絞痛反復(fù)發(fā)作或心肌梗塞病史，并以下輔助檢查①單項(xiàng)或②與③兩項(xiàng)或③與④兩項(xiàng)異常者：

①冠狀動(dòng)脈造影顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄≥50%或冠脈PCI術(shù)后。

②冠狀動(dòng)脈CT顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄≥70%。③心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖或心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)符合以下情況之一：a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.頻發(fā)室早二聯(lián)律、頻發(fā)多源性室早、短陣室速；c.持續(xù)房顫。

④心臟彩超：符合以下超聲改變之一:a.明顯的室壁動(dòng)度減低;b.室壁瘤;

（十六）腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）同時(shí)符合以下條件： 1.癥狀、體征明確；

2.腦CT或MRI檢查證實(shí)；

3.有腦血管病病史，并肢體功能明顯障礙（患肢肌力0—Ⅲ級）、肢體協(xié)調(diào)功能中度障礙、完全性失語(運(yùn)動(dòng)性、感覺性)之一者。

（十七）慢性心力衰竭

同時(shí)符合以下條件（需提供明確診斷的住院病歷復(fù)印件）： 1.有導(dǎo)致心力衰竭的慢性病史（如高血壓、冠心病、風(fēng)心病、先心病、心律失常、心肌病等）；癥狀、體征診斷明確并經(jīng)住院確診；

2.心功能Ⅲ級或Ⅳ級。

3.以下輔助檢查符合其中之一者：（1）心臟彩超：EF值≤45%。

（2）X線：心臟擴(kuò)大并雙下肺紋理增多等肺淤血表現(xiàn)（3）血BNP≥2000 ng/ml。（十八）風(fēng)濕性疾病 1.風(fēng)濕熱（關(guān)節(jié)炎）； 2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； 3.多發(fā)性肌炎和皮肌炎；

4.動(dòng)脈炎（巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）； 5.血管炎（顯微鏡下多血管炎）； 6.過敏性紫癜； 7.白塞病；

8.強(qiáng)直性脊柱炎。

符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2004年《風(fēng)濕性疾病診治指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，診斷明確。

（十九）間質(zhì)性肺疾病 符合以下條件：

1.各種原因造成的間質(zhì)性肺疾病，癥狀、體征診斷明確。2.呼吸功能檢查異常（包括肺通氣功能、彌散功能）。

3.X線胸片或纖維支氣管鏡（包括肺灌洗）檢查支持間質(zhì)性肺疾病。

4.高分辨率CT、肺活檢，其中一項(xiàng)陽性。（二十）重癥肌無力 符合以下條件：

1.癥狀、體征診斷明確。

2.抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)、疲勞試驗(yàn)、肌電圖檢查，其中一項(xiàng)符合重癥肌無力診斷標(biāo)準(zhǔn)并排除胸腺瘤。

3.經(jīng)神經(jīng)?？漆t(yī)師確診。（二十一）癲癇 符合以下條件： 1.系統(tǒng)詳細(xì)病史及診治病歷，癥狀、體征診斷明確。

2.腦電圖檢查符合癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)（陰性結(jié)果不能排除癲癇診斷）。（二十二）帕金森氏病及綜合征 符合以下條件：

1.符合下列標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)以上者：（1）靜止性震顫。

（2）運(yùn)動(dòng)遲緩或運(yùn)動(dòng)減少。（3）肌強(qiáng)直。

（4）姿勢步態(tài)異常。

2.隱襲起病，緩慢進(jìn)展，逐時(shí)加重的病程。3.經(jīng)神經(jīng)?？漆t(yī)師確診。

綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，除具備以上條件外，需明確原發(fā)病。（二十三）多發(fā)性硬化

緩解—復(fù)發(fā)的病史及癥狀體征提示CNS一個(gè)以上的分離病灶，并符合以下條件：

1.癥狀、體征診斷明確。

2.磁共振或視、聽、體感誘發(fā)電位，其中一項(xiàng)以上符合MS標(biāo)準(zhǔn)。