第一篇：濟(jì)寧市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

濟(jì)寧市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（草案）

第一章 總 則

第一條 為建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度，健全居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《山東省人民政府關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（魯政發(fā)[2013]31號(hào)）和《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》（魯政辦發(fā)[2014]2號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國(guó)家和省規(guī)定的其他人員。第三條 建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：

（一）全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）總體規(guī)劃、屬地管理，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合資源；

（三）市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理，相互銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展；

（四）個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、待遇與繳費(fèi)相掛鉤。

第四條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一醫(yī)療待遇、統(tǒng)一信息管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)?；穑┌凑找允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用。

醫(yī)保基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，啟動(dòng)初期建立調(diào)劑金制度。

第五條

市人力資源社會(huì)保障部門是本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門，負(fù)責(zé)制定全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃和相關(guān)配套政策。

縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門，濟(jì)寧高新區(qū)、太白湖新區(qū)、濟(jì)寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人力資源社會(huì)保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理、指導(dǎo)協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查等工作。

第六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬氖绽U、支付和管理；

（二）負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、檢查和管理；

（三）負(fù)責(zé)與承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

（四）經(jīng)辦與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的其他工作。

第七條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人力資源社會(huì)保障辦事機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、信息錄入及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳等工作。

村（居）民委員會(huì)負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳、參保登記、信息采集、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)代收代繳等工作。

第八條 發(fā)改部門負(fù)責(zé)將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃并督促落實(shí)。

公安部門負(fù)責(zé)提供參保人員的相關(guān)信息。民政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)療救助工作。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)制定居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助政策，政府補(bǔ)助資金預(yù)算安排、資金撥付和基金監(jiān)管工作。

衛(wèi)生和計(jì)生部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管工作。審計(jì)部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸸芾硎褂们闆r的審計(jì)工作。

教育、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)、殘聯(lián)、老齡辦等部門,按照各自職責(zé),做好居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作。

第九條 縣（市、區(qū)）人民政府、濟(jì)寧高新區(qū)、太白湖新區(qū)、濟(jì)寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人力資源社會(huì)保障辦事機(jī)構(gòu)建設(shè),建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作激勵(lì)約束和監(jiān)督考核機(jī)制。

第二章 參保登記與基金籌集

第十條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行年繳費(fèi)制度，每年的9月1日至12月31日為下一年的參保登記和繳費(fèi)期。

第十一條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，政府補(bǔ)助每人每年不低于360元。

個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求等情況適時(shí)調(diào)整。

第十二條 參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定辦理：

（一）高等院校學(xué)生、市屬以上中專和技工院校學(xué)生以學(xué)校為單位，由學(xué)校統(tǒng)一組織參保、錄入信息、代收代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）其他居民以家庭為單位，由村（居）民委員會(huì)統(tǒng)一組織參保、代收代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，到街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)；

（三）學(xué)校、街道辦事處和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)，按規(guī)定及時(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)；

（四）新生兒出生3個(gè)月內(nèi)，由其監(jiān)護(hù)人為其辦理參保手續(xù)，出生當(dāng)年個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自出生之日起享受當(dāng)年的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向每位參保居民統(tǒng)一發(fā)放社會(huì)保障卡或居民醫(yī)療保險(xiǎn)證。社會(huì)保障卡或居民醫(yī)療保險(xiǎn)證由參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民個(gè)人保管。

第十三條 城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村五保對(duì)象、農(nóng)村獨(dú)女及雙女戶父母、城鎮(zhèn)“三無”（無生活來源、無勞動(dòng)能力、無法定贍養(yǎng)人）人員、孤兒、重度殘疾人、70周歲以上老年人，個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政部門按規(guī)定予以全額補(bǔ)助，直接撥付到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。以上人員資格認(rèn)定由相關(guān)部門負(fù)責(zé)。

撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分按照《濟(jì)寧市撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障實(shí)施辦法》（濟(jì)政發(fā)[2008]20號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

鼓勵(lì)有條件的縣（市、區(qū)）或用人單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）集體經(jīng)濟(jì)組織等單位和個(gè)人，對(duì)特殊人群或其他居民個(gè)人繳費(fèi)部分給予全部或部分資助。

第十四條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金由市、縣（市、區(qū)）財(cái)政每年列入預(yù)算；中央、省政府補(bǔ)助后的差額部分由市、縣（市、區(qū)）財(cái)政分擔(dān)，具體分擔(dān)比例由市財(cái)政部門提出意見，報(bào)市政府確定。

高等院校學(xué)生及市屬以上中專和技工院校學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助資金，按照有關(guān)規(guī)定辦理。

第十五條

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行普通門診統(tǒng)籌制度，門診統(tǒng)籌所需資金從醫(yī)?；饎潛埽瓌t上控制在醫(yī)?；鹂傤~的15%左右，單獨(dú)核算、單獨(dú)管理。

第十六條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行大病保險(xiǎn)制度，大病保險(xiǎn)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右。

第十七條 醫(yī)?；鹩梢韵赂黜?xiàng)構(gòu)成：

（一）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）政府補(bǔ)助資金；

（三）社會(huì)資助資金；

（四）基金利息收入；

（五）依法籌措的其他資金。

第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十八條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病保險(xiǎn)待遇。基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院醫(yī)療待遇、普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、分娩醫(yī)療待遇和意外傷害醫(yī)療待遇等。

第十九條 一個(gè)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇最高支付限額為15萬元。第二十條 住院醫(yī)療待遇：

（一）醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)：在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、1000元。

（二）醫(yī)?；鹬Ц侗壤?/p>

1、成年居民住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的部分，一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為80%、70%、55%；

2、在實(shí)施基本藥物制度的一級(jí)以下（含一級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本藥物費(fèi)用，支付比例提高10%；

3、在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥飲片和中醫(yī)適宜技術(shù)發(fā)生的住院費(fèi)用，支付比例提高10%；

4、學(xué)生和其他未成年人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在成年居民支付比例的基礎(chǔ)上提高5%；

5、無責(zé)任人的意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，支付比例按同級(jí)醫(yī)院的60%，一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額3萬元；

6、在二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用（住院起付標(biāo)準(zhǔn)除外），實(shí)際支付比例不低于30%。

第二十一條 門診慢性病醫(yī)療待遇：

（一）病種范圍，門診慢性病病種分為甲乙兩類，共45種：

1、甲類病種6種，包括：惡性腫瘤（包括白血病）、尿毒癥、器官移植、血友?。ˋ、B血管性血友?。⒃偕系K性貧血、0至7周歲兒童腦癱、智障、孤獨(dú)癥。

2、乙類病種39種，包括：高血壓?。?級(jí)）、冠心病、心肌病、腦出血腦梗塞、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、永久性甲狀腺功能減退、肺間質(zhì)纖維化、肺心病（慢性阻塞性肺氣腫）、支氣管哮喘、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、痛風(fēng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒙愿窝?、肝硬化（失代償期）、潰瘍性結(jié)腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭（失代償期）、精神疾病、癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、帕金森綜合癥、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術(shù)后抗凝治療、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、惡性貧血、特發(fā)性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、結(jié)核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生。

（二）醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)：一個(gè)年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。尿毒癥透析治療和血友病門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）醫(yī)保基金支付比例：甲類病種支付比例為70%，乙類病種支付比例為60%。

（四）醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~：一個(gè)年度內(nèi)，甲類病種最高支付限額為5萬元，乙類病種最高支付限額為5000元；患兩種以上（含兩種）甲類慢性病的，最高支付限額為10萬元；患兩種以上（含兩種）乙類慢性病的，最高支付限額為6000元；同時(shí)患甲類和乙類慢性病的，按甲類病種支付比例，最高支付限額為55000元。

第二十二條 普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇：普通門診醫(yī)療費(fèi)醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)為每次10元，支付比例為50%。一個(gè)年度內(nèi)，成年參保居民最高支付限額為150元，學(xué)生及其他未成年人最高支付限額為300元。

第二十三條

學(xué)生及其他未成年人發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故的門診醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保基金支付比例為80%，一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為1500元。

第二十四條

參保人員符合計(jì)劃生育政策分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?；饘?shí)行定額結(jié)算，順產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)為500元，剖宮產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)為1800元，低于定額的按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。

參保人員因生育引起的疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶淳用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定辦理。

第二十五條 大病保險(xiǎn)待遇：一個(gè)年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的門診慢性病和住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)?；鹬Ц逗?，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，超過居民大病保險(xiǎn)資金起付標(biāo)準(zhǔn)的部分給予補(bǔ)償；大病保險(xiǎn)資金支付比例不低于50%，原則上醫(yī)療費(fèi)用額度越高支付比例越高。具體實(shí)施辦法執(zhí)行省統(tǒng)一規(guī)定。

第二十六條 醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用變化、居民收入水平和可承受能力、籌資標(biāo)準(zhǔn)以及基金收支狀況等情況適時(shí)調(diào)整。

第二十七條 欠繳居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或中斷繳費(fèi)期間不享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十八條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)換和接續(xù)按照下列規(guī)定辦理：

（一）參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且連續(xù)繳費(fèi)轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，原個(gè)人繳納的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還；

（二）參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在本市范圍內(nèi)參加原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的累計(jì)繳費(fèi)年限，每滿5年視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)1年(折算不滿1年的折算到月)，視同繳費(fèi)年限期間不計(jì)發(fā)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶；

（三）參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按規(guī)定辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后，享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十九條

下列情形不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）因本人違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆、自殺、自殘等原因發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）因交通事故及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）各種健康體檢發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）其他不符合醫(yī)保基金規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

第四章 醫(yī)療服務(wù)與管理

第三十條

參保人員醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理。人力資源社會(huì)保障部門根據(jù)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)和參保人員就醫(yī)需要，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法由市人力資源社會(huì)保障部門制定。

第三十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

第三十二條 參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出示社會(huì)保障卡或醫(yī)療保險(xiǎn)證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員須認(rèn)真核對(duì)有關(guān)證件，確保人證相符。

第三十三條 普通門診按照就近方便的原則可選擇戶籍所在地一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（村衛(wèi)生室）就醫(yī)；門診慢性病選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第三十四條

參保人員發(fā)生急危重病，在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院治療的，應(yīng)自住院之日起5日內(nèi)向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未備案發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤档?5%。

第三十五條 參保人員住院實(shí)行基層首診、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度：

（一）參保人員住院應(yīng)先選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（二）參保人員因病情需要，按規(guī)定辦理手續(xù)轉(zhuǎn)到市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，住院費(fèi)用按轉(zhuǎn)入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц侗壤Y(jié)算；未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤档?%。

（三）參保人員因病情需要，須轉(zhuǎn)到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,按下列規(guī)定辦理：

1、任城區(qū)、濟(jì)寧高新區(qū)、太白湖新區(qū)、濟(jì)寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)的，須由市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級(jí)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明；

2、其他縣（市、區(qū)）的，須由二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明；

3、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤档?%；未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤档?5％；

4、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例執(zhí)行市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，最高支付限額與在本市相同。

第三十六條 參保人員在外地務(wù)工、經(jīng)商、探親、上學(xué)期間，患病需住院的，向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，可在當(dāng)?shù)匾患?jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近治療；出院后到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。

第三十七條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行全省統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄（以下統(tǒng)稱目錄）。市人力資源社會(huì)保障部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定，可以適當(dāng)調(diào)整目錄自付比例，確定最高支付限額。

在省人力資源社會(huì)保障部門未出臺(tái)居民醫(yī)療保險(xiǎn)目錄前，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。未納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的國(guó)家基本藥物和山東省增補(bǔ)的基本藥物，暫納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，按甲類藥品管理。

超出目錄范圍的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁６c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用目錄外藥品、醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)告知患者或其親屬；未向患者或其親屬告知的，發(fā)生的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第三十八條 建立全市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互聯(lián)互通、資源共享和醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。

第三十九條 參保人員醫(yī)療終結(jié)后,只支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi),其余費(fèi)用由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第四十條 市人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)當(dāng)制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理考核辦法，建立信用檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，推行醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方、醫(yī)囑等信息上傳制度。

第四十一條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診慢性病和普通門診醫(yī)療費(fèi)用，行總額控制下的定額結(jié)算、單病種結(jié)算、日均費(fèi)用結(jié)算相結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。

醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生和計(jì)生等部門制定。

第五章 醫(yī)?；鸸芾砼c監(jiān)督

第四十二條 醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，按照國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定實(shí)施監(jiān)督。

市、縣（市、區(qū)）人民政府和有關(guān)部門不得從醫(yī)保基金中另設(shè)列支項(xiàng)目。第四十三條 市、縣（市、區(qū)）財(cái)政、人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定編制醫(yī)保基金收支預(yù)決算。

市人力資源社會(huì)保障部門根據(jù)省下達(dá)的醫(yī)保基金征繳任務(wù)，于每年初向縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門分解下達(dá)醫(yī)?；鹫骼U計(jì)劃。

第四十四條 建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金制度。自2015年1月起，縣（市、區(qū)）按上一年度醫(yī)?；饘?shí)際征繳額的20％提取基金作為市級(jí)調(diào)劑金，納入市社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理。2017年12月31日前，醫(yī)保基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。

第四十五條 對(duì)完成上一年度征繳計(jì)劃和按時(shí)足額上解調(diào)劑金的縣（市、區(qū)），當(dāng)年征繳的醫(yī)保基金出現(xiàn)收支缺口的，缺口資金由縣（市、區(qū)）結(jié)余的醫(yī)?；鸾鉀Q；不足部分由市級(jí)調(diào)劑金給予補(bǔ)助。具體補(bǔ)助辦法按照《濟(jì)寧市市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)調(diào)劑金管理辦法》（濟(jì)政辦發(fā)[2013]34號(hào)）執(zhí)行。

對(duì)未完成上一年度醫(yī)?；鹫骼U計(jì)劃或不按規(guī)定及時(shí)足額上解市級(jí)調(diào)劑金的縣（市、區(qū)），醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收支缺口時(shí)，市級(jí)調(diào)劑金不予補(bǔ)助，基金缺口由縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)足。

第四十六條 自2015年起，縣（市、區(qū)）醫(yī)?；甬?dāng)年出現(xiàn)收支缺口需申請(qǐng)使用市級(jí)調(diào)劑金時(shí)，由縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門向市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門提出書面申請(qǐng)，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，報(bào)市人力資源社會(huì)保障部門和市財(cái)政部門審批。

第四十七條 人力資源社會(huì)保障部門對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；財(cái)政部門對(duì)基金的收支、管理實(shí)施監(jiān)督；審計(jì)部門對(duì)基金運(yùn)行情況進(jìn)行審計(jì)。

成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保居民、專家等參加的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)基金的籌集、運(yùn)行、使用和管理實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。

第四十八條 人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，將醫(yī)?；鸾Y(jié)余作為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵性指標(biāo)。醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余一般不超過當(dāng)期醫(yī)?；鸬?5%。連續(xù)2年醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余率超過15%時(shí)，可適當(dāng)提高參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)當(dāng)期收不抵支時(shí)，應(yīng)當(dāng)通過改進(jìn)結(jié)算方式、加強(qiáng)支出管理等途徑，控制費(fèi)用支出增長(zhǎng)。

第四十九條 人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生和計(jì)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定、醫(yī)療服務(wù)和內(nèi)部管理等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，及時(shí)查處和糾正違規(guī)行為。

第五十條 任何單位、個(gè)人挪用醫(yī)保基金的，由人力資源社會(huì)保障部門追回被挪用的醫(yī)?；?；有違法所得的，沒收非法所得；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

第五十一條 參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由人力資源社會(huì)保障部門責(zé)令退還，暫停其1年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，給予騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第五十二條 人力資源社會(huì)保障部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由人力資源社會(huì)保障部門追回流失的醫(yī)?；穑粯?gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，由其所在單位或上級(jí)機(jī)關(guān)依法給予行政處分。

第六章 附 則

第五十三條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時(shí)，由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政等部門提出具體方案，經(jīng)市人民政府同意后執(zhí)行。

第五十四條 本辦法自 年 月 日起施行，有效期至年 月 日。

第二篇：佛山市居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

佛山市居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

（征求意見稿）

第一章 總 則

第一條 為完善居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度，保障人民群眾的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，提高居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)）、《關(guān)于加快推進(jìn)我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的通知》（粵辦函[2010]487號(hào)）及國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，堅(jiān)持基本醫(yī)療保障水平與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)的原則；堅(jiān)持公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等的原則。采取政府主導(dǎo)，財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)的籌資方式，以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主，同時(shí)建立居民大病保險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條 居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）的參保主體為（統(tǒng)稱為參保人）：

（一）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍居民。

（二）本市轄區(qū)內(nèi)高等院?；蚩蒲性海ㄋ┤罩圃谧x研究生；各類普通高等學(xué)校、成人高等學(xué)校和高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校（包括民辦高校）全日制學(xué)歷教育在讀本?？粕?；各類中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校（包括普通中專、成人中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校和民辦職校）全日制學(xué)歷教育在校生（以 下簡(jiǎn)稱“學(xué)生”）。

（三）本市就業(yè)的異地務(wù)工人員(含港、澳、臺(tái))的符合條件的子女。異地務(wù)工人員在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)滿1年且處于參保繳費(fèi)狀態(tài)，或者父母一方為本市戶籍并參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)），其學(xué)齡前（含新出生嬰兒）或在本市中小學(xué)就讀的，并已在外地（含港、澳、臺(tái))入戶的子女，可在父母參保地參加本市居民醫(yī)保，由個(gè)人繳納全部保險(xiǎn)費(fèi)。

第四條 居民醫(yī)保實(shí)行收支兩條線管理，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇、統(tǒng)一管理、獨(dú)立核算、基金缺口統(tǒng)一調(diào)劑，市區(qū)分級(jí)責(zé)任的市級(jí)統(tǒng)籌管理模式。居民醫(yī)?；鸺{入市居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，?？顚Ｓ?。

第五條 本辦法所述的待遇是指住院醫(yī)療保障、門診特定病種項(xiàng)目醫(yī)療保障、家庭病床醫(yī)療保障、生育醫(yī)療補(bǔ)貼、大病醫(yī)療保障，以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保待遇。

第二章 基金的籌集和支出管理

第六條 居民醫(yī)?；穑ㄒ韵潞?jiǎn)稱“統(tǒng)籌基金”）的來源:

1、參保人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

2、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助收入；

3、居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入；

4、慈善基金；

5、其他合法收入。

第七條 新生（含中途轉(zhuǎn)入我市就讀學(xué)生）的首個(gè)繳費(fèi)為每年 10月1日至次年的6月30 日，其他參保人員按社保（即每年的7月1日至次年的6月30日）作為繳費(fèi)。每年4-6月為下一個(gè)社保的申報(bào)期。

第八條 居民醫(yī)保保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱“保險(xiǎn)費(fèi)”）由財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)兩部分組成，按繳納。2013社保保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 690 元/人，其中個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為 258 元/人。

有條件的村（居）、組集體經(jīng)濟(jì)組織，可以集體經(jīng)濟(jì)組織（股份社）為單位，為符合參保條件的集體經(jīng)濟(jì)組織成員部分或全部個(gè)人繳費(fèi)，并代扣代繳。

經(jīng)核定的本市戶籍農(nóng)村五保戶、城鎮(zhèn)“三無”（無勞動(dòng)能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人）人員、城鄉(xiāng)低保戶和享受國(guó)家撫恤補(bǔ)助的烈士遺屬、犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、殘疾軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、“五老”人員、參戰(zhàn)涉核退役人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等特殊群體人員參加居民醫(yī)保，個(gè)人應(yīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，由所在區(qū)、鎮(zhèn)（街道）財(cái)政或慈善基金承擔(dān)。

第九條 統(tǒng)籌基金實(shí)行預(yù)算管理。市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局（以下簡(jiǎn)稱市社保局）每年按規(guī)定做好次年居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支預(yù)算，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱市人社局）和市財(cái)政局審核并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十條 本市戶籍居民以家庭為單位（戶口簿為準(zhǔn)）參加居民醫(yī)保，不能選擇性參加，凡同一戶家庭中有一個(gè)應(yīng)參保對(duì)象未參保的，則全戶 家庭成員不能參保。以下情況視同已參保：

1、已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的；

2、已參加異地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的；

3、已參加就讀學(xué)校所在地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的。

本市戶籍的大、中專學(xué)生以家庭為單位參加其戶籍所在地的居民醫(yī)保，非本市戶籍的大、中專學(xué)生以學(xué)校為單位在其學(xué)校所在區(qū)參加居民醫(yī)保。

第十一條 本市轄區(qū)內(nèi)各科研院（所）、高等院校、中職技校在新學(xué)期開學(xué)繳費(fèi)時(shí)，把非本市戶籍學(xué)生在校期間參保個(gè)人應(yīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi),納入學(xué)校代收費(fèi)項(xiàng)目，與學(xué)費(fèi)一并收取。學(xué)生參保所需財(cái)政補(bǔ)助資金和低保學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)部分，按照學(xué)校行政隸屬關(guān)系由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)。

第十二條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，不能同時(shí)參加本市居民醫(yī)保（社保內(nèi)已先參加居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的除外）。在社保內(nèi)參保人死亡、失蹤、升學(xué)、參軍、中途參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇及退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇）、領(lǐng)取1-4級(jí)傷殘津貼、戶籍遷出本市等原因提出停保的，已繳納的保險(xiǎn)費(fèi)不予退還，申報(bào)期除外。

第十三條 參保人可在社保中途參加居民醫(yī)保。

（一）中途參保的，保險(xiǎn)費(fèi)按參保月數(shù)相應(yīng)折算，一次性繳納。參保人繳納由個(gè)人負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)，財(cái)政補(bǔ)助部分由區(qū)、鎮(zhèn)（街道）財(cái)政負(fù)擔(dān)。

（二）參保人中途參保并按規(guī)定繳費(fèi)達(dá)賬后，從參保登記之日起計(jì) 4 滿90天后（自第91天零時(shí)起）方可享受本辦法所規(guī)定的待遇。新生兒、職工醫(yī)療保險(xiǎn)停保人員（含停領(lǐng)失業(yè)保險(xiǎn)待遇人員）、新遷入本市戶籍人員、新增特殊群體人員、刑滿釋放人員、退役士兵在符合條件之日起90天內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的不受此限制。

（三）新生兒出生90天內(nèi)參加居民醫(yī)保的，繳費(fèi)月數(shù)從出生之月起折算；繳費(fèi)達(dá)賬后，從其出生之日起所發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定由統(tǒng)籌基金予以報(bào)銷。

新生兒從出生之日起90天后參保的，繳費(fèi)月數(shù)按參保月數(shù)相應(yīng)折算；從參保登記日起第91天零時(shí)起享受本辦法規(guī)定的待遇。

第三章 待 遇

第十四條 住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院1200元／次；二級(jí)醫(yī)院600元／次；一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同）400 元／次。

（二）統(tǒng)籌基金支付比例。

1、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下納入居民醫(yī)保支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別支付：三級(jí)醫(yī)院52%，二級(jí)醫(yī)院75%，一級(jí)醫(yī)院90％；

2、參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，實(shí)行層級(jí)轉(zhuǎn)診制度（專科醫(yī)院除外），分別按以下比例支付：

（1）經(jīng)市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并經(jīng)參保所在區(qū)社保經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例為三級(jí)醫(yī)院45%，二級(jí)醫(yī)院65%，一級(jí)醫(yī)院80%；

（2）因病情需要，經(jīng)參保所在區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后直接到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例為三級(jí)醫(yī)院35%，二級(jí)醫(yī)院55%，一級(jí)醫(yī)院70％；

（3）經(jīng)參保所在區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)到市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例為三級(jí)醫(yī)院30%，二級(jí)醫(yī)院45%，一級(jí)醫(yī)院55％；

（4）未經(jīng)參保所在區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)自行到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。

3、長(zhǎng)期異地居住的參保人，填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表》，可選擇2—3 間經(jīng)當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)院作為就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)參保所在區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)備案。參保人在其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生納入居民醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用按市內(nèi)同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例支付。

4、惡性腫瘤、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植住院的，統(tǒng)籌基金支付在上述比例標(biāo)準(zhǔn)上增加十個(gè)百分點(diǎn)（一級(jí)醫(yī)院除外）。

（三）最高支付限額。統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額20萬元。累計(jì)最高支付限額按出院日期的保險(xiǎn)核定。

第十五條 參加居民醫(yī)保的女性參保人，符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的妊娠分娩，享受統(tǒng)籌基金一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼：陰式分娩1000元，剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩1500元。

參保人符合國(guó)家計(jì)劃生育政策妊娠的，妊娠期間流產(chǎn)、病理引產(chǎn)以及妊娠合并癥、分娩并發(fā)癥的住院醫(yī)療費(fèi)用按居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定支付。第十六條 門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷、治療門診特定病種的基本醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍，由統(tǒng)籌基金按70%比例支付至限額標(biāo)準(zhǔn)。參保人患兩種以上門診特定病種時(shí)，以限額標(biāo)準(zhǔn)高的一種疾病確定其限額標(biāo)準(zhǔn)。

第十七條 參保人患有下列病種之一的，可申請(qǐng)開設(shè)家庭病床：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作；惡性腫瘤晚期（放療、化療、熱療除外）；腦血管意外癱瘓康復(fù)期；慢性心功能不全三級(jí)以上疾?。宦远嗥鞴俟δ芩ソ?；肝硬化失代償期；長(zhǎng)期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡。

開設(shè)家庭病床的醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上只限于一級(jí)醫(yī)院和慢性病?？漆t(yī)院。統(tǒng)籌基金按住院支付比例支付待遇。開設(shè)家庭病床每一期不超過90天，在一個(gè)社保內(nèi)不得超過兩期。

第十八條 建立居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，具體辦法另文規(guī)定。第十九條 納入統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，參照《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》和《佛山市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》范圍核定。納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)核報(bào)范圍的標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

第二十條 殘疾參保人在定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的國(guó)家規(guī)定的以治療性康復(fù)為目的的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍。

第二十一條 統(tǒng)籌基金不予支付的范圍：

（一）自購(gòu)藥品的；

（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（五）到境外就醫(yī)的；

（六）其他法律法規(guī)規(guī)定的基金不予支付的情形。

第二十二條 醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人應(yīng)當(dāng)提交所有醫(yī)療費(fèi)用的原始票據(jù)等材料并憑以下證明資料向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)由統(tǒng)籌基金先行支付醫(yī)療費(fèi)用：

（一）屬于刑事傷害的，應(yīng)提供公安部門證明；

（二）屬于交通事故傷害的，應(yīng)提供公安交警部門的證明；

（三）屬于其它應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)情形的，應(yīng)提供有關(guān)行政部門出具的證明或者人民法院的裁判文書。

第四章 管 理

第二十三條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度。居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為已確定的全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十四條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，在總量控制的原則下，采取總額預(yù)付、按病種、服務(wù)單元付費(fèi)等方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。協(xié)議文本、結(jié)算辦法由市人社局會(huì)市社保局另文規(guī)定。

第二十五條 市政府對(duì)居民醫(yī)保工作負(fù)總責(zé)，各區(qū)政府對(duì)本轄區(qū)實(shí)施居民醫(yī)保工作負(fù)責(zé)，將居民醫(yī)保工作列入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃，并落實(shí)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)所需的機(jī)構(gòu)設(shè)臵及人員編制，人 員和工作經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)刎?cái)政預(yù)算安排。

人社部門是居民醫(yī)保的主管部門，負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的組織實(shí)施和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理情況的監(jiān)督檢查工作。

各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的各項(xiàng)具體業(yè)務(wù)，主要包括參保人員登記、居民醫(yī)?；鹫魇铡⒔y(tǒng)籌基金的支出管理、報(bào)送資金的使用計(jì)劃、編報(bào)基金的預(yù)決算等。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)將財(cái)政補(bǔ)助資金納入預(yù)算安排，對(duì)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理，區(qū)鎮(zhèn)（街道）財(cái)政部門確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)把財(cái)政補(bǔ)助資金及參保人繳納參保費(fèi)全額上劃市統(tǒng)籌專戶。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。

教育部門按屬地管理原則做好在校學(xué)生的參保組織工作，指導(dǎo)學(xué)校做好參保資金的籌措（包括申請(qǐng)政府財(cái)政補(bǔ)貼）,統(tǒng)計(jì)家庭經(jīng)濟(jì)困難的低保學(xué)生參保人數(shù)，負(fù)責(zé)組織學(xué)生辦理參保手續(xù)等。

民政部門負(fù)責(zé)對(duì)享受國(guó)家撫恤補(bǔ)助待遇和最低生活保障待遇、五保待遇、“三無”救濟(jì)待遇、低收入人員等特殊群體的資格進(jìn)行核定并組織參保。

殘聯(lián)負(fù)責(zé)對(duì)重度殘疾人的殘疾類別和等級(jí)進(jìn)行審核并組織參保。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。監(jiān)察部門對(duì)有關(guān)部門履行職責(zé)情況進(jìn)行監(jiān)督。

第二十六條 違反本法規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用居民醫(yī)保基金或者違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的，由市人社局、財(cái)政局、審計(jì)局責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第五章 附 則

第二十七條 居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作狀況適時(shí)調(diào)整。調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)和操作方案由市人社局會(huì)同有關(guān)部門提出，報(bào)市政府批準(zhǔn)后作相應(yīng)調(diào)整。

第二十八條 本辦法由市人社局負(fù)責(zé)解釋，并制定實(shí)施細(xì)則。第二十九條 本辦法從2013年7月1日起施行。市、區(qū)在本辦法實(shí)施前的規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。此后國(guó)家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

第三篇：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦理流程

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦理流程

一、攜帶手續(xù)：

1、一般居民：本人攜帶戶口?。ㄊ醉?yè)+本人頁(yè)）和二代身份證（正反面）復(fù)印件一份（18歲以下無身份證者攜帶戶口薄復(fù)印件即可），中國(guó)工商銀行（印有“個(gè)人結(jié)算戶”字樣）存折本首頁(yè)（印有賬號(hào)和戶名頁(yè)）復(fù)印件一份。

2、低保戶、殘疾人（I、Ⅱ級(jí)）：除攜帶一般居民手續(xù)，還需攜帶近期低保、殘疾證原件及復(fù)印件一份。

3、年滿18周歲大中專院校在校學(xué)生：除攜帶一般居民手續(xù)，還需攜帶《學(xué)生證》原件及復(fù)印件一份。

二、居民攜帶以上證件到延安南路街道辦事處服務(wù)大廳（城區(qū)清華街18號(hào)）居民保險(xiǎn)辦理窗口，填寫《長(zhǎng)治市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭成員參保登記表》和《長(zhǎng)治市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)劃款授權(quán)和承諾書》。

三、根據(jù)工作人員要求，提前將相應(yīng)繳費(fèi)金額，存入工行存折本內(nèi)。等待銀行劃款期（市醫(yī)保中心與工商銀行聯(lián)網(wǎng)扣費(fèi)，根據(jù)信息錄入的先后分批扣費(fèi)，一般為信息錄入審核后兩周左右）過后，核對(duì)本人工商存折賬戶扣費(fèi)情況。

四、扣費(fèi)成功的居民，到延安南路街道服務(wù)大廳居民保險(xiǎn)辦理窗口開據(jù)繳費(fèi)收據(jù)，即辦理成功?？圪M(fèi)失敗的居民，進(jìn)入現(xiàn)金繳費(fèi)程序，現(xiàn)場(chǎng)繳費(fèi)確認(rèn)，并領(lǐng)取繳費(fèi)收據(jù)，即辦理成功。

五、以上辦理流程為2012年以前辦理居民醫(yī)保資料情況，因2012年后實(shí)行“一卡通”政策，新的政策于2012年7月下發(fā)后會(huì)有部分變動(dòng)，按變動(dòng)后執(zhí)行。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦理注意事項(xiàng)

一、參保條件：

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

（一）普通居民：學(xué)生兒童50元（基本保險(xiǎn)20元，補(bǔ)充保險(xiǎn)30元）；成年人170元（基本保險(xiǎn)120元，補(bǔ)充保險(xiǎn)50元）。

（二）低保戶：學(xué)生兒童30元（基本保險(xiǎn)0元，補(bǔ)充保險(xiǎn)30元）；成年人90元（基本保險(xiǎn)40元，補(bǔ)充保險(xiǎn)50元）；60周歲以上老人（基本保險(xiǎn)0元，補(bǔ)充保險(xiǎn)50元）。

（三）I、Ⅱ級(jí)重度殘疾人:學(xué)生兒童30元（基本保險(xiǎn)0元，補(bǔ)充保險(xiǎn)30元）；成年人50元（基本保險(xiǎn)0元，補(bǔ)充保險(xiǎn)50元）。

三、每一辦理及繳費(fèi)時(shí)間只有三個(gè)月，具體時(shí)間請(qǐng)廣大居民注意收看電視字幕及各小區(qū)張貼的通知，逾期未前來辦理登記或繳費(fèi)手續(xù)者，無法補(bǔ)辦，本繳費(fèi)也無法享受居民醫(yī)保待遇，只能到下一規(guī)定繳費(fèi)月份再行辦理。

四、屬低保戶、重度殘疾人員（I級(jí)、Ⅱ級(jí)殘疾）在每一個(gè)繳費(fèi)，需在規(guī)定繳費(fèi)月份攜帶近期低保、殘疾證原件及復(fù)印件到街道辦事處服務(wù)大廳居民保險(xiǎn)辦理窗口審核，逾期未前來審核會(huì)造成未繳費(fèi)或繳費(fèi)失敗等情況，致使本人在本繳費(fèi)無法享受居民醫(yī)保待遇。

五、使用職工醫(yī)?？ɑ蚬ば写嬲劾U費(fèi)代扣的居民，需在每一規(guī)定繳費(fèi)月份核對(duì)扣費(fèi)情況，出現(xiàn)扣費(fèi)失敗的在規(guī)定繳費(fèi)月份到街道服務(wù)大廳居民保險(xiǎn)辦理窗口登記核對(duì)失敗原因并補(bǔ)繳現(xiàn)金，逾期未登記核對(duì)致使繳費(fèi)失敗的，無法補(bǔ)繳，本繳費(fèi)也無法享受居民醫(yī)保待遇，只能到下一規(guī)定繳費(fèi)月份再行辦理。

六、本人聯(lián)系方式、地址等信息發(fā)生變更時(shí)，請(qǐng)及時(shí)到街道服務(wù)大廳居民保險(xiǎn)辦理窗口填寫《長(zhǎng)治市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息變更登記表》并攜帶變更信息的相關(guān)資料。

七、支付比例：三級(jí)醫(yī)院60%，二級(jí)醫(yī)院70%，一級(jí)醫(yī)院75%，社區(qū)衛(wèi)生中心80%。

八、只有出現(xiàn)“人員死亡”情況才能辦理居民醫(yī)保注銷手續(xù)，辦理時(shí)需提供死亡證明。

九、以上辦理及繳費(fèi)信息為2012年以前辦理居民醫(yī)保資料情況，因2012年后實(shí)行“一卡通”政策，新的政策于2012年7月下發(fā)后會(huì)有部分變動(dòng)，按變動(dòng)后執(zhí)行。

第四篇：參加禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)須知

參加禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)須知

更新時(shí)間：2011-5-13 10:39:06

下沒有增加或減少參保人員的家庭，申報(bào)期間不需要辦理任何手續(xù)，只需于扣費(fèi)時(shí)間內(nèi)在扣費(fèi)帳戶儲(chǔ)存足額資金繳納居民醫(yī)保保險(xiǎn)費(fèi)，扣費(fèi)成功即為續(xù)保成功，扣費(fèi)不成功的，視為放棄參保。下不再參加居民醫(yī)保的，必須辦理停保業(yè)務(wù)，否則視為續(xù)保并不作退費(fèi)。

一、參保申報(bào)

申報(bào)下參保須同時(shí)參加居民住院醫(yī)療險(xiǎn)和居民門診醫(yī)療險(xiǎn)（兩項(xiàng)險(xiǎn)種以下合稱居民醫(yī)保）。

（一）受理對(duì)象及所需資料：

凡需要參加下居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，可憑戶口簿原件和復(fù)印件辦理，上未提供繳費(fèi)銀行帳戶的，還需提供本家庭成員的佛山市內(nèi)建設(shè)銀行或工商銀行的存折（儲(chǔ)蓄卡）原件和復(fù)印件（使用儲(chǔ)蓄卡的還需提供開卡業(yè)務(wù)單或交易業(yè)務(wù)單原件和復(fù)印件）。其中：

1、在禪城區(qū)以外讀書只參居民醫(yī)保住院險(xiǎn)的居民：憑戶口簿及學(xué)生證（或入學(xué)就讀的相關(guān)證明）原件和復(fù)印件辦理。

2、在佛山市外參加職工醫(yī)保只參居民醫(yī)保門診險(xiǎn)的居民：憑戶口簿及異地參保證明的原件和復(fù)印件辦理。佛山市禪城區(qū)外，其它4區(qū)的，不需要提供參保證明，憑戶口簿原件和復(fù)印件辦理。

（二）受理時(shí)間：每年4—5月

（三）扣費(fèi)時(shí)間：每年6月1日—18日。

二、中途參保申報(bào)

中途參保只能參加居民住院醫(yī)療險(xiǎn)，不能參加居民門診醫(yī)療險(xiǎn)。

（一）受理對(duì)象及所需資料：

1、停職保轉(zhuǎn)參居民醫(yī)保的人員：參加外市職工醫(yī)保的，憑戶口簿原件和復(fù)印件及職保參保證明辦理。參加本市職工醫(yī)保的，憑戶口簿原件和復(fù)印件辦理。

2、新增特殊困難群體人員：憑戶口簿及特殊困難群體證明（含低保、臨界低保、優(yōu)撫等證明或人社局或社會(huì)工作局出具的證明材料）的原件和復(fù)印件辦理。

3、刑滿釋放人員：憑戶口簿及刑滿釋放的相關(guān)資料原件和復(fù)印件辦理。

4、其他需要參保的人員：憑戶口簿原件和復(fù)印件辦理。

注意：上未提供繳費(fèi)銀行帳戶的，還需提供本家庭成員的佛山市內(nèi)建設(shè)銀行或工商銀行的存折（儲(chǔ)蓄卡）原件和復(fù)印件（使用儲(chǔ)蓄卡的還需提供開卡業(yè)務(wù)單或交易業(yè)務(wù)單原件和復(fù)印件）。

（二）受理時(shí)間：每年7月至次年5月，每月1—26日（遇節(jié)假日提前）。

（三）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及方式：從參保次月起按月收費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按全年標(biāo)準(zhǔn)除以12個(gè)月后乘以參保月數(shù)，特殊困難群體個(gè)人不用繳費(fèi)。參保人憑銀聯(lián)卡刷卡繳費(fèi)或憑業(yè)務(wù)單到銀行繳費(fèi)。

三、中途停保申報(bào)

辦理中途停保業(yè)務(wù)后，不再參加下居民醫(yī)保，如需再參加下居民醫(yī)保的，須重新辦理參保申報(bào)。

（一）受理對(duì)象及所需資料：

1、轉(zhuǎn)職保參保的；

2、在職保退休并享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

3、參保人死亡的；

4、其他情況需要辦理停保的。

以上對(duì)象憑戶口簿原件和復(fù)印件辦理。

（二）受理時(shí)間：每年7月至次年5月，每月1—26日。

四、修改資料

（一）受理對(duì)象及所需資料：

1、參保人由低保、臨界低保等特殊困難群體轉(zhuǎn)為非特殊困難群體人員的：憑戶口簿及本家庭成員的佛山市內(nèi)建設(shè)銀行或工商銀行的存折（儲(chǔ)蓄卡）原件和復(fù)印件辦理（使用儲(chǔ)蓄卡的還需提供開卡業(yè)務(wù)單或交易業(yè)務(wù)單原件和復(fù)印件）。

2、本家庭扣費(fèi)帳戶發(fā)生變動(dòng)的：憑戶口簿及重新提供的本家庭成員佛山市范圍內(nèi)的建設(shè)銀行或工商銀行存折（儲(chǔ)蓄卡）原件和復(fù)印件（使用儲(chǔ)蓄卡的還需提供開卡業(yè)務(wù)單或交易業(yè)務(wù)單原件和復(fù)印件）。

3、需要修改其他資料的：憑戶口簿原件和復(fù)印件辦理。

（二）受理時(shí)間：每年7月至次年5月，每月1—26日

五、辦理地點(diǎn)：本家庭戶口所屬鎮(zhèn)（街）社保分局

注意：居民醫(yī)保業(yè)務(wù)必須由本家庭戶口成員攜本人身份證原件和復(fù)印件辦理。

★ 咨詢熱線電話：82341234

★

★ 石灣鎮(zhèn)分局：88017505

禪城區(qū)魁奇一路瀾石國(guó)際金屬交易中心三樓

第五篇：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病宣傳欄

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病宣傳欄

第一章 門診特殊疾病范圍

第一條

下列疾病納入門診特殊疾病管理：

（一）第一類（18種）。

系統(tǒng)性硬化?。ㄓ财げ。?、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性高血壓（伴有靶器官損害和臨床相關(guān)病變）、糖尿?。ò橛胁l(fā)癥）、腦血管意外后遺癥、癲癇、肺結(jié)核病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重性精神疾病（精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯）、帕金森綜合癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、重癥肌無力、冠心病（冠狀動(dòng)脈狹窄）、慢性腎功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、銀屑病。

（二）第二類（15種）。

惡性腫瘤（原位癌除外）、肝硬化（失代償期）、強(qiáng)直性脊柱炎、再生障礙性貧血、克羅恩病、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、成人先心?。ㄏ薹蝿?dòng)脈高壓）、慢性骨髓炎、肌僵直萎縮癥、冠心?。ò惭b支架后）、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、川崎病、尼曼匹克病、矽肺（非工傷）、艾滋病機(jī)會(huì)性感染。

第二章 認(rèn)定管理

第二條

參保居民同一疾病每年可申請(qǐng)居民門診特殊疾病資格認(rèn)定1次。每年1月1日至12月31日均為居民門診特殊疾病資格認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)間。申請(qǐng)時(shí)提供的資料：

（一）近一年內(nèi)二級(jí)甲等及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書（加蓋公章），與申報(bào)病種相應(yīng)的檢查報(bào)告；

（二）《宜賓市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》（見附件1）；

（三）本人身份證或社?？◤?fù)印件；無身份證、社?？ň用駪?yīng)提供參保繳費(fèi)憑證和社區(qū)（村委會(huì)）出具的證明；

（四）選擇符合規(guī)定的三所門診特殊疾病治療醫(yī)院名稱。

第三條 我市二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民門診特殊疾病資格認(rèn)定工作。

申請(qǐng)人向參保地二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門診特殊疾病資格認(rèn)定；

參保地二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)無相應(yīng)科室或技術(shù)的，由宜賓市第一、第二人民醫(yī)院認(rèn)定；

宜賓市第一、第二人民醫(yī)院無相應(yīng)科室或技術(shù)的，申請(qǐng)人憑市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診相關(guān)資料，由參保地縣（區(qū)）醫(yī)保局組織認(rèn)定；

申請(qǐng)人可直接向宜賓市第四人民醫(yī)院申請(qǐng)重性精神疾病門診特殊疾病資格認(rèn)定。

第四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定居民門診特殊疾病認(rèn)定流程，依據(jù)《宜賓市居民門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》（見附件2）要求進(jìn)行認(rèn)定，在收到認(rèn)定資料后十個(gè)工作日內(nèi)作出最終認(rèn)定，符合條件的打印《宜賓市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病資

格確認(rèn)表》，由參保居民、醫(yī)院、參保地縣（區(qū)）醫(yī)保局各存一份。

對(duì)符合門診特殊疾病認(rèn)定條件的，從認(rèn)定的次月起，按月計(jì)算資格認(rèn)定后產(chǎn)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，門診特殊疾病享受期限（見附件3）。

第五條

市域內(nèi)跨縣（區(qū)）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，其門診特殊疾病認(rèn)定資格可以隨同轉(zhuǎn)移；市域內(nèi)跨險(xiǎn)種轉(zhuǎn)移接續(xù)，其門診特殊疾病認(rèn)定需重新辦理，通過重新認(rèn)定的，按認(rèn)定后的待遇執(zhí)行。

第六條

參保居民申請(qǐng)認(rèn)定的門診特殊疾病病種不超過5種，報(bào)銷限額為居民門診特殊疾病中待遇最高的一個(gè)病種限額，不能累加報(bào)銷限額。

第三章 門診特殊疾病治療待遇

第七條

參保居民在一個(gè)自然發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷限額標(biāo)準(zhǔn)如下：

第一類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用按70%報(bào)銷，每年限額報(bào)銷1000元；

第二類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用按70%報(bào)銷，每年限額報(bào)銷3000元。

新申報(bào)者資格認(rèn)定后產(chǎn)生的門診特殊疾病費(fèi)用，最高報(bào)銷限額不超過當(dāng)年剩余月份費(fèi)用總和。

第八條

參保居民認(rèn)定門診特殊疾病資格后，在有效享

受期內(nèi)，超過6個(gè)月未進(jìn)行門診特殊疾病治療或出現(xiàn)中斷用藥達(dá)到6個(gè)月的，停止享受門診特殊疾病待遇。需重新申請(qǐng)門診特殊疾病資格的，從認(rèn)定的次月起享受門診特殊疾病待遇。

第九條

一個(gè)自然內(nèi)，門診特殊疾病醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用與支付的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用合并計(jì)算，合并后的支付總額不超過本最高支付限額。

門診特殊疾病限額費(fèi)用每個(gè)自然結(jié)束時(shí)清零，不得結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第十條

參保居民有下列情形之一，不予報(bào)銷門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用：

（一）未通過申報(bào)認(rèn)定的病種產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（二）未在所選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）未在認(rèn)定病種報(bào)銷目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用；

（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和本辦法規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用。

第十一條

下列情形不享受門診特殊疾病待遇：

（一）未連續(xù)參保繳費(fèi)的；

（二）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出市外的；

（三）死亡的。

第五章 費(fèi)用結(jié)算

第十二條

參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診

特殊疾病報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，屬于參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保居民與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各縣（區(qū)）醫(yī)保局結(jié)算。

第十三條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市、縣（區(qū)）醫(yī)保局按月結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，并提供門診特殊疾病匯總表（機(jī)打）和票據(jù)。

第十四條

參保居民報(bào)銷市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的符合門診特殊疾病報(bào)銷范圍的費(fèi)用，需提供以下資料：

（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)原件（提供的發(fā)票日期需在該的特殊病待遇期內(nèi)）。

（二）醫(yī)生簽名的檢查報(bào)告、藥品處方或清單；

（三）患者本人身份證或第二代社會(huì)保障卡復(fù)印件；

（四）患者本人的銀行儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

（五）門診特殊疾病資格認(rèn)定表或轉(zhuǎn)診證明。

第六章 就醫(yī)管理

第十五條

參保居民享受門診特殊疾病待遇，實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定報(bào)銷范圍管理。

參保居民可根據(jù)本人實(shí)際情況，選擇我市三所以內(nèi)一級(jí)及以上定點(diǎn)（含未定級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病治療。其中，選擇的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)需三級(jí)以上。

門診特殊疾病費(fèi)用支付范圍執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保

險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》的規(guī)定，并符合《宜賓市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍》（見附件4）規(guī)定。

第十六條 通過門診特殊疾病資格認(rèn)定的參保居民，在已選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持社?？ɑ蛏矸葑C就醫(yī)和報(bào)銷。

無《社會(huì)保障卡》、《身份證》、《戶口簿》的參保居民，憑參保繳費(fèi)憑證、參保地村委會(huì)（社區(qū)）證明以及參保編碼就醫(yī)和報(bào)銷。

第十七條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保居民病情需要，優(yōu)先選用《宜賓市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍》內(nèi)的治療藥品、檢查項(xiàng)目。

第十八條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定程序收治參保居民，核對(duì)有關(guān)證件，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，并依據(jù)參保居民認(rèn)定的門診特殊疾病病種，合理制定符合病情的治療方案并嚴(yán)格把關(guān)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，合理收費(fèi)。