第一篇：基本醫(yī)療保險培訓資料

基本醫(yī)療保險培訓資料

一、醫(yī)療保險概述

（一）醫(yī)療保險制度改革的目的

醫(yī)療保險制度是通過立法，強制性地由單位和個人繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當個人因疾病需獲得必需的醫(yī)療服務時，由社會醫(yī)療保險機構按規(guī)定提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會保險制度。醫(yī)療保險制度改革的目的是改革現(xiàn)行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，合理配置和充分利用醫(yī)療資源、減少浪費，以低廉的費用，獲得較好的醫(yī)療服務

（二）成都市基本醫(yī)療保險具體政策 1、2008年11月3日市政府第22次常務會議討論通過，并自2009年1月1日起施行的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（成都市人民政府令第154號）

配套文件：成都市勞動和社會保障局印發(fā)的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則》的通知（成勞社發(fā)【2008】120號）

2、《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（（成都市人民政府令第155號）

配套文件：成都市勞動和社會保障局印發(fā)的《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法實施細則》的通知（成勞社發(fā)【2008】121號）

3、成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法

4、成都市大病醫(yī)療互助補充保險辦法

5、工傷生育保險管理辦法

（三）建立城職職工基本醫(yī)療保險制度的原則與統(tǒng)籌模式 【原則】：

1、基本醫(yī)療保險水平與經濟社會發(fā)展水平相適應；

2、基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納；

3、基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合；

4、基本醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余?！窘y(tǒng)籌模式】：

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法

二、醫(yī)療保險待遇

【待遇支付起始日期】初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員、中斷基本醫(yī)療保險關系或欠費4個月以上的，自參?；蛑匦聟⒈Ｖ掌穑B續(xù)繳費滿1 2個月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

單位職工繳費不滿1 2個月突發(fā)重大疾病，經所在單位申報、醫(yī)療保險經辦機構核實，其住院醫(yī)療費按本辦法規(guī)定支付。參保人的醫(yī)療待遇分兩個部分：

（一）門診醫(yī)療待遇（由個人賬戶支付）1.個人賬戶的設立標準

單位參保人員個人和雇工繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶；個體參保人員和單位及雇主繳納的基本醫(yī)療保險費，按一定比例計入個人賬戶；退休人員的個人賬戶金全部從征收的基金中劃入。個人賬戶金利息按國家、省有關規(guī)定年末計入個人賬戶 2.個人賬戶支付范圍

個人賬戶金屬于參保人員個人所有，可以結轉和繼承，除參保人員長期在本市行政區(qū)域外工作、居住或死亡等原因外，個人賬戶金不得提取。其支付范圍為： ⑴ 參保人員在定點零售藥店購買藥品或有利于疾病治療和康復的醫(yī)療器械等發(fā)生的費用；

⑵ 參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用、應由個人自付的住院醫(yī)療費用。

（二）住院醫(yī)療待遇（由統(tǒng)籌基金支付）

1、統(tǒng)籌基金支付范圍 ⑴ 住院醫(yī)療費用；

⑵ 因患特殊疾病需長期進行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

⑶ 因病喪失全部或部分行動能力，在定點醫(yī)療機構開設的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用；

⑷ 門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用；

⑸ 住院期間因所在醫(yī)療機構條件限制發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構的檢查和手術費用；

⑹ 入院前3曰內的陽性特殊檢查費用；

“特殊檢查”是指符合基本醫(yī)療保險支付范圍的X線造影、磁共振掃描(MRI)、X線計算機體層掃描(CT)、彩色多普勒超聲檢查、伽馬照相、單光子發(fā)射計算機斷層顯像(SPECT)、白血病殘留病灶檢測、腫瘤相關抗原測定、動態(tài)心電圖、動態(tài)腦電圖、纖維支氣管鏡檢、胃鏡、腸鏡、組織病理學檢查與診斷、經纖支鏡防污染采樣刷檢查。

⑺ 因工作、居住等原因在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。

醫(yī)療保險經辦機構按照有關規(guī)定，對參保人員的家庭病床、特殊疾病門診、異地就醫(yī)(含市外轉診)等申請進行審核。具體管理辦法，由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

2、不予支付情形（參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于統(tǒng)籌基金支付范圍）： ⑴基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設施和診療項目、醫(yī)用材料目錄和支付標準范圍以外的醫(yī)療費用；

⑵ 工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費用；

⑶ 除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用；

⑷ 因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用；

⑸ 因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病(不含艾滋病)等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用；

⑹ 因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用； ⑺ 第三方責任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費用； ⑻ 在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用； ⑼ 因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用。

交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關證明，且沒有獲得相關賠償或補償?shù)?，其在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

三、住院醫(yī)療保險待遇

（一）統(tǒng)籌基金起付標準（是按醫(yī)院級別確定）

一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，符合條件并與醫(yī)療保險經辦機構簽訂住院醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）160元；市外轉診起付標準為2000元。有下列情形之一的起付標準可進行減免：

⑴ 參保人員在一個自然年度內多次住院的，逐次降低1 OO元，但最低不低于1 60元；

⑵ 參保人員因精神病或艾滋病在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用不計統(tǒng)籌基金起付標準； ⑶ 年滿1 00周歲及以上的參保人員，因病在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用不計統(tǒng)籌基金起付標準；

⑷ 參保人員因惡性腫瘤手術及放化療治療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構多次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，一年計算一次起付標準。起付標準按參保人員年度內首次所住定點醫(yī)療機構的級別確定； ⑸ 參保人員因病情需要，由低級別的定點醫(yī)療機構轉往高級別的定點醫(yī)療機構、由專科醫(yī)院轉往綜合醫(yī)院，只補計統(tǒng)籌基金起付標準差額；由高級別?？漆t(yī)院轉往同級別或低級別綜合醫(yī)院或由高級別定點醫(yī)院轉往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，不再另計統(tǒng)籌基金起付標準

（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額

一個自然年度內統(tǒng)籌基金為個人支付的醫(yī)療費累計不超過上一年度成都市職工平均工資的6倍。舉例說明：

2013年公布的市平工資是38221（元）/年

那么今年最高支付標準： 38221×6＝229326（元）/年

（三）統(tǒng)籌基金支付比例

參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標準以上的部分，扣除個人首先自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院85％，二級醫(yī)院9 0％，一級醫(yī)院9 2％，與醫(yī)療保險經辦機構簽訂了住院醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心9 5％。在此基礎上，年滿5 0周歲的增加2％，年滿60周歲的增加4％，年滿70周歲的增加6％，年滿80周歲的增加8％，年滿9 O周歲的增加1 0％。根據(jù)年齡增加后的醫(yī)療費報銷比例，不得超過1 OO％。年滿l 00周歲及以上參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費報銷比例為1 00％。

（四）大病醫(yī)療互助補充保險待遇 【目的】：在享受基本醫(yī)療保險待遇的同時通過大病醫(yī)療互助補充保險再化解一部分風險，解決個人醫(yī)療費用負擔過重的問題

大病醫(yī)療互助補充保險資金將為參保人員支付住院醫(yī)療費用、門診特殊診療費用、門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用、家庭病床費用中的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的個人自付費用和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用。

個人首先自付的費用包括：

⑴ 使用除手術外單項價格在200元以上的檢查、治療項目費20％的費用； ⑵ 實施單項價格在1 000元以上手術費l O％的費用； ⑶ 使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品費1 0％的費用；

⑷ 使用特殊醫(yī)用材料和施行統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目應由個人自付的費用。

四、門診特殊疾病醫(yī)療待遇

（一）概述

門診特殊疾病指患病后需長期治療，在病情穩(wěn)定的情況下，治療可以在門診進行，且醫(yī)療費用較高的疾病。按病種分為下列三大類

第一類：精神疾?。喊柎暮Ｄ　⒛X血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙

第二類：

1、惡性腫瘤

2、慢性腎功能不全

3、腎病綜合癥

4、器官移植術后的抗排斥治療

5、慢性白血病

6、再生障礙性貧血

7、骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病

8、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

9、血友病

第三類：

1、慢性活動性肝炎、肝硬化

2、甲狀腺功能亢進或低下

3、類風濕關節(jié)炎

4、高血壓

5、肺結核

6、心臟?。L心病、高心病、冠心病、肺心?。?/p>

7、糖尿病

8、帕金森氏癥

9、腦血管意外后遺癥

10、精神疾病：焦慮癥、強迫癥

11、地中海貧血

12、干燥綜合癥

13、硬皮病

（二）門診特殊疾病醫(yī)療待遇的相關規(guī)定：、三定原則

門診特殊疾病實行定醫(yī)療機構、定病種、定診療項目和藥品范圍的“三定”管理辦法。

一個審核期內申請的病種不得超過5種。初次申請門診特殊疾病，須提供二級甲等及以上定點醫(yī)療機構或?？漆t(yī)院（限本?？疲┑臋z查報告和6個月內疾病診斷證明。

2、申請與結算

應按要求填寫《門診特殊疾病申請表》，經醫(yī)療保險經辦機構核準同意并確定審核期起止時間后生效。門診特殊疾病每3個月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個月辦理一次審核。

參保人員申請門診特殊疾病，在定點醫(yī)療機構刷卡辦理；定點醫(yī)療機構不具備刷卡條件的，由參保人員持相關資料到醫(yī)療保險經辦機構辦理。

3、變更方案 審核期內，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案，應由申請時所核準的定點醫(yī)療機構填寫《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》，報醫(yī)療保險經辦機構審核。刷卡辦理的由定點醫(yī)療機構向醫(yī)療保險經辦機構提出更改申請；未刷卡辦理的由參保人員個人到醫(yī)療保險經辦機構提出更改申請。更改時間由醫(yī)療保險經辦機構確定。

結束語：

參保人因病住院時，應該注意哪些方面的問題

一、因病住院怎樣選擇定點醫(yī)療機構

由于定點醫(yī)療機構有一級、二級、三級醫(yī)院的區(qū)別，所以住院起付標準也有高低的區(qū)別，服務管理收費也有很大區(qū)別。而起付標準費用（也就是門檻費）是不屬于基本醫(yī)療報銷范圍的。建議：參保人應該根據(jù)自己的病情來選擇醫(yī)院，疑難病、危重病選擇級別高的醫(yī)院；常見病、小病選擇級別低的醫(yī)院。大型、高端儀器檢查、大手術可選擇大醫(yī)院，而一般性檢查、普通治療、康復期治療都可以選擇小醫(yī)院，這樣不僅能合理地利用有限的醫(yī)療資源，緩解大醫(yī)院的就診壓力，而且一定程度上也為參保人節(jié)約了多方面的費用。

二、住院過程中怎樣節(jié)約費用

1、在用藥方面：根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定醫(yī)生使用范圍外的費用，應征求患者和家屬的意見。加強同主管醫(yī)生的溝通和交流。一定注意能用“甲類目錄藥品”盡量不用或者少用“乙類目錄藥品”，能用乙類目錄藥品盡量不用或少用自費藥品

2、在檢查方面：一定注意不要做不必要的檢查和重復檢查

3、在選擇植入人體材料和人工器官等特殊材料方面：一定根據(jù)患者病情治療需要和患者經濟的承擔能力而定。

第二篇：基本藥物培訓資料

國家基本藥物相關內容培訓講義

（一）時間：2016年3月4日 地點：會議室 主講人：

內容 ：

（一）基本藥物是20世紀70年代世界衛(wèi)生組織提出的理念，并據(jù)此制訂了基本藥物示范目錄，同時制訂了臨床應用指南和處方集，促進基本藥物的公平可及、安全有效、合理使用。WHO處方集內容

? 遴選藥品的重要臨床應用信息

? 為醫(yī)師開具處方和藥師調劑處方提供藥品管理政策信息和技術信息

? 指導醫(yī)師、藥師按規(guī)定安全、有效、經濟的使用藥品

(二)合理使用藥物的概述

世界衛(wèi)生組織對合理用藥的定義“患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品，以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔時間和療程）；這些藥物必須質量可靠、可獲得，而且可負擔得起（對患者和社會的費用最低）”。

（三）藥物作用

藥物作用可使機體的器官組織原有水平增強或降低，藥物吸收入血后并非分布于全身，分布與藥物對組織的親和率有關。某些藥物只選擇地影響某個或幾個組織器官的功能 ? 鈣通道阻滯藥對血管平滑肌的作用 ? 利尿藥對腎小球的作用 ? 青霉素對革蘭陽性菌的殺菌作用

（四）藥物的劑量

? 常用量：能出現(xiàn)最佳治療作用的劑量

? 最大治療量或極量：是指超過這一劑量就可能出現(xiàn)中毒反應 ? 中毒量：會引起中毒的劑量 ? 致死量：會引起死亡的劑量

各種劑量常常是一個范圍，可因年齡、對藥物的敏感性、人體差異等不同，劑量也有差別

醫(yī)生開寫處方時對于藥品的劑量必須準確無誤

（五）藥物的不良反應

? 藥物對機體可能產生治療作用和副作用，這就是藥物具有“雙重性”

? 藥物的不良反應是指在正常的使用方法和治療量時出現(xiàn)與治療無關的不適反應(副作用、毒性反應、變態(tài)反應、后遺效益、繼發(fā)反應、致畸、致癌)如：阿托品緩解胃痙攣是治療作用,口干就成了副作用 ? 開展藥品不良反應監(jiān)測工作,及時發(fā)現(xiàn)異常,以便采取有效措施

（六）特殊人群的用藥 兒童用藥

兒科用藥劑量的計算方法

? 按年齡折算 劑量較低，較安全，因不是成人劑量的簡單縮減，不夠合理 ? 按體重折算 方法簡單，最常用的方法 兒童劑量=劑量/kg×兒童體重（kg）

? 按體表面積折算近年來推薦的方法，比較合理，但計算比較復雜

老年人藥代動力學特點

老年人生理、心理處于衰退狀態(tài),常伴有多種疾病和慢性疾病,容易出現(xiàn)藥物相互作用和蓄積,引起藥物不良反應

? 由于腎臟血管硬化、血流減少，腎臟功能僅為年輕人的一半 服用地高辛半衰期延長出現(xiàn)中樞性和心臟性的毒性 ? 了解老人的生理、病理的改變和藥動學和藥效學的改變,正確使用藥物。? 孕婦

? 肝、腎功能不全者的用藥

小兒許多臟器、神經系統(tǒng)發(fā)育尚不完全,對藥物的吸收、分布、生物轉化過程和藥物的敏感性均有影響 肝功能不全者既

1）不能應用可能損害肝臟功能的藥物

2）又要注意使用能被肝代謝的藥物

? 應合理選擇藥物和用藥劑量，預防藥源性肝損害的發(fā)生 腎功能可分為正常、輕度損害、中毒損害、較重損害、嚴重損害等五類。國家基本藥物相關內容培訓講義

（二）時間：2016年6月25日 地點：會議室 主講人：

內容：開具合理的處方做到五個適宜

? 適宜的適應證：選用藥物與診斷相符合并且是最佳方案 ? 適宜的藥物：符合合理用藥原則

? 適宜的患者：選用藥品無禁忌癥，ADR盡可能小

? 適宜的信息：為患者提供與其疾病和用藥相關的正確、重要、清楚的信息

? 適宜的監(jiān)測：監(jiān)測用藥后預期或可能發(fā)生的意外藥物效應和對策預案

不合理用藥的主要表現(xiàn)

? 用藥不對癥，無適應證用藥 ? 愛用強效、廣譜抗生素類藥物

? 用量不適當——過大或過小、療程過長或過短 ? 用法不適當——過度使用輸液或注射劑 ? 不適當?shù)穆?lián)合用藥——誘發(fā)相互作用 ? 重復用藥——造成損害(抗感冒藥)? 使用不必要的昂貴藥品(輔助治療藥使用過度)? 按病人要求開藥(無原則的人情方)不合理使用藥物的后果

? 資源的浪費：浪費了將近所有藥物一半的價值 ? 因藥物不良反應致殘 ? 抗菌藥物的嚴重耐藥 ? 增加患者的經濟負擔

全國統(tǒng)一處方格式、內容、印刷用紙顏色 ? 處方的內容：前記、正文、后記 ? 普通處方印刷用紙為白色

? 急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診” ? 兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注“兒科”

? 麻醉、第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”

? 第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二” 處方書寫要求 醫(yī)師應規(guī)范開具處方

（克服處方書寫中容易出現(xiàn)的內容缺項，字跡難以辨認、簽章不規(guī)范、年齡、未使用藥品通用名稱、藥品劑量、單位書寫不規(guī)范、用法用量不清、臨床診斷不全等問題）處方劑量

無特殊情況下。門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況適當延長用藥天數(shù)未注明理由的 醫(yī)師開具處方需用藥品通用名

? 開具處方應當使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、規(guī)范的英文名稱 ? 院內制劑處方應當使用經省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱

? 醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號

藥品說明書是醫(yī)師用藥的法律依據(jù)

? 醫(yī)師開具處方應當遵循安全、有效、經濟的原則，中國藥典、藥品說明書是醫(yī)師用藥的法律依據(jù)

? 醫(yī)師應按診療規(guī)范、藥品說明書開具處方（包括藥品適應癥、藥理作用、常規(guī)用法用量、禁忌、不良反應、注意事項）? 雖然藥品說明書存在不規(guī)范有待完善的問題，但仍然是目前唯一最詳細的用藥依據(jù)

? 超出說明書范圍用藥要有循證依據(jù)，經藥事會討論批準，并對患者應知情告知。

醫(yī)師開具處方應嚴格遵循臨床用藥原則

? 衛(wèi)生部2004年印發(fā)了《抗菌藥物臨床應用指導原則》之后，2007年1月又印發(fā)了《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》,血液類、激素類藥物臨床用藥指導原則也即將出臺

? 醫(yī)師的開具處方應嚴格遵循臨床用藥原則

第三篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區(qū)居住的未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區(qū)暫住證三個月以上；靈活就業(yè)人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；東勝區(qū)農村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療。

二、籌資標準

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補貼170元，為鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，城鎮(zhèn)居民預繳費一年的，個人繳費可優(yōu)惠14元，預繳費二年（含）以上的優(yōu)惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補貼130元，學生兒童預繳費一年以上（含一年）的個人繳費可優(yōu)惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業(yè)家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區(qū)屬公立中小學幼兒園的在校園生和東勝區(qū)的少數(shù)民族參保人員應由個人繳納的醫(yī)療保險費由政府全額承擔。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續(xù)，在此期間繳費的，享受次年的全年醫(yī)療保

險待遇；其中，續(xù)保人員未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為自動斷保，其發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷，再次參保時，視為首次參保，以前的繳費年限不計入連續(xù)繳費年限。從每年4月21日至11月30日繳納當年醫(yī)療保險費的，自繳費之日起一個月后享受住院醫(yī)療保險待遇，此前發(fā)生的醫(yī)療費不予不報銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院或經東勝區(qū)醫(yī)保局批準轉往外地上級醫(yī)院（須是醫(yī)療保險經辦機構的定點醫(yī)院）發(fā)生的住院或緊急搶救的醫(yī)療費。其報銷辦法為：參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用中，先由個人承擔300元。超過300元的部分，報銷比例為73%至80%；同時，城鎮(zhèn)居民從參保之日起，連續(xù)繳費年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎上提高1%，最高不超過5%。一年內最高可報銷醫(yī)療費12萬元（包括住院和門診醫(yī)療費）。

2、參保的學生和兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費，報銷時不設起付線和封頂線，報銷比例為80%；參保學生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學生兒童遭受意外傷害后，由學?；騾⒈W生兒童監(jiān)護人于24小時內向東勝區(qū)醫(yī)保局和所在學?；蜞l(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所進行申報，并填寫《學生兒童意外傷害調查表》。學生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，意外傷害診治結束后要

通過學?；蜞l(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷，也可以直接向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷；學生兒童因意外傷害死亡，家長領取死亡津貼，應填寫《死亡津貼領取申報表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫(yī)學證明書或法醫(yī)鑒定書，有關部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關系證明。

3、為個人繳納醫(yī)療保險費的參保居民建立個人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個人不繳費的參保居民不建立個人賬戶。

4、將參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范疇，報銷標準和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結合管理制度

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證（以下簡稱證）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（以下簡稱卡）結合管理，患者憑證、卡在定點醫(yī)院辦理住院及報銷手續(xù)，參保人員的證和卡不得出讓、轉借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區(qū)醫(yī)保局辦理掛失手續(xù)，并憑本人身份證和戶口本領取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區(qū)辦理，同時提供居民戶口簿、身份證原件及復印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區(qū)衛(wèi)生服務中心

第四篇：基本醫(yī)療保險工作制度

基本醫(yī)療保險工作制度

1.目的

規(guī)范全院醫(yī)護人員診療服務行為，認真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策，更好的為醫(yī)保新農合患者服務。2.服務對象

市醫(yī)保、新農合患者 3.適用范圍

醫(yī)保服務科、臨床科室、信息科、財務科等 4.工作要求

4.1在主管院長的直接領導下，組織、協(xié)調、管理、指導和考核全院各臨床科室醫(yī)保新農合工作，促進各項制度和措施的有效落實。

4.2 制定醫(yī)保新農合管理措施和具體的考核辦法，醫(yī)保服務科有明確的崗位職責及分工，健全與醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

4.3 規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與各醫(yī)保管理部門簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應職責和義務。

4.4堅持“以病人為中心”，不斷優(yōu)化參保參合患者就醫(yī)服務流程，簡化就醫(yī)手續(xù)，為患者提供優(yōu)質高效的醫(yī)療服務。4.5嚴格執(zhí)行醫(yī)保新農合規(guī)定，規(guī)范藥品庫、診療庫的對應管理，確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡的正常通暢，保證基金平穩(wěn)運行。

4.6通過擺放《宣傳展板》、發(fā)放《入院告知書》、電子顯示屏播出、多媒體查詢機等方式，宣傳醫(yī)保政策、公示收費項目。

4.7負責將上級管理部門下達的醫(yī)保新農合政策，及時、準確傳達到相關人員，每年組織臨床科室培訓醫(yī)保新農合政策兩次。每年對醫(yī)保聯(lián)絡員進行2-3次點評會，匯總、分析、點評各科室扣款、基金運行、醫(yī)保政策執(zhí)行情況。4.8定期對臨床科室醫(yī)保、新農合政策執(zhí)行情況進行督導檢查，并將結果進行通報。

4.9控制費用不合理增長，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，減輕患者負擔。

4.10及時做好協(xié)調工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、計算機、財務與醫(yī)保中心、各地新農合相關部門的對口聯(lián)系和溝通。4.11設置醫(yī)保投訴箱，公布舉報和監(jiān)督電話，正確及時處理參保參合患者投訴，保證患者合法權益。

第五篇：基本醫(yī)療保險承諾書

基本醫(yī)療保險定點零售藥店承諾書

為了進一步做好醫(yī)療保險工作，加強行業(yè)自律，打造醫(yī)療保險定點零售藥店誠信經營、優(yōu)質服務品牌，本店鄭重承諾：

一、嚴格執(zhí)行醫(yī)保各項政策，切實履行《常州市醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議書》。

二、嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》。建立和完善藥品質量管理制度，確保參保人員用藥安全。

三、嚴格執(zhí)行藥品價格政策，全力為參保人員提供價格優(yōu)惠的藥品。

四、進一步加強員工業(yè)務和醫(yī)保知識培訓，全面提高員工整體素質，為參保人員做好醫(yī)保服務。

五、全力維護醫(yī)保基金安全，堅決杜絕以藥換生活用品或保健品、代刷卡等有損基金安全的違規(guī)行為，在定點零售藥店中帶頭營造風清氣正的醫(yī)保服務環(huán)境。

六、誠信經營、優(yōu)質服務，為守護參保人員的健康盡心盡力，為常州市醫(yī)療保險事業(yè)順利發(fā)展做出新的貢獻。

單位：*****大藥房有限公司

2010年1月1日