第一篇：忻州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法

關(guān)于印發(fā)《忻州市城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險試行辦法》的通知

忻政發(fā)〔2008〕69號

各縣、市、區(qū)人民政府，市直各有關(guān)單位：

《忻州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》已經(jīng)市政府第二十八次常務(wù)會議同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二OO八年七月十八日

忻州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法

第一章 總 則

第一條 為了進(jìn)一步健全醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮醫(yī)療保險制度的互助共濟功能，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號）和《山西省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見》（晉政發(fā)[2007]37號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本試行辦法（以下簡稱《試行辦法》）。

第二條 從2008年起，利用三年時間,逐步建立覆蓋全市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險制度。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行家庭繳費與政府補助相結(jié)合，重點保障住院和門診慢性病規(guī)定病種的醫(yī)療費用支出。遵循“低水平、廣覆蓋”、“權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)”、“以收定支、收支平衡”的原則。

第四條 我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一管理，縣（市、區(qū)）代辦。

第二章 組織領(lǐng)導(dǎo)和工作機構(gòu)

第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由政府組織實施。市勞動保障局負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理工作。各級宣傳、發(fā)改委、勞動保障、編辦、教育、公安、民政、財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、統(tǒng)計、殘聯(lián)等部門應(yīng)當(dāng)依照各自職責(zé)和《試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第六條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳發(fā)動，基金管理,基金稽核，宏觀調(diào)控;信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)資源中心的建設(shè)、維護(hù)及《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》制發(fā)等工作。同時經(jīng)辦忻府區(qū)區(qū)域內(nèi)的市及市以上各類用人單位職工的直系親屬和市直各類學(xué)校（幼兒園）在校學(xué)生的城鎮(zhèn)居民身份認(rèn)定、參保登記、基金征收、就醫(yī)管理、待遇支付等工作?？h（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民宣傳動員、身份認(rèn)定、參保登記、基金征收、就醫(yī)管理、待遇支付等工作。市、縣（市、區(qū)）教育行政主管部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的組織協(xié)調(diào)、宣傳動員等工作，學(xué)生所在的學(xué)校（幼兒園）負(fù)責(zé)本校（園）學(xué)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的身份認(rèn)定、參保繳費等工作。忻府區(qū)區(qū)域內(nèi)的市及市以上用人單位負(fù)責(zé)其職工直系親屬的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的身份認(rèn)定、參保繳費等工作。第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基層工作機構(gòu)設(shè)在用人單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會（街道、社區(qū)）和學(xué)校（幼兒園）的，各用人單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會（街道、社區(qū)）和學(xué)校（幼兒園）要設(shè)專人代辦業(yè)務(wù)。

第三章 參保范圍和對象

第八條 具有本市城鎮(zhèn)戶口的，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民等，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第九條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員在參保登記時，須提供《戶口簿》、《居民身份證》、學(xué)籍證明等有效證件；城鎮(zhèn)低保人員、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮(zhèn)居民須提供《低保證》和各縣（市、區(qū)）低保辦出具的證明材料；喪失勞動能力的重度殘疾人員、未成年的重度殘疾人員須提供《殘疾證》和各縣（市、區(qū)）殘聯(lián)出具的證明材料。

已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，辦理下一年度參保登記時，仍須提供有關(guān)證件。

第四章 繳費標(biāo)準(zhǔn)和辦法

第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）成年人每人每年200元，其中：個人繳納100元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區(qū)）財政各補助20元。

（二）未成年人每人每年100元,其中：個人繳納20元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區(qū)）財政各補助10元。

（三）低收入家庭60周歲以上的老年人、喪失勞動能力的重度殘疾人和成年低保人員每人每年200元，其中：個人不繳費，中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省級財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市、區(qū)）財政各補助40元。

（四）未成年的重度殘疾人和低保人員每人每年100元，其中：個人不繳費，中央財政補助45元（含補助家庭繳費部分5元），省級財政補助25元（含補助家庭繳費部分5元），市、縣（市、區(qū)）財政各補助15元。

（五）有條件的用人單位可對其職工家屬參保繳費給予適當(dāng)補助。

第十一條 低收入家庭60周歲以上老年人、低保對象由民政部門認(rèn)定。重度殘疾人由殘聯(lián)認(rèn)定。

第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度為每年1月1日至12月31日。

參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年的第四季度按繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性集中繳納次年的醫(yī)療保險費，于次年1月1日至12月31日享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇；在下一年度按規(guī)定連續(xù)繳費的，可從次年的1月1日起連續(xù)享受待遇。

2008年參保登記繳費時間為7月至9月，應(yīng)集中繳納半年的基本醫(yī)療保險費，從7月1日至12月31日享受醫(yī)療保險待遇。在2008年10月1日至12月31日期間參保的，從參保繳費的次月起享受醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民在2009年1月1日以后參保的，或超過規(guī)定集中繳費時間3個月后續(xù)保的，從參保繳費的當(dāng)月起滿6個月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納不再退還。

第十三條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，只建立統(tǒng)籌基金，暫不建立個人賬戶。

第五章 基本醫(yī)療保險待遇

第十四條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員），因病發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金實行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并按規(guī)定比例支付。

起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由參保人員個人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金不予支付。最高支付限額以上的醫(yī)療費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等方式解決。

第十五條 參保人員住院治療，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院600元，二級醫(yī)院400元，一級及以下醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）200元。

一個保險年度內(nèi)多次住院的，第一次和第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)費用由個人負(fù)擔(dān)，第三次及以上住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費，按三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)劃分，統(tǒng)籌基金分別按55%、60%、65%的比例支付。轉(zhuǎn)市外就醫(yī)、外出期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例按上述標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)5%。

一個保險年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元。

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，市勞動保障部門從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中確定部分醫(yī)療機構(gòu)作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)），供城鎮(zhèn)居民選擇。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。也可由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與相應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議。要將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入定點醫(yī)療機構(gòu)。

第十七條 參保人員住院治療，須持入院證、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》等相關(guān)材料，到參保的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。急診病人可就近到醫(yī)療機構(gòu)救治，三日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療。

因病情需要，在本市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)治療醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院理由、病歷摘要及其陽性檢查結(jié)果等相關(guān)資料，到參保的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批備案手續(xù)。

因病情需要，確須轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院治療的，須經(jīng)參保地行政區(qū)域內(nèi)最高等級定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院理由，提供病歷摘要及其陽性檢查結(jié)果等相關(guān)資料，并填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)往外地治療的參保人員，可選擇太原、北京、天津或上海四市中的一所公立非營利性的三級甲等醫(yī)療機構(gòu)。

參?；颊卟∮鲈海_需帶藥的，定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格控制，原則上急性病不得超過一周量，慢性病不得超過三周量。

參保人員住院逐步實行社區(qū)首診制，可先在有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)試行。

第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并按國家和省的規(guī)定適當(dāng)擴大未成年人的用藥和診療項目范圍。

第十九條 參保人員患有《忻州市城鎮(zhèn)職工慢性病門診醫(yī)療費管理暫行規(guī)定》中所列病種的，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險一年以上，可按照有關(guān)規(guī)定申請辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險慢性病審批手續(xù)。屬惡性腫瘤放化療、肝硬化失代償期、器官移植后抗排異治療、慢性腎功能不全失代償期等四種門診慢性病和兒童先天性疾?。ň唧w標(biāo)準(zhǔn)另定）的統(tǒng)籌基金年最高支付限額為3萬元；其余規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付限額為每年1000元。參保人員患多個病種的，每增加一個病種，統(tǒng)籌基金支付限額可增加150元，最多可增加兩個病種。

一個保險年度內(nèi)，參保人員既有住院醫(yī)療費，又有門診慢性病規(guī)定病種門診醫(yī)療費的，統(tǒng)籌基金的支付限額按上述標(biāo)準(zhǔn)分別計算，但統(tǒng)籌基金的累計支付限額不超過3萬元。

門診慢性病醫(yī)療費用原則上一個保險年度審批一次、結(jié)算一次。第二十條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的在校學(xué)生發(fā)生的意外傷害事故，治療終結(jié)后，急診門診費超過100元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付60%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為每年5000元。

第二十一條 長期在市外異地定居（一年以上）的參保人員，可在居住地選擇一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級醫(yī)院）和兩所二級以上（含二級）的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人的定點醫(yī)療機構(gòu)，并經(jīng)參保地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案；在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，須向參保地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理住院備案手續(xù)；因病情需要，確須轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療的，須經(jīng)本人選定的最高等級的定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，須經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)備案。

第二十二條 參保人員轉(zhuǎn)市外就醫(yī)或異地定居期間發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)持《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、住院醫(yī)療費用清單、病歷復(fù)制件和住院票據(jù)（急診住院的須持急診掛號手續(xù)）等相關(guān)資料，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理統(tǒng)籌基金結(jié)算事宜。

第二十三條 參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用實行據(jù)實結(jié)算辦法。參保人員就醫(yī)時發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)記明細(xì)帳，其中按照規(guī)定應(yīng)由個人自付的部分，由個人以現(xiàn)金方式支付；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，次月由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定支付。

第六章 基金管理

第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列帳，獨立核算，專款專用?；鹫骼U采用財政部門的專用票據(jù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按國家規(guī)定免征利息稅。中央、省、市三級財政補助資金全額納入市財政專戶，建立市級統(tǒng)籌基金，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各縣（市、區(qū)）實際支出情況撥付。各縣（市、區(qū)）財政補助資金和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)征收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費納入本級財政專戶，用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付。

第二十五條 市勞動和社會保障局可根據(jù)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況，會同有關(guān)部門對其繳費標(biāo)準(zhǔn)和家庭、財政的負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)以及統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)等適時提出調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

第二十六條 市、縣（市、區(qū)）財政要保證開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作所必需的人員經(jīng)費、工作經(jīng)費和信息系統(tǒng)建設(shè)、維護(hù)、數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)使用等費用。

市財政要按實際參保人數(shù)每人每年3元標(biāo)準(zhǔn)安排市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作專項經(jīng)費；各縣（市、區(qū)）財政要按實際參保人數(shù)每人每年2元標(biāo)準(zhǔn)安排本縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作專項經(jīng)費。

第七章 相關(guān)責(zé)任

第二十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)違反《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。情節(jié)嚴(yán)重的，市勞動和社會保障局可取消其定點醫(yī)療機構(gòu)的資格，并移交相關(guān)部門處理。

第二十八條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的（急診病人除外）；

（二）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；

（三）不符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的；

（四）私自涂改處方或自行開處方索取的；

（五）在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；

（六）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等造成傷害進(jìn)行治療的；

（七）按照國家和省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人支付的。

第八章 附 則

第二十九條 建立市、縣統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)應(yīng)用平臺和數(shù)據(jù)資源中心，數(shù)據(jù)資源中心設(shè)在市醫(yī)保中心。

第三十條 將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險列入《忻州市社會保險基金征繳與獎勵經(jīng)費掛鉤的考核辦法》范圍進(jìn)行考核和獎勵。

第三十一條 本《試行辦法》未及事項參照忻州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條 因重大疫情、災(zāi)情等突發(fā)性事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用，按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不敷使用時，由市財政墊付。

第三十四條 本《試行辦法》由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。第三十五條 本《試行辦法》從2008年7月1日起施行。

第二篇：蘭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則 (試行)

蘭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則

（試行）

第一章 總 則

第一條為加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革，解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障問題，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障全覆蓋的目標(biāo)，促進(jìn)全市經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)國家和《甘肅省人民政府關(guān)于印發(fā)甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案的通知》（甘政發(fā)〔2007〕31號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，特制定本實施細(xì)則（以下簡稱細(xì)則）。

第二條凡屬蘭州市行政區(qū)域內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（含城市低保人員），均可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

第三條大、中專院校學(xué)生以學(xué)校為單位參加，其他人員由街道社區(qū)組織以家庭為單位參加。

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行市級統(tǒng)籌。全市執(zhí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，縣區(qū)經(jīng)辦，屬地化管理。

第五條市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作?？h區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和城鎮(zhèn)街道辦事處、社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)依照本細(xì)則的規(guī)定，具體承辦統(tǒng)籌地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

市、縣區(qū)財政、公安、民政、人事、教育、衛(wèi)生等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。

第六條實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)遵循的原則：

（一）堅持“低繳費、廣覆蓋、保基本”，籌資與保障水平與我市的經(jīng)濟發(fā)展水平以及各方面承受能力相適應(yīng)的原則。

（二）堅持城鎮(zhèn)居民個人自愿繳費和政府補助相結(jié)合的原則。

（三）堅持實行住院醫(yī)療社會統(tǒng)籌，“保大病、保住院，不建個人賬戶”的原則。

（四）堅持統(tǒng)籌基金“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則。

（五）堅持統(tǒng)籌兼顧城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。

第二章 參保對象和條件

第七條本細(xì)則適用范圍和對象是：

（一）具有蘭州市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)人員。

（二）不在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險覆蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民。包括學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、無業(yè)人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒等。

（三）蘭州市行政區(qū)域內(nèi)的全日制在校大、中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）的學(xué)生。

（四）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城市低保人員中的從業(yè)人員，根據(jù)本人意愿可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第八條自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第九條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與參加其他醫(yī)療保險相互不視同繳費年限。

第三章 權(quán)利與義務(wù)

第十條城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險享有以下權(quán)利：

（一）享受社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)健康咨詢、健康教育、保健健康檔案監(jiān)理等公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利；

（二）享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險報銷補助的權(quán)利；

（三）享有對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)；

（四）對超出醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費用，享有簽字認(rèn)可的權(quán)利。

第十一條城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：

（一）按時足額繳納個人參保費用；

（二）配合定點醫(yī)療機構(gòu)治療，按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用；

（三）不得將個人醫(yī)療保險證轉(zhuǎn)借他人使用；

（四）遵守本細(xì)則及定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度。

第四章 基金籌集

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金組成：

（一）省、市、縣區(qū)財政補助資金；

（二）參保人員個人繳費；

（三）其他渠道籌集的資金；

（四）醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金利息收入等。

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，由財政和個人共同負(fù)擔(dān)，具體統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)：

（一）符合本細(xì)則第七條第二款規(guī)定的城鎮(zhèn)居民（不含中、小學(xué)生）基本醫(yī)療保險基金人均年統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)160元，其中：個人繳費每人每年80元；省財政每人每年補助40元；市、縣區(qū)兩級財政按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)予以補助。

（二）本細(xì)則實施前已參加城市低保人員醫(yī)療保險的，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并軌，其籌資標(biāo)準(zhǔn)由原來人均年繳費100元提高到160元，其中：省財政每人每年補助70元，市、縣區(qū)財政每人每年補助60元，個人每人每年繳納30元。對民政部門認(rèn)定的城市一、二類低保人員個人繳費部分，由縣區(qū)級民政部門負(fù)責(zé)從城市醫(yī)療救助資金中代繳。待遇支付按本細(xì)則執(zhí)行。

（三）符合本細(xì)則第七條第三款規(guī)定的大、中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）學(xué)生統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年80元，其中：個人繳費每人每年40元（含代收保險費）；中央所屬院校由院校從中央財政撥付的醫(yī)療費中每人每年補助40元；省屬院校由省財政每人每年補助40元；市、縣區(qū)屬院校由省財政每人每年補助20元，市、縣區(qū)財政每人每年補助20元。

（四）符合本細(xì)則第七條第二款規(guī)定的中、小學(xué)生統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年80元，其中：個人繳費每人每年40元；省財政每人每年補助20元；市、縣區(qū)財政每人每年補助20元。

（五）享受蘭州市城市低保的在校學(xué)生，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年80元，其中：省財政補助40元，市、縣區(qū)財政補助40元，個人不再負(fù)擔(dān)。

以上由市級財政補助的部分：城關(guān)區(qū)、七里河區(qū)、安寧區(qū)、西固區(qū)由市財政承擔(dān)40%，區(qū)財政承擔(dān)60%。永登縣、榆中縣、皋蘭縣及紅古區(qū)由市財政承擔(dān)60%，縣區(qū)財政承擔(dān)40%。

第十四條在國家再就業(yè)政策實施階段，對符合國家有關(guān)政策規(guī)定的持有《再就業(yè)優(yōu)惠證》的下崗失業(yè)人員，本人繳費部分，可從再就業(yè)資金中每年補助40元。

第十五條大、中專特困學(xué)生個人繳費部分（扣除代收保險費）由學(xué)校提供資料報同級勞動保障、財政審核后，財政和學(xué)校給予適當(dāng)補助。

第十六條城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險后，每人每年由征繳基金中劃入20元，建立大額醫(yī)療保險補助基金，主要用于參保人員的住院醫(yī)療費累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分。對享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險補助后，個人住院醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍過重的貧困人員，由民政部門按照《甘肅省人民政府辦公廳批轉(zhuǎn)省民政廳等部門關(guān)于實施城市醫(yī)療救助試點工作意見的通知》（甘政辦發(fā)〔2005〕104號）規(guī)定，給予醫(yī)療救助（具體辦法另行制定）。

第十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市勞動和社會保障行政部門會同有關(guān)部門提出具體方案，報經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第五章 參保程序和繳費辦法

第十八條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照下列程序辦理：

（一）符合條件的城鎮(zhèn)居民（含中、小學(xué)生）可持本人身份證及其復(fù)印件、戶口簿、照片到戶籍所在街道、社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)以家庭為單位辦理參保登記和繳費手續(xù)。

（二）全日制在校大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）的學(xué)生參保，由學(xué)校提供其學(xué)籍和學(xué)生身份證及其復(fù)印件、戶籍證明、照片統(tǒng)一到所在縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記和繳費手續(xù)。

城鎮(zhèn)居民參保登記時間居民為上11月1日至12月31日；大、中專學(xué)生為上9月1日至10月31日。逾期不予登記。

第十九條城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費由街道、社區(qū)按一次性足額上繳到縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，并及時轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險財政專戶。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要為其開具財政部門統(tǒng)一印刷的專用票據(jù)。財政補助的基金納入各級政府財政預(yù)算，由財政部門按參保人數(shù)直接劃入醫(yī)療保險基金財政專戶。

城鎮(zhèn)居民參保繳費后，發(fā)生異地轉(zhuǎn)移、死亡等情形的，其保費不予退還。

第二十條參保城鎮(zhèn)居民從本《實施細(xì)則》發(fā)布之日起，按全年足額繳納醫(yī)療保險費的，可從繳費次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)待遇；本細(xì)則實施后，符合參保條件但未及時參加的或參加后又中斷繳費的，在辦理新參加或接續(xù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險手續(xù)時，應(yīng)補交中斷繳費期間的個人及財政補助部分的醫(yī)療保險費后，方可享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。

第二十一條市、縣區(qū)財政應(yīng)當(dāng)在每年7月31日前將財政補助資金劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

第六章 基金支付

第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人賬戶，主要支付符合規(guī)定的住院、門診特殊病種和大額醫(yī)療保險補助的醫(yī)療費用。

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍，在省上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險《藥品目錄》和《診療項目目錄》尚未出臺前，暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，今后國家和省上制定新規(guī)定，從其規(guī)定。

第二十四條參保城鎮(zhèn)居民因病需要住院的，應(yīng)持個人身份證、《蘭州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》，學(xué)校或社區(qū)證明等有效證件，城市低保人員持《最低生活保障領(lǐng)取證》，到定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。其發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用先由個人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的最高支付限額以下的符合醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

（一）城鎮(zhèn)居民參保住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)劃分為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)150元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)350元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)700元。

（二）參保城鎮(zhèn)居民在不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按照以下比例支付：

一級定點醫(yī)療機構(gòu)由統(tǒng)籌基金支付65%；

二級定點醫(yī)療機構(gòu)由統(tǒng)籌基金支付60%；

三級定點醫(yī)療機構(gòu)由統(tǒng)籌基金支付55%。

（三）特殊疾病長期門診：參保城鎮(zhèn)居民因惡性腫瘤放、化療，腎衰竭透析治療，器官移植的抗排異治療的特殊疾病，符合基本醫(yī)療保險《三項目錄》規(guī)定，在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上進(jìn)入統(tǒng)籌支付的部分報銷45%。

（四）參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)承擔(dān)的自付部分：

1．起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費；

2．《基本醫(yī)療保險診療項目》中部分支付項目個人自付20%；

3．《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品個人自付20%；

4．基本醫(yī)療保險《三項目錄》及支付標(biāo)準(zhǔn)以外費用。

第二十五條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險為每年的7月1日至次年的6月30日。在一個參

保繳費內(nèi)，由統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為18000元（包括住院和門診規(guī)定特殊病種費用），大額醫(yī)療保險補助參保人員的住院醫(yī)療費累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額1.8萬元以上的部分，給予50%的補助，年最高補助限額為1.2萬元，年累計最高支付限額為3萬元。

跨住院的參保城鎮(zhèn)居民享受出院統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第二十六條參保城鎮(zhèn)居民因病就醫(yī)，首診必須在定點的二級以下醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，住院治療后再視病情逐級轉(zhuǎn)診。否則，發(fā)生的住院醫(yī)療費不予支付。參保人員在其他定點醫(yī)療機構(gòu)及非定點醫(yī)療機構(gòu)急診、住院治療的費用不予支付。

第二十七條參保城鎮(zhèn)居民因病確需轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外住院治療的，應(yīng)由省、市三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，發(fā)生的住院醫(yī)療費，在原報銷比例段內(nèi)下浮5%予以報銷。未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)而擅自到外地治療的不予報銷。在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)所發(fā)生的住院費用由個人自付。

第二十八條本地區(qū)因發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害、突發(fā)性流行疾病和其他突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費用，由政府撥付?？罨騾f(xié)調(diào)有關(guān)部門解決。

第二十九條有下列情形之一的，參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

（二）因交通肇事及醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；

（三）因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的；

（四）因酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒、性傳播疾病治療的等；

（五）因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的；

（六）國家和省市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用情形。

第七章 基金管理與監(jiān)督

第三十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所需經(jīng)費由財政預(yù)算安排，不得從基金中提取管理費。

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，按照國家規(guī)定的存款利率計息。

第三十二條市財政按基金總規(guī)模的10%建立市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，并按籌資總額2%的比例逐年提取。統(tǒng)籌調(diào)劑金主要用于在全市范圍內(nèi)平衡、調(diào)劑城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金。

第三十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部管理制度，實行基金超支預(yù)警報告制度，加強基金收支管理，并接受同級審計、財政、勞動和社會保障行政部門的監(jiān)督檢查。

第三十四條建立定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核制度。勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策規(guī)定及定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或者處罰。

第三十五條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理規(guī)定的，市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)資金，情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)有關(guān)規(guī)定予以處理。

第三十六條參保城鎮(zhèn)居民有權(quán)對醫(yī)療保險基金收支及定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)中的違規(guī)違法行為向勞動保障行政部門進(jìn)行舉報，勞動保障部門在接到舉報后應(yīng)及時展開調(diào)查，并按法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究有關(guān)人員的法律責(zé)任。

第三十七條參保城鎮(zhèn)居民提供虛假證明或偽造醫(yī)療發(fā)票等違規(guī)行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消本人的參保資格，追回已經(jīng)報銷的全部費用，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。

第八章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點銷售藥店的資格由勞動保障部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定。對符合條件的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)及時納入醫(yī)療保險定點范圍。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。

第三十九條定點醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅持做到合理檢查，合理用藥，合理治療，防止和制止浪費，保證居民醫(yī)療保險基金的合理使用。

第四十條定點醫(yī)院在收治參保城鎮(zhèn)居民時，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對居民身份證和就醫(yī)證，準(zhǔn)確記錄門診病歷，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院與冒名住院的現(xiàn)象。

定點醫(yī)院應(yīng)尊重患者或家屬的知情權(quán)，在使用自費的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應(yīng)事先書面告知并征得患者或其親屬的同意；應(yīng)主動提供每日醫(yī)療費用明細(xì)清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。

第四十一條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公布診療服務(wù)項目和收費價格，主動接受參保人員和有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

第四十二條勞動保障行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)審驗定點醫(yī)療機構(gòu)診治參?；颊叩奶幏?、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的情況，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)積極配合。對定點醫(yī)療機構(gòu)超出規(guī)定的診療、服務(wù)或藥品費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

第九章 工作職責(zé)

第四十三條各縣區(qū)人民政府及相關(guān)部門的主要工作職責(zé)是：

（一）各縣區(qū)人民政府是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的責(zé)任主體，主要負(fù)責(zé)建立健全領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和工作機制，協(xié)調(diào)解決有關(guān)問題。

（二）勞動和社會保障部門是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的組織實施工作。

（三）財政部門會同相關(guān)部門制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金管理辦法，確保政府補助資金的及時到位和醫(yī)療保險基金的安全運行。

（四）民政部門負(fù)責(zé)制定進(jìn)入城市最低生活保障居民社會醫(yī)療救助辦法，負(fù)責(zé)落實救助待遇。

（五）衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)落實醫(yī)療機構(gòu)對貧困居民的醫(yī)療費用減免政策，并對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理。監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（六）食品藥店監(jiān)督部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店使用或者出售各類藥品的管理和監(jiān)督，確保參?；颊叩挠盟幇踩?。

（七）物價部門負(fù)責(zé)加強對醫(yī)療保險藥品、診療項目價格和服務(wù)設(shè)施收費標(biāo)準(zhǔn)的管理和監(jiān)督，合理控制價格水平。

（八）公安部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民的身份認(rèn)定工作。

（九）教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助街道社區(qū)對在校學(xué)生的參保登記。

（十）殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)重癥殘疾人員的身份確認(rèn)工作。

（十一）審計和監(jiān)察部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)督工作。

（十二）人事編制部門負(fù)責(zé)市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和城鎮(zhèn)街道社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)的人員編制配備工作。

第四十四條市醫(yī)療保險局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的各項具體業(yè)務(wù)工作。主要包括對縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦工作予以指導(dǎo)，協(xié)調(diào)解決具體問題，并做好統(tǒng)籌基金的收、支管理和調(diào)劑，報送基金使用計劃，編報基金的決算及統(tǒng)計等工作。

第四十五條縣區(qū)醫(yī)療保險局是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體辦理機構(gòu)。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險手續(xù)的辦理、變更和終結(jié)。

（二）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集、支付、核算和管理。

（三）負(fù)責(zé)參保人員住院費用的結(jié)算。

（四）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的預(yù)決算，執(zhí)行財務(wù)和內(nèi)部審計制度，做好統(tǒng)計工作。

（五）負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，進(jìn)行協(xié)議管理。

（六）定期報送或公布醫(yī)療保險基金的運行情況，接受有關(guān)部門及參保人員的監(jiān)督。第四十六條城鎮(zhèn)街道辦事處、社會勞動保障工作機構(gòu)負(fù)責(zé)辦理本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險個人繳費等有關(guān)事宜，主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險的資格審查和上報工作。

（二）負(fù)責(zé)各種信息資料的收集、整理和上報，并做好人員增減變動工作。

（三）負(fù)責(zé)做好符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的收繳工作。

（四）負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的宣傳咨詢工作。

第四十七條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和街道社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)所需工作人員，近郊四區(qū)按每參保10000人、遠(yuǎn)郊縣區(qū)按每參保5000人增加事業(yè)編制1名，由市、縣區(qū)政府分別負(fù)責(zé)落實。工作經(jīng)費由同級財政予以解決。

第十章 附 則

第四十八條本細(xì)則在試行中，如國家有新的政策規(guī)定，從其規(guī)定。

第四十九條本細(xì)則自2007年7月1日起試行。蘭州市城市低保人員醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。

第五十條本細(xì)則由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區(qū)居住的未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區(qū)暫住證三個月以上；靈活就業(yè)人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；東勝區(qū)農(nóng)村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

二、籌資標(biāo)準(zhǔn)

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補貼170元，為鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，城鎮(zhèn)居民預(yù)繳費一年的，個人繳費可優(yōu)惠14元，預(yù)繳費二年（含）以上的優(yōu)惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補貼130元，學(xué)生兒童預(yù)繳費一年以上（含一年）的個人繳費可優(yōu)惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業(yè)家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區(qū)屬公立中小學(xué)幼兒園的在校園生和東勝區(qū)的少數(shù)民族參保人員應(yīng)由個人繳納的醫(yī)療保險費由政府全額承擔(dān)。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續(xù)，在此期間繳費的，享受次年的全年醫(yī)療保

險待遇；其中，續(xù)保人員未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為自動斷保，其發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷，再次參保時，視為首次參保，以前的繳費年限不計入連續(xù)繳費年限。從每年4月21日至11月30日繳納當(dāng)年醫(yī)療保險費的，自繳費之日起一個月后享受住院醫(yī)療保險待遇，此前發(fā)生的醫(yī)療費不予不報銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院或經(jīng)東勝區(qū)醫(yī)保局批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地上級醫(yī)院（須是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的定點醫(yī)院）發(fā)生的住院或緊急搶救的醫(yī)療費。其報銷辦法為：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用中，先由個人承擔(dān)300元。超過300元的部分，報銷比例為73%至80%；同時，城鎮(zhèn)居民從參保之日起，連續(xù)繳費年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎(chǔ)上提高1%，最高不超過5%。一年內(nèi)最高可報銷醫(yī)療費12萬元（包括住院和門診醫(yī)療費）。

2、參保的學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費，報銷時不設(shè)起付線和封頂線，報銷比例為80%；參保學(xué)生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學(xué)生兒童遭受意外傷害后，由學(xué)?；騾⒈W(xué)生兒童監(jiān)護(hù)人于24小時內(nèi)向東勝區(qū)醫(yī)保局和所在學(xué)?；蜞l(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所進(jìn)行申報，并填寫《學(xué)生兒童意外傷害調(diào)查表》。學(xué)生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，意外傷害診治結(jié)束后要

通過學(xué)?；蜞l(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷，也可以直接向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷；學(xué)生兒童因意外傷害死亡，家長領(lǐng)取死亡津貼，應(yīng)填寫《死亡津貼領(lǐng)取申報表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫(yī)學(xué)證明書或法醫(yī)鑒定書，有關(guān)部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關(guān)系證明。

3、為個人繳納醫(yī)療保險費的參保居民建立個人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個人不繳費的參保居民不建立個人賬戶。

4、將參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范疇，報銷標(biāo)準(zhǔn)和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結(jié)合管理制度

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證（以下簡稱證）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（以下簡稱卡）結(jié)合管理，患者憑證、卡在定點醫(yī)院辦理住院及報銷手續(xù)，參保人員的證和卡不得出讓、轉(zhuǎn)借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區(qū)醫(yī)保局辦理掛失手續(xù)，并憑本人身份證和戶口本領(lǐng)取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區(qū)辦理，同時提供居民戶口簿、身份證原件及復(fù)印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

第四篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)指南

發(fā)布時間：2011-08-30 來源：社會保險事業(yè)管理中心

一、參保居民如何參保繳費？

（1）學(xué)校學(xué)生：每年9月份由學(xué)校統(tǒng)一組織參保，按學(xué)制收繳醫(yī)保費，然后到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳費并享受醫(yī)療待遇。

（2）其他居民：每年的11、12月份持醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C（戶口簿）到城區(qū)建行營業(yè)網(wǎng)點繳納下一醫(yī)保費（新參保居民需持身份證、戶口簿先到戶籍所屬街辦勞保所辦理參保登記手續(xù)），次年1月起享受醫(yī)療待遇。

二、參保居民繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少？

（1）未成年城鎮(zhèn)居民：個人繳納20元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納10元；

（2）一般城鎮(zhèn)居民：個人繳納200元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元；

（3）老年城鎮(zhèn)居民：個人繳納140元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元。

隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的不斷發(fā)展，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)也會有所調(diào)整。

三、參保人員因病住院享受什么醫(yī)療待遇？

參保人員因病住院應(yīng)到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及一、二、三級醫(yī)院發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、200元、400元、700 元；起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額部分，支付比例分別為85%、75％、65％、55％。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病病種有哪些，享受什么醫(yī)療待遇？

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診大病病種有13種：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異、慢性再生障礙性貧血治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結(jié)核、多發(fā)性肌炎、結(jié)核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風(fēng)濕熱、支氣管哮喘。其中，乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風(fēng)濕熱、支氣管哮喘5個病種只限未成年人及學(xué)生。

門診大病醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額部分，支付比例為50%。在一個醫(yī)療，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結(jié)核、多發(fā)性肌炎、結(jié)核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風(fēng)濕熱、支氣管哮喘這9種門診大病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金最高支付額均為3000元。

五、學(xué)生及未成年人因意外傷害發(fā)生的門診治療享受什么醫(yī)療待遇？意外傷害門診醫(yī)療費如何報銷？

學(xué)生及未成年人因意外傷害事故發(fā)生的無責(zé)任人的門急診醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付80%，最高支付限額2000元。

參保人員中未成年人因意外傷害事故發(fā)生的無責(zé)任人的門診急診醫(yī)療費用先由個人墊付。治療終結(jié)后由本人或家長、老師攜帶患者門診病歷、檢查化驗單、費用明細(xì)、收費單據(jù)等材料報市社保中心報銷。

六、城鎮(zhèn)居民生育享受什么醫(yī)療待遇？費用如何結(jié)算？

城鎮(zhèn)居民參保人員住院分娩醫(yī)療費用，實行定額報銷，定額標(biāo)準(zhǔn)為：剖宮產(chǎn)1500元；非剖宮產(chǎn)800元。在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費，按定額標(biāo)準(zhǔn)的70%予以結(jié)算。

生產(chǎn)時須持本人身份證、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡、準(zhǔn)生證辦理住院手續(xù)，醫(yī)院對人、證、卡進(jìn)行核對確認(rèn)無誤后，辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)，并收取部分押金，醫(yī)療終結(jié)后，參保居民與醫(yī)院只結(jié)算應(yīng)由個人自負(fù)部分，其余費用由醫(yī)院定期與市社保中心結(jié)算。

七、城鎮(zhèn)居民一個醫(yī)療內(nèi)最高報銷限額是多少？

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險最高支付18萬元，其中基本醫(yī)療保險最高支付6萬元，超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的部分納入大病補助范圍，由居民大病補償醫(yī)療保險給予80%的補助，最高補助限額為12萬元。

八、參保人員如何辦理就醫(yī)結(jié)算手續(xù)？

參保人員在定點醫(yī)院辦理住院和門診大病就醫(yī)手續(xù)時，應(yīng)持本人身份證（其中未成年城鎮(zhèn)居民可持戶口簿）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡、門診大病醫(yī)療證，辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)。醫(yī)療終結(jié)后，參保人員與醫(yī)院只結(jié)算應(yīng)由個人自負(fù)部分。因個人原因未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，發(fā)生的醫(yī)療費用由個人承擔(dān)。

九、參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院治療的如何辦理？

（一）市內(nèi)轉(zhuǎn)院。因就診醫(yī)院條件所限，需市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，由首診定點醫(yī)院主治醫(yī)師填寫《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市內(nèi)轉(zhuǎn)院審批表》（一式三聯(lián)），科主任審查簽字，經(jīng)院醫(yī)療保險辦公室審核同意，及時辦理出院結(jié)算手續(xù)，并報市社保中心備案，然后到轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)。

（二）市外轉(zhuǎn)院。因病情需轉(zhuǎn)往外地治療的，必須由當(dāng)?shù)厝夅t(yī)院填寫《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)院審批表》（附專家會診意

見、住院病歷），由院醫(yī)療保險辦公室審核登記，經(jīng)主管院長審查簽字，報市社保中心備案；病情危急的，可由就診醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，先行轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起2個工作日內(nèi)補辦審批手續(xù)。發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人墊付，治療終結(jié)后由患者或家屬攜帶醫(yī)?？?、身份證、轉(zhuǎn)院審批表，住院病歷復(fù)印件（加蓋病歷專用章），費用匯總明細(xì)清單、發(fā)票、報市社保中心辦理報銷手續(xù)。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

十、參保居民因故異地住院費用如何報銷？

參保居民因急癥、探親在異地住院的，必須在兩個工作日內(nèi)通過電話向市社保中心備案（0536-8102873），發(fā)生的住院醫(yī)療費，由個人墊付，治療終結(jié)后由患者或家屬攜帶醫(yī)?？?、身份證、急癥（探親）證明，住院病歷復(fù)印件（加蓋病歷專用章），費用匯總明細(xì)清單、發(fā)票、報市社保中心辦理報銷手續(xù)。

十一、城鎮(zhèn)居民門診大病申報、就醫(yī)流程

（一）申報。參保居民患惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結(jié)核、多發(fā)性肌炎、結(jié)核性胸膜炎，以及未成年參保人員患乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風(fēng)濕熱及支氣管哮喘申請門診大病醫(yī)療的，填報《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民門診大病申請表》（一式三份），攜帶加蓋醫(yī)院公章的住院病歷復(fù)印件、兩年以上的門診病歷及相關(guān)檢查化驗單原件、一張1寸彩色照片等材料，向區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，由區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每月5日前匯總報市社保中心。學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一組織向市社保中心申報，收到申

請材料后20個工作日內(nèi)組織認(rèn)定。對申報Ⅰ型糖尿病、乙肝的，于每年的5月底、11月底統(tǒng)一組織體檢。經(jīng)認(rèn)定符合條件的，發(fā)給《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療證》，享受相關(guān)門診醫(yī)療待遇。

（二）就醫(yī)。本人到選定的門診大病定點醫(yī)院掛號處掛號，持《門診大病醫(yī)療證》、本人身份證(或戶口簿)、居民醫(yī)保卡到醫(yī)院領(lǐng)取本人特殊慢性病專用病歷袋（內(nèi)有專用病歷及專用處方），《門診大病醫(yī)療證》暫由醫(yī)院醫(yī)保辦保存。參保居民持病歷袋到相關(guān)科室就診，憑專用處方在劃價處劃價，劃價完畢后到慢性病費用結(jié)算處結(jié)算（注：醫(yī)院只收取個人自負(fù)部分，剩余部分由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算），到藥房取藥，將專用病歷、專用處方及有關(guān)檢查、治療材料裝入專用病歷袋交回醫(yī)院，同時領(lǐng)回《門診大病醫(yī)療證》。

第五篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范文

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的組成部分，具有強制性，采取以政府為主導(dǎo)，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度。

黨中央、國務(wù)院高度重視解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度。1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，之后又啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制

度試點，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國務(wù)院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點（以下簡稱試點）。各地區(qū)各部門要充分認(rèn)識這項工作的重要性，將其作為落實科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重要任務(wù)，高度重視，統(tǒng)籌規(guī)劃，規(guī)范引導(dǎo)，穩(wěn)步推進(jìn)。

優(yōu)點 一是參保人患病特別是患大病時，一定程度地減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

二是參保人身體健康時，繳交的保險費可以用來濟助其他參保病人，從而體現(xiàn)出“一人有病萬家?guī)汀钡幕ブ矟瘛?/p>

三是解除參保人的后顧之憂。為鼓勵城鎮(zhèn)居民參加保險，符合參保條件的城鎮(zhèn)居民按其參保時間劃分，設(shè)定不同的醫(yī)療待遇起付期，辦法實施六個月內(nèi)參保者，醫(yī)療待遇起付期為三個月，未成年居民醫(yī)療待遇無起付期；六個月后參保者（含未成年居民，下同），醫(yī)療待遇起付期為一年；一年后參保者，醫(yī)療待遇起付期延長至二年；低保居民醫(yī)療待遇無起付期。

保險公約 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為全面遵守和執(zhí)行國家頒布的各項保險法律法規(guī)，維護(hù)保險市場秩序、規(guī)范保險行為、保護(hù)保險活動當(dāng)事人的正當(dāng)權(quán)益，經(jīng)全國各保險公司總經(jīng)理共同協(xié)商，特制定本公約。

一、保簽約公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，依法經(jīng)營，自覺接受中國人民銀行的監(jiān)督管理，重合同、守信譽，竭誠為廣大投保人、被保險人提供熱情、周到、翔實的服務(wù)，認(rèn)真履行保險責(zé)任、規(guī)范保險行為，維護(hù)中國保險業(yè)信譽，穩(wěn)定良好的保險市場秩序，促進(jìn)中國保險事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。

二、各簽約公司應(yīng)當(dāng)加強聯(lián)系、相互支持、友好協(xié)商、團結(jié)合作。在宣傳及展業(yè)過程中杜絕不尊重甚至詆毀其它保險公司的行為。

三、各簽約公司嚴(yán)格按照中國人民銀行批準(zhǔn)的業(yè)務(wù)范圍和地域經(jīng)營保險業(yè)務(wù)，并遵守各簽約公司間共同達(dá)成的業(yè)務(wù)協(xié)議、約定，不得用不正當(dāng)手段爭搶業(yè)務(wù)。對某些特殊業(yè)務(wù)可采用聯(lián)合共保的方式，避免有損行業(yè)形象的事件發(fā)生，一旦共保協(xié)議成立，共保各方均不得單方面改變承保條件，以確保保險當(dāng)事人的共同利益。

四、各簽約公司要遵循公平競爭原則，反對不正當(dāng)競爭。嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)中國人民銀行批準(zhǔn)的條款、費率，不得采取無賠款退費方式變相降低保險費。對于安全無賠款續(xù)保優(yōu)惠，必須做到保險期滿、確無賠款、在次年續(xù)保時其保險費可在中國人民銀行規(guī)定的比例內(nèi)給予優(yōu)惠。

五、各簽約公司在與保險代理人簽定保險代理協(xié)議時，都應(yīng)當(dāng)按照中國人民銀行的規(guī)定辦理，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)代理人手續(xù)費標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，并對保險代理人實行登記造冊，建立手續(xù)費簽收制度，不得以扣除手續(xù)費以后的保險費入帳。各簽約公司不得接受未經(jīng)中國人民銀行總行批準(zhǔn)營業(yè)的中、外保險經(jīng)紀(jì)人的境內(nèi)直接業(yè)務(wù)。

六、各簽約公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《保險法》中關(guān)于“優(yōu)先在中國境內(nèi)的保險公司辦理再保險”的規(guī)定。分出公司有分保需求時，首先應(yīng)分給中國境內(nèi)的保險公司、再保險公司，只有當(dāng)中國境內(nèi)的公司拒絕接受，或接受條件明顯差于國外公司時，才可以分到國外。中國境內(nèi)的公保接受人，如需安排轉(zhuǎn)分保，也應(yīng)優(yōu)先分給中國境內(nèi)的保險公司、再保險公司，只有當(dāng)中國境內(nèi)的公司拒絕接受，或接受條件明顯差于國外公司時，才能轉(zhuǎn)分到國外。公約自一九九七年十月一日起實施。

保險待遇

1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金主要用于支付參保居民的住院和門診大病、門診搶救醫(yī)療費，支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2、起付標(biāo)準(zhǔn)（也就是通常說的門檻費）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一樣，即三級980元、二級720元，一級540元。

3、就醫(yī)管理：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保居民就醫(yī)實行定點首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、專科醫(yī)院、院店合作和二級及其以下醫(yī)療機構(gòu)確定為首診醫(yī)療機構(gòu)，將部分三級綜合和轉(zhuǎn)科醫(yī)療機構(gòu)確定為定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)，參保居民就醫(yī)時應(yīng)首先在定點首診醫(yī)療機構(gòu)就診，因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，由定點首診醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，方可轉(zhuǎn)入定點轉(zhuǎn)診醫(yī)院接受住院治療，等病情相對穩(wěn)定后，應(yīng)轉(zhuǎn)回定點首診醫(yī)院。（換句話說就是一但得病必須在指定的社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)院，或是指定的小醫(yī)院看病，要這些小醫(yī)院看不好了，才能由小醫(yī)院出證明轉(zhuǎn)到大醫(yī)院看，等病情稍好，立馬要轉(zhuǎn)回來住。）

4、支付比例：基金支付比例按不 同級別醫(yī)療機構(gòu)確定，一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為75%、60%、50%。城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費滿2年后，可分別提高到80%、65%、55%。（換句話說就是住院越小的醫(yī)院，報得越多些）

5、基本保額：一個自然內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人每年1.6萬元。如果是由于慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、惡性腫瘤（門診放、化療）、器官移直抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（簡稱“門診大病”）患者，年統(tǒng)籌基金最高支付限額可提高到每人2萬元。

辦理參保的材料

以家庭為單位參保的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿、居民身份證或公安機關(guān)出具的其他有效身份證明的原件及復(fù)印件。

屬于重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人等特殊身份人員，應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)憑證原件及復(fù)印件。具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍、年滿18周歲的在校學(xué)生隨家庭參保的，應(yīng)當(dāng)提供學(xué)生證件原件及復(fù)印件。

大中專院校學(xué)生參保時，學(xué)生需提供《學(xué)生證》或?qū)W校出具的學(xué)籍證明。屬于重度殘疾、享受低保待遇、特殊困難家庭和享受國家助學(xué)貸款的學(xué)生，應(yīng)當(dāng)同時提供符合規(guī)定的相關(guān)憑證。

在本市接受義務(wù)教育的外地農(nóng)民工子女參保時，應(yīng)當(dāng)提供其父母參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險或農(nóng)民工工傷保險的參保繳費證明，學(xué)校出具的學(xué)生證明、戶口簿原件及復(fù)印件。繳納標(biāo)準(zhǔn)

學(xué)生、兒童每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)是100元，個人繳納醫(yī)療保險費60元，其余40元由政府補助。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學(xué)生兒童，個人不繳費，醫(yī)療保險費全部由政府補助。非從業(yè)城鎮(zhèn)成年居民按照每人每年560元籌資，繳費和補助標(biāo)準(zhǔn)是：

1、重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人，個人不繳費，醫(yī)療保險費全部由政府補助；

2、70周歲以上的老年人個人繳納醫(yī)療保險費120元，其余440元由政府補助；

3、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民個人繳納醫(yī)療保險費330元，其余230元由政府補助。

起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例 一是學(xué)生、兒童。在一個結(jié)算內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的18萬元以下醫(yī)療費用，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報銷比例為55%；二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報銷比例為60%；一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例為65%。

二是年滿70周歲以上的老年人。在一個結(jié)算內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下醫(yī)療費，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報銷比例為50%；二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報銷比例為60%；一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例為65%。

三是其他城鎮(zhèn)居民。在一個結(jié)算內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報銷比例為50%；二級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報銷比例為55%；一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例為60%。

城鎮(zhèn)居民在一個結(jié)算內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)補足差額。

例如，一名兒童生病，如果在三級醫(yī)院住院，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用6萬元，可以報銷32725元（[60000元-500元）×55%];如果在一級醫(yī)院住院，醫(yī)療費用5000元，可以報銷3250元（5000元×65%）。報銷標(biāo)準(zhǔn)

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的下列項目費用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金報銷范圍：

（一）住院治療的醫(yī)療費用；

（二）急診留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費用；

（三）符合城鎮(zhèn)居民門診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費用；

（四）符合規(guī)定的其他費用。

試點目標(biāo)

2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達(dá)到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過試點，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

試點原則

試點工作要堅持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿；明確中央和地方政府的責(zé)任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接。參保范圍

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。籌資水平試點城市應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢?fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。

繳費和補助城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。

對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉(zhuǎn)移支付，對中西部地區(qū)按人均20元給予補助。在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均30元給予補助。中央財政對東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助辦法給予適當(dāng)補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經(jīng)費要納入各級政府的財政預(yù)算。

費用支付

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，其他費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。

管理和服務(wù)

組織管理

對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各地要充分利用現(xiàn)有管理服務(wù)體系，改進(jìn)管理方式，提高管理效率。鼓勵有條件的地區(qū)結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實際，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源。要探索建立健全由政府機構(gòu)、參保居民、社會團體、醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、服務(wù)、運行的監(jiān)督。建立醫(yī)療保險專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織和專家咨詢組織，完善醫(yī)療保險服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范。根據(jù)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要，切實加強醫(yī)療保險管理服務(wù)機構(gòu)和隊伍建設(shè)。建立健全管理制度，完善運行機制，加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)。

基金管理

要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機制，確?；鸢踩?/p>

服務(wù)管理

對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務(wù)的范圍。通過訂立和履行定點服務(wù)協(xié)議，規(guī)范對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的管理，明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要簡化審批手續(xù)，方便居民參保和報銷醫(yī)療費用；明確醫(yī)療費用結(jié)算辦法，按規(guī)定與醫(yī)療機構(gòu)及時結(jié)算。加強對醫(yī)療費用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險管理服務(wù)的獎懲機制。積極推行醫(yī)療費用按病種付費、按總額預(yù)付等結(jié)算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的辦法。

充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用

整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能，加強社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入醫(yī)療保險定點范圍；對參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，要適當(dāng)提高醫(yī)療保險基金的支付比例。相關(guān)改革 繼續(xù)完善各項醫(yī)療保障制度

進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；大力推進(jìn)進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，重點解決大病統(tǒng)籌問題；繼續(xù)著力解決國有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問題；鼓勵勞動年齡內(nèi)有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；進(jìn)一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的支付政策，強化醫(yī)療服務(wù)管理。加快實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。進(jìn)一步完善城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。完善多層次醫(yī)療保障體系，搞好各項醫(yī)療保障制度的銜接。

協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制改革

根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金、提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用等方面的作用。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全醫(yī)療服務(wù)體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，加強對醫(yī)療服務(wù)和藥品市場的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的作用，有條件的地區(qū)可探索實行參保居民分級醫(yī)療的辦法。

加強組織領(lǐng)導(dǎo)

1、建立國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議制度。在國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議（以下簡稱部際聯(lián)席會議）負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)試點工作，研究制定相關(guān)政策并督促檢查政策的落實情況，總結(jié)評估試點工作，協(xié)調(diào)解決試點工作中出現(xiàn)的問題，并就重大問題向國務(wù)院提出報告和建議。

2、選擇確定試點城市。省級人民政府可根據(jù)本地條件選擇2至3個試點城市，報部際聯(lián)席會議審定。試點城市的試點實施方案報部際聯(lián)席會議辦公室備案，由省(區(qū)、市)人民政府批準(zhǔn)實施。

3、制定配套政策和措施。勞動保障部門要會同發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督和中醫(yī)藥管理等有關(guān)部門制定相關(guān)配套政策和措施。各部門要根據(jù)各自的職責(zé)，協(xié)同配合，加快推進(jìn)各項配套改革。動員社會各方面力量，為推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境、提供有力的支持，確保試點工作的順利進(jìn)行。

4、精心組織實施。地方各級人民政府要充分認(rèn)識試點工作的重大意義，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)。省級人民政府要根據(jù)本指導(dǎo)意見規(guī)定的試點目標(biāo)和任務(wù)、基本政策和工作步驟，統(tǒng)籌規(guī)劃，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)本行政區(qū)域的試點工作。試點城市要在充分調(diào)研、周密測算、多方論證的基礎(chǔ)上，制訂試點實施方案并精心組織實施。已經(jīng)先行開展基本醫(yī)療保險工作的城市，要及時總結(jié)經(jīng)驗，完善制度，進(jìn)一步探索更加符合實際的基本醫(yī)療保險的體制和機制。

5、做好輿論宣傳工作。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度直接關(guān)系廣大群眾的切身利益，是一項重大的民生工程，政策性很強。各地要堅持正確的輿論導(dǎo)向，加強對試點工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強對試點中好的做法和經(jīng)驗的總結(jié)推廣，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，使試點工作成為廣大群眾積極參與的實踐。

與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的區(qū)別

1、你所說的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是兩種不同的醫(yī)療保險形式。

2、各自具有不同的針對性和受眾范圍,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是針對與單位建立了勞動關(guān)系的城鎮(zhèn)職工,醫(yī)保以由單位和個人共同繳納醫(yī)保費用,單位繳大頭,個人繳小頭;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是國家就城鎮(zhèn)無業(yè)人員,城鎮(zhèn)低收入家庭,建立的基本醫(yī)療保險。

3、職工醫(yī)保繳費基數(shù)是職工本人的工資,每月扣繳(一般每月一兩百元),居民醫(yī)保的基數(shù)是城鎮(zhèn)最低生活保障,一年繳一次(一般地區(qū)一年一百多塊錢),二者在繳費基數(shù)上相差很大。

4、在保障范圍上,相差以很大,職工醫(yī)保每年返所繳保險費的30左右到個人賬戶可以作為門診費用,由職工個人自行支配,住院按社保醫(yī)療范圍報銷費用;而居民醫(yī)保只報銷在二級以上醫(yī)院住院醫(yī)療費的50%-70%,門診費不報銷。

5、在時效上，職工社保醫(yī)保為按月繳費，繳夠20年后可不再繳，之后可一直享受醫(yī)保待遇，包括門診和住院，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，繳一年享受一年，不繳費不享受。