第一篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

為了做好本院醫(yī)保工作，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：

一、門診管理

1、參保病人來院就診應(yīng)持醫(yī)?？ê蜕矸葑C及病歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應(yīng)主動詢問是否為參保人員，校對醫(yī)?？ㄅc證歷本是否相符。

2、就診醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診。

3、檢查、治療、用藥要按規(guī)定認(rèn)真書寫門診病歷；屬“特殊病種患者”應(yīng)主動出示專用證歷本，醫(yī)師亦應(yīng)主動詢問；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應(yīng)記在規(guī)定病種病歷中。

二、住院管理

1、參保人員住院時病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士首次詢問病史一定要問清參加醫(yī)保類別，并進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名住院；外傷病人醫(yī)師一定要詳細(xì)詢問外傷的原因、地點(diǎn)，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫(yī)保住院范疇，同時填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。

2、收費(fèi)項(xiàng)目必須與醫(yī)囑相符，有費(fèi)用發(fā)生的檢查項(xiàng)目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整。

3、期間需審批的藥品、治療及診療項(xiàng)目，使用前（除急診外）均需審批；屬自理、自費(fèi)的項(xiàng)目，醫(yī)師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請病人或家屬簽名后生效。

4、費(fèi)用必須按明細(xì)輸入，不得按收費(fèi)大項(xiàng)輸入（如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等）；自費(fèi)項(xiàng)目不得用其他項(xiàng)目名稱替代收費(fèi)。

5、出院帶藥根據(jù)病情，一般不得超過15天量（按住院用量計(jì)算）。規(guī)定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、出院帶藥不超過一月量。出院后需做的各項(xiàng)檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費(fèi)用中。

6、出院時護(hù)理部均應(yīng)出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結(jié)帳。

三、衛(wèi)生材料審批管理

1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價(jià)等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財(cái)務(wù)科根據(jù)《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)規(guī)定，由物價(jià)員審核并簽署意見。

（3）醫(yī)保辦根據(jù)《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中的相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見。

（4）分管負(fù)責(zé)人審核并簽署是否采購意見。（5）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。

3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。

4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負(fù)責(zé)?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。

四、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理

因病情需要轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點(diǎn)醫(yī)院診治的病人，請醫(yī)生在證歷本上寫明轉(zhuǎn)院原因和轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱，并填寫轉(zhuǎn)院審批單，請上一級醫(yī)生簽字（屬科主任者應(yīng)本人簽名），醫(yī)保部門審批同意后轉(zhuǎn)院。

五、醫(yī)療費(fèi)用管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理。

2、屬自理、自費(fèi)項(xiàng)目的按相關(guān)管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。

3、當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列行為的應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

（1）診治、記帳不校驗(yàn)證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)和不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施有關(guān)規(guī)定的。

（2）病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費(fèi)用不符的。（3）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大和分解收費(fèi)項(xiàng)目的。（4）采用病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房并將超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。

六、用藥管理

1、參保人員就醫(yī)用藥范圍，按新疆維吾爾自治區(qū)勞動和社會保障廳頒發(fā)的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（2010版）》執(zhí)行。參保人員使用《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品所發(fā)生的費(fèi)用屬乙類目錄的，應(yīng)先由參保人員自理5%（個別藥品需自理10%～30%），再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。

使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品（包括單味和復(fù)方）外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量；慢性病不超過15天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，醫(yī)保不超過一個月量。

2、對控制使用的藥品，按《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。診治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進(jìn)入醫(yī)保支付范圍使用。

3、根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應(yīng)告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費(fèi)處理，未經(jīng)同意而超范圍費(fèi)用由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。

七、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理

參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費(fèi)等，均按照貴州省勞動和社會保障廳公布的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項(xiàng)目，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目知情同意書），未經(jīng)同意的而超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。

八、醫(yī)保信息維護(hù)管理

1、醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

2、妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及時向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

3、每天檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行程序重啟動。上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。

4、每月對賬產(chǎn)生不符時，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票如實(shí)修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。

九、處罰規(guī)定

1、醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗(yàn)患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責(zé)任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人500～1000元(最多可為該費(fèi)的十倍及以上)。

2、醫(yī)保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責(zé)任人50元并要求整改到位.。

3、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保病人掛床住院的，扣經(jīng)管醫(yī)生100元。

4、定期抽查住院病歷，有下列情況之一的在目標(biāo)責(zé)任考核中扣0.2分。

（1）發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

（2）檢查、治療、用藥等與病情不符；

（3）對“限制使用范圍”藥品、檢查、材料,不按限制范圍使用；

（4）將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參?；颊咦再M(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；

（5）使用醫(yī)保目錄范圍外項(xiàng)目之前，未向患者或家屬征詢意見并經(jīng)患者或其親屬同意確認(rèn)；

（6）電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符。

5、各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費(fèi)用，按實(shí)際扣款額度作以下責(zé)任考核：藥品費(fèi)用扣到醫(yī)生個人；檢查、治療、護(hù)理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細(xì)在院內(nèi)網(wǎng)公布。

6、有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責(zé)任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分：

（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇，造成社會保險(xiǎn)基金損失（由社保部門檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，直接責(zé)任人或科室承擔(dān)社保部門下達(dá)的全部經(jīng)濟(jì)處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險(xiǎn)信息，將醫(yī)療費(fèi)用記入他人名下；

（5）虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)。

第二篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

浙江蕭山醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：

一、門、急診管理

1、參保病人來院就診應(yīng)持醫(yī)?？ê妥C歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應(yīng)主動詢問是否為參保人員，校對醫(yī)?？ㄅc證歷本是否相符。

2、就診醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診。檢查、治療、用藥要按規(guī)定認(rèn)真書寫門、急診病歷；屬“規(guī)定病種患者”應(yīng)主動出示專用證歷本，醫(yī)師亦應(yīng)主動詢問；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應(yīng)記在規(guī)定病種病歷中。

二、住院管理

1、參保人員住院時病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士首次詢問病史一定要問清參加醫(yī)保類別，并進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名住院；外傷病人醫(yī)師一定要詳細(xì)詢問外傷的原因、地點(diǎn)，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫(yī)保住院范疇，同時填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。

2、收費(fèi)項(xiàng)目必須與醫(yī)囑相符合，有費(fèi)用發(fā)生的檢查項(xiàng)目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整。

3、期間需審批的藥品、治療及診療項(xiàng)目，使用前（除急診外）均需審批；屬自理、自費(fèi)的項(xiàng)目（本院電腦中都有提示），醫(yī)師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請病人或家屬簽名后生效。

4、費(fèi)用必須按明細(xì)輸入，不得按收費(fèi)大項(xiàng)輸入（如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等）；自費(fèi)項(xiàng)目不得用其他項(xiàng)目名稱替代收費(fèi)。

5、出院帶藥根據(jù)病情，一般不得超過15天量（按住院用量計(jì)算）。規(guī)定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、出院帶藥不超過一月量。出院后需做的各項(xiàng)檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費(fèi)用中。

6、出院時護(hù)理站均應(yīng)輸出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結(jié)帳。

三、規(guī)定病種管理

規(guī)定病種是指：各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析和列入診療項(xiàng)目的器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、情感性精神病。

符合規(guī)定病種條件的參保人員，醫(yī)師給予出具基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種門診治療建議書，提供病歷及有關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)資料，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給統(tǒng)一印刷的醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種專用病歷，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對《專用病歷》進(jìn)行每年驗(yàn)證?；加幸?guī)定病種疾病的參保人員，可持《專用病歷》就診，就診時應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生在《專用病歷》中詳細(xì)記載診斷、用藥等情況。進(jìn)入規(guī)定病種程序的僅限于與該規(guī)定病種相關(guān)的檢查、治療用藥，如屬規(guī)定病種以外的治療、用藥等，按普通醫(yī)保門診收費(fèi)。

四、衛(wèi)生材料審批管理

1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價(jià)等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財(cái)務(wù)科根據(jù)《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)規(guī)定，由物價(jià)員審核并簽署意見。

（3）醫(yī)保辦根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中的相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見。

（4）設(shè)備供應(yīng)科審核并簽署是否采購意見。

（5）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。

3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。

4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負(fù)責(zé)?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。

五、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理

因病情需要轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點(diǎn)醫(yī)院診治的病人，請醫(yī)生在證歷本上寫明轉(zhuǎn)院原因和轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱，并填寫轉(zhuǎn)院審批單，請上一級醫(yī)生簽字（屬科主任者應(yīng)本人簽名），醫(yī)保部門審批同意后轉(zhuǎn)院。

六、醫(yī)療費(fèi)用管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理。

2、屬自理、自費(fèi)項(xiàng)目的管理規(guī)定:同上。

3、當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列行為的應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

（1）診治、記帳不校驗(yàn)證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)和不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施有關(guān)規(guī)定的。

（2）病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費(fèi)用不符的。

（3）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大和分解收費(fèi)項(xiàng)目的。

（4）采用病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房并將超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。

七、用藥管理

1、參保人員就醫(yī)用藥范圍，按浙江省勞動和社會保障廳頒發(fā)的《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（2010版）》執(zhí)行。參保人員使用《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品所發(fā)生的費(fèi)用屬乙類目錄的，應(yīng)先由參保人員自理5%（個別藥品需自理10%～30%），再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。

使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品（包括單味和復(fù)方）外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量；慢性病不超過15天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，蕭山醫(yī)保、杭州醫(yī)保不超過一個月量。省醫(yī)保不超過15天量；

2、對控制使用的藥品，按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。需要審批的藥品有a——干擾素【含基因工程干擾素及其亞型】、草分枝桿菌F.U.36、聚肌胞、胸腺肽、金葡液。審批流程：診治醫(yī)師協(xié)助病人填寫“蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)限制使用藥品審批表”或“杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保特殊用藥審批單”，診治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進(jìn)入醫(yī)保支付范圍使用。

3、根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應(yīng)告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費(fèi)處理，未經(jīng)同意而超范圍費(fèi)用由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。

八、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理

參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費(fèi)等，均按照浙江省勞動和社會保障廳公布的《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項(xiàng)目，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目知情同意書），未經(jīng)同意的而超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。

九、醫(yī)保信息維護(hù)管理

1、醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

2、妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及時向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

3、每天檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行程序重啟動。上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。

4、每月對賬產(chǎn)生不符時，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票如實(shí)修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。

十、處罰規(guī)定

1、醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗(yàn)患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責(zé)任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人500～1000元(最多可為該費(fèi)的十倍及以上)。

2、醫(yī)保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責(zé)任人50元并要求整改到位.。

3、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保病人掛床住院的，扣經(jīng)管醫(yī)生100元。

4、定期抽查住院病歷，有下列情況之一的在目標(biāo)責(zé)任考核中扣0.2分。

（1）發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

（2）檢查、治療、用藥等與病情不符；

（3）對“限制使用范圍”藥品、檢查、材料,不按限制范圍使用；

（4）將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參?；颊咦再M(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；

（5）使用醫(yī)保目錄范圍外項(xiàng)目之前，未向患者或家屬征詢意見并經(jīng)患者或其親屬同意確認(rèn)；

（6）電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符。

5、各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費(fèi)用，按實(shí)際扣款額度作以下責(zé)任考核：藥品費(fèi)用扣到醫(yī)生個人；檢查、治療、護(hù)理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細(xì)在院內(nèi)網(wǎng)公布。

6、有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責(zé)任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分：

（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇，造成社會保險(xiǎn)基金損失（由社保部門檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，直接責(zé)任人或科室承擔(dān)社保部門下達(dá)的全部經(jīng)濟(jì)處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險(xiǎn)信息，將醫(yī)療費(fèi)用記入他人名下；

（5）虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)。

第三篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度1

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

為了做好本院醫(yī)保工作，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：

一、門診管理

1、參保病人來院就診應(yīng)持醫(yī)?？ê蜕矸葑C及病歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應(yīng)主動詢問是否為參保人員，校對醫(yī)?？ㄅc證歷本是否相符。

2、就診醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診。

3、檢查、治療、用藥要按規(guī)定認(rèn)真書寫門診病歷；屬“特殊病種患者”應(yīng)主動出示專用證歷本，醫(yī)師亦應(yīng)主動詢問；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應(yīng)記在規(guī)定病種病歷中。

二、住院管理

1、參保人員住院時病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士首次詢問病史一定要問清參加醫(yī)保類別，并進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名住院；外傷病人醫(yī)師一定要詳細(xì)詢問外傷的原因、地點(diǎn)，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫(yī)保住院范疇，同時填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。

2、收費(fèi)項(xiàng)目必須與醫(yī)囑相符，有費(fèi)用發(fā)生的檢查項(xiàng)目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整。

3、期間需審批的藥品、治療及診療項(xiàng)目，使用前（除急診外）均需審批；屬自理、自費(fèi)的項(xiàng)目，醫(yī)師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請病人或家屬簽名后生效。

4、費(fèi)用必須按明細(xì)輸入，不得按收費(fèi)大項(xiàng)輸入（如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等）；自費(fèi)項(xiàng)目不得用其他項(xiàng)目名稱替代收費(fèi)。

5、出院帶藥根據(jù)病情，一般不得超過15天量（按住院用量計(jì)算）。規(guī)定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、出院帶藥不超過一月量。出院后需做的各項(xiàng)檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費(fèi)用中。

6、出院時護(hù)理部均應(yīng)出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一

律不能結(jié)帳。

三、衛(wèi)生材料審批管理

1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價(jià)等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財(cái)務(wù)科根據(jù)《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)規(guī)定，由物價(jià)員審核并簽署意見。

（3）醫(yī)保辦根據(jù)《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中的相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見。

（4）分管負(fù)責(zé)人審核并簽署是否采購意見。

（5）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。

3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。

4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負(fù)責(zé)?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。

四、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理

因病情需要轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點(diǎn)醫(yī)院診治的病人，請醫(yī)生在證歷本上寫明轉(zhuǎn)院原因和轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱，并填寫轉(zhuǎn)院審批單，請上一級醫(yī)生簽字（屬科主任者應(yīng)本人簽名），醫(yī)保部門審批同意后轉(zhuǎn)院。

五、醫(yī)療費(fèi)用管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理。

2、屬自理、自費(fèi)項(xiàng)目的按相關(guān)管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。

3、當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列行為的應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

（1）診治、記帳不校驗(yàn)證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)和不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施有關(guān)規(guī)定的。

（2）病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費(fèi)用不符的。

（3）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大和分解收費(fèi)項(xiàng)目的。

（4）采用病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房并將超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。

六、用藥管理

1、參保人員就醫(yī)用藥范圍，按貴州省勞動和社會保障廳頒發(fā)的《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（2010版）》執(zhí)行。參保人員使用《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品所發(fā)生的費(fèi)用屬乙類目錄的，應(yīng)先由參保人員自理5%（個別藥品需自理10%～30%），再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。

使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品（包括單味和復(fù)方）外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量；慢性病不超過15天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，醫(yī)保不超過一個月量。

2、對控制使用的藥品，按《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。診治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進(jìn)入醫(yī)保支付范圍使用。

3、根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應(yīng)告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費(fèi)處理，未經(jīng)同意而超范圍費(fèi)用由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。

七、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理

參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費(fèi)等，均按照貴州省勞動和社會保障廳公布的《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項(xiàng)目，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目知情同意書），未經(jīng)同意的而超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。

八、醫(yī)保信息維護(hù)管理

1、醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

2、妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及時向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

3、每天檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行程序重啟動。上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。

4、每月對賬產(chǎn)生不符時，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票如實(shí)修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。

九、處罰規(guī)定

1、醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗(yàn)患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責(zé)任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人500～1000元(最多可為該費(fèi)的十倍及以上)。

2、醫(yī)保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責(zé)任人50元并要求整改到位.。

3、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保病人掛床住院的，扣經(jīng)管醫(yī)生100元。

4、定期抽查住院病歷，有下列情況之一的在目標(biāo)責(zé)任考核中扣0.2分。

（1）發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

（2）檢查、治療、用藥等與病情不符；

（3）對“限制使用范圍”藥品、檢查、材料,不按限制范圍使用；

（4）將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參?；颊咦再M(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；

（5）使用醫(yī)保目錄范圍外項(xiàng)目之前，未向患者或家屬征詢意見并經(jīng)患者或其親屬同意確認(rèn)；

（6）電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符。

5、各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費(fèi)用，按實(shí)際扣款額度作以下責(zé)任考核：藥品費(fèi)用扣到醫(yī)生個人；檢查、治療、護(hù)理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細(xì)在院內(nèi)網(wǎng)公布。

6、有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責(zé)任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分：

（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇，造成社會保險(xiǎn)基金損失（由社保部門檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，直接責(zé)任人或科室承擔(dān)社保部門下達(dá)的全部經(jīng)濟(jì)處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險(xiǎn)信息，將醫(yī)療費(fèi)用記入他人名下；

（5）虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)。

本制度于年6月1日起施行。

第四篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理制度

xx醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)管理制度(草案)

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理，杜絕騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，維護(hù)醫(yī)院正當(dāng)利益，保障城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》《xxx城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《xxx生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》，制定本辦法。

基本原則：嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化參保人員持卡就醫(yī)的責(zé)任意識，建立完善參保人員誠信記錄制度。

有關(guān)要求：各級醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真負(fù)責(zé)，認(rèn)真核查醫(yī)?；颊叩纳绫？ɑ蛏矸葑C，發(fā)現(xiàn)人證不符或是冒名頂替等行為的,應(yīng)當(dāng)及時報(bào)告醫(yī)保部門,并拒絕將發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц丁?/p>

處理方式：發(fā)生以下行為的相關(guān)責(zé)任人和連帶責(zé)任人視情節(jié)輕重予以處理：

1、對違反規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行誡勉談話，2、全額退賠醫(yī)保報(bào)付資金，并扣除1-3個月績效工資，3、全院通報(bào)批評，并在科內(nèi)做出書面深刻檢查。

一、門診管理

1.疾病診斷與所開具藥品不相符, “特、慢病”用藥超出限制范圍。

2.涂改偽造門診病歷，檢查項(xiàng)目及結(jié)果在門診病歷內(nèi)無記錄或與記錄不相符。

二、住院管理

1.主管醫(yī)生及管床護(hù)士明知住院人員系冒名頂替的，對冒名頂替患者不制止不舉報(bào)，并為冒名者提供方便套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

2.未嚴(yán)格執(zhí)行分級診療相關(guān)規(guī)定，隨意為患者辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

3.各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對我院發(fā)出的通報(bào)批評或指出存在的問題不積極自查找存在問題的根源，而是以種種理由不整改或整改效果不明顯。

4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員涂改形成的住院病歷資料并以本院名義為醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具偽證的。

5.主管醫(yī)生利用工作之便為非參保患者搭車開藥，將搭車開藥的費(fèi)用加入?yún)⒈；颊叩淖≡横t(yī)療費(fèi)用中或?qū)⒒踞t(yī)療用藥串換成自費(fèi)藥品。

6.主管醫(yī)生不按基本醫(yī)療住院用藥限量規(guī)定，為參?；颊唛_具“人情方”“大處方”。

7.為參保人員辦理分解住院手續(xù)、掛床住院（入院指征不明確或住院期間進(jìn)行體檢式檢查未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性治療的）。

8.將下列不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

①.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的； ②.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的； ③.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； ④.打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、違法犯罪、自殘或者自殺（精神病人除外）、交通事故、醫(yī)療事故等其他不予報(bào)銷的情形。

9.收費(fèi)項(xiàng)目與病歷記錄不相符,各項(xiàng)檢查報(bào)告單缺失,檢查治療與病情不相符,高額醫(yī)用材料使用在病歷中無相關(guān)記錄（內(nèi)置材料應(yīng)粘貼標(biāo)簽）

xxx人民醫(yī)院醫(yī)保處

2018年3月5日

第五篇：醫(yī)療保險(xiǎn)基本問題解答

醫(yī)療保險(xiǎn)基本問題解答

1、如何在急診就醫(yī)？

參保人員突發(fā)疾病看急診，應(yīng)持醫(yī)療保險(xiǎn)證卡和病歷本到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。若未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，須在3個工作日內(nèi)（節(jié)假日順延）由病人

家屬或所在單位憑急診證明到省醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)，待病情穩(wěn)定后須及時轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療。

2、如何住院治療？

經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診檢查后，需要住院治療的參保人員，應(yīng)持醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡和病歷本辦理住院手續(xù)。

3、如何轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療？

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療時，需要轉(zhuǎn)往本地其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須經(jīng)所在醫(yī)院副主任以上醫(yī)師或科主任同意，報(bào)醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄊ遥┖藴?zhǔn)，方可轉(zhuǎn)院診療。

需要轉(zhuǎn)往省外就醫(yī)的，須經(jīng)省及省級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家會診，診治醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄊ遥徍瞬⑻顚憽都质∈≈眴挝宦毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院申請表》，到省醫(yī)保中心審批。

4、特殊疾病、門診慢性病如何處理？ 患有特殊疾病、部分慢性病需在門診治療的參保人員，可向所在單位提出申請，由單位持其就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷資料、具體治療意見以及單位意見和本人申請材料，向省醫(yī)保中心申請?zhí)厥饧膊?、部分慢性病門診醫(yī)療待遇。符合條件的，由省醫(yī)保中心發(fā)給專用的《特殊（慢性）疾病門診處方本》。

5、如何省外就醫(yī)？

參保人員在國內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)）因公出差、學(xué)習(xí)、經(jīng)批準(zhǔn)探親期間患病需住院治療的，須在當(dāng)?shù)胤菭I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并在住院后10日內(nèi)向用人單位報(bào)告，由用人單位到省醫(yī)保中心辦理登記手續(xù)。病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)回本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，因病情不宜轉(zhuǎn)回的，在外地治療時間最多不得超過30天，超過時需在3日內(nèi)由所在單位到省醫(yī)保中心辦理延期手續(xù)。

派駐外地或退休后異地居住半年以上的參保人員可申請?jiān)诰幼〉鼐歪t(yī)。申請異地就醫(yī)須由單位到省醫(yī)保中心辦理核準(zhǔn)手續(xù)。

6、門診費(fèi)用如何結(jié)算？

參保人員的門診（含急診3日內(nèi)留觀未收住院）醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍之類內(nèi)的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店從個人帳戶中劃扣，參保人員劃卡結(jié)算，不足部分個人自付。

應(yīng)由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，先由個人墊付，由單位統(tǒng)一匯總后，憑參保職工的醫(yī)療保險(xiǎn)證件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和結(jié)算單據(jù)每季到省醫(yī)保中心按規(guī)定結(jié)算一次。

7、住院費(fèi)用如何就算？

住院（含門診特殊疾?。┘凹痹\留觀治療費(fèi)用，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金和大額醫(yī)療補(bǔ)助資金支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳，屬于個人支付的費(fèi)用，劃卡結(jié)算，不足部分個人自付。

8、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及省外就醫(yī)費(fèi)用如何結(jié)算？

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、異地居住及因公出差、學(xué)習(xí)、法定探親期間發(fā)生的住院（含門診搶救后收入院或死亡的）醫(yī)療費(fèi)用，由個人墊付，參保單位定期匯總后，持參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)證件、病歷復(fù)印件、處方、醫(yī)療費(fèi)用清單、有效結(jié)算單據(jù)等資料，在規(guī)定時間到省醫(yī)保中心申請結(jié)算。經(jīng)審核符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，予以報(bào)銷。除此之外，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的還須提供《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，因公出差、學(xué)習(xí)、法定探親的須提供急診證明和單位證明。

9、門診

享受省直國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的參保人員在一個內(nèi)個人自付（不含個人帳戶支付部分）的門診（不含門診特殊疾病和部分慢性?。┽t(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過2000元以上部分，符合公務(wù)員補(bǔ)助條件的，按下列標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助：

內(nèi)個人自付門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過2000元以上公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金支付%在職和退休人員自付% 1元——1000元60%40% 1001元——3000元70%30% 3001元——6000元80%20%

10、住院

參保人員住院設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)，以上一省直單位職工平均工資為基數(shù)，省及省級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)為10%，市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為8%，區(qū)及區(qū)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含廠礦、院校醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）為6%，具體金額一年一定。內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)在第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上逐次遞減25%。

統(tǒng)籌基金在一個內(nèi)累計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額，大體為上一省直單位職工平均工資的4倍以內(nèi)，具體金額一年一定。

11、統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)

住院（含門診特殊疾病和慢性?。┘凹痹\留觀治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分，在職職工由統(tǒng)籌基金按省及省以上、市、區(qū)及區(qū)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別支付85%、88%、91%。退休人員（含省內(nèi)異地安置退休人員）分別支付87%、90%、93%。因公出差等特殊情況在外地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，由所在單位開具證明，經(jīng)省醫(yī)保中心審核后，按本條規(guī)定支付。

12、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付標(biāo)準(zhǔn)

省直國家公務(wù)員和按規(guī)定享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的省直單位工作人員在一個內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含門診特殊疾病和部分慢性病費(fèi)用），在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分（含起付標(biāo)準(zhǔn)），在職及退休人員均補(bǔ)助60%累計(jì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金內(nèi)最高支付限額以上1元至4萬元的，在職及退休人員均補(bǔ)助80%。

13、大額醫(yī)療補(bǔ)助支付標(biāo)準(zhǔn)

省直單位職工因患大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助限額之和以上1元至3萬元的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用由省直職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)資金補(bǔ)助75%，個人負(fù)擔(dān)25%；在30001元至6萬元的，由省直職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)資金補(bǔ)助85%，個人負(fù)擔(dān)15%。

14、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及省外就醫(yī)

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地治療所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含門診檢查費(fèi)用），職工由統(tǒng)籌基金支付70%，退休人員（含省外異地安置的退休人員）由統(tǒng)籌基金支付80%。

15、離休人員

省直單位離休干部不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，按規(guī)定實(shí)報(bào)實(shí)銷。省直離休干部實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店與省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店相同。具體辦法按《吉林省直離休干部醫(yī)療費(fèi)管理辦法（試行）》規(guī)定執(zhí)行。

16、保健對象

省直保健對象在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)貼待遇。具體辦法按《吉林省省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位保健對象醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法（試行）》規(guī)定執(zhí)行。

17、其他特殊人員

原享受公費(fèi)醫(yī)療的省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位中建國前參加革命工作的退休人員，按照省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金中支付，個人不負(fù)擔(dān)；原享受公費(fèi)醫(yī)療的省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位中工傷人員治療工傷部位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金中支付，個人不負(fù)擔(dān)；原享受公費(fèi)醫(yī)療的省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位中經(jīng)國務(wù)院和省政府命名的勞動模范，按照省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定應(yīng)由其個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金中支付，2001年10月10日以后經(jīng)國務(wù)院和省政府命名的勞動模范，不再享受醫(yī)療照顧待遇，按照省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。原未享受公費(fèi)醫(yī)療的省直自收自支事業(yè)單位中的上述人員，由單位按照省直公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)繳納費(fèi)用后，享受同等待遇。原享受公費(fèi)醫(yī)療的省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位中二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。原未享受公費(fèi)醫(yī)療的省直自收自支事業(yè)單位中二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)由單位按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)后，享受同等待遇。

二、不予支付的生活項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用 醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、用藥范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)按照《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定執(zhí)行。超出規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個人自付。

職工在住院期間所發(fā)生的屬于《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的檢查治療費(fèi)，在職職工先由個人自付20%、退休人員先由個人自付10%，余額再按住院報(bào)銷規(guī)定執(zhí)行。

職工和退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院床位費(fèi)，按《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定執(zhí)行。

1、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)

2、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)

3、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)

4、膳食費(fèi)

5、文藝活動費(fèi)以及其它特需服務(wù)費(fèi)用

三、不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

1、服務(wù)項(xiàng)目類：

1)掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等 2)出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)

3)省物價(jià)部門規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目之外的其它醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用

2、非疾病治療項(xiàng)目類：

1)各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等 2)各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目 3)各種健康體檢

4)各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目 5)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定

四、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械

4、省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料

五、治療項(xiàng)目類

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源及其手術(shù)費(fèi)用

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨髓移植外的其它器官或組織移植

3、近視眼矯形術(shù)

4、氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目

六、其他

1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目

2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性診療項(xiàng)目