第一篇：急診留觀制度

急診留觀制度

LC—008：急診留觀制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、不符合住院條件、但病情尚需急診觀察的患者，需有急診值班醫(yī)師或門診醫(yī)師的醫(yī)囑，方可留觀察室進(jìn)行觀察。留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)。

二、辦理留觀時(shí)應(yīng)提供患者真實(shí)姓名、年齡、性別、費(fèi)用類別（醫(yī)保、自費(fèi)），及時(shí)交納費(fèi)用。醫(yī)?；颊邍?yán)格履行醫(yī)保相應(yīng)流程。

三、急診值班醫(yī)師和護(hù)士嚴(yán)密觀察患者病情、及時(shí)治療，按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況應(yīng)書(shū)面記錄。急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，隨時(shí)查看危重患者，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，按規(guī)定格式及時(shí)限書(shū)寫(xiě)病歷，記錄病情（包括輔助檢查）、處理經(jīng)過(guò)等，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)會(huì)診。急診科值班護(hù)士應(yīng)主動(dòng)巡視患者，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。

四、值班醫(yī)師詳細(xì)了解患者病情，征求患者或家屬對(duì)診療方案的意見(jiàn)，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)或于病歷中簽字確認(rèn)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行留觀病人登記制度，記錄要全面、詳細(xì)、認(rèn)真。LC—009：急診綠色通道管理制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、管理范疇

需要進(jìn)入急診綠色通道的患者是指在短時(shí)間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時(shí)間內(nèi)（＜6小時(shí)）危及生命的急危重癥患者。這些疾病包括但不限于：

（一）急性創(chuàng)傷引起的體表開(kāi)裂出血、開(kāi)放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種。

（二）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；

（三）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；

（四）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；

（五）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；

就診時(shí)無(wú)姓名（不知姓名）、無(wú)家屬、無(wú)治療經(jīng)費(fèi)的“三無(wú)”人員也在綠色通道管理范疇內(nèi)。

二、原則

（一）先搶救生命，后辦理相關(guān)手續(xù)。

（二）全程陪護(hù)，優(yōu)先暢通。

三、急診綠色通道流程

（一）急診搶救

1．患者到達(dá)急診科，分診護(hù)士將患者送入搶救室，并迅速擺放成患者合適的體位，給予吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、采取血液標(biāo)本（常規(guī)、生化、凝血和交叉配血標(biāo)本）備用，建立患者急診病歷。

2．首診醫(yī)師詢問(wèn)病史、查體、迅速判斷影響生命的主要因素，下達(dá)搶救醫(yī)囑、急會(huì)診醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑等。

3．?？漆t(yī)師在到達(dá)急診科進(jìn)行急會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師需陪同并介紹病情，專科醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行快捷有效的查體，并向急診科醫(yī)師說(shuō)明專科處理意見(jiàn)。確定收入院患者，應(yīng)優(yōu)先入院搶救，由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)將患者轉(zhuǎn)送到指定場(chǎng)所，如手術(shù)室、ICU或病區(qū)。

4．經(jīng)急診科醫(yī)師評(píng)估，患者病情危重需要緊急施行搶救手術(shù)的，參照我院《急癥手術(shù)管理制度》規(guī)定施行。

5．多發(fā)性損傷或多器官病變的患者，由急診科主任或在場(chǎng)的職能部門負(fù)責(zé)人召集相關(guān)專業(yè)科室人員并主持會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負(fù)責(zé)組織搶救。會(huì)診記錄由急診科完成，符合進(jìn)入ICU標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)收入ICU。

6．所有急危重癥患者的診斷、檢查、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)必須在醫(yī)師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。LC—009：急診綠色通道管理制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

（二）門診搶救綠色通道

1．門診發(fā)現(xiàn)需要搶救患者，由接診醫(yī)師和門診護(hù)士負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)搶救，組織專科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，如診斷明確，可由?？漆t(yī)師接診，決定進(jìn)一步治療，如不能快速明確診斷，由接診醫(yī)師繼續(xù)搶救，情況允許后護(hù)送至急診科。

2．接診醫(yī)師在交接患者時(shí)要完成門診搶救病歷，與接收醫(yī)師進(jìn)行交接。

四、急診綠色通道的要求

（一）進(jìn)入急診綠色通道的患者必須符合本制度所規(guī)定的情況。

（二）在確定患者進(jìn)入綠色通道后，凡不屬于本專業(yè)授權(quán)范圍的搶救要盡快請(qǐng)相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師緊急會(huì)診。接到會(huì)診通知，在醫(yī)院醫(yī)療崗位的醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，如有醫(yī)療工作暫不能離開(kāi)者，要指派本專業(yè)有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師前往。

（三）進(jìn)入綠色通道的患者醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)限

1．患者到達(dá)醫(yī)學(xué)影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報(bào)告（可以是口頭報(bào)告）。

2．超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報(bào)告（可以是口頭報(bào)告）。3．檢驗(yàn)科接受到標(biāo)本后，30分鐘內(nèi)出具常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，可電話報(bào)告），60分鐘內(nèi)出具生化、凝血結(jié)果報(bào)告，配血申請(qǐng)30分鐘內(nèi)完成（如無(wú)庫(kù)存血，則60分鐘內(nèi)完成）。

4．執(zhí)行危急值報(bào)告制度

（四）藥學(xué)部門在接到處方后優(yōu)先配藥發(fā)藥。

（五）手術(shù)室在接到手術(shù)通知后，10分鐘內(nèi)準(zhǔn)備好手術(shù)室及相關(guān)物品，并立即通知手術(shù)相關(guān)人員到場(chǎng)，麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉評(píng)估和選擇麻醉方案。

（六）患者的病情、各種檢查和治療方案等均應(yīng)根據(jù)醫(yī)院《患者知情同意告知制度》的規(guī)定完成對(duì)患者或家屬的知情同意告知，并簽署相應(yīng)的《知情同意書(shū)》。

（七）進(jìn)入急診綠色通道的患者接受就治時(shí)在各醫(yī)技科室發(fā)生的所有費(fèi)用，均由收款結(jié)算處工作人員記錄在專用的“患者暫記賬本”上，并有相關(guān)記錄，上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。LC—010：院前急救與急診科交接制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、120醫(yī)師接受任務(wù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行初步救治，并及時(shí)與急診科電話聯(lián)系（85875245），告知患者病情，通知急診科做好搶救準(zhǔn)備。

二、急診護(hù)士接到急救車轉(zhuǎn)送患者信息時(shí)應(yīng)迅速做好接診準(zhǔn)備并通知急診科相關(guān)專業(yè)醫(yī)師。

三、救護(hù)車到達(dá)急診科后，120醫(yī)護(hù)人員與急診科醫(yī)護(hù)人員一道合理安置病人。

四、接診護(hù)士快速評(píng)估患者基本情況，根據(jù)病情分級(jí)安排患者的搶救或就診，協(xié)助將患者安全轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)運(yùn)床上。

五、“120”醫(yī)師與急診醫(yī)師交接病情及診治過(guò)程；急診護(hù)士觀察患者神志、測(cè)量生命體征、檢查患者皮膚情況，詢問(wèn)“120”護(hù)士對(duì)病情的處置措施的執(zhí)行情況，并將以上情況及時(shí)向值班醫(yī)師匯報(bào)。

六、“120” 急救人員將接診病人的情況詳細(xì)記錄于《120救護(hù)車送入急診科患者情況登記記錄本》內(nèi)，逐項(xiàng)填寫(xiě)不可漏項(xiàng)，送診人員和急診接診的醫(yī)護(hù)人員在記錄本內(nèi)簽名。

七、全部交接完成并經(jīng)急診科同意后，120醫(yī)護(hù)人員方可離開(kāi)。LC—011：入院制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、各有關(guān)部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、住院部、門診部、急診科及各臨床科室等）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通力合作，保證符合收治標(biāo)準(zhǔn)的患者能夠盡快入院治療。

二、各臨床科室應(yīng)根據(jù)各專業(yè)疾病的特點(diǎn)收治患者入院。在患者入院、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院前，需有與病史和體格檢查所提示的輔助于診斷的各類化驗(yàn)和影像學(xué)檢查。

三、對(duì)符合本科室收治標(biāo)準(zhǔn)的患者，具有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師才能簽發(fā)入院證明。入院證明應(yīng)注明初步診斷，并告知患者及家屬初步的診治計(jì)劃、治療結(jié)果等信息，幫助患者及家屬做出住院與否的決定。

四、普通患者入院可采取直接住院、協(xié)調(diào)護(hù)理單元住院、加床住院、預(yù)約住院方式，醫(yī)師并提前告知患者住院的方式。

五、對(duì)急診或有緊急需求的患者，優(yōu)先診治，優(yōu)先入院。各護(hù)理單元應(yīng)預(yù)留急診床位，若護(hù)理單元無(wú)床，由床位協(xié)調(diào)辦公室統(tǒng)一協(xié)調(diào)全院床位，優(yōu)先收治急診病人，任何護(hù)理單元不得拒收此類病人。

六、患者入院前需要交納預(yù)交款，對(duì)病情不穩(wěn)定需要搶救的患者，必須先進(jìn)行搶救，后補(bǔ)款。

七、醫(yī)院?jiǎn)T工應(yīng)關(guān)注那些在就醫(yī)過(guò)程中存在困難的患者，如年老體弱者、殘疾人、語(yǔ)言交流障礙和聽(tīng)力受損的患者，提供輪椅、翻譯等幫助。

八、患者辦理入院手續(xù)后，應(yīng)盡快到相應(yīng)病區(qū)入??；如未入住，在院外發(fā)生的一切意外，由患者及家屬承擔(dān)責(zé)任?；颊咦≡浩陂g不得請(qǐng)假離院。LC—012：患者病情評(píng)估制度

生效日期：2011年8月1日 修訂日期：

一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

二、通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

三、患者病情評(píng)估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。

四、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估。

五、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé)

（一）在科主任（護(hù)士長(zhǎng)）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑和病歷。

（二）隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

（三）在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過(guò)程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。

（四）評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時(shí)取得其知情簽字。

（五）積極參加患者病情評(píng)估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評(píng)估知識(shí)和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。

六、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估

（一）醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。

（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書(shū)寫(xiě)。新入院患者還應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《患者病情評(píng)估表》。

（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。

（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。

（五）住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。

（六）患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

（七）對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問(wèn)題等。

七、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估

（一）初次評(píng)估：

1．責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理 LC—012：患者病情評(píng)估制度

生效日期：2011年8月1日 修訂日期：

狀態(tài)；③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。

2．鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助、（二）再次評(píng)估

1．護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。

2．在下列情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。

①判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。

八、教育監(jiān)督考核機(jī)制

（一）對(duì)于具備患者病情評(píng)估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評(píng)估培訓(xùn)和教育，提高評(píng)估工作質(zhì)量。

（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評(píng)優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。

（三）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦等職能部門對(duì)患者病情評(píng)估工作開(kāi)展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并限期整改。

（四）對(duì)于在執(zhí)行患者病情評(píng)估過(guò)程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。LC—013：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。

五、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。

六、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

七、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。收入院執(zhí)行我院《危重患者協(xié)調(diào)管理制度》。

八、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。

九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。

十、急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù)檢分診時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會(huì)診的形式協(xié)助診治。若無(wú)法分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會(huì)診。

十一、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。LC—014：三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)請(qǐng)示。三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在急診、手術(shù)、搶救、查房、值班、解決疑難、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量管理等方面。即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。

二、副主任和主任醫(yī)師在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)本科的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，具體指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重患者的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，聽(tīng)取診療護(hù)理意見(jiàn)，改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，開(kāi)展教學(xué)、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。

三、主治醫(yī)師受副主任和主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本科患者的診治和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作，具體對(duì)本科患者定期進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽(tīng)取醫(yī)護(hù)匯報(bào)，傾聽(tīng)患者意見(jiàn)，修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會(huì)診，決定出院計(jì)劃，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，制訂持續(xù)改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開(kāi)展教學(xué)、科研工作，完成各級(jí)交給的相關(guān)工作。

四、住院醫(yī)師受主任、副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管患者的診療工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，及時(shí)接管新進(jìn)患者，按時(shí)完成住院病歷，制定初步診療計(jì)劃，征詢上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，接受上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，實(shí)施各項(xiàng)診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項(xiàng)檢查報(bào)告，觀察處理病情變化，據(jù)實(shí)做好病程記錄，主動(dòng)征求患者意見(jiàn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)負(fù)有指導(dǎo)實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級(jí)交辦的相關(guān)工作。

五、在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。

六、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)患者作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師推諉、拒絕或未親自查看患者即作出不切實(shí)際的處理意見(jiàn)，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

七、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見(jiàn)持不同見(jiàn)解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行診療意見(jiàn)探討。LC—015：查房制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）

每周查房1～2次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點(diǎn)是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況，進(jìn)行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見(jiàn)。

二、主治醫(yī)師

每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進(jìn)行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽(tīng)取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診；有計(jì)劃的檢查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確記錄；聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)。

三、住院醫(yī)師

查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開(kāi)寫(xiě)次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。

四、對(duì)于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查患者。

五、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、患者的生命體征和主要陽(yáng)性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見(jiàn)，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。

六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進(jìn)行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師保持聯(lián)系。

七、查房時(shí)，各級(jí)人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）站在查房醫(yī)師對(duì)面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各 LC—015：查房制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

級(jí)醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。

八、查房時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語(yǔ)或做小動(dòng)作，保證查房的嚴(yán)肅性，以保證查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。

九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。LC—016：醫(yī)囑制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是在我院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。

二、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁不見(jiàn)患者就下醫(yī)囑。

三、主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）對(duì)新入院患者查體完畢或每天上午查房時(shí)，應(yīng)對(duì)新入院患者或所分管患者開(kāi)具或更改醫(yī)囑（包括長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑）。

四、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容及順序：護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級(jí)別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療措施等，檢查無(wú)誤后醫(yī)師簽名。

五、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：常用于手術(shù)后患者或晚期癌癥有持續(xù)疼痛的患者，必要時(shí)用，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，由醫(yī)師注明停止時(shí)間方為失效。

六、開(kāi)醫(yī)囑用藍(lán)黑墨水（或簽字筆）書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚、工整，寫(xiě)明床號(hào)、患者姓名、醫(yī)囑和時(shí)間，或執(zhí)行電子醫(yī)囑，均須簽全名。

七、醫(yī)囑可用漢字、拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)，后二者僅限于國(guó)際通用的縮寫(xiě)字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小時(shí)一次)、im（肌肉注射）、iv(靜脈注射)等。

八、藥物應(yīng)寫(xiě)全名，不得簡(jiǎn)寫(xiě)，不得書(shū)寫(xiě)化學(xué)分子式如AL(OH)3，F(xiàn)eSO4，要注明劑量、濃度、用法，對(duì)未標(biāo)明劑量的藥物應(yīng)寫(xiě)明××片、××丸、××毫升。

九、醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無(wú)誤后交護(hù)理人員執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)查清后再執(zhí)行；非搶救患者狀態(tài)下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在搶救和手術(shù)中，如需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士復(fù)誦一遍，醫(yī)師核實(shí)無(wú)誤方可執(zhí)行，事后經(jīng)治醫(yī)師須及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

十、醫(yī)囑中包含兩種及兩種以上的藥物時(shí)，如需停用其中一種，應(yīng)將此項(xiàng)醫(yī)囑全停后重新下達(dá)，更改時(shí)應(yīng)先停止原醫(yī)囑再下達(dá)。

十一、醫(yī)囑不能涂改,如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。

十二、開(kāi)具、執(zhí)行和停止醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

十三、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

十四、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開(kāi)具醫(yī)囑。十五、一般情況下，無(wú)醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

十六、每周由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織對(duì)醫(yī)囑總查對(duì)一次。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相關(guān)職能部門對(duì)常規(guī)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間的一致性、方式、簽字情況、病歷記錄情況等內(nèi)容不定期進(jìn)行督查，并提出改進(jìn)意見(jiàn)，保證醫(yī)囑質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。LC—017：處方制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、醫(yī)院醫(yī)師、藥師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》。

二、處方是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)師”）在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書(shū)。

三、處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。

四、注冊(cè)地點(diǎn)為“山東大學(xué)第二醫(yī)院”的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以依法在我院取得相應(yīng)的處方權(quán)。在我院具有處方權(quán)的醫(yī)師須在醫(yī)務(wù)部、藥劑科、病案室及信息中心簽名留樣備案后方可開(kāi)具處方。

在我院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開(kāi)具的處方須經(jīng)擁有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字后有效。

未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師、研究生、進(jìn)修生開(kāi)具的處方，須經(jīng)我院有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名后有效。

醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)后，其處方權(quán)即被取消。

五、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)征、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。

開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

六、處方為開(kāi)具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。

七、處方格式由三部分組成：

（一）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號(hào)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)、科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等，并可添列加特殊要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。

（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “請(qǐng)取”的縮寫(xiě)）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（三）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。

（四）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

八、處方由醫(yī)院按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

九、處方書(shū)寫(xiě)必須符合下列規(guī)則：

（一）處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

（三）處方一般用鋼筆或藍(lán)色或藍(lán)黑炭素墨水筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須 LC—017：處方制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

在修改處簽名及注明修改日期。

（四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書(shū)寫(xiě)。不得自行編制藥品縮寫(xiě)名或用代號(hào)。書(shū)寫(xiě)藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

（五）年齡必須寫(xiě)實(shí)足年齡，嬰幼兒寫(xiě)日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開(kāi)具處方。

（六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種藥品。

（七）中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫(xiě)出。

（八）用量：一般應(yīng)按照藥品說(shuō)明書(shū)中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名。

（九）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)，除特殊情況外必須注明臨床診斷。

（十）開(kāi)具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。

（十一）處方醫(yī)師的簽名式樣必須與在醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)重新登記留樣備案。

（十二）電子處方應(yīng)嚴(yán)格按照我院電子處方系統(tǒng)的要求填寫(xiě)。

十、藥品名稱以《中華人民共和國(guó)藥典》收載或藥典委員會(huì)公布的《中國(guó)藥品通用名稱》或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無(wú)收載，可采用通用名或商品名。藥名簡(jiǎn)寫(xiě)或縮寫(xiě)必須為國(guó)內(nèi)通用寫(xiě)法。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。

十一、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)計(jì)算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。

十二、處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定。開(kāi)具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。

十三、醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開(kāi)具處方后，藥劑人員需打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫(xiě)處方一致，具備醫(yī)師簽名者方有效。核發(fā)藥品時(shí)，必須核對(duì)打印處方無(wú)誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳椤?/p>

十四、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書(shū)寫(xiě)藥袋或粘貼標(biāo)簽，包裝；向患者交付處方藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。

十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。LC—015：處方制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

十六、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。藥士從事處方調(diào)配工作；確因工作需要，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，也可以承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名式樣應(yīng)在醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部留樣備查。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)離我院后，其處方調(diào)劑權(quán)即被取消。

十七、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書(shū)寫(xiě)是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。

十八、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核。包括下列內(nèi)容：

（一）規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；

（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；

（三）劑量、用法；

（四）劑型與給藥途徑；

（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；

（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

十九、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問(wèn)題時(shí)，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或重新開(kāi)具處方，并記錄在處方調(diào)劑問(wèn)題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)簽名，同時(shí)注明時(shí)間。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時(shí)告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定報(bào)告。

二十、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”。查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。

發(fā)出藥品時(shí)應(yīng)按藥品說(shuō)明書(shū)或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。

二十一、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名。

二十二、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。

二十三、處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、登記備案后，方可銷毀。

二十四、除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外，醫(yī)院不得限制就診人員持處方到其他醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或藥品零售企業(yè)購(gòu)藥。

二十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和資質(zhì)的人員。LC—018：會(huì)診制度

生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日

一、會(huì)診包括院內(nèi)會(huì)診、院際會(huì)診。

二、院內(nèi)會(huì)診

（一）院內(nèi)會(huì)診包括院內(nèi)常規(guī)會(huì)診、院內(nèi)大會(huì)診及院內(nèi)急會(huì)診。

（二）凡遇下列情況，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診：疑難危重病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治；危急患者需要及時(shí)搶救；重大手術(shù)前因病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科知識(shí)，需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；以專業(yè)基礎(chǔ)性疾病收入院后經(jīng)診斷有其他專業(yè)情況或存在合并癥；家屬或患者有會(huì)診要求，需要轉(zhuǎn)科治療等。出現(xiàn)以下情況時(shí)，必須申請(qǐng)醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)大會(huì)診：

1．臨床確診困難（一般入院后超過(guò)3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；

2．?dāng)M邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或院內(nèi)多科室會(huì)診（超過(guò)3個(gè)專業(yè)）的病例； 3．出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；

4．已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。

（三）院內(nèi)會(huì)診管理實(shí)行科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，必須保證隨時(shí)能找到會(huì)診人員。常規(guī)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)師擔(dān)任；院內(nèi)大會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；點(diǎn)名會(huì)診被點(diǎn)名會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)參加會(huì)診，不能安排其他人員頂替；被邀請(qǐng)參與第二次會(huì)診專業(yè)，應(yīng)安排主任、副主任醫(yī)師擔(dān)任；緊急會(huì)診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。

（四）常規(guī)會(huì)診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長(zhǎng)同意后方可實(shí)施。

（五）組織院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)會(huì)診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)部遞交《院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表》（緊急會(huì)診除外）并明確會(huì)診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）。醫(yī)務(wù)部根據(jù)申請(qǐng)確定會(huì)診專家后，將會(huì)診專家名單反饋給申請(qǐng)科室，申請(qǐng)科室須提前將《院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表》送達(dá)各受邀請(qǐng)專家，以便受邀專家了解病情。組織會(huì)診科室須提前做好會(huì)診準(zhǔn)備；受邀會(huì)診專家須按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成會(huì)診工作。

（六）邀請(qǐng)會(huì)診前應(yīng)將患者各項(xiàng)資料準(zhǔn)備齊全，填寫(xiě)“會(huì)診記錄單”，并及時(shí)將“會(huì)診通知單”送達(dá)被邀請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排專人接收，并及時(shí)通知會(huì)診醫(yī)師。

（七）常規(guī)會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)在指定時(shí)間內(nèi)到達(dá)。點(diǎn)名會(huì)診按照邀請(qǐng)科室時(shí)間盡早到達(dá)。

（八）應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見(jiàn)和建議，并在會(huì)診單上做詳細(xì)記錄。

（九）會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室要主動(dòng)介紹病情，必須有同級(jí)醫(yī)師陪同會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，并標(biāo)明完成會(huì)診的具體時(shí)間。會(huì)診后，應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)以及執(zhí)行情況在病程紀(jì)錄中詳細(xì)記錄。LC—018：會(huì)診制度

生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日

（十）會(huì)診科室可根據(jù)病情，直接申請(qǐng)高級(jí)醫(yī)師會(huì)診或點(diǎn)名申請(qǐng)某醫(yī)師會(huì)診。邀請(qǐng)科室必須要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請(qǐng)，被邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)根據(jù)病情或申請(qǐng)會(huì)診科室的要求派相應(yīng)醫(yī)師前往會(huì)診。

（十一）各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會(huì)診工作，安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參加會(huì)診，醫(yī)院將院內(nèi)會(huì)診制度落實(shí)情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，并與科室獎(jiǎng)金、科主任津貼掛鉤。

1．各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會(huì)診落實(shí)情況的義務(wù)，對(duì)違反本制度的科室和相關(guān)人員需及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。

2．醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)每月月底檢查匯總?cè)簳?huì)診落實(shí)情況，對(duì)科室安排不具備會(huì)診資質(zhì)、不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診、未安排相同資質(zhì)人員進(jìn)行陪同會(huì)診以及參加院內(nèi)大會(huì)診遲到者，每次扣罰責(zé)任人50元、扣罰科主任當(dāng)月津貼的25%，扣科室醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)3分，院內(nèi)通報(bào)批評(píng)；對(duì)無(wú)故不參加院內(nèi)大會(huì)診者，每次扣罰責(zé)任人100元，扣罰科主任當(dāng)月津貼50%，扣科室醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù) 6分，院內(nèi)通報(bào)批評(píng)。

3．對(duì)于因會(huì)診不及時(shí)觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》處理。

二、院際會(huì)診

（一）邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診

遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無(wú)相應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會(huì)診的，可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。由經(jīng)治科室向患者說(shuō)明會(huì)診費(fèi)用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫(xiě)《會(huì)診邀請(qǐng)函》，內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會(huì)診的目的、時(shí)間和費(fèi)用、交通方式等，由科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)部審批備案后，由醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，并安排好陪同會(huì)診人員，主管醫(yī)師報(bào)告病史和做好會(huì)診記錄工作。必要時(shí)，分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部主任參加。

（二）受邀外出參加會(huì)診

1．外院擬邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)部發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函（或傳真）。醫(yī)務(wù)部在接到邀請(qǐng)函（或傳真）后應(yīng)及時(shí)與擬邀請(qǐng)科室科主任聯(lián)系，由科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排，填寫(xiě)《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診登記表》，經(jīng)所在科室科主任簽字后，到醫(yī)務(wù)部備案。

2．外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)告知聯(lián)系人與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系。

3．用電話或者電子郵件等方式提出急癥會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)在會(huì)診結(jié)束后2個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。

4．節(jié)假日及夜間外出會(huì)診的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫(yī)務(wù)部可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)。

5．專業(yè)科室科主任或主持工作的副主任外出會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部主任報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可外出。LC—018：會(huì)診制度

生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日

6．醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)院診治。

7．會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回我院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人，并將《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診登記表》送交醫(yī)務(wù)部。

8．醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理，必要時(shí)，我院給予協(xié)助。9．醫(yī)技科室會(huì)診：持外院檢驗(yàn)標(biāo)本、放射圖片、病理標(biāo)本邀請(qǐng)我院專家會(huì)診時(shí)，由科室填寫(xiě)《山東大學(xué)第二醫(yī)院書(shū)面會(huì)診收費(fèi)憑單》，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批，到計(jì)財(cái)部按規(guī)定交費(fèi)。

10．會(huì)診費(fèi)用：會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照邀請(qǐng)醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。會(huì)診費(fèi)用由邀請(qǐng)醫(yī)院支付給我院計(jì)財(cái)部，不得支付給會(huì)診醫(yī)師本人。醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。如有違犯，一經(jīng)查實(shí)將按照我院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。工作時(shí)間外出會(huì)診的，個(gè)人、科室、醫(yī)院各提取會(huì)診費(fèi)的70%、15%、15% ；節(jié)假日、休息時(shí)間外出會(huì)診的，個(gè)人、科室、醫(yī)院各提取會(huì)診費(fèi)的90%、5%、5%。

11．醫(yī)師未經(jīng)許可私自以我院名義赴外院會(huì)（坐）診者，以曠工論處，一經(jīng)查實(shí)，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。私自外出會(huì)診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故以及交通事故、人身傷害等，由個(gè)人負(fù)責(zé)。LC—019：病例討論制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期： 2011年7月9日

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠翰±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，明確診斷，以便實(shí)施正確治療方案，確保臨床診療和病理檢查質(zhì)量。

（二）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以數(shù)科聯(lián)合舉行?？膳c病理科聯(lián)合舉行，亦可請(qǐng)兄弟醫(yī)院同專業(yè)的人員參加。

（三）舉行醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，事先必須做好準(zhǔn)備，收治科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）討論時(shí)由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷，科室主任或醫(yī)療組組長(zhǎng)主持，介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)，會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。

（五）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

二、術(shù)前病例討論

（一）術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。

（二）凡二級(jí)以上手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，二級(jí)手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案，三級(jí)及四級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案。

（三）二級(jí)手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。三級(jí)、四級(jí)以及新開(kāi)展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專家參加。特殊病例需有醫(yī)院職能部門人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。

（四）術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情，提供有關(guān)材料，做好討論記錄。參加人員應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。

三、疑難、危重病例討論

（一）疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。

（二）討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。

（三）討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過(guò)；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病

第二篇：急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)制度

急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)制度

一、急診病歷（包括留觀病歷）書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出、及時(shí)、準(zhǔn)確、字跡清楚，不得涂改。

二、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求

（一）急診病歷應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，書(shū)寫(xiě)每項(xiàng)醫(yī)囑，治療以及病程記錄時(shí)間均要具體到分鐘。

（二）體格檢查部位要全面仔細(xì)，又要重點(diǎn)突出，并及時(shí)記錄。大致包括：

1.要有全身一般狀況及生命體征記錄。2.心律不齊病人應(yīng)至少聽(tīng)一分鐘心率后再記錄。3.疑腦部病變時(shí)，應(yīng)有神志、呼吸、瞳孔、頸項(xiàng)反射等記錄。

4.心、肺、腹部、生命體征等，應(yīng)寫(xiě)具體數(shù)據(jù)或內(nèi)容，不能以”正?！疤娲?。

5.急腹癥病人要記錄腹痛時(shí)間、性質(zhì)、有無(wú)包塊及腹膜刺激征等情況。

6.女性腹痛病人要有月經(jīng)史記錄，必要時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診。

（三）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚，被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所。

三、留觀24小時(shí)以上的必須書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄，同時(shí)作好護(hù)理記錄，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過(guò)。

第三篇：急診留觀病例（范文）

綏棱縣中醫(yī)醫(yī)院急診（留觀）病歷

【要求】 急診病歷

1．凡來(lái)急診科（室）就診者，必須使用急診專用病歷。2．急診病歷封面由急診分診護(hù)士協(xié)助就診者填寫(xiě)。3．急診病歷須經(jīng)分診臺(tái)護(hù)統(tǒng)一鑒別分診到有關(guān)診室就診。4．分診與就診時(shí)間記錄要具體到×年×月×日×?xí)r×分。

5．有條件者凡急診就診者的病歷封面內(nèi)容、就診時(shí)的主要臨床表現(xiàn)（病史與體征）、分診科別等內(nèi)容分診臺(tái)輸入計(jì)算機(jī)或登記入冊(cè)，長(zhǎng)期保存。

6．急診病歷封面內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡或出生年月、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、身份證號(hào)碼、工作單位、詳細(xì)住址、藥物過(guò)敏史以及護(hù)送者的情況和聯(lián)系電話等項(xiàng)目。

7．急診病歷內(nèi)容包括病歷封面、三測(cè)單、病案單、處方單、護(hù)理記錄單、化驗(yàn)單、透視等檢查結(jié)果粘貼處等（統(tǒng)一為16開(kāi)本，各項(xiàng)內(nèi)容合計(jì)20--30頁(yè)為宜）。

8．急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括封面、就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

9．急診病歷記錄由接診醫(yī)師于患者急診時(shí)完成。書(shū)寫(xiě)記錄要重點(diǎn)突出，并隨時(shí)作好補(bǔ)充記錄。

10．急診室搶救危重患者時(shí)，應(yīng)按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》規(guī)定書(shū)寫(xiě)搶救記錄。11．急診病歷去向：

（1）患者就診后自行妥善保管，復(fù)診時(shí)可重復(fù)使用，以便醫(yī)師參考。（2）留院觀察者，可以此做留觀記錄；如需住院者必須隨身攜帶。（3）凡患者死亡者，病歷一律留急診科保存，不得擅自帶出。急診留觀病歷

留觀病歷是疾病診斷和防治的重要依據(jù)，必須以極端負(fù)責(zé)的精神和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度書(shū)寫(xiě)，做到準(zhǔn)確及時(shí)。

1．急診科就診病例，需留院觀察者。急診首診病歷可作為留觀病歷，不必另寫(xiě)留觀病歷。但需開(kāi)出治療處方，及寫(xiě)明留觀注意事項(xiàng)，并向下一值班醫(yī)師床頭交班。

2．由普通門診轉(zhuǎn)來(lái)留觀者，應(yīng)按照首診負(fù)責(zé)制的要求，由轉(zhuǎn)入科室寫(xiě)好門診病歷，提出初步診斷意見(jiàn)及留觀注意事項(xiàng)，并將患者護(hù)送到急診科，但到急診科后必須重新掛急診號(hào)并買急診病歷。由急診分診臺(tái)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，分配給相應(yīng)科室接診。

3．急診值班醫(yī)師接到普通門診轉(zhuǎn)來(lái)留觀病例后，必須重新詢問(wèn)病史，全面檢查，并提出初步診斷，寫(xiě)出留觀處方。

4．留觀病歷，每天應(yīng)有病情記錄，如有病情變化時(shí)，必須隨時(shí)記錄。搶救危重患者應(yīng)有搶救記錄。

5．留觀察者應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師查房記錄，若病情疑難復(fù)雜，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并有會(huì)診記錄。

6．留觀病例最后轉(zhuǎn)歸（如住院、回家、死亡）應(yīng)有記錄。7．危重患者轉(zhuǎn)住院，應(yīng)有專人護(hù)送，并需當(dāng)面床頭交接班。8．留觀出院者帶藥一般不超過(guò)3天，急診休息證明一般不超過(guò)7天。9．死亡病歷一律留院保存，不得流失或外借。

【格式】 急診病歷

首診記錄：急診科別、就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）主訴 現(xiàn)病史

既往史（包括個(gè)人史、家庭史、女性還要包括月經(jīng)、生育史等）：要求簡(jiǎn)明記錄與本次有關(guān)的內(nèi)容。

體格檢查：T、P、R、BP，主要記錄陽(yáng)性體征以及有意義的陰性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查 初步診斷 處理與建議

醫(yī)師簽名：×××

急診留觀病歷

一般資料（詳見(jiàn)急診病歷封面附頁(yè)）分診科別、就診時(shí)間 主訴

現(xiàn)病史：包括起病時(shí)間，發(fā)生發(fā)展，重要陽(yáng)性癥狀及有關(guān)陰性癥狀，診治過(guò)程。

既往史：以往健康狀況，曾患過(guò)的重大疾病，或與本次疾病有關(guān)的病史。體格檢查：T、P、R、BP。按系統(tǒng)順序，突出重點(diǎn)地記錄陽(yáng)性體征及有鑒別意義的重要陰性體征。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查的重要陽(yáng)性結(jié)果以及有關(guān)的陰性結(jié)果。要求文字通順，字跡清晰，如實(shí)反映病情，不能涂改。初步診斷：1.2.3.處理意見(jiàn)（詳見(jiàn)處方）

醫(yī)師簽名：×××

【示例】 急診病歷

外科急診：就診時(shí)間1994.3.12.8:00 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛4小時(shí)。4小時(shí)前突然發(fā)生上腹疼痛，但不能指出具體部位，自覺(jué)畏寒發(fā)熱，全身不適，伴惡心，未嘔吐，近3小時(shí)疼痛局限在右下腹部，為持續(xù)性，未見(jiàn)緩解。大、小便正常。過(guò)去無(wú)類似病史。

體格檢查：T 38.5℃,P 120次/min，R 18次/min，BP100/70mmHg，痛苦面容，無(wú)氣促及發(fā)紺，雙肺無(wú)啰音，心率120次/min，腹平，呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯受限，右下腹局限性肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)中度壓痛和反跳痛，未觸及包塊，腸鳴音正常。

血常規(guī)：WBC 9.9×109/L,N0.80,L 0.20。尿常規(guī)：正常 大便常規(guī)：正常 胸片：正常

初步診斷：急性闌尾炎 處理（R）：建議住院。

急診手術(shù)。

醫(yī)師簽名：××× 急診留觀病歷

分診科別（外科）就診時(shí)間：1994.20.14:30 因上腹部持續(xù)脹痛3小時(shí)于1994年4月20日14：30急診扶送入院?；颊咂鸩∏霸谂笥鸭揖鄄?，飲52%的白酒150ml（3兩），2小時(shí)后感上腹脹痛，并向左腰部放射，陣發(fā)性加劇，伴惡心嘔吐，吐出物為食物殘?jiān)?，無(wú)血液。病后無(wú)寒顫、發(fā)熱、無(wú)腹瀉，小便正常。在廠保健站肌內(nèi)注射“阿托品0.5mg”,腹痛無(wú)緩解，急轉(zhuǎn)本院。

既往體健，無(wú)類似上腹疼痛史。

體查：T37.5℃,P 85次/min，R 20次/min，BP 100/70 mmHg,痛苦表情，鞏膜皮膚未見(jiàn)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，心率85次/min,律齊，無(wú)雜音，肺無(wú)啰音，腹平坦，上腹部肌肉緊張，劍突下及左上腹明顯壓痛，無(wú)反跳痛，麥?zhǔn)险麝幮?，肝脾未捫及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，膝反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征陰性。

初步診斷：急性腹痛原因待查

1．胰腺炎 2．急性胃炎

處 理：1.留院觀察

2．暫禁食12小時(shí)。3．輸液……（詳見(jiàn)處方）4．查血常規(guī)、血清及尿淀粉酶。5．密切觀察血壓、脈搏及腹痛變化。

醫(yī)師簽名：×××

1994.4.20.16:00 留院觀察后持續(xù)腹痛，未見(jiàn)緩解，亦未加重，P84次/min，BP 100/70mmHg, 疑為急性胰腺炎，已送血、尿淀粉酶及血常規(guī)檢查。

醫(yī)師簽名：××× 1994.4.20.20:00 腹痛稍有減輕，液體繼續(xù)滴注，心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，上腹仍有壓痛。血清淀粉酶360U，尿淀粉酶1000U。WBC11.8×109/L,N0.86,L 0.14?？浦魅巍痢痢玲t(yī)師來(lái)檢查患者，認(rèn)為符合急性胰腺炎診斷，囑收入病房診治，已尊遵囑收入院。

醫(yī)師簽名：××

第四篇：急診留觀報(bào)銷所需材料

急診留觀報(bào)銷所需材料

1、收據(jù)、處方、機(jī)打清單、化驗(yàn)單、檢查報(bào)告，加蓋全額墊付章、急診章；

2、診斷證明書(shū)，加蓋醫(yī)保章、診斷證明章、急診章；

3、急診留觀病歷復(fù)印件，加蓋醫(yī)保章；

4、住院收據(jù)復(fù)印件；

5、天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)申請(qǐng)支付審核單（即2號(hào)表）

6、身份證、醫(yī)保證（或社?？ǎ?fù)印件（復(fù)印在一張A4紙上，上下復(fù)印，需復(fù)印帶照片頁(yè)）。

第五篇：急診留觀病人管理制度

急診留觀病人管理制度與流程

1.凡暫不具備住院條件，但根據(jù)病情必須輸液或觀察的病人，可留急診科觀察、治療，觀察時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。

2.門診各診室的病人在急診科留觀或輸液治療時(shí)，由門診首診醫(yī)師全面負(fù)責(zé)病人的所有事宜，若病情有變化，應(yīng)隨叫隨到。對(duì)病人的病情、診斷、疑似診斷、檢查、注意事項(xiàng)的內(nèi)容，應(yīng)在下班時(shí)向急診醫(yī)師進(jìn)行床頭交接，且病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

3.急診科醫(yī)師應(yīng)積極處理各科在急診留觀輸液病人其病情變化時(shí)的情況，并聯(lián)系首診醫(yī)師或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，確保醫(yī)療安全。

4.凡在急診科就診留觀輸液的病人，由急科醫(yī)師進(jìn)行床頭交接，并做好記錄。

5.急診科注射室護(hù)士在治療前首先查看門診病歷及注射單，詳細(xì)了解病情，隨時(shí)巡視病房，密切觀察病情變化，并及時(shí)向首診醫(yī)生匯報(bào)，首診醫(yī)師應(yīng)立即進(jìn)行處理。

6.如遇有?？菩暂^強(qiáng)的疾病治療時(shí)，門診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)情況收住?？疲粲^中請(qǐng)?？茣?huì)診。

7.急診科醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)對(duì)留觀室所有病人進(jìn)行床頭交接，詳細(xì)了解觀察病人病情變化及治療情況，并做好詳細(xì)記錄。

8.嚴(yán)格執(zhí)行病歷記錄有關(guān)規(guī)定：

①凡收住觀察室的病員，必須開(kāi)好醫(yī)囑，按規(guī)定及時(shí)填定病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過(guò)。要求用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、準(zhǔn)確、整潔，不得刪改、顛倒、剪巾。醫(yī)生應(yīng)簽可辨認(rèn)全名。

②因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。