第一篇：急診留觀室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)

急診留觀室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)

1.在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)和科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下負(fù)責(zé)急診留觀室的護(hù)理行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)管理和臨床護(hù)理工作以及病房?jī)?nèi)外的聯(lián)系工作。2.負(fù)責(zé)檢查急診留觀室的護(hù)理工作，參加并指導(dǎo)危重及搶救患者的護(hù)理，督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，嚴(yán)防差錯(cuò)事故，親自參加危重患者的搶救及復(fù)雜技術(shù)操作，起傳、幫、帶作用。

3.隨同科主任查房，參加科內(nèi)會(huì)診及疑難病例、死亡病例的討論。4.負(fù)責(zé)留觀室護(hù)理人員的思想工作，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，遵守勞動(dòng)紀(jì)律。

5.負(fù)責(zé)管理好本病區(qū)，包括護(hù)理人員的合理分工，病區(qū)環(huán)境的整潔、安靜、安全，患者和陪住，探視人員的組織管理，各類儀器、設(shè)備、藥品的管理。

6.負(fù)責(zé)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)、考核工作。

7.督促檢查衛(wèi)生員做好清潔衛(wèi)生工作，督促檢查護(hù)理人員做好消毒隔離工作。

第二篇：急診留觀室管理制度與職責(zé)

急診留觀室管理制度與職責(zé)

一、急診留觀室管理制度.........................................二、急診留觀病人管理度...............................三、急診留觀病人安全管理制度.....................................四、急診留觀查房制度..........................................五、急診留觀室護(hù)理工作制度.....................................六、急診留觀室交接班制度......................................七、急診留觀室搶救制度.........................................八、急診留觀室轉(zhuǎn)科制度...................................九、急診留觀室患者病情評(píng)估制度....................................十、急診留觀室消毒隔離制度.....................................十一、急診留觀室預(yù)防控制留置導(dǎo)尿感染的制度和措施................十二、急診留觀室藥品管理制度.....................................十三、急診留觀室耗材管理制度...............................十四、急診留觀治療室管理制度.................................十五、急診留觀室設(shè)備使用與保養(yǎng)管理制度.........................十六、患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度..........................十七、醫(yī)

務(wù)

人

員

手

衛(wèi)

生

與

監(jiān)

管

制度...............................十八、醫(yī)療廢物處置管理制度.................................十九、應(yīng)用保護(hù)性約束管理制度...............................二十、護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告與管理辦法.......................二

十一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與管理辦法.........................二

十二、患者墜床與跌倒防范、報(bào)告及傷情認(rèn)定制度...............二

十三、急診留觀室病人外出檢查陪送制度......................二

十四、預(yù)

防

導(dǎo)

管

脫

落

管

理

制度.................................一、急診留觀室管理制度

1、各級(jí)醫(yī)護(hù)人員在科主任統(tǒng)一管理下，按編制、任務(wù)挑選裁定人員，并上報(bào)臨

床部門和醫(yī)院相關(guān)部門。

2、病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。

3、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說(shuō)話輕。

4、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次。

5、醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙。

6、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。

7、醫(yī)師查房時(shí)不接私人電話，病人不得離開病房。

8、各級(jí)醫(yī)護(hù)人員必須服從科主任和護(hù)士長(zhǎng)管理，嚴(yán)格遵守留觀室各項(xiàng)規(guī)章制度和管理要求。

9、各級(jí)醫(yī)護(hù)人員必須積極參加科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技能培訓(xùn)，達(dá)到各級(jí)職務(wù)人員 崗位技術(shù)要求

二、急診留觀病人管理制度

１．住院病員應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，服從治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。

２．住院病員應(yīng)遵守病房作息時(shí)間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。3．住院病員不得自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購(gòu)藥服用。

4．住院病員未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場(chǎng)所；不得翻閱病案及其他有關(guān)醫(yī)療記錄。

5．住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)后，方可離開。

6．住院病員應(yīng)愛護(hù)公共財(cái)物，如有損壞按價(jià)賠償。

7．住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財(cái)物自行保管，嚴(yán)防遺失。

8．為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位。

9．住院病員可隨時(shí)對(duì)醫(yī)院工作提供意見，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。

10．病員如有不遵守院規(guī)或違反紀(jì)律者，院方應(yīng)給予勸阻教育，必要時(shí)應(yīng)通知原工作單位或請(qǐng)有關(guān)部門處理

三、急診留觀室病人安全管理制度

1、護(hù)理人員應(yīng)全面了解病人病情，及早發(fā)現(xiàn)潛在的不安全隱患并采取積極有效的防范措施。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度，每日核對(duì)醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)疑問立即向有關(guān)人員反饋。未經(jīng)核對(duì)的醫(yī)囑不得執(zhí)行，一旦醫(yī)囑執(zhí)行有誤，不得隱瞞，立即通知醫(yī)師并采取補(bǔ)救措施。原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須復(fù)述并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對(duì)。

3、加強(qiáng)對(duì)昏迷及意識(shí)不清病人的管理，24小時(shí)內(nèi)必須有專人陪護(hù)，躁動(dòng)不安者應(yīng)使用床檔或四肢約束帶約束，以防墜床等意外事件的發(fā)生。

4、對(duì)有精神癥狀的患者應(yīng)放在單人房間，房間內(nèi)不得有銳器等危險(xiǎn)物品，以防自殺或傷及他人。

5、有自殺傾向的患者應(yīng)通知家屬、值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)并做好記錄，加強(qiáng)心理護(hù)理、嚴(yán)格床頭交接及巡視制度，實(shí)施24小時(shí)監(jiān)護(hù)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)管理的相關(guān)制度，按時(shí)巡視病房。

7、嚴(yán)格遵守毒麻藥物管理制度，杜絕不安全隱患。

8、加強(qiáng)消防安全管理及消防知識(shí)的宣傳，責(zé)任落實(shí)到人，隨時(shí)查除不安全隱患，所有工作有員必須掌握消防應(yīng)急事件的處理。

9、保持地面清潔干燥，必要時(shí)放置“防滑警示”，以防病人摔傷。

10、加強(qiáng)急救物品、藥品、器械、設(shè)備的管理，時(shí)時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)，以確保急救措施的順利實(shí)施。

四、急診留觀室查房制度

1、護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無(wú)菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織安排留觀室的護(hù)理查房、教學(xué)查房。

2、護(hù)士長(zhǎng)每月組織1次護(hù)理查房，檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難護(hù)理問題。

3、病區(qū)組長(zhǎng)每日對(duì)所有患者進(jìn)行護(hù)理查房，檢查評(píng)估值班護(hù)士護(hù)理計(jì)劃實(shí)施情

況及落實(shí)效果，并根據(jù)患者情況修改護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理醫(yī)囑。

4、護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)組長(zhǎng)每周參加科主任查房1次，了解專科治療進(jìn)展及對(duì)護(hù)理工作的要求。

5、各級(jí)護(hù)理人員應(yīng)將參加組織查房的情況記錄在《學(xué)分考核手冊(cè)》上，同時(shí)作為病區(qū)護(hù)士資質(zhì)考核的依據(jù)。

五、急診留觀室護(hù)理工作制度

1、每班設(shè)護(hù)理組長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)留觀室的護(hù)理管理工作和值班人員的臨時(shí)調(diào)配，下班前檢查 執(zhí)行醫(yī)囑和落實(shí)護(hù)理計(jì)劃情況，必要時(shí)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。

2、每班小組長(zhǎng)需認(rèn)真分組，各負(fù)其責(zé)，責(zé)任到人，小組成員團(tuán)結(jié)協(xié)作。

3、值班護(hù)士必須精力集中，堅(jiān)守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。

對(duì)入住留觀的患者，密切觀察病情變化，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑、出現(xiàn)異常情況及時(shí)

排除及報(bào)告醫(yī)生，保證護(hù)理安全。，4、要求分管護(hù)士全面了解病情及治療，每位病人的治療分管護(hù)士自己完成，下

班前查對(duì)當(dāng)班所執(zhí)行的所有醫(yī)囑，特護(hù)記錄單，查看臨時(shí)醫(yī)囑單有無(wú)漏簽字。

5、每班充分評(píng)估病人各個(gè)方面的護(hù)理問題，及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，防止并

發(fā)癥的發(fā)生。

6、值班護(hù)士負(fù)責(zé)病室環(huán)境及探視人員管理，保持環(huán)境整潔。

7、值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格服從護(hù)士長(zhǎng)排班，嚴(yán)格遵守工作時(shí)間，不得私自換班、替班。

8、聽班人員應(yīng)與病區(qū)保持有效聯(lián)系，服從監(jiān)護(hù)組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)工作調(diào)配。

9、保持床單位清潔整齊，床面被服有污染要隨時(shí)更換。

10、對(duì)于有引流管及氣管插管的病人，必須妥善固定或制動(dòng)，防止自行拔管。

出現(xiàn)問題，當(dāng)事人必須寫書面材料，護(hù)士例會(huì)時(shí)討論，使大家引以為戒。

六、急診留觀室交接班制度

1、每日晨組織大交班1次，全體留觀室護(hù)士參加，值班護(hù)士報(bào)告本班患者收容情況、病情與治療護(hù)理情況。

2、交班前，值班護(hù)士應(yīng)完成各種護(hù)理記錄，檢查各項(xiàng)工作完成情況，防止遺漏。

3、接班人員要做好接班前準(zhǔn)備，著裝整齊。儀表端莊，精神飽滿。交、接班護(hù)士進(jìn)行床旁交接，交接患者的病情、治療、特殊檢查、護(hù)理、皮膚、飲食、出入量、各種管道、儀器設(shè)備運(yùn)行和醫(yī)囑執(zhí)行等情況，交、接班護(hù)士 共同查看計(jì)算機(jī)上有無(wú)未處理醫(yī)囑。

4、當(dāng)面清點(diǎn)麻醉、精神藥品、特殊貴重藥品和病房物品、器材，要求財(cái)物相符 并進(jìn)行登記簽名。

5、交接班要認(rèn)真仔細(xì)，接班人員接班后要對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的一切護(hù)理問題負(fù)責(zé)。

七、急診留觀室搶救制度

1、留觀室必須配備功能齊全、性能完好的搶救設(shè)備，做到定品種、定數(shù)量、定

位置、定人管理、定期維修并及時(shí)檢查、及時(shí)檢查、消毒、及時(shí)維護(hù)，保持 備用狀態(tài)。

2、急救車物品定位、定量放置、每月清點(diǎn)登記，保證帳物相符。

3、留觀室人員熟練掌握搶救技術(shù)和程序，熟悉搶救器材、物品、藥品的位置和

使用方法。

4、搶救工作由科主任、主診醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定搶救方案。組織安排人力、物力，及時(shí)組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報(bào)。

5、參加搶救人員必須分工明確，配合密切，服從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度

與操作規(guī)程。

6、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復(fù)

述核實(shí)后方可執(zhí)行，所有藥品包裝和安瓿必須在搶救結(jié)束經(jīng)2人查對(duì)后方可

丟棄。

7、詳細(xì)做好搶救記錄，準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救經(jīng)過。

8、搶救藥品、物品、器械、敷料用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，以備再用。

八、急診留觀室轉(zhuǎn)科制度

1、住院患者所患疾病，涉及其他專業(yè)科室范圍，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。

被邀科室前來(lái)會(huì)診并同意轉(zhuǎn)科后，主管醫(yī)師應(yīng)向醫(yī)療組長(zhǎng)、科主任匯報(bào)，同意后方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。

2、主管醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系床位及確定轉(zhuǎn)出時(shí)間。

3、主管醫(yī)師要仔細(xì)檢查，完善患者在本科住院階段中的所有診療工作，規(guī)

書寫轉(zhuǎn)出記錄，開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。

4、主管醫(yī)師應(yīng)向患者、家屬交待病情，將本科的診斷以及治療情況概要地

說(shuō)明，并著重說(shuō)明轉(zhuǎn)科的原因、目的和必要。解除患者的顧慮，使其能

安心地轉(zhuǎn)入新的科室，接受治療。

5、轉(zhuǎn)出病區(qū)時(shí)，由本病區(qū)工作人員陪送到轉(zhuǎn)入科室病區(qū)，并向轉(zhuǎn)入科室病

區(qū)值班醫(yī)護(hù)人員交接，保證治療的延續(xù)性。

6、轉(zhuǎn)入科室病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)診查患者、下達(dá)醫(yī)囑并書寫轉(zhuǎn)入記錄。

九、急診留觀室患者病情評(píng)估制度

1、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

2、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案,保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

3、患者病情評(píng)估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。

4、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估。

5、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé)

（1）在科主任（護(hù)士長(zhǎng)）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。

（2）隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

（3）在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。

（4）評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其 直系親屬，必要時(shí)取得其知情簽字。

（5）積極參加患者病情評(píng)估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評(píng)估知識(shí)和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。

6、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估

（1）醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。

（2）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫《患者病情評(píng)估表》。

（3）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。

（4）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。（5）住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。

（6）患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

（7）對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。

7、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估

（一）初次評(píng)估：

1．責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括：

①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。

2．鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。

（二）再次評(píng)估

1．護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。

2．在下列情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。

①判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。

3．鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。

十、急診留觀室消毒隔離制度

1、病人的安置應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施；對(duì)已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取相應(yīng)的隔離治療措施。

2、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對(duì)其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時(shí)消毒處理

3、病人的被套、床單、枕套和診查單不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點(diǎn)衣被服。

4、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無(wú)異味，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日用紫外線進(jìn)行空氣消毒1次，每次半小時(shí)；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻用消毒液拖地消毒。

5、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時(shí)消毒。

6、治療室、病房、廁所等的拖布，應(yīng)標(biāo)識(shí)清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理

7、血壓計(jì)袖帶應(yīng)每周清洗，特殊污染后隨時(shí)消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時(shí)消毒。

8、體溫計(jì)每位病人單獨(dú)一根使用，出院后酒精浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

9、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。

十一、預(yù)防控制留置導(dǎo)尿感染的制度和措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必要時(shí)才能使用，并盡早拔除。

2、有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員

進(jìn)行培訓(xùn)，能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

3、插管時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管。并采用連

續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

4、導(dǎo)管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。

5、不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地

面。

6、保持會(huì)陰部干燥，尤其是尿道口。

7、定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口

處用無(wú)菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得抗菌藥治療，72小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。

8、有導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測(cè)。

十二、急診留觀室藥品管理制度

1、留觀室內(nèi)所有藥品只能按醫(yī)囑供患者使用，任何人不得私自取用。

2、留觀室存放藥品應(yīng)按高危、內(nèi)服、注射、外用等不同種類及劑型分類放置，按失效期先后擺放，標(biāo)識(shí)按藥典規(guī)定書寫，字跡清楚。

3、不同藥品要按其性質(zhì)和儲(chǔ)藏條件分別存放，生物制品等需要冷藏藥品應(yīng)置冰箱被保存。

4、定期檢查藥品失效期，發(fā)現(xiàn)藥品變色、發(fā)霉、渾濁、沉淀、過期或包裝破損等情況不得使用。

5、對(duì)麻醉、精神藥品應(yīng)做到定種類、定數(shù)量，放置保險(xiǎn)柜加鎖保管，班班清點(diǎn)交接，鑰匙由值班護(hù)士隨身攜帶。使用后登記患者床號(hào)、姓名、藥名藥時(shí)間、并有執(zhí)行護(hù)士簽名，保留安瓿，及時(shí)補(bǔ)充。

6、特殊和貴重藥品用明確登記，加鎖保管，班班清點(diǎn)交班。

7、自備藥品應(yīng)注明床號(hào)、姓名、數(shù)量，單獨(dú)存放。

8、外購(gòu)藥品，必須經(jīng)相關(guān)部門審批后方可使用。

十三、急診留觀室耗材管理制度

1、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)留觀室物品的全面管理，定期檢查。

設(shè)專人負(fù)責(zé)物品、被服的請(qǐng)領(lǐng)、保管。留觀室所有儀器、設(shè)備、被服須建立明確賬目，登記，并 定位放置，定期清點(diǎn)，保證帳物相符。

2、所有儀器、設(shè)備、應(yīng)定期聯(lián)系相關(guān)人員檢修，計(jì)量設(shè)備定期校準(zhǔn)，保持

良好狀態(tài)。

3、請(qǐng)領(lǐng)物品，要有計(jì)劃，做到精打細(xì)算，物盡其用。請(qǐng)領(lǐng)物品時(shí)須按照各部門

要求填寫申請(qǐng)單交相關(guān)部門。

4、正常消耗性器材、物品應(yīng)由負(fù)責(zé)人簽字后方可請(qǐng)領(lǐng)。

5、設(shè)備器材需要報(bào)廢時(shí)，應(yīng)有修理部門的技術(shù)簽字，方可辦理報(bào)廢手續(xù)。

6、相關(guān)科室借用一般物品時(shí)，在保證不影響正常工作的情況下，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意

后方可借出，搶救物品一律不外借。

十四、急診留觀治療室管理制度

1、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽及口罩。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作.執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止差錯(cuò)、事故發(fā)生

2、保持無(wú)菌物品在有效期內(nèi)。

3、保持室內(nèi)清潔，每做完一項(xiàng)處置，要隨時(shí)清理。每天消毒一次，除工作人員及治療病人外，不許在室內(nèi)逗留。

4、器械物品放在固定位置，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。

5、各種藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。

6、劇毒藥品與貴重藥品應(yīng)加鎖專人保管，嚴(yán)格交接班。

7、室內(nèi)每天消毒，每月采樣做空氣培養(yǎng)，結(jié)果要有記錄.8、垃圾應(yīng)分類放置，置于有蓋容器內(nèi)。用過的輸液器針頭、頭皮針射器針頭等醫(yī)療銳器放入專用的利器盒內(nèi)。

十五、急診留觀室設(shè)備使用與保養(yǎng)管理制度

（一）監(jiān)護(hù)儀使用及保養(yǎng)

1、使用監(jiān)護(hù)儀時(shí)，應(yīng)注意導(dǎo)聯(lián)線放置平整，勿彎曲、打折，以免斷裂。

2、導(dǎo)聯(lián)線與監(jiān)護(hù)儀連接準(zhǔn)確，輕插輕拔。

3、監(jiān)測(cè)時(shí)按不同年齡、病種、設(shè)置監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的上下限范圍，并調(diào)節(jié)適宜心音響度和報(bào)警音量。

4、使用過程中，如遇到停電，立即關(guān)機(jī)，有問題及時(shí)報(bào)告當(dāng)班護(hù)理組長(zhǎng)，并通知醫(yī)學(xué)工程科。

5、保持監(jiān)護(hù)儀外殼清潔，每天擦灰塵，儀器不得堆放物品，避免潮濕，避免隨意搬動(dòng)監(jiān)護(hù)儀。

6、便攜式監(jiān)護(hù)儀及時(shí)充電，保持良好備用狀態(tài)。

（二）輸液泵使用及保養(yǎng)

1、安置微量泵要固定牢靠，輕拿輕放，注意散熱。

2、各連接管連接良好，檢查無(wú)氣泡，無(wú)漏液，固定好針筒，方可啟用。

3、有交流電源情況下，勿用蓄電池電源。

4、出現(xiàn)報(bào)警時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查處理，故障不能排除時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告通知醫(yī)學(xué)工程科維修。

5、使用過程中保持泵身清潔，如沾染液體等應(yīng)及時(shí)用75%酒精擦除

6、使用結(jié)束后，清理電線并盤好與儀器一起放回原處。

十六、患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度

1、患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評(píng)估患者健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照本科的具體要求決定。主管醫(yī)師在評(píng)估病人需求的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的需要制定相應(yīng)的出院計(jì)劃。如果病人有特殊治療需求，應(yīng)及早制定出院計(jì)劃，必要時(shí)鼓勵(lì)患者及家屬一起參與。

2、制定出院計(jì)劃后，主管醫(yī)師應(yīng)提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時(shí)間、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。

3、醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。

4、醫(yī)師應(yīng)向每一位出院患者提供出院記錄的副本。依患者需要，還應(yīng)開具診斷證明等醫(yī)療文書。

5、患者出院當(dāng)天，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過程，聯(lián)系提供必需的服務(wù)，根據(jù)患者病情幫助其選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。

6、病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說(shuō)明繼續(xù)治療的重要性及自動(dòng)出院可能造成的不良后果，如勸阻無(wú)效，應(yīng)報(bào)請(qǐng)副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準(zhǔn)，由患者或其委托代理人簽署相關(guān)知情同意文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)的第三方證人（如另外一名醫(yī)師或護(hù)士）簽名并留下聯(lián)系方式，書寫者簽名。

7、醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)并向患方發(fā)出《出院通知書》，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)部和患者所在單位或有關(guān)部門，共同協(xié)助做好出院工作。

8、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度

（1）隨訪對(duì)象：出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍內(nèi)。

（2）隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等。

（3）隨訪時(shí)間：應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要具體制定。（4）隨訪內(nèi)容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)等。

（5）負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和患者住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。首次隨訪由副主任醫(yī)師以上人員進(jìn)行，其后由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級(jí)醫(yī)師、科主任一起隨訪。隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在《出院病人隨訪登記本》上。

（6）出院患者的首次復(fù)診預(yù)約應(yīng)由主管醫(yī)師在患者出院時(shí)完成?；颊邚?fù)診時(shí)由門診醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行下一次復(fù)診預(yù)約，保證治療的連續(xù)性。

（7）科主任應(yīng)對(duì)出院患者隨訪和復(fù)診預(yù)約情況至少每月檢查一次，對(duì)沒有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督促。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部對(duì)各臨床科室的出院患者隨訪情況定期檢查督導(dǎo)，并將檢查情況及時(shí)反饋，促進(jìn)隨訪預(yù)約管理工作持續(xù)改進(jìn)。

十七、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度

1、醫(yī)務(wù)人員洗手時(shí)必須使用流動(dòng)水設(shè)施洗手。

2、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門必須配備非手觸式水龍頭。其它有條件的科室也可以配備腳踏式水龍頭。

3、洗手建議使用洗手液，如使用肥皂應(yīng)懸掛晾干，保持清潔干燥。

4、應(yīng)配備一次性干手紙或干手器等干手物品。手術(shù)室干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。

5、洗手池池面應(yīng)光滑無(wú)死角，每日清潔或消毒。

6、洗手池邊應(yīng)配備“六步洗手圖”，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行洗手；手術(shù)室應(yīng)配備計(jì)時(shí)裝置、洗手流程及說(shuō)明圖。

7、手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件并在有效期內(nèi)使用。

8、當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。

9、當(dāng)手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手。

10、下列情況應(yīng)進(jìn)行洗手與衛(wèi)生手消毒：

（1）當(dāng)直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。

（4）進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。(6)處理藥物或配餐前。

11、當(dāng)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后，應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。

12、外科手消毒時(shí)應(yīng)遵循先洗手，后消毒；不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，重新進(jìn)行外科手消毒的原則。

13、醫(yī)務(wù)人員不得戴假指甲戒指等飾物，要保持指甲和指甲周圍組織的清潔。

14、摘除手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。

15、外科洗手清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。

16、手衛(wèi)生合格標(biāo)準(zhǔn)：

（1）衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/㎝2（2）外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/㎝2

十八、醫(yī)療廢物處置管理制度

一、貫徹執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物分類目錄》等法律法規(guī)。

二、科室監(jiān)控小組成員負(fù)責(zé)檢查、督促、落實(shí)本科室醫(yī)療廢物的管理工作，防止違反《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的行為發(fā)生。

三、對(duì)從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作的人員和管理人員，進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)不得少于2小時(shí)。

四、各類醫(yī)療廢物按照類別分別置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉容器內(nèi)，應(yīng)標(biāo)有警示標(biāo)識(shí)和警示說(shuō)明。

五、使用防滲漏、防遺撒的專用運(yùn)輸工具，按規(guī)定時(shí)間、路線，由專人將醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存地點(diǎn)，每日工作結(jié)束后對(duì)車輛進(jìn)行消毒，運(yùn)送醫(yī)療廢物的專用運(yùn)輸工具不得運(yùn)送其他物品。

六、對(duì)回收處置的醫(yī)療廢物進(jìn)行交接登記，內(nèi)容包括來(lái)源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向及經(jīng)辦人簽名等。

七、禁止任何科室或個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物；禁止在運(yùn)送過程中丟棄醫(yī)療廢物；禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。

八、醫(yī)療垃圾不得露天存放。暫時(shí)貯存不可超過2天，并應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜、預(yù)防兒童接觸。醫(yī)療廢棄物的暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒處理。

九、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，在交醫(yī)療廢物集中處置單位前應(yīng)當(dāng)就地消毒。

十、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散、傳染病或環(huán)境污染事故時(shí)，應(yīng)立即疏散人員，控制現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場(chǎng)救援。上報(bào)醫(yī)院感染管理科，由上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護(hù)行政主管部門處理現(xiàn)場(chǎng)，并向可能受到危害的單位和居民通報(bào)。

十九、應(yīng)用保護(hù)性約束管理制度

1、保護(hù)性約束是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者病情的特殊情況對(duì)其緊急

實(shí)施的一種強(qiáng)制性的最大限度限制其行為活動(dòng)的醫(yī)療保護(hù)措施。

2、為患者實(shí)施保護(hù)性約束前，必須進(jìn)行充分評(píng)估，嚴(yán)格掌握保護(hù)性約束的指征，如有創(chuàng)通氣、各類插管、引流管、精神、意識(shí)障礙，治療不配合等情況時(shí)。

3、對(duì)清醒患者需實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向患者告知約束的必要性，取得患者的 配合。

4、對(duì)昏迷或精神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后實(shí)

施約束，防止墜床，保證患者安全。

5、為患者實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格做好約束處皮膚的護(hù)理，防止不必要的損傷。

6、對(duì)昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護(hù)性約束則需要簽字，醫(yī)護(hù)人員須 加強(qiáng)巡視。

二十、護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告與管理辦法

一、護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯(cuò)及事故、嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）等情況。

二、不良事件分級(jí)

（一）警告事件 —— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

（二）不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。

（三）未造成后果事件 —— 雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

（四）隱患事件 —— 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

三、護(hù)理不良事件報(bào)告流程

（一）發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一時(shí)間通知主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師），配合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對(duì)患者的傷害程度，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄相關(guān)病情變化、處理及護(hù)理措施。

（二）護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)了解情況，于24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)護(hù)理部并及時(shí)在護(hù)理單元內(nèi)通報(bào)，以引起每位護(hù)理人員的重視。護(hù)士長(zhǎng)一周內(nèi)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，確定不良事件級(jí)別，分析事件發(fā)生的原因，對(duì)立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)制定整改措施，通過不良事件上報(bào)系統(tǒng)及時(shí)上報(bào)。

（三）護(hù)理部主任仔細(xì)閱讀報(bào)告表，對(duì)病區(qū)提出督導(dǎo)意見，評(píng)價(jià)整改效果。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期進(jìn)行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。

四、管理

加強(qiáng)對(duì)全院護(hù)理人員的護(hù)理安全教育，定期或不定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護(hù)理安全意識(shí)，營(yíng)造非處罰性不良事件上報(bào)氛圍，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)不良事件。

（一）對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的當(dāng)事人或病區(qū)，應(yīng)采取必要的保密措施。

（二）對(duì)于主動(dòng)上報(bào)他人（含院外）發(fā)生的不良事件的護(hù)理人員，應(yīng)采取必要的保密措施，并給予200元/次獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕護(hù)理不良事件發(fā)生者每次獎(jiǎng)勵(lì)100元。

（三）如發(fā)生護(hù)理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時(shí)上報(bào)或不采取積極有效措施減少護(hù)理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴(yán)重程度對(duì)責(zé)任人處以扣罰獎(jiǎng)金300-500元或待崗、免職等處罰，并扣罰護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)月津貼及獎(jiǎng)金。

二

十一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與管理辦法

一、壓瘡評(píng)估

（一）評(píng)估流程：患者入院、手術(shù)或病情變化→進(jìn)行Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)分→壓瘡危險(xiǎn)患者（評(píng)分≤18分）評(píng)估表掛于床尾→采取預(yù)防措施并報(bào)護(hù)理部備案→總分＞18分可報(bào)護(hù)理部撤銷壓瘡預(yù)報(bào)。

（二）評(píng)估頻次：初次評(píng)估后，輕、中度危險(xiǎn)患者每周評(píng)估一次；高度、極度危險(xiǎn)患者每3天評(píng)估一次；病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

二、評(píng)分辦法

按照Braden危險(xiǎn)因素量化評(píng)估表評(píng)估：總分23分，評(píng)分在15-18分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在13-14分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在10-12分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。18分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)分≤18分應(yīng)建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素量化評(píng)估表，并根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

三、難免壓瘡的界定 以下情況可確定為難免壓瘡：

基本條件：強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身；同時(shí)存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。

四、壓瘡上報(bào)與督導(dǎo)

病區(qū)發(fā)現(xiàn)壓瘡（含院外壓瘡），應(yīng)于24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，責(zé)任護(hù)士填寫壓瘡上報(bào)、督導(dǎo)記錄表。護(hù)理部接到報(bào)告后及時(shí)到病區(qū)督導(dǎo)。出院后病區(qū)將壓瘡上報(bào)、督導(dǎo)記錄表交護(hù)理部分析、保存。

五、壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理辦法

（一）院外壓瘡管理

患者入院帶入壓瘡，病區(qū)責(zé)任護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估并填寫《壓瘡護(hù)理記錄單》、《皮膚壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表》及《壓瘡上報(bào)、督導(dǎo)記錄表》，采取積極的處理措施，護(hù)理部質(zhì)控人員定期督導(dǎo)并結(jié)合治療護(hù)理結(jié)果，在當(dāng)月的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中給予以下加分獎(jiǎng)勵(lì)：

1．Ⅰ期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加0.1分，最多不超過0.5分；

2．Ⅱ期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加0.5分，最多不超過1分；

3．Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控質(zhì)量分加1分，本項(xiàng)不設(shè)最高分。

4．住院期間未愈或1周內(nèi)出院或死亡者，不加分。

（二）院內(nèi)難免壓瘡的管理

因病情原因，雖經(jīng)積極有效的護(hù)理干預(yù)仍舊發(fā)生壓瘡的病例，由病區(qū)質(zhì)控小組評(píng)定后及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，申請(qǐng)難免壓瘡復(fù)核、督導(dǎo)。確認(rèn)為難免壓瘡的病例，不扣罰病區(qū)護(hù)理質(zhì)量安全分。

（三）院內(nèi)皮膚壓瘡的管理

患者住院期間因護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)壓瘡，扣除病區(qū)本月護(hù)理質(zhì)量安全分。

二十二、患者墜床與跌倒防范、報(bào)告及傷情認(rèn)定制度

為了更好地落實(shí)患者安全目標(biāo)，最大限度的減少墜床與跌倒的發(fā)生，或患者在墜床與跌倒發(fā)生后將對(duì)其傷害減少到最小，特制定本制度。

一、做好患者墜床與跌倒的預(yù)防

（一）針對(duì)引起墜床與跌倒的高危因素，對(duì)患者進(jìn)行墜床與跌倒的危險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)患者的病情變化，實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估。

（二）根據(jù)評(píng)估情況，采取適當(dāng)?shù)姆婪洞胧?，高危患者將“防跌倒”或“防墜床”?biāo)識(shí)掛于床尾處，術(shù)后或長(zhǎng)期臥床的患者第一次下床活動(dòng)需由責(zé)任護(hù)士協(xié)助。

（三）將評(píng)估情況與預(yù)防措施進(jìn)行詳細(xì)記錄。

二、患者墜床與跌倒的報(bào)告

（一）在第一時(shí)間如實(shí)做好記錄，通知病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。

（二）病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)須在24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)護(hù)理部，一周內(nèi)組織全科護(hù)理人員進(jìn)行討論，分析事件發(fā)生的原因，明確責(zé)任，提出整改措施，填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》上交護(hù)理部。

三、傷情認(rèn)定及處理

（一）傷情認(rèn)定：

1．一級(jí)：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小的撕裂傷等。

2．二級(jí)：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療處理、護(hù)理處置或病情觀察的傷害程度。如扭傷、大或深的撕裂傷等。

3．三級(jí)：需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害程度。如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。此傷害程度會(huì)嚴(yán)重影響患者治療過程及造成住院天數(shù)延長(zhǎng)。

（二）處理：

患者發(fā)生墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士立即到患者身邊，測(cè)量患者的生命體征及檢查受傷情況，通知醫(yī)師，同時(shí)加強(qiáng)巡視或通知家屬留陪護(hù)。根據(jù)患者受傷情況，給予不同處理：

一級(jí)：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測(cè)量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。

二級(jí)：根據(jù)傷情為患者實(shí)施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護(hù)理處置，加強(qiáng)病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。

三級(jí)：1。對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方法，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療處置。2。對(duì)于摔傷頭部，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即采取正確的搬運(yùn)方法將患者轉(zhuǎn)移至病床，嚴(yán)格觀察病情變化，注意瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施。

二

十三、急診留觀室病人外出檢查陪送制度

1、檢查醫(yī)囑下達(dá)后，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)整理好床單元（蓋好被服，液體，微量泵。

吊桿等）。

2、上呼吸機(jī)的患者，帶簡(jiǎn)易呼吸器，有氣管插管者檢查插管口是否能與呼吸器

銜接好；無(wú)插管者，要帶加壓面罩。

3、根據(jù)病情備好氧氣瓶并詢問醫(yī)師是否要備急救用藥。

4、陪送過程中，時(shí)刻注意病人病情變化，如需搶救時(shí)根據(jù)病人就地?fù)尵然蜓杆?/p>

返回監(jiān)護(hù)室進(jìn)行搶救，轉(zhuǎn)運(yùn)途中保證病人安全。

5、檢查結(jié)束后回留觀室，安置好病人，整理床單位，再做治療護(hù)理。

二

十四、預(yù)防導(dǎo)管脫落管理制度

1、各種管道均應(yīng)妥善固定，連接處連接緊密，固定帶松緊適宜。

2、醫(yī)務(wù)人員本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評(píng)估患者是否存在導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)因素。

3、如存在上述危險(xiǎn)因素，要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施并做好交接班，檢查導(dǎo)管位置、深度、固定方法及引流情況。

4、全面評(píng)估患者病情，對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)患者，可酌情給予約束措施。

5、對(duì)患者及家屬及時(shí)進(jìn)行宣教使其充分了解預(yù)防導(dǎo)管脫落的重要意義，指導(dǎo)患者保護(hù)導(dǎo)管的方法，防止意外脫出。

6、加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并記好護(hù)理記錄，對(duì)存在管路滑脫危險(xiǎn)因素的患者，根據(jù) 情況安排家屬。

7、患者在活動(dòng)或護(hù)理人員為患者翻身、移動(dòng)時(shí)，活動(dòng)幅度不宜過大，避免導(dǎo)管受牽拉。

8、護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者導(dǎo)管脫落時(shí)，要本著安全第一的 原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或損害降至最低。

9、當(dāng)事人立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時(shí)報(bào)告護(hù)理部，按規(guī)定填

寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，24-48小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部。

10、護(hù)士長(zhǎng)要組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識(shí)，不斷改進(jìn)工作。

11、發(fā)生導(dǎo)管脫落的單位或個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。

12、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制度。

第三篇：急診輸液室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)

急診輸液室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 在科護(hù)士長(zhǎng)和科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)急診科護(hù)理行政管理及護(hù)理業(yè)務(wù) 技術(shù)管理工作。

2、負(fù)責(zé)急診輸液室護(hù)理人員的工作排班，制定工作計(jì)劃，檢查護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

3、檢查護(hù)理人員醫(yī)囑執(zhí)行情況，加強(qiáng)急診室輸液室的管理，做好各種護(hù)理資料的記錄和交接班工作。

4、檢查護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的情況，密切輸液中的異常情況，發(fā)生不良反應(yīng)及時(shí)搶救、處置并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)訓(xùn)練，提高各種輸液操作技術(shù)水平及應(yīng)急能力。檢查各種急救藥品、器材的準(zhǔn)備工作，定量、定點(diǎn)、定位放置，并經(jīng)常檢查、補(bǔ)充和更換。負(fù)責(zé)搶救器材、被服、用品的計(jì)劃、請(qǐng)領(lǐng)和報(bào)銷工作。

8督促醫(yī)、護(hù)、工做好消毒隔離工作，保證消毒液的有效濃度，注射做到一人一針一管，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，防止交叉感染。保持室內(nèi)外清潔、整齊、安靜和有序。

9、負(fù)責(zé)指導(dǎo)和管理學(xué)習(xí)、進(jìn)修人員，制定教學(xué)計(jì)劃，安排有教學(xué)能力的護(hù)士擔(dān)任帶教工作。

10、定期向科護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)工作。

第四篇：急診護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)

七、急診科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)

1.在護(hù)理部、急診科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科護(hù)理教學(xué)、護(hù)理科研、以及護(hù)理管理工作。

2.負(fù)責(zé)制定本病區(qū)護(hù)理工作計(jì)劃及護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施、檢查和總結(jié)?？茖W(xué)、合理排班，根據(jù)科室人力、物力、財(cái)力，統(tǒng)籌安排各項(xiàng)資源，使其發(fā)揮最大效能。

3.組織安排護(hù)理人員配合醫(yī)師做好急診搶救工作，按時(shí)巡視觀察病人,指導(dǎo)復(fù)雜、疑難的急救護(hù)理技術(shù)操作和留觀病人的護(hù)理工作，對(duì)復(fù)雜的急救技術(shù)或新開展的護(hù)理業(yè)務(wù)，應(yīng)親自指導(dǎo)并參加實(shí)踐。

4.指定專人負(fù)責(zé)各種急救藥品、麻醉藥品、醫(yī)療器材的保管,維修保養(yǎng)以及登記、統(tǒng)計(jì)工作。做到定量、定點(diǎn)、定位放置，并經(jīng)常檢查補(bǔ)充，保持性能良好、備用狀態(tài)。

5.組織業(yè)務(wù)技術(shù)訓(xùn)練和考核,提高急診搶救業(yè)務(wù)的基本知識(shí)和技術(shù)水平。承擔(dān)護(hù)理教學(xué),安排實(shí)習(xí)護(hù)士的培訓(xùn)。

6.運(yùn)用先進(jìn)急救護(hù)理技術(shù),組織開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和護(hù)理科研工作,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),撰寫學(xué)術(shù)論文。

7.督促檢查護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和和技術(shù)操作常規(guī),進(jìn)行安全教育,預(yù)防護(hù)理事故、缺陷和院感發(fā)生。

8.督促檢查衛(wèi)生員工作 , 保持室內(nèi)外清潔、整齊、安靜。

9.檢查監(jiān)督消毒隔離制度，防止院內(nèi)感染工作。

10.掌握本科護(hù)理人員思想、業(yè)務(wù)能力和工作表現(xiàn),教育護(hù)士樹立正確的價(jià)值觀，利用激勵(lì)機(jī)制鼓勵(lì)護(hù)士熱愛護(hù)理專業(yè)，全心全意為病人服務(wù)；幫助護(hù)士解決思想與生活上的困難，增強(qiáng)凝聚力，提高工作效率。

11.按時(shí)上交護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)及月報(bào)表。

12.定期召開全科護(hù)士會(huì)議，布置、總結(jié)護(hù)理工作，分析護(hù)理質(zhì)量，研究解決存在的問題。

第五篇：急診留觀病例（范文）

綏棱縣中醫(yī)醫(yī)院急診（留觀）病歷

【要求】 急診病歷

1．凡來(lái)急診科（室）就診者，必須使用急診專用病歷。2．急診病歷封面由急診分診護(hù)士協(xié)助就診者填寫。3．急診病歷須經(jīng)分診臺(tái)護(hù)統(tǒng)一鑒別分診到有關(guān)診室就診。4．分診與就診時(shí)間記錄要具體到×年×月×日×?xí)r×分。

5．有條件者凡急診就診者的病歷封面內(nèi)容、就診時(shí)的主要臨床表現(xiàn)（病史與體征）、分診科別等內(nèi)容分診臺(tái)輸入計(jì)算機(jī)或登記入冊(cè)，長(zhǎng)期保存。

6．急診病歷封面內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡或出生年月、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、身份證號(hào)碼、工作單位、詳細(xì)住址、藥物過敏史以及護(hù)送者的情況和聯(lián)系電話等項(xiàng)目。

7．急診病歷內(nèi)容包括病歷封面、三測(cè)單、病案單、處方單、護(hù)理記錄單、化驗(yàn)單、透視等檢查結(jié)果粘貼處等（統(tǒng)一為16開本，各項(xiàng)內(nèi)容合計(jì)20--30頁(yè)為宜）。

8．急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括封面、就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

9．急診病歷記錄由接診醫(yī)師于患者急診時(shí)完成。書寫記錄要重點(diǎn)突出，并隨時(shí)作好補(bǔ)充記錄。

10．急診室搶救危重患者時(shí)，應(yīng)按《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定書寫搶救記錄。11．急診病歷去向：

（1）患者就診后自行妥善保管，復(fù)診時(shí)可重復(fù)使用，以便醫(yī)師參考。（2）留院觀察者，可以此做留觀記錄；如需住院者必須隨身攜帶。（3）凡患者死亡者，病歷一律留急診科保存，不得擅自帶出。急診留觀病歷

留觀病歷是疾病診斷和防治的重要依據(jù)，必須以極端負(fù)責(zé)的精神和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度書寫，做到準(zhǔn)確及時(shí)。

1．急診科就診病例，需留院觀察者。急診首診病歷可作為留觀病歷，不必另寫留觀病歷。但需開出治療處方，及寫明留觀注意事項(xiàng)，并向下一值班醫(yī)師床頭交班。

2．由普通門診轉(zhuǎn)來(lái)留觀者，應(yīng)按照首診負(fù)責(zé)制的要求，由轉(zhuǎn)入科室寫好門診病歷，提出初步診斷意見及留觀注意事項(xiàng)，并將患者護(hù)送到急診科，但到急診科后必須重新掛急診號(hào)并買急診病歷。由急診分診臺(tái)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，分配給相應(yīng)科室接診。

3．急診值班醫(yī)師接到普通門診轉(zhuǎn)來(lái)留觀病例后，必須重新詢問病史，全面檢查，并提出初步診斷，寫出留觀處方。

4．留觀病歷，每天應(yīng)有病情記錄，如有病情變化時(shí)，必須隨時(shí)記錄。搶救危重患者應(yīng)有搶救記錄。

5．留觀察者應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師查房記錄，若病情疑難復(fù)雜，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并有會(huì)診記錄。

6．留觀病例最后轉(zhuǎn)歸（如住院、回家、死亡）應(yīng)有記錄。7．危重患者轉(zhuǎn)住院，應(yīng)有專人護(hù)送，并需當(dāng)面床頭交接班。8．留觀出院者帶藥一般不超過3天，急診休息證明一般不超過7天。9．死亡病歷一律留院保存，不得流失或外借。

【格式】 急診病歷

首診記錄：急診科別、就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）主訴 現(xiàn)病史

既往史（包括個(gè)人史、家庭史、女性還要包括月經(jīng)、生育史等）：要求簡(jiǎn)明記錄與本次有關(guān)的內(nèi)容。

體格檢查：T、P、R、BP，主要記錄陽(yáng)性體征以及有意義的陰性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查 初步診斷 處理與建議

醫(yī)師簽名：×××

急診留觀病歷

一般資料（詳見急診病歷封面附頁(yè)）分診科別、就診時(shí)間 主訴

現(xiàn)病史：包括起病時(shí)間，發(fā)生發(fā)展，重要陽(yáng)性癥狀及有關(guān)陰性癥狀，診治過程。

既往史：以往健康狀況，曾患過的重大疾病，或與本次疾病有關(guān)的病史。體格檢查：T、P、R、BP。按系統(tǒng)順序，突出重點(diǎn)地記錄陽(yáng)性體征及有鑒別意義的重要陰性體征。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查的重要陽(yáng)性結(jié)果以及有關(guān)的陰性結(jié)果。要求文字通順，字跡清晰，如實(shí)反映病情，不能涂改。初步診斷：1.2.3.處理意見（詳見處方）

醫(yī)師簽名：×××

【示例】 急診病歷

外科急診：就診時(shí)間1994.3.12.8:00 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛4小時(shí)。4小時(shí)前突然發(fā)生上腹疼痛，但不能指出具體部位，自覺畏寒發(fā)熱，全身不適，伴惡心，未嘔吐，近3小時(shí)疼痛局限在右下腹部，為持續(xù)性，未見緩解。大、小便正常。過去無(wú)類似病史。

體格檢查：T 38.5℃,P 120次/min，R 18次/min，BP100/70mmHg，痛苦面容，無(wú)氣促及發(fā)紺，雙肺無(wú)啰音，心率120次/min，腹平，呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯受限，右下腹局限性肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)中度壓痛和反跳痛，未觸及包塊，腸鳴音正常。

血常規(guī)：WBC 9.9×109/L,N0.80,L 0.20。尿常規(guī)：正常 大便常規(guī)：正常 胸片：正常

初步診斷：急性闌尾炎 處理（R）：建議住院。

急診手術(shù)。

醫(yī)師簽名：××× 急診留觀病歷

分診科別（外科）就診時(shí)間：1994.20.14:30 因上腹部持續(xù)脹痛3小時(shí)于1994年4月20日14：30急診扶送入院?；颊咂鸩∏霸谂笥鸭揖鄄?，飲52%的白酒150ml（3兩），2小時(shí)后感上腹脹痛，并向左腰部放射，陣發(fā)性加劇，伴惡心嘔吐，吐出物為食物殘?jiān)?，無(wú)血液。病后無(wú)寒顫、發(fā)熱、無(wú)腹瀉，小便正常。在廠保健站肌內(nèi)注射“阿托品0.5mg”,腹痛無(wú)緩解，急轉(zhuǎn)本院。

既往體健，無(wú)類似上腹疼痛史。

體查：T37.5℃,P 85次/min，R 20次/min，BP 100/70 mmHg,痛苦表情，鞏膜皮膚未見黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，心率85次/min,律齊，無(wú)雜音，肺無(wú)啰音，腹平坦，上腹部肌肉緊張，劍突下及左上腹明顯壓痛，無(wú)反跳痛，麥?zhǔn)险麝幮裕纹⑽磼屑埃p腎區(qū)無(wú)叩擊痛，膝反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征陰性。

初步診斷：急性腹痛原因待查

1．胰腺炎 2．急性胃炎

處 理：1.留院觀察

2．暫禁食12小時(shí)。3．輸液……（詳見處方）4．查血常規(guī)、血清及尿淀粉酶。5．密切觀察血壓、脈搏及腹痛變化。

醫(yī)師簽名：×××

1994.4.20.16:00 留院觀察后持續(xù)腹痛，未見緩解，亦未加重，P84次/min，BP 100/70mmHg, 疑為急性胰腺炎，已送血、尿淀粉酶及血常規(guī)檢查。

醫(yī)師簽名：××× 1994.4.20.20:00 腹痛稍有減輕，液體繼續(xù)滴注，心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，上腹仍有壓痛。血清淀粉酶360U，尿淀粉酶1000U。WBC11.8×109/L,N0.86,L 0.14?？浦魅巍痢痢玲t(yī)師來(lái)檢查患者，認(rèn)為符合急性胰腺炎診斷，囑收入病房診治，已尊遵囑收入院。

醫(yī)師簽名：××