第一篇：出院病歷歸檔管理規(guī)定

出院病歷歸檔管理規(guī)定

為促進病案管理質量的持續(xù)改進，保障出院病歷及時、完整地歸檔，保證各項醫(yī)療數據及時統(tǒng)計，更好地發(fā)揮病案的服務和利用功能，根據我院實際情況，制定本規(guī)定，請遵照執(zhí)行。

一、病歷實行三日歸檔制

1、出院病人的完整紙質病歷必須在病人出院后三個工作日內歸入病案室。出院日期以病案首頁填寫為準。

2、死亡病歷七日內歸檔（必須完成死亡病例討論并填寫有關資料）。

二、病歷歸檔采取收、送結合的方式

1、病案管理員負責按時收取病歷并及時歸檔。

2、病案管理員在收取病歷時若發(fā)現有缺頁、缺項、填寫不全和破損等問題，有權拒收，由病區(qū)完善后當日送交病案室，歸檔時間不得延遲。

3、病歷已到歸檔時間，如有檢查項目未出報告單者，可列出項目名稱隨病歷先歸入病案室，病區(qū)在收到報告單的24小時內送達病案室。

4、病歷歸檔過程中，病區(qū)與病案室應有書面交接記錄。

三、病案室負責登記、歸檔和管理

1、病案室及時對出院病歷進行檢查、核對并上架入庫。

2、歸檔病歷上架時應保持整齊美觀，按順序排放，防止錯位歸檔。

3、嚴格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，及時催還外借病歷。

四、病歷未按時歸檔或遺失者，按照以下措施處罰：

1、病歷每遲交一日扣病區(qū)100元，由病區(qū)主任負責落實并將扣款明細于7個工作日內上報病案室，逾期未報者從病區(qū)主任工資中扣除。

2、不合格病歷通知責任人到病案室完善，限期三日，超過一日扣罰100元。

3、醫(yī)務部負責檢查每月出院人數和病歷歸檔數，若發(fā)現病案室未報、漏報、錯報，則處罰病案室100元/份。

4、遺失一份病歷處罰相關責任人500元，歸檔病歷由病案室負責落實，運行病歷由病區(qū)主任負責落實。如病歷在交接中遺失，無法明確責任方時各處罰500元。

五、本規(guī)定自2016年10月1日起施行。

武漢長峰康復醫(yī)院

醫(yī)務部 2016年9月28日

第二篇：關于出院病歷歸檔的規(guī)定

關于出院病歷歸檔的規(guī)定

按照我院《醫(yī)療管理辦法》的規(guī)定，“出院病歷應在48小時內完成歸檔”。2011年5月，醫(yī)院作出規(guī)定并于5月17日在院周會上通知各科室負責人，出院病歷必須在下一個月10日前完成歸檔。此規(guī)定執(zhí)行后，各科室出院病歷歸檔時間有所提前，基本在規(guī)定時間內上交。但目前各科室全月的出院病歷上交時間過于集中，對病案統(tǒng)計室及質控科的工作進度有很大影響，使我院的病案管理工作不能真正達到規(guī)范管理，有關數據不能及時得到統(tǒng)計、匯總，質量管理工作處于較被動的局面。因此，醫(yī)院再次作出規(guī)定：

l、出院病歷在病人出院后三天內由醫(yī)生整理完畢交給科主任，科主任審簽后于三天內交護士長審簽，護士長審簽后于三天內交病案室歸檔。全月病歷集中上交的，扣科主任護士長各50元。

2、病案室人員必須及時下科室回收全部出院病人的病歷，及時完成整理、編碼等工作。

對不能按時上交的病歷，每遲交1日扣5元/份，以此類推，由病案室于每月10日前將遲交上個月病歷的責任人、病歷號、遲交天數統(tǒng)計后以病案室署名的表格形式分別上報至醫(yī)務科及財務科，執(zhí)行處罰，同時交一份至質控科記入質控考核記錄。病案室未按時匯報者每次扣50元。

3、病歷遺失每份扣責任科室或責任人500元。

4、病案首頁每缺號、錯號一個，扣責任人10元，由住院處或科室落實到個人。每月病案室匯報缺號、錯號情況。本規(guī)定自2011年9月1日起執(zhí)行。

醫(yī)務科 質控科 護理部

2011年8月29日

第三篇：出院病歷歸檔管理規(guī)定

出院病歷歸檔管理規(guī)定

出院病歷歸檔管理規(guī)定篇1

一、我院暫實行病歷72小時歸檔制度。即病歷在病人出院后72小時之內歸入病案室。

二、病歷歸檔的時限性評價方式是根據病案室每月的《病歷歸檔情況月報表》進行綜合評價。評價指標包括：24小時檔率、48小時歸檔率、72小時歸檔率等。

三、歸檔日計算公式：(以72小時歸檔時間為例)

1、工作日出院的病歷歸檔日計算：病案首頁的出院日期+72小時。

2、節(jié)假日出院的病歷歸檔日計算：出院日期+出院日期后的節(jié)假日天數+72小時。

四、病案歸檔采取收、送結合的方式。

1、病案室專人定期到病區(qū)收取出院病案，并雙方簽字。病案室專人收回病案后，當天在電腦中錄入住院號進行簽收登記。

2、病區(qū)送歸病案，由科室住院總或住院總安排本科室醫(yī)生送至病案室進行電子簽收歸檔。簽收后，病案室打印交接單，接收人和送交人簽字，交接單交由住院總保存。

3、病案室負責定期催收病歷。科室醫(yī)師接到催收病歷電話后在3日內將未及時歸檔的病歷送至病案室。

4、病案室工作人員在接收歸檔病案時若發(fā)現有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重玷污和破損等問題病歷，有權拒收，由科室完善后當日送交病案室。

五、病歷歸檔前的質量管理由治療組負責，重點控制以下幾個環(huán)節(jié)：

1、完整性及排列順序。應首先檢查并保證病案首頁、出院小結、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術文書、會診單、護理文書、特殊報告粘貼單、影像學檢查報告、實驗室檢驗報告、醫(yī)囑單、體溫單、感染表等15個病歷基本大項的完整，不得缺失，并按照本病歷書寫基本規(guī)范進行排列。

2、檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書的完整。病歷歸檔前，科室醫(yī)師根據本科特點及本次診治的內容，檢查各類告知同意書是否齊全，缺失的應及時補齊。

3、保證檢查及化驗報告單的完整。病歷歸檔前，醫(yī)師應對各類檢查化驗報告單與醫(yī)囑逐一核對。未歸入病歷的報告單科室應該設置固定的地點分類存放。

4、保證護理記錄文書的完整。病歷歸檔前，護理部應對護理評估、告知書、護理記錄單、監(jiān)測單、體溫單等文書進行完整性質控，并按照記錄時間排序。

六、病歷已到歸檔時間，但有檢查化驗沒有出報告單的，先將病歷歸檔，并在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報告單的名稱。待報告單出來后，當日送到病案室。

七、科室遲歸檔的檢查化驗報告單補送到病案室時，如病歷沒有裝訂，直接由送交人放(貼)入病歷。如病歷已經裝訂，原則上不拆病歷;科室必須寫報告說明遲歸原因，由科主任簽字后交醫(yī)務處審批;醫(yī)務處批準后，再交病案室補入病歷。補交到病案室的檢查化驗報告單要進行交接登記。

八、病案室工作人員在整理病歷過程中發(fā)現有缺項，應及時通知科室住院總。住院總在接電話后當日對缺陷病案及時進行完善。病案室對缺項進行登記。

九、病案歸檔前，病人如需復印病歷，必須滿足如下兩個條件，否則病案室不予以復?。?/p>

1、復印人證件齊全;

2、病歷資料符合歸檔病歷質量要求。

對于滿足復印條件的，由本科醫(yī)生攜病歷陪同病人到病案室復印后再帶回科室?？剖也坏脤⒉v交給病人，更不得將病歷私自帶至院外復印;否則產生的一切后果由科室承擔。

十、病歷歸檔前，因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時，應先完善病歷內容，再進行封存，封存件交病案室保存。病歷啟封后，科室應整理病歷再進行歸檔。

出院病歷歸檔管理規(guī)定篇2 第一章總則

第一條為了加強病歷管理工作，制定本規(guī)定。

第二條醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。

第三條住院醫(yī)師負責病歷書寫，主治醫(yī)師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫(yī)師、研究生書寫的病歷內容須本院上級醫(yī)師審核簽字?？浦魅问遣v管理的責任人。醫(yī)務處負責病歷管理的監(jiān)督檢查。

第二章病歷檢查管理的基本要求

第四條按時填寫“北京醫(yī)院出科病歷檢查表”。各科科主任每季度應至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。第五條醫(yī)務處組織專家對每份出院病歷進行檢查，并建立專業(yè)人員的技術檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據。

第六條病歷檢查的重點

(一)病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準確。(二)各項記錄是否在規(guī)定時限內完成 1各項記錄完成時間

入院記錄在患者入院后24小時內完成。首次病程記錄在患者入院后8小時內完成。出院記錄在患者出院后24小時內完成。死亡記錄在患者死亡后24小時內完成。手術記錄由術者在術后24小時內完成。

搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。2病程記錄時間 病危

出院病歷歸檔管理規(guī)定篇1

一、我院暫實行病歷72小時歸檔制度。即病歷在病人出院后72小時之內歸入病案室。

二、病歷歸檔的時限性評價方式是根據病案室每月的《病歷歸檔情況月報表》進行綜合評價。評價指標包括：24小時檔率、48小時歸檔率、72小時歸檔率等。

三、歸檔日計算公式：(以72小時歸檔時間為例)

1、工作日出院的病歷歸檔日計算：病案首頁的出院日期+72小時。

2、節(jié)假日出院的病歷歸檔日計算：出院日期+出院日期后的節(jié)假日天數+72小時。

四、病案歸檔采取收、送結合的方式。

1、病案室專人定期到病區(qū)收取出院病案，并雙方簽字。病案室專人收回病案后，當天在電腦中錄入住院號進行簽收登記。

2、病區(qū)送歸病案，由科室住院總或住院總安排本科室醫(yī)生送至病案室進行電子簽收歸檔。簽收后，病案室打印交接單，接收人和送交人簽字，交接單交由住院總保存。

3、病案室負責定期催收病歷?？剖裔t(yī)師接到催收病歷電話后在3日內將未及時歸檔的病歷送至病案室。

4、病案室工作人員在接收歸檔病案時若發(fā)現有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重玷污和破損等問題病歷，有權拒收，由科室完善后當日送交病案室。

五、病歷歸檔前的質量管理由治療組負責，重點控制以下幾個環(huán)節(jié)：

1、完整性及排列順序。應首先檢查并保證病案首頁、出院小結、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術文書、會診單、護理文書、特殊報告粘貼單、影像學檢查報告、實驗室檢驗報告、醫(yī)囑單、體溫單、感染表等15個病歷基本大項的完整，不得缺失，并按照本病歷書寫基本規(guī)范進行排列。

2、檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書的完整。病歷歸檔前，科室醫(yī)師根據本科特點及本次診治的內容，檢查各類告知同意書是否齊全，缺失的應及時補齊。

3、保證檢查及化驗報告單的完整。病歷歸檔前，醫(yī)師應對各類檢查化驗報告單與醫(yī)囑逐一核對。未歸入病歷的報告單科室應該設置固定的地點分類存放。

4、保證護理記錄文書的完整。病歷歸檔前，護理部應對護理評估、告知書、護理記錄單、監(jiān)測單、體溫單等文書進行完整性質控，并按照記錄時間排序。

六、病歷已到歸檔時間，但有檢查化驗沒有出報告單的，先將病歷歸檔，并在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報告單的名稱。待報告單出來后，當日送到病案室。

七、科室遲歸檔的檢查化驗報告單補送到病案室時，如病歷沒有裝訂，直接由送交人放(貼)入病歷。如病歷已經裝訂，原則上不拆病歷;科室必須寫報告說明遲歸原因，由科主任簽字后交醫(yī)務處審批;醫(yī)務處批準后，再交病案室補入病歷。補交到病案室的檢查化驗報告單要進行交接登記。

八、病案室工作人員在整理病歷過程中發(fā)現有缺項，應及時通知科室住院總。住院總在接電話后當日對缺陷病案及時進行完善。病案室對缺項進行登記。

九、病案歸檔前，病人如需復印病歷，必須滿足如下兩個條件，否則病案室不予以復印：

1、復印人證件齊全;

2、病歷資料符合歸檔病歷質量要求。

對于滿足復印條件的，由本科醫(yī)生攜病歷陪同病人到病案室復印后再帶回科室?？剖也坏脤⒉v交給病人，更不得將病歷私自帶至院外復印;否則產生的一切后果由科室承擔。

十、病歷歸檔前，因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時，應先完善病歷內容，再進行封存，封存件交病案室保存。病歷啟封后，科室應整理病歷再進行歸檔。

出院病歷歸檔管理規(guī)定篇2 第一章總則

第一條為了加強病歷管理工作，制定本規(guī)定。

第二條醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。

第三條住院醫(yī)師負責病歷書寫，主治醫(yī)師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫(yī)師、研究生書寫的病歷內容須本院上級醫(yī)師審核簽字?？浦魅问遣v管理的責任人。醫(yī)務處負責病歷管理的監(jiān)督檢查。

第二章病歷檢查管理的基本要求

第四條按時填寫“北京醫(yī)院出科病歷檢查表”。各科科主任每季度應至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。第五條醫(yī)務處組織專家對每份出院病歷進行檢查，并建立專業(yè)人員的技術檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據。

第六條病歷檢查的重點

(一)病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準確。(二)各項記錄是否在規(guī)定時限內完成 1各項記錄完成時間

入院記錄在患者入院后24小時內完成。首次病程記錄在患者入院后8小時內完成。出院記錄在患者出院后24小時內完成。死亡記錄在患者死亡后24小時內完成。手術記錄由術者在術后24小時內完成。

搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。2病程記錄時間 病危

患者隨時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。病重患者至少2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。術前及出院前一天需有病程記錄。

手術患者的病程記錄中要反映術前術者看患者的情況。有手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。術后前三天每天至少記錄一次病程。

患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結?；颊呓浿吾t(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。3上級醫(yī)師查房記錄

患者入院48小時內必須有主治以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。患者入院72小時必須有副主任(含)以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。病?；颊呙刻煲猩霞夅t(yī)師查房記錄。病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。病情穩(wěn)定患者5天內必須有上級醫(yī)師查房記錄。4需要手術、特殊檢查和治療應有知情同意書。

第七條各臨床科室、科主任、醫(yī)務處要認真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質量檢查，科主任應加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科病案委員或主治醫(yī)師負責病歷全面檢查并填寫檢查表，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務處組織專家對病歷作出質量評估。

第八條醫(yī)務處每季度在一定范圍內通報各科病歷管理情況。第三章病歷檢查結果的獎罰

第九條每出現一份乙級病歷扣獎金200元;每出現一份丙級病歷扣獎金800元。科主任根據當事醫(yī)師病歷缺陷中的責任大小處罰至個人。第十條內出現一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理(一)主治醫(yī)師或以上：醫(yī)院延緩聘用新晉升的技術職稱一年。(二)住院醫(yī)師：延遲一年進入下一階段培訓。(三)研究生：取消留院資格。

(四)進修生：取消進修生資格，改為參觀學習，不發(fā)結業(yè)證。(五)對當事人所在科室主任予以全院通報。第十一條對病歷其他缺陷納入千份制管理扣分。第十二條對終未病歷質量檢查評分

積分前3名者，對該治療組醫(yī)生獎勵2000元，獎勵科室1000元。對積分后3名者，每科扣除獎金2000元。

第十三條有丙級病歷或全年共發(fā)生3%乙級病歷的科室不能參加先進科室、先進黨支部的評選。第四章附則

第十四條乙級病歷定義

存在以下重大質量缺陷之一者為乙級病歷(一)首頁醫(yī)療信息未填寫。(二)傳染病漏報。

(三)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃。

(四)缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案(或手術方案)。(五)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。(六)缺手術記錄。

(七)死亡病例缺死亡前的搶救記錄。(八)缺出院記錄或死亡記錄。

(九)開展的新手術(技術)與大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師的簽名確認。

(十)缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術同意書或缺患者(委托人)簽字。(十一)缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。(十二)有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。(十三)缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。(十四)有明顯涂改。

(十五)在病歷中模仿他人或代替他人簽名。

第十五條丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄(實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄)或存在三項以上本規(guī)定第十四條所列缺陷。

第十六條環(huán)節(jié)病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點環(huán)節(jié)的檢查。第十七條終末病歷質量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。第十八條本規(guī)定自20xx年10月8日修訂通過并執(zhí)行。第十九條本規(guī)定由醫(yī)務處負責解釋。出院病歷歸檔管理規(guī)定篇3

一、出院病歷歸檔管理規(guī)定篇

(一)所有病歷隨病人出院即送至住院處辦理出院手續(xù)。

(二)部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應先將病歷歸檔，待結果回報后送病案室將病歷補充完整。

(三)死亡患者病歷也按上述要求歸檔。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關規(guī)定。(四)病案室工作人員隨時至住院處進行病歷回收工作，并做好登記簽字手續(xù)。

(五)各病區(qū)在患者辦理出院前將病歷整理完畢，并由病區(qū)人員送至住院處填寫交接記錄雙方簽字認可。

(六)所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

(七)未能按時歸檔的病歷納入病歷質量總評、通報全院并進行相應獎金、工資處罰。

(八)病歷丟失一份扣相關責任人1000元，病歷遺失出現醫(yī)療糾紛的除經濟處罰外責任人承擔由病歷遺失造成的其他責任。

二、病歷借閱規(guī)定

(一)病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實行封閉 式管理模式。

(二)患者無權借閱及攜帶本人病歷。(三)其他醫(yī)療機構無權借閱醫(yī)院病歷。

(四)所有借出病歷3日內必須歸還，如需再次使用，應辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務、質控、醫(yī)保、農合辦等調閱的病歷應在檢查完畢后當日歸還。

(六)病歷實行封閉式管理，根據特殊要求對以下4種情況實施有限借閱，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。

1、醫(yī)院經治醫(yī)師調閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經治醫(yī)師，如為非經治醫(yī)師或實習(進修)醫(yī)師，則須持有經治醫(yī)師簽字的借條，雙方簽字后方可借閱。

2、進行臨床教學或死亡(疑難)病例討論時，借閱者必須為死亡(危重、疑難)患者所在科室醫(yī)師，如為實習醫(yī)師或進修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。

3、特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務處蓋章的借閱申請方可借閱。4.病歷借回完善，須3日內歸還，否則按未歸檔病歷對待，納入未歸檔范圍予以通報及相應獎金、工資處罰(超過7天，每天扣罰當事人100元至歸還止。

七、除第六條規(guī)定的四種情況外所有病歷不得借出病案室，包括以下情況：

1、護理部及各病區(qū)護士(長)對護理記錄進行質控檢查。

2、藥藥劑科查閱相關資料。

3、醫(yī)保、農合、醫(yī)務、質控等檢查(盡可能在病案室進行)。

4、所有病歷復印工作。

5、研究生課題研究需持有帶教醫(yī)師(醫(yī)院正式職工)簽

字的查閱申請，僅允許在病案室內查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。

6、本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內進行，且只能查閱本人經治患者的病歷。

8、除此之外未說明的其他情況。

(八)對借閱的病歷應妥善保管，嚴令禁止涂改、拆散、丟失、轉借他人、帶離院外、復印或者復制，如出現此類情況，經核實后將依法追究當事人責任，并予以相應處罰。本規(guī)定從發(fā)文之日起執(zhí)行。二0xx年十一月四日

第四篇：安徽省立醫(yī)院出院病歷歸檔管理規(guī)定

安徽省立醫(yī)院出院病歷歸檔管理規(guī)定

一、我院暫實行病歷7日歸檔制度。即病歷在病人出院后7日之內歸入病案室。

二、病歷歸檔的時限性評價方式是根據病案室每月的《病歷歸檔情況月報表》進行綜合評價。評價指標包括：2日歸檔率、3日歸檔率、7日歸檔率等。

三、歸檔日計算公式：（以7日歸檔時間為例）

1、工作日出院的病歷歸檔日計算：病案首頁的出院日期+7。

2、節(jié)假日出院的病歷歸檔日計算：出院日期+出院日期后的節(jié)假日天數+7。

四、病案歸檔采取收、送結合的方式。

1、病案室專人定期到病區(qū)收取前一周的出院病案，并雙方簽字。病案室專人收回病案后，當天在電腦中錄入住院號進行簽收登記。

2、病區(qū)送歸病案，由科室住院總或住院總安排本科室醫(yī)生送至病案室進行電子簽收歸檔。簽收后，病案室打印交接單，接收人和送交人簽字，交接單交由住院總保存。

3、病案室負責定期催收病歷。住院總接到催收病歷電話后在3日內將未及時歸檔的病歷送至病案室。

4、病案室工作人員在接收歸檔病案時若發(fā)現有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重玷污和破損等問題病歷，有權拒收，由科室完善后當日送交病案室。

五、病歷歸檔前的質量管理由治療組負責，重點控制以下幾個環(huán)節(jié)：

1、完整性及排列順序。應首先檢查并保證病案首頁、出院小結、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術文書、會診單、護理文書、特殊報告粘貼單、影像學檢查報告、實驗室檢驗報告、醫(yī)囑單、體溫單、感染表等15個病歷基本大項的完整，不得缺失，并按照本文附件“安徽省立醫(yī)院歸檔病歷排列順序2012版”進行排列。

2、檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書的完整。病歷歸檔前，科室醫(yī)師根據本科特點及本次診治的內容，檢查各類告知同意書是否齊全，缺失的應及時補齊。

3、保證檢查及化驗報告單的完整。病歷歸檔前，醫(yī)師應對各類檢查化驗報告單與醫(yī)囑逐一核對。未歸入病歷的報告單科室應該設置固定的地點分類存放。

4、保證護理記錄文書的完整。病歷歸檔前，護理部應對護理評估、告知書、護理記錄單、監(jiān)測單、體溫單等文書進行完整性質控，并按照記錄時間排序。

六、病歷已到歸檔時間，但有檢查化驗沒有出報告單的，先將病歷歸檔，并在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報告單的名稱。待報告單出來后，當日送到病案室。

七、科室遲歸檔的檢查化驗報告單補送到病案室時，如病歷沒有裝訂，直接由送交人放（貼）入病歷。如病歷已經裝訂，原則上不拆病歷；科室必須寫報告說明遲歸原因，由科主任簽字后交醫(yī)務處審批；醫(yī)務處批準后，再交病案室補入病歷。補交到病案室的檢查化驗報告單要進行交接登記。

八、病案室工作人員在整理病歷過程中發(fā)現有缺項，應及時通知科室住院總。住院總在接電話后當日對缺陷病案及時進行完善。病案室對缺項進行登記。

九、病案歸檔前，病人如需復印病歷，必須滿足如下兩個條件，否則病案室不予以復?。?/p>

1、復印人證件齊全；

2、病歷資料符合歸檔病歷質量要求。對于滿足復印條件的，由本科醫(yī)生攜病歷陪同病人到病案室復印后再帶回科室。科室不得將病歷交給病人，更不得將病歷私自帶至院外復??；否則產生的一切后果由科室承擔。

十、病歷歸檔前，因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時，應先完善病歷內容，再進行封存，封存件交病案室保存。病歷啟封后，科室應整理病歷再進行歸檔。

十一、本規(guī)定由病案統(tǒng)計室負責解釋。

十二、本規(guī)定自發(fā)文之日起施行。

第五篇：醫(yī)院出院病歷歸檔管理規(guī)定

XXX醫(yī)院

出院病歷歸檔管理規(guī)定

各科室：

為促進病案管理質量的持續(xù)改進，保障出院病歷及時、完整地歸檔，保證各項醫(yī)療數據及時統(tǒng)計，更好地發(fā)揮病案的服務和利用功能，根據我院實際情況，制定本規(guī)定，請遵照執(zhí)行。

一、我院暫實行病歷三日歸檔制度。出院病人的完整電子病歷紙質病案必須在病人出院后三日之內歸入病案室。死亡病案為七天（應完成死亡病例討論并填寫有關死亡資料）。

二、病歷歸檔的時限性評價方式是根據病案室每月的《病歷歸檔情況月報表》進行綜合評價。

三、歸檔日計算方式：

1、工作日出院的病歷歸檔日時間：病案首頁的出院日期后三日內歸檔（如出院日期為2月3日，歸檔日期則應在2月6日前完成）。

2、節(jié)假日出院的病歷歸檔日時間：按節(jié)假日順延。

四、病案歸檔采取收、送結合的方式。

1、病人出院后一日內，住院醫(yī)師應將病歷上交到科室質控組，質控人員審核、簽字后二日內送至病案室。

2、病案室人員負責定期催收病歷。

3、病案室人員在接收歸檔病案時若發(fā)現有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重玷污和破損等問題病歷，有權拒收，由科室完善后當日送交病案室，歸檔時間不得延遲。

4、病歷已到歸檔時間，但有檢查、化驗沒有出報告單的，先將病歷歸檔，并在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報告單的名稱。待報告單出來后（醫(yī)技科室當日送達臨床科室），臨床科室當日送到病案室。

5、病歷歸檔前，因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時，應先完善病歷內容，再進行封存，封存件交病案室保存。病歷啟封后，科室應整理病歷再進行歸檔。

6、要求病案三日歸檔率達到100%

7、由于特殊原因不能完成者，請科主任及時與醫(yī)務科報告，醫(yī)務科將根據實際情況通知病案室延長收交時限。

8、病歷歸檔過程中，住院醫(yī)師、科主任、病案室均應有交接簽收記錄。

五、病歷未按時歸檔者，按照以下措施處罰：

1、病案室人員必須及時完成整理、編碼等工作，對不能按時上交的病歷，每遲交一日扣醫(yī)師10元/份，科主任5元/份，以此類推，直到病歷上交為止。由病案室于次月五日前將病歷歸檔情況以質控考核的表格形式上報醫(yī)務科（同時上報遲交上個月病歷的責任人、病歷號、遲交天數、各科的出院病人數、病歷歸檔數）納入當月質控考核。

2、醫(yī)務科每月派專人負責檢查各科出院人數和病歷歸檔數是否一致，若發(fā)現病案室未報、漏報、錯報，則處罰病案室5元/份。

六、遺失病歷者，按照以下措施處罰：

1、需借閱歸檔病歷者，按病案管理相關要求履行手續(xù)。遺失一份歸檔病歷處罰相關責任人500元。

2、遺失一份運行病歷處罰300元，如病歷在護士工作站遺失，由當天值班護士負責。在醫(yī)生工作站遺失，由當天值班醫(yī)師負責。如在各科室病歷交接不清楚的情況下遺失，出現推諉扯皮現象，由科室或個人雙方各處罰150元。

七、本規(guī)定自發(fā)文之日起施行。

XXX醫(yī)院

二○一五年三月十七日