第一篇：病歷書寫制度及病歷管理規(guī)定

天堂中心衛(wèi)生院病歷書寫制度

及病歷管理規(guī)定

一、病歷書寫制度

1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照〈病歷書寫基本規(guī)范(試行)要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求: 3.1要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上由醫(yī)師書寫簽字。

3.2間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.3每次診查，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

3.4請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的 及本科初步意見在病歷上填寫清楚。3．5被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

3.6門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

3.8在我院就診的門診病人-般使用門診診療手冊(cè)，門診手冊(cè)由病人保管。

4、住院病歷書寫的基本要求: 4.1新入院病員不管住院時(shí)間長(zhǎng)短必須有一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。

4.2書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，入院記錄要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。

4.3病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。4.4首次病程記錄應(yīng)在入院后8小時(shí)內(nèi)完成，必須進(jìn)行擬診分析，提出診療措施。

4.5病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

4.6搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)完成有關(guān)記錄。

4.7入院48小時(shí)內(nèi)上級(jí)醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行查房并記錄查房情況。

4.8手術(shù)記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者完成，特殊情況下由一助書寫術(shù)者簽字。4.9科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.10手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)，手術(shù)記錄、麻醉記錄另附手術(shù)記錄單和麻醉記錄單。

4.11凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

4.12凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

4.13各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

4.14出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.15死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因及死亡診斷，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

4.16對(duì)于病歷中具有重要證據(jù)作用的，如首次病程記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、各種知情同意書、會(huì)診單等，均應(yīng)由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并進(jìn)行注冊(cè)的醫(yī)師親自書寫，不能體現(xiàn)出尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)生的簽字。

4.17上級(jí)醫(yī)師有權(quán)利和責(zé)任審閱、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷和各種記錄，注明修改日期和簽字，并保持原記錄清楚可辨。

5、中醫(yī)病歷應(yīng)包括中醫(yī)診斷和治療內(nèi)容。

二、病歷管理規(guī)定 第一條 為了加強(qiáng)我院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，制定本規(guī)定。

第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第三條 病案室負(fù)責(zé)全院病案資料的回收、整理、編目、檢查、歸檔、保管、借閱、復(fù)印和維護(hù)等工作。

第四條

門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。

第五條 病案室及所有參與病案形成的人員必須嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第六條 除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、因科研、教學(xué)需要查閱病歷的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

第七條 醫(yī)務(wù)人員因診療需要查閱已經(jīng)出院歸檔的病歷（包括電子及紙質(zhì)的病歷），需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或主管領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)、病案室登記后方可借閱，并限期歸還。禁止任何人私自查閱或修改已歸檔的病歷。

第八條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。

住院病歷在患者出院后72小時(shí)內(nèi)由病案室工作人員負(fù)責(zé)回收，集中、統(tǒng)一保存與管理。

第九條 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

第十條 醫(yī)院負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng):(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近親屬或其代理人;第十一條 患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第十二條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

第十三條 醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

第十四條 病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。

第十五條 病案室受理在院病例復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，需通知病人所在病區(qū)負(fù)責(zé)人將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至病案室。所有復(fù)印或復(fù)制病歷資料的過程必須在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。

復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。

第十六條 醫(yī)院復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。第十七條 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。

封存的病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

第十八條 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

第十九條 病案的查閱、復(fù)印或者復(fù)制參照本制度執(zhí)行。以上病歷書寫制度及病歷管理規(guī)定于2016年10月1日實(shí)施執(zhí)行

天堂中心衛(wèi)生院

2016-9-30

第二篇：病歷書寫管理規(guī)定

病歷書寫管理規(guī)定

(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。

(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。

(三)門診病歷的書寫要求：

1.要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

2.間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

4.請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6.門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

7.門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷的書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。

2.書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后___小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

3.病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

5.病員入院后，必須于___小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

6.病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

7.科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

8.手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

9.凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

10.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

11.各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

12.出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

13.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

第三篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

(一)、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

(二)、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

(三)、門診病歷的書寫要求:

1.要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年輕、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。

2.間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.每次診察,均應(yīng)填寫日期,急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

4.請(qǐng)求他科會(huì)診,應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6.門診病員需要住院檢查和治療時(shí),由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

7.門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)、住院病歷的書寫要求:

1.新入院病員必須填寫一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等,由醫(yī)師書寫簽字。

2.書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查填寫。

3.病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫,經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

5.病員入院后,必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。

6.病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

7.科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論,應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

8.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

9.各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

10.出院總結(jié)鄂死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。

第四篇：病歷書寫制度

(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應(yīng)簽全名。

(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病句，以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

(三)門診病歷的書寫要求：

1、要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

2、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診’字樣。

3、每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)力加填時(shí)間。

4、請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初診意見在病歷上填寫清楚。

5、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6、門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)醫(yī)師寫住院證原因和初步印象診斷。

7、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷的書寫要求：

并在病歷上寫明住院的1、新人院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。

2、書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求人院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

3、病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審

查修正并簽字。

4、再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

5、病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

6、病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄—般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

7、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師寫記錄并簽字。

8、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

9、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填人病程記錄內(nèi)。

10、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

11、各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

12、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間和病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立

第五篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

1、病歷一律用藍(lán)墨或黑色鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要準(zhǔn)確完整，文字簡(jiǎn)練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

2、病歷書寫醫(yī)師簽全名。

3、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際（ICD-10和ICD-9-CM-3）標(biāo)準(zhǔn)或國內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)公布的命名填寫，對(duì)無中文譯名的公認(rèn)的綜合證，要寫英文全名。

4、術(shù)擴(kuò)化療的診斷，首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài)。在首頁翻頁特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容。

5、病案中術(shù)前談話簽字、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。

6、病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負(fù)責(zé)。

7、入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。危重、急癥患者要及時(shí)書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時(shí)內(nèi)容。

8、病程日志應(yīng)詳細(xì)記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的病例應(yīng)隨時(shí)記錄，病情平穩(wěn)72小時(shí)后允許2-3天記錄1次病程日志；慢性患者允許5天（含休息日）記錄1次。

9、階段小結(jié)：第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成；以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié)。

10、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室與“轉(zhuǎn)科記錄”（轉(zhuǎn)出記錄），轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理，主管醫(yī)師換班時(shí)要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。

11、出院（包括轉(zhuǎn)院）病歷應(yīng)于患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成，在逐項(xiàng)認(rèn)真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師、科主任審查簽名后方可歸檔。

12、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，要求保管好所有資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做尸解者，應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

13、每一項(xiàng)記錄前必須有日期、時(shí)間。用北京標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間

24小時(shí)方法、阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫表示，如1989-12-19，9：20。

14、各種病歷記錄均應(yīng)按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳制定并下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》要求認(rèn)真書寫。

病案管理工作制度

一、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。

二、職責(zé)：

1、經(jīng)常檢查病歷的書寫情況，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

2、負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、上架調(diào)閱、查證、檢索工作。

3、查找再次入院的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)，提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)采集工作。

4、做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。

三、工作程序

1、日常管理

（1）凡出院病案，應(yīng)于患者出院后三天內(nèi)全部收回到病案室。按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。

（2）住院病案不外借。借用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

（3）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

（4）嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。

（5）病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號(hào)上架。

（6）外單位的檢索查詢，應(yīng)有衛(wèi)生局、公安局的介紹信，并做好登記，原件不得借出。

（7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。

2、病案供應(yīng)

（1）患者看門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

（2）提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

（3）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

（4）下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還；尸體解剖；核對(duì)標(biāo)本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材

料）。

3、病案編目

（1）編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD編碼。

（2）認(rèn)真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。

4、病案交接

（1）凡出院病案，誚于患者出院后三天內(nèi)全部回收到病案室。

（2）病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。（3）病案室將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。

（4）凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。

（5）病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書面服務(wù)病案歸檔及管理情況。

5、病案借閱

（1）本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)

單；經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，但一次不得超過10份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個(gè)月。

（2）借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

（3）院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。

（4）患者在門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案睦，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。

（5）醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，交付押金50元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。

6、病歷質(zhì)量控制

（1）病案室收回的病案必須于次日送質(zhì)控室，存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

（2）對(duì)部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集

中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識(shí)，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

（3）質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)政工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

四、不合格的控制

1、未經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)修改的病歷不能入庫。

2、經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯(cuò)誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

3、病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。

值班交接班制度

醫(yī)師部分

一、各科在非辦公時(shí)間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

二、臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。

三、值班醫(yī)師必須在上班前30分鐘到達(dá)科室。接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接，填好交接班本并雙方簽名。接班者未到時(shí)，交班者不得離開崗位。

四、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿，對(duì)危重病員應(yīng)用好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

五、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

六、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。

七、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診視，如有事暫時(shí)離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。

八、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。

護(hù)士部分

一、醫(yī)師臨床科和急診科實(shí)行24小時(shí)值班制，門診及醫(yī)技科室的護(hù)理人員可實(shí)行白班制。護(hù)士長(zhǎng)在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚夜班。

二、當(dāng)班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和服從護(hù)士長(zhǎng)安排，堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行。未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，護(hù)士不得擅自調(diào)換班次。

三、嚴(yán)格按分級(jí)護(hù)理要求巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍內(nèi)給予處置，并應(yīng)向值班醫(yī)生反映。遇重大問題及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)和總值班匯報(bào)。

四、每班必須按時(shí)交接班，接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報(bào)告，交接物品。接班者未到時(shí)，交班者不得

離開崗位。

五、值班者必須在交班膽完成各項(xiàng)記錄及本班各項(xiàng)工作，處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作，必須詳細(xì)向下一班交待，并與接班者共同做好工作方可離開。

六、每晨集體交接班，由夜班護(hù)士宣讀晚夜班交班報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)交待有關(guān)事宜及進(jìn)行簡(jiǎn)單工作講評(píng)，時(shí)間不宜超過15分鐘。會(huì)后由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同查看病房，檢查病人病情及病房管理情況。

七、中午班口頭及床邊交接，其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。

八、書面交班按《護(hù)理病歷書寫規(guī)范》的要求書寫。日頭及床邊交接內(nèi)容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級(jí)護(hù)理等危重病人有無褥瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和引流情況等。

九、各班對(duì)常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、交通當(dāng)面交接，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交接不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

會(huì) 議 制 度

1、院周會(huì)：由院長(zhǎng)主持，副院長(zhǎng)、各科負(fù)責(zé)人及其他二層骨干參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理等工作情況，小結(jié)上周工作，研究和安排本周工作。

2、科周會(huì)：由科室主任主持，全科人員參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，本周各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)、研究和布置工作。

3、護(hù)理工作例會(huì)：由護(hù)士長(zhǎng)主持，全體護(hù)士參加。每月一次，總結(jié)上月護(hù)理工作，布置本月護(hù)理工作。

4、門診例會(huì)：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，所有在門診工作人員參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。

5、百會(huì)：由住院部主任或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。

首問負(fù)責(zé)制度

1、為進(jìn)一步加強(qiáng)職工的作風(fēng)建設(shè)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)水平，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理活動(dòng)的實(shí)際制定本制度。

2、首問負(fù)責(zé)制是指最先受理病人或家屬咨詢的本院職工為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)解答、引領(lǐng)、處理病人或家屬在醫(yī)院范圍內(nèi)提出的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、辦事程序以及尋醫(yī)問藥等各類問題，為病 提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3、適用于全體職工（含工勤人員）。

4、凡是接待來院就診人員及陪護(hù)人員的第一人為首問責(zé)任人。

5、首問責(zé)任人對(duì)詢問者要熱情接待，做到文明禮貌、熱情大方、使用文明用語，禁用服務(wù)忌語。

6、對(duì)咨詢和所辦事宜屬于自己職責(zé)范圍的，首問責(zé)任人應(yīng)認(rèn)真解答，做到一次性解釋清楚，對(duì)能及時(shí)辦理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦妥；對(duì)手續(xù)不全的，應(yīng)一次性告知有關(guān)事項(xiàng)。

7、對(duì)咨詢和所辦事宜不屬于自己職責(zé)范圍的，首問責(zé)任人應(yīng)主動(dòng)告知并引其到其他工作人員解答辦理，并盡自己所能給予指導(dǎo)和幫助。

8、嚴(yán)格敷衍塞責(zé)、推諉扯皮、置之不理的現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)制度不落實(shí)、病人意見大的，甚至引發(fā)醫(yī)療服務(wù)糾紛的，每人次罰款50元。

差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度

1、各科室內(nèi)均應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記制度，建立差錯(cuò)事故及醫(yī)療服務(wù)投訴登記本。對(duì)所發(fā)生的差錯(cuò)事故應(yīng)定期討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

2、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，對(duì)重大事故，做好善后工作。

3、對(duì)已發(fā)生的事故應(yīng)嚴(yán)肅處理。

病案管理制度

1、醫(yī)院必須建立病案室，并配備病案管理的兼職人員1名。負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。

2、門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時(shí)要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊(cè)，并按號(hào)排列后上架存檔。

3、本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時(shí)，需持有介紹信，經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可以摘錄復(fù)印病史。

4、住院病案原則上應(yīng)永久保存，至少保存30年。

崗前教育制度

為了加強(qiáng)醫(yī)院新招聘的工作人員上崗前的教育管理工作，提高他們的政治業(yè)務(wù)素質(zhì)，更好地適應(yīng)其工作需要，實(shí)行崗前教育制度。

一、對(duì)于新招聘工作人員和臨時(shí)工上崗前必須進(jìn)行崗前教育和培訓(xùn)，對(duì)于在職職工調(diào)換工種時(shí)，也必須進(jìn)行轉(zhuǎn)崗前的教育，以便了解醫(yī)院和本崗工作情況，切實(shí)完成好本職工作。

二、新招聘的工作人員，必須具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格和一定的實(shí)際工作能力。

三、對(duì)于新招聘不具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格的人員，必須經(jīng)過醫(yī)院所需專業(yè)的脫產(chǎn)崗疥專業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)的專業(yè)文憑和資格方可上崗。

四、崗前教育由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)會(huì)同有關(guān)科室，根據(jù)新進(jìn)人員的具體情況，采取多種形式進(jìn)行，并有記錄可查。

五、崗前教育的主要內(nèi)容

1、介紹醫(yī)院的基本情況和有關(guān)規(guī)章制度。

2、學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范。

3、對(duì)其將要從事的工作進(jìn)行介紹，提出具體要求，明確其崗位責(zé)任制。

六、積極配合勞動(dòng)人事部門對(duì)大中專畢業(yè)生進(jìn)行“入門培訓(xùn)”工作。

集體審核工作制度

為加強(qiáng)醫(yī)院廉政建設(shè)，堅(jiān)持勤儉辦院的方針，抵制各種不正之風(fēng)，對(duì)經(jīng)營活動(dòng)過程實(shí)行集體審核，以保證醫(yī)院管理合法有效，保證國家財(cái)產(chǎn)完整安全，根據(jù)國家審計(jì)條例和上級(jí)有關(guān)規(guī)定，特制定集體審核制度。

內(nèi)容審核由院委會(huì)集體進(jìn)行，較大項(xiàng)目擴(kuò)大主要技術(shù)骨干，重大項(xiàng)目報(bào)衛(wèi)生局審批。內(nèi)部審核的主要任務(wù)是：根據(jù)國有的財(cái)政法規(guī)和財(cái)經(jīng)政策及醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章的制度，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)、財(cái)務(wù)收支、團(tuán)產(chǎn)、物資實(shí)行審計(jì)監(jiān)督。為領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)合法使用人財(cái)物提供決策依據(jù)。

二、對(duì)財(cái)力收支進(jìn)行按期審計(jì)。在審計(jì)時(shí)，要參照財(cái)政政策標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院內(nèi)部的定額目標(biāo)管理，并結(jié)合社會(huì)調(diào)查，開展審計(jì)工作。

三、大型醫(yī)療儀器的投入和產(chǎn)出，開展社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)、促進(jìn)提高設(shè)備的使用效益。

四、開展藥品、衛(wèi)生材料等購、銷、存過程的審計(jì)，通過審計(jì)監(jiān)督，加強(qiáng)商品流通領(lǐng)域的管理。

五、凡水、電、土建維修工程在一定數(shù)額以上的項(xiàng)目，根據(jù)計(jì)劃和施工的原始資料，通過審計(jì)后才能付款。

勞 動(dòng) 紀(jì) 律

1、全院所有工作人員，必須服從領(lǐng)導(dǎo)安排，不得無理取鬧和挑剔工作。工作人員上班時(shí)要衣帽整潔，儀表端莊，按要求佩戴好胸牌，病房工作穿軟底鞋，不得穿高跟鞋和響底鞋。

2、工作人員上班時(shí)必須堅(jiān)守崗位，做好本職工作，做到不辦私，不會(huì)客，不聊天，不帶小孩，不在工作場(chǎng)所抽煙、吃飯。

3、工作人員必須按時(shí)上下班，不得遲到早退，不得擅離職守，防止各類醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、事故等責(zé)任事故的發(fā)生。

4、嚴(yán)格請(qǐng)銷假制度，不得捎口信請(qǐng)假和擅自超假，否則作曠工論處。

5、工作人員之間，醫(yī)患之間不得發(fā)生爭(zhēng)吵、打架，醫(yī)務(wù)人員不得訓(xùn)斥病人，做到對(duì)病人主動(dòng)、熱情，態(tài)度和藹，言語和氣，解釋耐心，有問必答，不說粗話、臟話。

6、每個(gè)工作人員必須愛護(hù)公物，嚴(yán)格操作規(guī)程，做到不損公肥私，不把集體財(cái)物居為己有，有私自偷電，不在工作場(chǎng)所用電爐煮食品，不侵占集體利益。

7、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房要說話輕、走路輕、開門窗輕，各種檢查操作輕巧、正規(guī)、關(guān)心體貼病人。

8、工作人員要廉潔行醫(yī)，不接受病陪人禮物禮品，不開“人情方”、“人情假”、“人情診斷證明”。

9、全院工作人員必須按時(shí)參加各種政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及會(huì)議，不得遲到早退或缺席。

10、院總值班對(duì)每次全院職工大會(huì)、政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)做好檢查記錄，不定期檢查責(zé)任制落實(shí)情況。發(fā)現(xiàn)一次工作脫崗（含遲到早退）或開會(huì)缺席罰

元。

請(qǐng)示報(bào)告制度

凡下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或縣衛(wèi)生局請(qǐng)求或報(bào)告：

1、嚴(yán)重工傷，重大交通事故，大批中毒，甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量推進(jìn)病員時(shí)。

2、凡重大手術(shù)，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和新藥品首次臨訂應(yīng)用時(shí)。

3、發(fā)生醫(yī)療事故或重大差錯(cuò)，損壞或丟失貴重儀器設(shè)備，貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)；

4、危急病員需要手術(shù)而病員所在單位的領(lǐng)導(dǎo)和親屬不在時(shí)；

5、收治涉及政策法律和有自殺跡象的病員時(shí)；

6、發(fā)生政治問題，各種匿名信、匿名電話和行兇破壞跡象時(shí)；

7、工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)議時(shí)；

8、職工外出進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)；

9、門診有關(guān)科室停診時(shí)；

10、病人住院期間自行走失或出現(xiàn)逃賬，有關(guān)科室應(yīng)及

時(shí)報(bào)告并采取相應(yīng)措施。

11、調(diào)整或提高某些項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)；

12、職工請(qǐng)、休假時(shí)；

13、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程時(shí)；

14、其他未盡事宜需請(qǐng)示報(bào)告時(shí)。

賠 償 制 度

1、因工作失職、不負(fù)責(zé)任、違反操作規(guī)程，致使醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評(píng)教育、處分或酌情賠償。

2、凡屬使用太久以及在搶救病員時(shí)損壞器材，經(jīng)有關(guān)人員證明可免予賠償，但要填寫報(bào)損單。

3、遇有大批財(cái)物遺失或霉?fàn)€，藥品失效、蟲蛀時(shí)，除及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)外，應(yīng)檢查原因，追究責(zé)任。

衛(wèi)生工作制度

1、把愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入衛(wèi)生院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或領(lǐng)導(dǎo)小組，每年至少開會(huì)四次。

2、宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識(shí)，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會(huì)風(fēng)尚。以滅鼠為中心，科學(xué)除害，降低蚊、蠅、鼠等病媒生物蟲害密度。在綠化帶和建筑物周圍每五十米設(shè)立一個(gè)永久性毒餌滅鼠站。定期清理陰溝，清除污泥濁水，保持下水道暢通且經(jīng)常對(duì)廁所、水溝灑藥物。使醫(yī)院成為當(dāng)?shù)亍俺暮Α⒅v衛(wèi)生”的模范單位。

3、全院道路、公共場(chǎng)所、醫(yī)療及工作用房四周等由行政院領(lǐng)導(dǎo)派清潔工人堅(jiān)持天天掃，保持清潔；職工住宅環(huán)境衛(wèi)生實(shí)行掛牌，做到每棟有負(fù)責(zé)人督導(dǎo)；各科室室內(nèi)衛(wèi)生責(zé)任到人，責(zé)任明確，制度落實(shí)，堅(jiān)持勤打掃，保持干凈無死角。室內(nèi)各種物品存放有序，擺設(shè)整齊，宣傳美化設(shè)施規(guī)范化，做到墻上無污跡無亂張貼，無蜘蛛網(wǎng)，地面無垃圾，無污水污物，無痰跡，門窗桌椅無灰塵；所有工作人員必須指定地點(diǎn)倒垃圾，且生活垃圾與醫(yī)用垃圾分工；院內(nèi)雜物堆放

整齊有序，樓房住房要講究衛(wèi)生，嚴(yán)格向樓下扔果皮紙屑，影響公共衛(wèi)生；院內(nèi)嚴(yán)格養(yǎng)豬、養(yǎng)狗、養(yǎng)公雞、母雞必須籠養(yǎng)，不許敞放家禽；綜合整治環(huán)境，以凈化為重點(diǎn)，抓凈化帶綠化促美化，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)文明衛(wèi)生達(dá)標(biāo)；切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“

五、四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅(jiān)持突擊與下經(jīng)常清掃相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。

5、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。

6、有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢品、廢渣）進(jìn)行無害化處理。

醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度

1、醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。

2、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。住院部要填寫好病案首頁、出入院登記等，并按時(shí)填報(bào)病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)。門診各科應(yīng)填寫好病員流動(dòng)情況和門診登記。醫(yī)技科室應(yīng)做好接診、各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

3、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)羊后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。

5、統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)院長(zhǎng)審閱后，報(bào)縣衛(wèi)生局。

職工在職繼續(xù)教育制度

為了提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，培養(yǎng)和造就人才，形成良好的人才梯隊(duì)，對(duì)在職教育作如下規(guī)定：

1、參加上級(jí)學(xué)術(shù)活動(dòng)

短期學(xué)術(shù)活動(dòng)，參與者必須發(fā)表市級(jí)以上論文，經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意報(bào)院長(zhǎng)審批。根據(jù)需要，醫(yī)院可選派人員重要學(xué)術(shù)活動(dòng)，凡外出參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，回院后必須進(jìn)行院內(nèi)講課。費(fèi)用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

2、專業(yè)進(jìn)修

實(shí)行各科人員輪流進(jìn)修制度，每由醫(yī)院統(tǒng)一計(jì)劃，確定科目，并由醫(yī)院與接收單位聯(lián)系。進(jìn)修培訓(xùn)人員按規(guī)定接受上級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考試，回院后必須進(jìn)行院內(nèi)講課。進(jìn)修費(fèi)用學(xué)習(xí)費(fèi)用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

3、在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

鼓勵(lì)職工參加在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，取得醫(yī)學(xué)文憑并按規(guī)定完成院內(nèi)講課。學(xué)習(xí)費(fèi)用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

4、院內(nèi)輪流講課

實(shí)行院內(nèi)全員講課，每月1-2次，并給予授課者每次

元補(bǔ)助，無故曠課者

元處罰。

健康教育與衛(wèi)生宣傳

1、健康工作要做到年有計(jì)劃、季有安排、每月有各種宣傳、有總結(jié)。

2、門診堅(jiān)持診前教育，墻上衛(wèi)生宣傳資料經(jīng)常更換，衛(wèi)生宣傳欄每月更換一次，并做到有資料可查。

3、病房每月列換一期衛(wèi)生板報(bào)，并留底備查。

4、《大眾衛(wèi)生報(bào)》堅(jiān)持訂閱到病房，并經(jīng)常組織讀報(bào)活動(dòng)。

5、根據(jù)不同的季節(jié)，不同的節(jié)日下村進(jìn)行議診健教衛(wèi)生宣傳活動(dòng)，提高衛(wèi)生院在老百姓認(rèn)同感。

出生醫(yī)學(xué)證明管理制度

一、將領(lǐng)取的出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào)記錄存檔，還要將簽發(fā)出去的醫(yī)學(xué)證明按規(guī)定統(tǒng)一登記，并有新生兒父母的領(lǐng)證簽名。

二、報(bào)廢的出生醫(yī)學(xué)證明，不能自行銷毀，應(yīng)定期交回發(fā)證單位，做到證、孩相符。

三、應(yīng)將領(lǐng)發(fā)時(shí)間、數(shù)量、證件編號(hào)等逐一登記，領(lǐng)發(fā)人均應(yīng)簽名，做到手續(xù)清楚。

四、領(lǐng)證、打證、使用專用章三項(xiàng)工作，不得集中在一個(gè)科室或個(gè)人。產(chǎn)科負(fù)責(zé)打證，領(lǐng)取證件及專用章管理均應(yīng)由法人指定的、院辦主管業(yè)務(wù)工作人員專人負(fù)責(zé)。如因出生醫(yī)學(xué)證明管理不善而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，將根據(jù)情節(jié)輕重，追究其單位法人及當(dāng)事人的行政或刑事責(zé)任。