第一篇：上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)約定書文本(一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))

上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)約定書文本（一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)約定書文本（一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）甲方：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心

乙方：__________________________

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，按照勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)）、市人民政府頒發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號(hào)發(fā)布）及有關(guān)政策規(guī)定，甲方依法定職權(quán)并受市醫(yī)療保險(xiǎn)局委托，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙方簽訂約定書如下：

第一條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和本市有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定。

第二條 乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，必須配備專（兼）職管理人員，與甲方共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關(guān)人員，甲方可通報(bào)其上級(jí)主管部門，并責(zé)令其整改。

第三條 乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”銅牌；以設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定和本約定書的重點(diǎn)內(nèi)容向參保人員公布。

第四條 乙方的各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須遵守物價(jià)部門的有關(guān)規(guī)定，并將相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公布在醒目的地方。同時(shí)，乙方必須向參保人員及時(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，各種清單要清晰、準(zhǔn)確、真實(shí)。

第五條 乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)，包括藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施及特需服務(wù)等，需由參保人員承擔(dān)自費(fèi)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。否則，參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自費(fèi)費(fèi)用。

第六條 甲方應(yīng)保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學(xué)合理的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)及信息安全管理要求。乙方應(yīng)保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，保證與其系統(tǒng)連接的準(zhǔn)確性；乙方應(yīng)滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性；乙方應(yīng)接受甲方或受其委托的機(jī)構(gòu)對(duì)乙方信息系統(tǒng)準(zhǔn)確性和安全性的檢查。

第七條 乙方在為參保人員辦理門 診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)醫(yī)保就醫(yī)憑證（包括《門急診就醫(yī)記錄冊(cè)（自管）》）；在參保人員門診大病就診時(shí)還應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)登記項(xiàng)目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時(shí)應(yīng)當(dāng)拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證，并及時(shí)通知甲方。對(duì)乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付；對(duì)乙方認(rèn)真核驗(yàn)醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報(bào)違規(guī)情況的，經(jīng)查實(shí)，甲方應(yīng)對(duì)乙方予以獎(jiǎng)勵(lì)。

第八條 乙方應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)?！?001〕92號(hào)）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內(nèi)用量。對(duì)部分慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長(zhǎng)期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個(gè)月內(nèi)用量。

第九條 參保人員要求到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購藥品時(shí)，乙方不得以任何理由阻攔，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十條 乙方如承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的，應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，為本轄區(qū)內(nèi)符合條件的參保人員（包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的住養(yǎng)老人）開設(shè)家庭病床，提供打針、補(bǔ)液等基本醫(yī)療服務(wù)。

第十一條 乙方應(yīng)根據(jù)參保人員的病情合理選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目，不得對(duì)參保人員使用自費(fèi)檢查和化驗(yàn)項(xiàng)目，杜絕“套餐式”檢查。對(duì)本市二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出具的臨床檢驗(yàn)結(jié)果，凡尚未超出該檢驗(yàn)項(xiàng)目周期性變化規(guī)律所允許的時(shí)間，應(yīng)對(duì)其予以認(rèn)可。對(duì)不符合有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，甲方不予支付。

第十二條 乙方應(yīng)保證一般常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病的醫(yī)保藥品供應(yīng)，不得對(duì)參保人員使用超出《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》的自費(fèi)藥品。

第十三條 乙方應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)療器械使用的管理，杜絕偽劣醫(yī)療器械在臨床使用。

第十四條 乙方在機(jī)構(gòu)新建、擴(kuò)建，購置大型儀器設(shè)備，開展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時(shí)應(yīng)事先與甲方協(xié)商，未經(jīng)協(xié)商事項(xiàng)所發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，甲方不予支付。

第十五條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理實(shí)施辦法的有關(guān)規(guī)定。

第十六條 甲方可根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號(hào)發(fā)布）對(duì)乙方的預(yù)付費(fèi)用實(shí)行暫緩支付。

第十七條 甲方在年終時(shí)對(duì)乙方實(shí)行考核扣減和分擔(dān)清算，對(duì)超預(yù)算費(fèi)用由甲乙雙方共同分擔(dān)。

第十八條 甲方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，并及時(shí)向乙方通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應(yīng)當(dāng)按甲方規(guī)定的程序與時(shí)限，在日對(duì)帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報(bào)參保人員上月的醫(yī)療費(fèi)用，由甲方進(jìn)行審核；對(duì)未能通過日對(duì)帳或明細(xì)上傳數(shù)據(jù)與實(shí)際不符的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算。甲方在接到乙方醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)后，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行審核，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)向乙方撥付；對(duì)違反規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用，甲方有權(quán)作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十九條 乙方應(yīng)當(dāng)接受甲方或受其委托的機(jī)構(gòu)定期或不定期審核和檢查。乙方應(yīng)按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)當(dāng)予以合作。甲方應(yīng)當(dāng)將檢查結(jié)果及時(shí)向乙方反饋，并在10日之內(nèi)接受乙方的陳訴和申辯。

第二十條 甲方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保支付費(fèi)用的預(yù)算管理，若乙方當(dāng)月及年內(nèi)累計(jì)費(fèi)用超過預(yù)算指標(biāo)比例較高的，甲方將對(duì)乙方的醫(yī)保費(fèi)用使用情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查。

第二十一條 甲方在對(duì)乙方監(jiān)督檢查時(shí)，可隨機(jī)抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對(duì)違規(guī)費(fèi)用加倍予以追回。

第二十二條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實(shí)，甲方可責(zé)令其限期整改、追回費(fèi)用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報(bào)批評(píng)或3萬元以下的行政罰款：

1．在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)?；饟p失的；

2．違反市物價(jià)局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；

3．將本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算的；

4．其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十三條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實(shí)，甲方除按第二十二條處理外，還可在作出處理決定之日起三個(gè)月至一年內(nèi)對(duì)其醫(yī)保約定服務(wù)項(xiàng)目或相關(guān)科室所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保結(jié)算；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，可中止其醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或解除本約定書：

1．私自聯(lián)網(wǎng)并申請(qǐng)結(jié)算有關(guān)醫(yī)保費(fèi)用的；

2．為未取得醫(yī)保定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的；

3．超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地 址提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

4．將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員或其他機(jī)構(gòu)，并以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開展診療活動(dòng)，且發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

5．未經(jīng)許可或不按醫(yī)保規(guī)定開展約定的服務(wù)項(xiàng)目，并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的；

6．通過制作虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)保基金的；

7．無故拒絕、推諉病人，并造成嚴(yán)重后果或重大影響的；

8．其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十四條 甲方若發(fā)現(xiàn)乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個(gè)月至一年內(nèi)，對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保結(jié)算：

1．濫用藥物、無指征或重復(fù)檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)?；饟p失的；

2．協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的；

3．串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等，騙取醫(yī)保基金的；

4．其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十五條 本約定書執(zhí)行期間，乙方機(jī)構(gòu)合并或機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、執(zhí)業(yè)范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（滬醫(yī)?！?002〕10號(hào)）第十三條的規(guī)定重新辦理審批手續(xù)或進(jìn)行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系。

第二十六條 本約定書執(zhí)行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議應(yīng)首先采取協(xié)商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協(xié)商解決時(shí)，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，依法提起行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第二十七條 本約定書有效期自2006年8月1日起至2007年7月31日止。約定期滿前1個(gè)月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽約定書。若乙方在當(dāng)期約定書有效期內(nèi)未受到甲方通報(bào)批評(píng)或行政處罰的，本約定書有效期自動(dòng)延長(zhǎng)一年；乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動(dòng)延長(zhǎng)一年。本約定書有效期（包括延長(zhǎng)期）總共不得超過三年。

第二十八條 在本約定書延長(zhǎng)期內(nèi)，甲乙雙方對(duì)需修改的約定內(nèi)容不能達(dá)成一致意見時(shí)，一方提出終止約定的，自終止約定的書面通知到達(dá)對(duì)方之日起本約定書終止。

第二十九條 本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式 進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本約定書相同。

第三十條 本約定書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，區(qū)縣醫(yī)保辦留存一份，具有同等效力。

甲方：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 簽章：__________________________ 法定代表人：____________________ __________年________月________日 乙方：__________________________ 簽章：__________________________ 法定代表人：____________________ __________年________月________日

上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)約定書文本（一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)約定書文本（一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

第二篇：上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)約定書文本(精神病防治機(jī)構(gòu))

甲方：　上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心

乙方：

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，按照勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)）、市人民政府頒發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92號(hào)發(fā)布）及有關(guān)政策規(guī)定，甲方依法定職權(quán)并受市醫(yī)療保險(xiǎn)局委托，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙方簽訂約定書如下：

第一條　甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和本市有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定。

第二條　乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，必須配備專（兼）職管理人員（三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有專門管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作的部門，并至少配備一名醫(yī)務(wù)管理人員和一名財(cái)務(wù)管理人員），與甲方共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關(guān)部門或人員，甲方可通報(bào)其上級(jí)主管部門，并責(zé)令其整改。

第三條　乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”銅牌；以設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定和本約定書的重點(diǎn)內(nèi)容向參保人員公布。

第四條　乙方的各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須遵守物價(jià)部門的有關(guān)規(guī)定，并將相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公布在醒目的地方。同時(shí)，乙方必須向參保人員及時(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，各種清單要清晰、準(zhǔn)確、真實(shí)。

第五條　乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)，包括藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施及特需服務(wù)等，需由參保人員承擔(dān)自費(fèi)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。否則，參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自費(fèi)費(fèi)用。

第六條　甲方應(yīng)保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學(xué)合理的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)及信息安全管理要求。乙方應(yīng)保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，保證與其系統(tǒng)連接的準(zhǔn)確性；乙方應(yīng)滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性；乙方應(yīng)接受甲方或受其委托的機(jī)構(gòu)對(duì)乙方信息系統(tǒng)準(zhǔn)確性和安全性的檢查。

第七條　乙方在為參保人員辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)醫(yī)保就醫(yī)憑證（包括《門急診就醫(yī)記錄冊(cè)（自管）》）；在參保人員門診大病就診時(shí)還應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)登記項(xiàng)目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時(shí)應(yīng)當(dāng)拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證，并及時(shí)通知甲方。對(duì)乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付；對(duì)乙方認(rèn)真核驗(yàn)醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報(bào)違規(guī)情況的，經(jīng)查實(shí)，甲方應(yīng)對(duì)乙方予以獎(jiǎng)勵(lì)。

第八條　乙方對(duì)參保人員在本院或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的各類檢查結(jié)果，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門的有關(guān)規(guī)定，予以互相認(rèn)可，避免不必要的重復(fù)檢查。否則，甲方將追回相關(guān)的違規(guī)費(fèi)用。

第九條　乙方應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)?！瞂X〕92號(hào)）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內(nèi)用量。對(duì)部分慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長(zhǎng)期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個(gè)月內(nèi)用量。

第十條　參保人員要求到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購藥品時(shí)，乙方不得以任何理由阻攔，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十一條　乙方經(jīng)甲方準(zhǔn)予開展的醫(yī)保診療項(xiàng)目約定服務(wù)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分診療項(xiàng)目約定服務(wù)的有關(guān)規(guī)定。對(duì)不符合規(guī)定所發(fā)生的診療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。

第十二條　乙方在機(jī)構(gòu)新建、擴(kuò)建，購置大型儀器設(shè)備，開展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時(shí)應(yīng)事先與甲方協(xié)商，未經(jīng)協(xié)商事項(xiàng)所發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，甲方不予支付。

第十三條　甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市精神病防治機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用按床日付費(fèi)結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。

第十四條　甲方可根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92號(hào)發(fā)布）對(duì)乙方的預(yù)付費(fèi)用實(shí)行暫緩支付。

第十五條　甲方在年終時(shí)對(duì)乙方實(shí)行考核扣減和分擔(dān)清算，對(duì)超預(yù)算費(fèi)用由甲乙雙方共同分擔(dān)。

第十六條　甲方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，并及時(shí)向乙方通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應(yīng)當(dāng)按甲方規(guī)定的程序與時(shí)限，在日對(duì)帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報(bào)參保人員上月的醫(yī)療費(fèi)用，由甲方進(jìn)行審核；對(duì)未能通過日對(duì)帳或明細(xì)上傳數(shù)據(jù)與實(shí)際不符的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算。甲方在接到乙方醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)后，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行審核，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)向乙方撥付；對(duì)違反規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用，甲方有權(quán)作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十七條　乙方對(duì)因患軀體性疾病造成醫(yī)療費(fèi)用過高的特殊病例，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定事先進(jìn)行特殊申報(bào)審核，對(duì)不按規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用，甲方不予支付。

第十八條　乙方應(yīng)當(dāng)接受甲方或受其委托的機(jī)構(gòu)定期或不定期審核和檢查。乙方應(yīng)按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)當(dāng)予以合作。甲方應(yīng)當(dāng)將檢查結(jié)果及時(shí)向乙方反饋，并在10日之內(nèi)接受乙方的陳訴和申辯。

第十九條　甲方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保支付費(fèi)用的預(yù)算管理，若乙方當(dāng)月及年內(nèi)累計(jì)費(fèi)用超過預(yù)算指標(biāo)比例較高的，甲方將對(duì)乙方的醫(yī)保費(fèi)用使用情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查。

第二十條　甲方在對(duì)乙方監(jiān)督檢查時(shí)，可隨機(jī)抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對(duì)違規(guī)費(fèi)用加倍予以追回。

第二十一條　乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實(shí)，甲方可責(zé)令其限期整改、追回費(fèi)用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報(bào)批評(píng)或3萬元以下的行政罰款：

1.在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)?；饟p失的；

2.違反市物價(jià)局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；

3.將本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算的；

4.其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十二條　乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實(shí)，甲方除按第二十一條處理外，還可在作出處理決定之日起三個(gè)月至一年內(nèi)對(duì)其醫(yī)保約定服務(wù)項(xiàng)目或相關(guān)科室所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保結(jié)算；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，可中止其醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或解除本約定書：

1.私自聯(lián)網(wǎng)并申請(qǐng)結(jié)算有關(guān)醫(yī)保費(fèi)用的；

2.為未取得醫(yī)保定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的；

3.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

4.將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員或其他機(jī)構(gòu)，并以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開展診療活動(dòng)，且發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

5.未經(jīng)許可或不按醫(yī)保規(guī)定開展約定的服務(wù)項(xiàng)目，并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的；

6.通過制作虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)保基金的；

7.無故拒絕、推諉病人，并造成嚴(yán)重后果或重大影響的；

8.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十三條　甲方若發(fā)現(xiàn)乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個(gè)月至一年內(nèi)，對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保結(jié)算：

1.濫用藥物、無指征或重復(fù)檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)保基金損失的；

2.協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的；

3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?；

4.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十四條　本約定書執(zhí)行期間，乙方機(jī)構(gòu)合并或機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、執(zhí)業(yè)范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（滬醫(yī)保〔XX〕10號(hào)）第十三條的規(guī)定重新辦理審批手續(xù)或進(jìn)行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系。

第二十五條　本約定書執(zhí)行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議應(yīng)首先采取協(xié)商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協(xié)商解決時(shí)，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，依法提起行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第二十六條　本約定書有效期自XX年8月1日起至XX年7月31日止。約定期滿前1個(gè)月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽約定書。若乙方在當(dāng)期約定書有效期內(nèi)未受到甲方通報(bào)批評(píng)或行政處罰的，本約定書有效期自動(dòng)延長(zhǎng)一年；乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動(dòng)延長(zhǎng)一年。本約定書有效期（包括延長(zhǎng)期）總共不得超過三年。

第二十七條　在本約定書延長(zhǎng)期內(nèi)，甲乙雙方對(duì)需修改的約定內(nèi)容不能達(dá)成一致意見時(shí)，一方提出終止約定的，自終止約定的書面通知到達(dá)對(duì)方之日起本約定書終止。

第二十八條　本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本約定書相同。

第二十九條　本約定書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，區(qū)縣醫(yī)保辦留存一份，具有同等效力。

甲方：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心乙方：

簽章：簽章：

法定代表人：法定代表人：

年月日年月日

第三篇：上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)約定書文本(二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu))

上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)約定書文本（二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)約定書文本（二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）甲方：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心

乙方：__________________________

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，按照勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)）、市人民政府頒發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號(hào)發(fā)布）及有關(guān)政策規(guī)定，甲方依法定職權(quán)并受市醫(yī)療保險(xiǎn)局委托，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙方簽訂約定書如下：

第一條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和本市有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定。

第二條 乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，乙方應(yīng)當(dāng)有專門管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作的部門，并至少配備一名醫(yī)務(wù)管理人員和一名財(cái)務(wù)管理人員（二級(jí)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)視實(shí)際情況定），與甲方共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關(guān)部門及其人員，甲方可通報(bào)其上級(jí)主管部門，并責(zé)令其整改。

第三條 乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”銅牌；以設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定和本約定書的重點(diǎn)內(nèi)容向參保人員公布。

第四條 乙方的各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須遵守物價(jià)部門的有關(guān)規(guī)定，并將相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公布在醒目的地方。同時(shí)，乙方必須向參保人員及時(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，各種清單要清晰、準(zhǔn)確、真實(shí)。

第五條 乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)，包括藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施及特需服務(wù)等，需由參保人員承擔(dān)自費(fèi)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。否則，參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自費(fèi)費(fèi)用。

第六條 甲方應(yīng)保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學(xué)合理的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)及信息安全管理要求。乙方應(yīng)保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，保證與其系統(tǒng)連接的準(zhǔn)確性；乙方應(yīng)滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性； 乙方應(yīng)接受甲方或受其委托的機(jī)構(gòu)對(duì)乙方信息系統(tǒng)準(zhǔn)確性和安全性的檢查。

第七條 乙方在為參保人員辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)醫(yī)保就醫(yī)憑證（包括《門急診就醫(yī)記錄冊(cè)（自管）》）；在參保人員門診大病就診時(shí)還應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)登記項(xiàng)目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時(shí)應(yīng)當(dāng)拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證，并及時(shí)通知甲方。對(duì)乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付；對(duì)乙方認(rèn)真核驗(yàn)醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報(bào)違規(guī)情況的，經(jīng)查實(shí)，甲方應(yīng)對(duì)乙方予以獎(jiǎng)勵(lì)。

第八條 乙方對(duì)參保人員在本院或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的各類檢查結(jié)果，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門的有關(guān)規(guī)定，予以互相認(rèn)可，避免不必要的重復(fù)檢查。否則，甲方將追回相關(guān)的違規(guī)費(fèi)用。

第九條 乙方應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)?！?001〕92號(hào)）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內(nèi)用量。對(duì)部分慢性病（如高血壓、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長(zhǎng)期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個(gè)月內(nèi)用量。

第十條 參保人員要求到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購藥品時(shí)，乙方不得以任何理由阻攔，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十一條 乙方經(jīng)甲方準(zhǔn)予開展的醫(yī)保診療項(xiàng)目約定服務(wù)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分診療項(xiàng)目約定服務(wù)的有關(guān)規(guī)定。對(duì)不符合規(guī)定所發(fā)生的診療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。

第十二條 乙方在機(jī)構(gòu)新建、擴(kuò)建，購置大型儀器設(shè)備，開展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時(shí)應(yīng)事先與甲方協(xié)商，未經(jīng)協(xié)商事項(xiàng)所發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，甲方不予支付。

第十三條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理實(shí)施辦法的有關(guān)規(guī)定。

第十四條 甲方可根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92號(hào)發(fā)布）對(duì)乙方的預(yù)付費(fèi)用實(shí)行暫緩支付。

第十五條 甲方在年終時(shí)對(duì)乙方實(shí)行考核扣減和分擔(dān)清算，對(duì)超預(yù)算費(fèi)用由甲乙雙方共同分擔(dān)。

第十六條 甲方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，并及時(shí)向乙方通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應(yīng)當(dāng)按甲 方規(guī)定的程序與時(shí)限，在日對(duì)帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報(bào)參保人員上月的醫(yī)療費(fèi)用，由甲方進(jìn)行審核；對(duì)未能通過日對(duì)帳或明細(xì)上傳數(shù)據(jù)與實(shí)際不符的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算。甲方在接到乙方醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)后，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行審核，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)向乙方撥付；對(duì)違反規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用，甲方有權(quán)作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十七條 乙方應(yīng)當(dāng)接受甲方或受其委托的機(jī)構(gòu)定期或不定期審核和檢查。乙方應(yīng)按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)當(dāng)予以合作。甲方應(yīng)當(dāng)將檢查結(jié)果及時(shí)向乙方反饋，并在10日之內(nèi)接受乙方的陳訴和申辯。

第十八條 甲方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保支付費(fèi)用的預(yù)算管理，若乙方當(dāng)月及年內(nèi)累計(jì)費(fèi)用超過預(yù)算指標(biāo)比例較高的，甲方將對(duì)乙方的醫(yī)保費(fèi)用使用情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查。

第十九條 甲方在對(duì)乙方監(jiān)督檢查時(shí)，可隨機(jī)抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對(duì)違規(guī)費(fèi)用加倍予以追回。

第二十條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實(shí)，甲方可責(zé)令其限期整改、追回費(fèi)用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報(bào)批評(píng)或3萬元以下的行政罰款：

1．在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)?；饟p失的；

2．違反市物價(jià)局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；

3．將本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算的；

4．其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十一條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實(shí)，甲方除按第二十條處理外，還可在作出處理決定之日起三個(gè)月至一年內(nèi)對(duì)其醫(yī)保約定服務(wù)項(xiàng)目或相關(guān)科室所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保結(jié)算；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，可中止其醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或解除本約定書：

1．私自聯(lián)網(wǎng)并申請(qǐng)結(jié)算有關(guān)醫(yī)保費(fèi)用的；

2．為未取得醫(yī)保定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的；

3．超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

4．將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員或其他機(jī)構(gòu)，并以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開展診療活動(dòng)，且發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

5．未經(jīng)許可或不按醫(yī)保規(guī)定開展約定的服務(wù)項(xiàng)目，并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的； 6．通過制作虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)保基金的；

7．無故拒絕、推諉病人，并造成嚴(yán)重后果或重大影響的；

8．其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十二條 甲方若發(fā)現(xiàn)乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個(gè)月至一年內(nèi)，對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保結(jié)算：

1．濫用藥物、無指征或重復(fù)檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)?；饟p失的；

2．協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的；

3．串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等，騙取醫(yī)保基金的；

4．其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十三條 本約定書執(zhí)行期間，乙方機(jī)構(gòu)合并或機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、執(zhí)業(yè)范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（滬醫(yī)?！?002〕10號(hào)）第十三條的規(guī)定重新辦理審批手續(xù)或進(jìn)行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系。

第二十四條 本約定書執(zhí)行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議應(yīng)首先采取協(xié)商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協(xié)商解決時(shí)，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，依法提起行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第二十五條 本約定書有效期自2006年8月1日起至2007年7月31日止。約定期滿前1個(gè)月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽約定書。若乙方在當(dāng)期約定書有效期內(nèi)未受到甲方通報(bào)批評(píng)或行政處罰的，本約定書有效期自動(dòng)延長(zhǎng)一年；乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動(dòng)延長(zhǎng)一年。本約定書有效期（包括延長(zhǎng)期）總共不得超過三年。

第二十六條 在本約定書延長(zhǎng)期內(nèi)，甲乙雙方對(duì)需修改的約定內(nèi)容不能達(dá)成一致意見時(shí)，一方提出終止約定的，自終止約定的書面通知到達(dá)對(duì)方之日起本約定書終止。

第二十七條 本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本約定書相同。

第二十八條 本約定書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，區(qū)縣醫(yī)保辦留存一份，具有同等效力。

甲方：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 簽章：__________________________ 法定代表人：_ __________________ __________年________月________日 乙方：__________________________ 簽章：__________________________ 法定代表人：____________________ __________年________月________日

上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)約定書文本（二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)約定書文本（二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

第四篇：汕頭基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

（征求意見稿）

第一條 為完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和管理要求,按本辦法規(guī)定與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 市、區(qū)（縣）人力資源社會(huì)保障行政部門按照各自職能范圍，負(fù)責(zé)本辦法執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法行為實(shí)施行政處罰。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)受理、準(zhǔn)入評(píng)估、協(xié)商簽約、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理等具體工作。

第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的原則：

（一）合理布局，滿足參保人的就醫(yī)需求，便于管理；

（二）兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；

（三）堅(jiān)持公平、公正、公開，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下基本條件：

（一）取得有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并正式營(yíng)業(yè)6個(gè)月以上的；

（二）遵守國家、省和市物價(jià)管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策；

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（三）有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度，并建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；

（四）按照醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算及監(jiān)管要求建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)；

（五）有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所，從遞交申請(qǐng)資料之日起計(jì)算，醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所使用權(quán)或租賃合同的剩余有效期限3年以上；

（六）其它按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策應(yīng)當(dāng)具備的條件。第六條 以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)資格或原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格被取消的，3年內(nèi)不得確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌違法違規(guī)正在接受有關(guān)部門調(diào)查處理的，不得確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照為參保人提供服務(wù)的范圍分為：

（一）門診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以為參保人提供衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定范圍內(nèi)的門（急）診服務(wù)；

（二）門診和住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），可以為參保人提供衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定范圍內(nèi)的門（急）診和住院醫(yī)療服務(wù)。

第八條 符合第五條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）及其分院可以申請(qǐng)住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；

（二）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)

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醫(yī)院、專科醫(yī)院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院的門診部及其他分支機(jī)構(gòu)（除分院外），可以申請(qǐng)門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；

（三）綜合門診部、普通專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部、?？萍膊》乐嗡ㄕ荆┑瓤梢陨暾?qǐng)門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；

（四）堅(jiān)持公益性及“政府辦，政府管”為原則、為參保人提供社區(qū)門診基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，承擔(dān)參保人的社區(qū)門診醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立核算的機(jī)構(gòu)或者其持有獨(dú)立的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)提出申請(qǐng)。

第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)提交以下材料：

（一）《汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本的原件、復(fù)印件；

（三）《事業(yè)單位法人證書》、《民辦非企業(yè)單位登記證書》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》（副本）的原件、復(fù)印件，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)提交《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》、《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》的原件、復(fù)印件；

（四）申報(bào)住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審文件或衛(wèi)生計(jì)生行政部門出具的確認(rèn)等級(jí)證明材料；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的等級(jí)證明材料；

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（五）上一業(yè)務(wù)收支情況（按《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》填報(bào)的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年報(bào)表》）；

（六）營(yíng)業(yè)場(chǎng)所房屋產(chǎn)權(quán)證、租賃合同的原件、復(fù)印件；

（七）大型儀器設(shè)備清單、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士登記表、注冊(cè)資料，執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名樣式表；

（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房的西藥、中成藥品種及價(jià)格（屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的應(yīng)作標(biāo)識(shí)、屬于醫(yī)院制劑的需提交食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的《制劑許可證》及價(jià)格主管部門批準(zhǔn)的價(jià)格等材料復(fù)印件）；

（九）屬營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)；

（十）其它依法需要提供的相關(guān)證明材料。

第十條 符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的申請(qǐng)流程，以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》頒發(fā)屬地為準(zhǔn)，申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：中央、省、市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)資格，區(qū)（縣）屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)向區(qū)（縣）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)流程由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制訂并對(duì)外公布。

第十一條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力及參保人就醫(yī)意向等因素，通過考察評(píng)估，確定是否符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件。

考察評(píng)估的流程包括現(xiàn)場(chǎng)考察、專家評(píng)估、協(xié)商談判、社會(huì)公示等環(huán)節(jié)。具體流程由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定公布。

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第十二條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（下稱服務(wù)協(xié)議），明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議有效期一般為2年。

服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)質(zhì)量、管理制度、審核方式、付費(fèi)方式、結(jié)算流程、違約情形、違約責(zé)任、協(xié)議時(shí)效、爭(zhēng)議處理等等內(nèi)容。服務(wù)協(xié)議范本由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定，報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門合法性審查后執(zhí)行。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自簽訂服務(wù)協(xié)議之日起30日內(nèi)應(yīng)向市衛(wèi)生計(jì)生部門申請(qǐng)確定病種分值權(quán)重分配系數(shù)。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：

（一）應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，指定1名單位領(lǐng)導(dǎo)并配備專（兼）職管理人員，做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；

（二）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部審核、監(jiān)控機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用；

（三）應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，并按協(xié)議及時(shí)、準(zhǔn)確地向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保醫(yī)療費(fèi)用情況等有關(guān)信息；

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)管理政策；

（五）必須主動(dòng)如實(shí)提供財(cái)稅醫(yī)療收費(fèi)憑證、門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或住院醫(yī)療費(fèi)用逐日三級(jí)明細(xì)清單和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其他材料，并提供有關(guān)查詢服務(wù)；

（六）建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)、配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展信息系統(tǒng)接口改造等系統(tǒng)建設(shè)工作并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理，保障參保人數(shù)據(jù)記錄的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性；

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（七）向參保人宣傳社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，在醫(yī)療場(chǎng)所顯要位置設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策宣傳欄，張貼有關(guān)操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人設(shè)置醒目的就醫(yī)指引標(biāo)識(shí)，暢通參保人咨詢投訴渠道。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)主管部門批準(zhǔn)，機(jī)構(gòu)名稱、所有制形式、經(jīng)營(yíng)類別（營(yíng)利或非營(yíng)利）、執(zhí)業(yè)范圍、級(jí)別等登記項(xiàng)目發(fā)生變化，以及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，應(yīng)當(dāng)在獲得批準(zhǔn)的30個(gè)工作日內(nèi)，持書面申請(qǐng)和有關(guān)批準(zhǔn)文書原件、復(fù)印件等，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相應(yīng)的變更手續(xù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并、分立，民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，須重新申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要歇業(yè)

3個(gè)月以上的，應(yīng)當(dāng)提前20個(gè)工作日向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面報(bào)告，歇業(yè)期間暫停服務(wù)協(xié)議。

第十七條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議并取消定點(diǎn)資格：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注銷、被吊銷或過期失效；

（二）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)的；

（三）將科室或房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，并以本機(jī)構(gòu)名義開展醫(yī)療服務(wù)的；

（四）為無定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供結(jié)算的；

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（五）新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自認(rèn)定合格之日起3個(gè)月內(nèi)未按要求完成信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)或未簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的；

（六）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與服務(wù)協(xié)議期滿不再續(xù)簽，或因故提前終止服務(wù)協(xié)議的；

（七）停業(yè)；

（八）歇業(yè)期間未按規(guī)定報(bào)備的，或歇業(yè)6個(gè)月以上的；

（九）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未辦理登記項(xiàng)目變更手續(xù)的；

（十）協(xié)議期內(nèi)發(fā)生暫停服務(wù)協(xié)議或暫停撥付累計(jì)3次的；

（十一）違反第十三條的規(guī)定，經(jīng)責(zé)令限期整改，逾期未完成整改的；

（十二）其它按規(guī)定應(yīng)當(dāng)取消定點(diǎn)資格的情形。第十八條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立服務(wù)協(xié)議履行情況日常檢查機(jī)制。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約情況的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)服務(wù)協(xié)議采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費(fèi)用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等措施予以處理；對(duì)造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定追回基金損失，并報(bào)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門依法處理。

第十九條 人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，通過調(diào)查、抽查等多種方式對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。

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第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證由認(rèn)定資格的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保管、維護(hù)，不得復(fù)制、偽造、轉(zhuǎn)讓或損毀；遺失或意外損毀應(yīng)及時(shí)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告予以更換。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證自服務(wù)協(xié)議期滿或被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格之日起自然失效。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記或簽訂、暫停、解除或終止服務(wù)協(xié)議等事項(xiàng)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向社會(huì)公布，并報(bào)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。

第二十二條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十三條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。原《汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（汕人社〔2014〕1號(hào)）自本辦法施行之日起廢止。

本辦法實(shí)施前已取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其服務(wù)協(xié)議繼續(xù)履行至期滿。

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第五篇：汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

汕頭市人力資源和社會(huì)保障局 汕頭市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

關(guān)于印發(fā)汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

管理辦法的通知

汕人社?2014?1號(hào)

各區(qū)縣人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局，市社保局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

汕頭市人力資源和社會(huì)保障局 汕頭市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

2014年1月3日

汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

第一條 為加強(qiáng)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)?1999?14號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)人力資源和社會(huì)保障行政部門審核確定，并與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（下稱參保人）提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的原則：方便參保人就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)

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成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；分級(jí)審核，充分調(diào)動(dòng)基層管理部門積極性，形成科學(xué)合理的管理局面。

第四條 經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向人力資源和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。其中，中央、省、市屬和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市人力資源和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)資格，區(qū)（縣）屬以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)向區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照為參保人提供服務(wù)的范圍分為：

（一）門診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）?？梢詾槌青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供門（急）診服務(wù)；

（二）門診和住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）?？梢詾槌青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供門（急）診和住院醫(yī)療服務(wù)。

第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）持有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并正式營(yíng)業(yè)6個(gè)月以上；

（二）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省和市有關(guān)主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策；

（四）建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定；

（五）依法全員參加社會(huì)保險(xiǎn)并繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

（六）按規(guī)定配備相應(yīng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員。不同類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最少應(yīng)配備的醫(yī)務(wù)人員如下：

1、門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：第一注冊(cè)執(zhí)業(yè)地址在本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師，下同）至少6名、注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士至少8名、藥學(xué)技術(shù)人員至少2名，其他醫(yī)技人員若干名。

其中，屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的，第一注冊(cè)執(zhí)業(yè)地址在本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少2名、注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士至少2名；屬于村衛(wèi)生服務(wù)站的，第一注冊(cè)執(zhí)業(yè)地址在本單位的鄉(xiāng)村醫(yī)生以上資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少1名，規(guī)模較大的應(yīng)

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配備注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士。

2、住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：第一注冊(cè)執(zhí)業(yè)地址為本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少20名、注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士至少30名、藥學(xué)技術(shù)人員至少6名，其他醫(yī)技人員至少10名。

其中，屬于鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，第一注冊(cè)地址為本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少5名，注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士至少3名、藥學(xué)技術(shù)人員至少2名、其他醫(yī)技人員若干名。

第七條 申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格應(yīng)如實(shí)提交以下資料：

（一）《汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件、復(fù)印件；《組織機(jī)構(gòu)代碼證》原件及復(fù)印件；開展住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)提供醫(yī)院等級(jí)評(píng)審文件或衛(wèi)生計(jì)生行政部門確認(rèn)其醫(yī)院等級(jí)證明材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的等級(jí)證明材料；

（三）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士登記表、注冊(cè)資料，執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名樣式表；

（四）上一業(yè)務(wù)收支情況（按《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》填報(bào)的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年報(bào)表》）；

（五）申請(qǐng)時(shí)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房的西藥、中成藥品種及價(jià)格（屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的應(yīng)作標(biāo)識(shí)、屬于醫(yī)院制劑的需提交食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的《制劑許可證》及價(jià)格主管部門批準(zhǔn)的價(jià)格等材料復(fù)印件）；

（六）社會(huì)保險(xiǎn)登記證原件及復(fù)印件，參加社會(huì)保險(xiǎn)人員名冊(cè)；

（七）人力資源和社會(huì)保障行政部門規(guī)定的其它材料。

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，其申請(qǐng)不予受理：

（一）不符合申請(qǐng)定點(diǎn)資格條件或申請(qǐng)資料不齊全、不真實(shí)的；

（二）被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格未滿2年的；

（三）涉嫌違法違規(guī)，正在接受有關(guān)部門調(diào)查處理的。

第九條 符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，依照本辦法的規(guī)定，向市或區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)資格認(rèn)定。市、區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)后，組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，同時(shí)征求同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見，在20個(gè)工作日內(nèi)做出初步審核意見，將擬確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單同時(shí)在市和區(qū)（縣）人力資源和社

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會(huì)保障行政部門網(wǎng)站公示10個(gè)工作日，公示期滿，沒有異議或有異議經(jīng)核實(shí)異議不成立的，作出正式書面決定并通知申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十條 經(jīng)區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門審核合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門向市人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。屬于住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門確定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)牌由市人力資源和社會(huì)保障行政部門統(tǒng)一制作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單在市人力資源和社會(huì)保障行政部門網(wǎng)站上統(tǒng)一公布，供參保人就醫(yī)選擇。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將定點(diǎn)服務(wù)標(biāo)牌懸掛在明顯位置。

第十一條 經(jīng)審核合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與本市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，并與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

簽訂協(xié)議和費(fèi)用審核支付辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定公布。

第十二條 醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算、費(fèi)用控制、違約處理等內(nèi)容，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及服務(wù)質(zhì)量保證金核撥辦法。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議有效期為2年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議。雙方解除協(xié)議時(shí)，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，配備專（兼）職管理人員，做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部審核、監(jiān)控機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建帳，并按協(xié)議及時(shí)、準(zhǔn)確地向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人醫(yī)療費(fèi)用情況等有關(guān)信息。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)管理政策。其中，營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參保患者時(shí)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能高于同級(jí)別的物價(jià)部門批準(zhǔn)的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參?；颊邥r(shí)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能高于一級(jí)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)資格時(shí)，應(yīng)明確收治參保人的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并報(bào)審核的市、區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門、價(jià)格行政主管部門及對(duì)應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須如實(shí)提供醫(yī)療收費(fèi)憑證、門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或住院醫(yī)療費(fèi)用逐日三級(jí)明細(xì)清單，并提供查詢服務(wù)，按協(xié)議及時(shí)

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與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第十六條 具備門診特定病種鑒定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立門診特定病種鑒定小組，加強(qiáng)對(duì)門診特定病種鑒定工作的的管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要指定責(zé)任心強(qiáng)、醫(yī)療水平高的副主任及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)門診特定病種鑒定工作。門診特定病種診斷結(jié)論應(yīng)由相關(guān)專業(yè)的副主任以上醫(yī)生出具，并經(jīng)該科科室主任審核。對(duì)符合條件的參保人，由鑒定醫(yī)生在其門診病歷上擬定治療方案?jìng)洳椤?/p>

第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記地址以外的，或獨(dú)立核算的分支機(jī)構(gòu)，應(yīng)單獨(dú)申請(qǐng)定點(diǎn)資格，單獨(dú)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、所有制性質(zhì)、經(jīng)營(yíng)類別（營(yíng)利/非營(yíng)利）、執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)院等級(jí)等登記項(xiàng)目發(fā)生變化，以及公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，應(yīng)當(dāng)在獲得衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的30個(gè)工作日內(nèi)，持書面變更申請(qǐng)、變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到批準(zhǔn)其資格的人力資源和社會(huì)保障行政部門辦理相應(yīng)的變更手續(xù)。區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門批準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更的資料同時(shí)抄送市人力資源和社會(huì)保障行政部門。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并、分立，民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，須重新申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

第十九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定，加強(qiáng)對(duì)參保人醫(yī)療費(fèi)用的審核，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，并做好統(tǒng)計(jì)和定期上報(bào)工作。

第二十條 市、區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門要按照“誰審批、誰負(fù)責(zé)”的原則，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理。市人力資源和社會(huì)保障行政部門不定期對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查監(jiān)督，并會(huì)同有關(guān)單位開展綜合考評(píng)工作。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)協(xié)議約定的違約責(zé)任，并由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議扣除服務(wù)質(zhì)量保證金。

第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)進(jìn)行處理。

第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由審核部門取消其定點(diǎn)

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資格：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注銷、被吊銷或過期失效；

（二）新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于自身原因在獲取定點(diǎn)資格之日起6個(gè)月內(nèi)未完成與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的；

（三）歇業(yè)6個(gè)月以上或停業(yè)的；

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未辦理登記項(xiàng)目變更手續(xù)的；

（五）綜合考評(píng)不合格或協(xié)議期內(nèi)2次發(fā)生暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的；

（六）《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（市政府第94號(hào)令）等法律法規(guī)規(guī)定的應(yīng)當(dāng)取消定點(diǎn)資格的其他情形。

第二十四條 本辦法實(shí)施前已經(jīng)取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門依照本辦法規(guī)定的管理權(quán)限，屬區(qū)（縣）管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于2014年12月31日前移交區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門管理。

第二十五條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十六條 本辦法自2014年3月1日起施行，有效期至2019年2月28日止。有效期屆滿，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為需要繼續(xù)施行的，根據(jù)評(píng)估情況重新修訂。

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