第一篇：安徽省關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)

關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù) 有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)

各市、縣(區(qū))勞動(dòng)保障局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、監(jiān)察局：

為切實(shí)保障參保人員的基本醫(yī)療需求，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，促進(jìn)我省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)和健康發(fā)展，現(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供的醫(yī)療服務(wù)行為提出以下意見(jiàn)。

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真遵守國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為

1、設(shè)立醫(yī)保專用窗口，接診醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)就診參保人員是否人、證相符進(jìn)行審核。

2、按照國(guó)家衛(wèi)生部制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)，收治參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。

3、對(duì)常用藥品、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格等進(jìn)行公示，并及時(shí)調(diào)整公示內(nèi)容。

4、為參保人員提供診療服務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄”、“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍”、“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)”，并實(shí)行“費(fèi)用清單”制度。

5、診治過(guò)程中，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)出現(xiàn)以下行為視為違規(guī)

1、違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，人為的將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過(guò)程分解成二次或多次住院的分解住院行為。

2、違反衛(wèi)生部門(mén)制定的住院病人管理規(guī)定，雖然辦理了住院手續(xù)，但病人不住院接受治療的掛床住院行為。

3、違反衛(wèi)生部門(mén)制定的住院標(biāo)準(zhǔn)，將可在門(mén)診治療，或門(mén)診觀察治療的病人收治住院的降低入院標(biāo)準(zhǔn)行為。

4、掛參保人員姓名、虛構(gòu)偽造住院醫(yī)學(xué)文書(shū)的虛假住院行為。

5、患者或醫(yī)患串通，冒用參保人員身份住院治療的冒名住院行為。

6、采用虛假宣傳，擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的誘導(dǎo)住院行為。

7、違反“三首”負(fù)責(zé)制，推諉拒收可在本院住院治療病人的推諉病人行為。

8、違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范超劑量、超品種、使用非本病種治療藥物、醫(yī)囑外用藥的濫用藥物行為。

9、違反規(guī)定，將不可報(bào)銷藥品或物品串換成可報(bào)銷藥品的行為。

10、違反物價(jià)規(guī)定，分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)的行為。

11、其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定和臨床診療技術(shù)規(guī)范等行為。

三、對(duì)違規(guī)行為認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)及辦法

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)違規(guī)行為的認(rèn)定應(yīng)該遵循嚴(yán)肅、慎重、定性準(zhǔn)確的原則，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議的,應(yīng)提出書(shū)面復(fù)核申請(qǐng)，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)再次核實(shí)的情況和專家的意見(jiàn)進(jìn)行認(rèn)定。

1、同一種病兩周內(nèi)非急診或常規(guī)療程安排的再次入院，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的資料，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場(chǎng)查閱住院病歷資料，經(jīng)過(guò)認(rèn)真審核后，作出是否屬于分解住院的認(rèn)定。

2、發(fā)現(xiàn)住院病人不在院接受治療且無(wú)合理原因的，作出掛床住院的認(rèn)定。

3、對(duì)收治住院，但也可在門(mén)診或門(mén)診觀察治療的，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的資料，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場(chǎng)查閱住院病歷資料，經(jīng)過(guò)認(rèn)真審核后，作出是否屬于降低入院標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定。

4、在對(duì)住院參保人員日常巡查時(shí)，查驗(yàn)人、證不一致即可作出冒名住院的認(rèn)定。

5、在日常管理中發(fā)現(xiàn)，或通過(guò)舉報(bào)線索追查核實(shí)后，作出掛名住院、誘導(dǎo)住院、串換藥品或以藥易物的認(rèn)定。

6、在日常管理中發(fā)現(xiàn)，或?qū)εe報(bào)投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人行為進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)，參考醫(yī)院的實(shí)際收治能力，組織專家會(huì)審，作出是否屬于推諉病人的認(rèn)定。

7、通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的資料，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷資料、或組織臨床醫(yī)學(xué)專家會(huì)審，作出是否屬于濫用藥物的認(rèn)定。

8、通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的資料，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷資料和日收費(fèi)清單，經(jīng)過(guò)認(rèn)真審核后，作出是否屬于分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)的認(rèn)定。

四、對(duì)違規(guī)行為的處理

對(duì)發(fā)生并經(jīng)認(rèn)定的違規(guī)行為，視其情節(jié)，應(yīng)及時(shí)予以處理，并列入年度考核。

1、對(duì)初次發(fā)生的分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院行為采取核減或追回當(dāng)次人次定額及所撥付的費(fèi)用。

對(duì)推諉病人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出批評(píng)和改正意見(jiàn)，并做出記錄。

對(duì)冒名住院，除追回基金損失外并將被冒名參保人員列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保單位。如屬醫(yī)患串通，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員做出批評(píng)教育或行政處理。

對(duì)濫用藥物、分解收費(fèi)項(xiàng)目及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。

2、對(duì)發(fā)生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等嚴(yán)重違規(guī)行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院的行為，除追回當(dāng)次人次定額和所撥付的費(fèi)用外，并處2-3倍核減，核減金額從當(dāng)月應(yīng)撥付的費(fèi)用中扣除，并責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。

3、對(duì)多次違規(guī)或嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)出書(shū)面整改通知書(shū)，黃牌警告，限期3-6個(gè)月整改，并予以公布。

4、對(duì)發(fā)生違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重且拒絕整改、或整改達(dá)不到要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消其定點(diǎn)資格，并予以公布。

5、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)務(wù)人員、偽造病歷騙取醫(yī)保資金，按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定從重嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果向社會(huì)通報(bào)。并對(duì)造成違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任人，視其違規(guī)情節(jié)，可采取責(zé)令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、直至吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如違反黨紀(jì)、政紀(jì)，觸犯刑律的，建議或提請(qǐng)有關(guān)部門(mén)給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分直至追究刑事責(zé)任。

五、切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的管理

1、建立舉報(bào)制度。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)舉報(bào)電話并向社會(huì)公布，同時(shí)建立舉報(bào)登記備案制度，對(duì)舉報(bào)反映的問(wèn)題，應(yīng)立即安排專人了解情況，按規(guī)定進(jìn)行處理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在就診、結(jié)算窗口張貼舉報(bào)電話號(hào)碼。

2、建立專家會(huì)審制度。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作需要，建立由臨床醫(yī)、藥學(xué)科專家組成的醫(yī)療保險(xiǎn)專家咨詢委員會(huì)，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作過(guò)程中醫(yī)療行為的合規(guī)性、合理性進(jìn)行會(huì)審。

3、實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員住院報(bào)告?zhèn)浒钢贫?。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將入院參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)證號(hào)碼、姓名、性別、入院診斷、收治科室、床位號(hào)報(bào)同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，具體備案時(shí)間由統(tǒng)籌地區(qū)視管理情況決定；對(duì)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)備案的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期檢查和年度考核。各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)要根據(jù)要求，結(jié)合本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際，制定規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的實(shí)施意見(jiàn)，會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)，認(rèn)真組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核工作。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的日常監(jiān)督檢查，勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要從嚴(yán)從快查處，重大違規(guī)行為要逐級(jí)上報(bào)。為促進(jìn)和引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我完善、規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，各地區(qū)應(yīng)結(jié)合實(shí)際,研究建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理獎(jiǎng)懲和約束機(jī)制。

5、繼續(xù)調(diào)整完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法，各統(tǒng)籌地區(qū)要積極探索按病種付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等結(jié)算辦法與途徑，引導(dǎo)和鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨向因病施治、合理檢查、合理收費(fèi)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，不斷研究和妥善解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因治療需要，統(tǒng)籌費(fèi)用合理超支的問(wèn)題。

6、進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，逐步擴(kuò)大醫(yī)?；鹬Ц堕T(mén)診費(fèi)用的特殊病范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力，逐步將需較高或高額門(mén)診治療費(fèi)的特殊病種納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，以減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，防止門(mén)診擠住院。

安徽省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳

安徽省衛(wèi)生廳

安徽省財(cái)政廳

安徽省監(jiān)察廳

二○○六年七月十八日

主題詞：社會(huì)保險(xiǎn)

醫(yī)療

管理

意見(jiàn) 抄送：勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司。

安徽省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳辦公室

2006年7月18日印發(fā)

第二篇：關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)

關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)

勞社〔2006〕58號(hào)

各市、縣(區(qū))勞動(dòng)保障局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、監(jiān)察局：

為切實(shí)保障參保人員的基本醫(yī)療需求，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，促進(jìn)我省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)和健康發(fā)展，現(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供的醫(yī)療服務(wù)行為提出以下意見(jiàn)。

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真遵守國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為

1、設(shè)立醫(yī)保專用窗口，接診醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)就診參保人員是否人、證相符進(jìn)行審核。

2、按照國(guó)家衛(wèi)生部制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)，收治參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。

3、對(duì)常用藥品、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格等進(jìn)行公示，并及時(shí)調(diào)整公示內(nèi)容。

4、為參保人員提供診療服務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄”、“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍”、“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)”，并實(shí)行“費(fèi)用清單”制度。

5、診治過(guò)程中，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)出現(xiàn)以下行為視為違規(guī)

1、違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，人為的將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過(guò)程分解成二次或多次住院的分解住院行為。

2、違反衛(wèi)生部門(mén)制定的住院病人管理規(guī)定，雖然辦理了住院手續(xù)，但病人不住院接受治療的掛床住院行為。

3、違反衛(wèi)生部門(mén)制定的住院標(biāo)準(zhǔn)，將可在門(mén)診治療，或門(mén)診觀察治療的病人收治住院的降低入院標(biāo)準(zhǔn)行為。

4、掛參保人員姓名、虛構(gòu)偽造住院醫(yī)學(xué)文書(shū)的虛假住院行為。

5、患者或醫(yī)患串通，冒用參保人員身份住院治療的冒名住院行為。

6、采用虛假宣傳，擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的誘導(dǎo)住院行為。

7、違反“三首”負(fù)責(zé)制，推諉拒收可在本院住院治療病人的推諉病人行為。

8、違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范超劑量、超品種、使用非本病種治療藥物、醫(yī)囑外用藥的濫用藥物行為。

9、違反規(guī)定，將不可報(bào)銷藥品或物品串換成可報(bào)銷藥品的行為。

10、違反物價(jià)規(guī)定，分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)的行為。

11、其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定和臨床診療技術(shù)規(guī)范等行為。

三、對(duì)違規(guī)行為認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)及辦法

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)違規(guī)行為的認(rèn)定應(yīng)該遵循嚴(yán)肅、慎重、定性準(zhǔn)確的原則，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議的,應(yīng)提出書(shū)面復(fù)核申請(qǐng)，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)再次核實(shí)的情況和專家的意見(jiàn)進(jìn)行認(rèn)定。

1、同一種病兩周內(nèi)非急診或常規(guī)療程安排的再次入院，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的資料，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場(chǎng)查閱住院病歷資料，經(jīng)過(guò)認(rèn)真審核后，作出是否屬于分解住院的認(rèn)定。

2、發(fā)現(xiàn)住院病人不在院接受治療且無(wú)合理原因的，作出掛床住院的認(rèn)定。

3、對(duì)收治住院，但也可在門(mén)診或門(mén)診觀察治療的，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的資料，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場(chǎng)查閱住院病歷資料，經(jīng)過(guò)認(rèn)真審核后，作出是否屬于降低入院標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定。

4、在對(duì)住院參保人員日常巡查時(shí)，查驗(yàn)人、證不一致即可作出冒名住院的認(rèn)定。

5、在日常管理中發(fā)現(xiàn)，或通過(guò)舉報(bào)線索追查核實(shí)后，作出掛名住院、誘導(dǎo)住院、串換藥品或以藥易物的認(rèn)定。

6、在日常管理中發(fā)現(xiàn)，或?qū)εe報(bào)投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人行為進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)，參考醫(yī)院的實(shí)際收治能力，組織專家會(huì)審，作出是否屬于推諉病人的認(rèn)定。

7、通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的資料，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷資料、或組織臨床醫(yī)學(xué)專家會(huì)審，作出是否屬于濫用藥物的認(rèn)定。

8、通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的資料，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷資料和日收費(fèi)清單，經(jīng)過(guò)認(rèn)真審核后，作出是否屬于分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)的認(rèn)定。

四、對(duì)違規(guī)行為的處理

對(duì)發(fā)生并經(jīng)認(rèn)定的違規(guī)行為，視其情節(jié)，應(yīng)及時(shí)予以處理，并列入年

度考核。

1、對(duì)初次發(fā)生的分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院行為采取核減或追回當(dāng)次人次定額及所撥付的費(fèi)用。

對(duì)推諉病人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出批評(píng)和改正意見(jiàn)，并做出記錄。對(duì)冒名住院，除追回基金損失外并將被冒名參保人員列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保單位。如屬醫(yī)患串通，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員做出批評(píng)教育或行政處理。

對(duì)濫用藥物、分解收費(fèi)項(xiàng)目及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。

2、對(duì)發(fā)生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等嚴(yán)重違規(guī)行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院的行為，除追回當(dāng)次人次定額和所撥付的費(fèi)用外，并處2-3倍核減，核減金額從當(dāng)月應(yīng)撥付的費(fèi)用中扣除，并責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。

3、對(duì)多次違規(guī)或嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)出書(shū)面整改通知書(shū)，黃牌警告，限期3-6個(gè)月整改，并予以公布。

4、對(duì)發(fā)生違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重且拒絕整改、或整改達(dá)不到要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消其定點(diǎn)資格，并予以公布。

5、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)務(wù)人員、偽造病歷騙取醫(yī)保資金，按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定從重嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果向社會(huì)通報(bào)。并對(duì)造成違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任人，視其違規(guī)情節(jié)，可采取責(zé)令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、直至吊銷執(zhí)

業(yè)醫(yī)師資格。如違反黨紀(jì)、政紀(jì)，觸犯刑律的，建議或提請(qǐng)有關(guān)部門(mén)給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分直至追究刑事責(zé)任。

五、切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的管理

1、建立舉報(bào)制度。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)舉報(bào)電話并向社會(huì)公布，同時(shí)建立舉報(bào)登記備案制度，對(duì)舉報(bào)反映的問(wèn)題，應(yīng)立即安排專人了解情況，按規(guī)定進(jìn)行處理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在就診、結(jié)算窗口張貼舉報(bào)電話號(hào)碼。

2、建立專家會(huì)審制度。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作需要，建立由臨床醫(yī)、藥學(xué)科專家組成的醫(yī)療保險(xiǎn)專家咨詢委員會(huì)，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作過(guò)程中醫(yī)療行為的合規(guī)性、合理性進(jìn)行會(huì)審。

3、實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員住院報(bào)告?zhèn)浒钢贫取６c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將入院參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)證號(hào)碼、姓名、性別、入院診斷、收治科室、床位號(hào)報(bào)同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，具體備案時(shí)間由統(tǒng)籌地區(qū)視管理情況決定；對(duì)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)備案的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期檢查和考核。各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)要根據(jù)要求，結(jié)合本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際，制定規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的實(shí)施意見(jiàn)，會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)，認(rèn)真組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核工作。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的日常監(jiān)督檢查，勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要從嚴(yán)從快查處，重大違規(guī)行為要逐級(jí)上報(bào)。為促進(jìn)

和引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我完善、規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，各地區(qū)應(yīng)結(jié)合實(shí)際,研究建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理獎(jiǎng)懲和約束機(jī)制。

5、繼續(xù)調(diào)整完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法，各統(tǒng)籌地區(qū)要積極探索按病種付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等結(jié)算辦法與途徑，引導(dǎo)和鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨向因病施治、合理檢查、合理收費(fèi)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，不斷研究和妥善解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因治療需要，統(tǒng)籌費(fèi)用合理超支的問(wèn)題。

6、進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，逐步擴(kuò)大醫(yī)?；鹬Ц堕T(mén)診費(fèi)用的特殊病范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力，逐步將需較高或高額門(mén)診治療費(fèi)的特殊病種納入醫(yī)保基金支付范圍，以減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，防止門(mén)診擠住院。

安徽省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳安徽省衛(wèi)生廳

安徽省財(cái)政廳安徽省監(jiān)察廳

二○○六年七月十八日

第三篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議

甲方：_________

乙方：_________（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)（1999）14號(hào)）、《_________城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂如下協(xié)議。

第一章　總則

第一條　甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國(guó)家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定。

第二條　甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺(jué)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。

第三條　乙方依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問(wèn)當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。

第四條　甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)向乙方通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條　本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱”，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容向參保人員公布。

第六條　乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計(jì)要求（甲方與乙方間的計(jì)算機(jī)通訊費(fèi)用（網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。

第二章　就診

第七條　乙方診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

第八條　乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實(shí)，如情況屬實(shí)，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第九條　參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，乙方應(yīng)事故發(fā)生之日起_________日內(nèi)（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

第十條　乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別。

（一）乙方在參保人員辦理門(mén)診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險(xiǎn)卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無(wú)效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行身份識(shí)別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險(xiǎn)證身份不符時(shí)應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證件，并及時(shí)通知甲方。

第十一條　乙方應(yīng)為參保人員建立門(mén)診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；門(mén)診處方和病歷至少應(yīng)保存2年，住院病歷至少應(yīng)保存15年。

第十二條　乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。

第十三條　乙方必須保證為在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的住院床位。

第十四條　乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第十五條　乙方應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳，按自費(fèi)病人處理，并及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方。

第十六條　乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方支付（病情已過(guò)危險(xiǎn)期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級(jí)別較低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況除外）；實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)支付。

第十七條　實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費(fèi)用，參保人員對(duì)出院決定有異議時(shí)，可向甲方提出，費(fèi)用暫行自付。

第十八條　乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意（應(yīng)簽文字協(xié)議）。

第三章　診療項(xiàng)目管理

第十九條　乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項(xiàng)目管理的有關(guān)規(guī)定。

第二十條　參保人員在甲方其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

第二十一條　醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實(shí)乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關(guān)費(fèi)用，并將相關(guān)項(xiàng)目排除在約定項(xiàng)目外，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單方面中止協(xié)議。

第二十二條　在本協(xié)議簽訂后，乙方新開(kāi)展超出協(xié)議規(guī)定的診療項(xiàng)目，如該項(xiàng)目在勞動(dòng)保障部門(mén)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目?jī)?nèi)，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項(xiàng)目的申請(qǐng)；

（二）甲方根據(jù)乙方的申請(qǐng)進(jìn)行審查，審查過(guò)程中乙方應(yīng)提供甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進(jìn)行實(shí)地考察提供方便；對(duì)于乙方提供的資料，甲方有保密的義務(wù)；

（三）甲方接到乙方申請(qǐng)后應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)完成審查過(guò)程（不含乙方因資料不齊補(bǔ)報(bào)的時(shí)間），如不同意申請(qǐng)，應(yīng)通知乙方，并說(shuō)明理由；如同意申請(qǐng)，應(yīng)同時(shí)確定給付標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)通知乙方；如甲方超時(shí)限未答復(fù)視為同意。

第四章　藥品管理

第二十三條　乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條　乙方應(yīng)按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長(zhǎng)不超過(guò)24天量的原則給藥。

第二十五條　乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開(kāi)處方到定點(diǎn)零售藥店外購(gòu)藥品，不得干涉參保人員的購(gòu)藥行為，外購(gòu)藥品的處方應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門(mén)診專用章。

第二十六條　乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于劑量的規(guī)定。

第四篇：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告

在上級(jí)部門(mén)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)xxxx號(hào)文件要求，認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，以分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策，是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來(lái)高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，成立專門(mén)的管理小組，健全管理制度，多次召開(kāi)專題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費(fèi)用情況。

二、規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化

幾年來(lái)，在市勞動(dòng)局及市醫(yī)保處的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門(mén)診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料；公布咨詢與投訴電話3117050；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購(gòu)藥；設(shè)立醫(yī)?；颊邟焯?hào)、結(jié)算等專用窗口。簡(jiǎn)化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無(wú)偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)診療過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門(mén)制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)了《xx市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度匯編》、《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。醫(yī)院設(shè)專人對(duì)門(mén)診和住院病人實(shí)行電話回訪，回訪率81.4％，對(duì)服務(wù)質(zhì)量滿意率98％，受到了廣大參保人的好評(píng)。

三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評(píng)價(jià)體系及激勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)行院、科、組三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)、麻醉處方權(quán)、輸血處方權(quán)。為加強(qiáng)手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)控制，認(rèn)真組織了手術(shù)資格準(zhǔn)入考核考試，對(duì)參加手術(shù)人員進(jìn)行了理論考試和手術(shù)觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書(shū)當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)來(lái)抓。對(duì)住院病歷進(jìn)行評(píng)分，科主任審核初評(píng)，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時(shí)積極開(kāi)展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)比活動(dòng)，病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強(qiáng)化安全意識(shí)，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴(yán)于術(shù)后。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過(guò)調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時(shí)間。門(mén)診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺(tái)，配備飲水、電話、輪椅等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門(mén)診總服務(wù)臺(tái)為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時(shí)解決病人就診時(shí)遇到的各種困難。實(shí)行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語(yǔ)，加強(qiáng)護(hù)理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強(qiáng)婦科門(mén)診的私密性，合理安排患者就診，實(shí)行一醫(yī)一患一診室，充分保護(hù)患者的隱私，使得診療活動(dòng)更加人性化、舒適化。重視細(xì)節(jié)服務(wù)，對(duì)來(lái)門(mén)診就診的陪人一天兩次免費(fèi)發(fā)放冷飲和熱飲，中午就餐時(shí)間，為做治療的患者和陪人免費(fèi)發(fā)放面包。多年來(lái)一直實(shí)行住院病人免費(fèi)發(fā)小米稀飯，對(duì)患者護(hù)理服務(wù)熱心，護(hù)理細(xì)心，操作精心，解答耐心。由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科、兒科護(hù)理專家組成的產(chǎn)后訪視隊(duì)，對(duì)出院的產(chǎn)婦和新生兒進(jìn)行健康宣教與指導(dǎo)，得到產(chǎn)婦及家屬的高度贊揚(yáng)。通過(guò)一系列的用心服務(wù)，客服部在定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算

為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)，根據(jù)市醫(yī)保部門(mén)的要求，病房采用了醫(yī)療保險(xiǎn)參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺(jué)使用安全有效，價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費(fèi)藥品，［特］定藥品，“乙類”藥品以及需自負(fù)部分費(fèi)用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫(xiě)了“知情同意書(shū)”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用占總費(fèi)用的比例控制在15%以下。

五、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門(mén)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療費(fèi)用是參保病人另一關(guān)注的焦點(diǎn)。我院堅(jiān)持費(fèi)用清單制度，每日費(fèi)用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費(fèi)處，讓參保人明明白白消費(fèi)。

六、系統(tǒng)的維護(hù)及管理

醫(yī)院重視保

第五篇：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度

醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度

本所自2003年四月經(jīng)市勞動(dòng)保障部門(mén)批準(zhǔn)為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以來(lái)，遵照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，方便參保人員就醫(yī)并便于管理，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)廉價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù)。

一、認(rèn)真學(xué)習(xí)黨和國(guó)家一系列法律法規(guī)，增強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)人員的思想素質(zhì)。日常工作中，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，非醫(yī)保項(xiàng)目不得轉(zhuǎn)換成醫(yī)保項(xiàng)目。

二、在接診參保人員時(shí)，認(rèn)真核對(duì)其《醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》和IC卡，做到“人、證、卡”三相符，非醫(yī)保人員不得冒用參保人員卡證進(jìn)行門(mén)診，并向參保人員提交收費(fèi)清單。

三、確保參保人員用藥安全。要堅(jiān)持因病施治，合理用藥。認(rèn)真執(zhí)行處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范，嚴(yán)禁“大處方”、“人情方”，嚴(yán)格掌握用藥原則和用藥量，不超權(quán)限使用抗感染藥物。

四、在日常門(mén)診工作中，建立明確的崗位責(zé)任制，完善各種醫(yī)療、護(hù)理操作常規(guī)及首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，門(mén)診人員一律佩戴胸卡上崗。

五、應(yīng)盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，方便病人。做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)，盡可能減輕病人負(fù)擔(dān)，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，處方

及門(mén)診就診登記薄，對(duì)病員做到關(guān)心體貼，態(tài)度和藹，對(duì)疑重病員不能確診的，及時(shí)動(dòng)員其去上級(jí)醫(yī)院診治。

六、開(kāi)展便民活動(dòng)，為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，開(kāi)展多種形式的宣傳教育活動(dòng)，向病員宣傳衛(wèi)生防病及計(jì)劃生育等知識(shí)。

七、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省和市的有關(guān)藥品和醫(yī)療收費(fèi)的政策和價(jià)格規(guī)定，不得擅自另立收費(fèi)項(xiàng)目，分解收費(fèi)，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。

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二0一0年六月