第一篇：領(lǐng)取工傷認(rèn)定書(shū)時(shí)需帶的委托書(shū)

提示：

用人單位領(lǐng)取工傷認(rèn)定書(shū)時(shí)請(qǐng)攜帶單位委托書(shū)和個(gè)人委托書(shū)各一份。

單位委托書(shū)

寧波市勞動(dòng)和社會(huì)保障局：

茲委托本單位

同志，前來(lái)你處領(lǐng)取

同志的工傷認(rèn)定決定書(shū)。請(qǐng)予接洽。

委托單位（蓋章）：

法定代表人（簽名）：

****年**月**日

個(gè)人委托書(shū)

寧波市勞動(dòng)和社會(huì)保障局：

茲委托本單位

同志，代替本人前來(lái)你處領(lǐng)取

工傷認(rèn)定決定書(shū)。請(qǐng)予接洽。

委托人（簽名）：

****年**月**日

第二篇：領(lǐng)取工傷認(rèn)定書(shū)需要提供的委托書(shū)

提示：

用人單位領(lǐng)取工傷認(rèn)定書(shū)時(shí)請(qǐng)攜帶單位委托書(shū)和個(gè)人委托書(shū)各一份。

單位委托書(shū)

寧波市人力資源和社會(huì)保障局：

茲委托本單位

同志，前來(lái)你處領(lǐng)取

同志的工傷認(rèn)定決定書(shū)。請(qǐng)予接洽。

委托單位（蓋章）：

法定代表人（簽名）：

****年**月**日

個(gè)人委托書(shū)

寧波市人力資源和社會(huì)保障局：

茲委托本單位

同志，代替本人前來(lái)你處領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書(shū)。請(qǐng)予接洽。

委托人（簽名）：

****年**月**日

第三篇：工傷認(rèn)定書(shū)

《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條：應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的?！厩疤釛l件是“工作時(shí)間”和“工作場(chǎng)所”是兩個(gè)必須同時(shí)具備的條件，同時(shí)還得是“因工作原因”而受到的負(fù)傷、致殘或者死亡?！?/p>

（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的?！尽肮ぷ鲿r(shí)間前后”是指非工作時(shí)間內(nèi)，具體講是開(kāi)工前或收工后的一段時(shí)間，譬如上班時(shí)間為9點(diǎn)到12點(diǎn)然后又14點(diǎn)到18點(diǎn)結(jié)束一天的工作，但是職工提前在8點(diǎn)30分到崗或者下班后做完收尾工作時(shí)間到 18點(diǎn)半等等，均可以認(rèn)定為“工作時(shí)間前后”，但是有一點(diǎn)則特別重要，其目的必須是從事預(yù)備性或收尾性工作。】

（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到意外傷害的?！尽肮ぷ鲿r(shí)間”和“工作場(chǎng)所”必須同時(shí)具備，并且必須是在履行本職工作，這里受到的傷害是來(lái)自本單位或者外界的 “暴力、意外等”所致?！?/p>

（四）患職業(yè)病的?！炯粗钙髽I(yè)、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病?！?/p>

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明。【“因工外出期間”含因工出差以及因工臨時(shí)外出辦理業(yè)務(wù)等，同時(shí)必須是在發(fā)生事故時(shí)正在履行工作職責(zé)?！?/p>

（六）在上下班途中，受到人身傷害事故的?！尽吧舷掳嗤局小敝笍木幼〉淖∷焦ぷ鲄^(qū)域之間的必經(jīng)路途，必要時(shí)間所發(fā)生的人身傷害事故。對(duì)于探親訪友時(shí)遇到的人身傷害事故，不能認(rèn)定為工傷?！?/p>

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

這是一條法律上的兜底條款規(guī)定，由于工傷事故的復(fù)雜性和不確定性不僅需要專門(mén)的法律、行政法規(guī)的規(guī)范性強(qiáng)制性規(guī)定，也需其他法律法規(guī)做出相應(yīng)調(diào)整，對(duì)于法律、行政法規(guī)規(guī)定為工傷的其他情形，也應(yīng)當(dāng)納入本條例調(diào)整的工傷范疇中?！?/p>

《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條規(guī)定：視同工傷

（一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的?！緝蓚€(gè)條件須同時(shí)具備：“工作時(shí)間”和“工作崗位”；“突發(fā)疾病死亡”是指：

1、職工突發(fā)與工作無(wú)關(guān)的及并導(dǎo)致死亡。如果是與工作有關(guān)的疾病而導(dǎo)致死亡，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定認(rèn)定工傷。

2、在工作崗位上突發(fā)與工作無(wú)關(guān)并沒(méi)有導(dǎo)致立即死亡的疾病，但是在48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，視同為工傷?！?/p>

（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的。

（三）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因工致殘，已取得傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的?！踞槍?duì)轉(zhuǎn)業(yè)軍人的保護(hù)，軍人在戰(zhàn)斗中或者在履行職責(zé)中負(fù)傷致殘，依據(jù)《革命傷殘軍人評(píng)定傷殘等級(jí)的條件》之規(guī)定，軍人傷殘對(duì)于經(jīng)有關(guān)部門(mén)評(píng)殘，取得傷殘軍人證的退伍軍人，如果在用人單位舊病復(fù)發(fā)，視同為工傷。這主要考慮到革命軍人為國(guó)家利益已經(jīng)付出代價(jià)，為切實(shí)保障革命軍人的利益而做出這樣的規(guī)定?！?/p>

《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條：不得認(rèn)定為工傷

（一）因犯罪或者違反治安管理傷亡的；

（二）醉酒導(dǎo)致傷亡的；

（三）自殘或者自殺的。

第四篇：工傷責(zé)任認(rèn)定書(shū)

承諾書(shū)

2016年12月27日，本人所屬施工隊(duì)成員王雄（身份證號(hào)碼：***152）因工意外受傷入院，病情復(fù)雜。為安撫傷者家屬，同時(shí)表達(dá)本人負(fù)責(zé)任的態(tài)度，本人謝永貴，身份證號(hào)碼：在此作出以下承諾：

1、認(rèn)可醫(yī)院出具的診斷書(shū)及診療方法；

2、承擔(dān)直至傷者恢復(fù)如常的所有醫(yī)療費(fèi)用；

3、承擔(dān)傷者出院至恢復(fù)期的

第五篇：領(lǐng)取委托書(shū)

領(lǐng)取委托書(shū)

領(lǐng)取委托書(shū)1

委托人張某某 (身份證號(hào)： )已申請(qǐng)?zhí)崆膀?yàn)，現(xiàn)請(qǐng)受委托李某某(身份證號(hào)： )憑本委托書(shū)和受托人身份證原件領(lǐng)取委托人教師資格證(教師資格證編號(hào)號(hào)： )。

委托人聯(lián)系電話：

受托人聯(lián)系電話：

委托人簽名：

受托人簽名：

年 月 日

年 月 日

注：已經(jīng)申請(qǐng)?zhí)崆膀?yàn)證的申請(qǐng)人方可委托他人代領(lǐng)取證書(shū)。非經(jīng)驗(yàn)證不得委托。凡違反此規(guī)者，將注銷教師認(rèn)定資格。

領(lǐng)取委托書(shū)2

今委托____________（身份證號(hào)：______________）為_(kāi)____________________公司的代理人，全權(quán)代表我公司前去貴單位辦理我公司員工社?？ǖ腵領(lǐng)取。我公司對(duì)代理人依規(guī)定辦理的有關(guān)事宜均承擔(dān)法律責(zé)任。

委托人：_______________代理人：_______________

_______________公司

_____年_____月_____日

領(lǐng)取委托書(shū)3

委托人：_________________性別：_________________身份證號(hào)：_________________

受托人：_________________性別：_________________身份證號(hào)：_________________

桂門(mén)嶺安吉樓棚戶區(qū)改造項(xiàng)目房屋被征收人因病醫(yī)治無(wú)效于辭世，其名下被征收房屋(產(chǎn)權(quán)證號(hào)：_________________郴房私字第號(hào))的補(bǔ)償款由媽媽和我們共同繼承?，F(xiàn)特委托媽媽作為我們的.合法代理人，簽訂《郴州市北湖區(qū)國(guó)有土地上房屋征收補(bǔ)償協(xié)議》(貨幣補(bǔ)償)，并全權(quán)辦理上述房屋征收過(guò)程中的所有事宜，我媽媽在此房屋征收過(guò)程中所簽署的文件和在下列賬戶接收的房屋征收補(bǔ)償款項(xiàng)，我們均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

委托期限：_________________自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

結(jié)算賬戶：_________________結(jié)算賬號(hào)：_________________

開(kāi)戶銀行：_________________交通銀行郴州北湖支行身份證號(hào)：_________________

委托人：_________________

________年________月________日

領(lǐng)取委托書(shū)4

委托人： 身份證號(hào)碼： 聯(lián)系電話： 被委托人： 身份證號(hào)碼： 聯(lián)系電話：

委托原因及事項(xiàng)：本人因工作繁忙，不能親自辦理畢業(yè)生報(bào)到證手續(xù)，現(xiàn)特全權(quán)委托 中所簽署的有關(guān)文件，本人均予以認(rèn)可，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

委托人簽名：

二○xx年 月 日

領(lǐng)取委托書(shū)5

本人xx，性別：xx，專業(yè)班級(jí)：xx學(xué)號(hào)：xx，聯(lián)系電話xx，身份證號(hào)：xx，現(xiàn)委托xx，身份證號(hào)：xx電話xx。代領(lǐng)畢業(yè)證書(shū)，學(xué)籍檔案，戶籍，派遣證等相關(guān)材料，如果出現(xiàn)遺失或損壞等問(wèn)題，由本人負(fù)責(zé)，概不追究學(xué)院責(zé)任。

注：

1、請(qǐng)將本人與被委托人身份證復(fù)印件（正反兩面）另附在委托書(shū)后；

2、請(qǐng)將以上資料（委托書(shū)，身份證復(fù)印件）附在離校登記表后。

3、被委托人辦理手續(xù)時(shí)，請(qǐng)將委托人宿舍內(nèi)相關(guān)物品全部清理。

委托人（簽名）：xx

被委托人（簽名）：xx

xx年xx月xx日

領(lǐng)取委托書(shū)6

本人因______原因，無(wú)法親自來(lái)校領(lǐng)取。本人的學(xué)位證書(shū)和畢業(yè)證書(shū)等畢業(yè)材料，本人特委托_________(身份證號(hào)：__________)代領(lǐng)本人的.畢業(yè)(學(xué)位)證書(shū)等畢業(yè)材料以及代辦本人離校相關(guān)程序。受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生之后果自負(fù)，因代領(lǐng)過(guò)程中所發(fā)生的畢業(yè)證書(shū)、檔案材料遺失等事項(xiàng)，責(zé)任自行承擔(dān)。

特此申明。

委托人姓名：_________ 學(xué)號(hào)：_________ 學(xué)院：_________

年級(jí)專業(yè)：_________ 身份證號(hào)：__________________

受委托人姓名：_________ 身份證號(hào)：__________________

家庭住址：____________________________________

委托人簽字：_____ 受托人簽字：_________

_____年 _____月_____日 _____年_____月_____日

領(lǐng)取委托書(shū)7

一 辦理該房屋的領(lǐng)取鑰匙， 實(shí)測(cè)面積核算驗(yàn)收，辦理產(chǎn)權(quán)事務(wù)（領(lǐng)取產(chǎn)權(quán)證），房屋日常管理，房屋裝修等事宜。

受托人：姓名：________ 性別：男 身份證號(hào)碼：________

現(xiàn)將我位于焦作市________________路南段111號(hào)的房產(chǎn)一套進(jìn)行處理，特委托________為我的房產(chǎn)處理全權(quán)代理人，現(xiàn)授權(quán)代理人文濤代理我處理以下事項(xiàng)，代理期限自______年______月______日至______年______月______日。

一、代理人________全權(quán)辦理出租、出售上述房產(chǎn)有關(guān)手續(xù)，代為簽署上述房產(chǎn)租賃合同、并收取租金，代理人有權(quán)確定租金及期限。

二、代理人________負(fù)責(zé)管理上述房產(chǎn)，代為繳納此處房產(chǎn)有關(guān)水、電、物業(yè)管理等的一切費(fèi)用。

三、代理人________全權(quán)負(fù)責(zé)為抵押辦理借貸，代為簽署借款合同、抵押合同等以及借款借據(jù)及其它相關(guān)文件，收取借款款項(xiàng)。

四、代理人________負(fù)責(zé)到國(guó)土部門(mén)辦理上述房產(chǎn)的抵押登記手續(xù)。

五、全權(quán)辦理提前還清上述房產(chǎn)借貸手續(xù)，代辦抵押登記注銷手續(xù)、領(lǐng)取房地產(chǎn)證等產(chǎn)權(quán)證明，有權(quán)遞件、取件，在有關(guān)文件上簽字。

六、代理人________全權(quán)辦理上述房產(chǎn)的'有關(guān)轉(zhuǎn)讓手續(xù)，代為簽署房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓合同并收取售房款，在有關(guān)文件上簽字。

七、代理人________辦理上述房產(chǎn)的房款資金監(jiān)管協(xié)議及收取資金監(jiān)管協(xié)議中的房款，簽署相關(guān)文件。

八、代理人________負(fù)責(zé)到國(guó)土部門(mén)查詢上述房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)資料、辦理過(guò)戶登記等手續(xù)。

九、全權(quán)辦理所轉(zhuǎn)讓上述房產(chǎn)的水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線電視、電話、網(wǎng)絡(luò)費(fèi)以及其它相關(guān)過(guò)戶、銷戶手續(xù)。

□申請(qǐng)注冊(cè)；□注銷；□信息變更；□證書(shū)掛失；□補(bǔ)辦；□更新；□證書(shū)與密碼信封領(lǐng)??；□其他____________事項(xiàng)（入選項(xiàng)打“√”，不選項(xiàng)打“×” ）：

委托代理人在其權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù)，我均予承認(rèn)。

委托代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。

委托人：________

______年______月______日

領(lǐng)取委托書(shū)8

委托人________姓名________名稱：________法定代表人：________

身份證件名稱：________身份證證件號(hào)碼：________

國(guó)籍：________戶籍：________電話：________

聯(lián)系地址：________郵編：________

受托人________姓名________名稱：________法定代表人：________

身份證件名稱：________身份證證件號(hào)碼：________

聯(lián)系地址：________郵編：________電話：________

受托人(有無(wú))轉(zhuǎn)委托權(quán)。

委托期限：______年______月______日至______年______月______日止。

現(xiàn)委托人委托為合法代理人。代表委托人處理座落于之房地產(chǎn)如下事項(xiàng)：

一、辦理上述土地使用權(quán)、房屋所有權(quán)初始登記事宜；

二、辦理上述土地使用權(quán)、房屋所有權(quán)轉(zhuǎn)移登記事宜；

三、辦理上述土地使用權(quán)、房屋所有權(quán)變更登記事宜；

四、辦理上述房地產(chǎn)抵押權(quán)登記事宜；

五、辦理上述地役權(quán)登記事宜；

六、辦理上述房地產(chǎn)預(yù)告登記事宜；

七、辦理上述房地產(chǎn)更正登記事宜；

八、辦理上述房地產(chǎn)異議登記事宜；

九、辦理上述房地產(chǎn)文件登記事宜；

十、辦理上述房地產(chǎn)注銷登記事宜；

十一、辦理上述房地產(chǎn)補(bǔ)證、換證登記事宜；

十二、領(lǐng)取房地產(chǎn)權(quán)證、抵押證及初始密碼憑證；

十三、領(lǐng)取房地登記證明；

受托人在其權(quán)限范圍內(nèi)依法所作的一切行為及簽署的一切文件，委托人均予以承認(rèn)。

委托人（簽章）：

單位蓋章：

______年______月______日

領(lǐng)取委托書(shū)9

特委托xx（身份證號(hào)：xx）代領(lǐng)本人的畢業(yè)證書(shū)等相關(guān)材料，如果出現(xiàn)遺失或損壞等問(wèn)題，責(zé)任由本人自行承擔(dān)，概不追究貴校責(zé)任。

特此申明。

委托人姓名：xx

學(xué)院：xx

專業(yè)：xx

身份證號(hào)：xx

受委托人姓名：xx

身份證號(hào)：xx

家庭住址：xx

委托人簽字：xx

20xx年xx月xx日

領(lǐng)取委托書(shū)10

本人因xxx原因，無(wú)法親自來(lái)校領(lǐng)取。本人的學(xué)位證書(shū)和畢業(yè)證書(shū)等畢業(yè)材料，本人特委托xxxx(身份證號(hào)：xxxxx)代領(lǐng)本人的畢業(yè)(學(xué)位)證書(shū)等畢業(yè)材料以及代辦本人離校相關(guān)程序。受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生之后果自負(fù)，因代領(lǐng)過(guò)程中所發(fā)生的`畢業(yè)證書(shū)、檔案材料遺失等事項(xiàng)，責(zé)任自行承擔(dān)。特此申明。

委托人簽字：xx受托人簽字：xxxx

xx年xx月xx日xx年xx月xx日

領(lǐng)取委托書(shū)11

辦理居民身份證委托書(shū)

委托人： 性別:出生日期: 身份證號(hào)碼：暫住證號(hào): 戶籍地址： 實(shí)際住址：

代理人： 性別:出生日期: 身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話: 戶籍地址： 實(shí)際住址：

德州市公安局 派出所：

本人____________需辦理（□申領(lǐng)□換領(lǐng)□補(bǔ)領(lǐng)）居民身份證?，F(xiàn)因本人長(zhǎng)期居住在外?。ㄊ校?，平時(shí)工作繁忙，不能親自回山東陵縣辦理相關(guān)手續(xù)，特委托_________________持本人簽字的《中華人民共和國(guó)數(shù)碼照片回執(zhí)》全權(quán)代表我到派出所辦理相關(guān)手續(xù)，并在派出所發(fā)放居民身份證時(shí)代為領(lǐng)取。

對(duì)代理人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，承擔(dān)相應(yīng)的'法律責(zé)任。

委托期限自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

委托人簽名:

年月日

領(lǐng)取委托書(shū)12

本人 ，系青島理工大學(xué) 屆 專業(yè)碩士研究生，因故不能返校領(lǐng)取辦理離校手續(xù)，特委托 (身份號(hào)碼： )為我的代理人，全權(quán)代表我辦理領(lǐng)取研究生***證件事宜。代理人承擔(dān)核對(duì)本人研究生***證信息之責(zé)任。因委托而造成的遺失或損壞等相關(guān)責(zé)任由我本人全權(quán)負(fù)責(zé)。

委托人簽名： 受托人簽名：

委托人電話： 受托人電話：

年 月 日 年 月 日

領(lǐng)取委托書(shū)13

******交通警察大隊(duì)車輛管理所：

茲委托***作為委托人的全權(quán)代理人，代理委托人辦理委托人擁有的機(jī)動(dòng)車 。審車年檢事宜，代理人在辦理上述事項(xiàng)內(nèi)所提供的有關(guān)資料和填寫(xiě)的表格，委托人均予以承認(rèn)。

代理人對(duì)本委托書(shū)的.真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)，并已核實(shí)委托人的有關(guān)情況。

本委托書(shū)的有效期為： **年**月**日至 ** 年**月**日止。本委托書(shū)不得轉(zhuǎn)委托。

委托人(簽字或蓋章)：

身份證號(hào)碼或組織機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào)：

代理人(簽字)：

身份證號(hào)碼：

(代理人為單位的，由經(jīng)辦人簽字，填寫(xiě)經(jīng)辦人身份證號(hào)碼。)

簽署日期：**年 **月**日

汽車委托書(shū)格式

登錄名:

(注:“登錄名”指注冊(cè)的用戶名,即用來(lái)登錄中央政府采購(gòu)網(wǎng)--進(jìn)入用戶管理平臺(tái)購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品的名稱.請(qǐng)務(wù)必填寫(xiě),方可購(gòu)買(mǎi).)

一,填寫(xiě)采購(gòu)單位信息

實(shí)際采購(gòu)單位:

采購(gòu)單位所在省市:

所屬行業(yè)系統(tǒng):

聯(lián)系人:

聯(lián)系電話:

送貨地點(diǎn):

送貨時(shí)間:

實(shí)際采購(gòu)單位地址:

采購(gòu)預(yù)算:

注:以上信息都必須填寫(xiě).

其中關(guān)于所屬行業(yè)系統(tǒng)的填寫(xiě),請(qǐng)先選擇屬:國(guó)家機(jī)關(guān),事業(yè)單位,或團(tuán)體組織;后選擇屬:行政政法,教科文,經(jīng)濟(jì)建設(shè),農(nóng)業(yè),社會(huì)保障,企業(yè),金融,其他. 例--所屬行業(yè)系統(tǒng):(國(guó)家機(jī)關(guān)--行政政法)

二,填寫(xiě)采購(gòu)車輛信息

商品類別:

商品品牌:

商品型號(hào):

附加配置:

備注信息:

領(lǐng)取委托書(shū)14

委 托 書(shū)

委托人： ，性別： ，出生日期：年 月 日，民族： ，地址：，身份證號(hào)：。 受托人：，性別：，出生日期： 年 月 日，民族：，地址： ，身份證號(hào)： 。 本人 因 ，委托

房屋產(chǎn)權(quán)證書(shū)。

委托期限：年 月 日— 年月特此委托

委托人簽字：

受托人簽字：

年 月 去貴局領(lǐng)日 日

領(lǐng)取委托書(shū)15

委托人：__________

受托人：__________

委托原因及事項(xiàng)：

本人因工作原因，無(wú)法親自來(lái)校領(lǐng)取本人的畢業(yè)證書(shū)等畢業(yè)材料，本人特委托_________（身份證號(hào)：）代領(lǐng)本人的'畢業(yè)證書(shū)等畢業(yè)材料。受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生之后果自負(fù)，因代領(lǐng)過(guò)程中所發(fā)生的畢業(yè)證書(shū)、檔案材料遺失等事項(xiàng)，責(zé)任自行承擔(dān)。

特此申明。

委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完，畢業(yè)證書(shū)、檔案等資料給我為止。

委托人：__________受托人：__________

日期：___________日期：___________