第一篇：產(chǎn)科病例討論

婦產(chǎn)科病歷討論1 病史摘要：

女性，31歲，工人，因―停經(jīng)25+2周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1月余，全身皮膚瘙癢1周，發(fā)現(xiàn)雙胎6天‖，于2001年3月26日13時50分入院。LMP：2000年9月29日。EDC：2001年7月6日。停經(jīng)后有較重的早孕反應(yīng)，3月后反應(yīng)自行消失，停經(jīng)3+個月訴自覺胎動。孕3+月第一次產(chǎn)前檢查，測血壓為110/70 mmHg。孕4月時產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，為135／90mmHg，無自覺癥狀，予口服降壓藥治療。3月18日無明顯誘因感胸腹部皮膚瘙癢。3月20日復(fù)查B超示―宮內(nèi)孕，雙活胎‖。患者感全身皮膚瘙癢，于3月26日收入我院。平素月經(jīng)規(guī)則，孕4產(chǎn)0，第二次妊娠因重度妊高征，孕中期測血壓收縮壓200 mmHg，全身水腫，行引產(chǎn)術(shù)(具體不詳)，產(chǎn)后1周血壓恢復(fù)正常。第三次妊娠為異位妊娠，曾行輸卵管修補(bǔ)術(shù)。既往體健，否認(rèn)肝炎、腎臟病史。

查體：體溫36.8℃，脈搏90次／分，呼吸22次／分，血壓155／85 mmHg。神清, 胸前區(qū)及腹部皮膚可見紅色小丘疹，有抓痕。五官正常，頸軟，氣管居中。雙肺呼吸音清，心界不大，心率90次／分，律齊，未聞及病理性雜音。腹膨隆，下腹正中有一長約10 cm的陳舊性手術(shù)疤痕，軟、無壓痛及反跳痛，肝、脾捫不清楚，移動性濁音(一)，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，水腫(++)。子宮較孕月大，宮高25 cm，腹圍98 cm，胎心率158／154次／分，無宮縮。外陰經(jīng)產(chǎn)式，肛查未作。骨盆外測量：24—27—21—8(cm)。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.1×109／L，中性粒細(xì)胞0.72，淋巴細(xì)胞0.23，血紅蛋白133 g／L，血小板149×109／L。尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，白細(xì)胞0～2／HP。24小時尿蛋白定量3.54克。

生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)41.4 U／L，尿素氮(BUN)2.3 mmol／L．肌酐(Cr)68.1μmol／L，膽汁酸(TBA)13.1μmol／L。B超檢查：宮內(nèi)雙活胎，胎方位ROP／LSP，雙頂徑61／58 mm。

入院予以相應(yīng)治療后，27＋1周時患者出現(xiàn)尿少(400 ml／24小時)、氣促等癥狀，血壓控制在140～150／80～90mmHg，偶有160／100mmHg，右下肺可聞及少量濕羅音，心界不大，心率80～90／分，律齊，心尖區(qū)、肺動脈瓣區(qū)有I～Ⅱ級收縮期雜音。移動性濁音(±)。水腫(+++)。血紅蛋白進(jìn)行性下降，降至88 g／L。尿蛋白(+++)，24小時尿蛋白4.12克。ALT 394.3 U／L，BUN 10.56 mmol／L，Cr 141.8μmol／L，甘油三脂(TG)3.34 mmol／L，總膽固醇(CHOL)6.10 mmol／L，白蛋白(ALB)27.28 g／L，TBA 56.7 μmol／L，Na＋138.6 mmol／L，K＋4.3 mmol／L，CI－115.6 mmol／L，Ca＋＋1.89mmol／L，CO2CP14.7 mmol／L。纖維蛋白原濃度7.68 g／L。眼底檢查：高血壓視網(wǎng)膜病變，動脈痙攣期。心電圖：竇性心動過速。腹部B超：膽囊炎性改變，少量腹水。4月5日復(fù)查B超：胎方位ROP／LOP，雙頂徑68／64mm。分析思考與討論：

1、診斷，診斷依據(jù)是什么？應(yīng)與哪些疾病相鑒別？

2、治療原則是什么？

3、終止妊娠的時機(jī)、方式是什么？

參考答案： 1 診斷：⑴ G4P0＋3 27＋1周宮內(nèi)孕 ROP/LOP雙活胎

⑵ 重度妊高征

⑶ 妊娠期腎病綜合征

⑷ 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥

⑸ 珍貴兒

診斷依據(jù)：重度妊高征：孕期血壓升高，尿蛋白(+++)，水腫(++)，肝腎功能損害，眼底改變

妊娠期腎病綜合征：有―三高一低‖表現(xiàn)（高脂、高度水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥）

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥：全身皮膚瘙癢癥狀，TBA升高，ALT亦升高

2．治療原則：解痙、降壓、擴(kuò)容、利尿、護(hù)肝、降膽酸、促胎肺成熟及胎兒生長；控制出入水量，防止心力衰竭發(fā)生；預(yù)防感染；小劑量肝素改善高凝狀態(tài)。動態(tài)監(jiān)測肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)，防止并發(fā)癥。鑒于胎兒珍貴，在嚴(yán)密觀察積極治療的同時繼續(xù)妊娠。3．終止妊娠的時機(jī)：在保證母親安全的前提盡量延長孕周。本文來源于中國婦產(chǎn)科網(wǎng)http://www.china-obgyn.net，婦產(chǎn)科病歷討論2 病歷摘要：

患者31歲，因人工流產(chǎn)術(shù)后反復(fù)陰道流血6月余，于2004年5月10日入院。患者于2003年10月25日，因停經(jīng)39天，陰道流血5天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿HCG（+），B超檢查示―宮腔內(nèi)未見明顯胚囊‖，診斷為：先兆流產(chǎn)，給予保胎治療無效，行清宮術(shù)，僅刮出少許組織，未送病理檢查。此后患者仍有惡心、嘔吐等反應(yīng)。11月7日再次B超檢查，提示―宮內(nèi)見孕囊‖，考慮為漏刮，再次行人工流產(chǎn)，刮出組織見絨毛，術(shù)后3天血凈。術(shù)后18天（11月25日）開始出現(xiàn)陰道流血，B超檢查未見異常，行第三次清宮，未見組織，之后陰道流血仍未凈，時有時無，時多時少，于2004年1月30日到另一家醫(yī)院檢查，B超檢查示―子宮內(nèi)膜不光滑，宮內(nèi)回聲不均勻‖，尿HCG（+），行第四次清宮，未刮出組織。20天后再次出現(xiàn)陰道流血，量少于月經(jīng)，查尿HCG（—），予抗感染、止血治療后，陰道流血量減少，10天后陰道流血量再次增多，B超檢查提示：―宮腔內(nèi)4.4cm×3.6cm異?；芈暋?，行宮腔鏡檢見―絮狀物‖，取出送病理檢查，結(jié)果為―血凝塊‖。此后陰道流血仍淋漓不凈，遂轉(zhuǎn)入我院。月經(jīng)史、婚育史：14歲5~7/28天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)，24歲結(jié)婚，G6P0，人工流產(chǎn)1次，藥物流產(chǎn)2次，自然流產(chǎn)3次（約孕40天流產(chǎn)）

檢查身體：體溫36.8℃，脈搏82次/min，呼吸21次/min，血壓110/70mmHg。心、肺、腹未見異常。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道通暢，見少量暗紅色血液；宮頸光滑；宮體前位，6周孕大小，質(zhì)中，活動；雙側(cè)附件未見異常。輔助檢查：盆腔B超檢查示子宮大小92mm×65mm×43mm，右后壁間36mm×28mm大小的不均質(zhì)回聲，突向?qū)m腔，與肌壁界限不清，內(nèi)膜線可見，雙卵巢未見占位性病變。血HCG＜10U/L。血常規(guī)、肝腎功能未見異常。

分析思考：

1.討論該病人的診斷

2.為明確診斷還應(yīng)做哪些檢查？ 3.治療措施？

病案討論答案 簡要病史 人工流產(chǎn)術(shù)后反復(fù)陰道流血6月

因漏刮和陰道出血反復(fù)清宮4次，宮腔鏡檢查1次 尿HCG由陽性轉(zhuǎn)為陰性

B超檢查提示：―宮腔內(nèi)4.4cm×3.6cm異?；芈?‖ 宮腔鏡檢見―絮狀物‖

病理檢查，結(jié)果為―血凝塊‖ 一般情況和全身體檢未見異常 婦檢

–

外陰已婚未產(chǎn)式

–

陰道通暢，見少量暗紅色血液 –

宮頸光滑

–

宮體前位，6周孕大小，質(zhì)中，活動 –

雙側(cè)附件未見異常

–

盆腔B超檢查示子宮大小92mm×65mm×43mm，右后壁間36mm×28mm大小的不均質(zhì)回聲，突向?qū)m腔，與肌壁界限不清，內(nèi)膜線可見，雙卵巢未見占位性病變

–

血HCG＜10U/L

初步診斷

l

陰道流血待診 –

妊娠組織殘留？

–

胎盤部位滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤？ –

功能失調(diào)性子宮出血？

檢查結(jié)果

l

超聲

–

未見異常血流 l

宮腔鏡

–

子宮頸無異常

–

子宮前位，宮腔深8.5cm –

宮底部可見一不全縱隔，約3cm長，將宮腔分為兩部分 –

左側(cè)宮腔未見異常

–

右側(cè)宮腔見一白色纖維組織樣絮狀物，約4cm3cm2cm大小，表面不規(guī)則。

最后診斷

妊娠組織殘留伴機(jī)化 子宮畸形：縱隔子宮 l

混淆因素

–

多次清宮未刮出組織 –

第一次宮腔鏡結(jié)果不明

–

B超未發(fā)現(xiàn)子宮縱隔，并提示子宮內(nèi)占位病灶位于肌壁間

鑒別診斷（1）

l

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 –

陰道不規(guī)則出血，包括流產(chǎn)后 –

子宮較正常增大 –

HCG陽性或陰性

–

彩色多普勒：血流豐富，血管集中粗大，呈紅藍(lán)相間，并可有血竇形成病程半年，B超病灶無增大，血流不豐富；HCG由陽性轉(zhuǎn)為陰性，因此，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能性小

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

l

繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)和足月產(chǎn)的絨癌分別占69.1%、15.2%和15.7% l

潛伏期

–

繼發(fā)于葡萄胎后潛伏期在1年內(nèi)的占總數(shù)的1/4 –

流產(chǎn)和足月產(chǎn)后潛伏期在1年內(nèi)的占總數(shù)的1/2 l

臨床癥狀

–

陰道持續(xù)不規(guī)則出血 –

大出血 –

轉(zhuǎn)移癥狀

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷

―凡產(chǎn)后、流產(chǎn)后，尤其是葡萄胎后陰道有持續(xù)性不規(guī)則出血，子宮復(fù)舊不好，較大且軟，血或尿HCG呈持續(xù)陽性，應(yīng)考慮絨癌的可能‖

足月產(chǎn)或流產(chǎn)后尿HCG持續(xù)陽性超過2個月或一度陰性又轉(zhuǎn)為陽性者，應(yīng)高度懷疑有絨癌的可能

鑒別診斷（2）

l

功能失調(diào)性子宮出血

–

流產(chǎn)后內(nèi)分泌功能紊亂可出現(xiàn)不規(guī)則出血 –

通過激素檢測

但超聲檢查提示宮內(nèi)占位，因此，排除之。

治

療

l

雌孕激素序貫治療后撤退性出血

l

宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)+清宮術(shù)

本文來源于中國婦產(chǎn)科網(wǎng)http://www.china-obgyn.net，婦產(chǎn)科病歷討論3 病歷摘要： 病員廖××,34歲,農(nóng)民,孕2產(chǎn)1＋1,末次生產(chǎn)13年前,末次流產(chǎn)9年前(取環(huán)絕育),末次月經(jīng)89年7月3日。因下腹痛伴腹部包塊進(jìn)行性長大2＋月，于89年7月21日入院。病員入院前2+月開始感下腹脹不適，自己捫及下腹包塊約雞蛋大小，未作特殊檢查和處理，以后感腹脹進(jìn)行性加重，自覺包塊生長迅速，同時伴食欲明顯減退，體重減輕。一月前月經(jīng)延后一周來潮，初始量較多同平時，但減少后持續(xù)不盡，成淋漓狀，無腹痛及其他不適，半月前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診刮（刮宮情況不詳），醫(yī)生說：―量少無特殊異常‖，術(shù)后仍有少量陰道流血，用一般止血藥無效，故來我院診治。

既往無心、肝、腎病史,無結(jié)核病史,其母患直腸癌已基本治愈。月經(jīng)17歲初潮，5／28～30，量中，無痛經(jīng)。

查體：T 37.40C，P 90次/分，R 20次／分，BP 15／8KPa。消瘦，貧血貌。神清，無水腫征象，右鎖骨上可捫及活動質(zhì)硬淋巴結(jié)，心肺未發(fā)現(xiàn)異常，腹膨隆，下腹正中捫及5＋月孕大小包塊，表面凹凸不平，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)內(nèi)側(cè)深壓痛，無反跳痛，移濁（＋）。婦科檢查：外陰、陰道未見異常，宮頸輕糜，子宮前位稍大，活動，質(zhì)中，整個下腹補(bǔ)捫及約5＋月大小包塊，囊實(shí)不均，上界不清，不活動，不規(guī)則，后陷凹捫及胡豆大輕觸痛結(jié)節(jié)、融合。輔助檢查：血常規(guī):Hb 7.2g，WBC 5100，中性 66％，淋巴 33％，帶核。肝腎功均正常。HbsAg陰性。血沉43mm/h。陰道細(xì)胞學(xué)巴氏I級。腹水生化：Glu 78mg，Cl 610，TP 4.54 腹水常規(guī)：WBC 575 分類中性30％，淋巴65％，上皮5％，RBC 6310，雷乏它陽性。病檢：送檢腹水查見大量淋巴細(xì)胞及少許上皮細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞。心電圖:正常。

腹部B超:子宮前傾，稍長大（6.5×4.5×4.1）,回聲不均，形態(tài)尚可，整個盆腔稍偏右探及12×10×8.6囊實(shí)性包塊，邊界欠清，與腸道似有粘連，腹腔內(nèi)中等量積液。

胸片：雙肺可見少許纖維素影，右肺門下可見簇狀鈣化斑，右肺第二肋隙見結(jié)節(jié)狀影，邊緣較清，密度較高，多年增值硬結(jié)灶，但不能完全排除轉(zhuǎn)移灶，建議定期復(fù)查。

分析思考與討論：

1、臨床特點(diǎn)?

2、尚需作哪些檢查？

3、診斷與鑒別診斷？

4、治療措施？

病案討論答案 1．臨床特點(diǎn)： ⑴ 生育期女性，病程較短； ⑵ 腹脹痛伴腹部包塊進(jìn)行性長大2＋月，食欲減退，體重減輕。陰道不規(guī)則出血1＋月； ⑶ 無心、肝、腎臟病史,無結(jié)核史,其母患直腸癌已治愈； ⑷ 月經(jīng)17歲初潮，5／28-30，量中，無痛經(jīng)，G2P1，絕育9年； ⑸ 查體： 體溫37.4。C，P：90次/分，R：20次／分，BP：15／8KPa。消瘦，貧血貌。無水腫，右鎖骨上淋巴結(jié)活動、質(zhì)硬，心肺（－），腹膨隆，下腹正中捫及5＋月孕大小包塊，表面凹凸不平，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)內(nèi)側(cè)深壓痛，無反跳痛，移濁（＋）。

婦科檢查：外陰、陰道未見異常，宮頸輕糜，子宮前位稍大，活動，質(zhì)中，整個下腹部捫及約5＋月大小包塊，囊實(shí)不均，上界不清，不活動，不規(guī)則，后陷凹捫及胡豆大輕觸痛結(jié)節(jié)、融合。⑹ 實(shí)驗室檢查：

血常規(guī):Hb 7.2g，WBC 5100，中性 66％，淋巴 33％ 肝腎功正常，HbsAg陰性，血沉43mm/h 陰道細(xì)胞學(xué)巴氏I級

腹水生化：Glu 78mg，Cl 610，TP 4.54

腹水常規(guī)：WBC 575 分類中性30％，淋巴65％，上皮5％，RBC 6310，雷乏它陽性 病檢：送檢腹水查見大量淋巴細(xì)胞及少許上皮細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞。心電圖正常

―B‖超：子宮前傾，稍長大（6.5×4.5×4.1）,回聲不均，形態(tài)尚可，整個盆腔稍偏右探及

12×10×8.6囊實(shí)性包塊，邊界欠清，與腸道似有粘連，腹腔內(nèi)中等量積液。

胸片：雙肺可見少許纖維素影，右肺門下可見簇狀鈣化斑，右肺第二肋隙見結(jié)節(jié)狀影，邊緣較清，密度較高，多年增值硬結(jié)灶，但不能完全排除轉(zhuǎn)移灶，建議定期復(fù)查。

2．尚需作哪些檢查 ⑴ 腫瘤標(biāo)記物檢查：CEA、CA125、CA199、a-FP、hCG、類固醇激素； ⑵ 再次抽腹水查找癌細(xì)胞 ⑶ 查大便常規(guī)、潛血；

⑷ 胃鏡、纖維結(jié)腸鏡； ⑸ CT掃描； ⑹ 腫瘤的放射免疫顯像； ⑺ OT試驗； ⑻ 腹腔鏡檢。

3．診斷及鑒別診斷 ⑴ 卵巢癌：

盆腔內(nèi)包塊，生長快、質(zhì)地不均勻，腹部脹痛伴陰道內(nèi)流血，血性腹水，消瘦、體重降低，后陷凹有融合結(jié)節(jié)。尚有待于進(jìn)一步病理診斷。⑵ 盆腹腔結(jié)核：

盆腔包塊，體重進(jìn)行性下降，腹部疼痛，腹水（常為淡黃色），后陷凹觸痛結(jié)節(jié)，腹水中查見大量淋巴細(xì)胞，未見癌細(xì)胞。但該病人無結(jié)核病史，感右下腹疼痛，血性腹水，尚有待于進(jìn)一步檢查 ⑶ 子宮內(nèi)膜異位癥：

盆腔包塊進(jìn)行性增大，疼痛（部分破裂），婦檢：包塊壓痛、粘連，后陷凹有觸痛結(jié)節(jié)，極少出現(xiàn)腹水。但該病人無痛經(jīng)史，貧血，大量血性腹水不支持該診斷。

⑷ 胃腸道腫瘤：

患者有直腸癌家族史，右下腹包塊，食欲下降，腹部脹痛，腹水。尚有待于進(jìn)一步診斷。⑸ 子宮肌瘤惡變：

盆腔包塊增大迅速，疼痛，陰道不規(guī)則流血，晚期腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)血性腹水、低熱、重度貧血或惡病質(zhì)。但該病人無子宮肌瘤病史，腹水內(nèi)未查見癌細(xì)胞。⑹ 轉(zhuǎn)移瘤：

患者盆腔內(nèi)包塊可能系其它部位的腫瘤（如胃腸道腫瘤、乳腺腫瘤）轉(zhuǎn)移到卵巢繼續(xù)生長，有待于進(jìn)一步檢查確診。4．治療措施(1)剖腹探查：術(shù)中取腹水進(jìn)一步查癌細(xì)胞，探查腹部及盆腔，取盆腔包塊組織送冰凍檢查，確定進(jìn)一步手術(shù)方案。冰凍報告為：卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌。

(2)行細(xì)胞減滅術(shù)：盡量切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤殘余灶直徑在1.5－2.0cm以下。包括全子宮＋雙附件＋大網(wǎng)膜＋蘭尾＋盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，必要時還包括腸道及膀胱部分切除。

（3）化療：上皮性卵巢癌一般采用如下方案

?CP方案：CTX 500mg/m2 iv，DDP 50mg/m2 iv或ip 每3－4周重復(fù)一次。?紫杉醇＋DDP方案：紫杉醇135－250mg/m2 iv 第一天，DDP 80mg/m2 iv或ip 第二天，3周一次。

紫杉醇化療：在用藥前12小時及6小時口服地塞米松20mg；30分鐘前肌肉注射苯海拉明50mg,靜脈推注西咪替丁300mg預(yù)防可能發(fā)生的過敏反應(yīng)。腹腔化療：

優(yōu)點(diǎn)：使藥物在一定時間內(nèi)保持較高濃度與腫瘤直接接觸；全身毒副作用低；加大腹腔化療的劑量增加抗腫瘤效果；有利于肝轉(zhuǎn)移的治療。方法：留管法和單穿法

藥物選擇：分子量大、水溶性高；對腹膜刺激??；直接或通過代謝殺死腫瘤細(xì)胞。常用藥物有5－FU、DDP、平陽霉素、塞替哌等。

化療療程數(shù)：取決于腫瘤的臨床分期、殘留灶大小、病理組織類型和腫瘤的分化程度。早期卵巢上皮性癌患者1年內(nèi)化療選擇6療程，晚期選擇9療程。停止化療后1年內(nèi)每月復(fù)查血清CA125、陰道B超及婦科檢查一次，第二年2－3月復(fù)查一次，以后每半年一次。本文來源于中國婦產(chǎn)科網(wǎng)http://www.china-obgyn.net,

第二篇：產(chǎn)科病例分析

一、某初產(chǎn)婦，27歲，停經(jīng)28周，因陰道流血１天收入院。患者于１日前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量較多無腹痛。入院檢查：血壓120／75mmHg，尿蛋白（－），下肢水腫（—），血紅蛋白82g／L。B超提示胎盤位于子宮右后壁延至前壁覆蓋宮頸內(nèi)口，為前置胎盤。該孕婦現(xiàn)接受期待療法治療。

請綜合以上資料，為該孕婦確定2個主要的護(hù)理診斷，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。1．組織灌注量的改變：與前置胎盤所致的出血有關(guān)。2．有感染的危險：與孕婦貧血有關(guān)。護(hù)理措施：

① 絕對臥床休息，左側(cè)臥位、吸氧；保證營養(yǎng)；保持衛(wèi)生；避免刺激（禁做陰道、肛門檢查）；

② 監(jiān)測陰道流血、生命體征、胎兒情況； ③ 遵醫(yī)囑（治療、檢查）； ④ 心理支持。

二、26歲初產(chǎn)婦，孕期檢查均正常。孕38周，開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮8小時，宮口開大6cm，S=+1胎膜已破，估計胎兒大小為3000g，血壓130/80mmHg，胎心144次/分。2小時后肛查：宮口6cm邊薄，先露S=+1，宮縮弱，20s/5-6分，胎心好。經(jīng)檢查，未發(fā)現(xiàn)頭盆不稱。

(1)此產(chǎn)婦目前產(chǎn)程進(jìn)展情況的診斷是什么？最佳的處理方法是什么？(2)列出兩項可能的護(hù)理診斷并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。

（1）子宮收縮乏力、活躍期停滯：加強(qiáng)宮縮（2）①有胎兒受損的危險：與活躍期停滯有關(guān) ②有感染的危險：與胎膜早破有關(guān)

護(hù)理措施：一般護(hù)理（營養(yǎng)、水分、鎮(zhèn)靜、糾酸）；加強(qiáng)宮縮（排空膀胱、安定靜推、縮宮素靜點(diǎn)）

三、孕婦，35歲，孕2產(chǎn)0，平素月經(jīng)規(guī)律，周期為28－31天，持續(xù)3-5天，末次月經(jīng)為1月10日，于今晨（9月15日）乘車上班途中，汽車突然剎車，腹部撞擊前排座位后，突感有一股液體自陰道流出．來醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，仍有陰道流液，液體pH值為7.0，干燥后可見羊齒狀結(jié)晶．孕婦及其丈夫異?；艔?，不知到底發(fā)生了什么事情，孕婦說單位還有許多工作沒有安排。請根據(jù)上述情況找出兩個主要的護(hù)理診斷，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。1．可能的護(hù)理診斷：

①有感染的危險：與胎膜早破、細(xì)菌病毒上行性感染有關(guān)；②潛在并發(fā)癥：早產(chǎn)、胎兒窘迫、臍帶脫垂。

護(hù)理措施：住院待產(chǎn)；絕對臥床休息，抬高臀部，保持外陰清潔；監(jiān)測胎心、羊水性狀、宮縮、體溫、血常規(guī)；當(dāng)破膜超過12小時，及時使用抗生素預(yù)防感染；予地塞米松促胎肺成熟；心理護(hù)理。

四、30歲初產(chǎn)婦，足月臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利．宮口開全１小時后胎心100次／分，檢查胎頭在S+2，LOT位，羊水糞染，行手轉(zhuǎn)胎頭，低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)娩出胎兒4000g．隨即陰道有活動性新鮮血流出，約200ml，胎盤自娩，檢查胎盤胎膜完整，但陰道出血仍多，伴血塊約300ml． 1)引起出血的最可能的原因是什么？

2)列出兩項護(hù)理診斷或合作性問題，并制訂護(hù)理措施？ 1）軟組織裂傷；2）①軟產(chǎn)道撕裂；

②潛在并發(fā)癥：失血性休克；③有感染的危險：與手術(shù)操作、出血及全身抵抗力下降有關(guān)。

護(hù)理措施：產(chǎn)房觀察2小時監(jiān)測生命體征、子宮收縮、陰道流血；提供安靜的環(huán)境，產(chǎn)婦平臥、保暖、吸氧；及時建立良好的靜脈輸液通路；協(xié)助醫(yī)生止血；遵醫(yī)囑給予子宮收縮藥、抗生素等，注意療效與反應(yīng)；心理護(hù)理。

五、孕婦35歲，G1P0，孕36周，浮腫（++），血壓21.3/14.6kPa（160/110mmH蛋白尿（++），一天前出現(xiàn)頭痛，惡心。入院診斷為重度妊高征，先兆子癇。（1）試寫出此孕婦3個主要的護(hù)理診斷。（2）該孕婦目前應(yīng)接受哪些護(hù)理措施。

（3）目前用硫酸鎂治療，寫出硫酸鎂使用的注意事項。（1）知識缺乏：缺乏對妊高征處理的相關(guān)知識 有母兒受傷的危險：與子癇發(fā)作時病人意識喪失有關(guān) 焦慮：與擔(dān)心高血壓及其對母兒的影響有關(guān)（2）

1、臥床休息，以左側(cè)臥位為宜

2、指導(dǎo)病人攝入足夠的水和富含纖維素的食品，及足夠蛋白質(zhì)的攝入

3、硫酸鎂的用藥護(hù)理

4、重度妊高征患者，保持病情穩(wěn)定、預(yù)防子癇發(fā)生，為分娩做好準(zhǔn)備①將病人安排在安靜、光線較暗的病室，醫(yī)護(hù)活動盡量集中；②準(zhǔn)備下列物品：呼叫器、放好床檔防墜床、急救藥物用物、產(chǎn)包。（3）

硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，故在使用過程中嚴(yán)密觀察其毒性作用，控制入量，滴速以1g/h，不超過2g/h。同時監(jiān)測以下指標(biāo)：

1、膝腱反射必須存在；

2、呼吸不少于16次/分鐘；

3、尿量不少于25ml/h；尿少提示腎臟排泄功能受到抑制，鎂離子蓄積，故應(yīng)隨時備好10%葡萄糖酸鈣，及時給予解毒。

某孕婦，32歲，孕產(chǎn)史為：G-4-P-0，孕期檢查均正常?，F(xiàn)孕39周，10小時前開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮，胎膜已破，宮口開大6cm，S=+1，估計胎兒大小3750g，血壓130/80mmHg，胎心144次／分。2小時后肛查：宮口7cｍ，邊薄，先露S=+1，宮縮強(qiáng)度較弱，持續(xù)20～30秒，間隔5～7分鐘。經(jīng)檢查，未發(fā)現(xiàn)頭盆不稱表現(xiàn)。請回答以下問題：(2)目前采取的最佳處理方法是什么？

(3)列出2項可能的護(hù)理診斷并制定相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)和措施。

某孕婦,27歲 ,停經(jīng)34周,孕產(chǎn)史為:G-3-P-1。曾經(jīng)早產(chǎn)一男嬰,出生后2周夭折。此次因夜間突發(fā)陰道流血2小時,無腹痛急診收入院。入院檢查:血壓100/50mmHg,尿蛋白(－)，下肢水腫（－），血紅蛋白80g/L。腹部檢查:太心148次/分,胎方位為左枕前。B超提示胎盤位于子宮右后壁延至前壁覆蓋宮頸口,為前置胎盤。孕婦和家屬都很著急,不知發(fā)生了什么事情。請根據(jù)上述條件: 1)列出目前可能采取的處理原則。

2)為該孕婦確定2個主要的護(hù)理診斷或合作性問題,并針對每一護(hù)理診斷(或合作性問題)制定相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)及主要的護(hù)理措施。

第三篇：產(chǎn)科疑難危重病例討論制度

***醫(yī)院

產(chǎn)科疑難危重病例討論制度

一、產(chǎn)科疑難危重病例討論范疇：入院3天內(nèi)不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。

二、產(chǎn)科疑難危重病例討論，由婦產(chǎn)科舉行，同時可邀請其他科室參與。科室疑難危重病例討論由科主任或副主任以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科室全體醫(yī)護(hù)人員或相關(guān)人員參加。需多科室聯(lián)合討論的由科主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。

三、舉行疑難危重病例討論前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作。負(fù)責(zé)主治的治療組應(yīng)盡可能全面收集與患者病情相關(guān)資料。必要時提前將有關(guān)病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時由主管醫(yī)師簡明介紹病情及診療經(jīng)過。相關(guān)醫(yī)師詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)及重點(diǎn)要解決的問題等。參加討論的人員針對該病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展，針對病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。討論由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。

五、產(chǎn)科疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主要診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持人簽名。經(jīng)治組醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真記載在科室《疑難魏總病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后附病歷上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷?！兑呻y危重病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。

***醫(yī)院

第四篇：病例討論

病例討論1：低血糖癥的發(fā)病機(jī)制 【討論提綱】 1．血糖的來源與去路。

2．體內(nèi)血糖的濃度是如何調(diào)節(jié)的？ 3．試分析低血糖癥發(fā)病的生化機(jī)制。4.低血糖時如何救治？

病例討論2：糖尿病的物質(zhì)代謝紊亂 【討論提綱】

1．胰島素分泌不足使糖代謝途徑有何變化？糖尿病時出現(xiàn)高血糖與糖尿的生化機(jī)制是什么？

2．糖尿病時還會引起哪些物質(zhì)代謝紊亂？試分析糖尿病時出現(xiàn)酮血癥、酮尿癥與代謝性酸中毒的生化機(jī)制。

3．1型和2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制有何不同？ 4.如何預(yù)防糖尿病。

病例討論3：急性胰腺炎的發(fā)病原因 【討論提綱】

1.慢性胰腺炎和急性胰腺炎有何區(qū)別？ 2.急性胰腺炎的發(fā)生與脂類代謝有何關(guān)系？

病例討論4：高脂蛋白血癥的發(fā)病原因 【討論提綱】

1．什么是血脂？血脂的濃度受哪些因素影響？ 2．血漿脂蛋白可分為幾種類型？功能有何不同？ 3．正常人膽固醇及三酰甘油的代謝情況如何？ 4.試分析高脂蛋白血癥的類型及其代謝紊亂情況。5.如何避免發(fā)生高脂蛋白血癥？

病例討論5：動脈粥樣硬化的病因 【討論提綱】

1.試分析引起血脂增高的外因和內(nèi)因。

2.試述動脈粥樣硬化與脂蛋白代謝紊亂的相關(guān)性。3.糖尿病、高脂血癥與動脈硬化的關(guān)系。

病例討論6：痛風(fēng)的病因和發(fā)病機(jī)制 【討論提綱】

1.試述正常人體內(nèi)嘌呤代謝的特點(diǎn)及其調(diào)節(jié)。2.試分析痛風(fēng)的病因和發(fā)病原理。3．如何預(yù)防痛風(fēng)。

病例討論7：肝昏迷的可能病因與物質(zhì)代謝的關(guān)系 【討論提綱】

1.試述體內(nèi)血氨的來源與去路。2.試述三羧酸循環(huán)特點(diǎn)及其生理意義。3.高氨血癥與氨中毒如何引起肝昏迷？ 4.蛋白質(zhì)腐敗產(chǎn)物與肝昏迷的關(guān)系。

病例討論8：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的代謝異常 【討論提綱】

1．試述甲狀腺激素對體內(nèi)物質(zhì)代謝的重要意義。2.甲狀腺功能亢進(jìn)對肝功能有何影響。3．試分析甲狀腺功能亢進(jìn)癥的物質(zhì)代謝異常。4.試分析甲狀腺功能紊亂的生化診斷。

第五篇：病例討論

病例討論

黃：匯報病史，提出討論目的，發(fā)熱原因，進(jìn)一步檢查及治療。

呂：膿毒血癥、化膿性心包炎、金黃色葡萄球菌肺炎患者，診斷明確?；颊咝陌饕簻p少，膿液較前稀薄，血常規(guī)示血象好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)、心包積液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，藥敏示萬古霉素為敏感藥，抗生素選擇正確且有效，目前仍有發(fā)熱，考慮療程不夠，繼續(xù)原抗生素鞏固抗感染，并復(fù)查血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)及痰培養(yǎng)，及時根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。

吳：金黃色葡萄球菌患者，合并膿毒血癥、化膿性心包炎?；撔孕陌诪閲?yán)重并發(fā)癥，致死率高。大量心包積液發(fā)現(xiàn)后馬上行心包置管引流術(shù)，治療及時有效?；颊咝陌饕好刻旒s200-400ml，引流液濃稠，時間超過1周，考慮引流不徹底，警惕包裹性積膿、分房膿腫可能。建議心包切開引流、充分沖洗，但我院缺乏相關(guān)?？疲ㄐ耐饪疲?，建議請上級醫(yī)院?？漆t(yī)生會診，必要時轉(zhuǎn)院。游：中年糖尿病患者，目前存在金黃色葡萄球菌肺炎、膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎，基礎(chǔ)疾病為高血壓病、糖尿病，診斷明確。根據(jù)血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果，選用萬古霉素抗感染是正確、積極的。目前患者熱峰超過之前，考慮合并其它感染，例如厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌，同意加用泰能聯(lián)合抗感染?；颊吒腥局?，病程長，結(jié)合復(fù)查血常規(guī)考慮治療有效，繼續(xù)原抗生素抗 感染。若仍發(fā)熱，且熱峰仍高，建議加用抗真菌藥。此類患者營養(yǎng)支持非常重要，盡可能加用丙種球蛋白、人血白蛋白?；撔孕陌装l(fā)病率少，缺乏經(jīng)驗，建議請擁有心外科的上級醫(yī)院?？漆t(yī)生會診。

蓓：同意主管醫(yī)生目前診斷，治療是及時正確的?；颊吒腥緡?yán)重，目前仍反復(fù)發(fā)熱，考慮存在混合感染，支持萬古霉素聯(lián)合泰能廣譜強(qiáng)力抗致病菌。患者全身一般情況差，警惕泌尿系感染、菌群失調(diào)等可能。若使用二聯(lián)抗生素足療程后仍有發(fā)熱，考慮合并真菌感染，有指征使用抗真菌藥物。復(fù)查床邊胸片示肺內(nèi)感染增多，右肺呈白色一片，注意合并膿胸可能，建議胸部CT進(jìn)一步檢查；且心影增大，較前無明顯改善，考慮心包引流不徹底，建議請外科會診，考慮是否行心包 切開引流。針對膿腫病變，引流最重要。

霍：中年糖尿病、高血壓患者，出現(xiàn)金黃色葡萄球菌肺炎合并膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，診斷明確。從血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果反饋，萬古霉素為敏感藥，治療及時有效，但復(fù)查胸片示肺內(nèi)病灶增多，仍有發(fā)熱，考慮與存在混合感染、心包仍有積膿有關(guān)。故予加用泰能聯(lián)合抗感染。指示多次留取血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，及時根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，多與檢驗科細(xì)菌室工作人員聯(lián)系，若心包引流液及血培養(yǎng)有多種致病菌生長均應(yīng)都培養(yǎng)，并完善胸部CT?；颊咝陌饕弘m較前減少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性積膿或分房膿腫，建議請心外科會診，指導(dǎo)是否行心包切開引流術(shù)。患者病情危重，存在致命性并發(fā)癥，預(yù)后不佳，指示再次與其家屬交代病情及預(yù)后，必要時轉(zhuǎn)院治療。

杜：同意目前診斷。金黃色葡萄球菌肺炎患者，肺部膿腫形成早，早期可出現(xiàn)空洞，針對肺內(nèi)膿腫，應(yīng)重視健側(cè)臥位利引流?；颊叻尾扛闪_音減少，血象好轉(zhuǎn)，萬古霉素及泰能抗感染有效?；撔孕陌滓髯钪匾?，其次為抗感染。若引流不暢，建議手術(shù)治療、留置粗管?；颊叽嬖谥卸拘孕募⊙祝乃グl(fā)作時建議使用減輕心臟負(fù)荷藥物，加用果糖、曲美他嗪營養(yǎng)心肌細(xì)胞治療。