第一篇：病例討論：自閉癥

病例討論：自閉癥

患者，女性，20歲?？煽ㄒ虺砂a且濫用大麻等藥物；在不同醫(yī)院進行過6次治療，均不成功；曾遭受多次性虐待，被診斷為邊緣性人格障礙。

在戒斷治療后，我們并未發(fā)現她存在人格障礙，但發(fā)現她存在嚴重焦慮，嚴重的注意力障礙（考慮為ADHD），以及強迫行為（1天洗澡4~5次，開始考慮可能為性虐待所致），同時，還存在社交障礙。

在治療過程中，逐漸發(fā)現她的某些行為不符合ADHD表現。在治療2年后，重新診斷為自閉癥譜系障礙（ASD）。

討論：自閉癥常被認為是一種廣泛性發(fā)育障礙，患者常存在社會交往障礙、交流障礙，且興趣狹窄，存在刻板重復的行為方式等。自閉癥的診斷存在性別差異。

2006年的一項研究顯示，患有自閉癥的男孩更易因外化性行為或攻擊行為而被轉診，女孩則更常表現為被動人格，常在學校中被其他女孩控制或保護，在學校有表現良好的自我動機，甚至當表現不好時，會付出更多的努力，期望達到與其他女孩同樣的程度，渴望參加戲劇團體，更常與愛幻想的朋友交往，關注動物（往往與正常女孩喜歡的動物不同）和古典文學。因此，在學校中并不容易發(fā)現這些女孩的問題。然而，到了青少年期，隨著社會交往需求的增加，這些女孩開始出現交往障礙，各種問題也隨之增加。

研究顯示，患有自閉癥的男孩常具有較高的智商，更常出現刻板行為；而女孩的交流能力更強；隨著年齡增加，性相關的社交困難會逐漸顯現；男孩更易出現注意力不集中；破壞性行為在男孩和女孩中也不同，男孩的破壞性行為多是為了達到目的，而女孩則是為了吸引照料者的注意。

我們在2007-2009年進行了一項隊列研究，納入278例ASD患者，其中，男性229例，女性49例。結果顯示，男性患者更多表現為興趣受限及刻板行為，而女性則更易專注于某些事物；女性遭遇的生活事件更多。

我們必須看到，對于那些癥狀明確、智商較低女性患者，診斷并不困難；而對于那些智商較高且癥狀較輕的女性，則常常不易被發(fā)現并被診斷。因此，對于那些存在嚴重焦慮、學習困難和情緒不穩(wěn)定的女性患者，在診斷時要想到ASD可能。此外，ASD女性患者在生活中常遭受虐待或錯待，且她們往往不能或不敢表達出來，在診療過程中也要予以注意。

第二篇：病例討論

病例討論1：低血糖癥的發(fā)病機制 【討論提綱】 1．血糖的來源與去路。

2．體內血糖的濃度是如何調節(jié)的？ 3．試分析低血糖癥發(fā)病的生化機制。4.低血糖時如何救治？

病例討論2：糖尿病的物質代謝紊亂 【討論提綱】

1．胰島素分泌不足使糖代謝途徑有何變化？糖尿病時出現高血糖與糖尿的生化機制是什么？

2．糖尿病時還會引起哪些物質代謝紊亂？試分析糖尿病時出現酮血癥、酮尿癥與代謝性酸中毒的生化機制。

3．1型和2型糖尿病的發(fā)病機制有何不同？ 4.如何預防糖尿病。

病例討論3：急性胰腺炎的發(fā)病原因 【討論提綱】

1.慢性胰腺炎和急性胰腺炎有何區(qū)別？ 2.急性胰腺炎的發(fā)生與脂類代謝有何關系？

病例討論4：高脂蛋白血癥的發(fā)病原因 【討論提綱】

1．什么是血脂？血脂的濃度受哪些因素影響？ 2．血漿脂蛋白可分為幾種類型？功能有何不同？ 3．正常人膽固醇及三酰甘油的代謝情況如何？ 4.試分析高脂蛋白血癥的類型及其代謝紊亂情況。5.如何避免發(fā)生高脂蛋白血癥？

病例討論5：動脈粥樣硬化的病因 【討論提綱】

1.試分析引起血脂增高的外因和內因。

2.試述動脈粥樣硬化與脂蛋白代謝紊亂的相關性。3.糖尿病、高脂血癥與動脈硬化的關系。

病例討論6：痛風的病因和發(fā)病機制 【討論提綱】

1.試述正常人體內嘌呤代謝的特點及其調節(jié)。2.試分析痛風的病因和發(fā)病原理。3．如何預防痛風。

病例討論7：肝昏迷的可能病因與物質代謝的關系 【討論提綱】

1.試述體內血氨的來源與去路。2.試述三羧酸循環(huán)特點及其生理意義。3.高氨血癥與氨中毒如何引起肝昏迷？ 4.蛋白質腐敗產物與肝昏迷的關系。

病例討論8：甲狀腺功能亢進癥的代謝異常 【討論提綱】

1．試述甲狀腺激素對體內物質代謝的重要意義。2.甲狀腺功能亢進對肝功能有何影響。3．試分析甲狀腺功能亢進癥的物質代謝異常。4.試分析甲狀腺功能紊亂的生化診斷。

第三篇：病例討論

病例討論

黃：匯報病史，提出討論目的，發(fā)熱原因，進一步檢查及治療。

呂：膿毒血癥、化膿性心包炎、金黃色葡萄球菌肺炎患者，診斷明確?；颊咝陌饕簻p少，膿液較前稀薄，血常規(guī)示血象好轉，血培養(yǎng)、心包積液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，藥敏示萬古霉素為敏感藥，抗生素選擇正確且有效，目前仍有發(fā)熱，考慮療程不夠，繼續(xù)原抗生素鞏固抗感染，并復查血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)及痰培養(yǎng)，及時根據培養(yǎng)結果調整抗生素。

吳：金黃色葡萄球菌患者，合并膿毒血癥、化膿性心包炎?；撔孕陌诪閲乐夭l(fā)癥，致死率高。大量心包積液發(fā)現后馬上行心包置管引流術，治療及時有效。患者心包引流液每天約200-400ml，引流液濃稠，時間超過1周，考慮引流不徹底，警惕包裹性積膿、分房膿腫可能。建議心包切開引流、充分沖洗，但我院缺乏相關?？疲ㄐ耐饪疲ㄗh請上級醫(yī)院?？漆t(yī)生會診，必要時轉院。游：中年糖尿病患者，目前存在金黃色葡萄球菌肺炎、膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎，基礎疾病為高血壓病、糖尿病，診斷明確。根據血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結果，選用萬古霉素抗感染是正確、積極的。目前患者熱峰超過之前，考慮合并其它感染，例如厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌，同意加用泰能聯合抗感染?；颊吒腥局?，病程長，結合復查血常規(guī)考慮治療有效，繼續(xù)原抗生素抗 感染。若仍發(fā)熱，且熱峰仍高，建議加用抗真菌藥。此類患者營養(yǎng)支持非常重要，盡可能加用丙種球蛋白、人血白蛋白?；撔孕陌装l(fā)病率少，缺乏經驗，建議請擁有心外科的上級醫(yī)院專科醫(yī)生會診。

蓓：同意主管醫(yī)生目前診斷，治療是及時正確的?；颊吒腥緡乐?，目前仍反復發(fā)熱，考慮存在混合感染，支持萬古霉素聯合泰能廣譜強力抗致病菌?；颊呷硪话闱闆r差，警惕泌尿系感染、菌群失調等可能。若使用二聯抗生素足療程后仍有發(fā)熱，考慮合并真菌感染，有指征使用抗真菌藥物。復查床邊胸片示肺內感染增多，右肺呈白色一片，注意合并膿胸可能，建議胸部CT進一步檢查；且心影增大，較前無明顯改善，考慮心包引流不徹底，建議請外科會診，考慮是否行心包 切開引流。針對膿腫病變，引流最重要。

霍：中年糖尿病、高血壓患者，出現金黃色葡萄球菌肺炎合并膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血癥、電解質紊亂，診斷明確。從血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結果反饋，萬古霉素為敏感藥，治療及時有效，但復查胸片示肺內病灶增多，仍有發(fā)熱，考慮與存在混合感染、心包仍有積膿有關。故予加用泰能聯合抗感染。指示多次留取血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，及時根據痰培養(yǎng)結果調整抗生素，多與檢驗科細菌室工作人員聯系，若心包引流液及血培養(yǎng)有多種致病菌生長均應都培養(yǎng)，并完善胸部CT?；颊咝陌饕弘m較前減少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性積膿或分房膿腫，建議請心外科會診，指導是否行心包切開引流術?；颊卟∏槲Ｖ?，存在致命性并發(fā)癥，預后不佳，指示再次與其家屬交代病情及預后，必要時轉院治療。

杜：同意目前診斷。金黃色葡萄球菌肺炎患者，肺部膿腫形成早，早期可出現空洞，針對肺內膿腫，應重視健側臥位利引流。患者肺部干羅音減少，血象好轉，萬古霉素及泰能抗感染有效?；撔孕陌滓髯钪匾?，其次為抗感染。若引流不暢，建議手術治療、留置粗管?；颊叽嬖谥卸拘孕募⊙?，心衰發(fā)作時建議使用減輕心臟負荷藥物，加用果糖、曲美他嗪營養(yǎng)心肌細胞治療。

第四篇：病例討論

【病例討論】產科麻醉-妊高癥，HELLP，死胎

可樂雪碧

1樓

病例

女，36歲，主因停經35周加2天，血小板減少3月，水腫加重1周，皮膚黃染1周，血壓升高1天于2009年5月24日下午4：30收入院

現病史：平素月經規(guī)律3-4/28-30天，末次月經2008-9-20.停經50天查尿妊娠試驗陽性，孕期未定期孕檢，3月前因間斷刷牙輕微出血就診于當地醫(yī)院，發(fā)現血小板減少，初步診斷：

1、妊娠期貧血；

2、特發(fā)性血小板減少性紫癜，給予葉酸+VB12口服。一個月前出現雙下肢水腫，后逐漸加重至全身，休息后無好轉。一周前水腫加重，伴有厭食、惡心、嘔吐、乏力癥狀伴有全身皮膚黃染，自覺眼花，未予處理。今日外院產檢時因考慮“妊娠期高血壓疾病-重度子癇前期，HELLP綜合癥不除外”轉入我院。

既往體健，于2005年順產一女嬰。

查體：體溫：36.5℃，脈搏：96次/分，呼吸：24次/分，血壓：160/100mmHg，一般情況尚可，輕度貧血貌，皮膚和鞏膜輕度黃染，右前臂見一3㎝×2㎝大小瘀斑，全身淺表淋巴結未及異常腫大，雙肺（-）。腹部膨隆，呈蛙腹，移動性濁音陽性，腹壁指凹性水腫，雙下肢水腫4+。

入院查血常規(guī)（）：RBC：3.07×1012/L，HCT：0.335L/L，MCV：109.1fL，MCH：38.1Pg，PLT：31×109/L.余項正常；尿常規(guī)：尿蛋白（3+），凝血系列（）：凝血酶Ⅲ含量測定：26.3%（75-135%），D-二聚體含量測定：1040ug/L，余項正常；行肝功能檢查（因條件所限不能查生化全項）：GPT：982u/L，總膽：52.51mmol/L，直膽：33.7 mmol/L；間膽：18.81 mmol/L，急診生化：BUN：12.3 mmol/L，Cr：171 umol/L。腹部彩超：腹腔積液（最大深度3.2cm），雙腎損害（雙腎增大，雙腎積水），死胎。

入院診斷

1、妊娠期高血壓疾病--重度子癇前期；

2、HELLP綜合癥；

3、漿膜腔積液；

4、G2P1G35W +2；

5、胎死宮內；

6、特發(fā)性血小板減少性紫癜。

討論

HELLP綜合征起病急驟病情危重，需立即終止妊娠去除病因，1.如何盡可能的于術前快速調整病人狀態(tài)？術前需要完善的檢查都有哪些？ 2.本病例為死胎，如為活胎，從母嬰安全的角度出發(fā)如何選擇麻醉方式及方法。3.麻醉如何管理？ 1）需采用哪些檢測手段？

2）如何保護肝腎功能及維持血流動力學穩(wěn)定？

3）如何掌握補液量及補液種類以滿足需要且預防肺水腫的發(fā)生？

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2011-07-29 回復

醫(yī)通

2樓

手邊一篇相關文獻，也許對你有幫助，以下是轉貼，非原創(chuàng)。

HELLP綜合癥是以“溶血、肝酶升高、血小板減少”為特征的妊娠并發(fā)癥。發(fā)病早期常常被誤診。很多學者認為HELLP綜合癥是子癇前期的一種，其實它是另外一個疾病。其發(fā)病機制尚不清楚。據報道，HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高達25%,故早期診斷很重要。血小板減少是HELLP綜合癥的可靠診斷指標。D-二聚體試驗可以幫助判斷子癇前期的患者是否發(fā)生了HELLP綜合癥。主要的治療的是支持治療，包括預防子癇，血壓高者控制血壓等。妊娠未足月者應保守治療，已足月者應終止妊娠。有些患者需要輸血；皮質激素的應用有良好的療效。比較罕見的難治型HELLP綜合癥可采取血漿析出療法。

1982年，以“溶血、肝酶升高、血小板減少”的首字母縮合成HELLP表示HELLP綜合癥。這種綜合癥以前被認為是子癇前期的一種表現，但此綜合癥可以單獨發(fā)病，也可與子癇前期一起出現。妊娠期高血壓疾病、子癇前期和HELLP綜合癥是相關的疾病，且臨床癥狀有相似之處。因HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高，故圍產保健醫(yī)生應熟悉此病以便于早期診斷。

病因與發(fā)病機制

HELLP綜合癥的發(fā)病機制尚不清楚。多系統(tǒng)疾病與異常的血管緊張性、血管痙攣、凝血功能異常有關。目前，還未發(fā)現公認的促使該病發(fā)生的因子。HELLP綜合癥是一些導致微血管內皮損害，血小板激活的損害的最終表現。血小板激活后，血栓素A，5羥色胺被清除，導致血管痙攣、血小板凝集、聚合，進一步形成血管內皮損害。由此啟動一連串反應，只有妊娠終止后才會停止。

HELLP綜合癥的溶血是一種微血管溶血性貧血。紅細胞通過存在內皮損害和纖維蛋白沉積的小血管時變成碎片。外周血涂片可見球形紅細胞，裂紅細胞，三角細胞，多刺狀細胞。肝酶升高可能是因纖維蛋白沉積于肝竇，導致肝血流被阻斷造成的。肝血流中斷可導致門靜脈周圍組織壞死，嚴重者可發(fā)生肝內出血，導致肝包膜下血腫，肝消耗性疾病及血小板破壞。

盡管一些學者推測HELLP綜合癥主要的發(fā)病過程是DIC，但大多數患者并沒有表現凝血功能異常。發(fā)生DIC的HELLP綜合癥患者通常病情進展快。所有HELLP綜合癥患者可能都潛在凝血功能異常，但一般不易發(fā)現。

流行病學及危險因素

HELLP綜合癥的發(fā)病率占總妊娠數的0.2-0.6％，而子癇前期的發(fā)病率占5-7％。4-12％的子癇前期與子癇患者會發(fā)生HELLP綜合癥。如果沒有出現子癇前期，則HELLP綜合癥難以早期診斷出來。HELLP綜合癥的危險因素與子癇前期的危險因素不同。見表1。HELLP綜合癥 子癇前期

初產婦 經產婦

分娩年齡>25歲 分娩年齡45歲 白種人多見 有子癇前期家族史，缺乏基本的產前護理，和 糖尿病，慢性高血壓，多胎妊娠盡管11％的患者孕周小于27周，但HELLP綜合癥常見于晚期妊娠。64％的患者發(fā)生于分娩前，31％的患者發(fā)生于分娩后。產后48小時是發(fā)病高峰期，但臨床癥狀、體征可以直到產后7天才出現。

臨床表現

患者主訴癥狀不典型時，醫(yī)生難以早期診斷。大約90%患者全身不適，65％有上腹部疼痛，30％有惡心、嘔吐，31％頭痛。因HELLP綜合癥早期診斷的重要性，故凡是身體不適或晚孕期間有類似病毒感染癥狀的孕婦均應化驗血常規(guī)、肝功能。

HELLP綜合癥患者的實驗室檢查結果可能無異常，但90％的HELLP綜合癥患者出現右上腹肌緊張。因正常孕婦中30%出現下肢水腫，故水腫并不是一個有效的標志癥狀。HELLP綜合癥患者可出現輕至中度的高血壓、蛋白尿。此疾病的鑒別診斷包括妊娠合并急性脂肪肝，血小板減少性紫癜，溶血性尿毒癥。

因臨床表現各異，故HELLP綜合癥的診斷通常比發(fā)病時間延遲8天。大多患者一開始被誤診為其他疾病，如：膽囊炎、食管炎、胃炎、肝炎，特發(fā)性血小板減少。在一項有關HELLP綜合癥患者的回顧性綜述中，14名患者僅有2名患者的初步診斷是正確的。

診斷性檢驗

HELLP綜合癥的三大特征是溶血、肝酶升高、血小板減少。HCT的變化一般最后出現。當HCT正常，血清結合珠蛋白降低時，提示存在溶血。一般，血清轉氨酶中度升高，最高可達4000U/L。血小板最低可達6x109/L以下。當血小板降至150 x109以下時應引起重視。除非發(fā)生DIC，否則，凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶時間及纖維蛋白原的量在正常范圍內。如果一個患者的血清纖維蛋白原低于300mg/dl（3g/L），則可以認為發(fā)生了DIC,有其他實驗室檢查指標異常時，更有利于診斷DIC。

蛋白尿，尿酸濃度增加是子癇前期而不是HELLP綜合癥的診斷指標。血小板才是HELLP綜合癥最好的診斷指標。所以，產前血小板下降的孕婦均應排除是否發(fā)生了HELLP綜合癥。最近有報道，D-二聚體試驗陽性的子癇前期患者應高度懷疑是否發(fā)生了HELLP綜合癥，因為D-二聚體是早期輕度凝血障礙的特異指標，且D-二聚體早于凝血功能表現出異常。

分類 HELLP綜合癥有兩種分類方法。一種是根據臨床表現分，表現為溶血、肝酶升高、血小板減少其中一或兩項者為部分性HELLP綜合癥，三大癥狀均表現的為完全性HELLP綜合癥。完全性HELLP綜合癥比部分性HELLP綜合癥更容易發(fā)生DIC。完全性HELLP綜合癥應在48小時內終止妊娠，部分性HELLP綜合癥可保守治療。

另一種方法是按照血小板的數量分類，I級：血小板少于50x109/L;II級:(50-100)x109/L;III級:(100-150)x109/L。I級HELLP綜合癥患者的發(fā)病率、死亡率均高于II-III級HELLP綜合癥患者。

治療

HELLP綜合癥，最好的監(jiān)測指標就是乳酸脫氫酶（LDH）和血小板。實驗室檢查異常通常出現于產后，產后24-48小時是高峰。LDH出現回升提示病情好轉，血小板開始恢復正常。血小板與并發(fā)出血有關。當血小板<40x109/L時，易并發(fā)出血。肝臟影像學檢查和肝臟活檢證實實驗室檢查指標異常與HELLP綜合癥的嚴重性無關。所以，訴右上腹疼痛，頸痛，肩痛者無論實驗室檢查異常與否，均應行肝臟影像學檢查，排除肝包膜下血腫及肝破裂。

早期診斷，及時治療，母胎預后較好。過去認為一旦診斷HELLP綜合癥，就應立即終止妊娠。近來有報道保守治療并不增加發(fā)病率和死亡率，應結合孕婦年齡，母胎條件制定治療方案。

如果血壓在160/110mmHg以下，肝酶升高與右上腹疼痛無關，可予以保守治療。一項研究發(fā)現對于孕周小于32周的患者保守治療（休息、補液、嚴密觀察）可以平均延長15天妊娠時間，并不增加復發(fā)率。對胎兒，延長妊娠時間，可縮短出生后在新生兒ICU的時間，降低壞死性小腸結腸炎，呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生。保守治療的患者應安置在一個有新生兒ICU和圍產科醫(yī)生的護理單元。

過去，HELLP綜合癥患者常規(guī)以剖宮產終止妊娠?，F在認為，重癥者，發(fā)生DIC或者孕周<30周的應該行剖宮產終止妊娠。病情穩(wěn)定，宮頸條件良好，孕周大于32周的輕中度HELLP綜合癥患者可以陰道試產。

HELLP綜合癥應常規(guī)用激素治療。產前大劑量地塞米松10mg，靜推，1/12小時，可以有效地改善與HELLP綜合癥有關的實驗室異常指標，延長妊娠時間，利于患者好轉，促進胎肺成熟。產前使用類固醇激素治療不能改善產后的實驗室檢查指標，但產后繼續(xù)使用激素可以促進實驗室指標恢復正常。如果血小板少于100x109/L，應持續(xù)予以皮質類固醇激素治療，直到肝功能恢復正常，血小板大于100x109/L。

無論有無高血壓，都應預防性應用硫酸鎂防止子癇。先予以初始劑量20％硫酸鎂4-6g，然后2g/小時，根據尿量及鎂離子濃度確定用量。注意檢查有無硫酸鎂中毒癥狀。若有鎂離子中毒，則予10％葡萄糖酸鈣10-20ml靜推解毒。

如果血壓持續(xù)超過160/110mmHg，無論是否使用了硫酸鎂，都應降壓治療，這樣可以降低患者腦出血、胎盤早剝、子癇的發(fā)病率，目的是使舒張壓維持在90-100mmHg。最常用的降壓藥是肼屈嗪，靜推，2.5-5mg/15-20分鐘（首次劑量5mg），直到血壓控制理想。拉貝洛爾和硝苯地平對降壓有良效。硝苯地平與硫酸鎂有協同作用，故同時使用時應加強監(jiān)護。利尿劑可以減少胎盤血流量，故不能用于HELLP綜合癥的降壓。高血壓危象者可持續(xù)給予硝酸甘油或硝普鈉。

大約38-93％的患者接受輸血治療。血小板大于40x109/L，的患者發(fā)生出血的機率較小。一般患者不需要輸血，除非是血小板降至20x109/L。行剖宮產的患者若血小板低于50x109/L，應予以輸血。分娩時預防性輸注血小板并不能減少產后出血的發(fā)生率，也不能促使血小板恢復正常。發(fā)生DIC的患者應輸注新鮮冷凍血漿和紅細胞。

實驗室檢查指標出現異常通常發(fā)生在產后，并于產后3-4天開始恢復正常。實驗室檢查指標嚴重異常者（如：血小板低于30x109/L，肝酶持續(xù)升高），需要反復輸血，維持產后72小時內的HCT者，可采用血漿析出療法，使這些患者的血小板升高，肝酶下降。

麻醉注意事項

靜脈麻醉和局麻可以減輕疼痛，但不是最佳的鎮(zhèn)痛方法。關于硬膜外麻醉，看法不一。如果能成功施行，也未嘗不是一種可供選擇的麻醉方法。對于血小板大于100x109/L，凝血功能、出血時間正常者，插硬膜外導管一般是安全的。當施行區(qū)域阻滯麻醉不安全時，可以選擇全身麻醉。

并發(fā)癥

HELLP綜合癥的死亡率約1.1％。1-25％的患者出現嚴重并發(fā)癥：DIC，胎盤早剝，ARDS，肝、腎衰，肺水腫，包膜下血腫，肝破裂。一部分患者需輸血。胎兒發(fā)病率和死亡率為10-60％，主要取決于病情的嚴重程度，受HELLP綜合癥影響，胎兒易發(fā)生宮內發(fā)育遲緩，呼吸窘迫綜合癥。

預后

HELLP綜合癥患者應隨訪，在以后的妊娠中發(fā)生HELLP綜合癥的可能性為19-22％。在下一次妊娠中，有43％的可能性發(fā)生子癇前期。按血小板分級，I級HELLP綜合癥的復發(fā)率最高，通常發(fā)生第三次HELLP綜合癥的危險性大大降低?；颊哂罂诜茉兴幨前踩?。早期不典型的子癇前期或HELLP綜合癥患者應篩查抗心磷脂抗體。

關于使用阿司匹林與鈣制劑預防子癇前期，爭論不一。目前，尚無阿司匹林及鈣制劑治療HELLP綜合癥的研究。盡管有人報道阿司匹林對早期重度子癇前期有效，但缺乏一個大型、雙盲、隨機、對照試驗來證實。最近的大型研究中，阿司匹林并不能減少子癇前期的發(fā)病率，不能減少圍生期孕婦妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。同樣，一些研究證明鈣制劑可以有效的防止高危孕婦發(fā)生子癇前期。然而，最近一個大型的多中心研究發(fā)現，孕期使用鈣制劑并不能預防子癇前期，對圍生期也沒有危害。2011-07-29 回復

開往明天

3樓

今天收治了一例妊娠期急性脂肪肝AFLP的患者，回顧下幾種常見的妊娠誘發(fā)肝病的臨床特征。

1、妊娠期急性脂肪肝AFLP發(fā)病率在孕婦中為1/13000。常發(fā)生于妊娠36周，也有妊娠第28周發(fā)生者。70％患者開始的表現是惡心與嘔吐，多數可出現上腹疼痛或厭食。上述癥狀出現后1-2周常出現黃疸。不積極治療可能出現重型肝炎，腎功能衰竭、胰腺炎、癲癇發(fā)作、DIC、子宮出血、昏迷及死亡。AFLP特征為黃疸、肝性腦病及先兆子癇體征(50％患者有先兆子癇)。實驗室檢測顯示白細胞升高(>15×109/L)、ALT升高(300U/L)、高膽紅素血癥，低血糖、低白蛋白及75％患者有DIC。影像學檢查可發(fā)現肝臟脂肪浸潤。出現AFLP時應中止妊娠，有人主張癥狀輕時行期待療法，但是多數患者的病情可迅速惡化，危及孕婦與胎兒生命。分娩后1-2d，病情可繼續(xù)惡化，其后可逐漸恢復。

今天收治的那例病人也是一例先兆子癇的患者，產前有黃疸和肝功能異常，產后病情迅速加重，黃疸進行性升高，出現凝血功能異常和低血糖，并且伴有腎功能損害、無尿，入室后行保肝和腎臟替代（CRRT）治療，準備明天行肝臟B超檢查。

2、HELLP(溶血、肝酶升高，血小板降低綜合征)該綜合征是嚴重先兆子癇的一種并發(fā)癥。所有孕婦的發(fā)病率為0.1％～0.6％，而嚴重先兆子癇患者中為4％～12％。70％患者出現于妊娠的第27～36周，30％患者發(fā)生于產后。主要表現為溶血性貧血及血清乳酸脫氫酶濃度升高；血清轉氨酶升高和血小板減少(<10×103/L)。本病病死率為l-3％。主要并發(fā)癥是DIC、急性腎功能衰竭、胎盤早剝和肺水腫。胎兒病死率為10％-60％。孕婦娩出的嬰兒亦可發(fā)生血小板減少癥。再次妊娠時本病的再發(fā)生率為3％-27％。HELLP綜合征的治療是分娩。如果妊娠晚期出現輕度先兆子癇，為了胎兒肺發(fā)育成熟，可行期待療法。加用皮質類固醇能促進胎兒肺發(fā)育。分娩后72h仍有持續(xù)的血小板減少及器官功能不全的患者可以用去血漿法治療。

AFLP與HELLP綜合征有共同特征，即血清轉氨酶和血清膽紅素升高、出血和腎功能衰竭。臨床特征和實驗室檢查結果有較多相似處，治療原則也很相似（盡快終止妊娠）。HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病發(fā)展到較嚴重階段的并發(fā)癥之一，故也有人認為AFLP與妊娠期高血壓疾病有內在聯系。鑒別：大多數HELLP綜合征病人不存在低血糖征，這不僅是HELLP綜合征與AFLP之間的一個很重要的鑒別要點，且低血糖本身還提示肝功能衰竭和預后險惡。另外，HELLP綜合征時，僅PLT減少，余凝血指標無明顯異常，轉氨酶升高更明顯，溶血指標陽性。

3、妊娠期肝內膽汁淤積癥 ICP通常發(fā)生于妊娠晚期，其發(fā)病機制不明確。主要表現為瘙癢，夜間感覺重。20%～60％患者出現黃疸，表現為典型的阻塞性黃疸特征，患者一般無全身癥狀，分娩后迅速消退。此病多見于有該病個人史和家庭史者，口服避孕藥曾發(fā)生膽汁淤積者也多見。血清膽紅素濃度升高，但很少超過103umol/L，堿性磷酸升高為正常值的4倍，丙氨酸轉氨酶一般是正常的2-10倍。肝內膽汁淤積的血清總膽汁酸也可升高10-100倍。肝內膽汁淤積可導致早產和死產。產后出血的原因是維生素K吸收減少。最初的治療是應用鎮(zhèn)靜劑和止癢劑以改善瘙癢癥狀，熊去氧膽酸有一定療效。惟一有效的方法是分娩，可以在胎兒肺發(fā)育成熟時提前中止妊娠，大部分病例在38周，少數在36周。對母親惟一遠期后遺癥是患膽結石的概率稍微增加。

ICP和AFLP相鑒別：

1.ICP首發(fā)癥狀為瘙癢，呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇，可伴有疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退及脂肪痢。

2.黃疸：20%-50%患者可在瘙癢發(fā)生數日至數周內出現輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時發(fā)生，伴尿色加深，與分娩后數日內消退。

3.血清膽汁酸升高，使ICP的特異性證據。在瘙癢癥狀出現或轉氨酶升高前數周血清膽酸已升高。

4.肝功能測定：AST、ALT有輕到中度升高，升至正常水平的2-10倍；部分患者血清膽紅素輕到重度升高，很少超過85.5umol/L，其中直接膽紅素占50%以上；堿性磷酸酶在ICP患者中升高水平不一。

5.ICP患者脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導致產后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。

6.ICP患者無發(fā)熱、急性上腹痛等肝炎的一般表現，如果患者出現劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓，則應考慮為AFLP。

第五篇：病例討論記錄

病例討論記錄

主要用于疑難病例和臨床教學為目的的臨床病例討論記錄，可進行病區(qū)、科內、院內或院外等范圍的病例討論。

1.疑難病例的討論由主管醫(yī)師接續(xù)于病程記錄之后記錄，寫出日期、時間、地點、參加人、主持者、報告病歷者及各個參加者的發(fā)言內容（包括診斷、進一步檢查項目及治療意見等）。記錄完畢后簽名送上級醫(yī)師審閱，審閱者也需簽全名。

2.特殊病人會診討論因工作需要向新聞界（報社、電臺、電視臺）界發(fā)送消息時，必須經醫(yī)務科批準方可撰稿，稿件完成后必須經科室負責人、醫(yī)務科及主管院領導審閱后方可外投。

3.屬重要特殊搶救或意外事故者，應指定2人以上同時記錄，專人綜合及審閱，除病歷保留一份外，另外按需要復制若干份分別報送有關部門。每份均需有關負責人簽名。

病例討論記錄時間：20**年8月23日10Am

地點：小兒外科主任辦公室

參加人員：xxx（教授、主任醫(yī)師）、X X X（副主任醫(yī)師）、X >< X（副主任醫(yī)師）、XXX（主任醫(yī)師）‘xxx（住院醫(yī)師）、X XX（住院醫(yī)師）'xxx（進修、主治醫(yī)師）xxx（進修、住院醫(yī)師）xxx（進修、住院醫(yī)師）'xxx（進修、住院醫(yī)師）X x x、x x x、x xx（實習醫(yī)師）。

主持：xxx（科主任）

病歷報告人：xxx（住院醫(yī)師）

患兒xxx,男性，2.5個月，漢族，xx省xx縣籍，家住xx縣連塔鄉(xiāng)石頭溝村，20**年8月19日入院，住院號：23104

4主訴：進行性腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為所吸乳汁，無發(fā)熱、發(fā)冷，皮膚鞏膜無黃染，腹脹在嘔吐、排尿、排便后無明顯緩解，大便次數、頗色及性狀正常在當地醫(yī)院就診診斷為：“消化不良”,給對癥治療（具體藥物及劑量不詳），嘔吐緩解，但腹脹未見好轉，且進行性加重，觸摸腹部時患兒哭鬧不安，方引起家長重視，遂來我院就診，門診以“腹部包塊”收入住院。

體查：T38.OC p 160次/分RIO!分W6kg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，皮膚粘膜無黃染，皮溫較高，全身皮膚無出血點、皮疹及痛斑，淺在淋巴結未觸及腫大，頭顱外觀無畸形，頭發(fā)黑，有光澤，分布均勻，前自2X2cmZ,無明顯ID 陷或凸起，眼瞼無充血、無水腫，鞏膜不黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，光反射靈敏，耳、鼻、口唇、口腔無異常發(fā)現，頤軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頤靜脈不怒張，腳廓對稱，呼吸淺促，節(jié)律規(guī)整，肺叩診、聽診均正常，心率160次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及器質性雜音，腹部高度膨隆，未見腸形及蟠動波，腹壁靜脈不曲張，腹軟，肝、脾未們及，腹部可觸及20X 22c.之腫塊，占據整個上腹部，表面有結節(jié)感，上界不清，下界在臍下3.0cm處，觸之患兒哭鬧不安，質中等，活動度差，右腹股溝部腫物約 4X3cm大小，質軟，推之可納入腹腔。腸鳴音不亢進，未聞及氣過水聲，脊柱四肢發(fā)育及活動如常，肛門外生殖器正常，雙側帶丸已降到陰囊。神經系統(tǒng)檢查：覓食反射、吸吮反射、握持反射存在，巴彬斯羞征、霍夫更征未引出。

實驗檢查：HblOOg/L,WBC9.21< 1O,/L,NO.72,LO.28,尿、糞化驗檢查均陰性。腹部B超提示：

1.腹部包塊待查（多囊性，791<74mm和8lX7lmm），與腎臟無關

2.腸道先天性畸形不排外

3.腸梗阻（部分性）

心電圖：竇性心動過速（大致正常心電圖）

CT檢查：上腹部巨大腫物，胃明顯受壓，肝J腎、胃被推移至右下腹，腫物12X13 X 12cm3 ,CT值為4.4-138.8H,內有不規(guī)則鈣化影，意見為：“上腹部巨大畸胎瘤”.初步診斷：

上腹部畸胎瘤（巨大）

2.右側腹股溝料病。

提請討論的目的：

1.明確診斷

2.決定治療方案

xxx實習醫(yī)師：患兒出生后即出現腹部脹滿、嘔吐，嘔吐可能為腫物壓迫胃腸道所致不全梗阻，而腫物可能為先天性的或在出生前就已經存在，小兒上腹部腫瘤最常見為；（1）腎母細胞瘤；（2）腹膜后畸胎瘤；（3）肝母細胞瘤，該患兒B超檢查提示為混合性腫物，與雙腎無關，可排除腎母細胞瘤。治療應積極準備手術治療，切除畸胎瘤，解除其對胃腸道的壓迫。以便改善患兒的吮奶及營養(yǎng)狀態(tài)。

xx住院醫(yī)師：患兒腹脹、嘔吐為最突出的癥狀，體查發(fā)現上腹巨大包塊，質中等，表面不光滑，活動差，嬰兒上腹腫物除上面講過的“腎母細胞瘤”、“肝母細胞瘤”、“畸胎瘤”之外，可有“膽總管囊腫”、“肝包蟲”、“胰腺囊腫”等，B超及CT已排除“腎母細胞瘤”及“肝母細胞瘤”、“胰腺囊腫”等，“膽總管囊腫”雖可以巨大，但患兒缺乏黃疽表現，（即腹痛、腹部包塊、黃疽“三聯癥”），B超、CT也不支持，故應該排除，首先考慮“腹膜后畸胎瘤”,治療方面宜早期手術，以減輕對消化道的壓迫。

xxxx住院醫(yī)師：同意以上醫(yī)師的分析，肝包蟲的可能性幾乎沒有，因包蟲病雖是我省廣泛流行的寄生蟲病之一，但患兒受感染的途徑只有胎盤，即使通過胎盤在宮內感染，患兒才2.5個月，那么以包蟲囊腫每年平均生長4cm的速度來計算，根本不可能長那么大，故可不考慮。胎內形成的多囊肝可以考慮，但CT.B超均未見肝臟有什么異常，故也可以不考慮，同意“腹膜后崎胎瘤”的診斷，患兒嘔吐時間較長了，應注意復查及糾正血清離子及酸、堿平衡紊亂，補足夠的液體，必須盡早手術治療。

xxx主治醫(yī)師：這樣小的嬰兒腹部巨大腫塊尚未遇見過，若無B超和CT輔助診斷，要確定診斷是十分困難的，因為要考慮的東西很多，如“腎母細胞瘤”、“肝母細胞瘤”、“肝多發(fā)性囊腫”、“多囊腎”、“海綿腎”、“胰腺實質性腫瘤或囊腫”、“腹膜后畸胎瘤”等，根據B超和CT檢查，首先還是應該懷疑“腹膜后畸胎瘤”,同意大家積極準備手術治療意見。

xxx主治醫(yī)師：患兒出生才2.5個月，進行性腹脹、嘔吐，腹脹是因為腹內腫物逐漸長大，隨之產生胃腸壓迫癥狀，患兒發(fā)生嘔吐，因患兒嘔吐頗繁，怕誤吸而發(fā)生化

學性肺炎，故原定的較有意義的上消化道乃至全消化道氣鋇造影不能進行，上腹腫物除大家說過的外，還可以有“胃囊狀淋巴管瘤”、“腸系膜囊腫”等，胃囊狀淋巴管瘤我們已遇到過幾例，可以很大，多房，壁也可以鈣化，因檢查欠完備，故尚不能排除，而腸系膜囊腫活動度一般很大，光滑，對胃腸道產生壓迫癥狀者較少，還是腹膜后畸胎瘤的可能性大，其次還有腹膜后神經母細胞瘤也可有不規(guī)則鈣化，但質地很硬且很固定，除非侵透后腹膜，腸壁漫潤轉移，否則一般不會產生腸道梗阻癥狀，本人目前考慮：（1）腹膜后畸胎瘤，（2）胃多房性囊狀淋巴管瘤。因患兒嘔吐頻繁，已不能進食，故應在積極支持的同時盡快手術治療。

xxx醫(yī)師：以前外科接觸少，嬰幼兒更少，對小兒腹部腫瘤知之甚少，本人曾從事B超診斷工作多年，從B超分析，混合性包塊，有2個囊，分別為79 >< 74c.和81 X 71cm,有液性暗區(qū)，而CT報告有不規(guī)則鈣化，通過對上述綜合分析，畸胎瘤的可能性大，因孩子太小，癥狀較重，不能耐受更多、更復雜的檢查，加之家長經濟承受能力有限，宜盡早準備手術探查。

xxx主治醫(yī)師：患兒入院前50天就出現進行性腹脹且伴嘔吐，出現癥狀時小兒出生25天，推測腫物在出生時就已存在。B超揭示為混合性腫物，見有不規(guī)則鈣化。這就說明畸胎瘤的可能性最大。因畸胎瘤組織來自三個胚層，可有牙齒、骨頭、毛發(fā)等，骨質可以在x線片上顯示，因不成熟，故為不規(guī)則鈣化，腹內鈣化還可見于胎糞性腹膜炎，胎糞從穿孔之腸管中溢于腹腔內形成鈣化，且可使腸管粘連成團，產生梗阻癥狀，也可發(fā)熱，但x線腹部平片無腸管被腫物推擠至右下腹和粘連跡象，且胎糞性腹膜炎患兒吐出為綠水，本例患兒以嘔吐吮入的乳汁為主，不像小腸完全梗阻的表現，所以胎糞性腸梗阻墓本可以排除，可見鈣化的還有腹膜后神經母細胞瘤，但多見于2歲以上的小兒，且多質硬，十分固定，一般不會到上部的中問部位，也多不發(fā)生腸道梗阻癥狀，就崎胎瘤而言，俄尾部、縱隔多見，其次為腹膜后。較少見有肝、腦、胃等部位的畸胎瘤，此例為男嬰，卵巢畸胎瘤當然可排外。那么，最大可能為腹膜后崎胎瘤，做全消化道氣鋇造影有一定幫助，但患兒不能耐受，且有導致吸入性化學性肺炎之可能，故應積極準備手術探查，爭取完全切除和解除腸道梗阻。

xxx醫(yī)師：在墓層醫(yī)院從未見過如此小的嬰兒腹內有這么大的腫塊，是一次很好的學習機會，在疾病的診斷中，首先應考慮常見病，故同意以上各位醫(yī)師的分析，畸胎瘤的可能性大，應盡早手術治療。

xxx醫(yī)師：同意上述分析，贊成手術治療，本人在墓層醫(yī)院工作，從未遇見過，不失為一次學習良機。

xxx教授（總結）：就該嬰兒腹部腫瘤的診斷及治療，大家發(fā)表了很多很好的意見，涉及多個方面，是一次互相學習和交流的好機會，現談一下個人的看法，供進一步討論和診治參考。

患兒2.5個月，入院前50天（即出生25天）。家長發(fā)現患兒腹部進行性膨隆。伴嘔吐，吐出為所吮乳汁，因無吐“綠水”史，且大便正常，故腸道本身腫瘤的可能性不大，而嘔吐等不完全性梗阻的表現多考慮來直外源性壓迫。體查時發(fā)現腹部巨大腫物，表現不光滑，有輕度觸痛，較為固定，嬰幼兒上腹部腫物來源較多的是：

1.肝臟：肝母細胞瘤、肝血管瘤、肝非寄生性多房性囊腫、肝包蟲囊腫和泡狀棘球鋤病、肝放線菌病、肝畸胎瘤等，上述肝臟腫物都可以很大，產生壓迫癥狀，中央有液化（囊性病變本身就產生這樣的結果），可有囊性變，多房性，但肝臟腫瘤可完全排除，因CT.B超檢查顯示肝臟正常，故可不考慮，即腫物并非來自肝臟。

2.膽道：先天性膽總管囊狀擴張癥，嬰幼兒自發(fā)性膽道穿孔等，囊腫可以很大，產生十二指腸降部明顯的壓迫癥狀及其他胃腸道壓迫癥狀，我科前幾個月曾收住并手術治療3例（總共29例）。其中1/3為巨大囊腫。3月份手術治療一25天膽總管自發(fā)性破裂形成假性囊腫并其中有多隔的患兒，B超檢查結果同這例患兒相似。但那個小孩有過黃疽，與本例患兒有別。不能考慮。

3.胰腺；胰腺腫瘤，尤其是假性及真性囊腫，部位與本例患兒相似，多從胃小彎上方小網膜囊部位突出，可以很巨大，但B超、CT證實本例患兒胰腺正常。

4.腎臟：多囊腎、腎孟積水、Wilim's瘤等。本例患兒雖未行靜脈腎孟造影，但B超、CT顯示雙腎正常。

5.胃：胃囊狀淋巴管瘤，可以很巨大、多房性，產生壓迫。我院共手術治療本病3 例，其中1例《中華外科雜志》曾予以報告，本例患兒有可能，但質地較囊狀琳巴管瘤硬些。胃平滑肌瘤或肉瘤：但患兒一般情況不是太差，入院后見嘔吐咖啡色液一次，但如此巨大的平滑肌瘤或肉瘤少見，且小兒一般情況比這要差得多；胃畸胎瘤；為畸胎瘤的少見部位?？上蛭竷?、胃外或呈啞鈴狀生長，胃內部分若表面粘膜破壞則可出血，胃外部分同肝、結腸等粘連，較固定，表面不光滑，活動度變小，因畸胎瘤，質地可稍硬，B超、CT可見混合性腫物，有不規(guī)則鈣化，本利具備這幾種條件，故為畸胎瘤的可能性大。

6.腸系膜腫物：一般光滑，活動較大，本病例與之有別（多為腸系膜腫瘤、纖維瘤等）。

7.腹膜后腫瘤：Wilims瘤、神經母細胞瘤、脂肪瘤、纖維瘤、畸胎瘤等。其中 Wi11ns瘤多見，但本患兒雙腎正常；神經母細胞瘤一般硬且固定，生長迅速，多見于 2-6歲小兒；脂肪瘤、纖維瘤無囊性表現；腹膜后畸胎瘤有可能，CT見后腹膜是正常完整的，可能性就小了。

8.胎糞性腹膜炎：可以有鈣化，但腸枯連梗阻的表現明顯，吐“綠水”、腸擴張、蟠動受限，但本例小腸被羈押在右下腹，無粘連跡象，可不考慮。

9.腸腫瘤：如此巨大者必產生完全性梗阻，故不能考慮。

10.胃或腸重復崎形：雖可發(fā)現腫物，呈淮性，但不鈣化。

綜上述：本人考慮該患兒擬診為：①胃畸胎瘤。②胃囊狀淋巴管瘤。③腹膜后畸胎瘤（可能性?。?。④右側腹股溝斜茄。

治療宜給：

1.積極全身支持，糾正脫水、電解質及酸堿平衡紊亂，給TpN,2.若嘔吐好轉可行上消化道氣鋇造影，觀察胃壁有無腫物（充盈缺報）等。

3.準備手術治療，術中盡受設法切除腫物，因腫物和腸管粘連較緊，分破的可能性很大，故要作腸道準備。

4.手術中可經腹行右側腹股溝斜病修補。

5.因患兒太小、腫物巨大，有切除不掉的可能，患兒耐受出血能力差，術中分離粘連時，出血較多甚至可急性大出血，有較大的危險，故一定要給家長講清楚，取得諒解、配合并簽字。

6.配好足夠的血，術中要建立通暢的輸液通道。

7.術中精細操作，采用播管全麻，術后胃腸減壓保持通暢，給強有力的廣譜抗生素，高營養(yǎng)（TpN）等。

8術后保持呼吸道通常，注意給吸氧、吸痰等，防止肺部感染。

記錄　xxx