第一篇：深圳個(gè)人關(guān)于一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申請(qǐng)委托書(shū)

委 托 書(shū)

深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局羅湖分局：

本人 ,身份證 ,是深圳穗智單位的員工, 在年月日發(fā)生了工傷，現(xiàn)傷勢(shì)已經(jīng)痊愈，于年月日辭職.因本人已回老家不在深圳,現(xiàn)委托深圳穗智企業(yè)管理服務(wù)有限公司代本人辦理一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的償付.委托人簽名（按手指摸）

日期：年月日

第二篇：一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申請(qǐng)表

新表3一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金審核表

待遇審核號(hào)：

申請(qǐng)工傷“一次性醫(yī)療補(bǔ)助金”待遇須知

1、此表一式一份，用藍(lán)黑墨水填寫(xiě)。

2、申請(qǐng)補(bǔ)助金需提供的材料：

⑴填寫(xiě)《一次性醫(yī)療補(bǔ)助金審核表》一份；

⑵ 傷殘職工身份證復(fù)印件一份并交驗(yàn)原件；

⑶解除或終止勞動(dòng)關(guān)系證明材料復(fù)印件一份并交驗(yàn)原件；

⑷用人單位已支付的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金協(xié)議書(shū)及支付憑據(jù)復(fù)印件各一份并交驗(yàn)原件；

⑸提供工傷職工廈門(mén)開(kāi)戶(hù)并帶有銀聯(lián)標(biāo)志的銀行卡及復(fù)印件一份； ⑹ 屬于仲裁裁決或法院判決的，提供仲裁裁決或法院判決復(fù)印件一份并交驗(yàn)原件；

⑺其他社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的相關(guān)材料。

《福建省實(shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>辦法》閩政[2011]80號(hào)

第二十六條 職工因工致殘：有下列情形之一的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：

（一）被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，工傷職工本人書(shū)面提出自愿與用人單位解除或者終止勞動(dòng)（聘用）關(guān)系的；

（二）被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，勞動(dòng)（聘用）合同期滿(mǎn)，用人單位不再續(xù)簽勞動(dòng)（聘用）合同而終止勞動(dòng)（聘用）關(guān)系的，或者工傷職工本人書(shū)面提出自愿解除勞動(dòng)（聘用）合同的；

（三）用人單位依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十六、三十九條規(guī)定解除勞動(dòng)（聘用）關(guān)系的；

工傷職工領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的，應(yīng)當(dāng)與用人單位、所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系書(shū)面協(xié)議，不再享受工傷保險(xiǎn)待遇。2

第三篇：一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金領(lǐng)取申請(qǐng)書(shū)

一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金領(lǐng)取申請(qǐng)書(shū)

市醫(yī)保局工傷生育科：

本人（身份證號(hào):）于 年 月 日同（單位名稱(chēng)）

因勞動(dòng)、聘用合同期滿(mǎn)終止或解除勞動(dòng)、聘用合同，現(xiàn)申請(qǐng)領(lǐng)取一次性醫(yī)療補(bǔ)助金（工傷發(fā)生時(shí)間

年 月 日，工傷認(rèn)定文號(hào)

，傷殘鑒定時(shí)間

年 月 日，鑒定等級(jí) 級(jí)），待遇標(biāo)準(zhǔn)按 支付。此項(xiàng)待遇領(lǐng)取后，工傷保險(xiǎn)關(guān)系即終止。今后治療此工傷的所有醫(yī)療費(fèi)用均由本人承擔(dān)。

申請(qǐng)人簽名（指?。?/p>

年 月 日

第四篇：青島市申請(qǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金三方協(xié)議

青島市申請(qǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金

三方協(xié)議

甲方：（工傷職工）姓名

身份證號(hào)

傷殘等級(jí)

乙方：（用人單位）

地址

丙方：（社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》、山東省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)人社部發(fā)[2013]34號(hào)文件<明確工傷保險(xiǎn)工作若干問(wèn)題的通知>的通知》（魯人社發(fā)[2013]39號(hào)）、青島市人力資源和社會(huì)保障局《關(guān)于工傷保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的處理意見(jiàn)》（青人社發(fā)[2016]）31號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，上述三方經(jīng)協(xié)商同意，就申領(lǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方一致同意于

年

月 日依法解除或終止勞動(dòng)關(guān)系。

二、甲乙雙方均確認(rèn)已充分閱讀并理解本協(xié)議附件所列之規(guī)定內(nèi)容，已充分了解各自的權(quán)利和義務(wù)。

三、甲乙雙方依法解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后，乙方即按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

四、甲方自愿按規(guī)定向丙方申領(lǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金后，治療該工傷部位的工傷醫(yī)療費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、到本市以外就醫(yī)所需的交通和食宿費(fèi)用、輔助器具配置費(fèi)用等，工傷保險(xiǎn)基金不再支付。

五、乙方于本協(xié)議簽訂之日向丙方提供《解除/終止勞動(dòng)合同報(bào)告書(shū)》等相關(guān)材料，協(xié)助甲方申領(lǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。

六、丙方于本協(xié)議生效后，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和核準(zhǔn)流程將一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金撥付到甲方社?？ㄙ~戶(hù)。如有特殊情形的，也可撥付到甲乙雙方共同確認(rèn)的下列賬戶(hù)：

戶(hù)名：

開(kāi)戶(hù)行：

賬號(hào)：

七、甲方領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金后，工傷保險(xiǎn)關(guān)系終止。

八、本協(xié)議經(jīng)三方簽字或加蓋公章后生效。

九、本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方： 乙方：(章)委托代理人： 法定代表人：

或委托代理人： 日期： 日期：

丙方：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：同意(章)日期：

附件：請(qǐng)用人單位和工傷職工認(rèn)真閱讀以下規(guī)定內(nèi)容：

1.山東省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)人社部發(fā)[2013]34號(hào)文件<明確工傷保險(xiǎn)工作若干問(wèn)題的通知>的通知》（魯人社發(fā)[2013]39號(hào)）第五條規(guī)定：五級(jí)、六級(jí)工傷職工本人提出與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，以及七級(jí)至十級(jí)工傷職工勞動(dòng)、聘用合同期滿(mǎn)終止或者本人提出與用人單位解除勞動(dòng)、聘用合同，參加工傷保險(xiǎn)的，工傷職工應(yīng)與用人單位、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂三方書(shū)面協(xié)議，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，工傷保險(xiǎn)關(guān)系終止。

2.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的支付標(biāo)準(zhǔn)按照《關(guān)于印發(fā)山東省貫徹<工傷保險(xiǎn)條件>實(shí)施辦法的通知》（魯政發(fā)[2011]25號(hào)）第二十五條的規(guī)定執(zhí)行。具體規(guī)定：

工傷職工被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，經(jīng)職工本人提出，可以與用人單位解除或終止勞動(dòng)合同，以其解除或終止勞動(dòng)合同時(shí)統(tǒng)籌地區(qū)上職工月平均工資為基數(shù)，分別支付本人22個(gè)月、18個(gè)月的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和36個(gè)月、30個(gè)月的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

工傷職工被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，勞動(dòng)合同期滿(mǎn)終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同，以其解除或終止勞動(dòng)合同時(shí)統(tǒng)籌地區(qū)上職工月平均工資為基數(shù)，支付本人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)13個(gè)月，八級(jí)10個(gè)月，九級(jí)7個(gè)月，十級(jí)4個(gè)月；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)20個(gè)月，八級(jí)16個(gè)月，九級(jí)12個(gè)月，十級(jí)8個(gè)月。

職工被確診為職業(yè)病的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上加發(fā)50%。

工傷職工與用人單位解除或者終止勞動(dòng)合同時(shí)，距法定退休年齡5年以上的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金全額支付；距法定退休年齡不足5年的，每減少1年一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金遞減20%。距法定退休年齡不足1年的按一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金全額的10%支付；達(dá)到法定退休年齡或者按規(guī)定辦理了退休手續(xù)的，不支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金所需資金，用人單位已經(jīng)參加工傷保險(xiǎn)的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金由工傷保險(xiǎn)基金支付，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金由用人單位支付；未參加工傷保險(xiǎn)的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，由用人單位支付。

3.青島市人力資源和社會(huì)保障局《關(guān)于工傷保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的處理意見(jiàn)》（青人社發(fā)[2016]）31號(hào)）第六條規(guī)定：工傷職工勞動(dòng)、聘用合同期滿(mǎn)終止或者本人提出與用人單位解除勞動(dòng)、聘用合同的，工傷保險(xiǎn)關(guān)系終止。參加工傷保險(xiǎn)的，本人也可以自愿書(shū)面申請(qǐng)不領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，之后治療該工傷部位的工傷醫(yī)療費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、到本市以外就醫(yī)所需的交通和食宿費(fèi)用、輔助器具配置費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

第五篇：一次性醫(yī)療補(bǔ)助金申請(qǐng)書(shū)

一次性醫(yī)療補(bǔ)助金申請(qǐng)書(shū)

湖州市社保管理局：

茲有員工（身份證號(hào)：）于 年 月 日因合同期滿(mǎn)解除勞動(dòng)合同，現(xiàn)申請(qǐng)領(lǐng)取一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，（工傷發(fā)生時(shí)間 年 月 日，工傷認(rèn)定文號(hào)浙江省湖州市勞鑒 年 號(hào)，傷殘鑒定時(shí)間 年 月 日，鑒定等級(jí) 級(jí)），此待遇領(lǐng)取之后，工傷保險(xiǎn)關(guān)系即終止，現(xiàn)特申請(qǐng)一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，望給予批準(zhǔn)為感！

申請(qǐng)人：湖州新興汽車(chē)部件有限公司 年 月 日

工傷職工：