第一篇:深圳個人關(guān)于一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申請委托書
委 托 書
深圳市社會保險基金管理局羅湖分局:
本人 ,身份證 ,是深圳穗智單位的員工, 在年月日發(fā)生了工傷,現(xiàn)傷勢已經(jīng)痊愈,于年月日辭職.因本人已回老家不在深圳,現(xiàn)委托深圳穗智企業(yè)管理服務(wù)有限公司代本人辦理一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的償付.委托人簽名(按手指摸)
日期:年月日
第二篇:一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申請表
新表3一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金審核表
待遇審核號:
申請工傷“一次性醫(yī)療補(bǔ)助金”待遇須知
1、此表一式一份,用藍(lán)黑墨水填寫。
2、申請補(bǔ)助金需提供的材料:
⑴填寫《一次性醫(yī)療補(bǔ)助金審核表》一份;
⑵ 傷殘職工身份證復(fù)印件一份并交驗(yàn)原件;
⑶解除或終止勞動關(guān)系證明材料復(fù)印件一份并交驗(yàn)原件;
⑷用人單位已支付的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金協(xié)議書及支付憑據(jù)復(fù)印件各一份并交驗(yàn)原件;
⑸提供工傷職工廈門開戶并帶有銀聯(lián)標(biāo)志的銀行卡及復(fù)印件一份; ⑹ 屬于仲裁裁決或法院判決的,提供仲裁裁決或法院判決復(fù)印件一份并交驗(yàn)原件;
⑺其他社會經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的相關(guān)材料。
《福建省實(shí)施<工傷保險條例>辦法》閩政[2011]80號
第二十六條 職工因工致殘:有下列情形之一的,由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金:
(一)被鑒定為五級、六級傷殘的,工傷職工本人書面提出自愿與用人單位解除或者終止勞動(聘用)關(guān)系的;
(二)被鑒定為七級至十級傷殘的,勞動(聘用)合同期滿,用人單位不再續(xù)簽勞動(聘用)合同而終止勞動(聘用)關(guān)系的,或者工傷職工本人書面提出自愿解除勞動(聘用)合同的;
(三)用人單位依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十六、三十九條規(guī)定解除勞動(聘用)關(guān)系的;
工傷職工領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的,應(yīng)當(dāng)與用人單位、所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定終止工傷保險關(guān)系書面協(xié)議,不再享受工傷保險待遇。2
第三篇:一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金領(lǐng)取申請書
一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金領(lǐng)取申請書
市醫(yī)保局工傷生育科:
本人(身份證號:)于 年 月 日同(單位名稱)
因勞動、聘用合同期滿終止或解除勞動、聘用合同,現(xiàn)申請領(lǐng)取一次性醫(yī)療補(bǔ)助金(工傷發(fā)生時間
年 月 日,工傷認(rèn)定文號
,傷殘鑒定時間
年 月 日,鑒定等級 級),待遇標(biāo)準(zhǔn)按 支付。此項(xiàng)待遇領(lǐng)取后,工傷保險關(guān)系即終止。今后治療此工傷的所有醫(yī)療費(fèi)用均由本人承擔(dān)。
申請人簽名(指印):
年 月 日
第四篇:青島市申請一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金三方協(xié)議
青島市申請一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金
三方協(xié)議
甲方:(工傷職工)姓名
身份證號
傷殘等級
乙方:(用人單位)
地址
丙方:(社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu))
根據(jù)《工傷保險條例》、山東省人力資源和社會保障廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)人社部發(fā)[2013]34號文件<明確工傷保險工作若干問題的通知>的通知》(魯人社發(fā)[2013]39號)、青島市人力資源和社會保障局《關(guān)于工傷保險有關(guān)問題的處理意見》(青人社發(fā)[2016])31號)等有關(guān)規(guī)定,上述三方經(jīng)協(xié)商同意,就申領(lǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲乙雙方一致同意于
年
月 日依法解除或終止勞動關(guān)系。
二、甲乙雙方均確認(rèn)已充分閱讀并理解本協(xié)議附件所列之規(guī)定內(nèi)容,已充分了解各自的權(quán)利和義務(wù)。
三、甲乙雙方依法解除或終止勞動關(guān)系后,乙方即按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。
四、甲方自愿按規(guī)定向丙方申領(lǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金后,治療該工傷部位的工傷醫(yī)療費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、到本市以外就醫(yī)所需的交通和食宿費(fèi)用、輔助器具配置費(fèi)用等,工傷保險基金不再支付。
五、乙方于本協(xié)議簽訂之日向丙方提供《解除/終止勞動合同報告書》等相關(guān)材料,協(xié)助甲方申領(lǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。
六、丙方于本協(xié)議生效后,按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和核準(zhǔn)流程將一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金撥付到甲方社??ㄙ~戶。如有特殊情形的,也可撥付到甲乙雙方共同確認(rèn)的下列賬戶:
戶名:
開戶行:
賬號:
七、甲方領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金后,工傷保險關(guān)系終止。
八、本協(xié)議經(jīng)三方簽字或加蓋公章后生效。
九、本協(xié)議一式三份,甲乙丙三方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方: 乙方:(章)委托代理人: 法定代表人:
或委托代理人: 日期: 日期:
丙方:社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu):同意(章)日期:
附件:請用人單位和工傷職工認(rèn)真閱讀以下規(guī)定內(nèi)容:
1.山東省人力資源和社會保障廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)人社部發(fā)[2013]34號文件<明確工傷保險工作若干問題的通知>的通知》(魯人社發(fā)[2013]39號)第五條規(guī)定:五級、六級工傷職工本人提出與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系,以及七級至十級工傷職工勞動、聘用合同期滿終止或者本人提出與用人單位解除勞動、聘用合同,參加工傷保險的,工傷職工應(yīng)與用人單位、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂三方書面協(xié)議,由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,工傷保險關(guān)系終止。
2.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的支付標(biāo)準(zhǔn)按照《關(guān)于印發(fā)山東省貫徹<工傷保險條件>實(shí)施辦法的通知》(魯政發(fā)[2011]25號)第二十五條的規(guī)定執(zhí)行。具體規(guī)定:
工傷職工被鑒定為五級、六級傷殘的,經(jīng)職工本人提出,可以與用人單位解除或終止勞動合同,以其解除或終止勞動合同時統(tǒng)籌地區(qū)上職工月平均工資為基數(shù),分別支付本人22個月、18個月的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和36個月、30個月的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。
工傷職工被鑒定為七級至十級傷殘的,勞動合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動合同,以其解除或終止勞動合同時統(tǒng)籌地區(qū)上職工月平均工資為基數(shù),支付本人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)為:七級13個月,八級10個月,九級7個月,十級4個月;一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)為:七級20個月,八級16個月,九級12個月,十級8個月。
職工被確診為職業(yè)病的,一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上加發(fā)50%。
工傷職工與用人單位解除或者終止勞動合同時,距法定退休年齡5年以上的,一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金全額支付;距法定退休年齡不足5年的,每減少1年一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金遞減20%。距法定退休年齡不足1年的按一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金全額的10%支付;達(dá)到法定退休年齡或者按規(guī)定辦理了退休手續(xù)的,不支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。
一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金所需資金,用人單位已經(jīng)參加工傷保險的,一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金由工傷保險基金支付,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金由用人單位支付;未參加工傷保險的,一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,由用人單位支付。
3.青島市人力資源和社會保障局《關(guān)于工傷保險有關(guān)問題的處理意見》(青人社發(fā)[2016])31號)第六條規(guī)定:工傷職工勞動、聘用合同期滿終止或者本人提出與用人單位解除勞動、聘用合同的,工傷保險關(guān)系終止。參加工傷保險的,本人也可以自愿書面申請不領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,之后治療該工傷部位的工傷醫(yī)療費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、到本市以外就醫(yī)所需的交通和食宿費(fèi)用、輔助器具配置費(fèi)用由工傷保險基金按規(guī)定支付。
第五篇:一次性醫(yī)療補(bǔ)助金申請書
一次性醫(yī)療補(bǔ)助金申請書
湖州市社保管理局:
茲有員工(身份證號:)于 年 月 日因合同期滿解除勞動合同,現(xiàn)申請領(lǐng)取一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,(工傷發(fā)生時間 年 月 日,工傷認(rèn)定文號浙江省湖州市勞鑒 年 號,傷殘鑒定時間 年 月 日,鑒定等級 級),此待遇領(lǐng)取之后,工傷保險關(guān)系即終止,現(xiàn)特申請一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,望給予批準(zhǔn)為感!
申請人:湖州新興汽車部件有限公司 年 月 日
工傷職工: