第一篇：深圳個人關(guān)于一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申請委托書

委 托 書

深圳市社會保險基金管理局羅湖分局：

本人 ,身份證 ,是深圳穗智單位的員工, 在年月日發(fā)生了工傷，現(xiàn)傷勢已經(jīng)痊愈，于年月日辭職.因本人已回老家不在深圳,現(xiàn)委托深圳穗智企業(yè)管理服務(wù)有限公司代本人辦理一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的償付.委托人簽名（按手指摸）

日期：年月日

第二篇：一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申請表

新表3一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金審核表

待遇審核號：

申請工傷“一次性醫(yī)療補(bǔ)助金”待遇須知

1、此表一式一份，用藍(lán)黑墨水填寫。

2、申請補(bǔ)助金需提供的材料：

⑴填寫《一次性醫(yī)療補(bǔ)助金審核表》一份；

⑵ 傷殘職工身份證復(fù)印件一份并交驗(yàn)原件；

⑶解除或終止勞動關(guān)系證明材料復(fù)印件一份并交驗(yàn)原件；

⑷用人單位已支付的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金協(xié)議書及支付憑據(jù)復(fù)印件各一份并交驗(yàn)原件；

⑸提供工傷職工廈門開戶并帶有銀聯(lián)標(biāo)志的銀行卡及復(fù)印件一份； ⑹ 屬于仲裁裁決或法院判決的，提供仲裁裁決或法院判決復(fù)印件一份并交驗(yàn)原件；

⑺其他社會經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的相關(guān)材料。

《福建省實(shí)施<工傷保險條例>辦法》閩政[2011]80號

第二十六條 職工因工致殘：有下列情形之一的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：

（一）被鑒定為五級、六級傷殘的，工傷職工本人書面提出自愿與用人單位解除或者終止勞動（聘用）關(guān)系的；

（二）被鑒定為七級至十級傷殘的，勞動（聘用）合同期滿，用人單位不再續(xù)簽勞動（聘用）合同而終止勞動（聘用）關(guān)系的，或者工傷職工本人書面提出自愿解除勞動（聘用）合同的；

（三）用人單位依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十六、三十九條規(guī)定解除勞動（聘用）關(guān)系的；

工傷職工領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的，應(yīng)當(dāng)與用人單位、所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定終止工傷保險關(guān)系書面協(xié)議，不再享受工傷保險待遇。2

第三篇：一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金領(lǐng)取申請書

一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金領(lǐng)取申請書

市醫(yī)保局工傷生育科：

本人（身份證號:）于 年 月 日同（單位名稱）

因勞動、聘用合同期滿終止或解除勞動、聘用合同，現(xiàn)申請領(lǐng)取一次性醫(yī)療補(bǔ)助金（工傷發(fā)生時間

年 月 日，工傷認(rèn)定文號

，傷殘鑒定時間

年 月 日，鑒定等級 級），待遇標(biāo)準(zhǔn)按 支付。此項(xiàng)待遇領(lǐng)取后，工傷保險關(guān)系即終止。今后治療此工傷的所有醫(yī)療費(fèi)用均由本人承擔(dān)。

申請人簽名（指印）：

年 月 日

第四篇：青島市申請一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金三方協(xié)議

青島市申請一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金

三方協(xié)議

甲方：（工傷職工）姓名

身份證號

傷殘等級

乙方：（用人單位）

地址

丙方：（社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）

根據(jù)《工傷保險條例》、山東省人力資源和社會保障廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)人社部發(fā)[2013]34號文件<明確工傷保險工作若干問題的通知>的通知》（魯人社發(fā)[2013]39號）、青島市人力資源和社會保障局《關(guān)于工傷保險有關(guān)問題的處理意見》（青人社發(fā)[2016]）31號）等有關(guān)規(guī)定，上述三方經(jīng)協(xié)商同意，就申領(lǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方一致同意于

年

月 日依法解除或終止勞動關(guān)系。

二、甲乙雙方均確認(rèn)已充分閱讀并理解本協(xié)議附件所列之規(guī)定內(nèi)容，已充分了解各自的權(quán)利和義務(wù)。

三、甲乙雙方依法解除或終止勞動關(guān)系后，乙方即按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

四、甲方自愿按規(guī)定向丙方申領(lǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金后，治療該工傷部位的工傷醫(yī)療費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、到本市以外就醫(yī)所需的交通和食宿費(fèi)用、輔助器具配置費(fèi)用等，工傷保險基金不再支付。

五、乙方于本協(xié)議簽訂之日向丙方提供《解除/終止勞動合同報告書》等相關(guān)材料，協(xié)助甲方申領(lǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。

六、丙方于本協(xié)議生效后，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和核準(zhǔn)流程將一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金撥付到甲方社?？ㄙ~戶。如有特殊情形的，也可撥付到甲乙雙方共同確認(rèn)的下列賬戶：

戶名：

開戶行：

賬號：

七、甲方領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金后，工傷保險關(guān)系終止。

八、本協(xié)議經(jīng)三方簽字或加蓋公章后生效。

九、本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方： 乙方：(章)委托代理人： 法定代表人：

或委托代理人： 日期： 日期：

丙方：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：同意(章)日期：

附件：請用人單位和工傷職工認(rèn)真閱讀以下規(guī)定內(nèi)容：

1.山東省人力資源和社會保障廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)人社部發(fā)[2013]34號文件<明確工傷保險工作若干問題的通知>的通知》（魯人社發(fā)[2013]39號）第五條規(guī)定：五級、六級工傷職工本人提出與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系，以及七級至十級工傷職工勞動、聘用合同期滿終止或者本人提出與用人單位解除勞動、聘用合同，參加工傷保險的，工傷職工應(yīng)與用人單位、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂三方書面協(xié)議，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，工傷保險關(guān)系終止。

2.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的支付標(biāo)準(zhǔn)按照《關(guān)于印發(fā)山東省貫徹<工傷保險條件>實(shí)施辦法的通知》（魯政發(fā)[2011]25號）第二十五條的規(guī)定執(zhí)行。具體規(guī)定：

工傷職工被鑒定為五級、六級傷殘的，經(jīng)職工本人提出，可以與用人單位解除或終止勞動合同，以其解除或終止勞動合同時統(tǒng)籌地區(qū)上職工月平均工資為基數(shù)，分別支付本人22個月、18個月的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和36個月、30個月的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

工傷職工被鑒定為七級至十級傷殘的，勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同，以其解除或終止勞動合同時統(tǒng)籌地區(qū)上職工月平均工資為基數(shù)，支付本人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)為：七級13個月，八級10個月，九級7個月，十級4個月；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)為：七級20個月，八級16個月，九級12個月，十級8個月。

職工被確診為職業(yè)病的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上加發(fā)50%。

工傷職工與用人單位解除或者終止勞動合同時，距法定退休年齡5年以上的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金全額支付；距法定退休年齡不足5年的，每減少1年一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金遞減20%。距法定退休年齡不足1年的按一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金全額的10%支付；達(dá)到法定退休年齡或者按規(guī)定辦理了退休手續(xù)的，不支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金所需資金，用人單位已經(jīng)參加工傷保險的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金由工傷保險基金支付，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金由用人單位支付；未參加工傷保險的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，由用人單位支付。

3.青島市人力資源和社會保障局《關(guān)于工傷保險有關(guān)問題的處理意見》（青人社發(fā)[2016]）31號）第六條規(guī)定：工傷職工勞動、聘用合同期滿終止或者本人提出與用人單位解除勞動、聘用合同的，工傷保險關(guān)系終止。參加工傷保險的，本人也可以自愿書面申請不領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，之后治療該工傷部位的工傷醫(yī)療費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、到本市以外就醫(yī)所需的交通和食宿費(fèi)用、輔助器具配置費(fèi)用由工傷保險基金按規(guī)定支付。

第五篇：一次性醫(yī)療補(bǔ)助金申請書

一次性醫(yī)療補(bǔ)助金申請書

湖州市社保管理局：

茲有員工（身份證號：）于 年 月 日因合同期滿解除勞動合同，現(xiàn)申請領(lǐng)取一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，（工傷發(fā)生時間 年 月 日，工傷認(rèn)定文號浙江省湖州市勞鑒 年 號，傷殘鑒定時間 年 月 日，鑒定等級 級），此待遇領(lǐng)取之后，工傷保險關(guān)系即終止，現(xiàn)特申請一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，望給予批準(zhǔn)為感！

申請人：湖州新興汽車部件有限公司 年 月 日

工傷職工：