第一篇：醫(yī)療保險(xiǎn)試題

一．單選題

1.2015年城鎮(zhèn)職工一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的住院（含門(mén)診慢性?。┽t(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大額醫(yī)療救助基金報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)超過(guò)（）元的，由城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)助資金予以補(bǔ)助。B、4萬(wàn)

2.2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為（）元。B、1.2萬(wàn)

3.2015年職工大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)4萬(wàn)元的部分由城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)助比例為（）C、70% 4.2015年職工大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以上至65萬(wàn)元以下（含65萬(wàn)元）由城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)助比例為（）C、50% 5.2009年1月1日后參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體勞動(dòng)者，受（C）年醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限的限制。C10 6.人工晶體的最高限額是（）。C.1000元

7.在一個(gè)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為（），與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。D、500元

8.門(mén)診慢性病協(xié)議服務(wù)單位未按照相關(guān)要求進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將（）與協(xié)議服務(wù)單位的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。C終止 9．人工椎體的最高限額是（）A.30000元

10.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄有（）。A掛號(hào)費(fèi) 11.我市腎移植抗排異藥品銷售特約單位共有（）家。C。9 12.可用于腎移植輔助藥品的是（）。A、拉米夫定

13.異地定居的，需向所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理備案手續(xù)，可從居住地選擇定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院作為就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。住院治療的，應(yīng)在入院后（）工作日內(nèi)向所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，節(jié)假日順延。C、3個(gè)

14.取得門(mén)診慢性病資格的參保人連續(xù)3年內(nèi)慢性病醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理慢性病資格復(fù)核，但有些病種不設(shè)資格復(fù)核期限，下列哪項(xiàng)是不設(shè)資格復(fù)核期限的病種（）C、臟器官移植

15．根據(jù)一、二、三級(jí)醫(yī)院的不同，在職職工個(gè)人發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用在0-10000元（含10000元）部分，自負(fù)比例分別為（）。A.18%、22%、26% 16.門(mén)診慢性病參保人()內(nèi)不得更換簽約協(xié)議服務(wù)單位。A、1年

17.一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)每人最高給予()元的補(bǔ)償。C、30萬(wàn) 18.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍有 A、治療項(xiàng)目 B、彩色多普勒儀 19.參保人門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行二次補(bǔ)償報(bào)銷辦法。初次報(bào)銷比例為（）B、30% 20.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的病情和經(jīng)濟(jì)承受能力，在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，選擇使用（）的醫(yī)用材料。A.價(jià)格適中

21.與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂門(mén)診慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門(mén)診（衛(wèi)生所、室、保健站等）、零售藥店、醫(yī)院，應(yīng)按照要求安裝視頻監(jiān)控和（）。A門(mén)診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件

22.城鄉(xiāng)居民經(jīng)未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用的（），個(gè)人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。C、40% 23.下列哪項(xiàng)不是申請(qǐng)協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供的材料（）C、土地證復(fù)印件 24.單位新招用的距法定退休年齡不足5年的個(gè)體勞動(dòng)者，其醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限滿（）年以上的，退休后可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。C.10 25.下列哪項(xiàng)是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病病種而非城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病病種（）D、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

26.冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張球囊最高限額是（）B.10000元

27.各區(qū)縣應(yīng)于每季度終末之日起（）日內(nèi)，將該季度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑金足額上解，第四季度調(diào)劑金應(yīng)于季末上解，便于年末統(tǒng)一清算。A、15日 28.下列哪項(xiàng)不是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢性病協(xié)議服務(wù)單位。（A）A零售藥店

29.因病情需要轉(zhuǎn)往市外協(xié)議醫(yī)院住院治療時(shí)，城鎮(zhèn)職工先由個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的（A），余額部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定比例報(bào)銷。A10% 30.下列哪項(xiàng)不是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病病種（A）A股骨頭壞死 31.腎移植參保人一年內(nèi)不得更換本人抗排異特約單位，（C）后需更換的，應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)后予以變更。C一年

32.門(mén)診慢性病參保人需要變更下一年度協(xié)議服務(wù)單位的，應(yīng)予當(dāng)年()向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)后予以變更。D、第四季度 33.人工全髖關(guān)節(jié)的最高限額是（D）D 20000元

34.《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細(xì)則》中屬于一票否決的項(xiàng)的是：(A)A以患者治療為名開(kāi)具藥品、診療項(xiàng)目，串通兌換現(xiàn)金和其他物品謀取私利，獲取非法利益。

35.三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)分別為（C）元。C700元

二．多選題

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要指標(biāo)有(ABCDE)A參保人員就診人數(shù) B醫(yī)療總費(fèi)用和增長(zhǎng)率 C藥品、醫(yī)用耗材和檢查占醫(yī)療費(fèi)用比例 D參保人員疾病種類 E藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費(fèi)用及增長(zhǎng)率 2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的非疾病診療項(xiàng)目包括(ABCD)A潔牙 B牙列不齊矯治 C種植牙 D色斑牙治療 3.下列哪些是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病病種(BDE)B骨髓增生異常綜合征 D慢性心力衰竭 E腎病綜合征 4.下列關(guān)于門(mén)診慢性病報(bào)銷的說(shuō)法正確的是(ABC)A一個(gè)年度內(nèi)，參保職工門(mén)診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算，確定為1000元，參保居民門(mén)診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為500元B參保人在門(mén)診慢性病實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議服務(wù)單位就醫(yī)時(shí)發(fā)生的符合規(guī)定病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，參保職工先由個(gè)人賬戶余額支付，個(gè)人賬戶不足支付的，納入慢性病支付范圍

C職工門(mén)診慢性病統(tǒng)籌基金按30%的比例直接補(bǔ)助，年底實(shí)行二次補(bǔ)助，在職職工二次補(bǔ)助比例上限為40%，退休人員上限為50%，建國(guó)前參加工作老工人二次補(bǔ)助比例在退休人員補(bǔ)助比例上提高6個(gè)百分點(diǎn)

5.因慢性貧血出現(xiàn)（AB）所發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，按特類藥品處理。

A血紅蛋白≤60g/L或紅細(xì)胞壓積≤0.20 B血小板計(jì)數(shù)≤20×109/L，伴有出血表現(xiàn) 6.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的非疾病診療項(xiàng)目包括(ABCD)A義齒 B修復(fù)種植牙 C色斑牙治療 D鑲牙 城鎮(zhèn)職工異地安置人員因病在所選擇的異地定點(diǎn)醫(yī)院住院的，報(bào)銷需提供(ABCD)

A異地登記表復(fù)印件 B住院發(fā)票原件 C住院期間的費(fèi)用明細(xì)清單原件 D住院病歷復(fù)印件

8.參保人因急癥到定點(diǎn)醫(yī)院急診科搶救治療，經(jīng)急診搶救無(wú)效死亡的，提供以下材料報(bào)銷急診費(fèi)用(ABCD)A發(fā)票B急診病歷或醫(yī)院開(kāi)具的轉(zhuǎn)診檢查證明C費(fèi)用明細(xì)D以上都選 9 定點(diǎn)單位具有下列情形之一的，不予變更(ABCD)A跨區(qū)縣城區(qū)內(nèi)變更的 B地址由近

郊、偏遠(yuǎn)鎮(zhèn)向城區(qū)變更的 C醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店之間進(jìn)行變更的 D低于原定點(diǎn)招標(biāo)條件的

10.定點(diǎn)單位《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》中內(nèi)容變更后，符合《辦法》規(guī)定的定點(diǎn)資格條件的，準(zhǔn)予變更，具有下列情形之一的，不予變更（ABCDE）

A 跨區(qū)縣城區(qū)內(nèi)變更的 B地址由近郊、偏遠(yuǎn)鎮(zhèn)向城區(qū)變更的 C不低于原定點(diǎn)招標(biāo)條件的 D醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店之間進(jìn)行變更的 E不予配合人力資源和社會(huì)保障部門(mén)實(shí)地核查變更情況的

11.題 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源(ABCD)

A個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) B各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金 C基金的利息收入 D其他收入

12.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍有(AB)A治療項(xiàng)目 B彩色多普勒儀 13.下列說(shuō)法正確的是(ABCDE)

A、2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保個(gè)人須繳納32元費(fèi)用 B、2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以下的部分不予補(bǔ)償 C、2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以上（含1.2萬(wàn)元）、10萬(wàn)元以下部分給予50%的補(bǔ)償 D、2015年職工個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)超過(guò)4萬(wàn)元的，由城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)助資金進(jìn)行補(bǔ)助 E、2015年職工大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)4萬(wàn)元的部分職工大病補(bǔ)助比例為70%

14.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目包括(ABCD)A治療粉刺 B雀斑 C口吃 D打鼾 15.根據(jù)《2015年淄博市住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議書(shū)》對(duì)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施與藥品管理的規(guī)定，以下說(shuō)法正確的是(ABCD)A乙方收費(fèi)應(yīng)公開(kāi)、透明，各病區(qū)護(hù)士站應(yīng)配備微機(jī)收費(fèi)系統(tǒng) B乙方每日向參保人員提供住院費(fèi)用日清單，治療費(fèi)、材料費(fèi)、可單獨(dú)收取的手術(shù)相關(guān)費(fèi)用等必須明細(xì)具體，不明細(xì)的費(fèi)用甲方拒付 C心電監(jiān)護(hù)、吸氧、康復(fù)治療等項(xiàng)目應(yīng)按相關(guān)文件及物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，相關(guān)記錄留存不少于2年 D以上都選

16.定崗醫(yī)師的申請(qǐng)條件(ABCD)A取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 B具有醫(yī)療處方權(quán) C未發(fā)生過(guò)醫(yī)療事故 D無(wú)為個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益濫開(kāi)大型檢查、濫用自費(fèi)藥品的行為 17.鑒定慢性病時(shí)，糖尿病須具備下列哪些癥狀之一者可以鑒定通過(guò)(ABCDE)A合并感染 B心臟并發(fā)癥 C腎臟并發(fā)癥 D眼并發(fā)癥 E神經(jīng)并發(fā)癥

18.本市行政區(qū)域內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍外的下列城鄉(xiāng)居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的是(ABCD)A高等院校學(xué)生 B中專和技校學(xué)生 C中小學(xué)階段學(xué)生 D托幼機(jī)構(gòu)的在冊(cè)兒童 19.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍(ABCD)A.陪護(hù)費(fèi) B.護(hù)工費(fèi) C.洗理費(fèi) D.門(mén)診煎藥費(fèi)

20基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄有(ACD)A掛號(hào)費(fèi) C病歷工本費(fèi) D院外會(huì)診費(fèi)

21基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的非疾病診療項(xiàng)目包括(ABCD)A潔牙 B牙列不齊矯治 C種植牙 D色斑牙治療

22.人力資源和社會(huì)保障部門(mén)根據(jù)考核結(jié)果，按標(biāo)準(zhǔn)兌付醫(yī)?？己私?，以下說(shuō)法正確的是(ABD)A、90分以上（含90分）100% B、80分以上（含80分）不滿90分90% D、60分以上（含60分）不滿70分50% 4

23．基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目(ABCD)A掛號(hào)費(fèi) B院外會(huì)診費(fèi) C會(huì)診醫(yī)務(wù)人員的差旅費(fèi) D病歷工本費(fèi) 24.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍(ABCD)A陪護(hù)費(fèi) B護(hù)工費(fèi) C洗理費(fèi) D門(mén)診煎藥費(fèi)

25.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保刷卡時(shí)發(fā)生下列情況的，將一次性扣除醫(yī)保刷卡費(fèi)用，不再兌付(ABCD)A用個(gè)人賬戶基金支付保健品發(fā)生的結(jié)算費(fèi)用 B為其他機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)發(fā)生的結(jié)算費(fèi)用 C變動(dòng)醫(yī)保刷卡設(shè)備使用地點(diǎn)發(fā)生的結(jié)算費(fèi)用 D因通報(bào)處罰扣除的結(jié)算費(fèi)用

26.屬于山東省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單的是(ABCD)

A省立醫(yī)院（含東院）B齊魯醫(yī)院 C省千佛山醫(yī)院 D濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院

27.職工醫(yī)保門(mén)診慢性病參保人應(yīng)在門(mén)診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的哪些機(jī)構(gòu)中各選一家，與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位(ABCD)A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) B門(mén)診 C零售藥店 D醫(yī)院 28..我市省外轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)院有(ABCD)

A中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 B北京阜外醫(yī)院 C上海華山醫(yī)院 D天津血液病醫(yī)院 29.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保刷卡時(shí)，發(fā)生的以下（(ABC)）費(fèi)用列為考核金： A醫(yī)保刷卡結(jié)算金額的5% B一天內(nèi)在同一家定點(diǎn)單位個(gè)人賬戶結(jié)算金額合計(jì)超500元，金額超過(guò)部分的50% C未據(jù)實(shí)結(jié)算醫(yī)保刷卡費(fèi)用，經(jīng)核實(shí)情況正常的，分解結(jié)算醫(yī)保刷卡費(fèi)用的50%

30.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源(ABCD)A個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) B各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金 C基金的利息收入 D其他收入 31.慢性病城鎮(zhèn)職工參加慢性病鑒定須提供哪些材料？(ABCD)A《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病資格申請(qǐng)表》一份B社?？ㄌ?hào)或銀行開(kāi)戶卡號(hào)（賬號(hào)）C身份證復(fù)印件D住院病歷復(fù)印件

32與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂門(mén)診慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的（ABCD），應(yīng)按照要求安裝視頻監(jiān)控和門(mén)診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件

A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) B門(mén)診（衛(wèi)生所、室、保健站等）C.零售藥店 D醫(yī)院

33.參保人下列哪些購(gòu)藥費(fèi)用，不得納入慢性病補(bǔ)助范圍(ABCD)A參保人核定慢性病病種的費(fèi)用不在《門(mén)診慢性病病種費(fèi)用支付項(xiàng)目范圍》 B、將社?？?、慢性病證轉(zhuǎn)借他人使用發(fā)生的費(fèi)用 C、由個(gè)人賬戶資金支付的普通門(mén)診費(fèi)用、享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇門(mén)診費(fèi)用D、門(mén)診慢性病專用大病歷記錄就診時(shí)間與收費(fèi)票據(jù)時(shí)間明顯不符的費(fèi)用

34.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢性病參保人應(yīng)在門(mén)診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的哪些機(jī)構(gòu)中各選一家，與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位(ABD)A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) B門(mén)診 D醫(yī)院

35.下列哪些不是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病病種(AC)A股骨頭壞死 C腰椎間盤(pán)突出

36.下列哪幾項(xiàng)慢性病種不設(shè)資格復(fù)核期限(ABD)A惡性腫瘤（包括白血?。〣尿毒癥 D臟器官移植

37..基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍(ABCD)A空調(diào)費(fèi) B電視費(fèi) C取暖費(fèi) D電話費(fèi)

38.淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容包括（ABCD）

A制定醫(yī)院醫(yī)保管理配套規(guī)章及履行協(xié)議的具體措施B顯要位置懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌C按要求參加經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的會(huì)議D配備醫(yī)保日常維護(hù)人員，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格后上崗

39.申請(qǐng)門(mén)診慢性病資格無(wú)住院病歷的需提供（BDE）

B近期二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明書(shū)D兩年內(nèi)連續(xù)治療的門(mén)診病歷復(fù)印件E近期化驗(yàn)單或檢查報(bào)告復(fù)印件

40.根據(jù)《2015年淄博市住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議書(shū)》對(duì)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施與藥品管理的規(guī)定，以下說(shuō)法正確的是（ABCD）

A乙方提供給參保人住院期間所用藥品種類、數(shù)量必須與病情、醫(yī)囑、診斷、病程記錄相符B口服藥物應(yīng)實(shí)現(xiàn)中心擺藥、不能實(shí)現(xiàn)的按照最小包裝劑量發(fā)藥，不得超量開(kāi)藥

C嚴(yán)格控制出院帶藥量，急性病不超過(guò)3天量，慢性病不超過(guò)7天量D出院帶藥應(yīng)與參保人員此次病情相符，不得攜帶靜脈注射用藥及與本次疾病治療無(wú)關(guān)的藥品

41.下列哪些既是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病病種又是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病病種（ABCDE）

A慢性病毒性肝炎B類風(fēng)濕病（活動(dòng)期）C結(jié)核D精神分裂癥E再生障礙性貧血 42.定崗醫(yī)師應(yīng)履行的職責(zé)(ABCD)

A熟練掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定 B認(rèn)真核對(duì)參保人員身份 C.堅(jiān)持“首診”負(fù)責(zé)制D.堅(jiān)持“因病施治”的原則

三．判斷題

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的病情和經(jīng)濟(jì)承受能力，在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，選擇使用價(jià)格適中的醫(yī)用材料。（√）

2.轉(zhuǎn)診或異地安置到濟(jì)南的人員在濟(jì)南聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，按照魯人社發(fā)〔2011〕147號(hào)文件規(guī)定執(zhí)行，不得再行手工報(bào)銷。(√)3.定點(diǎn)單位《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》中內(nèi)容變更的，應(yīng)于批準(zhǔn)機(jī)關(guān)準(zhǔn)予變更后15日內(nèi)向直接監(jiān)管的人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)提出定點(diǎn)資格變更申請(qǐng)。（√）

4.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和比例。用人單位以上年度單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按7%的比例繳納。（√）

6.舉報(bào)人對(duì)定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)門(mén)診和社區(qū)服務(wù)站的違規(guī)舉報(bào)，須另外提供POS機(jī)劃卡小票和違規(guī)物品。（√）

7.參保人確因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院診治時(shí)，需提供具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明及身份證復(fù)印件到醫(yī)保關(guān)系所屬醫(yī)保處辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。(√)8.補(bǔ)足繳費(fèi)年限醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。（√）

9.可以辦理異地安置的人員包括在異地居住、工作或?qū)W習(xí)等原因長(zhǎng)期生活6個(gè)月以上的參保人。(√)10.對(duì)參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)年度中首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。（√）

12.新生兒父母參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，新生兒出生當(dāng)年不繳費(fèi)，享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（√）

13.城鎮(zhèn)職工應(yīng)自首次參保繳費(fèi)之月起連續(xù)繳納大額醫(yī)療救助費(fèi)。（×）14.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以一個(gè)自然年度為一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度。（√）

15.衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門(mén)按規(guī)定編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算。（×）16.“醫(yī)療服務(wù)態(tài)度差，對(duì)醫(yī)保政策解釋不準(zhǔn)確，導(dǎo)致參保人員投訴”屬于《山東省基本醫(yī)

療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細(xì)則》中一票否決的項(xiàng)。(×)

17.城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象和重度殘疾人，個(gè)人不繳費(fèi)，由政府按規(guī)定予以代繳。（√）

18.肝硬化是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病病種之一。（×）

19.《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細(xì)則》的醫(yī)保政策考核違規(guī)積分制是千分制。(×)

20.腎移植參保人在本人抗排異特約單位進(jìn)行門(mén)診治療及用藥的，經(jīng)醫(yī)療專家組確認(rèn)的抗排異藥品、輔助用藥及檢查項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)審核后，按二級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例予以統(tǒng)一補(bǔ)助。（×）

21.居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為當(dāng)年度已參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。（√）

22.醫(yī)保醫(yī)師信息與相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用須一并上傳。（√）

23.學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的符合政策規(guī)定支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按照門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)定支付，最高支付限額相應(yīng)提高。（√）

24.腎移植參保人不在抗排異特約單位就醫(yī)購(gòu)藥的，其發(fā)生的抗排異醫(yī)療費(fèi)用不享受其他門(mén)診慢性病待遇，不實(shí)行限額管理。（√）

25.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病病種與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病病種一致。（×）26.辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的，當(dāng)年度不享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。（√）27.參保人在選擇門(mén)診慢性病簽約協(xié)議服務(wù)單位時(shí)選擇的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與門(mén)診統(tǒng)籌簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一致。（√）

28.根據(jù)衛(wèi)生信用檔案的使用，達(dá)到“衛(wèi)生信用檔案優(yōu)秀”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備評(píng)審定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)AAA級(jí)資格。(√)29.申請(qǐng)門(mén)診慢性病資格必須提供住院病歷復(fù)印件。（×）30.門(mén)診慢性病協(xié)議服務(wù)單位實(shí)行聯(lián)網(wǎng)管理。（√）

31.《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細(xì)則》中屬于一票否決的項(xiàng)共有5項(xiàng)。(∨)32.外地調(diào)入本市的參保人員，轉(zhuǎn)入前與轉(zhuǎn)入后的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算。（∨）33.醫(yī)保醫(yī)師增減或變更信息，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)醫(yī)保接口將信息及時(shí)上傳到醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。(∨)34.用人單位和個(gè)人應(yīng)按規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)，足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定繳納退休人員一次性風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和補(bǔ)足醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的費(fèi)用。（∨）

35.《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細(xì)則》中屬于一票否決的項(xiàng)的有：以患者治療為名開(kāi)具藥品、診療項(xiàng)目，串通兌換現(xiàn)金和其他物品謀取私利，獲取非法利益。(√)36.2015年職工個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)超過(guò)4萬(wàn)元的，由城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)助資金進(jìn)行補(bǔ)助。（√）37.城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，統(tǒng)一實(shí)行一票征繳。（√）

38城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，統(tǒng)一實(shí)行一票征繳。（√）

39.對(duì)舉報(bào)人的姓名、單位、住址及舉報(bào)內(nèi)容等相關(guān)情況應(yīng)嚴(yán)格保密，舉報(bào)材料應(yīng)專人保管。（√）

40.取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師，須經(jīng)過(guò)專門(mén)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，一年后可再次獲得定崗醫(yī)師資格。（√）

41.要充分尊重參保人知情權(quán)，充分告知高值醫(yī)用材料的價(jià)格、性能及其他事項(xiàng)，使用高值醫(yī)用材料必須經(jīng)參保人本人、監(jiān)護(hù)人或親屬知情同意后方可使用，否則費(fèi)用將由醫(yī)院承擔(dān)。（√）

第二篇：醫(yī)療保險(xiǎn)試題

醫(yī)保試題

一、填空題（30題，每空1分，共50分）

1、《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》自2011年7月1日日起施行。

2、在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)“老年城鎮(zhèn)居民”和“一般城鎮(zhèn)居民”統(tǒng)籌基金最高支付限額是12萬(wàn)元。

3、自2010年7月1日日起參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，除按規(guī)定補(bǔ)繳外，自繳費(fèi)之日起設(shè)置6個(gè)月過(guò)渡期，過(guò)渡期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

4、淄博市勞動(dòng)保障咨詢服務(wù)熱線為12333。

5、參保居民到市外醫(yī)院住院需提供市三級(jí)級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明。

6、長(zhǎng)期處于停產(chǎn)、停業(yè)或半停產(chǎn)、半停業(yè)狀態(tài)，以及職工月平均收入連續(xù)6個(gè)月以上達(dá)不到當(dāng)?shù)仄髽I(yè)最低工資標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)力按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)、累計(jì)欠繳1年以上的單位均可申請(qǐng)為困難企業(yè)。

7、在困難企業(yè)被認(rèn)定批復(fù)后，其退休人員將不再受在職人員是否繳費(fèi)限制，即可正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

8、困難企業(yè)以參保時(shí)上全市社會(huì)平均工資的百分之五繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。

9、個(gè)人帳戶資金和大額醫(yī)療費(fèi)救助基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支。

10、城鎮(zhèn)職工個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。

11、對(duì)于退休人員占在職職工人數(shù)比例較高的單位，參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，須收取一次性風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。

12、外地調(diào)入本市的參保人員，轉(zhuǎn)入前與轉(zhuǎn)入后的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

13、用人單位和個(gè)人參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

14、自2009年1月1日起，單位職工視同補(bǔ)繳時(shí)間為2002年1月，個(gè)體勞動(dòng)者視同補(bǔ)繳時(shí)間為2004年7月。

15、職工大額醫(yī)療費(fèi)救助基金按上在崗職工平均工資的0.5%標(biāo)準(zhǔn)籌集。

16、對(duì)于已建立個(gè)人帳戶的，在職職工大額醫(yī)療救助費(fèi)年初從其個(gè)人帳戶資金中扣除50%，個(gè)人繳納50%。

17、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金建立上解和調(diào)劑制度。

18、全市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、計(jì)劃控制定額調(diào)劑的管理辦法。

19、市屬破產(chǎn)企業(yè)的政府補(bǔ)貼由市財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。

20、一至六級(jí)殘疾軍人全部參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并同時(shí)參加、大額醫(yī)療救助。

21、國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)實(shí)行以收定支、合理使用、專項(xiàng)管理、收支平衡的管理辦法。

22、單位新招用的距法定退休年齡不足5年的個(gè)體勞動(dòng)者，其醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年以上的，退休后可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

23、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為7萬(wàn)元,大額醫(yī)療救助金的最高支付限額為30萬(wàn)元。

24、城鎮(zhèn)居民的住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，在本首次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級(jí)醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院500元。

25、出市外轉(zhuǎn)診住院的非協(xié)議醫(yī)院職工先負(fù)擔(dān)20%，再按比例報(bào)銷；出市外轉(zhuǎn)診住院的協(xié)議醫(yī)院居民先負(fù)擔(dān)15%按比例報(bào)銷。

26、職工慢性病有35，民慢性病有,9種。

27、參保職工繳納的全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，劃入個(gè)人賬戶，即參保人以本人的繳費(fèi)工資為基數(shù)，不滿45周歲的按2.7%劃入，45周歲及其以上的按3.3%劃入；退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.6%劃入。

28、個(gè)體勞動(dòng)者參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，首次參保實(shí)行6個(gè)月過(guò)渡期。

29、我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌自2011年1月1日日開(kāi)始實(shí)施。

30、享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇的參保人，在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療，發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由門(mén)診統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為30元，內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額為50

元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至900最高支付限額以下部分由門(mén)診統(tǒng)籌基金支付30%，剩余70%由本人現(xiàn)金自負(fù)。年內(nèi)普通門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)納入慢性病、住院起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額合并計(jì)算。

二、判斷題（5題，每題1分，共5分）

1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭為單位捆綁式參保。（對(duì)）

2、一個(gè)醫(yī)療內(nèi)未發(fā)生門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的城鎮(zhèn)居民，下一普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)不能累計(jì)使用。（錯(cuò)）

3、參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體勞動(dòng)者達(dá)到法定退休年齡，實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年即可。（錯(cuò)）

4、慢性病毒性肝炎屬于職工慢性病種也屬于居民慢性病種。（對(duì)）

5、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡只限于本人使用。（對(duì)）

三、簡(jiǎn)答題（6題，每題5分，共30分）

1、《關(guān)于完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療政策有關(guān)問(wèn)題的通知》中“將新生兒納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍是如何規(guī)定的自2010年1月1日起，將新生兒納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，實(shí)現(xiàn)新生兒“落地參?！薄Ｃ磕?月30日前出生的，出生當(dāng)年按全年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納；7月1日以后出生的，出生當(dāng)年安全年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%繳納，不收取財(cái)政補(bǔ)助部分。自出生之日起三個(gè)月內(nèi)辦理參保手續(xù)的，期間發(fā)生的祝愿費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

2、已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一般城鎮(zhèn)居民，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限如何折算？

已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一般城鎮(zhèn)居民，實(shí)現(xiàn)就業(yè)后轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可從其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保之日起補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，已補(bǔ)繳時(shí)上全省在崗職工平均工資為基數(shù)，按2%的比例進(jìn)行繳納。補(bǔ)繳后，補(bǔ)繳時(shí)間計(jì)算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。不補(bǔ)繳的，其城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間每2年折算為1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限；不足兩年的，按此辦法折算到月。

3、長(zhǎng)期居住在異地的城鎮(zhèn)居民參保人員需怎樣辦理異地登記手續(xù) 參保人持身份證在醫(yī)保處領(lǐng)取異地人員登記表，到所住地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)院及醫(yī)保機(jī)構(gòu)加蓋公章，并到當(dāng)?shù)鼐幼〉亻_(kāi)具長(zhǎng)期居住證明信或暫住證復(fù)印件，再交至醫(yī)保處辦理登記手續(xù)。

4、已參保的城鎮(zhèn)居民申報(bào)慢性病需提供哪些材料？

（1）近期住院和門(mén)診病歷復(fù)印件。（2）近期檢查報(bào)告單復(fù)印件。（3）醫(yī)院診斷證明（二級(jí)以上公立醫(yī)院開(kāi)具）。（4）兩張一寸照片。（5）身份證復(fù)印件。

5、城鎮(zhèn)居民報(bào)銷門(mén)診費(fèi)用有幾種選擇？門(mén)診定額的歷年結(jié)余怎么用 城鎮(zhèn)居民參保人可在門(mén)診定額（居民每年每人40元，少年兒童、學(xué)生每年每人20元）和門(mén)診統(tǒng)籌之間自主選擇，門(mén)診統(tǒng)籌項(xiàng)目保障水平高于門(mén)診定額。城鎮(zhèn)居民與簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約后，門(mén)診定額納入統(tǒng)籌管理，簽約前的原門(mén)診定額歷年結(jié)余部分正常使用。

6、參保人辦理普通門(mén)診簽約后，想換一家簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以嗎？原則上參保人兩年內(nèi)只能在參保地選擇一家門(mén)診簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)，登記成功后，兩年內(nèi)不予更改；如需更改的，請(qǐng)于下一輪的門(mén)診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布后到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更改簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

四、思考題（1題，15分）請(qǐng)談?wù)勀銓?duì)我區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施以來(lái)的體會(huì)及對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的意見(jiàn)和建議

第三篇：《醫(yī)療保險(xiǎn)》總復(fù)習(xí)試題講解

1、如何理解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中“醫(yī)、患、?！比疥P(guān)系？

四方三個(gè)關(guān)系：政府主導(dǎo)下的醫(yī)、患、保。三方：互為主體，相互依存、相互制約

2、如何理解道德風(fēng)險(xiǎn)中逆選擇現(xiàn)象？

因三方信息的嚴(yán)重不對(duì)稱和三方的博弈關(guān)系，存在一種非理性的醫(yī)療服務(wù)供給和消費(fèi)行為 醫(yī)療服務(wù)：具有福利型和公益性，存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)

道德風(fēng)險(xiǎn)存在的危害：破壞了醫(yī)療資源的合理配置，沖擊基金的安全和穩(wěn)定

3、結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，探討費(fèi)用控制機(jī)制。

一、完善的制度設(shè)計(jì)與切實(shí)的監(jiān)督管理

二、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

1、費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制起伏線的設(shè)定：門(mén)檻；共保率的設(shè)定；止付線的設(shè)定：上限

2、擴(kuò)大排除給付：違法犯罪、交通肇事、遺傳疾病及后遺癥等道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率較高的病種。

3、建立守門(mén)人制度：全科醫(yī)生承擔(dān)各級(jí)醫(yī)院的門(mén)診

三、對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

完善醫(yī)療服務(wù)合同，引入競(jìng)爭(zhēng)；優(yōu)化償付方式，約束過(guò)度供給；實(shí)行“管理式醫(yī)療保險(xiǎn)”，強(qiáng)化保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的控制權(quán)；建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效用評(píng)價(jià)體系；實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，建立一套科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系完善藥品目錄和嚴(yán)格控制高新醫(yī)療技術(shù)引進(jìn)；建立科學(xué)合理的醫(yī)生收入分配制度。

4、國(guó)際上盛行的醫(yī)療保險(xiǎn)模式有幾種？各有哪些特點(diǎn)并評(píng)價(jià)

1883年，德國(guó)《工人疾病保險(xiǎn)法》，世界上第一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

國(guó)民健康保險(xiǎn)模式：英國(guó)是最早實(shí)行全民醫(yī)保制度的國(guó)家，具有代表性（主要是通過(guò)國(guó)家預(yù)算來(lái)籌集資金，支付醫(yī)療費(fèi)用，為全體英國(guó)公民提供免費(fèi)醫(yī)療。），加拿大、瑞典、愛(ài)爾蘭、丹麥等皆屬此。

2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式：德國(guó)是通過(guò)國(guó)家立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其基金主要是由雇主和雇員繳納、政府酌情補(bǔ)貼，日本、法國(guó)等也實(shí)行。

3、商業(yè)保險(xiǎn)主導(dǎo)模式：美國(guó)是實(shí)施市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型代表。其特點(diǎn)是多元化，有公共醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主。

4、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式：新加坡為代表的，在全國(guó)強(qiáng)制推行。俾斯麥型社會(huì)保障即稱聯(lián)邦德國(guó)模式，也可以稱與工作相關(guān)聯(lián)的保障模式，根據(jù)特殊性原則建立。

俾斯麥：是19世紀(jì)最卓越的政治家之一，他任普魯士首相期間通過(guò)一系列成功的戰(zhàn)爭(zhēng)統(tǒng)一了德國(guó)，并成為德意志帝國(guó)第一任總理。最初，作為一個(gè)保守的專制主義者，鎮(zhèn)壓了19世紀(jì)80年代的社會(huì)主義運(yùn)動(dòng)。他通過(guò)立法建立了世界上最早的工人養(yǎng)老金、健康和醫(yī)療保險(xiǎn)制度，或社會(huì)保險(xiǎn)。他在1883年制定了世界第一部《疾病保險(xiǎn)法》，1884年通過(guò)了《工人賠償法》，1889年實(shí)行了《傷殘和養(yǎng)老保險(xiǎn)法》。此三法律是現(xiàn)代世界上第一個(gè)較完整的社會(huì)保障法律體系。雙藍(lán)計(jì)劃 雙藍(lán)：指藍(lán)十字和藍(lán)盾，是美國(guó)最大的兩家非營(yíng)利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司。雙藍(lán)創(chuàng)立于1930年，藍(lán)盾由醫(yī)生組織發(fā)起，承保范圍主要為門(mén)診服務(wù)；藍(lán)十字由醫(yī)院聯(lián)合會(huì)發(fā)起，承保 住院醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)費(fèi)主要來(lái)自于參加者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。每人每年2600元的保費(fèi)，雇主和雇員共同負(fù)擔(dān)，上限內(nèi)按常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付，就診費(fèi)用，按8：2負(fù)擔(dān)。1982年兩個(gè)組織整合，現(xiàn)擁有78個(gè)分支，12.5萬(wàn)雇員，74％的私營(yíng)和80％以上的政府雇員都參加其中，投保人達(dá)1.07億

5、西方國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要措施由哪些？是否有效？

一、主要問(wèn)題：

1、醫(yī)療保險(xiǎn)支出過(guò)度膨脹；

2、醫(yī)療資源浪費(fèi)；

3、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差

二、改革：

1、開(kāi)源節(jié)流，增收節(jié)支

2、提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理效率

3、改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量

主要措施：

1、增加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入

2、以各種方式增加病人自付醫(yī)療費(fèi)用的比重

3、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督

4、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院

5、改變醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

6、如何理解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的慨念和特征、其影響籌集的因素？ 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理帶有強(qiáng)制性，不盈利、概念含：

1、基金是以法律或合同的形式，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)比例向參保單位或個(gè)人征集，繳納后才能享受

2、基金的籌集與醫(yī)療費(fèi)用的償付均采用貨幣形式。

3、基金是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織經(jīng)營(yíng)和管理的用于償付參保對(duì)象基本醫(yī)療費(fèi)用的基金。

特征：

1、強(qiáng)制性；

2、互助共濟(jì)性；

3、公益福利性；

4、給付的社會(huì)性；

5、基金運(yùn)行的自我平衡性。

影響籌資的因素：

1、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)；

2、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的波動(dòng)性；

3、人口老齡化；

4、制度設(shè)計(jì)；

5、其他因素，如職工工資水平與人均工資，參保人員的年齡結(jié)構(gòu)，基金籌集的監(jiān)督。

7、如何理解醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的作用？

1、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償

2、控制社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用支出

3、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為 A、影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的內(nèi)容

B、影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的積極性

C、影響醫(yī)療服務(wù)提供者追求醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步的內(nèi)動(dòng)力。

D、影響醫(yī)療服務(wù)的供給機(jī)構(gòu)

4、影響衛(wèi)生資源的配置與利用

5、體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策趨向

8、我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集中面臨的主要問(wèn)題有哪些？

1、企業(yè)深化改革給醫(yī)療保險(xiǎn)籌資帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

A、企業(yè)所有制形式多元化，勞動(dòng)者就業(yè)途徑多樣化，致籌資范圍、基數(shù)、比例和方式各異

B、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，部分企業(yè)虧損、破產(chǎn)、合并等致呆帳、壞帳增加

C、轉(zhuǎn)軌時(shí)期存在一些特殊問(wèn)題，提前或協(xié)議退休等

2、部分參保單位的不規(guī)范行為帶來(lái)的障礙

A、部分單位選擇性參保

B、參保單位不如實(shí)申報(bào)工資總額，減少應(yīng)繳金額

C、保費(fèi)不能及時(shí)到位，死賬、呆帳

3、人口老齡化對(duì)醫(yī)保籌資的沖擊

9、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中費(fèi)用償付方式主要有哪些？各自優(yōu)缺點(diǎn)？ 一)、供方償付方式

1、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)

優(yōu)點(diǎn):A、被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇性較大，對(duì)各種需求容易滿足。

B、充分調(diào)動(dòng)供方積極性

C、操作簡(jiǎn)單

D、符合市場(chǎng)規(guī)律

缺點(diǎn)： A、難以控制醫(yī)療行為，使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

B、管理成本加大 二)、按服務(wù)單元付費(fèi)也叫按平均費(fèi)用付費(fèi)或定額支付

A、平均門(mén)診人次（門(mén)診次均費(fèi)用）標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診總費(fèi)用＝平均門(mén)診費(fèi)用人次標(biāo)準(zhǔn)×門(mén)診人次

B、平均住院日及日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)病人住院一次的總費(fèi)用＝日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×住院天數(shù)

三)、按病種付費(fèi)又稱疾病診斷分類定額預(yù)付制。根據(jù)國(guó)際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者的疾病按診斷、年齡和性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為幾級(jí)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，通過(guò)臨床路徑測(cè)算出病種每個(gè)組各個(gè)分類級(jí)別的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)某級(jí)疾病診療全過(guò)程一次性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付費(fèi)用。可有效降低醫(yī)療費(fèi)用，約束供需雙方。

四)、按費(fèi)用分類付費(fèi)介于按服務(wù)單元付費(fèi)和按病種付費(fèi)之間的一種過(guò)度類型。

新加坡將手術(shù)病人根據(jù)手術(shù)的難以程度分成八個(gè)級(jí)別，每個(gè)級(jí)別下又分ABC三等，共劃分22個(gè)等級(jí)，不同的等級(jí)支付標(biāo)準(zhǔn)也不同。優(yōu)點(diǎn)：合理降低費(fèi)用缺點(diǎn)：降低服務(wù)質(zhì)量

五)、按人頭付費(fèi)是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的被保險(xiǎn)人的總數(shù)，定期向醫(yī)院償付一筆固定費(fèi)用，醫(yī)院提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。屬于預(yù)付制 六)、總額預(yù)算制：又稱總額預(yù)付制。

A、總量測(cè)算法。用往年總費(fèi)用作為基數(shù)進(jìn)行預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)年總預(yù)算額＝往年實(shí)際總費(fèi)用×賠付率×變化系數(shù)

B、人頭測(cè)算法。預(yù)測(cè)年總費(fèi)用＝預(yù)測(cè)期被保險(xiǎn)人數(shù)×人均費(fèi)用×賠付率×變化系數(shù) 人均費(fèi)用＝往年總費(fèi)用/往年總?cè)藬?shù)

C、服務(wù)測(cè)算法住院總預(yù)算額＝某一人群預(yù)測(cè)總住院次數(shù)×每次平均費(fèi)用×賠付率×變化系數(shù)

每次平均費(fèi)用＝往年總費(fèi)用/往年總住院人數(shù)預(yù)測(cè)總住院次數(shù)＝預(yù)測(cè)期被保險(xiǎn)人數(shù)×住院率 七)、按以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)償付即以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值尺度，來(lái)償付醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)用的方法。所依據(jù)的資源投入主要有三種：

A、醫(yī)生勞動(dòng)投入總量

B、業(yè)務(wù)成本

C、專科培訓(xùn)的機(jī)會(huì)成本。、按資源利用Ⅲ組償付針對(duì)慢性病人醫(yī)療費(fèi)用償付的病例分類模式。三個(gè)階段：

1）、按臨床醫(yī)療服務(wù)工作量分為七類，如康復(fù)、思維障礙、行為問(wèn)題等

2）、按病人的日常生活機(jī)能進(jìn)行分類

3）、按思維障礙、行為問(wèn)題等臨床表現(xiàn)是否實(shí)行康復(fù)護(hù)理等進(jìn)行分類。優(yōu)點(diǎn)：可控制醫(yī)療費(fèi)用缺點(diǎn)：難以準(zhǔn)確確定病組。九）、其他供方償付方式

A、按工資標(biāo)準(zhǔn)償付方也稱薪酬制，廣泛應(yīng)用于全免費(fèi)醫(yī)保國(guó)家。美國(guó)的健康維持組織也使用此方法。

該方法能有效控制成本和人員開(kāi)支，醫(yī)生的收入有保障?；颊呔歪t(yī)比較方便。但缺乏積極性

B、按績(jī)效償付方式也稱按價(jià)值購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，以質(zhì)量為基礎(chǔ)，供方可自愿選擇是否加入。

10、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人分擔(dān)醫(yī)保費(fèi)的方式有哪些？作用是什么？

A、起伏線法：內(nèi)單次住院和多次住院的起伏線設(shè)定

B、按比例分擔(dān)法 C、封頂線法：內(nèi)最高支付額限制

D、混合支付法。作用：強(qiáng)化費(fèi)用意識(shí)，降低醫(yī)療費(fèi)用。

11、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的不可控因素有哪些？ 不可控因素：

1、人口數(shù)量和結(jié)構(gòu)

人口老齡化帶來(lái)的壓力：發(fā)病率較中年人高兩倍，慢性病的比率71.4％，有42％老年人患有兩種以上疾病。疾病譜的變化；

3、居民健康和保健意識(shí)增強(qiáng)

4、醫(yī)療科技的進(jìn)步：必然費(fèi)用的增長(zhǎng)；

5、價(jià)格波動(dòng)：原材料、物價(jià)等因素?？煽匾蛩兀?/p>

1、醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身因制度因素（第三方付費(fèi)）而致需求方和提供方忽視費(fèi)用問(wèn)題，產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療。

2、保障范圍（報(bào)銷范圍）的確定

3、設(shè)定費(fèi)用支付的比例

4、支付方式的選擇

5、監(jiān)管機(jī)制：三方道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

12、怎么理解醫(yī)療保險(xiǎn)中的“弱可替代性”？

醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)藥行業(yè)關(guān)乎人的生命和健康、專業(yè)知識(shí)較強(qiáng)，具有較高的進(jìn)入和退出

壁壘，可替代性較弱。

三、怎樣理解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的國(guó)民收入再分配和經(jīng)濟(jì)利益的轉(zhuǎn)移？

1、從高收入者向低收入者轉(zhuǎn)移；

2、從雇主向雇員轉(zhuǎn)移；

3、從發(fā)病率低、經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)向發(fā)病率高、經(jīng)濟(jì)效益差的企業(yè)轉(zhuǎn)移。

13、試述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系中各主體的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系。

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門(mén)的權(quán)利與義務(wù)就是行使行政管理的職權(quán)。

2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)依法收取保險(xiǎn)費(fèi)，管理基金，運(yùn)營(yíng)基金，為參保對(duì)象確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同其簽定合同，明確各自責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

3、用人單位的權(quán)利與義務(wù)在于讓社會(huì)分擔(dān)其職工醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)本單位的勞動(dòng)力，使職工安心工作。

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的主體。在醫(yī)患關(guān)系中：醫(yī)方是主動(dòng)，患方被動(dòng)，信息的不對(duì)等使醫(yī)方作用更加重大。

5、社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)主體之間法律關(guān)系性質(zhì)契約性和管理與被管理

14、試述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的主要任務(wù)

1、參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)法律、法規(guī)和政策的制定

2、籌集社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金

3、保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供

4、償付社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用

5、對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方和參保人的監(jiān)督

6、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和運(yùn)營(yíng)

15、結(jié)合我國(guó)目前的“三、二、一”管理方法，簡(jiǎn)單論述醫(yī)療服務(wù)管理的內(nèi)容 三個(gè)目錄：基本藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施 兩個(gè)定點(diǎn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店

一個(gè)結(jié)算辦法：醫(yī)療費(fèi)用償付辦法，據(jù)實(shí)結(jié)算的原則 醫(yī)療服務(wù)管理的內(nèi)容

1、目錄的制定與調(diào)整應(yīng)堅(jiān)持“三個(gè)目錄”并重

2、建立“三個(gè)目錄”管理的長(zhǎng)效機(jī)制

3、完善“三個(gè)目錄”的信息化管理

16、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定義與功能，我國(guó)現(xiàn)階段應(yīng)該如何開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

社區(qū)：一詞源于德國(guó)騰尼斯《社區(qū)與社會(huì)》一書(shū)，他認(rèn)為社區(qū)是社會(huì)的理想類型。1987年國(guó)際初級(jí)衛(wèi)生保健會(huì)議上將社區(qū)定義為：依某種形式的社會(huì)組織或團(tuán)體結(jié)合在一起的一群人。功能：補(bǔ)充國(guó)家衛(wèi)生資源的不足，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)化?，F(xiàn)階段需做好的工作：

1、充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)地位，給予必要的指導(dǎo)賀宏觀的調(diào)控

2、提高社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)水平，滿足社會(huì)多層次的需要

3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度要與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)結(jié)合

4、有效建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，優(yōu)化資源配置。促使社區(qū)與醫(yī)院合理分工，建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病及時(shí)就診”的醫(yī)療服務(wù)模式。

17、對(duì)參保人就醫(yī)行為的管理有哪些？

1、規(guī)范參保人就醫(yī)程序及行為（門(mén)診、住院、轉(zhuǎn)院、搶救等）

2、明確應(yīng)查處的就醫(yī)情形（門(mén)診就診次數(shù)月超15次、季超30次和月費(fèi)用超6000元以上，

內(nèi)門(mén)診費(fèi)用大2萬(wàn)元以上，冒名就醫(yī)，借卡就醫(yī)、單據(jù)或病歷造假等）

3、多種途徑發(fā)現(xiàn)就醫(yī)異常情況（日常監(jiān)督、信息監(jiān)督、舉報(bào)查實(shí)等）

4、嚴(yán)肅查處違規(guī)行為（視情節(jié)給予警告、通報(bào)批評(píng)、罰款、建議用人單位給予行政處分 等處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。）

18、在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際工作中，應(yīng)該怎樣對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供需雙方進(jìn)行監(jiān)督

一、對(duì)參保單位的監(jiān)督

1、選擇性參保

2、突擊參保

3、少報(bào)工資總額:申報(bào)總額只有實(shí)際的1/2或1/3

二、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督

1、用藥：不合理用藥、違規(guī)用藥、藥房換藥、多開(kāi)藥

2、檢查：不必要檢查

3、收費(fèi)：違規(guī)記帳、亂收費(fèi)

4、報(bào)銷：虛報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。

三、對(duì)參保人的監(jiān)督

1、過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)和超前醫(yī)療消費(fèi)

2、為他人開(kāi)藥或轉(zhuǎn)借社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證件給他人就診

19、試分析補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

性質(zhì)自愿、補(bǔ)充、營(yíng)利依法強(qiáng)制、非營(yíng)利

作用滿足較高層次的醫(yī)療，體現(xiàn)效率保障基本需求，維護(hù)公平權(quán)利義務(wù)合同關(guān)系，等價(jià)交換的對(duì)等關(guān)系勞動(dòng)關(guān)系，不對(duì)等

待遇水平依繳費(fèi)情況決定，不考慮其他因素隨國(guó)家、單位等情況而變更 立法范疇民事法律調(diào)整國(guó)家立法，受法律保護(hù)

聯(lián)系在基本醫(yī)療基礎(chǔ)上發(fā)展，補(bǔ)充完善是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)

共同點(diǎn)管理辦法一致，籌資原則相同，保健康為前提，分散疾病風(fēng)險(xiǎn)。20、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容？

國(guó)務(wù)院[1998]44號(hào)文件《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，內(nèi)容：

1、明確了改革的任務(wù)和原則

2、確定了覆蓋范圍、統(tǒng)籌層次和繳費(fèi)的控制比例

3、制定了醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的主要政策

4、規(guī)范了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制

5、提出了配套推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理的要求

6、規(guī)定了有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

7、提出了改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)者的具體要求。

21、簡(jiǎn)述新農(nóng)合醫(yī)療制度的特點(diǎn)？ 1）、籌資的主體發(fā)生了變化：各級(jí)政府籌資，政府參與 2）、覆蓋面更寬，統(tǒng)籌層次更高 3）、政府管理力度與管理水平大幅度提高 4）、農(nóng)民自愿參加的原則 5）、建立醫(yī)療救助制度

22、醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的概念？ 是一個(gè)以人為主導(dǎo)，利用計(jì)算機(jī)硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備以及其他辦公設(shè)備，進(jìn)行信息的收集、傳輸、儲(chǔ)存、更新和維護(hù)，以支持高層決策、中層控制、基層運(yùn)作的集成化的人機(jī)系統(tǒng).23、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的概念？ 是指享有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)督主體，通過(guò)法定的方式，依據(jù)法定的程序?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方的行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的綜合管理過(guò)程。

24、簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析的步驟有哪些？ 1）、提出問(wèn)題

2）、確定目標(biāo)

3）、政策設(shè)計(jì)

4）、擇優(yōu)選擇

5）、可行性分析

25、“物質(zhì)幫助權(quán)”？

我國(guó)《憲法》地45條明確規(guī)定：“中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病或喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！?/p>

第四篇：醫(yī)療保險(xiǎn)

會(huì)議記錄與總結(jié)

時(shí)間：2009年10月21日 地點(diǎn)：縣政府辦公室 主持：劉縣長(zhǎng)

劉縣長(zhǎng)講話：

一、國(guó)家政策，必須執(zhí)行，必須搞好，我不是給教育添亂子，也不是找事，上次和大家喝酒，喝的效果不好，工作末搞好，落實(shí)不好。這次不能不辦，堅(jiān)決得辦，辦不好市目標(biāo)辦扣縣政府5分，啥概念，大家清楚。

二、專門(mén)開(kāi)會(huì)，成立領(lǐng)導(dǎo)組，有一位副校長(zhǎng)專門(mén)負(fù)責(zé)，一位專干，一套人馬，七天拿下來(lái)，督導(dǎo)組專人督導(dǎo)到單位，教育局納入目標(biāo)辦公室，電視臺(tái)每天排名進(jìn)展情況。

三、要抓緊時(shí)間，月底前必須完成，那個(gè)學(xué)校落后，一把手講原因。

總體要求：好事辦好。

表態(tài)發(fā)言（朱祖清代表羅校長(zhǎng)發(fā)言）保證完成任務(wù)！專人經(jīng)辦：朱祖清，報(bào)羅校長(zhǎng)納入目標(biāo)管理，專門(mén)下發(fā)文件。

要求：一位副校長(zhǎng)分管，報(bào)羅校長(zhǎng)審批。勞動(dòng)局長(zhǎng)講話：

意題：在校學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)上，市開(kāi)會(huì)時(shí)，上月24號(hào)，兩位副市長(zhǎng)同時(shí)參加是非常少有的，說(shuō)明其重要性。市委市政府在淮陽(yáng)開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，淮陽(yáng)一個(gè)小學(xué)一萬(wàn)多人全部參保，市長(zhǎng)講，此次收費(fèi)不是亂收費(fèi)而是執(zhí)行國(guó)家的惠民政策，參保率納入市目標(biāo)管理，低于參保率不行，鹿邑縣完不成任務(wù)不行。弄不成，國(guó)家資金弄不到鹿邑，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)有困難。這是政治任務(wù)，要求全部參保，10月底以前完成，各種信息、錢(qián)收好，要統(tǒng)一思想，弄不成不中，是好事不是壞事，要成立領(lǐng)導(dǎo)組，有人員有組織。教育局長(zhǎng)講話： 站在目標(biāo)管理的態(tài)度，對(duì)工作負(fù)責(zé)的態(tài)度。

1）真正認(rèn)識(shí)到國(guó)家的惠民政策，沒(méi)辦本的沒(méi)辦本的交30元，帳戶入40元，辦過(guò)本的交20元，帳戶入40元，本上錢(qián)自已和其它人都可以使用，我縣準(zhǔn)備成立幾個(gè)專門(mén)藥店，現(xiàn)在勞動(dòng)局樓下藥店可以用本去拿藥。并且比去醫(yī)院方便，便宜，有大病最多可報(bào)銷6.6萬(wàn)，并且不拖欠，這樣可以解決學(xué)校很多突發(fā)事件，以前解決不了的問(wèn)題，現(xiàn)在可以解決，并且與其它保險(xiǎn)不沖突。

2）縣政府布置的工作，要高度重視，要專門(mén)研究，專人負(fù)責(zé)，拿出措施，拿出意見(jiàn)。領(lǐng)導(dǎo)組成員要上報(bào)，教育局，勞動(dòng)局各1份。3）宣傳落實(shí)迅速。

4）領(lǐng)導(dǎo)組加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，專人負(fù)責(zé)，教育局專門(mén)通報(bào)，排名。表態(tài)發(fā)言（朱祖清代表羅校長(zhǎng)發(fā)言）保證完成任務(wù)！專人經(jīng)辦：朱祖清，報(bào)羅校長(zhǎng)納入目標(biāo)管理，專門(mén)下發(fā)文件。

要求：一位副校長(zhǎng)分管，報(bào)羅校長(zhǎng)審批。

第五篇：醫(yī)療保險(xiǎn)

我國(guó)五十年代初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險(xiǎn)。它是國(guó)家社會(huì)保障制度的重要組成部分，也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)目之一。

醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國(guó)家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施四十多年來(lái)在保障職工身體健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。但是，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和國(guó)和企業(yè)改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的職工基本醫(yī)療保障問(wèn)題。

今年7月份,國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心研究報(bào)告指出中國(guó)的醫(yī)療體制改革“基本不成功”。這一結(jié)論使醫(yī)改成為輿論關(guān)注的焦點(diǎn),引爆了一場(chǎng)醫(yī)改反思熱潮,也使人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革產(chǎn)生了一些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),有必要加以澄清。

醫(yī)改不成功,不等于醫(yī)保制度改革不成功

幾位朋友相聚,談起醫(yī)療保險(xiǎn),因受“醫(yī)改不成功”的影響,有的人動(dòng)搖了參加醫(yī)療保險(xiǎn)的信心。這完全沒(méi)有必要。醫(yī)改不成功,主要指的是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品流通、醫(yī)療保險(xiǎn)三方面。醫(yī)療體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革并非同一概念,可以說(shuō)是同車不同轍,改革的內(nèi)容和方法都有明顯的區(qū)別。自《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》發(fā)布以來(lái),全國(guó)各地結(jié)合實(shí)際積極組織實(shí)施,打破了公費(fèi)醫(yī)療“大鍋飯”制度,建立了新型的籌集機(jī)制和統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合的管理模式,明確了各方的責(zé)任和義務(wù),使風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。特別是一些地方積極探索建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系,滿足不同類型企業(yè)職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同需求。各地還能積極開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療救助活動(dòng),解決破產(chǎn)企業(yè)退休人員困難人群的醫(yī)療問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái),可以說(shuō)醫(yī)保與人們的生活越來(lái)越密切,據(jù)統(tǒng)計(jì),截至9 月份,全國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)達(dá)1.32億人,超過(guò)了養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保人數(shù)。這些年來(lái),醫(yī)療保險(xiǎn)在解決參?；颊咭蚣膊≡斐傻慕?jīng)濟(jì)損失,在解決職工群眾就醫(yī)難、看病難的問(wèn)題,以及在促進(jìn)全民提高健康意識(shí)等方面發(fā)揮了積極的作用,深受職工群眾的歡迎。

當(dāng)然,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品流通等體制改革是互為條件、相輔相成、相互配套的,三項(xiàng)改革必須同步推進(jìn),效果才能顯著。但因醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品流通等體制改革滯后,造成老百姓看病難、看病貴等現(xiàn)象,引起群眾的不滿,由此而否定醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是不客觀的,也是不現(xiàn)實(shí)的,應(yīng)對(duì)兩個(gè)不同的概念加以區(qū)別對(duì)待。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是保障基本醫(yī)療

某政府招待所的王先生在談起醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)說(shuō),參加醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)意思。原來(lái)他們單位在沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),每月隨工資發(fā)給職工30元的醫(yī)藥費(fèi),一年就是360元,生病住院醫(yī)藥費(fèi)還可以報(bào)銷,職工看病幾乎不掏錢(qián)。而參加醫(yī)療保險(xiǎn)后,個(gè)人每月要繳錢(qián),住院費(fèi)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的還要個(gè)人負(fù)擔(dān),遠(yuǎn)不如未參加醫(yī)保享受的待遇高。

王先生所說(shuō)的這種情況仍然是過(guò)去全民所有制單位實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療做法,屬于單位福利型保險(xiǎn),企業(yè)效益好的時(shí)候,職工的醫(yī)療費(fèi)可以解決,一旦企業(yè)效益不好時(shí),職工必須的醫(yī)療費(fèi)用就沒(méi)有保障了。這種企業(yè)福利型保險(xiǎn)不僅企業(yè)之間缺乏統(tǒng)籌互濟(jì),抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱,而且職工的醫(yī)療待遇苦樂(lè)不均,困難企業(yè)職工根本就沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度,通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi),建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金,參保人員患病就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用后,由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,從福利型保險(xiǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn),財(cái)政和企業(yè)從大包大攬變?yōu)槌袚?dān)有限責(zé)任,相應(yīng)增加了個(gè)人責(zé)任。這樣做不僅符合責(zé)任和義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則,也是國(guó)際上通行的做法。但是,有些人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)期望值過(guò)高,違背醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本功能,把醫(yī)保當(dāng)作“醫(yī)包”,認(rèn)為參加了醫(yī)療保險(xiǎn),生病了就應(yīng)該由醫(yī)保包下來(lái),這是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的錯(cuò)誤理解。

個(gè)人賬戶的錢(qián)不能亂花

劉某和妻子都參加了醫(yī)療保險(xiǎn)。30剛出頭的夫妻倆,身體健康,平時(shí)不進(jìn)醫(yī)院,兩人醫(yī)?？磕旯灿薪г馁Y金進(jìn)賬。得知一些定點(diǎn)藥店可以用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)其他商品,夫妻倆認(rèn)為醫(yī)?？ㄉ系腻X(qián)反正是自己的,就拿著醫(yī)保卡前去購(gòu)物。據(jù)了解,這種現(xiàn)象在許多地方普遍存在。在個(gè)別城市的藥店里,醫(yī)?？ň钩闪恕百?gòu)物卡”,不僅可以購(gòu)買(mǎi)到保健品這類與藥品沾上點(diǎn)邊的東西,甚至可以購(gòu)買(mǎi)到洗發(fā)水、洗衣粉之類的生活用品,有的通過(guò)醫(yī)生隨便開(kāi)藥,或借給未參保的人使用,花掉個(gè)人賬戶的錢(qián),生病再設(shè)法擠進(jìn)統(tǒng)籌。國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策明文規(guī)定,個(gè)人賬戶資金只能用于本人的醫(yī)療消費(fèi),不得借于他人或用于購(gòu)物等其他消費(fèi)。少數(shù)人不顧國(guó)家的規(guī)定,隨便亂花醫(yī)?？ǖ腻X(qián),這不僅削弱了醫(yī)保個(gè)人賬戶積累功能,增加了統(tǒng)籌基金的支出,而且增加了個(gè)人賬戶管理成本,不利于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,涉及醫(yī)、患、保、藥等方面的利益,不僅需要好的制度和管理,而且需要社會(huì)各方面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有正確的認(rèn)識(shí),共同遵守規(guī)定,依照法規(guī)辦事,才能保證醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。

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