第一篇：癌癥患者使用麻醉藥品專用卡知情同意書

癌癥患者使用麻醉藥品專用卡知情同意書

編號(hào)：

麻醉藥品專用卡制度是為方便患者止痛領(lǐng)取麻醉藥品、第一類精神藥品（以下簡(jiǎn)稱麻醉藥品）而設(shè)立的一項(xiàng)制度。在首次申辦麻醉藥品專用卡（以下簡(jiǎn)稱“專用卡”）時(shí)，請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：

一、使用“專用卡”的患者所擁有的權(quán)利：

1、有在醫(yī)師指導(dǎo)下獲得足夠的止痛藥品的權(quán)利；

2、有從醫(yī)護(hù)人員、藥劑人員、藥品監(jiān)管人員處獲得止痛藥品的使用和管理常識(shí)的權(quán)利；

3、有委托親屬或監(jiān)護(hù)人代辦“專用卡”和代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；

4、發(fā)卡機(jī)構(gòu)或供藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)不履行應(yīng)盡的責(zé)任，申請(qǐng)人可向有關(guān)部門投訴。

二、使用“專用卡”的患者及其相關(guān)親屬或監(jiān)護(hù)人應(yīng)盡的義務(wù)：

1、保證遵守國(guó)家的法律、法規(guī)及有關(guān)麻醉藥品、精神藥品管理的規(guī)定；

2、“專用卡”只供非住院患者使用，不得重復(fù)辦卡；

3、必須向發(fā)卡單位有關(guān)人員如實(shí)說(shuō)明以前是否有藥物依賴或者濫用行為

4、患者不再使用麻醉藥品時(shí)，應(yīng)立即停止取藥并將剩余藥品、空安瓶、用過(guò)的貼劑和“專用卡”無(wú)償?shù)亟换匕l(fā)卡單位，不得向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉藥品及其“專用卡”。

三、重要提示：

1、麻醉藥品僅供患者鎮(zhèn)痛使用，其他一切用作它用或非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑法或其他法律、規(guī)定，要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2、違反有關(guān)規(guī)定時(shí)，患者、“專用卡”代辦人均要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

以上內(nèi)容本人已詳細(xì)閱讀，同意享有上述權(quán)利，履行相應(yīng)義務(wù)，保證將其內(nèi)容告知患者或相關(guān)人員。

發(fā)卡單位： 申請(qǐng)辦卡人簽字：

（章）（患者或家屬）

年 月 日 年 月 日

注：本知情同意書一式兩份。一份交申辦“專用卡”本人，一份留發(fā)卡單位存檔。

第二篇：麻醉藥品使用知情同意書

醫(yī) 院

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》于2005年11月1日實(shí)施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡(jiǎn)稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，請(qǐng)您在使用前認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：

一、患者擁有的權(quán)利

（一）有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利；

（二）有從醫(yī)師、藥師、護(hù)師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保有常識(shí)的權(quán)利。

（三）有委托親屬或者監(jiān)護(hù)人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；

（四）權(quán)利受害時(shí)向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。

二、患者及其親屬或者監(jiān)護(hù)人的義務(wù)

（一）遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；

（二）遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，并按要求提供相關(guān)證件；

（三）如實(shí)說(shuō)明病情及是否有藥物依賴和藥物濫用史；

（四）患者不再使用麻醉和精神藥品時(shí)，立即停止取藥并將剩余藥品無(wú)償交回醫(yī)院；

（五）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、不良反應(yīng)提示

以下為長(zhǎng)期使用麻醉和精神藥品常用品種時(shí)會(huì)出現(xiàn)的常見不良反應(yīng)，不同種類藥品會(huì)有不同的不良反應(yīng)，用藥前應(yīng)詳細(xì)咨詢醫(yī)師。

（一）外周血壓擴(kuò)張，低血壓、心動(dòng)過(guò)速、腦脊液壓升高、眩暈；

（二）膽管內(nèi)壓力升高；

（三）直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、呼吸困難、嚴(yán)重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支氣管痙攣和喉頭水腫

（四）口干、惡心、嘔吐、便秘、腹部不適、腹痛、膽絞痛；

（五）排尿困難、少尿、尿頻、尿急、尿痛、尿潴留；

（六）焦慮、興奮、疲倦、一過(guò)性黑朦、嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、抑郁、煩躁不安、驚恐、畏懼、視力減退、視物模糊或復(fù)視、妄想、幻覺(jué)、震顫；

（七）長(zhǎng)期用藥可致男性第二性征退化，女性閉經(jīng)、泌乳抑制；

（八）瞳孔縮小如針尖狀；

（九）蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫；

（十）皮下注射局部有刺激性；

（十一）發(fā)熱、咽痛、出汗、黃視、全身發(fā)麻等；

（十二）藥物依賴；

（十三）戒斷反應(yīng)；

（十四）其他不良反應(yīng)。

四、警告

（一）精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其他法律、規(guī)定，要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（二）關(guān)規(guī)定時(shí)，患者或者代理人均要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

以上內(nèi)容本人和家屬（監(jiān)護(hù)人）已經(jīng)詳細(xì)閱讀，對(duì)藥品的不良反應(yīng)提示和警告已經(jīng)明確其含義，同意在享有上述權(quán)利的同時(shí)，履行相應(yīng)的義務(wù)。

患者（家屬）簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人簽名：

年月日

第三篇：癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定

關(guān)于印發(fā)《癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定》的通知

國(guó)藥監(jiān)安[2002]199號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理局，衛(wèi)生廳局）：

為更好地滿足癌癥疼痛患者對(duì)麻醉藥品的需要，同時(shí)防止麻醉藥品流入非法渠道，現(xiàn)將修訂后的《癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定》印發(fā)給你們，請(qǐng)盡快轉(zhuǎn)發(fā)至各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本規(guī)定自2002年9月1日起實(shí)施。

1994年衛(wèi)生部發(fā)布的《癌癥病人申領(lǐng)麻醉藥品專用卡的規(guī)定》（衛(wèi)藥發(fā)［1994］第8號(hào)）同時(shí)廢止。

特此通知

國(guó)家藥品監(jiān)督管理局

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部

二○○二年五月二十八日

第一章 總 則

第一條 為提高癌癥患者的生活質(zhì)量，充分滿足癌癥疼痛患者對(duì)麻醉藥品的需要，同時(shí)防止流入非法渠道，根據(jù)《麻醉藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》制定本規(guī)定。

第二條 癌癥患者因鎮(zhèn)痛需長(zhǎng)期使用麻醉藥品、一類精神藥品（以下簡(jiǎn)稱麻醉藥品）時(shí)，實(shí)行核發(fā)“麻醉藥品專用卡”（以下簡(jiǎn)稱”專用卡”）制度。

第三條 縣以上（含縣，以下同）藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)本規(guī)定的實(shí)施。縣以上衛(wèi)生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)實(shí)施本規(guī)定。

第二章 專用卡的申領(lǐng)

第四條 “專用卡”由縣以上藥品監(jiān)督管理部門會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的二級(jí)以上（含二級(jí)，以下同）醫(yī)療機(jī)構(gòu)核發(fā)，亦可由縣以上藥品監(jiān)督管理部門直接核發(fā)。

第五條 癌癥患者申辦“專用卡”時(shí)，應(yīng)提供以下材料：

（一）第四條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明書（診斷證明書應(yīng)載明診斷情況、疼痛程度和建議使用的麻醉藥品類別等）；

（二）患者本人的戶口簿；

（三）患者本人的身份證

（四）由患者親屬或監(jiān)護(hù)人代辦“專用卡”的，還應(yīng)提供代辦人的身份證

第六條 異地診治的癌癥患者申辦“專用卡”，應(yīng)提供診斷證明書、本人身份證、戶口簿或暫住證明（暫住街道辦事處證明信或癌癥患者親友工作單位出示的暫住證明亦可）。

第七條 憑“專用卡”一般不能使用注射劑。因病情需要確需使用麻醉藥品注射劑的患者，需憑具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的診斷證明書，報(bào)所在地縣級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門備案，由備案機(jī)關(guān)在“專用卡”上注明“可供應(yīng)麻醉藥品注射劑”并加蓋公章后方可供應(yīng)。

第八條 申辦“專用卡”時(shí)，癌癥患者或代辦“專用卡”的親屬或監(jiān)護(hù)人應(yīng)簽署“癌癥患者使用麻醉藥品專用卡知情同意書”（參考樣式見附件1），并保證嚴(yán)格遵守有關(guān)條款。

第九條 發(fā)卡機(jī)構(gòu)辦理“專用卡”時(shí)，要嚴(yán)格審核，應(yīng)建立“專用卡”發(fā)放情況檔案。

第三章 麻醉藥品的供應(yīng)

第十條 患者應(yīng)在具有麻醉藥品使用資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，憑“專用卡”和具有麻醉藥品處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方取藥。發(fā)藥部門應(yīng)詳細(xì)記錄發(fā)藥時(shí)間及數(shù)量。

第十一條 執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)遵循癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則，充分滿足患者鎮(zhèn)痛需求，同時(shí)要嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥，遵守“專用卡”管理的有關(guān)規(guī)定。執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)建立完整的存檔病歷，詳細(xì)記錄患者病情、疼痛控制情況、藥品的名稱和數(shù)量。

第十二條 麻醉藥品注射劑處方一次不超過(guò)三日用量，麻醉藥品控（緩）釋制劑處方一次不超過(guò)十五日用量，其他劑型的麻醉藥品處方一次不超過(guò)七日用量。

第十三條 使用麻醉藥品注射劑或貼劑的患者，再次領(lǐng)藥時(shí)須將空安瓿或用過(guò)的貼劑交回。第十四條 各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違反本規(guī)定，另行制定限制患者正常使用麻醉藥品的管理措施。

第四章 專用卡的管理 第十五條 “專用卡”的有效期為兩個(gè)月。

第十六條 “專用卡”使用期滿后需繼續(xù)使用的，可更換新卡。

更換“專用卡”除不要求診斷證明書外，應(yīng)按辦新卡的要求重新審核。連續(xù)使用麻醉藥品6個(gè)月后，再次更換新卡時(shí)，須提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的復(fù)診證明。

第十七條 供應(yīng)麻醉藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)使用麻醉藥品注射劑的患者建立隨診制度，并建立隨診記錄。

使用麻醉藥品注射劑的患者每次更換新卡時(shí)，須憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隨診記錄和復(fù)診證明，到當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門辦理有關(guān)手續(xù)。

第十八條 更換的舊“專用卡”，由發(fā)卡機(jī)構(gòu)收回存檔。

第十九條 “專用卡”丟失的，應(yīng)到原發(fā)卡機(jī)構(gòu)注銷原“專用卡”，并補(bǔ)辦新卡。

第二十條 患者不再使用麻醉藥品時(shí)，患者親屬或監(jiān)護(hù)人應(yīng)及時(shí)到發(fā)卡機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)，并交回剩余麻醉藥品。

交回的剩余麻醉藥品由發(fā)卡機(jī)構(gòu)按規(guī)定銷毀。

第五章 附 則

第二十一條 其他危重患者（如艾滋病、截癱病患者等）確需使用麻醉藥品止痛時(shí)，可按本規(guī)定申領(lǐng)“專用卡”。

第二十二條 解放軍、武警部隊(duì)癌癥患者申辦“專用卡”的規(guī)定由解放軍總后勤部衛(wèi)生部、武警部隊(duì)后勤部衛(wèi)生部根據(jù)本規(guī)定制定具體的管理規(guī)定。

第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)騙取或冒領(lǐng)麻醉藥品者，應(yīng)及時(shí)向所在地公安、藥品監(jiān)督管理和衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

第二十四條 各省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理局應(yīng)依照本地的具體情況，與同級(jí)衛(wèi)生行政部門共同制定本規(guī)定的實(shí)施細(xì)則。

第二十五條 “專用卡”由各省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理局統(tǒng)一印制（參考樣式見附件2）。

第二十五條 本規(guī)定由國(guó)家藥品監(jiān)督管理局和衛(wèi)生部共同負(fù)責(zé)解釋。第二十六條 本規(guī)定自2002年9月1日起實(shí)施。

附件：1．癌癥患者使用麻醉藥品專用卡知情同意書（參考樣式）附件1：

癌癥患者使用麻醉藥品專用卡知情同意書

（參考樣式）

麻醉藥品專用卡制度是為方便癌癥患者止痛領(lǐng)取麻醉藥品、一類精神藥品(以下簡(jiǎn)稱麻醉藥品)而設(shè)立的一項(xiàng)制度。在首次申辦麻醉藥品專用卡（以下簡(jiǎn)稱“專用卡”）時(shí)，請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：

一、使用“專用卡”的患者所擁有的權(quán)利： 1．有在醫(yī)師指導(dǎo)下獲得足夠的止痛藥品的權(quán)利；

2．有從醫(yī)護(hù)人員、藥劑人員、藥品監(jiān)管人員處獲得止痛藥品的使用和管理常識(shí)的權(quán)利； 3．有委托親屬或監(jiān)護(hù)人代辦“專用卡”和代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；

4．發(fā)卡機(jī)構(gòu)或供藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)不履行應(yīng)盡的責(zé)任，申請(qǐng)人可向有關(guān)部門投訴。

投訴單位： ；電話：

二、使用“專用卡”的患者及其相關(guān)親屬或監(jiān)護(hù)人應(yīng)盡的義務(wù)： 1．保證遵守國(guó)家的法律、法規(guī)及有關(guān)麻醉藥品、精神藥品管理的規(guī)定；

2．“專用卡”只供非住院患者使用，不得重復(fù)辦卡；

3．必須向發(fā)卡單位有關(guān)人員如實(shí)說(shuō)明以前是否有藥物依賴或?yàn)E用行為；

4．患者不再使用麻醉藥品時(shí)，應(yīng)立即停止取藥并將剩余藥品、空安瓿、用過(guò)的貼劑和“專用卡”無(wú)償?shù)亟换匕l(fā)卡單位，不得向他人轉(zhuǎn)讓或販賣麻醉藥品及其“專用卡”。

三、重要提示：

1．麻醉藥品僅供患者鎮(zhèn)痛使用，其它一切用作它用或非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定，要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2．違反有關(guān)規(guī)定時(shí)，患者、“專用卡”代辦人均要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀，同意享有上述權(quán)利，履行相應(yīng)義務(wù)，保證將其內(nèi)容告知患者或相關(guān)人員。

發(fā)卡單位： 申請(qǐng)辦卡人(患者或家屬)簽字：

（章）

年 月 日 年 月 日

* 本知情同意書一式兩份。一份交辦理“專用卡”者本人，一份留發(fā)卡單位存檔。

第四篇：癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定

癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定

（2002年修訂）

第一章 總 則

第一條 為提高癌癥患者的生活質(zhì)量，充分滿足癌癥疼痛患者對(duì)麻醉藥品的需要，同時(shí)防止流入非法渠道，根據(jù)《麻醉藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》制定本規(guī)定。

第二條 癌癥患者因鎮(zhèn)痛需長(zhǎng)期使用麻醉藥品、一類精神藥品（以下簡(jiǎn)稱麻醉藥品）時(shí)，實(shí)行核發(fā)“麻醉藥品專用卡”（以下簡(jiǎn)稱”專用卡”）制度。

第三條 縣以上（含縣，以下同）藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)本規(guī)定的實(shí)施。縣以上衛(wèi)生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)實(shí)施本規(guī)定。第二章 專用卡的申領(lǐng)

第四條 “專用卡”由縣以上藥品監(jiān)督管理部門會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的二級(jí)以上（含二級(jí)，以下同）醫(yī)療機(jī)構(gòu)核發(fā)，亦可由縣以上藥品監(jiān)督管理部門直接核發(fā)。

第五條 癌癥患者申辦“專用卡”時(shí)，應(yīng)提供以下材料：

（一）第四條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明書（診斷證明書應(yīng)載明診斷情況、疼痛程度和建議使用的麻醉藥品類別等）；

（二）患者本人的戶口簿；

（三）患者本人的身份證

（四）由患者親屬或監(jiān)護(hù)人代辦“專用卡”的，還應(yīng)提供代辦人的身份證

第六條 異地診治的癌癥患者申辦“專用卡”，應(yīng)提供診斷證明書、本人身份證、戶口簿或暫住證明（暫住街道辦事處證明信或癌癥患者親友工作單位出示的暫住證明亦可）。第七條 憑“專用卡”一般不能使用注射劑。因病情需要確需使用麻醉藥品注射劑的患者，需憑具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的診斷證明書，報(bào)所在地縣級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門備案，由備案機(jī)關(guān)在“專用卡”上注明“可供應(yīng)麻醉藥品注射劑”并加蓋公章后方可供應(yīng)。

第八條 申辦“專用卡”時(shí)，癌癥患者或代辦“專用卡”的親屬或監(jiān)護(hù)人應(yīng)簽署“癌癥患者使用麻醉藥品專用卡知情同意書”（參考樣式見附件1），并保證嚴(yán)格遵守有關(guān)條款。

第九條 發(fā)卡機(jī)構(gòu)辦理“專用卡”時(shí)，要嚴(yán)格審核，應(yīng)建立“專用卡”發(fā)放情況檔案。

第三章 麻醉藥品的供應(yīng)

第十條 患者應(yīng)在具有麻醉藥品使用資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，憑“專用卡”和具有麻醉藥品處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方取藥。發(fā)藥部門應(yīng)詳細(xì)記錄發(fā)藥時(shí)間及數(shù)量。

第十一條 執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)遵循癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則，充分滿足患者鎮(zhèn)痛需求，同時(shí)要嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥，遵守“專用卡”管理的有關(guān)規(guī)定。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)建立完整的存檔病歷，詳細(xì)記錄患者病情、疼痛控制情況、藥品的名稱和數(shù)量。

第十二條 麻醉藥品注射劑處方一次不超過(guò)三日用量，麻醉藥品控（緩）釋制劑處方一次不超過(guò)十五日用量，其他劑型的麻醉藥品處方一次不超過(guò)七日用量。

第十三條 使用麻醉藥品注射劑或貼劑的患者，再次領(lǐng)藥時(shí)須將空安瓿或用過(guò)的貼劑交回。第十四條 各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違反本規(guī)定，另行制定限制患者正常使用麻醉藥品的管理措施。第四章 專用卡的管理

第十五條 “專用卡”的有效期為兩個(gè)月。

第十六條 “專用卡”使用期滿后需繼續(xù)使用的，可更換新卡。

更換“專用卡”除不要求診斷證明書外，應(yīng)按辦新卡的要求重新審核。連續(xù)使用麻醉藥品6個(gè)月后，再次更換新卡時(shí)，須提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的復(fù)診證明。

第十七條 供應(yīng)麻醉藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)使用麻醉藥品注射劑的患者建立隨診制度，并建立隨診記錄。

使用麻醉藥品注射劑的患者每次更換新卡時(shí)，須憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隨診記錄和復(fù)診證明，到當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門辦理有關(guān)手續(xù)。

第十八條 更換的舊“專用卡”，由發(fā)卡機(jī)構(gòu)收回存檔。

第十九條 “專用卡”丟失的，應(yīng)到原發(fā)卡機(jī)構(gòu)注銷原“專用卡”，并補(bǔ)辦新卡。

第二十條 患者不再使用麻醉藥品時(shí)，患者親屬或監(jiān)護(hù)人應(yīng)及時(shí)到發(fā)卡機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)，并交回剩余麻醉藥品。

交回的剩余麻醉藥品由發(fā)卡機(jī)構(gòu)按規(guī)定銷毀。第五章 附 則

第二十一條 其他危重患者（如艾滋病、截癱病患者等）確需使用麻醉藥品止痛時(shí)，可按本規(guī)定申領(lǐng)“專用卡”。

第二十二條 解放軍、武警部隊(duì)癌癥患者申辦“專用卡”的規(guī)定由解放軍總后勤部衛(wèi)生部、武警部隊(duì)后勤部衛(wèi)生部根據(jù)本規(guī)定制定具體的管理規(guī)定。

第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)騙取或冒領(lǐng)麻醉藥品者，應(yīng)及時(shí)向所在地公安、藥品監(jiān)督管理和衛(wèi)生行政部門報(bào)告。第二十四條 各省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理局應(yīng)依照本地的具體情況，與同級(jí)衛(wèi)生行政部門共同制定本規(guī)定的實(shí)施細(xì)則。

第二十五條 “專用卡”由各省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理局統(tǒng)一印制（參考樣式見附件2）。

第二十五條 本規(guī)定由國(guó)家藥品監(jiān)督管理局和衛(wèi)生部共同負(fù)責(zé)解釋。

第二十六條 本規(guī)定自2002年9月1日起實(shí)施。

附件：1．癌癥患者使用麻醉藥品專用卡知情同意書（參考樣式）2．麻醉藥品專用卡（參考樣式）

附件1：

癌癥患者使用麻醉藥品專用卡知情同意書（參考樣式）

麻醉藥品專用卡制度是為方便癌癥患者止痛領(lǐng)取麻醉藥品、一類精神藥品(以下簡(jiǎn)稱麻醉藥品)而設(shè)立的一項(xiàng)制度。在首次申辦麻醉藥品專用卡（以下簡(jiǎn)稱“專用卡”）時(shí)，請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：

一、使用“專用卡”的患者所擁有的權(quán)利：

1．有在醫(yī)師指導(dǎo)下獲得足夠的止痛藥品的權(quán)利；

2．有從醫(yī)護(hù)人員、藥劑人員、藥品監(jiān)管人員處獲得止痛藥品的使用和管理常識(shí)的權(quán)利；

3．有委托親屬或監(jiān)護(hù)人代辦“專用卡”和代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；

4．發(fā)卡機(jī)構(gòu)或供藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)不履行應(yīng)盡的責(zé)任，申請(qǐng)人可向 有關(guān)部門投訴。投訴單位： ；電話：

二、使用“專用卡”的患者及其相關(guān)親屬或監(jiān)護(hù)人應(yīng)盡的義務(wù)：

1．保證遵守國(guó)家的法律、法規(guī)及有關(guān)麻醉藥品、精神藥品管理 的規(guī)定；

2．“專用卡”只供非住院患者使用，不得重復(fù)辦卡；

3．必須向發(fā)卡單位有關(guān)人員如實(shí)說(shuō)明以前是否有藥物依賴或?yàn)E用行為；

4．患者不再使用麻醉藥品時(shí)，應(yīng)立即停止取藥并將剩余藥品、空安瓿、用過(guò)的貼劑和“專用卡”無(wú)償?shù)亟换匕l(fā)卡單位，不得向他人轉(zhuǎn)讓或販賣麻醉藥品及其“專用卡”。

三、重要提示：

1．麻醉藥品僅供患者鎮(zhèn)痛使用，其它一切用作它用或非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定，要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2．違反有關(guān)規(guī)定時(shí)，患者、“專用卡”代辦人均要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀，同意享有上述權(quán)利，履行相應(yīng)義務(wù)，保證將其內(nèi)容告知患者或相關(guān)人員。

發(fā)卡單位： 申請(qǐng)辦卡人(患者或家屬)簽字：

（章）

年 月 日 年 月 日

* 本知情同意書一式兩份。一份交辦理“專用卡”者本人，一份留發(fā)卡單位存檔。

附件2：

麻 醉 藥 品 專 用 卡

（參考樣式）

發(fā) 卡 時(shí) 間 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

發(fā) 卡 機(jī) 構(gòu) ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

編 號(hào) ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

供藥醫(yī)療機(jī)構(gòu) ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

編號(hào) ┌──────┬─────────┬──┬───┬──┬───┐ │患者姓名 │ │性別│ │年齡│ │ ├──────┼─────────┼──┴───┼──┴───┤ │身份證號(hào) │ │ 電 話 │ │ ├──────┼─────────┼──────┼──────┤ │工作單位 │ │ 家庭住址 │ │ ├──────┼─────────┼──────┼──────┤ │存檔病歷號(hào) │ │診斷證明書號(hào)│ │ ├──────┼─────────┼──────┼──────┤ │診斷單位 │ │首次辦卡日期│ │ ├──────┼─────────┴──────┴──────┤ │本卡有效期限│ │ ├──────┼───────────────────────┤ │備注 │ │

├──────┼─────────┬──────┬──────┤ │取藥人姓名 │ │ 身份證號(hào) │ │ ├──────┼─────────┼──────┼──────┤ │與患者關(guān)系 │ │ 聯(lián)系電話 │ │ ├──────┼─────────┴──────┴──────┤ │ │ │ │ 其 │ │ │ │ │ │ │ │ │ 它 │ │ │ │ 經(jīng)辦人： 年 月 日 │ └──────┴───────────────────────┘

麻醉藥品處方登記 ───────── ┌──┬───────┬────┬────┬────┬────┐

│時(shí)間│ 藥 品 │ 規(guī) 格 │ 數(shù) 量 │ 處方人 │ 發(fā)藥人 │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼───────┴────┴────┴────┴────┤ │特殊│ │ │ │ │ │ │ │ │記事│ │

└──┴───────────────────────────┘

重要提示：辦理此卡時(shí)已簽署《癌癥患者使用麻醉藥品專用卡知情同意 書》，您依法享有規(guī)定的權(quán)利，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任、義務(wù)。

使用說(shuō)明：

1、本卡只供非住院患者使用；

2、本卡有效期為兩個(gè)月。到期需繼續(xù)使用，應(yīng)攜帶患者戶口簿、身份證，到原發(fā)卡機(jī)構(gòu)更換新卡。連續(xù)使用麻醉藥品6個(gè)月后，換卡時(shí)請(qǐng)出具醫(yī)療 機(jī)構(gòu)復(fù)診證明；

3、使用注射劑或貼劑者，再次取藥時(shí)須交回空安瓿或用過(guò)的貼劑；

4、本卡經(jīng)發(fā)卡單位加蓋公章后方有效。本卡涂改無(wú)效，復(fù)印件無(wú)效。

第五篇：麻醉藥品知情同意書

貴州省遵義縣人民醫(yī)院住院患者

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

<<麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》于2005年11月1日實(shí)施。為了提供麻醉中鎮(zhèn)痛及相關(guān)疾病疼痛患者的生存質(zhì)量，方便住院（門診）患者應(yīng)用麻醉藥品和第一類精神藥品(以下簡(jiǎn)稱麻醉和精神藥品)，防止藥品流失，在應(yīng)用前請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：

一、患者所擁有的權(quán)利：

（一）有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品使用的權(quán)利。

（二）有從醫(yī)師、藥師、護(hù)師處獲得麻醉藥品和精神藥品正確、安全、有效使用常識(shí)的權(quán)利。

（三）必要時(shí)有權(quán)委托監(jiān)護(hù)人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利（出示相關(guān)證件并附復(fù)印件）。

（四）權(quán)利受侵害時(shí)有向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。

二、患者及（或者監(jiān)護(hù)人）的義務(wù)：

（一）遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定。

（二）如實(shí)說(shuō)明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史。

（三）患者不再使用麻醉藥品和精神藥品時(shí)，有義務(wù)向醫(yī)師說(shuō)明立即停止使用。

三、重要提示：

該知情同意的麻醉藥品和精神藥品僅供患者住院期間因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導(dǎo)致你觸犯刑律或其它法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，必須承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

四、患者（或監(jiān)護(hù)人)知情：

以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時(shí)，履行相應(yīng)的義務(wù)，遵守刑律或其它法律、法規(guī)規(guī)定，如違反則承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

患者（監(jiān)護(hù)人或委托人））：

（四）患者身份證號(hào)碼：

醫(yī)師 簽 名：年月日