第一篇：五保戶(hù)申請(qǐng)

五保申請(qǐng)書(shū)

尊敬的民政辦：

一：本人姓名：王xx 性別：男 名族：漢 現(xiàn)實(shí)際年齡65歲（但戶(hù)口年齡為63歲），戶(hù)口所在地：內(nèi)蒙古達(dá)拉特旗吉格斯太鎮(zhèn)xxx村，現(xiàn)居在達(dá)旗樹(shù)林召鎮(zhèn)xxx租房住。

二：戶(hù)口一人，單身未結(jié)婚，無(wú)兒女，獨(dú)自生活，無(wú)固定職業(yè)。

三：本人獨(dú)自生活，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)來(lái)源，無(wú)房、無(wú)牲畜、無(wú)財(cái)產(chǎn)，體弱多病，經(jīng)常服藥，生活很拮據(jù)，沒(méi)有生活依靠，今后生活難以為繼，陷入絕境。

特向政府民政部門(mén)申請(qǐng)準(zhǔn)予我“農(nóng)村五保戶(hù)” 以幫我度過(guò)風(fēng)燭殘年！

此致

敬禮

申請(qǐng)人：xxx

申請(qǐng)時(shí)間：2013年3月25日

關(guān)于鄂爾多斯市農(nóng)村五保戶(hù)條件

享受農(nóng)村五保供養(yǎng)待遇，應(yīng)當(dāng)由村民本人向村民委員會(huì)提供申請(qǐng)，因年幼或者殘疾無(wú)法表達(dá)意愿的，由村民小組或者其他村民代為提出申請(qǐng)。經(jīng)村委會(huì)民主評(píng)議，對(duì)符合《農(nóng)村五保供養(yǎng)條例》第六條規(guī)定條件的，在本村范圍內(nèi)公告；無(wú)重大異議的，由村民委員會(huì)將評(píng)議意見(jiàn)和有關(guān)材料報(bào)送鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府審核。鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)自收到評(píng)議意見(jiàn)之日起20日內(nèi)提出審核意見(jiàn)，并將審核意見(jiàn)和有關(guān)材料報(bào)送縣級(jí)人民政府民政部門(mén)審批。縣級(jí)人民政府民政部門(mén)應(yīng)當(dāng)收到審核意見(jiàn)和有關(guān)材料之日20日內(nèi)作出審批決定。對(duì)批準(zhǔn)給予農(nóng)村五保供養(yǎng)待遇的，發(fā)給《農(nóng)村五保供養(yǎng)證書(shū)》；對(duì)不符合條件不予批準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面說(shuō)明理由。鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)人的家庭狀況和經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)行調(diào)查核實(shí)；必要時(shí)?？h級(jí)人民政府民政部門(mén)可以進(jìn)行復(fù)核。申請(qǐng)人、有關(guān)組織或個(gè)人應(yīng)當(dāng)配合、接受調(diào)查，如實(shí)提供有關(guān)情況。農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象不再符合《農(nóng)村五保供養(yǎng)條例》第六條規(guī)定條件的，村民委員會(huì)或敬老院等農(nóng)村五保供養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)農(nóng)村五保供養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)）應(yīng)當(dāng)向鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府報(bào)告，由鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府審核并報(bào)縣級(jí)人民政府民政部門(mén)核準(zhǔn)后，核銷(xiāo)其《農(nóng)村五保供養(yǎng)證書(shū)》。農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象死亡，喪葬事宜辦理完畢后，村民為會(huì)員或者農(nóng)村五保供養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府報(bào)告，由鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府報(bào)縣級(jí)人民政府部門(mén)核準(zhǔn)后，核銷(xiāo)其《農(nóng)村五保供養(yǎng)證書(shū)》。

第二篇：關(guān)于要求享受“五保戶(hù)”的申請(qǐng)

關(guān)于要求享受“五保戶(hù)”的申請(qǐng)

縣民政局：

我是丹巴縣聶呷鄉(xiāng)喀咔二村村民擁忠格瑪，女，藏，現(xiàn)年53歲，雖然年齡未到拿“五保戶(hù)”待遇的要求，但本人無(wú)兒無(wú)女，孤身一人居住，屬于村上的低保戶(hù)。隨著年齡的增長(zhǎng)，于2005年患上“再障性貧血”，只能靠藥物來(lái)維持生命。巨額的醫(yī)療費(fèi)以及藥品費(fèi)，使我負(fù)債累累，現(xiàn)在基本生活也無(wú)法保障。只有求助于國(guó)家，求助于人民政府，給予幫助和支持，給予我享受“五保戶(hù)”的待遇為謝！以解我晚年的困境。

特此申請(qǐng)

申請(qǐng)人：擁忠格瑪 2009年3月12日

第三篇：申請(qǐng)五保戶(hù)申請(qǐng)需要的條件

申請(qǐng)五保戶(hù)申請(qǐng)需要的條件

《湖南省實(shí)施〈農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例〉辦法》第四條：同時(shí)符合下列條件的老年、殘疾和青少年村民，享受五保供養(yǎng)待遇：

(一)無(wú)勞動(dòng)能力。年滿(mǎn)60周歲的老年人、持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的二級(jí)以上殘疾人、未滿(mǎn)16周歲或者已滿(mǎn)16周歲但仍在接受義務(wù)教育的青少年，視為無(wú)勞動(dòng)能力。

(二)無(wú)生活來(lái)源。雖然有土地承包經(jīng)營(yíng)收入、集體經(jīng)營(yíng)分配收入或者其他收入但生活水平仍低于當(dāng)?shù)卮迕衿骄钏降?，視為無(wú)生活來(lái)源。

(三)無(wú)法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人，或者其法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人無(wú)贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)能力。法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人因生活困難需要經(jīng)常救濟(jì)，或者法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人年老、多病、殘疾、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源或者失蹤的，視為無(wú)贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力。

第五條確認(rèn)五保供養(yǎng)對(duì)象按照下列程序辦理：

(一)由本人向村民委員會(huì)提出申請(qǐng);因年幼或者智力、精神殘疾無(wú)法表達(dá)意愿的，由村民小組或者其他村民代為提出申請(qǐng)。村民委員會(huì)、村民小組應(yīng)當(dāng)向申請(qǐng)人告知其申請(qǐng)的權(quán)利和五保供養(yǎng)對(duì)象可以享受的待遇。

(二)村民委員會(huì)應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)書(shū)之日起15日內(nèi)進(jìn)行民主評(píng)議，并在本村范圍內(nèi)公告7日后，由村民委員會(huì)將評(píng)議意見(jiàn)和有關(guān)材料報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府審核。

(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)自收到評(píng)議意見(jiàn)之日起20日內(nèi)，對(duì)申請(qǐng)人的家庭狀況和經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)行調(diào)查核實(shí)后提出審核意見(jiàn)，并將審核意見(jiàn)和有關(guān)材料報(bào)送縣市區(qū)人民政府民政部門(mén)審批。申請(qǐng)人、有關(guān)組織或者個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供有關(guān)情況。

(四)縣市區(qū)人民政府民政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自收到審核意見(jiàn)和有關(guān)材料之日起20日內(nèi)，對(duì)上報(bào)材料進(jìn)行復(fù)核并作出審批決定。經(jīng)審批確認(rèn)為五保供養(yǎng)對(duì)象的，免費(fèi)發(fā)給由省人民政府民政部門(mén)印制的《農(nóng)村五保供養(yǎng)證書(shū)》;經(jīng)審批認(rèn)為不符合五保供養(yǎng)對(duì)象條件的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面說(shuō)明理由。

符合五保供養(yǎng)對(duì)象條件的村民自愿接受親友或者其他人員供養(yǎng)，親友或者其他人員自愿承擔(dān)全部供養(yǎng)義務(wù)，簽訂供養(yǎng)協(xié)議，并經(jīng)村民委員會(huì)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府認(rèn)定的，不作為五保供養(yǎng)對(duì)象供養(yǎng)。

第四篇：五保戶(hù)協(xié)議書(shū)

農(nóng)村分散供養(yǎng)五保戶(hù)委托供養(yǎng)服務(wù)協(xié)議

委托單位：

受 托 人：

根據(jù)國(guó)務(wù)院《農(nóng)村五保戶(hù)供養(yǎng)工作條例》的有關(guān)規(guī)定。屬符合下列條件：

1、無(wú)法定贍養(yǎng)人、撫養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人，或者法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人，無(wú)贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力；

2、無(wú)勞動(dòng)能力；

3、無(wú)生活來(lái)源的老年人，經(jīng)本人申請(qǐng)和村民委員會(huì)民主評(píng)議等程序擬將其報(bào)上級(jí)審批納入分散供養(yǎng)五保戶(hù)的，為了更好照顧活，特委托 為其提供供養(yǎng)的有關(guān)服務(wù)，具體協(xié)議如下：

1、受托人無(wú)償負(fù)責(zé)

2、在分散供養(yǎng)期間無(wú)房屋居住時(shí)提供住房并保證其安全；

3、受托人無(wú)償在

4、受托人在生存期間無(wú)償為其提供生活必要的勞動(dòng)服務(wù)；

5、受托人無(wú)償負(fù)責(zé)處理

6、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份

委托單位代表簽字：（單位公章）

受托人簽字：

年 月 日篇二：新五保協(xié)議書(shū)a4版[1] 綏德縣農(nóng)村五保供養(yǎng)待遇

申請(qǐng)表

申請(qǐng)人姓名

所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)

綏德縣民政局制

綏德縣農(nóng)村五保供養(yǎng)待遇申請(qǐng)書(shū)

我叫

，性別

，身份證號(hào)碼家住綏德縣

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村，根

據(jù)《榆林市農(nóng)村五保供養(yǎng)工作管理辦法》有關(guān)規(guī)定，申

請(qǐng)享受農(nóng)村五保供養(yǎng)待遇，主要原因有以下幾個(gè)方面： 一．身體狀況：

二．經(jīng)濟(jì)收入情況：

三．住房情況：

四．法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)關(guān)系義務(wù)人情況： 本人申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容完全屬實(shí)，絕無(wú)任何虛假，否則承擔(dān)由此帶來(lái)的法律責(zé)任。特此申請(qǐng)

（說(shuō)明：法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)關(guān)系義務(wù)人指按照我國(guó)民法通則和婚姻法等法律規(guī)定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等近親屬。包括養(yǎng)子女和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼子女，養(yǎng)父母和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼父母。）

申請(qǐng)人（簽名）：

年 月 日

五 保 協(xié) 議 書(shū)

同志，性別，年齡 歲，現(xiàn)有住房 孔（間），其它財(cái)產(chǎn)有，因喪失勞動(dòng)能力，生活無(wú)依無(wú)靠，根據(jù)《農(nóng)村五保供養(yǎng)條例》規(guī)定，經(jīng) 村研究，五保戶(hù) 由集體（或親友）供養(yǎng)，供養(yǎng)者 并與村干部代表 共同協(xié)商，簽定本協(xié)議書(shū)：

一、保證每月所撥付的經(jīng)費(fèi)與物資及時(shí)發(fā)放到五保戶(hù)手中。

二、村委會(huì)和供養(yǎng)者有義務(wù)監(jiān)管五保人員的生活起居。

三、要尊敬老人，服侍周到，保證其身心健康（兒童受到教育），使老人幸福度過(guò)晚年。四、五保戶(hù)現(xiàn)有財(cái)產(chǎn)，生前歸本人所有，壽終之后屬供養(yǎng)者所有，如果由幾方供養(yǎng)的，可根據(jù)各負(fù)擔(dān)大小分成。

五保戶(hù)意見(jiàn)（簽字、手?。?/p>

供養(yǎng)者意見(jiàn)（簽字、手?。?/p>

村干部代表意見(jiàn)（簽字、公章）：

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）意見(jiàn)（簽字、公章）：

年 月 日

五保供養(yǎng)者承諾書(shū)

我 叫，是五保戶(hù) 的供養(yǎng)者，我承諾做到以下幾方面：

1、五保供養(yǎng)經(jīng)費(fèi)原則上由五保戶(hù)本人領(lǐng)取，確因特殊情況不能領(lǐng)取、管理和使用的由供養(yǎng)者代領(lǐng)，保證全部用于五保戶(hù)本人生活。

2、五保戶(hù)生活不能自理的，供應(yīng)者保證做到悉心照料其生活起居。

3、不滿(mǎn)16周歲的未成年五保戶(hù)的生活起居由供養(yǎng)者監(jiān)護(hù)照料，保證未成年人的身心健康成長(zhǎng)，并給其提供良好的教育，費(fèi)用超出供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的由供養(yǎng)者想辦法解決，不得以任何理由推卸責(zé)任。

4、五保戶(hù)年滿(mǎn)16周歲的，不再接受義務(wù)教育，具有一定勞動(dòng)能力的，供養(yǎng)者必須及時(shí)向民政部門(mén)提出解除五保協(xié)議申請(qǐng)。若在接受義務(wù)教育的，每學(xué)期必須向民政部門(mén)提供所在學(xué)校的證明，詳細(xì)說(shuō)明所在學(xué)校和班級(jí)名稱(chēng)并有班主任和校長(zhǎng)簽字加蓋公章有效。不能提供證明的取消五保待遇。

5、五保戶(hù)生病時(shí)由供養(yǎng)者協(xié)助到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并負(fù)責(zé)住院期間的生活照料，所需醫(yī)療費(fèi)用由供養(yǎng)者先行墊付，出院時(shí)經(jīng)農(nóng)村新型合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)后，憑報(bào)銷(xiāo)憑證到當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)申請(qǐng)醫(yī)療救助。供養(yǎng)者不得以任何理由推卸責(zé)任拒絕給五保戶(hù)治療。

6、供養(yǎng)者如有虐待、遺棄五保對(duì)象現(xiàn)象的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

7、五保戶(hù)死亡后，喪葬事宜由供養(yǎng)者和村委會(huì)辦理。供養(yǎng)者（簽字手?。?/p>

供養(yǎng)者姓名

性別

身份證號(hào)碼

手機(jī)號(hào)碼 戶(hù)籍所在地址：

家庭住址： 年 月 日篇三：五保供養(yǎng)協(xié)議書(shū)

五 保 供 養(yǎng) 協(xié) 議

甲方： 敬老院 協(xié)議雙方：

乙方： 村委會(huì)

為認(rèn)真落實(shí)五保供養(yǎng)政策，保障五保對(duì)象的基本生活，依據(jù)國(guó)務(wù)院《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》有關(guān)規(guī)定，同志申請(qǐng)要求五保，經(jīng)村民小組評(píng)議，村委會(huì)審定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府審核，縣民政局審批，為集中供養(yǎng)的五保對(duì)象?，F(xiàn)就供養(yǎng)有關(guān)事項(xiàng)協(xié)議如下：

一、供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)：集中供養(yǎng)的五保供養(yǎng)對(duì)象每人每年生活補(bǔ)助費(fèi)1800元（大寫(xiě)：壹仟捌佰元整）直接撥入所在的敬老院帳戶(hù)，若以后國(guó)家調(diào)整農(nóng)村五保供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)自新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行之日起按照調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)撥入所在的敬老院帳戶(hù)。

二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)五保對(duì)象供養(yǎng)政策的落實(shí)。

三、敬老院：

1、為收養(yǎng)入住的人員安排好吃、穿、住、醫(yī)、葬等方面的基本生活。

2、為入住人員提供生活起居等方面的照料，組織開(kāi)展有益于身心健康的文化娛樂(lè)、康復(fù)保健等活動(dòng)和力所能及的公益勞動(dòng)。

3、負(fù)責(zé)集中供養(yǎng)的五保老人生病期間的護(hù)理。

4、負(fù)責(zé)集中供養(yǎng)五保老人的健康檔案的建立和管理等工作。

四、村委會(huì)：

1、檢查、協(xié)調(diào)各項(xiàng)五保供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)兌現(xiàn)，確保五保供養(yǎng)政策全面落實(shí)。

2、根據(jù)國(guó)務(wù)院《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》有關(guān)規(guī)定，對(duì)身患傳染病、精神類(lèi)疾病、癱瘓或生活嚴(yán)重不能自理等五保老人不能進(jìn)入敬老院集中供養(yǎng)。村委會(huì)負(fù)責(zé)五保老人入院前的身體情況調(diào)查并組織五保老人入院前體檢。入院三個(gè)月內(nèi)如發(fā)現(xiàn)五保老人患有上述類(lèi)疾病，敬老院有權(quán)將該五保老人退回其戶(hù)口所在地的村委會(huì)，由村委會(huì)協(xié)調(diào)采取分散供養(yǎng)或親友供養(yǎng)等形式供養(yǎng)。五、五保供養(yǎng)對(duì)象的財(cái)產(chǎn)處理：

根據(jù)《繼承法》規(guī)定，五保戶(hù)的財(cái)產(chǎn)，歸本人所有，允許自行處理，任何單位與個(gè)人不得干涉。五保對(duì)象死后，其遺產(chǎn)按照誰(shuí)供養(yǎng)歸誰(shuí)繼承的原則處理。（注：(1)死者有遺囑，按遺囑的內(nèi)容辦理。(2)死者無(wú)遺囑，屬于集體供養(yǎng)的，遺產(chǎn)原則上歸集體；屬于親屬供養(yǎng)的，遺產(chǎn)原則上歸親友。(3)對(duì)于無(wú)遺囑，是集體供養(yǎng)的，如果其親友盡過(guò)贍養(yǎng)義務(wù)，可根據(jù)具體情況，從遺產(chǎn)中給其適當(dāng)?shù)恼疹?。?/p>

六、本協(xié)議未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。

此協(xié)議一式三份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會(huì)、敬老院各執(zhí)一份。以上協(xié)議，希共同遵守。

甲方：三臺(tái)縣新德鎮(zhèn)敬老院（簽章）

法人代表簽字：

乙方（簽章）： 村委會(huì)

年月 日

說(shuō)明：此表一式三份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會(huì)、敬老院各一份。篇四：五保戶(hù)入院協(xié)議

資溪縣社會(huì)福利院（光榮）敬老院

五保集中供養(yǎng)協(xié)議書(shū)

甲方：（集中供養(yǎng)機(jī)構(gòu)）

單位名稱(chēng)：

單位地址：

法定代表人 聯(lián)系電話(huà) 乙方（集中供養(yǎng)的五保老人）

姓名 性別 年齡 身份證號(hào)

入院前詳細(xì)住址 丙方（五保對(duì)象所在村委會(huì)）：

單位名稱(chēng)

聯(lián)系人 聯(lián)系電話(huà)

單位地址

為了進(jìn)一步搞好五保對(duì)象集中供養(yǎng)工作，切實(shí)保障迫切要求入

住敬老院五保對(duì)象的合法權(quán)益，真正實(shí)現(xiàn)五保老人老有所養(yǎng)、老有所

為、老有所樂(lè)，使五保老人安度晚年，甲乙丙三方根據(jù)國(guó)務(wù)院《農(nóng)村

五保供養(yǎng)工作條例》和《農(nóng)村敬老院管理暫行辦法》，以及省市有關(guān) 規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

一、甲方的權(quán)力和義務(wù)

1、甲方根據(jù)丙方的申請(qǐng)，并經(jīng) 醫(yī)院（衛(wèi)生院）檢查無(wú)精神

病、傳染性疾病或其它不宜入院的疾病后，同意丙方入住

2、丙方入住敬老院后，乙方負(fù)責(zé)丙方的吃、穿、住、醫(yī)；院內(nèi)負(fù)責(zé)

小病送藥，送飯，遇大病或疾病，如果條件允許的話(huà)，聯(lián)系醫(yī)院入院

治療，如丙方遭遇事故死亡而獲取的賠償金歸甲方所有。

2、乙方根據(jù)丙方入住時(shí)的身體狀況、自理能力確定護(hù)理等級(jí)及提供相應(yīng)服務(wù)，建立健康檔案。以后視丙方身體狀況相應(yīng)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。

3、丙方如有嚴(yán)重違反制度，多次教育不改，甲方有權(quán)將其退出敬老院。

二、乙方權(quán)利和義務(wù)

1、乙方享有乙方提供的所有服務(wù)的權(quán)利，并有出院的自由。

2、乙方的個(gè)人財(cái)產(chǎn)應(yīng)予以登記，乙方可以繼續(xù)使用，除日常生

活用品外，不得自行處理。乙方去世后，如果丙方按照協(xié)議每年給予乙方零用錢(qián)，乙方遺產(chǎn)歸丙方所有，反之，剛乙方和丙方共同享有乙方的遺產(chǎn)繼承的權(quán)力。

3、院民入住敬老院后，應(yīng)遵守院內(nèi)的各種規(guī)章制度。聽(tīng)從院負(fù)

責(zé)人的安排，適當(dāng)從事種菜，養(yǎng)豬，院內(nèi)衛(wèi)生和安全等力所能及的事情；在其它院民生病或生活不能自理期間，有義務(wù)并無(wú)條件地給予幫助。

4、乙方在供養(yǎng)期間，如出現(xiàn)以下情況之一的，乙方有權(quán)終止本協(xié)議并通知丙方接乙方出院：

（1）、好吃懶做，游手好閑。散布謠言，破壞院內(nèi)團(tuán)結(jié)。

（2）、嚴(yán)重妨礙其他供養(yǎng)對(duì)象正常生活的；

（3）、有傳染性疾病或有精神病且病情不穩(wěn)定的；

（4）、不服從乙方制定的規(guī)章制度，不服從管理的；

（5）、其它原因不宜繼續(xù)在院供養(yǎng)的。

四、丙方責(zé)任

1、乙方入院后，丙方負(fù)責(zé)收回乙方的責(zé)任田、宅基和房產(chǎn)，并

歸集體所有。為確保乙方的權(quán)利，丙方承擔(dān)乙方在院每年零用錢(qián) 元，直到去世為止，乙方在院期間所需大病醫(yī)療費(fèi)能向上級(jí)申請(qǐng)的就申請(qǐng)解決，不能解決的由乙、丙雙方協(xié)商解決。

2、協(xié)助做好在院五保戶(hù)的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬

老院退回的五保戶(hù)的生活。

3、乙方入住敬老院后，原丙方對(duì)乙方的監(jiān)護(hù)權(quán)自動(dòng)失去，但在乙方過(guò)世后，丙方應(yīng)無(wú)條件的主動(dòng)辦好乙方的喪葬事宜并承擔(dān)費(fèi)用。

五、本協(xié)議經(jīng)四方簽字或蓋章，即日生效，本協(xié)議一式肆份，甲乙乙丙各執(zhí)壹份，具有同等法律效力。

其它約定：

甲方（蓋章）法人代表（簽字）

乙方（蓋章）院長(zhǎng)（簽字）

乙方：五保對(duì)象（簽字）

丙方（蓋章）村主任（簽字）：

年 月 日

富陽(yáng)市農(nóng)村敬老院院戶(hù)掛鉤協(xié)議書(shū)

甲方：（敬老院）

乙方：（五保對(duì)象）

乙方：（五保對(duì)象所在村委會(huì)）丙方：（縣民政府局或鄉(xiāng)民政所）

為了更好地保障四方地合法權(quán)益，明確各自的權(quán)利義務(wù)，甲乙乙丙四方根據(jù)國(guó)務(wù)院《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》和《農(nóng)村敬老院管理暫行辦法》，以及省市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

一、乙方因疾病或其它原因不能入院供養(yǎng)或暫時(shí)無(wú)入院意愿，經(jīng)本人申請(qǐng)，可以采取院戶(hù)掛鉤的供養(yǎng)方式。

二、甲方負(fù)責(zé)為乙方進(jìn)行每年一次的身體檢查，并由甲方為乙方建立健康檔案。甲方為乙方提供上門(mén)服務(wù)，解決乙方在生活上的困

難，每月不少于二次。

四、如乙方生活不能自理，甲方可委托丙方為乙方的扶養(yǎng)人，代為照看。丙方的服務(wù)費(fèi)每年 元由乙方和所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）分擔(dān)。

五、乙方如符合入院條件，可隨時(shí)提出申請(qǐng)入院供養(yǎng)，或者臨時(shí)入院供養(yǎng)。入院供養(yǎng)期間乙方所得的各種補(bǔ)助款歸甲方所有，乙方應(yīng)承擔(dān)乙方入院供養(yǎng)期間相應(yīng)的供養(yǎng)費(fèi)用，或者乙方按院內(nèi)供養(yǎng)對(duì)象的生活標(biāo)準(zhǔn)交費(fèi)。

六、乙方的個(gè)人財(cái)產(chǎn)應(yīng)予以登記，乙方可以繼續(xù)使用，除日常生活用品外，不得自行處理。乙方去世后，乙方遺產(chǎn)歸乙方所有。

七、乙方離開(kāi)居住地應(yīng)事先與乙方（或丙方）聯(lián)系，在乙方（丙方）不知情的情況下擅自外出而造成的一切后果，由乙方自行承擔(dān)，與甲、乙、丙無(wú)涉。

八、本協(xié)議經(jīng)四

（三）方簽字或蓋章后生效。

九、本協(xié)議一式肆（叁）份，甲乙乙丙各執(zhí)壹份，具有同等法律效力。

其它約定：篇五：五保戶(hù)分散供養(yǎng)代養(yǎng)協(xié)議

五保戶(hù)分散供養(yǎng)代養(yǎng)協(xié)議

甲 方（五保戶(hù)）：

乙 方（街辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）：

丙 方（村委會(huì)）：

丁 方（寄養(yǎng)人）：

戊 方（敬老院）：

因各種原因甲方不宜入住敬老院集中供養(yǎng)，經(jīng)甲、乙、丙、丁、戊五方充分、平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

1、甲方自愿由丙方或丁方寄養(yǎng)。

2、戊方每年將五保戶(hù)供養(yǎng)經(jīng)費(fèi)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給甲方。由甲方根據(jù)寄養(yǎng)的實(shí)際情況，自主分配使用供養(yǎng)經(jīng)費(fèi)。甲方生活不能自理或不具備完全行為能力，供養(yǎng)經(jīng)費(fèi)由寄養(yǎng)人領(lǐng)取，丙方、乙方要監(jiān)督好丁方對(duì)資金的使用情況，確保資金用于甲方的生活等。

3、甲方被寄養(yǎng)前耕種的土地委托丁方負(fù)責(zé)管理，土地承包費(fèi)列為老人生活補(bǔ)貼。

4、甲方被寄養(yǎng)時(shí)自有家庭財(cái)產(chǎn)委托丙方或丁方負(fù)責(zé)管理。丁方必須保障甲方被代養(yǎng)期間衣、食、住、醫(yī)、葬等方面基本生活，其生活標(biāo)準(zhǔn)不低于當(dāng)?shù)卮迕褚话闵钏?，并保證甲方發(fā)病時(shí)及時(shí)就醫(yī)治療及入院期間的安全陪護(hù)。

5、甲方在分散供養(yǎng)期間，如發(fā)生任何意外或安全問(wèn)題由丁方負(fù)責(zé)，乙、丙方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)監(jiān)督，與戊方無(wú)關(guān)，戊方不承擔(dān)任何責(zé)任。

6、甲方因財(cái)產(chǎn)等原因與丁方或第三方發(fā)生糾紛，乙方、丙方應(yīng)出面調(diào)解，必要時(shí)通過(guò)法律途徑解決。

7、甲方病情危重或故去后，丁方及時(shí)通知丙方和乙方，安葬事宜由乙方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，丁方和丙方負(fù)責(zé)。甲方實(shí)施土葬的，安葬費(fèi)由丙方和丁方協(xié)商按一定比例解決。甲方實(shí)施火葬的，由戊方計(jì)發(fā)一年的五保供養(yǎng)金做為喪葬補(bǔ)助金。喪葬補(bǔ)助金一次性打入乙方賬戶(hù)，由乙方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)發(fā)放。

8、甲方有下列情形取銷(xiāo)五保供養(yǎng)資格，解除分散供養(yǎng)協(xié)議：一是經(jīng)過(guò)康復(fù)治療具有了勞動(dòng)能力；二是因財(cái)產(chǎn)繼承、自有房屋轉(zhuǎn)讓或承包的土地被征用等而獲得了較大金額的補(bǔ)償金，補(bǔ)償金標(biāo)準(zhǔn)以超過(guò)當(dāng)年五保供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)；三是法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人具有了贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力等。

9、其他未盡事宜，各方本著公平、平等，最大范圍內(nèi)保障甲方利益的原則，友好協(xié)調(diào)解決。

本協(xié)議一式五份，自簽定之日起執(zhí)行，甲、乙、丙、丁、戊五方各執(zhí)一份，簽字生效。

第五篇：五保戶(hù)證明

證 明

茲證明，性別，系我鎮(zhèn) 村村民，身份證號(hào)碼 屬我鎮(zhèn)五保戶(hù)，年領(lǐng)取五保金共 元。

特此證明

XX 201 鎮(zhèn)民政辦 年 月

日