第一篇：復印病歷委托申請書[范文模版]

復印病歷委托書

今全權委托（系我的）前往 醫(yī)院復印我本人在該院的病歷資料（住院病歷號）由此導致的所有結果均由我本人負責。

遵照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）第十三條的規(guī)定，辦理復印或者復制病歷資料時，必須提供有關證明，由工作人員核準，必要時以原件或復印件留存?zhèn)洳椤?/p>

委托人：

（右拇指手?。┗颊呱矸葑C號：

被委托人：

（右拇指手印）被委托人身份證號：

日期：20 年

月

日

病歷復印申請書

XXXX醫(yī)院：

患者 于

****年**月**日在貴院住院治療，住院病歷號

。現根據國家有關規(guī)定，申請復印此次住院的有關病歷資料。

遵照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）第十三條的規(guī)定，辦理復印或者復制病歷資料時，必須提供有關證明，由工作人員核準，必要時以原件或復印件留存?zhèn)洳椤?/p>

申請人簽名：

患者身份證號：

日期：20 年

月

日

第二篇：病歷復印申請書

病歷復印申請書

武漢同人源中醫(yī)醫(yī)院

患者姓名: 出院日期: 住院病歷號: 復印病歷內容： 復印份數（）

□首頁 □出院記錄 □入院記錄 □手術知情同意書 □手術及麻醉記錄單 □病理報告 □醫(yī)學影像檢查資料 □化驗單 □醫(yī)囑單 □特殊檢查/治療知情同意書 □護理記錄 □體溫單

□麻醉知情同意書 □書寫治療知情同意書 □其他輔助檢查報告

申請人簽名: 申請人與患者關系: 聯系電話: 年 月 日 時 分 【必備有效證明粘貼處】

(注:申請復印項目請在項目前方框中打√)

第三篇：復印病歷申請書

復印病歷申請書

醫(yī)療機構（全稱）：

患者于年月在貴院住院治療，住院病歷號。現根據國家有關規(guī)定，申請復印此次的有關病歷資料，具體復印內容如下：

□出院記錄 □住院志（即入院記錄）

□特殊檢查（治療）知情同意書 □手術知情同意書

□手術及麻醉記錄單 □病理報告

□醫(yī)學影像檢查資料 □化驗單（檢驗報告）□醫(yī)囑單 □護理記錄 □體溫單

申請人簽名： 患者身份證號：

日 期： 年 月 日

［必備有效證件粘貼處］：

第四篇：病歷復印申請書

病歷復印申請書

患者姓名：

住院號：

出院科別：

出院日期： 復印原因：①本地報銷

②異地報銷

③保險理賠

④申請慢重癥

⑤查閱病情

⑥糾紛，司法鑒定

⑦醫(yī)學證明

⑧民政救助 ⑨其他

的需要，特申請復印病歷

份。

申請人與患者關系：1配偶，2子，3女，4孫，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹，8同事同學，9其他

申請人簽名及電話：

申請日期：

相關證明粘貼處

附：醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）部分條例

第十七條 醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條 醫(yī)療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

第十九條 醫(yī)療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

（二）經辦人本人有效身份證明；

（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。

保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十一條 按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

第二十二條 醫(yī)療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規(guī)定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫(yī)療機構雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構證明印記。

第二十三條 醫(yī)療機構復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

委托書

委托書：今委托

身份證號碼

（與本人關系：）前往

醫(yī)院復印我父親

身份證號碼

的住院病歷資料。由此導致的所有后果均由我本人負責。

委 托 人： 被委托人： 申請日期：（右拇指手?。┥矸葑C號碼

身份證號碼

（右拇指手?。?/p>

第五篇：復印病歷申請書

復 印 病 歷 申 請 單

阿勒泰市中醫(yī)醫(yī)院：

我因需要，特申請復印患者病歷有關資料。請給予批準及辦理?；颊咭话阗Y料：性別，年齡，住院號（門急診號），入院科室，入院時間，出院時間。

申請人簽名及身份證號申請人與患者關系申請時間

一、按照有關規(guī)定申請人可以復印以下表格中病歷有關內容；

二、申請復印須交納一定的費用（單張0.5元）；

三、申請人按照下列要求提供有關證明材料：

1、申請人為患者本人的，應當提供有效身份證明材料；

2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近患屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明及其近親屬和代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料；申請人和死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱，復印或復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協助。

四、可復印或復制內容如下：

住院記錄、出院記錄（即入院記錄）、手術記錄、手術同意書、麻醉記錄單、醫(yī)囑單、特殊檢查同意書、化驗單資料、特殊檢查資料、病理報告、護理記錄、體溫單、門（急）診病歷、24小時內死亡記錄、24小時內出院記錄、再次或多次入院記錄、醫(yī)學影像檢查單。

1、主管醫(yī)師意見及所需復印項目（由主管醫(yī)師填寫）：

主管醫(yī)師簽名：

年月日

2、復印張數（由病案室填寫）：共張，共計元。

病案室簽名：

年月日 注：有關證明材料復印件附后，此單由病案室保存。