第一篇：病歷查閱復(fù)印申請書

病歷查閱復(fù)印申請書

按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，患者_(dá)__________________身份證號碼：）或其代理人__________________（身份證號碼：）申請將該患者自 年 月 日至

年 月 日在我院住院的病案號為的病歷資料中的下列部分：

□

1、門診病歷?！?/p>

2、住院志?！?/p>

3、體溫單。□

4、醫(yī)囑單?！?/p>

5、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）?！?/p>

6、醫(yī)學(xué)影像檢查資料?！?/p>

7、特殊檢查同意書?！?/p>

8、手術(shù)同意書。□

9、手術(shù)及麻醉記錄單?！?/p>

10、病理資料。□

11、護(hù)理記錄。

查閱復(fù)印給__________________（患者本人或經(jīng)書面授權(quán)委托的代理人）用于____________________________________目的，并同意按照規(guī)定繳納復(fù)印費(fèi)用。患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名：

（附身份關(guān)系證明材料、委托書和身份證復(fù)印件）

日期： 年 月 日 時 分 醫(yī)務(wù)科意見：

醫(yī)務(wù)科印章、批準(zhǔn)人（簽名）日期： 年 月 日 時 分

備注：

實(shí)際復(fù)印病歷資料______________項(xiàng)，共計(jì)______________頁。

第二篇：病歷查閱復(fù)印申請書

病案查閱復(fù)印申請書

按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，患者（或其代理人）(身份證號)申請將該患者自 年 月 日至 年 月 日在醫(yī)院住院的病案號為 的病歷資料中的下列部分：

□

1、門診病歷 □

2、住院志 □

3、體溫單 □4．醫(yī)囑單 □

5、護(hù)理記錄 □

6、化驗(yàn)單 □

7、醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □

8、其它資料

查閱、復(fù)印給(患者本人或書面委托的代理人)用于 目的，并同意按照規(guī)定繳納復(fù)印費(fèi)用。

患者／委托代理人／簽名

(附身份關(guān)系證明材料、委托書和身份證復(fù)印件)日期： 年 月 日

辦公室意見：

印章、批準(zhǔn)人(簽名)： 日期： 年 月 日

實(shí)際復(fù)印病歷資料 項(xiàng)，共計(jì) 頁。

病歷復(fù)印人簽字： 日期： 年 月 日

第三篇：查閱復(fù)印病歷資料申請書2014

復(fù)印病歷資料委托書（委托他人辦理者填寫）

********醫(yī)院醫(yī)務(wù)科：

現(xiàn)委托 前往你科辦理 病歷（病案號：）資料復(fù)印手續(xù)，請予辦理。

委托人身份證號： 代理人身份證號：

委托人簽名：

年 月 日

……………………………………………………………………………….…

復(fù)印/查閱病歷資料申請書

*********醫(yī)院醫(yī)務(wù)科：

患者 現(xiàn)（曾）在你院 科治療，入院日期： 年 月 日，住院號（病案號），現(xiàn)因需要，申請復(fù)印/查閱該患者如下病歷資料(請選擇并打“√”)：

1.門診（急診）病歷 2.入院記錄 3.體 溫 單 4.醫(yī) 囑 單 5.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）6.醫(yī)學(xué)影像檢查資料 7.特殊檢查（治療）同意書 8.手術(shù)同意書 9.手術(shù)及麻醉記錄單 10.病理報(bào)告 11.護(hù)理記錄 12.出院記錄 請予批準(zhǔn)。備注：

申請人： 與患者關(guān)系：

年 月 日

經(jīng)治醫(yī)師意見（在院病人申請復(fù)印病歷資料時請經(jīng)治醫(yī)師簽署）： 醫(yī)務(wù)科：所需復(fù)印資料已準(zhǔn)備妥當(dāng)，請予辦理病歷復(fù)印手續(xù)。

經(jīng)治醫(yī)師簽名： 年 月 日

醫(yī)務(wù)科審批意見：

同意復(fù)印/查閱上述第 共 項(xiàng)資料。請留存相關(guān)證明復(fù)印件。

審批人簽名： 年 月 日

實(shí)際復(fù)印病歷資料共計(jì) 項(xiàng) 頁。

病歷復(fù)印人簽字： 年 月 日

病歷資料查閱復(fù)印說明

1．申請復(fù)印病歷資料，申請人務(wù)必提供復(fù)診卡或出院小結(jié)，以便核查。咨詢電話:******* 2．申請查閱、復(fù)印病歷資料須符合國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）之規(guī)定，辦理有關(guān)手續(xù)，查閱復(fù)印有關(guān)內(nèi)容。

附：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013版）部分條例：

第十五條 除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。

第十六條

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。

（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十一條 按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

相關(guān)證明粘貼處

第四篇：病歷查閱復(fù)印申請表

邵陽市寶慶精神病醫(yī)院（老年病醫(yī)院）

病歷查閱復(fù)印申請審批表

依照《精神衛(wèi)生法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，患者：

身份證號碼：

或其委托代理人，姓名：

身份證：，與患者關(guān)系：

申請將該患者自

****年**月**日至

年

日在邵陽市寶慶精神病醫(yī)院（老年病醫(yī)院）住院的病案號為

的病歷客觀資料進(jìn)行復(fù)印或查閱。

醫(yī)務(wù)科意見：

醫(yī)務(wù)科印章、批準(zhǔn)人（簽名）：

****年**月**日

備注：

實(shí)際復(fù)印病歷資料

項(xiàng)，共計(jì)

頁。

病歷復(fù)印人簽字：

****年**月**日

（委托代理人必須出具：

1、患者的委托代理書，2、身份證，3、與患者關(guān)系證明）

邵陽市寶慶精神病醫(yī)院（老年病醫(yī)院）

病歷查閱復(fù)印申請審批表

依照《精神衛(wèi)生法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，患者：

身份證號碼：

或其委托代理人姓名：

身份證：，與患者關(guān)系：

申請將該患者自

****年**月**日至

年

日在邵陽市寶慶精神病醫(yī)院（老年病醫(yī)院）住院的病案號為

的病歷客觀資料進(jìn)行復(fù)印或查閱。

醫(yī)務(wù)科意見：

醫(yī)務(wù)科印章、批準(zhǔn)人（簽名）：

****年**月**日

備注：

實(shí)際復(fù)印病歷資料

項(xiàng)，共計(jì)

頁。

病歷復(fù)印人簽字：

****年**月**日

（委托代理人必須出具：

1、患者的委托代理書，2、身份證，3、與患者關(guān)系證明）

第五篇：復(fù)印病歷申請書

復(fù) 印 病 歷 申 請 單

阿勒泰市中醫(yī)醫(yī)院：

我因需要，特申請復(fù)印患者病歷有關(guān)資料。請給予批準(zhǔn)及辦理?；颊咭话阗Y料：性別，年齡，住院號（門急診號），入院科室，入院時間，出院時間。

申請人簽名及身份證號申請人與患者關(guān)系申請時間

一、按照有關(guān)規(guī)定申請人可以復(fù)印以下表格中病歷有關(guān)內(nèi)容；

二、申請復(fù)印須交納一定的費(fèi)用（單張0.5元）；

三、申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明材料；

2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近患屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬和代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料；申請人和死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

5、申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱，復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

四、可復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容如下：

住院記錄、出院記錄（即入院記錄）、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、醫(yī)囑單、特殊檢查同意書、化驗(yàn)單資料、特殊檢查資料、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、體溫單、門（急）診病歷、24小時內(nèi)死亡記錄、24小時內(nèi)出院記錄、再次或多次入院記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查單。

1、主管醫(yī)師意見及所需復(fù)印項(xiàng)目（由主管醫(yī)師填寫）：

主管醫(yī)師簽名：

年月日

2、復(fù)印張數(shù)（由病案室填寫）：共張，共計(jì)元。

病案室簽名：

年月日 注：有關(guān)證明材料復(fù)印件附后，此單由病案室保存。