第一篇：病歷封存及復印申請書

病歷封存及復印申請書

九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)協(xié)辦：

一、申請人：

姓名：_____，性別：___，民族：_____，聯(lián)系方式：________________；身份證號：________________ 現(xiàn)住址：______________________________________

二、申請事項

根據(jù)衛(wèi)生部[2013]31號《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》第17條規(guī)定，現(xiàn)患者本人_________/患者代理人_________申請復印患者于_____年____月____日至_____年____月____日在你院住院期間的如下病歷內(nèi)容：

體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》19條規(guī)定，請求貴院將上述應當為患方復印的內(nèi)容為患方提供復印，并由患方簽收，同時在為患方復印病歷后加蓋證明印記。

依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》24條規(guī)定，請求復印后封存全部病歷。

申請人：

年 月 日

第二篇：病歷復印與封存制度

病歷復印與封存制度

一、病歷的復印與封存按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行，根據(jù)該規(guī)定第十二條，患者本人及其代理人、死亡患者近親屬及其代理人、公安司法機關(guān)以及保險機構(gòu)可以申請復印第十五條所規(guī)定的病歷資料，患者或其代理人可以申請封存第十九條所規(guī)定的病歷資料。

二、申請復印病歷資料時，除提供患者相關(guān)住院證明（如出院記錄、住院收據(jù)等）外，必須出具以下原始證件：

1、復印本人病歷資料，須出具本人的有效身份證明（如身份證、軍官證等）；

2、復印他人病歷資料，須出具患者的身份證和委托書，受委托人身份證； 家長復印其小于18歲子女的病歷資料，須出具家長身份證和戶口薄。死亡患者近親屬復印病歷資料，須出具患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（如戶口薄、結(jié)婚證等）；

死亡患者近親屬代理人復印病歷資料，須出具患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的身份證，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料（如戶口薄、結(jié)婚證等），代理人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

3、商業(yè)保險機構(gòu)復印病歷資料，須出具患者的身份證和委托書、保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明；患者死亡的，須提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。

4、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，須憑公安、司法機關(guān)出具的證明材料、立案證號、兩位執(zhí)行公務人員的有效身份證件，并經(jīng)醫(yī)務科蓋章確認后予以復印。

5、律師使用病案資料，須出具患者的身份證和委托書，法院立案證明、單位證明及個人身份證明。

6、基本醫(yī)療保險機構(gòu)需復印病案資料，通過醫(yī)?？坡?lián)系。

7、患者住院期間需要復印病歷資料的，應請示醫(yī)務科同意，由本院醫(yī)護人員攜帶病案，到病案室按照有關(guān)規(guī)定復印。

三、查閱、咨詢、復印病案按規(guī)定收取病案資料查詢費和復印工本費。復印的病案資料加蓋。

四、當患方要求封存病歷時，由主管醫(yī)師報科主任、醫(yī)務科和病案室，醫(yī)護人員帶病歷原件和患者或患者近親屬同時到病案室，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，按以下程序進行封存。

1、封存前，復制一份完整病歷。若患方要求復印者，復印其病歷中的客觀病歷，并按規(guī)定收費。

2、用醫(yī)院大號信封，封存原始病歷。

病案管理人員在信封正頁注明住院號、病人姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。病房醫(yī)護人員在下面簽字認可封存內(nèi)容，病人或其近親屬在封口處簽字或做標記。

3、封存病歷由病案室保管。

4、非正常工作時間封存病歷時，需醫(yī)務科人員在場并簽字。封存的病歷由醫(yī)務科暫時保管，正常上班時交由病案室負責保管。

5、封存病歷任何人不得私自拆封，需要時在醫(yī)患雙方同時在場的情況下拆封。

附：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的部分條款

第十二條 醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員和機構(gòu)復印或者復制病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險機構(gòu)。

第十五條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其他代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。

封存的病歷可以是復印件。

第三篇：病歷復印及封存告知書

病歷復印與封存告知書

各位患者：

一、病歷的復印與封存按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》執(zhí)行，根據(jù)該規(guī)定第十七條，患者本人及其代理人、死亡患者近親屬及其代理人，或者行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門可以申請復印病歷資料。

二、病案室負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

3、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

5、患者住院期間需要復印病歷資料的，應請示醫(yī)教科同意，由本院醫(yī)護人員攜帶病案，到病案室按照有關(guān)規(guī)定復印。

三、根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》19至20條規(guī)定，病歷可復印內(nèi)容： 對申請人：門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料

對機構(gòu)：根據(jù)需要提供部分或全部病歷

四、查閱、咨詢、復印病案按規(guī)定收取病案資料查詢費和復印工本費。復印的病案資料加蓋病歷復印專用章。

五、根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》24至27條規(guī)定，當患方要求封存病歷時，由主管醫(yī)師報科主任、醫(yī)務科、應急辦和病案室，醫(yī)護人員帶病歷原件和患者或患者近親屬同時到病案室，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，按以下程序進行封存。

1、封存前，復制一份完整病歷，并按規(guī)定收費。

2、用醫(yī)院大號信封，封存復制件。

病案管理人員在信封正頁注明住院號、病人姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。病房醫(yī)護人員在下面簽字認可封存內(nèi)容，病人或其近親屬在封口處簽字或做標記。

3、封存病歷由應急辦保管。

4、封存病歷任何人不得私自拆封，需要時在醫(yī)患雙方同時在場的情況下拆封。

九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院

第四篇：病歷復印封存制度

XXX醫(yī)院

病案復印、封存制度

為了加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫(yī)患雙方的權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃》的要求，努力做到讓人民群眾便捷就醫(yī)、安全就醫(yī)、有效就醫(yī)、明白就醫(yī)；努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)院制定了病案復印和封存制度，簡化服務流程，讓人民群眾就醫(yī)感受明顯改善，社會滿意度明顯提高，結(jié)合我院實際，制定本規(guī)定：

一、醫(yī)院應受理下列人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請：

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近親屬或其代理人；

3、保險機構(gòu)；

4、公安、司法機關(guān)；

二、受理復印或復制病歷資料申請時，申請人應按如下要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

5、申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；辦理死亡患者病案時，申請人應當提供保險合同復印件，申請人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

7、以上證明材料由醫(yī)院病案科進行審核。

三、以上條件的申請人，在下列任一情況下，可予以復印或復制：（醫(yī)務人員在規(guī)定時限完成病歷資料后予以提供）

1、患者轉(zhuǎn)科的；

2、長期住院患者間隔一個月以上提出復印或復制要求的；

3、患者在本機構(gòu)診療活動終結(jié)的；

4、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時；

5、患者死亡的；

6、省級以上行政部門規(guī)定的其他情形

四、符合以上條件的申請人可復印或復制的病歷資料包括：病案首頁、住院志（即入院記錄）、、出院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄。

五、公安、司法機關(guān)因辦理案件需要查閱、復印或復制病歷資料時，應當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明，經(jīng)病案科審核同意，方可辦理復印手續(xù)。

六、病案室指定人員負責病歷資料的復印工作。特殊情況無法在醫(yī)院復印時，由家屬、醫(yī)護人員共同去院外復印，費用由患方支出。復印或復制病歷資料，應在申請人在場情況下進行，復印或復制完成后，經(jīng)申請人核對無誤，方可在復印或復制病歷資料上蓋章，以證明所復印的病歷資料為真實病歷的復印件。

七、病案室應設(shè)立病歷復印登記本，申請人充分查對病歷復印件，核對無誤后，必須簽字留檔。

八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議需要封存病歷時，醫(yī)院人員、患者或者其代理人在場情況下，共同確認并封存病歷。封存的病歷可以是復印件。醫(yī)院病案科負責保管所封存的病歷資料。

九、病歷復印、復制工作統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理，并收取工本費。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013年版）規(guī)定，醫(yī)院病案科向復印病歷的申請人收取0.5元/張（A4紙）的復印工本費。任何人未經(jīng)許可不得擅自復印、復制。

十、申請人復印或復制的病歷應妥善保管，無特殊情況不予重復復印或復制。

XXX醫(yī)院

附件：病歷復印者應當提供的證明材料

病歷復印者應當提供的證明材料

申請人類別 患者本人 要求提供的證明材料 患者的有效身份證明 ⑴患者的有效身份證明

患者代理人 ⑵代理人的有效身份證明 ⑶患者與代理人關(guān)系的法定證明 ⑴患者死亡證明

死亡患者近親屬 ⑵近親屬的有效身份證明

⑶代理人是死亡患者近親屬的法定證明 ⑴患者死亡證明 ⑵近親屬的有效身份證明

死亡患者近親屬代⑶代理人的有效身份證明

理人

⑷死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明

⑸代理人與死亡患者近親屬的代理關(guān)系的法定證明材料 ⑴ 保險合同復印件 ⑵ 承辦人員的有效身份證明

保險機構(gòu) ⑶ 患者本人或其代理人同意的法定證明材料

⑷ 患者死亡，承辦人員需持有死亡患者近親屬或者其法定代理人同意的法定證明材料 ⑸ 合同或者法律另有規(guī)定的除外 ⑴ 采集證據(jù)的法定證明

公安、司法機關(guān)

⑵ 執(zhí)行公務人員的有效身份證明

第五篇：病歷復印申請書

病歷復印申請書

武漢同人源中醫(yī)醫(yī)院

患者姓名: 出院日期: 住院病歷號: 復印病歷內(nèi)容： 復印份數(shù)（）

□首頁 □出院記錄 □入院記錄 □手術(shù)知情同意書 □手術(shù)及麻醉記錄單 □病理報告 □醫(yī)學影像檢查資料 □化驗單 □醫(yī)囑單 □特殊檢查/治療知情同意書 □護理記錄 □體溫單

□麻醉知情同意書 □書寫治療知情同意書 □其他輔助檢查報告

申請人簽名: 申請人與患者關(guān)系: 聯(lián)系電話: 年 月 日 時 分 【必備有效證明粘貼處】

(注:申請復印項目請在項目前方框中打√)