第一篇：病歷復(fù)印申請(qǐng)書(shū)(2014新版)

請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫(xiě)，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。復(fù)印病歷資料委托書(shū) 沿河第三醫(yī)院：

現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名(手印)：代理人簽名(手印): 委托人身份證號(hào)： 代理人身份證號(hào)：

(附雙方身份證明及關(guān)系證明)

年月日

????????????????????????????????? 病歷復(fù)印申請(qǐng)書(shū) 沿河第三醫(yī)院：

患者于20

年月日在貴院科住院治療，住院號(hào)?，F(xiàn)因需要，申請(qǐng)復(fù)印該患者此次住院的有關(guān)病歷資料，具體復(fù)印內(nèi)容如下（申請(qǐng)復(fù)印的項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)诜娇蛑写颉啊獭保?入院記錄□體溫單□

醫(yī)囑單□化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)

□

醫(yī)學(xué)影像檢查資料□特殊檢查(治療)同意書(shū)□ 手術(shù)同意書(shū)□手術(shù)及麻醉記錄□ 病理報(bào)告□護(hù)理記錄□出院記錄□ 申請(qǐng)人簽名(手印)： 申請(qǐng)人身份證號(hào)：

(附本人身份證明)

年月日

?????????????????????????????????? 科主任及床位醫(yī)師意見(jiàn)（住院期間由床位醫(yī)師簽署）醫(yī)務(wù)科：

所需復(fù)印資料已準(zhǔn)備妥當(dāng)，請(qǐng)予辦理病歷復(fù)印手續(xù)?？浦魅位虼参会t(yī)師簽名： 年月日

?????????????????????????????????? 醫(yī)務(wù)科審批意見(jiàn)

同意復(fù)印上述病歷資料，請(qǐng)留存身份證復(fù)印件及相關(guān)證明。審批人簽名：蓋章年月日 沿河第三醫(yī)院病案復(fù)印說(shuō)明

根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，所有由醫(yī)院保管的病歷一律不能外借，但可按規(guī)定復(fù)印病歷?，F(xiàn)制定我院病歷復(fù)印規(guī)定如下：所有病歷資料的復(fù)印均需經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科審批，在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印，最后由醫(yī)務(wù)科蓋章認(rèn)可。

一、受理病歷復(fù)印的申請(qǐng)人：患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。病歷復(fù)印申請(qǐng)人需提供如下證明材料：

申請(qǐng)復(fù)印病歷資料，申請(qǐng)人務(wù)必提供出院小結(jié)，以便核查。1.申請(qǐng)人為患者本人：患者的有效身份證明。

2.申請(qǐng)人為患者代理人：患者的有效身份證明、代理人的有效身份證明、代理關(guān)系的法定證明材料。

3.申請(qǐng)人為死亡患者近親屬：患者死亡證明、近親屬的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料。

4.申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人：患者死亡證明、近親屬的有效身份證明、代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

5.申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介紹信、保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人的有效身份證明、患者本人或其代理人同意的法定證明材料。

6.申請(qǐng)人為公安、司法機(jī)構(gòu)：采集證據(jù)的法定證明、執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。病歷復(fù)印申請(qǐng)表及申請(qǐng)人有關(guān)證明材料留檔備案。

復(fù)印病歷按規(guī)定收取復(fù)印費(fèi)： A4紙：1元∕張。

第二篇：病歷復(fù)印申請(qǐng)書(shū)

病歷復(fù)印申請(qǐng)書(shū)

武漢同人源中醫(yī)醫(yī)院

患者姓名: 出院日期: 住院病歷號(hào): 復(fù)印病歷內(nèi)容： 復(fù)印份數(shù)（）

□首頁(yè) □出院記錄 □入院記錄 □手術(shù)知情同意書(shū) □手術(shù)及麻醉記錄單 □病理報(bào)告 □醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □化驗(yàn)單 □醫(yī)囑單 □特殊檢查/治療知情同意書(shū) □護(hù)理記錄 □體溫單

□麻醉知情同意書(shū) □書(shū)寫(xiě)治療知情同意書(shū) □其他輔助檢查報(bào)告

申請(qǐng)人簽名: 申請(qǐng)人與患者關(guān)系: 聯(lián)系電話: 年 月 日 時(shí) 分 【必備有效證明粘貼處】

(注:申請(qǐng)復(fù)印項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)陧?xiàng)目前方框中打√)

第三篇：復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)

復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)（全稱(chēng)）：

患者于年月在貴院住院治療，住院病歷號(hào)?，F(xiàn)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)復(fù)印此次的有關(guān)病歷資料，具體復(fù)印內(nèi)容如下：

□出院記錄 □住院志（即入院記錄）

□特殊檢查（治療）知情同意書(shū) □手術(shù)知情同意書(shū)

□手術(shù)及麻醉記錄單 □病理報(bào)告

□醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）□醫(yī)囑單 □護(hù)理記錄 □體溫單

申請(qǐng)人簽名： 患者身份證號(hào)：

日 期： 年 月 日

［必備有效證件粘貼處］：

第四篇：病歷復(fù)印申請(qǐng)書(shū)

病歷復(fù)印申請(qǐng)書(shū)

患者姓名：

住院號(hào)：

出院科別：

出院日期： 復(fù)印原因：①本地報(bào)銷(xiāo)

②異地報(bào)銷(xiāo)

③保險(xiǎn)理賠

④申請(qǐng)慢重癥

⑤查閱病情

⑥糾紛，司法鑒定

⑦醫(yī)學(xué)證明

⑧民政救助 ⑨其他

的需要，特申請(qǐng)復(fù)印病歷

份。

申請(qǐng)人與患者關(guān)系：1配偶，2子，3女，4孫，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹，8同事同學(xué)，9其他

申請(qǐng)人簽名及電話：

申請(qǐng)日期：

相關(guān)證明粘貼處

附：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）部分條例

第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū)；

（三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

第二十條 公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十一條 按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員通知病案管理部門(mén)或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

委托書(shū)

委托書(shū)：今委托

身份證號(hào)碼

（與本人關(guān)系：）前往

醫(yī)院復(fù)印我父親

身份證號(hào)碼

的住院病歷資料。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委 托 人： 被委托人： 申請(qǐng)日期：（右拇指手印）身份證號(hào)碼

身份證號(hào)碼

（右拇指手?。?/p>

第五篇：復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)

復(fù) 印 病 歷 申 請(qǐng) 單

阿勒泰市中醫(yī)醫(yī)院：

我因需要，特申請(qǐng)復(fù)印患者病歷有關(guān)資料。請(qǐng)給予批準(zhǔn)及辦理。患者一般資料：性別，年齡，住院號(hào)（門(mén)急診號(hào)），入院科室，入院時(shí)間，出院時(shí)間。

申請(qǐng)人簽名及身份證號(hào)申請(qǐng)人與患者關(guān)系申請(qǐng)時(shí)間

一、按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)人可以復(fù)印以下表格中病歷有關(guān)內(nèi)容；

二、申請(qǐng)復(fù)印須交納一定的費(fèi)用（單張0.5元）；

三、申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明材料；

2、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

3、申請(qǐng)人為死亡患者近患屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬和代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料；申請(qǐng)人和死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱，復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

四、可復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容如下：

住院記錄、出院記錄（即入院記錄）、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、醫(yī)囑單、特殊檢查同意書(shū)、化驗(yàn)單資料、特殊檢查資料、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、體溫單、門(mén)（急）診病歷、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、24小時(shí)內(nèi)出院記錄、再次或多次入院記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查單。

1、主管醫(yī)師意見(jiàn)及所需復(fù)印項(xiàng)目（由主管醫(yī)師填寫(xiě)）：

主管醫(yī)師簽名：

年月日

2、復(fù)印張數(shù)（由病案室填寫(xiě)）：共張，共計(jì)元。

病案室簽名：

年月日 注：有關(guān)證明材料復(fù)印件附后，此單由病案室保存。