第一篇：病歷復(fù)印申請(qǐng)書勿刪

病歷復(fù)印申請(qǐng)書

患者姓名：住院號(hào)：出院科別：出院日期：

復(fù)印原因：① 本地報(bào)銷② 異地報(bào)銷③ 保險(xiǎn)理賠④ 申請(qǐng)慢重癥⑤ 查閱病情，外出看?、?糾紛，司法鑒定⑦ 病退⑧ 其他的需要，特申請(qǐng)復(fù)印病歷份。

委托書：今委托（關(guān)系：）前往駐馬店市中醫(yī)院復(fù)印我本人的住院病歷資料。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人及電話：申請(qǐng)日期：

主管醫(yī)師簽名：科主任簽名：

復(fù)印時(shí)需提供：

1、患者及其代理人有效身份證明。備注：有效身份證明為①二代身份證（有效期內(nèi)）；②戶口本；③駕駛證（有效期內(nèi)）。

2、若患者死亡，應(yīng)有①患者的死亡證明；②患者的有效身份證明；③患者近親屬、近親屬代理人的有效身份證明；④患者近親屬與患者關(guān)系的法定證明。病歷復(fù)印申請(qǐng)書

患者姓名：住院號(hào)：出院科別：出院日期：

復(fù)印原因：① 本地報(bào)銷② 異地報(bào)銷③ 保險(xiǎn)理賠④ 申請(qǐng)慢重癥⑤ 查閱病情，外出看?、?糾紛，司法鑒定⑦ 病退⑧ 其他的需要，特申請(qǐng)復(fù)印病歷份。

委托書：今委托（關(guān)系：）前往駐馬店市中醫(yī)院復(fù)印我本人的住院病歷資料。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人及電話：申請(qǐng)日期：

主管醫(yī)師簽名：科主任簽名：

復(fù)印時(shí)需提供：

1、患者及其代理人有效身份證明。備注：有效身份證明為①二代身份證（有效期內(nèi)）；②戶口本；③駕駛證（有效期內(nèi)）。

2、若患者死亡，應(yīng)有①患者的死亡證明；②患者的有效身份證明；③患者近親屬、近親屬代理人的有效身份證明；④患者近親屬與患者關(guān)系的法定證明。

第二篇：病歷復(fù)印申請(qǐng)書

病歷復(fù)印申請(qǐng)書

武漢同人源中醫(yī)醫(yī)院

患者姓名: 出院日期: 住院病歷號(hào): 復(fù)印病歷內(nèi)容： 復(fù)印份數(shù)（）

□首頁 □出院記錄 □入院記錄 □手術(shù)知情同意書 □手術(shù)及麻醉記錄單 □病理報(bào)告 □醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □化驗(yàn)單 □醫(yī)囑單 □特殊檢查/治療知情同意書 □護(hù)理記錄 □體溫單

□麻醉知情同意書 □書寫治療知情同意書 □其他輔助檢查報(bào)告

申請(qǐng)人簽名: 申請(qǐng)人與患者關(guān)系: 聯(lián)系電話: 年 月 日 時(shí) 分 【必備有效證明粘貼處】

(注:申請(qǐng)復(fù)印項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)陧?xiàng)目前方框中打√)

第三篇：復(fù)印病歷申請(qǐng)書

復(fù)印病歷申請(qǐng)書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)（全稱）：

患者于年月在貴院住院治療，住院病歷號(hào)?，F(xiàn)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)復(fù)印此次的有關(guān)病歷資料，具體復(fù)印內(nèi)容如下：

□出院記錄 □住院志（即入院記錄）

□特殊檢查（治療）知情同意書 □手術(shù)知情同意書

□手術(shù)及麻醉記錄單 □病理報(bào)告

□醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）□醫(yī)囑單 □護(hù)理記錄 □體溫單

申請(qǐng)人簽名： 患者身份證號(hào)：

日 期： 年 月 日

［必備有效證件粘貼處］：

第四篇：病歷復(fù)印申請(qǐng)書

病歷復(fù)印申請(qǐng)書

患者姓名：

住院號(hào)：

出院科別：

出院日期： 復(fù)印原因：①本地報(bào)銷

②異地報(bào)銷

③保險(xiǎn)理賠

④申請(qǐng)慢重癥

⑤查閱病情

⑥糾紛，司法鑒定

⑦醫(yī)學(xué)證明

⑧民政救助 ⑨其他

的需要，特申請(qǐng)復(fù)印病歷

份。

申請(qǐng)人與患者關(guān)系：1配偶，2子，3女，4孫，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹，8同事同學(xué)，9其他

申請(qǐng)人簽名及電話：

申請(qǐng)日期：

相關(guān)證明粘貼處

附：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）部分條例

第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

（三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

第二十條 公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十一條 按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

委托書

委托書：今委托

身份證號(hào)碼

（與本人關(guān)系：）前往

醫(yī)院復(fù)印我父親

身份證號(hào)碼

的住院病歷資料。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委 托 人： 被委托人： 申請(qǐng)日期：（右拇指手?。┥矸葑C號(hào)碼

身份證號(hào)碼

（右拇指手?。?/p>

第五篇：復(fù)印病歷申請(qǐng)書

復(fù) 印 病 歷 申 請(qǐng) 單

阿勒泰市中醫(yī)醫(yī)院：

我因需要，特申請(qǐng)復(fù)印患者病歷有關(guān)資料。請(qǐng)給予批準(zhǔn)及辦理?；颊咭话阗Y料：性別，年齡，住院號(hào)（門急診號(hào)），入院科室，入院時(shí)間，出院時(shí)間。

申請(qǐng)人簽名及身份證號(hào)申請(qǐng)人與患者關(guān)系申請(qǐng)時(shí)間

一、按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)人可以復(fù)印以下表格中病歷有關(guān)內(nèi)容；

二、申請(qǐng)復(fù)印須交納一定的費(fèi)用（單張0.5元）；

三、申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明材料；

2、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

3、申請(qǐng)人為死亡患者近患屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬和代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料；申請(qǐng)人和死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱，復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

四、可復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容如下：

住院記錄、出院記錄（即入院記錄）、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、醫(yī)囑單、特殊檢查同意書、化驗(yàn)單資料、特殊檢查資料、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、體溫單、門（急）診病歷、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、24小時(shí)內(nèi)出院記錄、再次或多次入院記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查單。

1、主管醫(yī)師意見及所需復(fù)印項(xiàng)目（由主管醫(yī)師填寫）：

主管醫(yī)師簽名：

年月日

2、復(fù)印張數(shù)（由病案室填寫）：共張，共計(jì)元。

病案室簽名：

年月日 注：有關(guān)證明材料復(fù)印件附后，此單由病案室保存。