第一篇：急診留觀病歷書寫制度

急診留觀病歷書寫制度

一、急診病歷（包括留觀病歷）書寫簡明扼要，重點突出、及時、準(zhǔn)確、字跡清楚，不得涂改。

二、急診病歷書寫要求

（一）急診病歷應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，書寫每項醫(yī)囑，治療以及病程記錄時間均要具體到分鐘。

（二）體格檢查部位要全面仔細(xì)，又要重點突出，并及時記錄。大致包括：

1.要有全身一般狀況及生命體征記錄。2.心律不齊病人應(yīng)至少聽一分鐘心率后再記錄。3.疑腦部病變時，應(yīng)有神志、呼吸、瞳孔、頸項反射等記錄。

4.心、肺、腹部、生命體征等，應(yīng)寫具體數(shù)據(jù)或內(nèi)容，不能以”正?！疤娲?/p>

5.急腹癥病人要記錄腹痛時間、性質(zhì)、有無包塊及腹膜刺激征等情況。

6.女性腹痛病人要有月經(jīng)史記錄，必要時請婦產(chǎn)科會診。

（三）請求他科會診，應(yīng)將會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚，被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所。

三、留觀24小時以上的必須書寫留觀期間的觀察記錄，同時作好護(hù)理記錄，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。

第二篇：急診留觀制度

急診留觀制度

LC—008：急診留觀制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、不符合住院條件、但病情尚需急診觀察的患者，需有急診值班醫(yī)師或門診醫(yī)師的醫(yī)囑，方可留觀察室進(jìn)行觀察。留觀時間原則上不超過72小時。

二、辦理留觀時應(yīng)提供患者真實姓名、年齡、性別、費(fèi)用類別（醫(yī)保、自費(fèi)），及時交納費(fèi)用。醫(yī)?；颊邍?yán)格履行醫(yī)保相應(yīng)流程。

三、急診值班醫(yī)師和護(hù)士嚴(yán)密觀察患者病情、及時治療，按時詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況應(yīng)書面記錄。急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，隨時查看危重患者，及時修訂診療計劃，按規(guī)定格式及時限書寫病歷，記錄病情（包括輔助檢查）、處理經(jīng)過等，必要時請相關(guān)專業(yè)會診。急診科值班護(hù)士應(yīng)主動巡視患者，按時進(jìn)行診療護(hù)理并及時記錄、反映情況。

四、值班醫(yī)師詳細(xì)了解患者病情，征求患者或家屬對診療方案的意見，并簽署相關(guān)知情同意書或于病歷中簽字確認(rèn)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行留觀病人登記制度，記錄要全面、詳細(xì)、認(rèn)真。LC—009：急診綠色通道管理制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、管理范疇

需要進(jìn)入急診綠色通道的患者是指在短時間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時間內(nèi)（＜6小時）危及生命的急危重癥患者。這些疾病包括但不限于：

（一）急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種。

（二）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；

（三）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；

（四）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；

（五）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；

就診時無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經(jīng)費(fèi)的“三無”人員也在綠色通道管理范疇內(nèi)。

二、原則

（一）先搶救生命，后辦理相關(guān)手續(xù)。

（二）全程陪護(hù)，優(yōu)先暢通。

三、急診綠色通道流程

（一）急診搶救

1．患者到達(dá)急診科，分診護(hù)士將患者送入搶救室，并迅速擺放成患者合適的體位，給予吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、采取血液標(biāo)本（常規(guī)、生化、凝血和交叉配血標(biāo)本）備用，建立患者急診病歷。

2．首診醫(yī)師詢問病史、查體、迅速判斷影響生命的主要因素，下達(dá)搶救醫(yī)囑、急會診醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑等。

3．?？漆t(yī)師在到達(dá)急診科進(jìn)行急會診時，急診醫(yī)師需陪同并介紹病情，?？漆t(yī)師應(yīng)對患者進(jìn)行快捷有效的查體，并向急診科醫(yī)師說明?？铺幚硪庖?。確定收入院患者，應(yīng)優(yōu)先入院搶救，由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)將患者轉(zhuǎn)送到指定場所，如手術(shù)室、ICU或病區(qū)。

4．經(jīng)急診科醫(yī)師評估，患者病情危重需要緊急施行搶救手術(shù)的，參照我院《急癥手術(shù)管理制度》規(guī)定施行。

5．多發(fā)性損傷或多器官病變的患者，由急診科主任或在場的職能部門負(fù)責(zé)人召集相關(guān)專業(yè)科室人員并主持會診，根據(jù)會診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負(fù)責(zé)組織搶救。會診記錄由急診科完成，符合進(jìn)入ICU標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)收入ICU。

6．所有急危重癥患者的診斷、檢查、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)必須在醫(yī)師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。LC—009：急診綠色通道管理制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

（二）門診搶救綠色通道

1．門診發(fā)現(xiàn)需要搶救患者，由接診醫(yī)師和門診護(hù)士負(fù)責(zé)現(xiàn)場搶救，組織?？漆t(yī)師進(jìn)行會診，如診斷明確，可由?？漆t(yī)師接診，決定進(jìn)一步治療，如不能快速明確診斷，由接診醫(yī)師繼續(xù)搶救，情況允許后護(hù)送至急診科。

2．接診醫(yī)師在交接患者時要完成門診搶救病歷，與接收醫(yī)師進(jìn)行交接。

四、急診綠色通道的要求

（一）進(jìn)入急診綠色通道的患者必須符合本制度所規(guī)定的情況。

（二）在確定患者進(jìn)入綠色通道后，凡不屬于本專業(yè)授權(quán)范圍的搶救要盡快請相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師緊急會診。接到會診通知，在醫(yī)院醫(yī)療崗位的醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，如有醫(yī)療工作暫不能離開者，要指派本專業(yè)有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師前往。

（三）進(jìn)入綠色通道的患者醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報告時限

1．患者到達(dá)醫(yī)學(xué)影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告（可以是口頭報告）。

2．超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告（可以是口頭報告）。3．檢驗科接受到標(biāo)本后，30分鐘內(nèi)出具常規(guī)檢查結(jié)果報告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，可電話報告），60分鐘內(nèi)出具生化、凝血結(jié)果報告，配血申請30分鐘內(nèi)完成（如無庫存血，則60分鐘內(nèi)完成）。

4．執(zhí)行危急值報告制度

（四）藥學(xué)部門在接到處方后優(yōu)先配藥發(fā)藥。

（五）手術(shù)室在接到手術(shù)通知后，10分鐘內(nèi)準(zhǔn)備好手術(shù)室及相關(guān)物品，并立即通知手術(shù)相關(guān)人員到場，麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉評估和選擇麻醉方案。

（六）患者的病情、各種檢查和治療方案等均應(yīng)根據(jù)醫(yī)院《患者知情同意告知制度》的規(guī)定完成對患者或家屬的知情同意告知，并簽署相應(yīng)的《知情同意書》。

（七）進(jìn)入急診綠色通道的患者接受就治時在各醫(yī)技科室發(fā)生的所有費(fèi)用，均由收款結(jié)算處工作人員記錄在專用的“患者暫記賬本”上，并有相關(guān)記錄，上報院領(lǐng)導(dǎo)。LC—010：院前急救與急診科交接制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、120醫(yī)師接受任務(wù)到達(dá)現(xiàn)場后對患者進(jìn)行評估，進(jìn)行初步救治，并及時與急診科電話聯(lián)系（85875245），告知患者病情，通知急診科做好搶救準(zhǔn)備。

二、急診護(hù)士接到急救車轉(zhuǎn)送患者信息時應(yīng)迅速做好接診準(zhǔn)備并通知急診科相關(guān)專業(yè)醫(yī)師。

三、救護(hù)車到達(dá)急診科后，120醫(yī)護(hù)人員與急診科醫(yī)護(hù)人員一道合理安置病人。

四、接診護(hù)士快速評估患者基本情況，根據(jù)病情分級安排患者的搶救或就診，協(xié)助將患者安全轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)運(yùn)床上。

五、“120”醫(yī)師與急診醫(yī)師交接病情及診治過程；急診護(hù)士觀察患者神志、測量生命體征、檢查患者皮膚情況，詢問“120”護(hù)士對病情的處置措施的執(zhí)行情況，并將以上情況及時向值班醫(yī)師匯報。

六、“120” 急救人員將接診病人的情況詳細(xì)記錄于《120救護(hù)車送入急診科患者情況登記記錄本》內(nèi)，逐項填寫不可漏項，送診人員和急診接診的醫(yī)護(hù)人員在記錄本內(nèi)簽名。

七、全部交接完成并經(jīng)急診科同意后，120醫(yī)護(hù)人員方可離開。LC—011：入院制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、各有關(guān)部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、住院部、門診部、急診科及各臨床科室等）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通力合作，保證符合收治標(biāo)準(zhǔn)的患者能夠盡快入院治療。

二、各臨床科室應(yīng)根據(jù)各專業(yè)疾病的特點收治患者入院。在患者入院、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院前，需有與病史和體格檢查所提示的輔助于診斷的各類化驗和影像學(xué)檢查。

三、對符合本科室收治標(biāo)準(zhǔn)的患者，具有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師才能簽發(fā)入院證明。入院證明應(yīng)注明初步診斷，并告知患者及家屬初步的診治計劃、治療結(jié)果等信息，幫助患者及家屬做出住院與否的決定。

四、普通患者入院可采取直接住院、協(xié)調(diào)護(hù)理單元住院、加床住院、預(yù)約住院方式，醫(yī)師并提前告知患者住院的方式。

五、對急診或有緊急需求的患者，優(yōu)先診治，優(yōu)先入院。各護(hù)理單元應(yīng)預(yù)留急診床位，若護(hù)理單元無床，由床位協(xié)調(diào)辦公室統(tǒng)一協(xié)調(diào)全院床位，優(yōu)先收治急診病人，任何護(hù)理單元不得拒收此類病人。

六、患者入院前需要交納預(yù)交款，對病情不穩(wěn)定需要搶救的患者，必須先進(jìn)行搶救，后補(bǔ)款。

七、醫(yī)院員工應(yīng)關(guān)注那些在就醫(yī)過程中存在困難的患者，如年老體弱者、殘疾人、語言交流障礙和聽力受損的患者，提供輪椅、翻譯等幫助。

八、患者辦理入院手續(xù)后，應(yīng)盡快到相應(yīng)病區(qū)入住；如未入住，在院外發(fā)生的一切意外，由患者及家屬承擔(dān)責(zé)任?；颊咦≡浩陂g不得請假離院。LC—012：患者病情評估制度

生效日期：2011年8月1日 修訂日期：

一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對患者進(jìn)行病情評估。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。

四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估。

五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)

（一）在科主任（護(hù)士長）指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。

（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進(jìn)行病情評估。

（三）在對患者進(jìn)行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。

（四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。

（五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量。

六、醫(yī)師對患者病情評估

（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。

（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時內(nèi)填寫《患者病情評估表》。

（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險評估制度》進(jìn)行術(shù)前評估。

（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進(jìn)行集體評估。

（五）住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進(jìn)行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估。

（六）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

（七）對出院患者要進(jìn)行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。

七、護(hù)理對患者的病情評估

（一）初次評估：

1．責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理 LC—012：患者病情評估制度

生效日期：2011年8月1日 修訂日期：

狀態(tài)；③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。

2．鼓勵患者/家屬參與治療護(hù)理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助、（二）再次評估

1．護(hù)士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。

2．在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。

①判斷患者對藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。

八、教育監(jiān)督考核機(jī)制

（一）對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量。

（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。

（三）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦等職能部門對患者病情評估工作開展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。

（四）對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。LC—013：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并認(rèn)真書寫病歷。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。

五、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。

六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

七、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。收入院執(zhí)行我院《危重患者協(xié)調(diào)管理制度》。

八、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時機(jī)。

九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。

十、急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù)檢分診時應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會診。

十一、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。LC—014：三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級請示。三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在急診、手術(shù)、搶救、查房、值班、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。

二、副主任和主任醫(yī)師在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對本科的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，具體指導(dǎo)下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重患者的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，聽取診療護(hù)理意見，改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。

三、主治醫(yī)師受副主任和主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本科患者的診治和指導(dǎo)下級醫(yī)師工作，具體對本科患者定期進(jìn)行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進(jìn)行重點檢查與討論，聽取醫(yī)護(hù)匯報，傾聽患者意見，修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會診，決定出院計劃，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，制訂持續(xù)改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成各級交給的相關(guān)工作。

四、住院醫(yī)師受主任、副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管患者的診療工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，及時接管新進(jìn)患者，按時完成住院病歷，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導(dǎo)，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求患者意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負(fù)有指導(dǎo)實習(xí)、見習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級交辦的相關(guān)工作。

五、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個完整的診療體系。

六、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師未請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師推諉、拒絕或未親自查看患者即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。

七、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行診療意見探討。LC—015：查房制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）

每周查房1～2次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況，進(jìn)行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進(jìn)展，聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理的意見。

二、主治醫(yī)師

每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加。對所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進(jìn)行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準(zhǔn)確記錄；聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意見。

三、住院醫(yī)師

查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護(hù)理、生活等方面的意見。

四、對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。

五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項檢查報告及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及時詳細(xì)將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請上級醫(yī)師簽名。

六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進(jìn)行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。

七、查房時，各級人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實習(xí)生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各 LC—015：查房制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

級醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。

八、查房時應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴(yán)肅性，以保證查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。

九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。LC—016：醫(yī)囑制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。

二、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁不見患者就下醫(yī)囑。

三、主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）對新入院患者查體完畢或每天上午查房時，應(yīng)對新入院患者或所分管患者開具或更改醫(yī)囑（包括長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑）。

四、長期醫(yī)囑內(nèi)容及順序：護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療措施等，檢查無誤后醫(yī)師簽名。

五、長期備用醫(yī)囑：常用于手術(shù)后患者或晚期癌癥有持續(xù)疼痛的患者，必要時用，有效時間在24小時以上，由醫(yī)師注明停止時間方為失效。

六、開醫(yī)囑用藍(lán)黑墨水（或簽字筆）書寫，字跡要清楚、工整，寫明床號、患者姓名、醫(yī)囑和時間，或執(zhí)行電子醫(yī)囑，均須簽全名。

七、醫(yī)囑可用漢字、拉丁文或英文書寫，后二者僅限于國際通用的縮寫字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小時一次)、im（肌肉注射）、iv(靜脈注射)等。

八、藥物應(yīng)寫全名，不得簡寫，不得書寫化學(xué)分子式如AL(OH)3，F(xiàn)eSO4，要注明劑量、濃度、用法，對未標(biāo)明劑量的藥物應(yīng)寫明××片、××丸、××毫升。

九、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查清后再執(zhí)行；非搶救患者狀態(tài)下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在搶救和手術(shù)中，如需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士復(fù)誦一遍，醫(yī)師核實無誤方可執(zhí)行，事后經(jīng)治醫(yī)師須及時補(bǔ)記醫(yī)囑。

十、醫(yī)囑中包含兩種及兩種以上的藥物時，如需停用其中一種，應(yīng)將此項醫(yī)囑全停后重新下達(dá)，更改時應(yīng)先停止原醫(yī)囑再下達(dá)。

十一、醫(yī)囑不能涂改,如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。

十二、開具、執(zhí)行和停止醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

十三、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

十四、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。十五、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對患者做對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

十六、每周由病區(qū)護(hù)士長組織對醫(yī)囑總查對一次。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相關(guān)職能部門對常規(guī)醫(yī)囑下達(dá)時間與執(zhí)行時間的一致性、方式、簽字情況、病歷記錄情況等內(nèi)容不定期進(jìn)行督查，并提出改進(jìn)意見，保證醫(yī)囑質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。LC—017：處方制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、醫(yī)院醫(yī)師、藥師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》。

二、處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。

三、處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。

四、注冊地點為“山東大學(xué)第二醫(yī)院”的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以依法在我院取得相應(yīng)的處方權(quán)。在我院具有處方權(quán)的醫(yī)師須在醫(yī)務(wù)部、藥劑科、病案室及信息中心簽名留樣備案后方可開具處方。

在我院注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)擁有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字后有效。

未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師、研究生、進(jìn)修生開具的處方，須經(jīng)我院有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名后有效。

醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后，其處方權(quán)即被取消。

五、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)征、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。

開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

六、處方為開具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

七、處方格式由三部分組成：

（一）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列加特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（三）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。

（四）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

八、處方由醫(yī)院按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

九、處方書寫必須符合下列規(guī)則：

（一）處方記載的患者一般項目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

（三）處方一般用鋼筆或藍(lán)色或藍(lán)黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須 LC—017：處方制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

在修改處簽名及注明修改日期。

（四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

（五）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。

（六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。

（七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。

（八）用量：一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因并再次簽名。

（九）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。

（十）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。

（十一）處方醫(yī)師的簽名式樣必須與在醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。

（十二）電子處方應(yīng)嚴(yán)格按照我院電子處方系統(tǒng)的要求填寫。

十、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。

十一、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。

十二、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。

十三、醫(yī)師利用計算機(jī)開具處方后，藥劑人員需打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，具備醫(yī)師簽名者方有效。核發(fā)藥品時，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳椤?/p>

十四、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，包裝；向患者交付處方藥品時，應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。

十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。LC—015：處方制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

十六、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。藥士從事處方調(diào)配工作；確因工作需要，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，也可以承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名式樣應(yīng)在醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部留樣備查。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)離我院后，其處方調(diào)劑權(quán)即被取消。

十七、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。

十八、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核。包括下列內(nèi)容：

（一）規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；

（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；

（三）劑量、用法；

（四）劑型與給藥途徑；

（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；

（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

十九、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問題時，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方，并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)簽名，同時注明時間。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。對于發(fā)生嚴(yán)重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定報告。

二十、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。

發(fā)出藥品時應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。

二十一、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名。

二十二、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。

二十三、處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、登記備案后，方可銷毀。

二十四、除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外，醫(yī)院不得限制就診人員持處方到其他醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或藥品零售企業(yè)購藥。

二十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和資質(zhì)的人員。LC—018：會診制度

生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日

一、會診包括院內(nèi)會診、院際會診。

二、院內(nèi)會診

（一）院內(nèi)會診包括院內(nèi)常規(guī)會診、院內(nèi)大會診及院內(nèi)急會診。

（二）凡遇下列情況，應(yīng)及時申請會診：疑難危重病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治；危急患者需要及時搶救；重大手術(shù)前因病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科知識，需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；以專業(yè)基礎(chǔ)性疾病收入院后經(jīng)診斷有其他專業(yè)情況或存在合并癥；家屬或患者有會診要求，需要轉(zhuǎn)科治療等。出現(xiàn)以下情況時，必須申請醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)大會診：

1．臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；

2．?dāng)M邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診（超過3個專業(yè)）的病例； 3．出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；

4．已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。

（三）院內(nèi)會診管理實行科主任或醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制，必須保證隨時能找到會診人員。常規(guī)會診，會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)師擔(dān)任；院內(nèi)大會診，會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；點名會診被點名會診醫(yī)師應(yīng)及時參加會診，不能安排其他人員頂替；被邀請參與第二次會診專業(yè)，應(yīng)安排主任、副主任醫(yī)師擔(dān)任；緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場處理。

（四）常規(guī)會診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長同意后方可實施。

（五）組織院內(nèi)大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)部遞交《院內(nèi)大會診申請表》（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）。醫(yī)務(wù)部根據(jù)申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將《院內(nèi)大會診申請表》送達(dá)各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提前做好會診準(zhǔn)備；受邀會診專家須按時到達(dá)會診地點，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成會診工作。

（六）邀請會診前應(yīng)將患者各項資料準(zhǔn)備齊全，填寫“會診記錄單”，并及時將“會診通知單”送達(dá)被邀請科室，被邀請科室應(yīng)安排專人接收，并及時通知會診醫(yī)師。

（七）常規(guī)會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成；緊急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；院內(nèi)大會診應(yīng)在指定時間內(nèi)到達(dá)。點名會診按照邀請科室時間盡早到達(dá)。

（八）應(yīng)邀參加會診的醫(yī)師應(yīng)本著對患者負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細(xì)記錄。

（九）會診時，申請科室要主動介紹病情，必須有同級醫(yī)師陪同會診。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見，并標(biāo)明完成會診的具體時間。會診后，應(yīng)將會診意見以及執(zhí)行情況在病程紀(jì)錄中詳細(xì)記錄。LC—018：會診制度

生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日

（十）會診科室可根據(jù)病情，直接申請高級醫(yī)師會診或點名申請某醫(yī)師會診。邀請科室必須要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請，被邀請會診科室應(yīng)根據(jù)病情或申請會診科室的要求派相應(yīng)醫(yī)師前往會診。

（十一）各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會診工作，安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時間內(nèi)參加會診，醫(yī)院將院內(nèi)會診制度落實情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，并與科室獎金、科主任津貼掛鉤。

1．各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會診落實情況的義務(wù)，對違反本制度的科室和相關(guān)人員需及時報醫(yī)務(wù)部備案。

2．醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)每月月底檢查匯總?cè)簳\落實情況，對科室安排不具備會診資質(zhì)、不在規(guī)定時間內(nèi)完成會診、未安排相同資質(zhì)人員進(jìn)行陪同會診以及參加院內(nèi)大會診遲到者，每次扣罰責(zé)任人50元、扣罰科主任當(dāng)月津貼的25%，扣科室醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)3分，院內(nèi)通報批評；對無故不參加院內(nèi)大會診者，每次扣罰責(zé)任人100元，扣罰科主任當(dāng)月津貼50%，扣科室醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù) 6分，院內(nèi)通報批評。

3．對于因會診不及時觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》處理。

二、院際會診

（一）邀請院外專家會診

遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。由經(jīng)治科室向患者說明會診費(fèi)用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫《會診邀請函》，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會診的目的、時間和費(fèi)用、交通方式等，由科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)部審批備案后，由醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫(yī)務(wù)部主任參加。

（二）受邀外出參加會診

1．外院擬邀請我院醫(yī)師會診時，應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)部發(fā)出書面會診邀請函（或傳真）。醫(yī)務(wù)部在接到邀請函（或傳真）后應(yīng)及時與擬邀請科室科主任聯(lián)系，由科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排，填寫《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表》，經(jīng)所在科室科主任簽字后，到醫(yī)務(wù)部備案。

2．外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會診時，被邀請醫(yī)師應(yīng)主動告知聯(lián)系人與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系。

3．用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診邀請的，應(yīng)當(dāng)在會診結(jié)束后2個工作日內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。

4．節(jié)假日及夜間外出會診的，應(yīng)報醫(yī)院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫(yī)務(wù)部可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)。

5．專業(yè)科室科主任或主持工作的副主任外出會診時，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部主任報分管院長批準(zhǔn)后方可外出。LC—018：會診制度

生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日

6．醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)院診治。

7．會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回我院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人，并將《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表》送交醫(yī)務(wù)部。

8．醫(yī)師在外出會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進(jìn)行處理，必要時，我院給予協(xié)助。9．醫(yī)技科室會診：持外院檢驗標(biāo)本、放射圖片、病理標(biāo)本邀請我院專家會診時，由科室填寫《山東大學(xué)第二醫(yī)院書面會診收費(fèi)憑單》，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批，到計財部按規(guī)定交費(fèi)。

10．會診費(fèi)用：會診中涉及的會診費(fèi)用按照邀請醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。差旅費(fèi)按照實際發(fā)生額結(jié)算。會診費(fèi)用由邀請醫(yī)院支付給我院計財部，不得支付給會診醫(yī)師本人。醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。如有違犯，一經(jīng)查實將按照我院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。工作時間外出會診的，個人、科室、醫(yī)院各提取會診費(fèi)的70%、15%、15% ；節(jié)假日、休息時間外出會診的，個人、科室、醫(yī)院各提取會診費(fèi)的90%、5%、5%。

11．醫(yī)師未經(jīng)許可私自以我院名義赴外院會（坐）診者，以曠工論處，一經(jīng)查實，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。私自外出會診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負(fù)責(zé)。LC—019：病例討論制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期： 2011年7月9日

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠翰±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。目的在于及時發(fā)現(xiàn)問題，明確診斷，以便實施正確治療方案，確保臨床診療和病理檢查質(zhì)量。

（二）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以數(shù)科聯(lián)合舉行?？膳c病理科聯(lián)合舉行，亦可請兄弟醫(yī)院同專業(yè)的人員參加。

（三）舉行醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會，事先必須做好準(zhǔn)備，收治科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）討論時由主管醫(yī)師匯報病歷，科室主任或醫(yī)療組組長主持，介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見，會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

（五）臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。

二、術(shù)前病例討論

（一）術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時內(nèi)完成。

（二）凡二級以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，二級手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案，三級及四級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案。

（三）二級手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。三級、四級以及新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有醫(yī)院職能部門人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。

（四）術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)做好各項準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報病情，提供有關(guān)材料，做好討論記錄。參加人員應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對性意見和建議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。

三、疑難、危重病例討論

（一）疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。

（二）討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。

（三）討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病

第三篇：急診病歷書寫規(guī)范

急診病歷書寫規(guī)范

1、急診病歷的書寫使用本院門急診病歷本。

2、病歷封面的項目必須填寫完善(姓名、性別、職業(yè)、年齡

3、必須填寫就診日期、時間(具體到分鐘)和科別。

4、主訴重點突出，簡明扼要。

5、現(xiàn)病史內(nèi)容必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病的超始、演變、診治過程，重點突出及必要的鑒別診斷資料。

6、既往史應(yīng)記錄重要的與本病診治相關(guān)的內(nèi)容，以及藥物過敏史、個人史、家族史。

7、查體內(nèi)容包括生命體征、淺表淋巴結(jié)、心肺、肝脾情況，與主訴相關(guān)的常規(guī)查體不能漏。

8、輔助檢查應(yīng)記錄重要的與診斷、鑒別診斷相關(guān)的各種化驗和影像的結(jié)果。

9、診斷書寫要規(guī)范，診斷明確者要寫診斷全名稱，未明確者應(yīng)寫待查，并寫出首先考慮的可能診斷。

10、處理應(yīng)記錄根據(jù)病情需要做的各種輔檢項日，記錄所采取的各種治療措施和必要的患者。

或家屬簽字，處方應(yīng)有藥物的名稱、總劑量和用法。出具醫(yī)療證明的應(yīng)有記錄。另外，還應(yīng)記錄與患者交待的重要注意事項

11、醫(yī)師必須簽全名。

12、對復(fù)診病歷的要求：主訴應(yīng)描述經(jīng)過治療后自覺癥狀（體征）的變化情況，未確診者有必需的鑒別診斷資料的補(bǔ)充；其它還包括就診時間、科別、輔檢、診斷、處理和醫(yī)師簽名等的要求同前。

13、對急危重癥患者，參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)搶救結(jié)束立即書寫搶救記錄，搶救護(hù)士及時書寫搶救護(hù)理記錄。

14、急診病歷應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。如病員留觀、急診病歷須入留觀室，由經(jīng)治醫(yī)師書寫留觀期間的病情觀察記錄：如病人入院，則急診病歷入相應(yīng)科室，出院時，由經(jīng)治醫(yī)師記錄病員住院期間的記錄和出院醫(yī)囑。

15、急診病歷在就診、留觀或出院后由病員自行保管。

16、書寫要求：用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔，不得涂改。

院前急救病歷書寫規(guī)范

一、基本內(nèi)容：一般項目、病情記錄、輔助檢查、救治記錄、出診結(jié)果及急救轉(zhuǎn)歸、完成病歷的時間和簽字。病人交接情況記錄可作為附頁。二、一般情況：病人基本資料、急救時間記錄，病人基本資料包括病人姓名、性別、年齡（民族、國籍、職工等內(nèi)容可根據(jù)需要添加）單位或住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史；急救時間記錄包括出車時間、到達(dá)病人身邊時間、到達(dá)醫(yī)院時間、病歷完成時間。所有時間記錄應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

三、病情記錄：主訴、現(xiàn)病史、既往史、主要陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查資料、初步印象。

四、救治記錄：包括時間、生命體征和病情變化、救治措施。

五、出診結(jié)果及急救效果：出診結(jié)果包含現(xiàn)場救治、送往醫(yī)院、轉(zhuǎn)院、拒絕治療；急救效果根據(jù)基本生命體征和神志變化判斷有效、無變化、加重、死亡（現(xiàn)場、途中）。

六、做好現(xiàn)場醫(yī)患溝通記錄，并有相關(guān)人員簽字。

七、簽名：出診和接收醫(yī)護(hù)人員簽字。

八、院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、突出重點。要求用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔、不得涂改。

急診觀察病歷書寫規(guī)范

一、留觀病歷采用表格式病歷。

二、留觀病歷包括“留觀病案首頁”、“臨時醫(yī)囑單”、“病歷”、“病歷續(xù)頁”、“護(hù)理記錄單”、“輔檢張貼單”、“相關(guān)的知情同意書”等。

三、病案首頁必須逐項正確填寫，不能漏項，地址應(yīng)填寫詳細(xì)住址或單位名稱。主要出觀診斷，必須與病歷中的主要診斷一致。傳染病報卡情況填寫在“其他”欄內(nèi)。

四、表格病歷于患者入觀后盡快完成，遇特殊情況不超過4小時完成，危重癥患者于搶救結(jié)束后及時完成。所有表格都必須填寫，不能留空白。（1）主訴應(yīng)重點突出，簡明扼要；（2）現(xiàn)病史內(nèi)容必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病的超始、演變、診治過程，重點突出及必要的鑒別診斷資料；（3）查體內(nèi)容中與主訴相關(guān)的常規(guī)查體不能漏項，心、肺、腹應(yīng)寫“塑、觸、叩、聽”情況；（4）有專科情況的應(yīng)詳細(xì)全面的描述；（5）輔助檢查應(yīng)記錄重要的與診斷、鑒別診斷有關(guān)的結(jié)果。（6）診斷書寫要規(guī)范，診斷明確者寫診斷全稱，未明確者寫待查，并將考慮的可能診斷排列于后。（7）診療計劃應(yīng)記錄根據(jù)病情需要做的各種輔檢項目和采取的各種治療措施和主要的用藥名稱。

五、醫(yī)囑單的填寫：臨時醫(yī)囑單嚴(yán)格按“醫(yī)囑”書寫要求進(jìn)行。所有的診療措施和檢查項目都必須填寫在醫(yī)囑單內(nèi)。

六、病程記錄中由首班經(jīng)治醫(yī)師書寫醫(yī)患溝通記錄，外傷清創(chuàng)縫合患者還應(yīng)按要求書寫清創(chuàng)縫合記錄。留觀后2小時內(nèi)應(yīng)至少有一次經(jīng)治后的病情變化情況的記錄。危重癥或疑難病例應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。所有留觀病人留觀第2天應(yīng)有科主任或上級醫(yī)師有查房記錄。會診者應(yīng)有申請會診記錄和會診記錄。另外還應(yīng)記錄重要的檢查結(jié)果有分析、進(jìn)一步處臵措施，修正診斷要及時，若有必要再將進(jìn)行患者或家屬知情同意告知并簽字?；颊叱鲇^時，必須記錄出觀時情況，出現(xiàn)醫(yī)囑及注意事項等。病程記錄的要求一般病員每日至少一次，危重病員隨時記錄。

七、護(hù)理記錄單按護(hù)理書寫規(guī)范要求執(zhí)行。

八、書寫要求：用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔、不得涂改。

第四篇：急診留觀病例（范文）

綏棱縣中醫(yī)醫(yī)院急診（留觀）病歷

【要求】 急診病歷

1．凡來急診科（室）就診者，必須使用急診專用病歷。2．急診病歷封面由急診分診護(hù)士協(xié)助就診者填寫。3．急診病歷須經(jīng)分診臺護(hù)統(tǒng)一鑒別分診到有關(guān)診室就診。4．分診與就診時間記錄要具體到×年×月×日×?xí)r×分。

5．有條件者凡急診就診者的病歷封面內(nèi)容、就診時的主要臨床表現(xiàn)（病史與體征）、分診科別等內(nèi)容分診臺輸入計算機(jī)或登記入冊，長期保存。

6．急診病歷封面內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡或出生年月、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、身份證號碼、工作單位、詳細(xì)住址、藥物過敏史以及護(hù)送者的情況和聯(lián)系電話等項目。

7．急診病歷內(nèi)容包括病歷封面、三測單、病案單、處方單、護(hù)理記錄單、化驗單、透視等檢查結(jié)果粘貼處等（統(tǒng)一為16開本，各項內(nèi)容合計20--30頁為宜）。

8．急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括封面、就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

9．急診病歷記錄由接診醫(yī)師于患者急診時完成。書寫記錄要重點突出，并隨時作好補(bǔ)充記錄。

10．急診室搶救危重患者時，應(yīng)按《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定書寫搶救記錄。11．急診病歷去向：

（1）患者就診后自行妥善保管，復(fù)診時可重復(fù)使用，以便醫(yī)師參考。（2）留院觀察者，可以此做留觀記錄；如需住院者必須隨身攜帶。（3）凡患者死亡者，病歷一律留急診科保存，不得擅自帶出。急診留觀病歷

留觀病歷是疾病診斷和防治的重要依據(jù)，必須以極端負(fù)責(zé)的精神和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度書寫，做到準(zhǔn)確及時。

1．急診科就診病例，需留院觀察者。急診首診病歷可作為留觀病歷，不必另寫留觀病歷。但需開出治療處方，及寫明留觀注意事項，并向下一值班醫(yī)師床頭交班。

2．由普通門診轉(zhuǎn)來留觀者，應(yīng)按照首診負(fù)責(zé)制的要求，由轉(zhuǎn)入科室寫好門診病歷，提出初步診斷意見及留觀注意事項，并將患者護(hù)送到急診科，但到急診科后必須重新掛急診號并買急診病歷。由急診分診臺根據(jù)其臨床表現(xiàn)，分配給相應(yīng)科室接診。

3．急診值班醫(yī)師接到普通門診轉(zhuǎn)來留觀病例后，必須重新詢問病史，全面檢查，并提出初步診斷，寫出留觀處方。

4．留觀病歷，每天應(yīng)有病情記錄，如有病情變化時，必須隨時記錄。搶救危重患者應(yīng)有搶救記錄。

5．留觀察者應(yīng)有三級醫(yī)師查房記錄，若病情疑難復(fù)雜，應(yīng)及時請相關(guān)科室會診，并有會診記錄。

6．留觀病例最后轉(zhuǎn)歸（如住院、回家、死亡）應(yīng)有記錄。7．危重患者轉(zhuǎn)住院，應(yīng)有專人護(hù)送，并需當(dāng)面床頭交接班。8．留觀出院者帶藥一般不超過3天，急診休息證明一般不超過7天。9．死亡病歷一律留院保存，不得流失或外借。

【格式】 急診病歷

首診記錄：急診科別、就診時間（年、月、日、時、分）主訴 現(xiàn)病史

既往史（包括個人史、家庭史、女性還要包括月經(jīng)、生育史等）：要求簡明記錄與本次有關(guān)的內(nèi)容。

體格檢查：T、P、R、BP，主要記錄陽性體征以及有意義的陰性體征。實驗室檢查 初步診斷 處理與建議

醫(yī)師簽名：×××

急診留觀病歷

一般資料（詳見急診病歷封面附頁）分診科別、就診時間 主訴

現(xiàn)病史：包括起病時間，發(fā)生發(fā)展，重要陽性癥狀及有關(guān)陰性癥狀，診治過程。

既往史：以往健康狀況，曾患過的重大疾病，或與本次疾病有關(guān)的病史。體格檢查：T、P、R、BP。按系統(tǒng)順序，突出重點地記錄陽性體征及有鑒別意義的重要陰性體征。

實驗室檢查結(jié)果：實驗室及其他輔助檢查的重要陽性結(jié)果以及有關(guān)的陰性結(jié)果。要求文字通順，字跡清晰，如實反映病情，不能涂改。初步診斷：1.2.3.處理意見（詳見處方）

醫(yī)師簽名：×××

【示例】 急診病歷

外科急診：就診時間1994.3.12.8:00 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛4小時。4小時前突然發(fā)生上腹疼痛，但不能指出具體部位，自覺畏寒發(fā)熱，全身不適，伴惡心，未嘔吐，近3小時疼痛局限在右下腹部，為持續(xù)性，未見緩解。大、小便正常。過去無類似病史。

體格檢查：T 38.5℃,P 120次/min，R 18次/min，BP100/70mmHg，痛苦面容，無氣促及發(fā)紺，雙肺無啰音，心率120次/min，腹平，呼吸運(yùn)動無明顯受限，右下腹局限性肌緊張，麥?zhǔn)宵c中度壓痛和反跳痛，未觸及包塊，腸鳴音正常。

血常規(guī)：WBC 9.9×109/L,N0.80,L 0.20。尿常規(guī)：正常 大便常規(guī)：正常 胸片：正常

初步診斷：急性闌尾炎 處理（R）：建議住院。

急診手術(shù)。

醫(yī)師簽名：××× 急診留觀病歷

分診科別（外科）就診時間：1994.20.14:30 因上腹部持續(xù)脹痛3小時于1994年4月20日14：30急診扶送入院?；颊咂鸩∏霸谂笥鸭揖鄄停?2%的白酒150ml（3兩），2小時后感上腹脹痛，并向左腰部放射，陣發(fā)性加劇，伴惡心嘔吐，吐出物為食物殘渣，無血液。病后無寒顫、發(fā)熱、無腹瀉，小便正常。在廠保健站肌內(nèi)注射“阿托品0.5mg”,腹痛無緩解，急轉(zhuǎn)本院。

既往體健，無類似上腹疼痛史。

體查：T37.5℃,P 85次/min，R 20次/min，BP 100/70 mmHg,痛苦表情，鞏膜皮膚未見黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，心率85次/min,律齊，無雜音，肺無啰音，腹平坦，上腹部肌肉緊張，劍突下及左上腹明顯壓痛，無反跳痛，麥?zhǔn)险麝幮?，肝脾未捫及，雙腎區(qū)無叩擊痛，膝反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征陰性。

初步診斷：急性腹痛原因待查

1．胰腺炎 2．急性胃炎

處 理：1.留院觀察

2．暫禁食12小時。3．輸液……（詳見處方）4．查血常規(guī)、血清及尿淀粉酶。5．密切觀察血壓、脈搏及腹痛變化。

醫(yī)師簽名：×××

1994.4.20.16:00 留院觀察后持續(xù)腹痛，未見緩解，亦未加重，P84次/min，BP 100/70mmHg, 疑為急性胰腺炎，已送血、尿淀粉酶及血常規(guī)檢查。

醫(yī)師簽名：××× 1994.4.20.20:00 腹痛稍有減輕，液體繼續(xù)滴注，心肺無異常發(fā)現(xiàn)，上腹仍有壓痛。血清淀粉酶360U，尿淀粉酶1000U。WBC11.8×109/L,N0.86,L 0.14?？浦魅巍痢痢玲t(yī)師來檢查患者，認(rèn)為符合急性胰腺炎診斷，囑收入病房診治，已尊遵囑收入院。

醫(yī)師簽名：××

第五篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

(一)、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

(二)、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

(三)、門診病歷的書寫要求:

1.要簡明扼要。病員的姓名、性別、年輕、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.每次診察,均應(yīng)填寫日期,急診病歷應(yīng)加填時間。

4.請求他科會診,應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6.門診病員需要住院檢查和治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

7.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)、住院病歷的書寫要求:

1.新入院病員必須填寫一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等,由醫(yī)師書寫簽字。

2.書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后24小時內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查填寫。

3.病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫,經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

5.病員入院后,必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。

6.病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論,應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

8.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

9.各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

10.出院總結(jié)鄂死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。