第一篇：闌尾炎講課稿

第三十九章

闌尾炎

第一節(jié) 急性闌尾炎

急性闌尾炎是腹部外科中最為常見(jiàn)的疾病之一，大多數(shù)病人能及時(shí)就醫(yī)，獲得良好的治療效果。但是，有時(shí)診斷相當(dāng)困難，處理不當(dāng)時(shí)可發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。

一、發(fā)病情況

據(jù)估計(jì)，每一千個(gè)居民中每年將有一人會(huì)發(fā)生急性闌尾炎。一般綜合醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數(shù)的10－15％，仍是外科急腹癥的首位。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，從出生的新生兒到80－90歲的高齡均可發(fā)病，但以青少年為多見(jiàn)，尤其是20－30歲年齡組為高峰，約占總數(shù)的40％。性別方面，一般男性發(fā)病較女性為高，男∶女＝2～3∶1。有統(tǒng)計(jì)表明，在青春期以前兩性發(fā)病率相等，成年后男性發(fā)病率有所下降。闌尾炎發(fā)病與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無(wú)關(guān)。

二、發(fā)病機(jī)制

急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細(xì)菌侵襲所致的化膿性感染，但其發(fā)病機(jī)制卻是一個(gè)較為復(fù)雜的過(guò)程，歸納起來(lái)與下列因素有關(guān)。

（一）闌尾管腔的阻塞：闌尾的管腔狹小而細(xì)長(zhǎng)，遠(yuǎn)端又封閉呈一首端，管腔發(fā)生阻塞是誘發(fā)急性闌尾炎的基礎(chǔ)。正常情況下，闌尾腔的內(nèi)容物來(lái)自盲腸，經(jīng)闌尾壁的蠕動(dòng)可以完全排出，如果不同因素使管腔發(fā)生阻塞后，這種正常排空的能力受阻。據(jù)統(tǒng)計(jì)壞疽性闌尾炎的病理中，約70－80％可發(fā)現(xiàn)闌尾腔有梗阻的因素存在，梗阻的部位大多在闌尾的根部，當(dāng)然也可在闌尾的中段和遠(yuǎn)段，梗阻的原因有：

1．淋巴濾泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中，約有60％是由淋巴組織腫脹而誘發(fā)。有人曾觀察到闌尾炎的發(fā)生與闌尾內(nèi)淋巴滬泡的數(shù)目多少有密切關(guān)系。

2．糞石阻塞：約占35％，糞石是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。糞石是闌尾腔內(nèi)由糞便、細(xì)菌及分泌物混合、濃縮而成，大多為一個(gè)，約黃豆大小。當(dāng)較大的糞石嵌頓于闌尾的狹窄部位時(shí)，即可發(fā)生梗阻。

3．其它異物：約占4％，如食物中的殘?jiān)?，寄生蟲(chóng)的蟲(chóng)體和蟲(chóng)卵，均可引起闌尾腔阻塞。

4．闌尾本身：當(dāng)腹腔內(nèi)先天性因素或炎癥性粘連可使闌尾發(fā)生扭曲、折迭，索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。

5．盲腸和闌尾壁的病變：闌尾開(kāi)口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導(dǎo)致闌尾腔的阻塞。

闌尾管腔發(fā)生阻塞后，大量粘液在腔內(nèi)潴留，使腔內(nèi)壓力逐漸上升，過(guò)高壓力可壓迫粘膜，使其出現(xiàn)壞死及潰瘍，為細(xì)菌侵入創(chuàng)造了條件。如腔內(nèi)壓持續(xù)增高，闌尾壁也受壓，首先靜脈回流受阻，靜脈血栓形成，闌尾壁水腫及缺血，腔內(nèi)細(xì)菌可滲透到腹腔。嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈也受阻，使部分、甚至整個(gè)闌尾發(fā)生壞死。

（二）細(xì)菌感染：闌尾腔內(nèi)存在大量細(xì)菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類，菌種與結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌一致，主要為大腸桿菌，腸球菌及脆弱類桿菌等。細(xì)菌侵入闌尾壁的方式有：

1．直接侵入：細(xì)菌由闌尾粘膜面的潰瘍侵入，并逐漸向闌尾壁各層發(fā)展，引起化膿性感染。

2．血源性感染：細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)闌尾，兒童在上呼吸道感染時(shí)，急性闌尾炎的發(fā)病可增高。

3．鄰近感染的蔓延：闌尾周圍臟器的急性炎癥，直接蔓延波及到闌尾，可繼發(fā)性引起闌尾炎，這種途徑較為少見(jiàn)。

（三）神經(jīng)反射：各種原因的胃和腸道功能紊亂，均可反射性引起闌尾環(huán)形肌和闌尾動(dòng)脈的痙攣性收縮。前者可加重闌尾腔的阻塞，使引流更為不暢，后者可導(dǎo)致闌尾的缺血、壞死，加速了急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展。

三、病理類型

（一）類型：急性闌尾炎在病理學(xué)上大致可分為三種類型，代表著炎癥發(fā)展的不同階段。

1．急性單純性闌尾炎：闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾粘膜可能有小潰瘍和出血點(diǎn)，腹腔內(nèi)少量炎性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，以粘膜和粘膜下層最顯著。闌尾周圍臟器和組織炎癥尚不明顯。

2．急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎：闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾粘膜面潰瘍?cè)龃?，腔?nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，發(fā)炎的闌尾被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發(fā)展。

3．急性穿孔性（壞疽性）闌尾炎：闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血運(yùn)較差的遠(yuǎn)端部分，也可在糞石直接壓迫的局部，穿孔后或形成闌尾周圍膿腫，或并發(fā)彌蔓性腹膜炎。此時(shí)，闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。

（二）結(jié)局：大致也可分成三種可能

1．炎癥消散：?jiǎn)渭冃躁@尾炎經(jīng)非手術(shù)治療可以使炎癥消散，且完全治愈，但少數(shù)病人可遺留疤痕，甚至可使管腔狹窄，成為再次發(fā)病的基礎(chǔ)?；撔躁@尾炎部分病人經(jīng)保守治療后，可形成局部限性膿腫，經(jīng)吸收后而愈。

2．感染局限：化膿性闌尾炎和穿孔性闌尾炎，感染可局限于闌尾周圍，或以局限性炎性腫塊出現(xiàn)，或形成闌尾周圍膿腫。大多數(shù)病人經(jīng)治療后可完全吸收，但也有的病人膿腫逐漸增大，甚至可破潰，引起嚴(yán)重后果。

3．感染擴(kuò)散：急性闌尾炎在尚未被網(wǎng)膜包裹之前發(fā)生穿孔時(shí)，可引起彌蔓性腹膜炎，治療不當(dāng)輕者可形成腹腔內(nèi)的殘余膿腫如膈下膿腫，重者可危及生命。極少病人細(xì)菌栓子可隨血流進(jìn)入門靜脈引起炎癥，更進(jìn)一步可在肝內(nèi)形成膿腫，病人出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥，伴有高熱、黃疸、肝腫大等臨床現(xiàn)象。

四、臨床表現(xiàn)

大多數(shù)急性闌尾炎病人不論病理類型如何，早期的臨床癥狀都很相似，診斷并無(wú)困難，大都能得到及時(shí)和正確的處理。

（一）癥狀：主要表現(xiàn)為腹部疼痛，胃腸道反應(yīng)和全身反應(yīng)。

1．腹痛：迫使急性闌尾炎患者即早就醫(yī)的主要原因就是腹痛，除極少數(shù)合并有橫貫性脊髓炎的病人外，都有腹痛存在。

（1）腹痛的部位：典型的急性闌尾炎病人，腹痛開(kāi)始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍，約經(jīng)6－8小時(shí)或十多小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原來(lái)初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。這種腹痛部位的變化，臨床上稱之為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨(dú)有的特征，也是和其他急腹癥鑒別的主要依據(jù)之一，大約80％的病人具有這一特點(diǎn)。關(guān)于轉(zhuǎn)移性腹痛的傳統(tǒng)解釋是：發(fā)病初期的疼痛是闌尾為了排除糞石或異物，解除管腔的梗阻，管壁產(chǎn)生強(qiáng)烈的蠕動(dòng)，反射性引起內(nèi)臟神經(jīng)功能紊亂的結(jié)果，因內(nèi)臟神經(jīng)不能準(zhǔn)確的辯明疼痛的確實(shí)部位；當(dāng)炎癥波及到闌尾的漿膜及其系膜時(shí)，受體神經(jīng)支配的右下腹的壁層腹膜受到刺激，疼痛的定位比較準(zhǔn)確。臨床上不典型的病人也有，腹痛起始的部位可能在全腹部，或左側(cè)腹部，甚至在腰部、會(huì)陰部；也有的病人無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛，發(fā)病一開(kāi)始就是右下腹部疼痛。因此，沒(méi)有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛病史，也不能輕易地完全排除急性闌尾炎的存在。

（2）腹痛的特點(diǎn)：急性闌尾炎的病人腹痛多數(shù)以突發(fā)性和持續(xù)性開(kāi)始的，少數(shù)可能以陣發(fā)性腹痛開(kāi)始，而后逐漸加重。突然發(fā)生完全性梗阻的急性闌尾炎，發(fā)病初期就可為劇烈的陣發(fā)性腹痛，這是由于闌尾腔內(nèi)壓力增高，闌尾壁強(qiáng)力收縮的結(jié)果，一陣劇痛過(guò)后，可經(jīng)短暫的間歇而再次發(fā)作。腹痛的程度和特點(diǎn)因人而異，但與闌尾炎的病理類型關(guān)系密切，單純性闌尾炎多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛，而化膿性和穿孔性闌尾炎常為陣發(fā)性劇痛或跳痛。

（3）腹痛突然減輕的意義：急性闌尾炎的病程中，有的病人腹痛可突然完全緩解，這種現(xiàn)象可能發(fā)生在兩種情況：糞石、異物被排入盲腸，闌尾腔的梗阻突然解除，腔內(nèi)壓迅速減輕，疼痛隨即緩解，表示病情好轉(zhuǎn)；另外，闌尾壁壞死、穿孔后，膿性滲出進(jìn)入腹腔，闌尾腔的壓力也迅速減輕，腹痛也可隨即減輕，但腹腔內(nèi)的炎癥逐漸擴(kuò)散，在短暫的緩解后，右下腹痛又會(huì)逐漸加重，這是一種暫時(shí)現(xiàn)象。因此，腹痛的突然減輕，不一定都是好轉(zhuǎn)的象征，必需結(jié)合體征綜合判斷，不能輕易地放棄治療。

2．胃腸道的反應(yīng)：惡心、嘔吐最為常見(jiàn)，早期的嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，嘔吐物為食物殘?jiān)臀敢?，晚期的嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。約1／3的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期的大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動(dòng)增強(qiáng)的結(jié)果。盆位闌尾炎時(shí)，闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增多，而闌尾穿孔后的盆腔膿腫，不僅便次多，甚至?xí)霈F(xiàn)里急后重。

3．全身反應(yīng)：急性闌尾炎初期，部分病人自覺(jué)全身疲乏，四肢無(wú)力，或頭痛、頭暈。病程中覺(jué)發(fā)燒，單純性闌尾炎的體溫多在37．5－38℃之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時(shí)，體溫較高，可達(dá)39℃左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒，體溫可升到40℃以上。

（二）體征：急性闌尾炎腹部檢查時(shí)，常出現(xiàn)的體征有腹部壓痛，腹肌緊張和反跳痛等，這些直接的炎癥的體征是診斷闌尾炎的主要依據(jù)。另外在一部分病人還會(huì)出現(xiàn)一些間接的體征如腰大肌征等，對(duì)判斷發(fā)炎闌尾的部位有一定的幫助。

1．步態(tài)與姿勢(shì)：病人喜采取上身前彎且稍向患側(cè)傾斜的姿勢(shì)，或以右手輕扶右下腹部，減輕腹肌的動(dòng)度來(lái)減輕腹痛，而且走路時(shí)步態(tài)也緩慢。這些特點(diǎn)，在病人就診時(shí)即可被發(fā)現(xiàn)。

2．腹部體征：有時(shí)需連續(xù)觀察，多次比較才能作出較準(zhǔn)確的判斷。

（1）腹部外形與動(dòng)度：急性闌尾炎發(fā)病數(shù)小時(shí)后，查體時(shí)就能發(fā)現(xiàn)下腹部呼吸運(yùn)動(dòng)稍受限，穿孔后伴彌蔓性腹膜炎時(shí)，全腹部動(dòng)度可完全消失，并逐漸出現(xiàn)腹部膨脹。

（2）腹膜刺激征：包括腹部壓痛，肌緊張和反跳痛。盡管各病人之間腹膜刺激征在程度上有差異，但幾乎所有的病人均有腹部壓痛。

右下腹壓痛：壓痛是最常見(jiàn)和最重要的體征，當(dāng)感染還局限于闌尾腔以內(nèi)，病人尚覺(jué)上腹部或臍周疼痛時(shí)，右下腹就有壓痛存在。感染波及到闌尾周圍組織時(shí)，右下腹壓痛的范圍也隨之?dāng)U大，壓痛的程度也加重。穿孔性闌尾炎合并彌蔓性腹膜炎時(shí)，雖然全腹都有壓痛，但仍以感染最重的右下腹最為明顯。盲腸后或腹膜后的闌尾炎，前腹壁的壓痛可能較輕。

腹肌緊張：約有70％的病人右下腹有肌緊張存在。一般認(rèn)為腹肌緊張是由于感染擴(kuò)散到闌尾壁以外，局部的壁層腹膜受到炎癥刺激的結(jié)果，多見(jiàn)于化膿性和穿孔性闌尾炎，是機(jī)體的一種不受意識(shí)支配的防御性反應(yīng)。腹肌緊張常和腹部壓痛同時(shí)存在，范圍和程度上兩者也大體一致。肥胖者、多產(chǎn)婦和年老體弱的病人，因腹肌軟弱，肌緊張常不明顯。

反跳痛：急性闌尾炎的病人可出現(xiàn)反跳痛，以右下腹較常見(jiàn)，如取得病人的合作，右下腹反跳痛陽(yáng)性，表示腹膜炎肯定存在。當(dāng)闌尾的位置在腹腔的深處，壓痛和肌緊張都較輕時(shí)，而反跳痛卻明顯者，也表示腹腔深部有感染存在。

（3）右下腹壓痛點(diǎn)：傳統(tǒng)的教材上，對(duì)急性闌尾炎的局部壓痛點(diǎn)的具體位置都進(jìn)行了介紹，并把局部壓痛點(diǎn)陽(yáng)性列為闌尾炎的體征之一。雖然各作者提出的闌尾炎壓痛點(diǎn)都是以闌尾根部在體表的投影為基礎(chǔ)，由于總結(jié)的資料不盡相同，所推薦的局部壓痛點(diǎn)的位置也不完全一致。臨床實(shí)踐證實(shí)，各壓痛點(diǎn)的陽(yáng)性率差異很大，因此僅靠某一壓痛點(diǎn)的有無(wú)來(lái)確診急性闌尾炎是不切實(shí)際的。更多的醫(yī)生相信，右下腹部固定壓痛區(qū)的存在，要比壓痛點(diǎn)的陽(yáng)性更有診斷價(jià)值?，F(xiàn)介紹常見(jiàn)的壓痛點(diǎn)如下：（圖2－62）。

①麥?zhǔn)宵c(diǎn)（Mc Burney’s point）：在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交界處。

②蘭氏點(diǎn)(Lanz’s point)：在兩側(cè)髂前上棘連線的中、右1／3交界處。

③蘇氏點(diǎn)(Sonmeberg’s point)：在臍和右髂前上棘連線與右側(cè)腹直肌外緣相交處。

④中立點(diǎn)：在馬氏點(diǎn)和蘭氏點(diǎn)之間的區(qū)域內(nèi)，距右髂前上棘約7厘米的腹直肌外側(cè)緣處。

（4）腹部包塊：化膿性闌尾炎合并闌尾周圍組織及腸管的炎癥時(shí)，大網(wǎng)膜、小腸及其系膜與闌尾可相互粘連形成團(tuán)塊；闌尾穿孔后所形成的局限性膿腫，均可在右下腹觸到包塊。炎性包塊的特點(diǎn)是境界不太清楚，不能活動(dòng)，伴有壓痛和反跳痛。深部的炎性包塊，在病人充分配合下，仔細(xì)觸摸才能發(fā)現(xiàn)。包塊的出現(xiàn)表示感染已趨于局限化，發(fā)炎的闌尾已被大網(wǎng)膜等組織緊密的包繞，此時(shí)不宜于急診手術(shù)。

圖2－62 闌尾根部體表投影點(diǎn) A點(diǎn)：馬氏點(diǎn) B點(diǎn)：蘭氏點(diǎn) C點(diǎn)：蘇氏點(diǎn) D點(diǎn)：中立點(diǎn)

3．間接體征：臨床上還可以檢查其他一些體征如羅氏征等，只要手法正確并獲得陽(yáng)性結(jié)果，對(duì)闌尾炎的診斷有一定參考價(jià)值。

（1）羅氏征（又稱間接壓痛）（圖2－63）：病人仰臥位，檢查者用手掌按壓左下腹部，或沿降結(jié)腸向上腹用力推擠，如右下腹疼痛加重即為陽(yáng)性；或用力的方向是朝右下腹部，出現(xiàn)同樣結(jié)果時(shí)也為陽(yáng)性，迅速松去按壓力量的同時(shí)疼痛反而加重，更能說(shuō)明右下腹有炎癥存在。關(guān)于陽(yáng)性結(jié)果的機(jī)理，目前的解釋是：前者是因壓力將左結(jié)腸內(nèi)的氣體向右結(jié)腸傳導(dǎo)，最后沖擊到盲腸，并進(jìn)入發(fā)炎的闌尾腔，引起疼痛加重；后者是借助于下腹部的小腸袢將壓力傳導(dǎo)到右下腹，使發(fā)炎的闌尾受到擠壓。關(guān)于羅氏征的臨床意義，陽(yáng)性結(jié)果只能說(shuō)明右下腹部有感染存在，不能判斷闌尾炎的病理類型和程度。當(dāng)右下腹疼痛需要與右側(cè)輸尿管結(jié)石等疾病鑒別時(shí)，羅氏征的檢查可能有一定的幫助。

圖2－63 羅氏征的示意圖

圖2－64 腰大肌征的示意圖

（2）腰大肌征（圖2－64）：讓病人左側(cè)臥位，檢查者幫助病人將右下肢用力后伸，如右下腹疼痛加重即為陽(yáng)性。腰大肌征陽(yáng)性，提示闌尾可能位于盲腸后或腹膜后，當(dāng)下肢過(guò)伸時(shí)，可使腰大肌擠壓到發(fā)炎的闌尾。

（3）閉孔肌征（圖2－65）：病人仰臥后，當(dāng)右側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)被動(dòng)內(nèi)旋，右下腹疼痛加重即為陽(yáng)性，表示闌尾位置較低，炎癥波及到閉孔內(nèi)肌的結(jié)果：

圖2－65 閉孔肌征的示意圖

（4）皮膚感覺(jué)過(guò)敏區(qū)（圖2－66）：少數(shù)病人在急性闌尾炎的早期，尤其是闌尾腔內(nèi)有梗阻時(shí)，右下腹壁皮膚可出現(xiàn)敏感性增高現(xiàn)象。表現(xiàn)為咳嗽、輕叩腹壁均可引起疼痛，甚至輕輕觸摸右下腹皮膚，也會(huì)感到疼痛，當(dāng)闌尾穿孔后，過(guò)敏現(xiàn)象也隨之消失。過(guò)敏區(qū)皮膚的范圍是三角形分布，其邊界由右側(cè)髂棘最高點(diǎn)、恥骨嵴及臍三點(diǎn)依次連接而構(gòu)成。皮膚感覺(jué)過(guò)敏區(qū)不因闌尾位置而改變，故對(duì)不典型病人的早期診斷可能有幫助。

4．肛指檢查：非特殊情況，肛指檢查應(yīng)列為常規(guī)，正確的肛診有時(shí)可直接提供闌尾炎的診斷依據(jù)。盆位急性闌尾炎，直腸右側(cè)壁有明顯觸痛，甚至可觸到炎性包塊。闌尾穿孔伴盆腔膿腫時(shí)，直腸內(nèi)溫度較高，直腸前壁可膨隆并有觸病，部分病人伴有肛門括約肌松弛現(xiàn)象。未婚女性病人，肛指檢查還能除外子宮和附件的急性病變。

圖2－66 皮膚感覺(jué)過(guò)敏區(qū)

（三）輔助檢查：包括血尿便常規(guī)，X線及腹部B超：

1．血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)：急性闌尾炎病的白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞有不同程度的升高，總數(shù)大多在1－2萬(wàn)之間，中性約為80－85％。老年病人因反應(yīng)能力差，白細(xì)胞總數(shù)增高可不顯著，但仍有中性白細(xì)胞核左移現(xiàn)象。尿常規(guī)多數(shù)病人正常，但當(dāng)發(fā)炎的闌尾直接刺激到輸尿管和膀胱時(shí)，尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。如尿中有大量異常成份，應(yīng)進(jìn)一步檢查，以排除泌尿系疾病的存在。盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時(shí)，大便中也可發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞。

2．X線檢查：胸腹透視列為常規(guī)，合并彌蔓性腹膜炎時(shí)，為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻，立位腹部平片是必要的，如出現(xiàn)膈下游離氣體，闌尾炎基本上可以排除。急性闌尾炎在腹部平片上有時(shí)也可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果：約5－6％的病人右下腹闌尾部位可見(jiàn)一塊或數(shù)塊結(jié)石陰影，1．4％病人闌尾腔內(nèi)有積氣。

3．腹部B超檢查：病程較長(zhǎng)者應(yīng)急取行右下腹B超檢查，了解是否有炎性包塊存在。在決定對(duì)闌尾膿腫切開(kāi)引流時(shí)，B超可提供膿腫的具體部位、深度及大小，便于選擇切口。

五、診斷與鑒別診斷

（一）診斷依據(jù)：主要有以下幾點(diǎn)

1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛：轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點(diǎn)，因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位盲腸和闌尾位于左下腹時(shí)，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛，也應(yīng)考慮到左側(cè)闌尾炎的可能。關(guān)于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過(guò)程所需時(shí)間，因人而異。但要注意約1／3的病人開(kāi)始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)，因此無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結(jié)合其他癥狀和體征綜合判斷。

2．右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜刺激征：特別是急性闌尾炎早期，自覺(jué)腹痛尚未固定時(shí)，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌蔓性腹膜炎時(shí)，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時(shí)為了掌握壓痛的確實(shí)部位，應(yīng)該仔細(xì)的多次和有對(duì)比的對(duì)全腹部進(jìn)行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。

3．必要的輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部透視可排除右側(cè)胸腔疾病減少對(duì)闌尾炎的誤診，立位腹部平片觀察膈下有無(wú)游離氣體等其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查，了解有無(wú)炎性包塊，對(duì)判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助。4．青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對(duì)急性闌尾炎診斷有懷疑時(shí)，應(yīng)請(qǐng)婦科會(huì)診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。

（二）鑒別診斷： 急性闌尾炎臨床誤診率仍然相當(dāng)高，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)為4－5％，國(guó)外報(bào)導(dǎo)高達(dá)30％。需要與闌尾炎鑒別的疾病很多，其中最主要的有下列十幾種疾病。

1．需要與內(nèi)科急腹癥鑒別的疾病

（1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，而且胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等也常存在。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。

（2）急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見(jiàn)于兒童，常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。

（3）局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，20－30歲的青年人較多見(jiàn)。本病急性期時(shí)，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。位置局限于回腸，無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體征也較廣泛，有時(shí)可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。

2．需要與婦產(chǎn)科急腹癥鑒別的疾?。?/p>

（1）右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè)宮外孕破裂后，腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，而且發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會(huì)陰和肛門部腫脹感，同時(shí)有內(nèi)出血及出血性休克現(xiàn)象。婦科檢查可見(jiàn)陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽(yáng)性體征。

（2）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。但本病常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實(shí)右下腹有囊性包塊存在。

（3）卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚女青年，常在月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕，診斷性腹腔刺可抽出血性滲出。

（4）急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女，有白帶過(guò)多史，發(fā)病多在月經(jīng)來(lái)潮之前。雖有右下腹痛，但無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見(jiàn)陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。

3．需要與外科急腹癥鑒別的疾?。?/p>

（1）潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流住入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時(shí)見(jiàn)腹壁呈木板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見(jiàn)游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。

（2）急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛；而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽(yáng)性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。

（3）急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時(shí)，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。因此，當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。

（4）右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛，有時(shí)可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽(yáng)性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。

六、治療

（一）治療原則

1．急性單純性闌尾炎：條件允許時(shí)可先行中西醫(yī)相結(jié)合的非手術(shù)治療，但必須仔細(xì)觀察，如病情有發(fā)展應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。經(jīng)保守治療后，可能遺留有闌尾腔的狹窄，且再次急性發(fā)作的機(jī)會(huì)很大。

2．化膿性、穿孔性闌尾炎；原則上應(yīng)立即實(shí)施急診手術(shù)，切除病理性闌尾，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。

3．發(fā)病已數(shù)日且合并炎性包塊的闌尾炎：暫行保守治療，促進(jìn)炎癥的盡快呼吸，待3－6個(gè)月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可能破潰時(shí)，應(yīng)急診引流。

4．高齡病人，小兒及妊娠期急性闌尾炎，原則上應(yīng)和成年人闌尾炎一樣，急診手術(shù)。

（二）非手術(shù)治療：主要適應(yīng)于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。

1．基礎(chǔ)治療：包括臥床休息，控制飲食，適當(dāng)補(bǔ)液和對(duì)癥處理等。

2．抗菌治療：選用廣譜抗菌素（如氨芐青霉素）和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈）。

3．針刺治療：可取足三里、闌尾穴，強(qiáng)刺激，留針30分鐘，每日二次，連續(xù)三天。

4．中藥治療：可分外敷和內(nèi)服兩種。

（1）外敷：適用于闌尾膿腫。如四黃散：大黃、黃連、黃芩和黃柏各等份，冰片適量，共研呈細(xì)末后用溫水調(diào)成糊狀，供外敷用。

（2）內(nèi)服：主要作用是清熱解毒、行氣活血及通里攻下。根據(jù)中醫(yī)辯論證治的原則，將急性闌尾炎分成三期，并各選其主要方劑。

①瘀滯期：用闌尾化瘀湯――主要成分有川棟子、延胡索、丹皮、桃仁、木香、金銀花和大黃等。

②蘊(yùn)熱期：用闌尾清化湯――主要成分有金銀花、蒲公英、丹皮、大黃、川棟子、赤芍、桃紅和生甘草等。

③毒熱期：用闌尾解毒湯――主要成分有金銀花、蒲公英、大黃、冬瓜仁、丹皮、木香、川棟子和生甘草等。

（三）手術(shù)治療：主要適應(yīng)于各類急性闌尾炎，反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3－6個(gè)月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無(wú)效者。

1．術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前4－6小時(shí)應(yīng)禁飲食，確定手術(shù)時(shí)間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應(yīng)給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液，注意糾正水、電解質(zhì)紊亂。心和肺等主要臟器功能障礙者，應(yīng)與有關(guān)科室辦同進(jìn)行適當(dāng)處理。

2．手術(shù)方法：以局麻下經(jīng)右下腹斜切口完成手術(shù)最為適宜，少數(shù)病人也可選擇硬膜外麻醉和全麻經(jīng)右下腹探查切口完成。主要方式為闌尾切除術(shù)（有常規(guī)法和逆行法）。粘連嚴(yán)重者也可行漿膜下切除闌尾。少數(shù)闌尾膿腫保守?zé)o效時(shí)可行切開(kāi)引流，腹腔滲出多時(shí)，放置引流物。

3．術(shù)后處理：繼續(xù)支持治療，包括靜脈輸液、止痛鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時(shí)拔除，切口按時(shí)折線，注意防治各種并發(fā)癥。

4．術(shù)后并發(fā)癥的防治：術(shù)后并發(fā)癥與闌尾的病理類型和手術(shù)時(shí)間的遲早有密切關(guān)系，未穿孔闌尾炎切除后，并發(fā)癥發(fā)生率僅5％，而穿孔后手術(shù)者增加到30％以上，發(fā)病后24小時(shí)和48小時(shí)后手術(shù)者，闌尾穿孔率分別為20％和70％，所以發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)即時(shí)切除闌尾，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

（1）內(nèi)出血：術(shù)后24小時(shí)的出血為原發(fā)性出血，多因闌尾系膜止血不完善或血管結(jié)扎線松脫所致。主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血的癥狀如腹痛、腹脹、休克和貧血等，應(yīng)立即輸血并再次手術(shù)止血。有時(shí)出血可能自行停止，但又繼發(fā)感染形成膿腫，也需手術(shù)引流。

（2）盆腔膿腫：穿也性闌尾炎術(shù)后，腹腔膿汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成殘余膿腫。盆腔膿腫最常見(jiàn)，大多發(fā)生在術(shù)后7－10天左右，表現(xiàn)為體溫再度升高，大便次數(shù)增多，伴里急后重，肛指可見(jiàn)括約肌松弛，直腸前壁隆起。應(yīng)及時(shí)抗炎，理療，無(wú)效時(shí)切開(kāi)引流。

（3）粘連性腸梗阻：闌尾術(shù)后腸粘連的機(jī)會(huì)較多，與手術(shù)損傷、異物刺激和引流物拔出過(guò)晚有關(guān)。臨床統(tǒng)計(jì)，闌尾切除粘連性腸梗阻的發(fā)生率約為2％，為手術(shù)后粘連性腸梗阻總數(shù)的首位（占32％）。一般先行綜合的保守治療，無(wú)效時(shí)應(yīng)手術(shù)。

（4）糞瘺，可發(fā)生在處理不當(dāng)?shù)年@尾殘端，也可因手術(shù)粗暴誤傷盲腸和回腸而引起。主要表現(xiàn)為傷口感染久治不愈，并有糞便和氣體溢出，由于糞瘺形成時(shí)感染已局限于回盲部周圍，體液和營(yíng)養(yǎng)丟失較輕。可先行保守治療，多數(shù)病人糞瘺可自行愈合，如病程超過(guò)了3個(gè)月仍未愈合，應(yīng)按排手術(shù)。

（5）切口的并發(fā)癥：包括切口感染，慢性竇道和切口疝，三者有一定的內(nèi)在聯(lián)系。切口感染多發(fā)生在術(shù)后4－7天，也有在兩周后才出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為切口處跳痛，局部紅腫伴壓痛，體溫再度上升。應(yīng)立即折除縫線，引流傷口，清除壞死組織，經(jīng)敷料交換促使其愈合，或待傷口內(nèi)肉芽新鮮時(shí)二期縫合至愈。如傷口內(nèi)異物（如線頭）清除不干凈，引流不暢，可長(zhǎng)期不愈，遺留有一處或幾處深而彎曲的肉芽創(chuàng)道，即為慢性竇道。病程可持續(xù)數(shù)月，有的甚至一年以上，傷口時(shí)好時(shí)壞。如經(jīng)保守治療3個(gè)月仍不愈合者，可再次手術(shù)切除竇道，重新縫合。感染的傷口雖已愈合，但腹膜和肌層已裂開(kāi)，小腸袢和網(wǎng)膜可由切口處突出于皮下疤痕組織處，稱為切口疝。如有明顯癥狀，影響勞動(dòng)，應(yīng)行手術(shù)修補(bǔ)。

第二節(jié) 特殊類型的闌尾炎

一、小兒急性闌尾炎

（一）小兒急性闌尾炎臨床上并不少見(jiàn)，但發(fā)病率低于成年人。據(jù)綜合醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，12歲以下的小兒急性闌尾炎約占急性闌尾炎總數(shù)的4－5％左右。

（二）與成年人比較，小兒急性闌尾炎發(fā)展快，病情重，穿孔率高，并發(fā)癥多。一歲內(nèi)嬰兒的急性闌尾炎幾乎100％發(fā)生穿孔，兩歲以內(nèi)為70－80％，五歲時(shí)為50％。小兒急性闌尾炎死亡率為2－3％，較成年人平均高10倍。

（三）小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，對(duì)炎癥的局限能力差，就診時(shí)將近80％的病兒合并有不同程度的化膿性腹膜炎。

（四）臨床癥狀不典型，胃腸道反應(yīng)比較突出，有時(shí)以頻繁的嘔吐為最初的首要癥狀。個(gè)別病兒起病時(shí)就伴有39－40℃高燒，也有以持續(xù)性腹瀉為主要表現(xiàn)。

（五）上呼吸道感染，扁桃體炎，急性腸炎可能是小兒急性闌尾炎的誘發(fā)因素，致使急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)不典型者較多，容易誤診。

（六）小兒查體常不合作，腹部是否有壓痛和壓痛的范圍、程度都不易確定。必須急取病兒和家屬的合作，反復(fù)檢查，仔細(xì)比較，以 求獲得較準(zhǔn)確的結(jié)果。

（七）確診后應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾，加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后的綜合治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

二、老年急性闌尾炎

（一）隨著我國(guó)人口的老齡化，60歲以上老年人急性闌尾炎的發(fā)病數(shù)有所增加，約占急性闌尾炎總數(shù)的10％，占40歲以上成年人的10％。

（二）老年人?；加懈鞣N主要臟器疾病如冠心病等，急性闌尾炎的死亡率較高，而且隨年齡的漸增而增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)急性闌尾炎年齡60－69歲組死亡率為17％，70歲以上組為40％，如發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)立即手術(shù)者死亡率為13．3％。

（三）老年人低抗力低，闌尾壁蒲，血管硬化，約30％病人就診時(shí)闌尾已穿孔。另外，老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限，合并化膿性腹膜炎的機(jī)會(huì)較多。

（四）臨床表現(xiàn)不典型，老年人反應(yīng)能力低，腹痛不明顯，常無(wú)轉(zhuǎn)移性特點(diǎn)。由于腹肌已萎縮，即使闌尾已穿孔，腹膜刺激征也不明顯。有時(shí)闌尾周圍膿腫形成后，右下腹已出現(xiàn)包塊，但不伴有急性炎癥表現(xiàn)，臨床上很似回盲部惡性腫瘤。

（五）老年人常并存有心血管疾病，慢性肺疾病，胃腸道疾病及代謝性疾病如糖尿病，這些疾病的癥狀可能與急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)相混淆，增加了診斷上的難度。

（六）高齡不是手術(shù)的禁忌癥，除單純性闌尾炎在嚴(yán)密的觀察下，可保守治療外，其它類型的闌尾炎必須手術(shù)治療。但要加強(qiáng)術(shù)前的準(zhǔn)備和術(shù)后的處理，保證手術(shù)的安全，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

三、妊娠期急性闌尾炎

（一）妊娠期急性闌尾炎的發(fā)病情況：國(guó)內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)院統(tǒng)計(jì)妊娠期闌尾炎約占孕婦的0．1％，一般醫(yī)院占闌尾炎總數(shù)的2％。大多發(fā)病于25－35歲之間，約80％是在妊娠的中、晚期。

（二）由于孕婦生理方面的變化，一旦發(fā)生闌尾炎其危險(xiǎn)性較一般成人大。據(jù)統(tǒng)計(jì)妊娠期急性闌尾炎中妊婦的死亡率為2％，比一般病人高10倍，胎兒的死亡率約為20％。

（三）隨子宮的增大，盲腸和闌尾的位置也隨之改變，闌尾在向上移位的同時(shí)，其尖端還呈反時(shí)鐘方向旋轉(zhuǎn)。有時(shí)盲腸和闌尾向外和向后移位，部分為脹大了子宮所覆蓋。（圖2－67）

（四）妊娠期由于盆腔器官充血，炎癥發(fā)展較快，闌尾發(fā)炎后穿孔的機(jī)會(huì)多。由于大風(fēng)膜被推向一側(cè)，不易限制炎癥的發(fā)展，合并彌蔓性腹膜炎的機(jī)會(huì)也增多。

（五）妊娠早期階段的急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)與一般闌尾炎相同，但妊娠中期和晚期，則腹痛和壓痛的位置也隨之升高，肌緊張不明顯，臨床上容易誤診。

（六）妊娠期急性闌尾炎的治療，原則上首先應(yīng)從孕婦的安全出發(fā)，妊娠三個(gè)月內(nèi)發(fā)病者，原則上與非妊娠期相同，急診切除闌尾最佳，妊娠中期的急性闌尾炎，癥狀嚴(yán)重者仍以手術(shù)治療為好；妊娠晚期闌尾炎，約50％孕婦可能早產(chǎn)，胎兒的死亡率也較高，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少對(duì)子宮的刺激。預(yù)產(chǎn)期和臨產(chǎn)期的急性闌尾炎，診斷和治療均較復(fù)雜，應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)生共同研究處理。

四、異位急性闌尾炎

多數(shù)人出生時(shí)闌尾已下降到右髂窩內(nèi)，如胚胎發(fā)育異常，闌尾可滯留于腹腔的任何部位。當(dāng)異常位置的闌尾發(fā)生急性炎癥時(shí)，診斷上有一定困難，臨床上較多見(jiàn)的異位闌尾為盆腔位，肝下位和左側(cè)位。

（一）低位（盆腔位）急性闌尾炎：由于盲腸下降過(guò)多或右半結(jié)腸游離而缺乏固定時(shí)，闌尾可位于髂棘線以下，甚至完全進(jìn)入盆腔內(nèi)，臨床估計(jì)盆位急性闌尾炎發(fā)生率約為4．8～7．4％，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛，只是腹痛部位及壓痛區(qū)均較低，肌緊張也較輕。病程中可能出現(xiàn)直腸刺激癥狀如便次增多，肛門墜脹；或出現(xiàn)膀胱刺激癥狀如尿頻和尿急等。低位闌尾炎的治療與一般闌尾炎相同，應(yīng)急診手術(shù)切除闌尾。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)探明盲腸和闌尾的位置，分離炎性粘連，使闌尾完全游離后予以切除。

（二）高位（肝下位）急性闌尾炎：先天性腸道旋轉(zhuǎn)下降不全時(shí)，盲腸和闌尾可停留于肝下；后天性闌尾過(guò)長(zhǎng)，尖端也可延伸于肝外下。肝下位闌尾炎時(shí)，腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹，臨床上常誤為急性膽囊炎。必要時(shí)行腹部B超檢查，如證實(shí)膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊腔內(nèi)也無(wú)異物回聲時(shí)，高位闌尾炎應(yīng)該考慮，一旦確診，應(yīng)急診切除闌尾。

（三）左側(cè)急性闌尾炎：由于先天性腹腔內(nèi)臟異位，盲腸可位于左下腹部；后天性游離盲腸，也可移動(dòng)并粘連固定于左下腹，闌尾也隨之固定在左髂窩內(nèi)。左側(cè)位急性闌尾炎極少見(jiàn)，其病理類型和發(fā)病過(guò)程與右側(cè)急性闌尾炎相同，有轉(zhuǎn)移左下腹痛，壓痛和肌緊張也局限于左髓窩。考慮到左側(cè)急性闌尾炎的可能時(shí)，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行胸、腹部的體檢和X線檢查，確診后可經(jīng)左下腹斜切口切除闌尾。第三節(jié) 慢性闌尾炎

一、概念

關(guān)于慢性闌尾炎的診斷，目前認(rèn)識(shí)上尚不完全統(tǒng)一，臨床上它能否作為一種獨(dú)立的疾病，意見(jiàn)尚有分歧。實(shí)際工作中，病理學(xué)上的慢性闌尾炎和臨床上的慢性闌尾炎兩者之間，并不總是相符的。例如在附帶切除平時(shí)無(wú)癥狀的闌尾送檢時(shí)，相當(dāng)部分闌尾在病理上有慢性炎癥在。而有典型臨床表現(xiàn)切除后闌尾病檢雖為慢性闌尾炎，但病人術(shù)后效果不滿意；而闌尾病檢未證實(shí)有慢性炎癥，手術(shù)后癥狀卻完全緩解。當(dāng)然大多數(shù)病人慢性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、病理診斷和手術(shù)的效果三者完全一致的，因此應(yīng)該承認(rèn)慢性闌尾炎在臨床上是一個(gè)獨(dú)立的疾病。

二、分類

臨床上將慢性闌尾炎大致分為兩種類型。

（一）原發(fā)性慢性闌尾炎：其特點(diǎn)為起病隱匿，癥狀發(fā)展緩慢，病程持續(xù)較長(zhǎng)，幾個(gè)月到幾年。病初無(wú)急性發(fā)作史，病程中也無(wú)反復(fù)急性發(fā)作的現(xiàn)象。

（二）繼發(fā)性慢性闌尾炎：特點(diǎn)是首次急性闌尾炎發(fā)病后，經(jīng)非手術(shù)治療而愈或自行緩解，其后遺留有臨床癥狀，久治不愈，病程中可再次或多次急性發(fā)作。

三、病理

慢性闌尾炎肉眼觀察可有各種表現(xiàn)，鏡下可見(jiàn)闌尾各層有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

（一）闌尾細(xì)長(zhǎng)呈卷曲、折迭及糾搭狀，使闌尾的排空受阻。闌尾及其系膜與周圍組織和器官有不同程度之粘連。

（二）闌尾壁增厚，管徑粗細(xì)不均勻，部分管腔呈狹窄狀，有時(shí)相當(dāng)一段遠(yuǎn)端管腔完全閉塞而呈條索狀。

（三）闌尾腔內(nèi)有糞石、異物阻塞，闌尾漿膜血管明顯增多而清晰。

四、臨床表現(xiàn)

（一）腹部疼痛：主要位于右下腹部，其特點(diǎn)是間斷性隱痛或脹痛，時(shí)重時(shí)輕，部位比較固定。多數(shù)病人在飽餐，運(yùn)動(dòng)和長(zhǎng)期站立后，誘發(fā)腹痛發(fā)生。病程中可能有急性闌尾炎的發(fā)作。

（二）胃腸道反應(yīng)：病人常覺(jué)輕重不等的消化不良、胃納不佳。病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)消瘦、體重下降。一般無(wú)惡心和嘔吐，也無(wú)腹脹，但老年病人可伴有便秘。

（三）腹部壓痛：壓痛是唯一的體征，主要位于右下腹部，一般范圍較小，位置恒定，重壓時(shí)才能出現(xiàn)。無(wú)肌緊張和反跳痛，一般無(wú)腹部包塊，但有時(shí)可觸到脹氣的盲腸。

（四）間接體征：各種特定的壓痛點(diǎn)如馬氏點(diǎn)、蘭氏點(diǎn)及腰大肌征、羅氏征，在慢性闌尾炎的診斷中無(wú)意義。

（五）輔助檢查：胃腸鋇透和纖維結(jié)鏡檢查有一定幫助。回盲部鋇透如出現(xiàn)顯示的闌尾有壓痛、闌尾呈分節(jié)狀、闌尾腔內(nèi)的鋇劑排空時(shí)間延長(zhǎng)及闌尾未顯影等，均為慢性闌尾炎的特征。纖維結(jié)腸鏡可直接觀察闌尾的開(kāi)口及其周圍的粘膜的變化和活檢，尚可對(duì)闌尾腔進(jìn)行造影，對(duì)鑒別診斷有一定意義。

五、診斷

慢性闌尾炎的確診有時(shí)相當(dāng)困難，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)慢性闌尾炎手術(shù)后癥狀未見(jiàn)減輕者高達(dá)35％，其主要原因是診斷上的錯(cuò)誤。應(yīng)該對(duì)每一個(gè)慢性闌尾炎的診斷高度認(rèn)真，用“排除法”來(lái)逐個(gè)除外容易與它相混淆的有關(guān)疾病。其中主要有回盲部結(jié)核，慢性結(jié)腸炎，慢性附件炎，胃腸神經(jīng)官能癥及結(jié)腸惡性腫瘤等。

六、治療

手術(shù)治療是唯一有效的方法，但在決定行闌尾切除術(shù)時(shí)應(yīng)特別慎重。

（一）慢性闌尾炎確診后，原則上應(yīng)手術(shù)治療，切除病理性闌尾，特別是有急性發(fā)作史的病人，更應(yīng)及時(shí)手術(shù)。對(duì)診斷可疑的病人或有嚴(yán)重并存病的高齡病人，應(yīng)暫行非手術(shù)治療，在門診追蹤觀察。

（二）手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)闌尾外觀基本正常，不能輕易只切除闌尾后關(guān)腹，應(yīng)仔細(xì)檢查闌尾附近的組織和器官如回盲部，回腸末段一米，小腸系膜及其淋巴結(jié)。女性病人還應(yīng)仔細(xì)探查盆腔及附件，以防誤診和漏診。

（三）手術(shù)后應(yīng)對(duì)每一個(gè)病人進(jìn)行一段時(shí)間的隨訪，以了解切除闌尾后的實(shí)際效果。慢性闌尾炎的最后診斷不是病理，而是手術(shù)后癥狀的完全解除。術(shù)后仍有癥狀的病人，應(yīng)作全面的檢查，找出真正的病因，不能輕易地按術(shù)后腸粘連對(duì)癥治療。

第二篇：小講課 急性闌尾炎

小講課：急性闌尾炎

一：病因：

1.闌尾管腔梗阻：最常見(jiàn)的原因。闌尾管腔細(xì)長(zhǎng)，開(kāi)口較小，易被食物殘?jiān)?，糞石，蛔蟲(chóng)阻塞。

2.細(xì)菌入侵：闌尾腔內(nèi)有大量大腸桿菌，厭氧菌。闌尾管腔梗阻后，細(xì)菌繁殖并產(chǎn)生毒素，損失粘膜上皮，細(xì)菌入侵引起感染。3.胃腸道疾病影響。

二：癥狀：

1.腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛。多始于臍周或上腹部，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移并局限右下腹。

2.胃腸道癥狀：早期有輕度惡心，嘔吐。部分人有腹瀉或便秘，盆腔位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸，膀胱，引起排便里急后重，排尿痛。

3.全身癥狀：早期乏力，頭疼，炎癥較重時(shí)體溫升高，脈快。若發(fā)生門靜脈炎，則出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，輕度黃疸。

三：護(hù)理問(wèn)題：

患者由于急性闌尾炎引起嘔吐，腹膜炎等，護(hù)理過(guò)程中面臨的主要問(wèn)題有疼痛，體液不足，體溫過(guò)高，同時(shí)存在發(fā)生門靜脈炎，內(nèi)出血，粘連性腸梗阻，糞瘺，切口感染等潛在并發(fā)癥的可能。

四：護(hù)理措施：

1.術(shù)前護(hù)理

a.臥床休息，半臥位

b.禁食期間做好靜脈輸液護(hù)理。c.遵醫(yī)囑應(yīng)有抗生素。

d。觀察病人的生命體征，精神狀態(tài)，腹部癥狀和體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例變化。e.禁用嗎啡，哌替啶，禁灌腸或服用瀉藥。

f.手術(shù)前按胃腸道手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，老年病人應(yīng)檢查心臟，肺等重要器官。2.術(shù)后護(hù)理：

a.按不同麻醉方式安置適當(dāng)體位，血壓平穩(wěn)后取半臥位。b.觀察生命體征，腹部癥狀和體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。c.術(shù)后1--2天腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后可進(jìn)流食，無(wú)不適改半流食，術(shù)后3--4天進(jìn)軟質(zhì)飲食。d.輕癥病人術(shù)后當(dāng)天麻醉反應(yīng)消失后，即可下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連。e.并發(fā)癥觀察與護(hù)理。

1.腹腔膿腫：常見(jiàn)于術(shù)后5--7日，表現(xiàn)為體溫升高或下降后又升高，伴腹痛，腹脹，腹部壓痛，腹肌緊張，腹部包塊。一經(jīng)確診，應(yīng)配合醫(yī)師進(jìn)行B超引導(dǎo)下穿刺膿腫，沖洗或置管引流。

2.切口感染：術(shù)后2--3天切口紅腫，壓痛，波動(dòng)感伴體溫升高，先試行穿刺抽膿或拆除縫線排除膿液，遵醫(yī)囑予抗菌藥，定期傷口換藥。

3.腹腔內(nèi)出血：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為腹痛，腹脹，面色蒼白，脈搏細(xì)速，血壓下降等表現(xiàn)。將病人平臥，快速靜脈輸液，輸血。并做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備。

4。腸瘺：表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛，并有少量糞性腸內(nèi)容物從腹壁流出，經(jīng)抗感染，支持療法。局部引流等處理后，大多數(shù)病人會(huì)愈合。

第三篇：闌尾炎護(hù)理

闌尾炎患者外科健康教育

闌尾炎分為急性闌尾炎、特殊闌尾炎和慢性闌尾炎。急性闌尾炎是急癥外科中最常見(jiàn)的疾病，急性闌尾炎發(fā)病初期，因其癥狀頗似內(nèi)科胃腸炎，易被忽視，致延誤病情造成不良后果。病人常表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀。其中腹痛是急性闌尾炎最早出現(xiàn)的癥狀，典型的急性闌尾炎腹痛開(kāi)始在上腹部或臍周。數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，腹痛呈持續(xù)性，伴有陣發(fā)性加劇。當(dāng)闌尾穿孔時(shí)炎癥擴(kuò)散，波及全腹，可出現(xiàn)全腹痛。

（一）手術(shù)護(hù)理

(1)手術(shù)前：應(yīng)密切觀察病人的腹痛情況，大便，體溫和脈搏。應(yīng)讓病人休息好。有腹膜炎者應(yīng)取半坐位(即病人坐在床上，背后靠在被子上)

(2)手術(shù)后：因?yàn)槟c道手術(shù)后胃腸活動(dòng)暫時(shí)停止。進(jìn)入胃腸內(nèi)的食水不能下行，積于胃內(nèi)引起腹脹，所以手術(shù)后不能吃喝，要等到胃腸活動(dòng)恢復(fù)后才能進(jìn)食。腸活動(dòng)后第1天流質(zhì)，如米湯、肉湯等，第2天軟食，如粥、稀軟面條等，在正常情況下，第3～4天可進(jìn)食普食。胃腸活動(dòng)恢復(fù)的標(biāo)志是能聽(tīng)到腹內(nèi)腸鳴聲(即咕嚕、咕嚕的叫聲)或肛門排氣(放屁)。術(shù)后腸管不活動(dòng)，手術(shù)創(chuàng)傷處容易粘連。所以術(shù)后24h后應(yīng)起床活動(dòng)，一方面預(yù)防腸粘連，另一方面也可以促進(jìn)胃腸活動(dòng)的恢復(fù)。腹部手術(shù)后病人咳嗽是一件痛苦的事，病人有痰是必須要咳出來(lái)的。為了減輕病人的痛苦，護(hù)理人員可以協(xié)助病人。即在咳嗽時(shí)用雙手放在切口兩側(cè)向中間用力，可以減輕病人咳嗽時(shí)的疼痛。闌尾手術(shù)后有可能發(fā)生一些并發(fā)癥。所以陪護(hù)人員如果發(fā)觀病人有不正常的變化，如滿腹疼痛；手術(shù)后3天體溫反而升高；腹脹、肛門不排氣；切口出血、流膿水等應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，以取得及時(shí)處理。如果醫(yī)生囑咐病人半坐位，陪護(hù)人應(yīng)配合醫(yī)生做工作，使病人堅(jiān)持半坐位。

（二)注意事項(xiàng)

1.腹痛在沒(méi)有明確診斷之前不可隨便用止痛藥。因?yàn)橹雇春笱谏w了病情，容易延誤診斷而造成嚴(yán)重后果。

2.患急性闌尾炎后，如果家庭治療無(wú)效應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院。

3.根據(jù)目前的醫(yī)療水平及技術(shù)條件，急性闌尾炎手術(shù)治療效果較好，既使保守治療痊愈后也容易再次發(fā)作，所以急性闌尾炎在有條件的清況下，還是以手術(shù)治療為主。

4.非手術(shù)治療者，在用藥時(shí)應(yīng)徹底。在癥狀、體征消失后仍應(yīng)用藥—周，以鞏固療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。

5．住院治療應(yīng)聽(tīng)從醫(yī)生安排。陪護(hù)人員應(yīng)配合醫(yī)護(hù)人員做好病人的工作。

6．闌尾炎病情及體征變化較大，有很多病人表現(xiàn)不典型。在沒(méi)有把握的情況下最好去醫(yī)院就診。以免延誤診斷、治療。

（三)出院指導(dǎo)

1．增強(qiáng)體質(zhì)，講究衛(wèi)生。

2．注意不要受涼和飲食不節(jié)。

3．及時(shí)治療便秘及腸道寄生蟲(chóng)。

4．注意休息，避免勞累。出院后半月內(nèi)不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)。如挑水、打籃球等。

5。如有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排便、停止排氣等應(yīng)及時(shí)就診。

第四篇：闌尾炎試題

一、A1型題：每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案。請(qǐng)從中選擇一個(gè)最佳答案。

1．男，70歲，腹部疼痛6天，以右下腹為重，伴嘔吐。檢查：急性病容，右下腹飽滿壓痛，肌緊張，血白細(xì)胞14.5×109/L，腹部透視可見(jiàn)少量氣液平面。最可能的診斷為

A．闌尾周圍膿腫

B．急性腸梗阻

C．急性胰腺炎

D．急性膽囊炎

E．急性化膿性膽管炎

正確答案:A解題思路：急性闌尾炎病程超過(guò)3天，持續(xù)高熱，腹痛持續(xù)存在，但常不劇烈，右下腹可觸及有壓痛的包快，白細(xì)胞居高不下。急性闌尾炎化膿性壞疽時(shí)，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性包塊或形成闌尾周圍膿腫。

2．診斷慢性闌尾炎，下列哪一項(xiàng)最重要

A．慢性右下腹隱痛史

B．有過(guò)典型的急性發(fā)作病史

C．右下腹有輕度壓痛

D．X線鋇餐檢查闌尾未顯影

E．排除闌尾以外疾病的可能

正確答案:D

3．急性闌尾炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥是

A．闌尾穿孔腹膜炎

B．門靜脈炎

C．膈下膿腫

D．盆腔膿腫

E．腸間膿腫

正確答案:A

4．急性闌尾炎穿孔最易形成彌漫性腹膜炎者為

A．老年人

B．兒童

C．孕婦

D．慢性闌尾炎急性發(fā)作

E．全身抵抗力低下者

正確答案:B

5．闌尾殘端安全處理的最好方法是

A．結(jié)扎

B．結(jié)扎和包埋

C．單純包埋

D．?dāng)D壓

E．石炭酸燒灼

正確答案:B

6．關(guān)于小兒急性闌尾炎，錯(cuò)誤的是

A．病情發(fā)展快且重

B．右下腹體征明顯

C．穿孔率達(dá)30%

D．并發(fā)癥及死亡率較高

E．宜早期手術(shù)

正確答案:B解題思路：臨床特點(diǎn)：①病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀；②右下腹體征不明顯、不典型，但有局部壓痛和肌緊張，是小兒闌尾炎的重要體征；③穿孔率較高，并發(fā)癥和死亡率也較高。治療原則是早期手術(shù)，并配合輸液、糾正脫水，應(yīng)用廣譜抗生素等。

7．支配闌尾的神經(jīng)是交感神經(jīng)腹腔叢和

A．內(nèi)臟小神經(jīng)

B．第10胸神經(jīng)

C．第12胸神經(jīng)

D．內(nèi)臟大神經(jīng)

E．第1腰神經(jīng)

正確答案:A解題思路：闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳人，由于其傳人的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以當(dāng)急性闌尾炎發(fā)病開(kāi)始時(shí)，常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛。

8．急性闌尾炎常見(jiàn)的最典型臨床表現(xiàn)是

A．陣發(fā)性右下腹痛

B．腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性

C．發(fā)熱

D．轉(zhuǎn)移性腹痛

E．惡心嘔吐

正確答案:D解題思路：急性闌尾炎典型的癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹痛。

9．導(dǎo)致闌尾穿孔最主要的因素是

A．闌尾腔阻塞

B．闌尾壁受糞石壓迫缺血

C．細(xì)菌毒力

D．淋巴管阻塞

E．免疫力低

正確答案:A解題思路：闌尾腔內(nèi)堵塞，壓力升高，闌尾壁血運(yùn)障礙可引起闌尾管壁壞死或部分壞死，導(dǎo)致穿孔。

10．闌尾解剖位置的體表投影應(yīng)當(dāng)是

A．通過(guò)臍橫線與右鎖骨中線的交點(diǎn)

B．臍與右髂前上棘連線中內(nèi)1/3處

C．右腹股溝中點(diǎn)與臍連線的中外1/3處

D．臍與右髂前上棘連線的中外1/3處

E．位置不定，經(jīng)常變異

正確答案:D解題思路：臍與右髂前上棘連線的中外1/3處稱為麥?zhǔn)?Mcburney)點(diǎn)是闌尾的體表投影位置。

二、A2型題：每一道考題是以一個(gè)小案例出現(xiàn)的，其下面都有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案。請(qǐng)從中選擇一個(gè)最佳答案。

11．女性，45歲，臍周痛12小時(shí)伴惡心，嘔吐，吐物為胃內(nèi)容，量少，2小時(shí)前擴(kuò)散至全腹痛，右下腹部壓痛，反跳痛，腹肌緊張，以右下腹為著，結(jié)腸充氣試驗(yàn)(+)，白細(xì)胞數(shù)26×109/L，應(yīng)考慮

A．急性胰腺炎

B．急性膽囊炎

C．右輸尿管結(jié)石

D．右輸卵管妊娠破裂

E．急性闌尾炎穿孔

正確答案:E

三、B1型題：以下提供若干組考題，每組考題共用在考題前列出的A、B、C、D、E五個(gè)備選答案。請(qǐng)從中選擇一個(gè)與問(wèn)題關(guān)系最密切的答案。某個(gè)備選答案可能被選擇一次、多次或不被選擇。

（12-14題共用備選答案）

A．急性膽囊炎

B．急性闌尾炎

C．胃十二指腸潰瘍穿孔

D．急性胰腺炎

E．右輸尿管結(jié)石

12．轉(zhuǎn)移性右下腹痛

13．上腹部束帶狀疼痛，多呈持續(xù)性

14．右腰部陣發(fā)性絞痛向會(huì)陰部擴(kuò)散

正確答案:12.B,13.D,14.E

四、A3/A4型題：以下提供若干個(gè)案例，每個(gè)案例下設(shè)若干道考題。請(qǐng)根據(jù)答案所提供的信息，在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個(gè)備選答案中選擇一個(gè)最佳答案。

（15-17題共用題干）

女，43歲，右下腹持續(xù)性疼痛5天，伴惡心、嘔吐，嘔出物為胃內(nèi)容物。體溫38.5℃。體檢發(fā)現(xiàn)右下腹5cm×5.5cm大小腫塊，觸痛明顯

15．最可能的診斷是

A．糞塊所致腸梗阻

B．盲腸腫瘤

C．急性化膿性闌尾炎

D．闌尾周圍膿腫

E．盲腸扭轉(zhuǎn)

16．此時(shí)較合適的處理是

A．急診行闌尾切除術(shù)

B．急診手術(shù)膿腫引流

C．腸道準(zhǔn)備后行右半結(jié)腸切除術(shù)

D．X線鋇灌腸

E．暫不手術(shù)，保守治療

17．如果急診手術(shù)，最合適的手術(shù)方式是

A．膿腫引流

B．切除腫塊

C．常規(guī)切除闌尾

D．右半結(jié)腸切除

E．一期腸吻合

正確答案:15．D；16．E；17．A解題思路：1.急性闌尾炎病程超過(guò)3天，持續(xù)高熱，腹痛持續(xù)存在，但常不劇烈，右下腹可觸及有壓痛的包塊，白細(xì)胞居高不下。急性闌尾炎化膿壞疽時(shí)，大網(wǎng)膜可轉(zhuǎn)移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性包塊或形成闌尾周圍膿腫。2.闌尾周圍膿腫：①無(wú)局限趨勢(shì)行切開(kāi)引流。②闌尾已脫落，盡量取出，閉合盲腸壁，以防造成腸瘺。③膿腫已局限在右下腹，病情平穩(wěn)，不要求闌尾切除術(shù)，則首選保守治療。3.闌尾周圍膿腫無(wú)局限趨勢(shì)行切開(kāi)引流。

[A1型題] 1．處理闌尾斷端不宜采用的是

A．單純結(jié)扎 B．結(jié)扎加荷包縫合包埋 C．單純荷包縫合包埋 D．包埋加系膜脂肪覆蓋 E．?dāng)喽酥苯佑檬克釤?答案：E 考點(diǎn)：闌尾切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)

解析：闌尾根部的處理：在距盲腸0．5cm處用鉗輕輕鉗夾闌尾后用絲線或腸線結(jié)扎闌尾，再于結(jié)扎處遠(yuǎn)端0．5cm處切斷闌尾，殘端用碘酒(或石炭酸)、酒精涂擦處理，于盲腸壁上縫荷包線，將闌尾殘端埋入。近年來(lái)也有主張闌尾根部單純結(jié)扎，不做荷包埋入縫合。闌尾殘端用石炭酸燒灼后，石炭酸對(duì)機(jī)體刺激大，必須用酒精再處理，而且殘端必須結(jié)扎封閉，否則引起腸瘺。故選E。2．闌尾切除術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是 A．出血 B．糞瘺 C．腹腔膿腫 D．切口感染 E．粘連性腸梗阻 答案：D 考點(diǎn)：闌尾炎切除術(shù)后并發(fā)癥

解析：闌尾炎的并發(fā)癥包括：腹腔膿腫；內(nèi)、外瘺形成；門靜脈炎等。闌尾炎切除術(shù)后并發(fā)癥包括：術(shù)后出血；切口感染，是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥；粘連性腸梗阻，較常見(jiàn)；闌尾殘株炎；糞瘺，很少見(jiàn)。故選D。

3．老年急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)是

A．闌尾容易缺血、壞死 B．腹痛、惡心明顯 C．常有寒戰(zhàn)、高熱 D．右下腹壓痛明顯 E．顯著腹肌緊張 答案：A 考點(diǎn)：特殊類型闌尾炎

解析：老年人對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍，腹肌薄弱，防御功能減退，所以主訴不強(qiáng)烈、體征不明顯，而病理改變卻較重，體溫和白細(xì)胞升高均不明顯，容易延誤診斷和治療。又由于老年人動(dòng)脈硬化，闌尾動(dòng)脈也會(huì)發(fā)生改變，易導(dǎo)致闌尾缺血、壞死。一旦診斷應(yīng)積極手術(shù)。故選A。4．關(guān)于小兒急性闌尾炎，錯(cuò)誤的是

A．病情發(fā)展快且重 B．右下腹體征明顯 C．穿孔率達(dá)30％ D．并發(fā)癥及死亡率較高 E．宜早期手術(shù) 答案：B 考點(diǎn)：特殊類型闌尾炎

解析：小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，患兒也不能清楚提供病史，故小兒急性闌尾炎有其特點(diǎn)：發(fā)展快且較重；體征不明顯、不典型；穿孔率高，達(dá)30％，并發(fā)癥和死亡率較高。治療宜早期手術(shù)，并配合輸液、糾正脫水，應(yīng)用廣譜抗生素。故選B。5．導(dǎo)致闌尾穿孔最主要的因素是

A．闌尾腔阻塞 B．闌尾壁受糞石壓迫缺血 C．細(xì)菌毒力 D．淋巴管阻塞 E．免疫力低 答案：A 考點(diǎn)：闌尾炎的病理生理

解析：急性闌尾炎的病因包括兩方面：闌尾管腔阻塞，其最常見(jiàn)的原因是淋巴濾泡的明顯增生，約占60％，糞石阻塞占35％；細(xì)菌入侵。由于闌尾管腔阻塞，細(xì)菌在內(nèi)繁殖，分泌毒素，損傷黏膜并進(jìn)入肌層，闌尾壁內(nèi)壓力升高，妨礙動(dòng)脈血流，造成闌尾缺血，最終造成壞疽、梗死或穿孔。故選A。

6．急性闌尾炎常見(jiàn)的典型臨床表現(xiàn)

A．陣發(fā)性右下腹痛 B．腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性 C．發(fā)熱 D．轉(zhuǎn)移性腹痛 E．惡心、嘔吐 答案：D 考點(diǎn)：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)

解析：急性闌尾炎患者典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹，約70％～80％的病人具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，選項(xiàng)D正確，其他選項(xiàng)均不是其常見(jiàn)的典型臨床表現(xiàn)。故選D。

7．支配闌尾的神經(jīng)是交感神經(jīng)腹腔叢和

A．內(nèi)臟小神經(jīng) B．第10胸神經(jīng) C．第12胸神經(jīng) D．內(nèi)臟大神經(jīng) E．第1腰神經(jīng) 答案：B 考點(diǎn)：闌尾的神經(jīng)支配

解析：闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳人，由于其傳人的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以，當(dāng)急性闌尾炎發(fā)病開(kāi)始時(shí)常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛。故選B。

8．闌尾周圍膿腫非手術(shù)治療治愈，擇期行闌尾切除的時(shí)間是治愈后 A．1周 B．2周 C．1個(gè)月 D．2個(gè)月 E．3個(gè)月 答案：E 考點(diǎn)：闌尾擇期手術(shù) 解析：急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔時(shí)，如果過(guò)程進(jìn)展較慢，穿孔的闌尾將被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，則形成闌尾周圍膿腫。如果闌尾周圍膿腫非手術(shù)治療治愈，那么擇期行闌尾切除的時(shí)間是治愈后3個(gè)月。故選E，可排除其他選項(xiàng)。

9．診斷慢性闌尾炎，鋇劑灌腸后仍有鋇劑在闌尾腔內(nèi)殘留的時(shí)間至少是

A．12小時(shí) B．24小時(shí) C．36小時(shí) D．48小時(shí) E．72小時(shí) 答案：E 考點(diǎn)：慢性闌尾炎的影像學(xué)檢查

解析：慢性闌尾炎影像特點(diǎn)：①當(dāng)闌尾充盈鋇劑后，透視下壓迫闌尾有壓痛，壓痛點(diǎn)隨闌尾位置變化而異，是診斷慢性闌尾炎較可靠的x線征象之一；②闌尾部分顯影或完全不顯影，合并有糞石可見(jiàn)充盈缺損；③闌尾腔邊緣粗糙不規(guī)則或多處狹窄，如扭曲固定，提示闌尾與周圍器官粘連；④鋇劑停留闌尾可達(dá)2～3日以上不易排空。故選E。10．關(guān)于急性闌尾炎臨床表現(xiàn)描述正確的是

A．都有轉(zhuǎn)移性腹痛 B．肝下區(qū)闌尾炎可刺激泌尿系統(tǒng)引起血尿 C．壞疽性闌尾炎呈持續(xù)性腹痛 D．闌尾穿孔后腹痛可暫時(shí)減輕，體溫下降

E．出現(xiàn)輕度黃疸表明同時(shí)合并膽管結(jié)石 答案：C 考點(diǎn)：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)

解析： 70％～80％的闌尾炎患者腹痛自中上腹部或臍周圍開(kāi)始，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹，為持續(xù)性疼痛，有陣發(fā)性加劇。若體溫升高、腹痛加劇、壓痛增重及局部體征明顯，可能發(fā)生闌尾壞疽或穿孔。如發(fā)生門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸，而不是同時(shí)合并膽管結(jié)石。肝下區(qū)闌尾炎可引起右上腹痛，極少數(shù)左下腹部闌尾炎呈左下腹痛?？拷斈蚬艿年@尾炎可刺激泌尿系統(tǒng)引起血尿。故選C。[A2型題] 11．女，25歲，妊娠5個(gè)月，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛2小時(shí)就診。經(jīng)檢查診斷為急性闌尾炎，其治療措施錯(cuò)誤的是

A．行闌尾切除術(shù) B．圍手術(shù)期加用黃體酮 C．手術(shù)切口應(yīng)偏低 D．盡量不用腹腔引流 E．可應(yīng)用廣譜抗生素 答案：C 考點(diǎn)：妊娠期闌尾炎的處理原則

解析：患者為妊娠中期的闌尾炎，宜手術(shù)治療。圍手術(shù)期加用黃體酮。手術(shù)切口必須偏高，操作要輕柔，以減少對(duì)子宮的刺激。盡量不用腹腔引流。術(shù)后適用廣譜抗生素。加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。臨產(chǎn)期的急性闌尾炎如并發(fā)闌尾穿孔或全身感染癥狀嚴(yán)重時(shí)，可考慮經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術(shù)，同時(shí)切除病變闌尾。故選C。

12．成人闌尾切除術(shù)后1天出現(xiàn)煩躁、劇烈腹痛。心率112次／分。血壓90／60mmHg，腹脹，全腹壓痛。腸鳴音弱。為除外腹腔內(nèi)出血，首要的檢查是

A．B超 B．CT C．MRI D．腹腔穿刺 E．立位腹平片 答案：D 考點(diǎn)：腹腔內(nèi)出血的診斷

解析：診斷性腹腔穿刺術(shù)是診斷腹腔內(nèi)出血的首要檢查方法，此外，腹腔灌洗術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)少量出血者比一般診斷性穿刺術(shù)更為可靠，有利于早期診斷并提高確診率。故選D。

13．女性，54歲，診斷為急性壞疽性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎入院。行闌尾切除術(shù)。術(shù)后第5天腹脹、腹痛、發(fā)熱，體溫39℃，大便4—6次日。呈水樣。肛門有下墜感，腹部有輕壓痛，未觸及腫塊。首先應(yīng)考慮的并發(fā)癥是

A．急性腸炎 B．闌尾殘株炎 C．門靜脈炎 D．腸間隙膿腫 E．盆腔膿腫 答案：E 考點(diǎn)：闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥 解析：闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥有：①出血：闌尾系膜的結(jié)扎線松脫引起系膜血管出血，表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀；②切口感染：是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為術(shù)后2～3天發(fā)熱，切口脹痛，局部紅腫，壓痛；③粘連性腸梗阻：與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等多種因素有關(guān)；④闌尾殘殊炎：表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀；⑤糞瘺：很少見(jiàn)。此患者術(shù)后腹脹、腹痛、發(fā)熱，肛門有下墜感，腹部有輕壓痛，未觸及腫塊，可以考慮是術(shù)后殘殊炎，炎癥復(fù)發(fā)引起盆腔膿腫。故選E。14．闌尾最常發(fā)生的腫瘤是

A．淋巴瘤 B．平滑肌瘤 C．類癌 D．腺癌 E．纖維肉瘤 答案：C 考點(diǎn)：闌尾腫瘤

解析：闌尾腫瘤不常見(jiàn)，主要包括類癌、腺癌和囊性腫瘤三種。其中類癌是闌尾腫瘤中最多見(jiàn)的一種，占闌尾原發(fā)腫瘤的90％，起源于闌尾的嗜銀細(xì)胞。故選C，可排除其他選項(xiàng)。

15．男性，35歲。因急性闌尾炎穿孔。行闌尾切除手術(shù)后5天，仍有腹脹、腹痛，體溫38．5℃，大便4—6次天，有下墜感。首選的檢查是

A．查看切口 B．腹部B超 C．糞便常規(guī)檢查 D．直腸指檢 E．血常規(guī)檢查 答案：D 考點(diǎn)：急性闌尾炎并發(fā)癥

解析：急性闌尾炎手術(shù)并發(fā)癥有闌尾殘株炎，糞漏，肛周膿腫，門靜脈炎。此患者出現(xiàn)腹脹、腹痛，體溫38．5℃，大便4～6次／天，有下墜感?？紤]出現(xiàn)了肛周膿腫。首先的檢查為直腸指檢。故選D。16．男，27歲。腹痛伴惡心5天。5小時(shí)前臍周疼痛伴嘔吐，繼而右下腹疼痛逐漸加劇。查體：右下腹部可觸及一直徑約5cm腫塊，界不清，明顯觸痛，最可能的診斷是

A．結(jié)腸癌 B．克羅恩病 C．闌尾周圍膿腫 D．潰瘍性結(jié)腸炎 E．腸結(jié)核 答案：C 考點(diǎn)：急性闌尾炎

解析：本病歷特點(diǎn)：年輕男性，腹痛5天，轉(zhuǎn)移性右下腹痛5h，右下腹包塊。為急性闌尾炎，形成周圍膿腫的表現(xiàn)。故選C。[A3／A4型題](17—18題共用題干)男性，29歲。轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱36小時(shí)人院，診斷為急性闌尾炎。

17．醫(yī)生查體時(shí)，讓病人仰臥，使右髖和右大腿屈曲。然后醫(yī)生向內(nèi)旋其下肢，引起病人右下腹疼痛．提示其闌尾位置 A．位于右上腹部 B．在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)深面 C．靠近閉孔內(nèi)肌 D．位于腰大肌前方 E．靠近臍部 答案：C 考點(diǎn)：闌尾炎臨床表現(xiàn)

解析：病人仰臥，使右髖和右大腿屈曲，向內(nèi)旋其下肢，使閉孔內(nèi)肌緊張，如果病變的闌尾位于閉孔內(nèi)肌前方，就會(huì)被觸及出現(xiàn)疼痛。后位闌尾可有腰大肌刺激征，囑病人左側(cè)臥位，右大腿強(qiáng)度后伸，出現(xiàn)右下腹疼痛加劇。故選C。

18．入院后腹痛加重，伴有寒戰(zhàn)，體溫40℃，鞏膜輕度黃染。劍突下壓痛，右下腹肌緊張，右下腹明顯壓痛、反跳痛，最可能的診斷是 A．急性闌尾穿孔 B．闌尾炎合并胃穿孔 C．腹膜炎引起溶血性黃疸 D．門靜脈炎 E．闌尾與結(jié)腸形成內(nèi)瘺 答案：D 考點(diǎn)：急性闌尾炎并發(fā)癥

解析：闌尾炎患者如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疽則考慮門靜脈炎，故選D。

1.闌尾最常發(fā)生的腫瘤是 A.淋巴瘤 B.平滑肌瘤 C.類癌 D.腺癌 E.纖維肉瘤

1、答案C(2006)

解析 闌尾腫瘤非常少見(jiàn)，多在闌尾切除術(shù)中或尸體解剖中北診斷。主要包括：類癌、腺癌和囊性腫瘤三種。闌尾類癌起源于闌尾的嗜銀細(xì)胞，約占胃腸道類癌的45%，占闌尾腫瘤的90%，闌尾是消化道類癌的最常見(jiàn)部位。部分腫瘤伴粘液囊腫形成。其組織學(xué)惡性不想常不明顯，闌尾類癌的典型肉眼所見(jiàn)為一種小的(1~2cm)、堅(jiān)硬的、邊界清楚的黃褐色腫物，約3/4發(fā)生在闌尾遠(yuǎn)端，少數(shù)發(fā)生在闌尾根部。臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似，幾乎總是在闌尾切除術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。如腫物小，無(wú)轉(zhuǎn)移，單純闌尾切除術(shù)可達(dá)到治療目的。其中2.9%的病例(>2cm)發(fā)生轉(zhuǎn)移而表現(xiàn)惡性腫瘤的生物學(xué)特性，這些病例腫瘤浸潤(rùn)或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)采用右半結(jié)腸切除術(shù)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可用化療。

2.闌尾周圍膿腫非手術(shù)治療治愈，擇期行闌尾切除的時(shí)間是治療后 A.一周 B.2周 C.1個(gè)月 D.2個(gè)月 E.3個(gè)月

2、答案E(2006)解析 闌尾腫瘤是闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療的后果。在闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最常見(jiàn)，B超和CT掃描可協(xié)助定位。一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流，或必要時(shí)手術(shù)切開(kāi)引流，闌尾膿腫非手術(shù)療法治愈后其復(fù)發(fā)率很高，因此應(yīng)在治愈后3個(gè)月左右擇期手術(shù)切除闌尾，比急診手術(shù)效果好。(參考本科教材第7版《外科學(xué)》)

3.老年急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)是 A.闌尾容易出血、壞死 B.腹痛、惡心明顯 C.常有寒戰(zhàn)、高熱 D.右下腹壓痛明顯 E.顯著腹肌緊張

3、答案A(2002)解析老年急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)與病理改變不平行(臨床表現(xiàn)輕，病理改變重)易穿孔，穿孔后炎癥不易局限，易誤診為盲腸癌，多伴有心、肺、腎等重要器官的疾病。4.關(guān)于小兒急性闌尾炎，錯(cuò)誤的是 A.病情發(fā)展快且慢 B.右下腹體征明顯 C.穿孔率達(dá)30% D.并發(fā)癥及死亡率較高 E.宜早期手術(shù) 4答案B(2003)解析 小兒急性闌尾炎特點(diǎn)癥狀與體征不平行(癥狀突出，病情較重、發(fā)展快;早期即有高熱、嘔吐;而體征不典型，易誤診易穿孔)，穿孔后炎癥不易局限，死亡率高。病史不清楚，體檢不合作。5.導(dǎo)致闌尾炎穿孔最主要的因素是 A.闌尾腔阻塞

B.闌尾壁受糞石壓迫缺血 C.細(xì)菌毒力 D.淋巴管阻塞 E.免疫力低

5、答案A(2003)解析 闌尾腔內(nèi)堵塞，壓力升高，闌尾壁血運(yùn)障礙可引起闌尾管壁壞死或部分壞死，導(dǎo)致穿孔。(參考本科教材第7版《外科學(xué)》)

第五篇：急性化膿性闌尾炎病歷

主

訴:轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余。

現(xiàn)病史:患者緣于昨晚9時(shí)許在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部劍突下疼痛，約6小時(shí)后經(jīng)臍周轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性鈍痛，伴有惡心、嘔吐，遂急診入我院就診，門診行血常規(guī)檢查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。故門診擬“1.急性化膿性闌尾炎”收住入科。病程中無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)心慌、胸悶，無(wú)尿頻、尿急、尿血，無(wú)肛門停止排便排氣，未進(jìn)食水、睡眠差，大小便基本正常。體重?zé)o明顯減輕。

仍需治療的合并疾病情況：無(wú)。

既往史:一般健康狀況:■良好 □一般 □差

藥物過(guò)敏史:■無(wú) □有：

輸血史:■無(wú) □有，血型：

外傷手術(shù)史：有。2010年6月行膽囊切除術(shù)。

傳染病史：無(wú)。

預(yù)防接種史：不詳。

其他：/ 個(gè)人史:到過(guò)傳染病流行區(qū):■否 □是：

飲酒:■無(wú)□有：平均 /兩/天，時(shí)間/年；吸煙:■無(wú)□有：量/支/天,時(shí)間/年 月經(jīng)史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），經(jīng)量中等，色正常，無(wú)痛經(jīng)史?；橛?結(jié)婚年齡：23歲

配偶健康狀況：良好。家族史:親屬患腫瘤史：無(wú) 稱呼：/

腫瘤名稱：/

其他：/

體 格 檢 查

一般情況: T 37.2 ℃ P 108 次/分 R 23 次/分 BP 120/80 mmHg。

體重 60 kg；發(fā)育(■正常 □不良)營(yíng)養(yǎng)(□良好 ■中等 □不良)

體位自主 神志清楚

皮

膚:彈性好 水腫無(wú)

黃疸無(wú) 肝掌無(wú) 蜘蛛痣無(wú)

皮疹無(wú)

淤血無(wú)

其他：/ 淺表淋巴結(jié)腫大:■無(wú) □有：

頭

頸: 鞏膜黃染:■無(wú) □輕 □中 □重

瞳孔:■等大等圓 □不等(左2.5mm,右2.5mm)、對(duì)光反射：靈敏

口唇發(fā)紺:■無(wú)□有 頸靜脈怒張:■無(wú)□有 氣管:■居中□偏移(□左 □右)

甲狀腺:■正常

□異常：

其他：/ 胸

部:胸廓對(duì)稱

呼吸運(yùn)動(dòng)正常

兩肺呼吸音清

心律:■齊 □不齊

心率 108 次/分

病理性雜音未聞及

乳腺:■正常

□異常：

其他：/ 腹

部:視診：外形:■正常 □膨隆 □蛙狀 □舟狀

腹式呼吸:■存在 □消失

胃(腸)型:■無(wú) □有

蠕動(dòng)波:■無(wú)

□有

腹壁靜脈(■無(wú)顯露 □顯露 □曲張，方向：)手術(shù)瘢痕:■無(wú)□有，部位

其他：/

觸診：腹肌緊張度(■軟 □緊張 □板樣)，壓痛(□無(wú) ■有，部位：右下腹)

反跳痛(□無(wú) ■有，部位：右下腹)

肝臟：肋下未觸及

膽囊：肋下未觸及 Murphy征陰性

脾臟：肋下未觸及

腹內(nèi)(壁)腫塊： 位置/，大小/ cm× / cm，質(zhì)地/，活動(dòng)度/，搏動(dòng)/，壓痛 /

其他：/

叩診：肝濁音界:■存在 □縮小 □消失

肝上界：右鎖骨中線 第五 肋間

肝區(qū)叩痛(■無(wú) □有)

脾區(qū)叩痛(■無(wú) □有)

腎區(qū)叩痛(■無(wú) □有)

移動(dòng)性濁音：■陰性 □陽(yáng)性

其他：/

聽(tīng)診：腸鳴音：3-5次/分

□亢進(jìn) □減弱 □消失

氣過(guò)水聲(■無(wú) □有)

血管雜音(■無(wú) □有，部位)

脊柱四肢:脊柱:■正常 □畸形：

壓痛(■無(wú) □有)，部位：

四肢：杵狀指(趾)無(wú)

肢體畸形：無(wú)

關(guān)節(jié):■正常 □異常（）

下肢靜脈曲張：無(wú)

下肢水腫：無(wú)

下肢潰瘍：無(wú)

下肢壞疽：無(wú)

直腸肛門：未檢。外生殖器：未檢

神經(jīng)系統(tǒng)：生理性反射存在，病理性反射未引出。其

他：/

專 科 情 況

腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹壁無(wú)靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，肝區(qū)無(wú)觸痛，膽囊觸痛陰性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性，反跳痛陽(yáng)性。腹部鼓音區(qū)正常，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音。

輔助檢查

1.血液常規(guī)檢查（2013-03-28我院）提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。

初步診斷：

1.急性化膿性闌尾炎 2.膽囊切除術(shù)后

醫(yī)師簽名:**** 日期:2013-03-28

入院診斷：

1.急性化膿性闌尾炎 2.膽囊切除術(shù)后

醫(yī)師簽名:**** 日期:2013-03-28 2013-03-28 09:50

病例特點(diǎn): 1.患者***、女、57歲，住*組；

2.因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余”收住入科；

3.查體：T37.2℃、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHg。神清，精神可。心肺聽(tīng)診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹壁無(wú)靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，肝區(qū)無(wú)觸痛，膽囊觸痛陰性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性，反跳痛陽(yáng)性。腹部鼓音區(qū)正常，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音；

4.輔助檢查：血液常規(guī)檢查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。

初步診斷:1.急性化膿性闌尾炎 鑒別診斷:根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，診斷較明確，但需與以下疾病相鑒別：

1.右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，而且胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等也常存在。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。

2.急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見(jiàn)于兒童，常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，回腸考，試大網(wǎng)站收集未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。

3.局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，20－30歲的青年人較多見(jiàn)。本病急性期時(shí)，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。位置局限于回腸，無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體征也較廣泛，有時(shí)可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。

4.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。但本病常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實(shí)右下腹有囊性包塊存在。

5.急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女，有白帶過(guò)多史，發(fā)病多在月經(jīng)來(lái)潮之前。雖有右下腹痛，但無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見(jiàn)陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。

6.潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流住入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時(shí)見(jiàn)腹壁呈木板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見(jiàn)游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。

7.急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩背部放射痛；而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽(yáng)性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。

8.急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時(shí)，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。

9.右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛，有時(shí)可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽(yáng)性結(jié)石。診療計(jì)劃:1.外科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，禁食水；

2.完善入科后相關(guān)檢查（如血尿便三大常規(guī)、血型鑒定、凝血四項(xiàng)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心電圖、腹部彩超檢查）等； 3.如相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌，急診手術(shù)。***

2013-03-28 10:25 今日隨***主治醫(yī)師查房,匯報(bào)病史:患者、女、56歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余”收住入科。查房時(shí)患者訴右下腹疼痛，有惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)心慌、胸悶，未進(jìn)食水、睡眠差及大小便基本正常。查體：神清，精神可。心肺聽(tīng)診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹壁無(wú)靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，肝區(qū)無(wú)觸痛，膽囊觸痛陰性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性，反跳痛陽(yáng)性。腹部鼓音區(qū)正常，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音。輔助檢查：血液常規(guī)檢查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。*主治詳看病人及相關(guān)檢查結(jié)果后指示：根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，診斷明確，入科后相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常，積極完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，急診手術(shù)。已遵囑執(zhí)行。

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2013-03-28 10:45 患者、女、56歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余”收住入科。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，術(shù)前診斷為“1.急性化膿性闌尾炎”?；颊呱眢w狀況可，術(shù)前相關(guān)檢查未見(jiàn)嚴(yán)重手術(shù)禁忌，擬定于今日上午急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備已完成，對(duì)于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及并發(fā)癥（詳見(jiàn)《手術(shù)知情同意書》）已詳細(xì)告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并要求手術(shù)，以簽字為證。

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2013-03-28 16:30 患者、女、56歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余”收住入科。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，術(shù)前診斷為“1.急性化膿性闌尾炎”。于今日下午急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)中見(jiàn)腹腔較多膿性滲液，闌尾位于盲腸前位，長(zhǎng)約7cm,粗約1.5cm，呈急性化膿性炎癥表現(xiàn)，頭體部附有膿苔，與周圍組織輕度粘連，輕度明顯潰爛，并有穿孔，有少量糞便外滲?；啬c、升結(jié)腸未見(jiàn)明顯異常。手術(shù)過(guò)程中麻醉效果好，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血量少，未損傷周圍、臟器、血管及神經(jīng)。術(shù)后安返病房，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)給予止血、抑酸、抗感染及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療，并密切觀察患者病情變化，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。

*** 2013-03-29 08:00 今日隨***院長(zhǎng)代主任醫(yī)師查房：患者系闌尾切除術(shù)后第一天，查房時(shí)訴切口疼輕，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、胸悶，肛門已排氣，睡眠及小便基本正常。查體：神清，精神可。心肺聽(tīng)診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹壁無(wú)靜脈曲張。除切口區(qū)域外無(wú)明顯壓痛及反跳痛。腹部鼓音區(qū)正常，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲。腹部切口敷料外觀干潔、無(wú)滲出。**長(zhǎng)詳看病人后指示：患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)給予止血、抑酸、抗感染及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療，囑其適量活動(dòng)，進(jìn)食流質(zhì)飲食，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。已遵囑執(zhí)行。

/** 2013-03-30 08:00 今日查房：患者術(shù)后第二天，無(wú)畏寒、發(fā)熱等特殊不適主訴，流質(zhì)飲食、睡眠及小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽(tīng)診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)固定性壓痛及反跳痛。腹部鼓音區(qū)正常，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。腹部切口換藥，見(jiàn)愈合良好，無(wú)紅腫、滲出。繼續(xù)給予抗感染及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療。繼續(xù)觀察病情變化。

** 2013-03-31 08:00 今日查房：患者術(shù)后第三天，無(wú)特殊不適主訴，流質(zhì)飲食、睡眠及小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽(tīng)診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)固定性壓痛及反跳痛。腹部移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。腹部切口敷料外觀干潔、無(wú)滲出。繼續(xù)給予抗感染及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療，囑其進(jìn)食適量流制質(zhì)。繼續(xù)觀察病情變化。*** 2013-04-02 08:00 今日查房：患者術(shù)后第五天，無(wú)特殊不適主訴，半流質(zhì)飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽(tīng)診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)固定性壓痛及反跳痛。腹部移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。腹部切口換藥，見(jiàn)愈合良好，無(wú)紅腫、滲出。繼續(xù)給予抗感染及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療。繼續(xù)觀察病情變化。***

2013-04-04 08:00 今日隨*主治醫(yī)師查房：患者術(shù)后第七天，無(wú)特殊不適主訴，飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽(tīng)診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)固定性壓痛及反跳痛。腹部移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。腹部切口拆線，Ⅲ/甲愈合。*主治詳看病人后指示：患者術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)病情穩(wěn)定，無(wú)需特殊處理，今日安排出院，醫(yī)囑辦理。囑其注意休息，合理飲食，近期避免受涼感冒。已遵囑執(zhí)行。手術(shù)日期: 2013-03-28 開(kāi)始：11:30 結(jié)束：12:10 手術(shù)前診斷: 1.急性化膿性闌尾炎 手術(shù)后診斷: 1.急性化膿性闌尾炎 手術(shù)名稱: 闌尾切除術(shù)

手術(shù)者: * 助 手：* 手術(shù)護(hù)士: * 巡回護(hù)士：* 麻醉方法:連續(xù)硬膜外阻滯麻醉 麻醉者：* 麻醉用藥：2%利多卡因 手術(shù)中用藥：詳見(jiàn)麻醉記錄單。手術(shù)所見(jiàn)：

麻醉效果滿意后，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，長(zhǎng)約3cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織等，護(hù)創(chuàng)進(jìn)腹。

術(shù)中見(jiàn)腹腔較多膿性滲液，闌尾位于盲腸前位，長(zhǎng)約7cm,粗約1.5cm，呈急性化膿性炎癥表現(xiàn)，頭體部附有膿苔，與周圍組織輕度粘連，輕度明顯潰爛，并有穿孔，有少量糞便外滲?；啬c、升結(jié)腸未見(jiàn)明顯異常。

首先用彎血管鉗鉗夾闌尾尖端系膜，將其提出切口外，在闌尾根部鉗夾系膜并切斷，殘端用絲線結(jié)扎兩道，并縫扎一道。隨后提起闌尾，用直血管鉗在闌尾根部壓榨一下，用7號(hào)絲線在壓榨部位結(jié)扎闌尾根部，在距闌尾根部約0.5cm處的盲腸壁上用1號(hào)絲線做一荷包縫合，暫不打結(jié)。在闌尾結(jié)扎處的遠(yuǎn)側(cè)0.5cm處切斷闌尾，殘端用碘伏棉球擦拭，然后收緊荷包，埋入殘端。仔細(xì)檢查未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械及紗布無(wú)誤后，逐層關(guān)閉腹腔。術(shù)畢。

手術(shù)過(guò)程麻醉效果滿意，患者生命體征平穩(wěn)，出血量少，未損傷周圍器官，術(shù)后安返病房。切除之闌尾組織經(jīng)患者及其家人過(guò)目后送病理檢查。

手術(shù)醫(yī)師：*

記錄日期：2013-03-28