第一篇：闌尾炎病人的護(hù)理查房

闌尾炎病人的護(hù)理查房

時(shí)間:2017年7月20日 15：30 地點(diǎn)：護(hù)辦室 主講人：張紅紅 護(hù)士長(zhǎng)：今天我們學(xué)習(xí)闌尾炎病人的護(hù)理常規(guī)，急性闌尾炎是腹部外科最常見(jiàn)的疾病，居外科急腹癥的首位，可以分為四種類型：①急性單純性闌尾炎②急性化膿性闌尾炎③急性壞疽性及穿孔性闌尾炎④闌尾周圍膿腫。我們主要學(xué)習(xí)的是術(shù)后闌尾炎病人的護(hù)理，主要讓大家了解這類疾病存在的護(hù)理問(wèn)題并提出護(hù)理措施，請(qǐng)責(zé)任護(hù)士講一下病人情況

楊

靜：患者xxx女，47歲，主因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛6小時(shí)于7月18日9:00入院，入院時(shí)T37℃ P76次/分 R18次/分BP 98/70mmHg，腹軟，右下腹疼痛，遵醫(yī)囑給予外科護(hù)理常規(guī)，Ⅱ護(hù)理，禁食水，完善相關(guān)檢查，于14:00入手術(shù)室，在腰硬聯(lián)合麻醉下行闌尾炎切除術(shù)，術(shù)區(qū)備皮，留置尿管，15:30術(shù)畢安返病房。測(cè)T36.4℃ P78次/分R19次/分BP 98/70mmHg，切口敷料干潔，無(wú)滲血，遵醫(yī)囑給予外科術(shù)后護(hù)理常規(guī),Ⅱ級(jí)護(hù)理,禁食水,抗炎補(bǔ)液等治療,現(xiàn)術(shù)后2天未排氣禁食水,指導(dǎo)患者下床活動(dòng).護(hù)士長(zhǎng):闌尾炎的臨床表現(xiàn).華

麗:⑴腹痛:多開(kāi)始上腹部,劍突下或臍周圍,呈持續(xù)性,數(shù)小時(shí)后逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹呈持續(xù)性并逐漸加重 ，⑵胃腸道癥狀:惡心嘔吐最常見(jiàn),早期多為反射性

⑶全身反應(yīng),:體溫升高

⑷體征: ①右下腹疼痛性壓痛②腹膜刺激征③其他參考體征:結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)直腸指檢

護(hù)士長(zhǎng):術(shù)后內(nèi)容包括什么? 李

會(huì): ⑴體位 去枕平臥,6小時(shí)

⑵飲食 手術(shù)后暫禁食,靜脈補(bǔ)液,待腸胃蠕動(dòng)恢復(fù)后,肛門排氣可進(jìn)流食,勿進(jìn)食過(guò)多甜食豆制品和牛奶,一周內(nèi)禁灌腸和使用瀉劑

⑶早期活動(dòng) 應(yīng)鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng),以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù),防止腸黏連發(fā)生,輕癥病人手術(shù)當(dāng)日即可下地活動(dòng),重癥病人應(yīng)進(jìn)行床上活動(dòng),待病情穩(wěn)定后及早下床活動(dòng).護(hù)士長(zhǎng):健康指導(dǎo)內(nèi)容是什么? 華

麗: ⑴注意飲食衛(wèi)生,避免暴飲暴食,生活不規(guī)律,過(guò)度疲勞和腹部受涼等因素⑵闌尾炎周圍膿腫保守治療病人出院時(shí)應(yīng)囑咐病人3個(gè)月后再次住院

闌尾切除術(shù), ⑶發(fā)生慢性腹痛惡心嘔吐等癥狀應(yīng)及早就診.

第二篇：急性闌尾炎病人的護(hù)理查房

急性闌尾炎病人的護(hù)理查房

2015年12月

病情簡(jiǎn)介

患者蒙玉林，男，42歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3天”于2012年12月03日09時(shí)40分步行入院。入院時(shí)T38.3℃，P68次/分，R20次/分，BP138/88mmHg，入院診斷：急性闌尾炎，入院后給予做好術(shù)前相關(guān)檢查（如：三大常規(guī)、凝血四項(xiàng)、電解質(zhì)、心電圖、胸片、腹部B超等）；并于2012年12月03日10時(shí)30分送手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)。針對(duì)患者的病情提出以下幾個(gè)護(hù)理問(wèn)題，并制定護(hù)理措施如下：

護(hù)理問(wèn)題

1.焦慮：與發(fā)病突然、腹痛、懼怕手術(shù)、不了解闌尾炎治療方法及個(gè)人心理有關(guān)；

2.體溫過(guò)高：與局部炎癥和毒素吸收等有關(guān)； 3.疼痛：于疾病、手術(shù)有關(guān)；

4.潛在并發(fā)癥——出血、感染、粘連性腸梗阻、腹膜炎等，與疾病本身及手術(shù)有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)

1.2.3.4.5.病人疼痛緩解； 體溫恢復(fù)正常；

感染的危險(xiǎn)性降低；

預(yù)防病人潛在并發(fā)癥的發(fā)生； 病人的心理狀況得到改善。

護(hù)理措施

1.休息與環(huán)境，病人應(yīng)臥床休息，可以采取半臥位或斜坡臥位以減輕緩解腹部張力。緩解疼痛，環(huán)境安靜整潔，溫度濕度適宜，病人床單、被套干凈整潔； 2.病情觀察，嚴(yán)密觀察病人生命體征的情況，及病人傷口的情況，及時(shí)更換傷口敷料。3.飲食護(hù)理

4.用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予抗生素、補(bǔ)液等治療，給藥時(shí)向患者講解藥物的作用和用法、用量； 5.對(duì)癥護(hù)理（1）疼痛

① 采取合適的體位以緩解疼痛，采取半臥位； ② 合理飲食，以減輕腹脹、腹痛； ③ 藥物止痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥；

④ 控制感染，遵醫(yī)囑給予足量的抗菌藥，以有效控制感染，達(dá)到減輕疼痛的目的。

（2）腹腔膿腫的預(yù)防和護(hù)理 ① 采取適當(dāng)?shù)捏w位，術(shù)后病人血壓穩(wěn)定后給予半臥位，以利于腹腔內(nèi)滲液積聚于盆腔或引流，避免形成腹腔膿腫；

② 控制感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用足量的抗菌藥； ③ 加強(qiáng)觀察；

④ 及時(shí)處理腹腔膿腫。

（3）切口感染的預(yù)防和護(hù)理

① 切口的護(hù)理，及時(shí)更換切口敷料； ② 合理應(yīng)用抗菌藥；

③ 加強(qiáng)觀察，注意手術(shù)切口的情況； ④ 及時(shí)處理傷口感染。6.心理護(hù)理

關(guān)注病人的心理狀況，經(jīng)常與病人溝通，以便較早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。

健康教育

術(shù)前健康指導(dǎo)

① 提醒病人注意，如果出現(xiàn)腹痛加重、高熱、神志不清等癥狀，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員；

② 未確診前，禁止給病人使用止痛藥或熱敷，以免掩蓋病情；

③ 病人必須要禁食、禁飲6小時(shí)以上方可手術(shù)，以免麻醉后引起嘔吐，導(dǎo)致窒息。

術(shù)后健康指導(dǎo)

① 病人術(shù)后回病房要去枕平臥6小時(shí)；

② 術(shù)后病人不能馬上進(jìn)食、進(jìn)水，因病人剛做完手術(shù)，腸管未恢復(fù)正常功能； ③ 闌尾炎（單純性）或闌尾化膿的病人術(shù)后第一天可進(jìn)流食，但禁止乳品，以免引起腹脹，避免暴飲暴食，禁生冷油膩；

④ 闌尾穿孔腹膜炎的病人，要禁食，行胃腸減壓，以減輕腸道負(fù)擔(dān)，有利于腸道恢復(fù)，要抬高床頭采取半臥位，有利于膿液的引流；

⑤ 鼓勵(lì)病人早期離床活動(dòng)，有利于腸道蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連的發(fā)生； ⑥ 病人術(shù)后注意有無(wú)腹痛、腹脹，進(jìn)食有無(wú)嘔吐現(xiàn)象； ⑦ 鍛煉自理能力，增強(qiáng)病人抗疾病的自信心；

⑧ 病人術(shù)后應(yīng)注意排氣、排便情況，以檢查腸功能恢復(fù)情況；

⑨ 病人手術(shù)后1—2個(gè)月內(nèi)，避免劇烈活動(dòng)。并自我檢測(cè)，如發(fā)生腹痛、腹脹、發(fā)熱、嘔吐等不適及時(shí)就診。

護(hù)理評(píng)價(jià)

① 病人及家屬能積極配合手術(shù)并對(duì)手術(shù)充滿信心；

② 病人了解疾病的相關(guān)知識(shí)，手術(shù)方式及術(shù)后的自我護(hù)理； ③ 病人安全無(wú)意外； ④ 病人體溫恢復(fù)正常；

⑤ 術(shù)后病人自述疼痛緩解。

第三篇：闌尾炎病人的護(hù)理

臨床護(hù)理-生理范疇-外科

第一節(jié) 急性闌尾炎病人的護(hù)理

【概述】

一、定義：急性闌尾炎（acute appendicitis）是指闌尾管壁組織結(jié)構(gòu)被細(xì)菌侵入、侵蝕、破壞，同時(shí)機(jī)體局部產(chǎn)生炎癥對(duì)抗細(xì)菌的病理過(guò)程。是外科最常見(jiàn)的急腹癥之一。

二、(與臨床有關(guān)的)闌尾的解剖生理：

闌尾是一個(gè)細(xì)長(zhǎng)的管道，其組織結(jié)構(gòu)由粘膜層、肌層、漿膜層構(gòu)成，其中粘膜層具有避免細(xì)菌侵入的屏障作用。闌尾的體表位置，一般位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右髂前上棘至臍連線的中外1/3處），故麥?zhǔn)宵c(diǎn)為闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。闌尾的血液供應(yīng)，闌尾動(dòng)脈系回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，是一種無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)發(fā)生障礙時(shí)，易致闌尾壞死；闌尾的靜脈與動(dòng)脈伴行，最終回流入門靜脈，當(dāng)闌尾發(fā)炎時(shí)，菌栓脫落可引起門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。闌尾的神經(jīng)，由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，由于其傳入的脊髓節(jié)段在第10~11胸節(jié)，故急性闌尾炎初期常表現(xiàn)為臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛。闌尾的淋巴，闌尾的粘膜和粘膜下層中含有豐富的淋巴組織，呈縱行分布，這是闌尾感染常沿粘膜下擴(kuò)散的原因。近年證明闌尾是一個(gè)淋巴器官，參與B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生與成熟，具有一定的免疫功能，故對(duì)附帶闌尾切除，臨床上有不同看法?！咀o(hù)理評(píng)估】

一、疾病過(guò)程-闌尾炎所致的結(jié)構(gòu)功能的破壞

（一）病因

1、阻塞

闌尾是盲腸的盲端，內(nèi)有闌尾粘膜保護(hù)，不容易感染。但是闌尾細(xì)且長(zhǎng)，闌尾粘膜內(nèi)有豐富的淋巴濾泡，當(dāng)身體某些部位感染時(shí)，如呼吸道感染、腸道感染，粘膜內(nèi)淋巴濾泡增生，產(chǎn)生抗體以對(duì)抗感染，此時(shí)會(huì)導(dǎo)致闌尾腔內(nèi)阻塞；此外，有人認(rèn)為暴飲暴食、進(jìn)食后過(guò)度活動(dòng)，腸蠕動(dòng)增加，糞石落入，也會(huì)導(dǎo)致闌尾腔阻塞。

當(dāng)闌尾阻塞時(shí)，闌尾腔內(nèi)壓增高、血運(yùn)障礙，粘膜受損（屏障破壞），闌尾腔內(nèi)大腸桿菌乘虛侵入。還有人認(rèn)為，闌尾阻塞后，細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)外毒素，會(huì)直接破壞闌尾粘膜。

2、細(xì)菌侵入

.闌尾腔內(nèi)的細(xì)菌，主要是大腸桿菌，當(dāng)闌尾粘膜破壞后，細(xì)菌利用其粘附因子、鞭毛等方式侵入人體組織，釋放毒素破壞組織細(xì)胞，并吸取組織營(yíng)養(yǎng)而大量繁殖，進(jìn)一步的釋放毒素，破壞更多的組織。

（二）病理

1、單純性闌尾炎

闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常外觀，表面少量纖維素性滲出物。這些現(xiàn)象說(shuō)明,此階段細(xì)菌侵入限于粘膜和粘膜下層，細(xì)胞破壞少；炎癥發(fā)生（輕度）；植物神經(jīng)受刺激-腸道排異功能激發(fā)-惡心、嘔吐現(xiàn)象。

2、化膿性闌尾炎

闌尾外觀腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以膿性滲出物，滲出液里有白細(xì)胞、壞死組織、細(xì)菌。此階段侵及肌層和漿膜層，細(xì)胞破壞多且液化；闌尾腔內(nèi)積膿，腔內(nèi)壓↑； 軀體神經(jīng)受刺激-痛點(diǎn)明確。

3、壞疽穿孔

闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。發(fā)生穿孔，闌尾腔內(nèi)膿液涌出，污染腹腔。此階段細(xì)菌破壞＋壓力封閉動(dòng)脈血管→全層壞死、穿孔；細(xì)菌可擴(kuò)散至腹腔，造成腹膜、腸管細(xì)胞受感染。

4、闌尾周圍膿腫

大網(wǎng)膜具有移動(dòng)性,有些情況下，穿孔的闌尾可被大網(wǎng)膜包裹。

5、合并癥

當(dāng)闌尾炎發(fā)展到化膿性的階段，細(xì)菌有可能通過(guò)腸系膜靜脈進(jìn)入門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎和肝膿腫。當(dāng)闌尾炎發(fā)展到壞疽穿孔階段時(shí)，腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入腹腔，破壞腹膜和腸壁，造成急性化膿性腹膜炎和麻痹性腸梗阻，繼而引發(fā)組織灌流的改變（休克）及內(nèi)環(huán)境的紊亂（脫水）。

二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查

（一）癥狀

1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 疼痛多開(kāi)始于上腹部或臍周，位置不固定，數(shù)小時(shí)（6~8小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。臨床意義：反映病變由粘膜層向肌層的發(fā)展；植物神經(jīng)→軀體神經(jīng)。

.2、胃腸道反應(yīng) 食欲下降、惡心、嘔吐。特點(diǎn): 常很早發(fā)生，但多不嚴(yán)重。臨床意義：反映出病變的初始階段，植物神經(jīng)受到激惹，引起的反射性反應(yīng)。

3、全身癥狀：病人有乏力、頭痛等全身中毒癥狀；體溫在38℃左右；若闌尾穿孔，體溫可明顯升高；若并發(fā)門靜脈炎，可有寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。體溫升高的臨床意義：提示毒素入血,刺激腦干體溫中樞,調(diào)高體溫恒定點(diǎn)。

（二）體征

1、右下腹固定壓痛 壓痛點(diǎn)通常位于右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處，即麥?zhǔn)宵c(diǎn)。反映出病變部位。

2、腹膜刺激征 腹肌緊張、壓痛、反跳痛。特點(diǎn):先出現(xiàn)在 右下腹，繼而向全腹擴(kuò)散。反映出病變由肌層向漿膜層乃至腹腔發(fā)展。

3、特殊檢查

結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing 征）：一手壓住左下腹另手按壓近端結(jié)腸結(jié)腸積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽(yáng)性。

腰大肌試驗(yàn)（psoas 征）：左側(cè)臥位，右下肢向后過(guò)伸→右下腹痛→說(shuō)明闌尾在盲腸后位。

閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator征）：仰臥位，右髖、右膝屈曲90°，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)→右下腹痛→闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。

肛門指檢：肛門指檢也稱直腸指檢，用一兩根手指頭伸進(jìn)患者的肛門，闌尾炎者，直腸右前方可有觸痛。

4、右下腹包塊：其右下腹可捫及位置固定、邊界不清的壓痛性包塊, 其反映了腹膜包裹、闌尾膿腫

5、鞏膜黃染：除體溫較高外皮膚鞏膜可見(jiàn)黃染，是細(xì)菌侵入門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎、肝膿腫的證據(jù)。

（三）輔助檢查:

1、血常規(guī)： 有白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例的增高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可高達(dá)10-20 ×109/L，可發(fā)生核左移現(xiàn)象。反映出毒素入血，刺激骨髓造血系統(tǒng)造血。

2、腹部平片-盲腸擴(kuò)張、液氣平面

3、B超-可見(jiàn)腫大闌尾

.4、CT-與B超同

三、醫(yī)療處置

（一）術(shù)前的必要診斷

1、血尿糞常規(guī)

2、凝血酶原時(shí)間

3、必要時(shí)，B超或CT

（二）治療

1、非手術(shù)治療

針對(duì)細(xì)菌侵入，機(jī)體抵抗力較好的病人

措施:禁食、補(bǔ)液、大劑量抗生素 協(xié)助機(jī)體抵抗力殺滅細(xì)菌

2、手術(shù)治療

針對(duì)細(xì)菌侵入嚴(yán)重，機(jī)體抵抗力較差的病人切除壞死闌尾 避免病情惡化。腰麻+切口

【醫(yī)護(hù)合作問(wèn)題及護(hù)理診斷】

一、醫(yī)護(hù)合作問(wèn)題

切除闌尾 荷包縫合+腹腔引流

1、闌尾組織結(jié)構(gòu)的破壞/與細(xì)菌侵入有關(guān)

闌尾組織結(jié)構(gòu)的破壞/與細(xì)菌侵入有關(guān)，是闌尾炎病人最主要的問(wèn)題，這是醫(yī)生和護(hù)士共同需要解決的,視為醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題。根據(jù)疾病過(guò)程，從理論上我們知道，闌尾粘膜被破壞之后細(xì)菌侵入，對(duì)闌尾管壁各層組織進(jìn)行破壞，這種破壞是有階段性的，比如在單純性闌尾炎階段，病變?cè)谡衬?，醫(yī)療處置往往僅需給予抗生素，而在化膿性階段則需要手術(shù)處理。不同的處置，我們護(hù)理人員與醫(yī)生合作的內(nèi)容不同。在臨床上，在醫(yī)生診斷明確的基礎(chǔ)上，如果我們知道疾病過(guò)程，知道疾病過(guò)程各個(gè)階段的臨床表現(xiàn)，我們就能通過(guò)解釋臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)病人處于疾病的哪個(gè)階段，繼而明確與醫(yī)生合作的內(nèi)容。

鏈接：疾病過(guò)程與臨床表現(xiàn)的對(duì)應(yīng)關(guān)系

.在單純性闌尾炎階段，闌尾管壁組織的破壞局限在粘膜層,炎癥輕微，毒素刺激內(nèi)臟神經(jīng)，患者僅出現(xiàn)數(shù)小時(shí)（6~8小時(shí)）上腹部或臍周疼痛，多可忍受，伴有胃腸道反應(yīng)，如食欲下降、惡心、嘔吐。發(fā)展到化膿性闌尾炎階段，闌尾管壁組織的破壞發(fā)展到肌層，毒素通過(guò)漿膜層滲出到腹腔（局部），刺激了腹膜上的軀體神經(jīng)，故患者腹部疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹，右下腹固定壓痛、嚴(yán)重者局部還有反跳痛、腹肌緊張，出現(xiàn)體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等表現(xiàn)?；撔躁@尾炎演變至門靜脈炎、肝膿腫階段，則可有寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。當(dāng)闌尾壞疽穿孔，闌尾腔內(nèi)細(xì)菌涌入腹腔，腹腔內(nèi)腹膜組織受到破壞，全腹出現(xiàn)腹膜刺激征，即腹肌緊張、壓痛、反跳痛。進(jìn)一步的發(fā)展演變可至腸梗阻、腹膜炎，繼而休克,對(duì)應(yīng)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。鏈接：疾病過(guò)程與治療的對(duì)應(yīng)關(guān)系

闌尾炎的疾病過(guò)程可以分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫和合并癥。在單純性闌尾炎階段，如果細(xì)菌毒力小，機(jī)體抵抗力強(qiáng)，機(jī)體尚可自愈。此時(shí)，醫(yī)療處置給予抗生素，協(xié)助機(jī)體共同殺死細(xì)菌，是為保守治療。一旦進(jìn)入化膿性闌尾炎階段，疾病已經(jīng)不可逆，需要手術(shù)切除闌尾。如果闌尾穿孔，細(xì)菌進(jìn)入腹腔，則在切除闌尾的同時(shí)，還需要做腹腔清理，腹腔引流；如果發(fā)生門靜脈炎、肝膿腫，除手術(shù)切除闌尾之外，還需要大劑量的抗生素的應(yīng)用；如果發(fā)生腹膜炎、腸梗阻，醫(yī)療處置還會(huì)發(fā)生變化。

2、與醫(yī)療處置有關(guān)的潛在并發(fā)癥的發(fā)生 術(shù)后早期并發(fā)癥：（1）切口感染

切口類型分為清潔切口、污染切口和感染切口。闌尾炎的手術(shù)切口屬于污染切口。清潔切口和污染切口被感染，就叫切口感染。即手術(shù)切口下組織被細(xì)菌破壞。手術(shù)切開(kāi)使病人皮膚屏障破壞，雖然術(shù)前、術(shù)中使用了無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行預(yù)防，但術(shù)后如若忽視護(hù)理，細(xì)菌仍然會(huì)侵入傷口，造成切口感染。常發(fā)生于術(shù)后3-4天，發(fā)生率3%-4%。臨床表現(xiàn):①切口紅腫、疼痛增加。嚴(yán)重者②體溫升高、脈搏加速③白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑。（2）切口裂開(kāi)

切口裂開(kāi)是指，術(shù)后被切開(kāi)的皮膚與皮下組織被縫線連接，若皮膚及皮下組織長(zhǎng)時(shí)間不愈合，當(dāng)腹壓升高時(shí)，縫線斷裂，組織裂開(kāi)這么一個(gè)狀態(tài)。與營(yíng)養(yǎng)缺乏自愈能力低下、局部感染愈合能力低下等有關(guān)。（3）腹腔膿腫

.腹腔膿腫是指腹腔內(nèi)某一間隙或部位組織因殘留的細(xì)菌壞死液化，被腸曲、內(nèi)臟、腹壁、網(wǎng)膜或腸系膜等包裹，形成局限性膿液積聚。包括膈下膿腫、腸間膿腫和盆腔膿腫。術(shù)中徹底清理腹腔和安置引流管是預(yù)防腹腔膿腫的措施。三種類型的腹腔膿腫對(duì)病人危害最輕，處理最容易的是盆腔膿腫。鏈接：膈下膿腫的臨床表現(xiàn)

（1）毒血癥： 早期為細(xì)菌性毒血癥的表現(xiàn)，即在康復(fù)過(guò)程中突然發(fā)生間歇或弛張型高燒，有時(shí)是寒戰(zhàn)、高熱、食欲減退、脈率快或弱而無(wú)力乃至血壓下降。

（2）疼痛 ：上腹痛、在深呼吸和轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加重，有持續(xù)性鈍痛向肩背部放散，膿腫大時(shí)可有脹痛氣急、咳嗽或打嗝。

（3）膈下和季肋區(qū)有叩擊痛、壓痛 若膿腫表淺時(shí)該處皮膚有可凹性水腫。（4）患側(cè)之呼吸動(dòng)度變小，肋間隙不如健側(cè)明顯。（5）肝濁音界升高。

（6）約25%的病例膿腔中含有氣體 可叩擊出四層不同之音響區(qū)，最下層為肝濁音或膿腔的濁音，上層為氣體之鼓音，再上層為反應(yīng)性胸腔積液或萎縮肺的濁音，最上層為肺之清音。

（7）患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失。（8）白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及中性粒細(xì)胞比例增加。晚期并發(fā)癥： 粘連性腸梗阻

粘連性腸梗阻(Adhesive Intestinal Obstruction)是指由于腹腔內(nèi)組織的破壞、炎癥引起腸管黏連導(dǎo)致腸道不通。參見(jiàn)腸梗阻。

二、護(hù)理診斷

1、恐懼（Fear）/與失控和后果不可預(yù)測(cè)有關(guān)

恐懼是指，個(gè)體或群體在感知到可識(shí)別的危險(xiǎn)時(shí)，所經(jīng)歷的生理或情緒困擾的狀態(tài)?？謶质呛ε碌淖罡呒?jí)別，與疼痛一樣，是一種保護(hù)性機(jī)制。疼痛讓個(gè)體知道哪一部位出現(xiàn)了損害，恐懼則動(dòng)員個(gè)體的“戰(zhàn)斗或逃避”行為（能力），以應(yīng)付潛在的或現(xiàn)存的威脅（安全的需要），是個(gè)體的因應(yīng)機(jī)轉(zhuǎn)。所以，恐懼是對(duì)危險(xiǎn)的正常的適應(yīng)性反應(yīng)。

.住院、手術(shù)、麻醉、有侵入性檢查等，使病人處于失控和后果不可預(yù)測(cè)的狀態(tài)，這時(shí)病人有些病人就會(huì)發(fā)生恐懼，而有些病人不會(huì)。故護(hù)理人員在診斷恐懼時(shí)，需要注意收集證據(jù)。主要特征：

恐懼、驚駭和警戒的表情 次要特征：

⑴主訴：恐慌和不能擺脫的感覺(jué)；

⑵行為表現(xiàn)：哭泣、攻擊、逃脫、過(guò)度警覺(jué)、強(qiáng)迫性舉止；

⑶內(nèi)臟與軀體活動(dòng)：①骨骼肌抖動(dòng)、肌肉緊張、四肢無(wú)力②心血管表現(xiàn)為心悸、脈快、血壓增加③呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)出氣短、呼吸頻率加快④消化系統(tǒng)表現(xiàn)食欲不振、惡心/嘔吐、腹瀉/急迫便意、口/喉干⑤泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn)為尿頻尿急⑥皮膚表現(xiàn)出潮紅或蒼白、出汗⑦中樞神經(jīng)系統(tǒng)／知覺(jué)系統(tǒng)表現(xiàn)為：暈厥、失眠、注意集中困難、情緒激惹、惡夢(mèng)、瞳孔增大。

2、不舒適/與疼痛有關(guān)

疼痛是一個(gè)常見(jiàn)的現(xiàn)象，是機(jī)體的一種保護(hù)性機(jī)制，讓個(gè)體知道那一部位出現(xiàn)了損害?？墒?，急慢性疼痛卻是造成個(gè)體不舒適的最主要的相關(guān)因素，此外還有不能活動(dòng)或禁食也能造成個(gè)體不舒適。闌尾炎病人術(shù)前的禁食和疼痛，都會(huì)使病人處于不舒適的狀態(tài)。主要特征：

個(gè)體自述或表現(xiàn)出某種不舒適（如：疼痛、惡心、嘔吐、瘙癢）次要特征：

⑴自主神經(jīng)對(duì)急性疼痛的反應(yīng)，如血壓升高、脈搏加快、呼吸加快、出汗、瞳孔放大。⑵防御姿勢(shì)。

⑶面部表情痛苦、哭泣、呻吟。【治療配合與護(hù)理計(jì)劃】

一、治療配合

（一）闌尾組織結(jié)構(gòu)的破壞

.護(hù)理人員需要明確的是：術(shù)前協(xié)助醫(yī)生完善檢查，及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，把手術(shù)和麻醉的傷害性降至最低，最大程度地保證手術(shù)安全；術(shù)后預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并癥、促進(jìn)患者康復(fù)。

1、術(shù)前措施（生活管理、執(zhí)行醫(yī)囑）

（1）入院介紹：安排床單位，介紹環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員；告知住院規(guī)章制度、介紹病房設(shè)施及其使用方法；貴重物品妥善保管，并簽告知書(shū)。（2）囑病人12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁飲，嚴(yán)禁吸煙。（3）按照醫(yī)囑，留置血尿糞標(biāo)本，并送檢。（4）按照醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。（5）如有必要，給予備皮。

2、術(shù)后措施

（1）與手術(shù)室詳細(xì)交接患者，并填寫“手術(shù)病人交接記錄單”。

（2）安置臥位，如若是腰麻，囑病人去枕平臥6小時(shí)，預(yù)防頑固性頭痛；如若是硬麻，囑病人平臥6小時(shí)，防止因體位性低血壓而失足受傷；如若是全麻，安置病人于平臥位，頭偏一側(cè)，預(yù)防誤吸而窒息。麻醉影響過(guò)后，取半坐臥位。（3）教導(dǎo)增進(jìn)自解小便的方法。

（4）巡視病房，測(cè)量生命體征；觀察患者睡眠情況，創(chuàng)造舒適環(huán)境。

（5）手術(shù)后第一日，評(píng)估胃腸恢復(fù)狀況，根據(jù)腸道恢復(fù)情況遵醫(yī)囑給予流食或半流食。介紹闌尾切除術(shù)后的漸進(jìn)式飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)米湯、小米粥等流質(zhì)飲食。每日評(píng)估對(duì)食物的耐受狀況，進(jìn)一步進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

（6）介紹早期下床活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。協(xié)助下床活動(dòng)。視活動(dòng)耐受性增進(jìn)日常活動(dòng)的獨(dú)立性，力爭(zhēng)緩步自行活動(dòng)，保證無(wú)固定不動(dòng)所出現(xiàn)的并發(fā)癥。

（7）觀察傷口敷料。協(xié)助醫(yī)生換藥。觀察腹痛情況，指導(dǎo)活動(dòng)時(shí)減輕傷口疼痛的方法。（8）遵醫(yī)囑為患者辦理出院手續(xù)，向患者交代出院后注意事項(xiàng)。告知出院后的飲食、活動(dòng)和傷口護(hù)理。協(xié)助醫(yī)師為患者拆線。指導(dǎo)患者回家后以積極心態(tài)適應(yīng)術(shù)后生活。生活飲食有規(guī)律、忌生、硬、涼、辛辣食物，戒煙酒。注意飲食調(diào)理，增加營(yíng)養(yǎng)成分。告知患者出院帯藥劑量、用法、作用和不良反應(yīng)注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉。2內(nèi)避免進(jìn)行重體力勞動(dòng)

.（二）與醫(yī)療處置有關(guān)的潛在并發(fā)癥 切口感染

預(yù)防：術(shù)前備皮、改善營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后保持切口敷料清潔干燥，增加營(yíng)養(yǎng)。處理：換藥術(shù)

切口裂開(kāi)

預(yù)防：術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和維持水電介質(zhì)的平衡，術(shù)后可常規(guī)腹帶加壓包扎，并適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間；若病人有慢性支氣管炎病史、長(zhǎng)期吸煙者，建議病人應(yīng)戒煙,吸煙會(huì)影響到傷口的愈合的;在協(xié)助病人翻身、咳嗽時(shí)應(yīng)教會(huì)保護(hù)切口的方法；應(yīng)注意保持傷口的清潔，局部用無(wú)菌紗布包扎，每天更換無(wú)菌紗布1次，不要忘記提醒病人在傷口拆線前不宜沐浴。

處理：對(duì)于急性完全性傷口裂開(kāi)者，①處理時(shí)要保持鎮(zhèn)定，護(hù)理人員的情緒穩(wěn)定對(duì)消除病人的恐懼心理具有極大的幫助；②用大塊鹽水紗布覆蓋在脫出的腸袢上，外加腹帶輕輕包扎，然后送手術(shù)室處理。③切忌在床旁回納脫出腸管，以免增加腹腔內(nèi)感染機(jī)會(huì)。

對(duì)慢性傷口裂開(kāi)者，①用油紗布保護(hù)暴露的腸袢，外加干敷料和腹帶包扎，②每日更換2-3次，待感染控制，新生肉芽長(zhǎng)出后，再考慮做二期縫合或用蝶形膠布牽拉等待自然愈合。腹腔膿腫

①安置病人半臥位，有利于引流和呼吸。②靜脈輸液、輸血漿或新鮮血，高熱者采取降溫措施，鼓勵(lì)多飲水和高營(yíng)養(yǎng)飲食，以改善全身中毒癥狀。③遵醫(yī)囑給予抗生素。④膿腫切開(kāi)引流后，應(yīng)妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液的性狀和量，及時(shí)更換敷料;膈下膿腫，應(yīng)鼓勵(lì)病人深呼吸，以促進(jìn)膿液的排出和膿腔的閉合;盆腔膿腫，為控制排便，可給予用阿片類藥物;引流管拔除或脫出后，行溫水坐浴。⑤提供必需的生活護(hù)理。晚期并發(fā)癥： 粘連性腸梗阻

二、護(hù)理計(jì)劃

.（一）不舒適/與疼痛有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：個(gè)體能

1、確定疼痛的來(lái)源；

2、在采取止疼措施后，說(shuō)出疼痛減輕的表現(xiàn) 護(hù)理措施：

1、增加病人知識(shí)

如果知道，向病人解釋疼痛的原因；告訴病人疼痛會(huì)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間；為減輕害怕成癮提供準(zhǔn)確信息。

2、表示你接受病人對(duì)疼痛的反應(yīng)

語(yǔ)言承認(rèn)疼痛的存在；注意傾聽(tīng)；如果你正在檢查疼痛的情況，說(shuō)明你的意圖是為了更好的了解疼痛，而不是確定疼痛是否真正 存在。

4、評(píng)估其家庭對(duì)于疼痛和治療是否有誤解之處

5、討論為什么個(gè)體會(huì)感到疼痛加重或減輕（如：疲勞使疼痛加重或注意力分散使疼痛減輕）

6、給病人提供白天休息的機(jī)會(huì)及夜晚無(wú)干擾的睡眠時(shí)間。

7、與病人和家屬討論分散注意力療法和其他解除疼痛的方法。

8、教給一種在急性疼痛發(fā)作時(shí)分散注意力的簡(jiǎn)便方法（數(shù)圖畫(huà)上的東西；數(shù)房間里的任何東西；默念數(shù)字；有節(jié)律的呼吸；增大音量的聽(tīng)音樂(lè)）

9、講解非介入性止疼措施 放松及皮膚刺激法

①指導(dǎo)減低骨骼肌緊張程度的技巧

②通過(guò)搓擦、按摩或熱水擦洗背部來(lái)促進(jìn)放松

③教一種特殊的放松策略，如緩慢有節(jié)奏的呼吸；深呼吸；握緊拳頭或打哈欠等。

10、提供止疼藥物并評(píng)估效果

.（二）恐懼 需要注意的是，恐懼是正常的適應(yīng)性行為，當(dāng)危險(xiǎn)是真實(shí)存在的時(shí)候。住院、手術(shù)、麻醉和侵入性檢查對(duì)于病人而言是不可控的，是“危險(xiǎn)的”。而對(duì)于專業(yè)人員而言是相對(duì)安全的。所以，病人認(rèn)為的“危險(xiǎn)的”是想象的情景，因?yàn)橄胂蠖糯罅税踩男枰?。即功能低而需要高。所以，護(hù)理人員在制定護(hù)理目標(biāo)時(shí)，不是要提高病人的功能，而是降低病人的需要。護(hù)理目標(biāo)：

病人能夠：將真實(shí)的和想象的情境區(qū)分開(kāi)；描述有效和無(wú)效的應(yīng)對(duì)模式；認(rèn)識(shí)自己的應(yīng)對(duì)反應(yīng)；表達(dá)生理和心理的舒適感。護(hù)理措施：

1、用簡(jiǎn)單的解釋介紹環(huán)境，冷靜、慢速地講話

2、運(yùn)用簡(jiǎn)單直接的陳述（避免細(xì)節(jié)）

3、鼓勵(lì)表達(dá)感覺(jué)（無(wú)助、憤怒）-縮短恐懼造成的壓力時(shí)間

4、討論哪些方面是可以改變的，哪些方面是不能改變的（恐懼來(lái)源明顯，協(xié)助避開(kāi)、減輕及改善恐懼反應(yīng)）

5、提供對(duì)情感無(wú)威脅的環(huán)境，制定固定的日常活動(dòng)計(jì)劃

6、在情緒強(qiáng)度下降時(shí)提供能幫助個(gè)人認(rèn)識(shí)自己行為的線索

7、教授放松技術(shù)：

Ａ、慢速有節(jié)律的呼吸 Ｂ、肌肉群的逐漸放松 Ｃ、自我訓(xùn)練 Ｄ、打斷想法 Ｅ、引導(dǎo)想象

附：案例分析練習(xí)題

女，25歲，自述疼痛開(kāi)始于上腹及臍周，位置不定，以后疼痛位置轉(zhuǎn)移到右下腹部，并出現(xiàn)全腹持續(xù)性疼痛。體檢示：體溫39.2?C，脈搏124次/分鐘，血壓105/65mmHg；右下腹壓痛、肌緊張、有反跳痛，腸鳴音消失，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性；WBC12.5 ×109/L,中性粒細(xì)胞比例0.82；腹部X線平片可見(jiàn)盲腸擴(kuò)張和氣液平面。

.醫(yī)療診斷：急性闌尾炎。擬行腰麻下闌尾切除術(shù)。問(wèn)：

1、從病例提供的信息中，能否判斷出疾病處于哪個(gè)階段？（明碼轉(zhuǎn)換為暗碼-轉(zhuǎn)換技術(shù)的練習(xí)）

2、能否預(yù)測(cè)疾病的下一個(gè)階段？ 如果需要你觀察病情，你會(huì)觀察哪些臨床表現(xiàn)？

3、目前病人的主要醫(yī)護(hù)合作問(wèn)題是什么？術(shù)后可能出現(xiàn)什么醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題？

4、術(shù)前護(hù)士應(yīng)該做些什么？為什么? 術(shù)后第3天，病人體溫為38.9?C，切口紅腫、壓痛。問(wèn)：

5、病人發(fā)生了什么問(wèn)題？

6、術(shù)后護(hù)士應(yīng)該做些什么？ 為什么？

（深職院 蔣剛）.

第四篇：高血壓病人護(hù)理查房

高血壓病人護(hù)理查房

簡(jiǎn)要病史：

患者張亞鵬，21床，男，39歲，于6月1日9點(diǎn)因“發(fā)現(xiàn)血壓升高1年余，頭痛20余天”之主訴入院，擬于“高血壓病”收入我科。

患者于一年前自測(cè)血壓偏高，160/120mmhg，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯頭暈頭痛，無(wú)肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)心慌胸悶等不適，未正規(guī)服藥治療。1年來(lái)在家多次自測(cè)血壓偏高（具體不詳）。20天前無(wú)明顯誘因下患者感頭暈頭痛不適，顳側(cè)明顯，伴左上肢麻木，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)心慌胸悶，無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)異常，未予重視，后感上述癥狀未見(jiàn)明顯緩解，于昨晚自測(cè)血壓最高達(dá)180/130mmHg，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，門診以“高血壓病”收住院。自患病以來(lái)，患者精神尚可，食欲尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。

既往史：否認(rèn)“糖尿病、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腎病”等慢性病史,否認(rèn)“肝炎、出血熱”等傳染性病史。

家族史：父親有高血壓病病史。

生活嗜好：吸煙20支/天，未戒。不嗜酒。

查體：T 36.4 ℃,P 72次/分,R 19次/分,Bp150/120mmHg。神志清楚，步入病房，體型中等，言語(yǔ)清晰，額紋對(duì)稱，鼻唇溝不淺，咽部無(wú)充血，口唇無(wú)發(fā)紺，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率72次/分，律齊，未聞及明顯雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，移濁陰性，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血、空腹血糖無(wú)明顯異常，大小便正常；心臟彩超：二尖瓣、三尖瓣少量反流；左室舒張功能減低。EF：67%，血管彩超檢查：右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。MRI：枕大池囊腫；雙側(cè)篩竇炎性改變。

入院診斷：高血壓?。?級(jí) 極高危）

對(duì)以上情況作出如下護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及其護(hù)理措施： 1/6 P1.疼痛：頭痛

與血壓升高有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo): 病人血壓基本控制在正常范圍內(nèi)，減少或避免頭痛的發(fā)作。

I1：

1、減少引起或加重頭痛的因素：為病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免勞累、情緒激動(dòng)、精神緊張、環(huán)境嘈雜等不良因素加重頭痛。頭痛時(shí)囑病人臥床休息，抬高床頭，改變體位動(dòng)作要慢。

2、向病人解釋頭痛主要與高血壓有關(guān)，血壓恢復(fù)正常后頭痛的癥狀可減輕或消失。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢呼吸。

3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，測(cè)量血壓的變化以判斷療效，觀察藥物不良反應(yīng)。如苯磺酸左旋氨氯地平有頭痛、面色潮紅、下肢浮腫等不良反應(yīng)。

6/6 O1：病人配合休息，藥物治療后，血壓以及頭痛的發(fā)作得到了較好的控制。

2/6 P2.有受傷的危險(xiǎn) 與頭暈或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人控制好血壓，了解關(guān)于直立性低血壓的預(yù)防和處理，能進(jìn)行基本的自主活動(dòng)，保證病員安全無(wú)受傷。

I2：

1、避免受傷：定時(shí)測(cè)量病人血壓并做好記錄。出現(xiàn)頭暈、眼花、耳鳴、視力模糊等癥狀時(shí)要囑其臥床休息，上廁所或外出時(shí)有人陪伴，避免迅速改變體位、活動(dòng)場(chǎng)所光線暗、病室內(nèi)東西亂放、地面滑，休息時(shí)加床欄。

2、直立性低血壓的預(yù)防和處理：A、首先要給病人講解直立性低血壓的表現(xiàn)為頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時(shí)要特別注意。B、知道病人預(yù)防直立性低血壓的方法：避免長(zhǎng)時(shí)間站立，尤其是剛服藥后，要休息一段時(shí)間在下床活動(dòng)；改變姿勢(shì)，特別是從臥、坐位起立時(shí)動(dòng)作要緩慢；避免用過(guò)熱的水洗澡或蒸氣浴，更不宜大量飲酒。C、指導(dǎo)在病人直立性低血壓發(fā)生時(shí)采取下肢抬高，以促進(jìn)下肢血液回流。

12/6 O2：病人的血壓控制安全范圍內(nèi)，了解關(guān)于直立性低血壓的預(yù)防和處理，且未發(fā)生直立性低血壓。

2/6 P3.知識(shí)的缺乏 缺乏疾病的有關(guān)知識(shí)。

目標(biāo)：患者（家屬）能夠敘述疾病的有關(guān)知識(shí)。

I3：評(píng)估患者對(duì)其病的了解程度及接受知識(shí)的能力；向患者及其家屬講解疾病的有關(guān)知識(shí)及護(hù)理措施，使患者和家屬了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及防止原發(fā)病的重要性，積極防治原發(fā)病，避免誘因，防受涼、感冒；告之其戒煙、堅(jiān)持長(zhǎng)期家庭血壓監(jiān)測(cè)，堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，持之以恒，循序漸進(jìn)對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的重要性，指導(dǎo)患者合理飲食，注意勞逸結(jié)合。

8/6 O3：患者能簡(jiǎn)單敘述疾病的部分相關(guān)知識(shí)。

3/6 P4.焦慮

與健康狀況改變，疾病時(shí)長(zhǎng)，血壓控制不滿意有關(guān)。

目標(biāo)：焦慮情緒得到緩解。

I4： 高血壓病人因長(zhǎng)期患病，血壓控制不穩(wěn)，社會(huì)活動(dòng)減少，極易形成焦慮和壓抑心理，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)了解病人及家屬對(duì)疾病的態(tài)度，關(guān)心體貼病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而發(fā)生的變化，與病人家屬共同制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，消除誘因，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，合理安排運(yùn)動(dòng)量，正確用藥、減輕癥狀、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，教會(huì)病人緩解焦慮的方法，如聽(tīng)輕音樂(lè)、下棋等娛樂(lè)活動(dòng)以分散注意力，減輕焦慮。

5/6 O4：焦慮情緒得到緩解。

6/6 P5.睡眠形態(tài)的紊亂

與病程長(zhǎng)、疾病反復(fù)發(fā)作、焦慮有關(guān)。

目標(biāo)：主訴能夠得到充足的休息。

I5：

1、評(píng)估病人睡眠形態(tài)，觀察睡眠的時(shí)間、質(zhì)量等。

2、告訴病人睡眠與血壓的關(guān)系。消除或減輕情緒緊張的促進(jìn)因素（家庭、社交、醫(yī)院及病情），鼓勵(lì)病人保持最佳心理狀態(tài)

3、晚餐后控制水分?jǐn)z入，減少夜尿次數(shù)。

4、科學(xué)地安排治療、檢查的時(shí)間，避免干擾睡睡眠質(zhì)量。

5、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予安眠藥（百樂(lè)眠膠囊、右佐匹克隆片）。

6、指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠方法，如熱水泡腳、睡前喝熱飲料、聽(tīng)輕音樂(lè)、看書(shū)刊雜志等。

9/6 O5：主訴睡眠質(zhì)量有所提高，夜間睡眠時(shí)間約8h/d。

6/6 P6 潛在并發(fā)癥：高血壓急癥。

目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生高血壓急癥。

I6：

1、避免誘因：向病人闡明不良情緒誘發(fā)高血壓急癥，根據(jù)病人的性格特點(diǎn)提出改變不良性格的方法，保持心緒平和、輕松、穩(wěn)定，指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服用降壓藥物，不可擅自增減藥量，更不可突然停服。避免過(guò)勞和寒冷的刺激。

2、病情監(jiān)測(cè)：定期測(cè)血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、面色及神志改變，肢體運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取措施。

3、高血壓急癥的護(hù)理：絕對(duì)臥床休息，抬高床頭。保持安靜，避免搬動(dòng)病人。保持呼吸道通暢，吸氧。安定病人情緒，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。連接好心電監(jiān)護(hù)。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用降壓藥，并監(jiān)測(cè)血壓的變化，避免血壓驟降，嚴(yán)密觀察用藥反映。

12/6 O6：患者住院期間未發(fā)生高血壓急癥。

三、健康教育

（一）飲食指導(dǎo)

1、控制熱能的攝入：盡量選擇多糖類飲食如淀粉、玉米、小麥、燕麥等植物纖維多的食物，少吃葡萄糖、果糖、蔗糖等單糖。

2、增加粗纖維食物攝入，預(yù)防便秘，因用力排便可使收縮壓上升，甚至造成血管破裂。

3、限制脂肪的攝入，烹調(diào)時(shí)，選用植物油，可多吃海魚(yú)，海魚(yú)含有不飽和脂肪酸，能使膽固醇氧化，從而降低血漿膽固醇，還可延長(zhǎng)血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中風(fēng)，還含有較多的亞油酸，對(duì)增加微血管的彈性，防止血管破裂，防止高血壓并發(fā)癥有一定的作用。

4、補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，如蛋類、魚(yú)類等。

5、多吃含鉀、鈣、鎂豐富而含鈉低的食品：土豆、茄子、海帶、冬瓜、豆類及豆制品等（油菜、芹菜、蘑菇、木耳、蝦皮、紫菜等食物含鈣量較高）。多吃水果。

6、控制飲食，定時(shí)定量進(jìn)食，宜少量多餐，每天4-5餐為宜，不過(guò)饑過(guò)飽，不暴飲暴食，不挑食偏食，清淡飲食；禁忌濃茶、咖啡、禁忌煙酒。

7、限制鹽的攝入量：每日應(yīng)逐漸減至6g以下，即普通啤酒蓋去掉膠墊后，一平蓋食鹽約為6g。這量指的是食鹽量包括烹調(diào)用鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。適當(dāng)?shù)臏p少鈉鹽的攝入有助于降低血壓，減少體內(nèi)的鈉水潴留。

8、多吃能保護(hù)血管和降壓降脂的食物：降壓食物有芹菜、胡蘿卜、番茄、黃瓜、木耳、香蕉等。降脂食物有山楂、香菇、大蒜、洋蔥、綠豆等。

（二）高血壓的用藥指導(dǎo)

1、忌擅自亂用藥物 高血壓病人的藥物治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，應(yīng)按病情輕重和個(gè)體差異，分級(jí)治療。

2、忌降壓操之過(guò)急 短期內(nèi)降壓幅度最好不超過(guò)原血壓的20％，血壓降得太快或過(guò)低都會(huì)發(fā)生頭暈、乏力，重的還可導(dǎo)致缺血性腦中風(fēng)和心肌梗死。

3、忌單一用藥 除輕型或剛發(fā)病的高血壓外，盡量不要單一用藥，要聯(lián)合用藥，復(fù)方治療。其優(yōu)點(diǎn)是產(chǎn)生協(xié)同作用，減少每種藥物劑量，抵消副反應(yīng)。

4、忌無(wú)癥狀不服藥 有些病人平時(shí)不測(cè)血壓，僅憑自我感覺(jué)服藥。感覺(jué)無(wú)不適時(shí)少服一些或者停藥，頭暈不適就加大劑量。其實(shí)，自覺(jué)癥狀與病情輕重并不一定一致，血壓過(guò)低也會(huì)出現(xiàn)頭暈不適，繼續(xù)服藥很危險(xiǎn)。正確的做法是，定時(shí)測(cè)量血壓，及時(shí)調(diào)整劑量，維持鞏固。

5、忌臨睡前服降壓藥 臨床發(fā)現(xiàn)，睡前服降壓藥易誘發(fā)腦血栓、心絞痛、心肌梗死。正確的方法是睡前2小時(shí)服藥。

（三）日常生活指導(dǎo)

1、要起居有時(shí)，做到按時(shí)睡覺(jué)，按時(shí)起床，避免熬夜。

2、睡前半小時(shí)停止工作、學(xué)習(xí)、思考問(wèn)題、看電視等。脫去緊束內(nèi)衣，血壓值較高者要緩慢脫衣，動(dòng)作不要太猛。

3、早餐清淡、晚飯不宜過(guò)飽。

4、室溫要適宜。寒冷可使皮膚、肌肉、血管受刺激后收縮，很容易使血壓升高。年老體弱或行走不便者夜間可用便盆或盡可能在室內(nèi)解便，以免跌倒發(fā)生意外。

5、尤其老年高血壓患者，起床后，先在室內(nèi)活動(dòng)數(shù)分鐘，然后再外出活動(dòng)。

6、大便時(shí)不要用力過(guò)猛或站起時(shí)過(guò)急，也不要強(qiáng)忍小便，以免使血壓驟然升高，發(fā)生腦卒中或猝死。

7、參加一些適合自己的活動(dòng)，指導(dǎo)病人根據(jù)年齡和血壓水平選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式，中老年人應(yīng)包括有氧、伸展及增強(qiáng)肌力的3類運(yùn)動(dòng)，如：步行、慢跑、太極拳等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人而異，常用的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)為：運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率達(dá)到170減去年齡，運(yùn)動(dòng)頻率一般每周3~5次，每次持續(xù)30~60分鐘。注意勞逸結(jié)合，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間和頻度以不出現(xiàn)不適反應(yīng)為度，避免競(jìng)技性和力量型運(yùn)動(dòng)。

（四）定期復(fù)診

根據(jù)病人的總危險(xiǎn)分級(jí)及血壓的水平?jīng)Q定復(fù)診的時(shí)間。危險(xiǎn)分級(jí)低、中危者可安排病人1—3個(gè)月隨診一次，若高危這應(yīng)至少每月隨診一次。

高血壓患者血壓控制多少合適 《中國(guó)高血壓防指南》(2005年)建議，普通高血壓病人的血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和腎病病人的血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150 mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。

同時(shí)指南還提出：血壓水平從110/75mmHg開(kāi)始，隨著血壓水平升高而心血管發(fā)病危險(xiǎn)持續(xù)增加，與血壓＜110/75mmHg比較，血壓120～129/80～84mmHg時(shí)，心血管發(fā)病危險(xiǎn)增加1倍，血壓140-149/90-94mmHg，心血管發(fā)病危險(xiǎn)增加2倍。

因此我們理解理想血壓值應(yīng)該為110/75mmHg。如果只僅僅把血壓降至140/90mmHg以下，譬如139/89mmHg水平，那只是一個(gè)勉強(qiáng)及格水平的上限目標(biāo)值，應(yīng)該盡量把血壓降得低一點(diǎn)，受益會(huì)較大。血壓120～139/80-89mmHg水平，美國(guó)認(rèn)為是“高血壓前期”，我國(guó)指南認(rèn)為是“正常高值”，總之都認(rèn)為已屬非正常范圍。

但不是說(shuō)血壓降得越低越好，避免長(zhǎng)時(shí)間血壓低于90/60mmHg，過(guò)低的血壓對(duì)身體是不利的，可導(dǎo)致一些缺血性病理改變，這一點(diǎn)也要十分注意。

高血壓急癥護(hù)理

1、定期監(jiān)測(cè)血壓，密切觀察病情變化。

2、安置病人于半臥位，抬高床頭，絕對(duì)臥床休息，做好生活護(hù)理。

避免不良刺激和不必要的活動(dòng)，安定病人情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

3、保持呼吸道通暢，吸氧。

4、連接好心電、血壓和呼吸監(jiān)護(hù)。

5、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予硝普鈉，測(cè)血壓/5 ～10min，使血壓緩慢下降并保持在安全范圍。

第五篇：燒傷病人護(hù)理查房

一、病例介紹

患者何素英，女，83歲，因全身多處燒傷4小時(shí)于2012年9月21日收入院。入院時(shí)查體見(jiàn)：腰背部，臀部，肛門，左下肢大部創(chuàng)面呈焦黃色，局部皮溫低，呈皮革狀，左側(cè)腹部，左上肢，右手背部可見(jiàn)大量水皰形成，大部分表皮剝脫，創(chuàng)面微濕，紅白相間。入院診斷是：1.特重?zé)齻渡?-3度，面積35%》2, 老年癡呆》。

入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，于2012.9.21.19：30在全麻下行燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)，包扎術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU, 給予補(bǔ)液，抗感染，維持電解質(zhì)平衡，保護(hù)重要臟器功能治療。

二、燒傷深度分級(jí)

一度燒傷：損傷限于表皮淺層。癥狀是患處皮膚發(fā)紅，疼痛不劇烈?？勺匀挥?，無(wú)疤痕。

淺二度燒傷：損傷為表皮和真皮上1/3，癥狀是患處紅腫起水泡，可有劇烈疼痛和灼熱感?？勺匀挥?，無(wú)疤痕或輕微疤痕。

深二度燒傷：損傷為表皮和真皮深部，癥狀是患處發(fā)紅，起白色大水泡，因?yàn)樯窠?jīng)末梢部分受損，疼痛較淺二度要輕。可自然愈合，會(huì)留下疤痕。

三度燒傷：全部皮膚損傷?；继幊势じ餇詈谏桂杌蛏n白，可有流液現(xiàn)象。由于大部分神經(jīng)末梢損壞，此類燒傷者經(jīng)常無(wú)患處疼痛感。

四度燒傷：有皮下組織、肌肉甚至骨骼損傷。

三、燒傷病人的分期

1.休克期 燒傷48小時(shí)至72小時(shí)內(nèi)易發(fā)生休克，此期稱為休克期。體液滲出多自傷后2小時(shí)開(kāi)始，6～8小時(shí)最快，36～48小時(shí)達(dá)高峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴(yán)重。

2.感染期 大面積燒傷極易發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽(yáng)性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個(gè)病程中，且常有三個(gè)高峰。

早期 敗血癥兇險(xiǎn)，出現(xiàn)在燒傷后3～7天內(nèi)。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。

中期 敗血癥多出現(xiàn)在傷后2～4周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥的發(fā)生。

后期 敗血癥多出現(xiàn)在燒傷1個(gè)月后，與創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合、病人免疫力極度低下有關(guān)。積極改善全身情況，早期植皮，?？杀苊?。應(yīng)警惕燒傷敗血癥的發(fā)生。

3.修復(fù)期 燒傷后5～8天始至創(chuàng)面消滅，Ⅰ°～Ⅱ°燒傷能自行愈合，深廣創(chuàng)面可因受感染而轉(zhuǎn)化為Ⅲ°創(chuàng)面。Ⅲ°創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時(shí)必須待出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復(fù)。深Ⅱ°和Ⅲ°創(chuàng)面愈合后可形成不同程度的瘢痕。

四、大面積燒傷病人的補(bǔ)液原則

1.前8小時(shí)輸入總量的一半，以后16小時(shí)輸入總量的另一半。面積大、癥狀重者需快速輸注，但對(duì)原有心肺功能不全者卻應(yīng)避免過(guò)快而引起心衰和肺水腫。第二個(gè)24小時(shí)輸液總量除基礎(chǔ)水分量不變外，膠體液和電解質(zhì)溶液量為第一個(gè)24小時(shí)輸注的半量。第3日靜脈補(bǔ)液可減少或僅用口服補(bǔ)液，以維持體液平衡為目的。低滲糖不宜過(guò)快，重癥病人補(bǔ)充碳酸氫鈉。2.晶體液首選平衡鹽溶液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒，其次可選用等滲鹽水、5%葡萄糖鹽水等。膠體液首選血漿以補(bǔ)充滲出丟失的血漿蛋白，如無(wú)條件可選用右旋糖酐，羥乙基淀粉等暫時(shí)代替。全血因含紅細(xì)胞，在燒傷后血濃縮時(shí)不適宜，但深度燒傷損害多量紅細(xì)胞時(shí)則適用。3.補(bǔ)液的監(jiān)測(cè)

①成人尿量以維持30～50ml/h為宜；

②心率<120次/分，收縮壓為90mmHg，脈壓20mmHg以上； ③呼吸平衡；

④安靜，無(wú)煩躁及口渴。

五、燒傷病人浸浴植皮的時(shí)間

將患者放入盛有1∶5 000高錳酸鉀溶液的浴缸（市售鋼化瓷缸）內(nèi)，水量以浸沒(méi)軀干為準(zhǔn)，水溫保持在38℃～40 ℃，室溫在28℃～30℃為宜。大面積燒傷初次浸浴時(shí)間以30 min為宜，以后可逐漸延長(zhǎng)，亦可根據(jù)季節(jié)適當(dāng)調(diào)整（夏天浸泡時(shí)間可稍微延長(zhǎng)但也不宜超過(guò)1 h，冬天則應(yīng)縮短）。浸浴次數(shù)及間隔時(shí)間根據(jù)創(chuàng)面及全身反應(yīng)決定，可隔日或數(shù)日施行1次。

六、燒傷病人的護(hù)理

1、體液滲出期（休克期）

一般為傷后48-72小時(shí)，一方面由于燒傷熱導(dǎo)致體液滲出而出現(xiàn)了皮膚水腫，另一方面機(jī)體由于體液減少而影響內(nèi)臟的正常功能，如不及時(shí)采取救治將會(huì)危及您的生命。（1）、保持安靜平臥，勿亂**叫。（2）、口渴是機(jī)體對(duì)疾病的正常反應(yīng)，在一定時(shí)間和程度上會(huì)持續(xù)存在。根據(jù)您的病情需要，護(hù)理人員會(huì)對(duì)您采取一定時(shí)間（一般為48小時(shí)內(nèi)）的禁食水／少量進(jìn)食水，希望患者能夠配合。（3）、如有其它不適如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困難等，可示意或告訴護(hù)理人員。

2、感染期

從燒傷一開(kāi)始直到創(chuàng)面封閉的一段時(shí)間。由于燒傷破壞了皮膚的正常防御功能，大量創(chuàng)面壞死組織適于細(xì)菌繁殖發(fā)生感染。此時(shí)您可能會(huì)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、食欲不振等自覺(jué)癥狀，此期對(duì)您是一個(gè)危險(xiǎn)而關(guān)鍵的時(shí)期，護(hù)理人員會(huì)對(duì)您采取一些必需的治療措施，包括：（1）、隔離措施 因創(chuàng)面暴露是燒傷治療的主要手段，而暴露的創(chuàng)面又易發(fā)生感染，感染既可來(lái)自您自身創(chuàng)面又可來(lái)自外界環(huán)境，因而須一方面對(duì)您的創(chuàng)面注意無(wú)菌操作，另一方面要對(duì)您采取必需的隔離，如實(shí)行無(wú)人陪伴，控制探視次數(shù)等。

（2）、換藥 換藥是一直伴隨著您的整個(gè)病程，尤其是在這個(gè)階段更頻繁，創(chuàng)面的變化是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過(guò)程。中溶（脫）痂時(shí)創(chuàng)面會(huì)出現(xiàn)臭味、流膿等，這是一個(gè)自然的病重過(guò)程，請(qǐng)不要過(guò)于緊張，換藥時(shí)即使操作很輕，都可能會(huì)疼痛，希望您盡量忍耐。

（3）、手術(shù) 手術(shù)是燒傷皮膚不能自行修復(fù)的情況下采取的一種治療手段，這通過(guò)切除已破壞的皮膚組織，覆以自體或異體皮，這樣既可以杜絕細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。

（4）、全身或局部浸浴 可以比較徹底地清除創(chuàng)面膿毒及壞死組織，減少局部細(xì)菌含量控

制感染，促進(jìn)循環(huán)，改善功能。

（5）、營(yíng)養(yǎng)支持 燒傷具有消耗大，代謝高的特點(diǎn)，故需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。除靜脈補(bǔ)充外，更需要積極努力的配合，采取正確有效的膳食。

3、創(chuàng)面修復(fù)期

淺Ⅱ度創(chuàng)面一般在10-14天內(nèi)愈合，不留疤，但有色素沉著數(shù)月至數(shù)年后可自行消失。較淺的深Ⅱ度無(wú)感染也可2－3周愈合，但有疤痕遺留。深Ⅱ度及Ⅲ度均需植皮才可修復(fù)，且有疤痕遺留。在此期您做到：（1）、此期往往反復(fù)進(jìn)行多次手術(shù)，需要您積極合作。（2）、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。（3）、在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下逐步進(jìn)行功能鍛煉。

4、康復(fù)期

在創(chuàng)面愈合后的一段時(shí)間，您可能會(huì)遇到以下的問(wèn)題。（1）、容貌改變和畸形－這是由于瘢痕攣縮所引起，整形手術(shù)會(huì)對(duì)您有一定幫助，但您更需要保持良好心態(tài)，正確對(duì)待已出現(xiàn)的問(wèn)題。（2）、功能障礙－功能部位的攣縮畸形所致。在積極配合矯形手術(shù)時(shí)，您要加強(qiáng)功能鍛煉，鍛煉健側(cè)的代償。（3）、體溫調(diào)節(jié)紊亂，對(duì)冷、熱敏感－由于燒傷使汗腺遭到破壞而失去了皮膚的調(diào)溫能力。需要及時(shí)地散熱及保暖。